Основные принципы лучевой диагностики синдрома бедренно

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
СИНДРОМА БЕДРЕННО-ВЕРТЛУЖНОГО СОУДАРЕНИЯ
(ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА)
Кочетова М.П., врач-рентгенолог «ООО МРТ-Эксперт», г. Новосибирск
Цегельникова Т.А., врач-рентгенолог «ООО МРТ-Эксперт», г. Новосибирск
Синдром вертлужнобедренного соударения, или импинджмент
(FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT – FAI) – это патомеханический
процесс хронической травматизации вертлужной губы и суставного хряща
крыши вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости,
возникающий при аномальном строении костей сустава за счет несоответствия
костных поверхностей друг другу [1]. FAI является наиболее распространенной
причиной болей в области тазобедренных суставов у молодых, физически
активных лиц. Синдром вертлужнобедренного соударения может быть
причиной раннего развития коксартроза у молодых пациентов без
сопутствующей хондродисплазии [2].
Выделяют два механизма FAI:
1. Эксцентрик-импиджмент или кэм-импиджмент (от англ. cam –
кулачок) – чаще встречается у физически активных молодых мужчин. При этом
определяются изменения передневерхнего контура на стыке головки и шейки
бедренной кости, за счет более пологого перехода головки бедренной кости в
шейку бедренной кости, что можно описать как выступ или бугорок,
приводящее к изменению нормальной сферичности контура головки бедренной
кости и увеличению диаметра рабочей поверхности и соударению её с краем
вертлужной впадины во время сгибания и внутреннего вращения, также во
время сгибания сустава эксцентричный часть головки вызывает компрессию
хряща, и наружное смещение части суставной губы, что может приводить к её
отрыву и травматизации [3, 4].
2. Пинсер-импиджмент или ацетабулярный тип (от англ. pincer – щипцы,
клещи) – чаще встречается у женщин среднего возраста, предполагает контакт
между краем вертлужной впадины (вертлужным ободом) и местом стыка
головки и шейки бедренной кости, за счет ненормального строения вертлужной
впадины, чрезмерно покрывающей головку бедренной кости: coxa profunda,
ретроверсия вертлужной впадины (как проявление дисплазии), некоторые
приобретенные состояния: протрузия дна вертлужной впадины, выступающий
передневерхний край вертлужной впадины [5]. В этом случае происходит
уменьшение зазора между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной,
обеспечивая соударение между ними физиологических углах движения в
тазобедренном суставе, что вызывает хроническую травматизацию вертлужной
губы и края вертлужной впадины, с последующими их дегенеративными
изменениями и повышением оссификации края вертлужной впадины,
усугубляющей ситуацию за счет увеличения глубины вертлужной впадины.
Тип пинсер соударения имеет более выраженный эффект на вертлужную
губу, чем поражения при кэм механизме.
Оба вышеописанных механизма соударения являются основными и редко
встречаются в изоляции. В большинстве случаев имеется сочетание этих
механизмов, что классифицируются как смешанный тип соударения [4].
Смешанный тип является наиболее часто встречающимся механизмом, при
этом в большей или меньшей степени имеются изменения как бедренной кости,
так и вертлужной впадины.
В настоящее время распространенность FAI оценить невозможно. Многие
пациенты с FAI живут полноценной, активной жизнью и не предъявляют какихлибо жалоб. Появления симптомов, в свою очередь, указывает на выраженное
повреждение суставного хряща или вертлужной губы и, следовательно, на
прогрессирование заболевания [1].
Основной признак импинджемента тазобедренного сустава – боль,
возникающая при определенном положении. При кэм-импинджементе, как
правило, это сгибание и наружная ротация (вращение вокруг оси). Именно в
этом положении чаще всего и происходит соударение. При пинсеримпинджементе соударение происходит в более широкой амплитуде движений
(сгибание, разгибание, отведение и их комбинации). Характерно также
усиление боли при повышении нагрузки на сустав [1].
Диагностика. Существует ряд функциональных проб, позволяющих
заподозрить наличие импинджмент синдрома у пациента. С целью уточнения
диагноза производится рентгенологическое исследование тазобедренного
сустава. Снимки делаются как в прямой, передне-задней проекции, так и в
боковых, аксиальных. При синдроме бедренно-вертлужного соударения
изменения костей не всегда достаточно ярки.
Для варианта конфликта типа рincer характерны следующие
рентгенологические признаки:
1. Гиперперекрытие головки краем вертлужной впадины. Линия заднего
края суставной впадины должна проходить через центр головки бедренной
кости. Если она проходит латеральнее, это значит, что происходит излишнее
перекрытие головки и увеличивается риск развития конфликта по типу рincer.
2. Симптом линейного вдавления. При излишнем перекрытии суставной
впадиной происходит соударение с бедренной костью, в результате чего
возникает вдавление в основании головки бедренной кости.
3. Протрузия впадины – край головки бедра находится медиальнее
илеоседалищной линии [1].
Для варианта конфликта типа cam характерны следующие
рентгенологические признаки:
1. Деформация перехода головки в шейку бедренной кости по типу
«рукоятки пистолета», характеризуется уменьшением или отсутствием талии на
стыке головки и шейки бедренной кости, это выглядит как асферическое
соединение между головой и шейкой [8].
2. Увеличение угла a более 55 градусов (угол между осью бедренной
кости и линией, опущенной из центра головки к месту перехода головки в
шейку) [6, 7].
МРТ считается самым специфичным и чувствительным методом
диагностического обследования больных с FAI [9]. При МРТ исследовании,
помимо признаков, которые обнаруживаются при рентгенографии, возможно
оценить повреждение мягкотканых компонентов, самыми важными из которых
являются суставная губа и хряща, а также наличие жидкости в полости сустава
[1]. Классическая триада симптомов: аномальная морфология головки и шейки
бедренной кости, повреждения суставного хряща крыши вертлужной впадины
и патология передневерхнего сегмента вертлужной губы обнаруживаются у
88% пациентов с диагноз FAI [7].
Также при МРТ специфическими находками являются: аномальный
сигнал в проекции боковой поверхности головки бедренной кости и края
вертлужной впадины (трабекулярный отек костной ткани в результате
хронической микротравматазации), в сочетании с различными дефектами,
вплоть до отрыва вертлужной губы и наличием хрящевых дефектов на этом
уровне. На более поздних стадиях могут определяться участки кистозной
перестройки структуры костной ткани, выраженного трабекулярного отека и
остеосклероза на уровне передневерхнего края вертлужной впадины и на
уровне переднелатеральных отделов перехода головки бедренной кости в
шейку, размерами чаще от 5 мм до 2 см во фронтальной плоскости.
Заключение. На сегодняшний день многие врачи не придают значимости
проблеме FAI, но, как показывают некоторые авторы у до 40% пациентов с
остеоартрозом тазобедренных суставов определяются радиологические
особенности, согласующиеся с поражением кэм типа, поэтому своевременная
диагностика и правильное лечение с использованием миниинвазивных
оперативных вмешательств позволят улучшить качество жизни пациентов,
может замедлить прогрессирование дегенеративного процесса для этой группы
молодых пациентов, отдалить сроки или вовсе избавить от необходимости
эндопротезирования.
Библиографический список
1. Страфун С.С., Сергиенко Р.А., Сатышев Н.М., Бурсак Ю.Е. Фемороацетабулярный
конфликт: основные принципы диагностики и лечения. Здоровая Украина. // Хирургия.
Ортопедия. Травматология. – №4 (14). – 2013.
2. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular
impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 417:112–120.
3. Ito K, Minka MA 2nd, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement
and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset.
J Bone Joint Surg Br. 2001 Mar; 83(2):171-6.
4. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern
of damage to theacetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early
osteoarthritis of the hip.
5. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome: a clinical presentation of
dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 1991; 73:423-429.
6. Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the
femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg
Br 2002; 84:556–560.
7. Kassarjian A, Yoon LS, Belzile E, Connolly SA, Millis MB, Palmer WE. Triad of MR
arthrographic findings in patients with cam-type femoroacetabular impingement. Radiology
236:588-592, 2005.
8. Beall DP, Sweet CF, Martin HD, et al. Imaging findings of femoroacetabular
impingement syndrome. Skeletal Radiol 2005; 34(11): 691-701.
9. James S, Ali K, Malara F, Young D et al. MRI Findings of Femoroacetabular
Impingement. Am J Radiol. 2006;187:1412-9.