Коксартроз

Коксартроз
Коксартроз - самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративнодистрофическое
заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее больных к длительной потере
трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе
возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он
несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболевают в трудоспособном
возрасте (от 35 до 40 лет) занимающиеся физическим трудом. Симптомы деформирующего
артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости
от возраста, массы тела, конституции, образа жизни. процессов в суставах. Клиническая картина
зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными признаками.
1стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной
нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота.
Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные
отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не
нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10—15°.
2стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при
любом напряжении суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении
положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав,
усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за
постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные
вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500—800 м
вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры
(приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда
движений в суставе понижается на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности больные
становятся инвалидами III группы.
стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко
усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в
пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения
конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении
(приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качатель- ные движения.
Больные являются инвалидами II—I группы, нуждаются в постоянной помощи.
Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии
патологического процесса. При деформирующем артрозе дис- пластической этиологии
определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения,
шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия,
соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости
относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние
крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, характер деформации головки
бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки
бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.
стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края
суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной
связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной
пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые
разрастания, «заостряющие» переход головки бедра в шейку, сужение рентгеновской суставной
щели в верхненаружных отделах.
стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги,
формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической
форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины
«выталкивают» головку бедра, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и
краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей,
«укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено
неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков
дна вертлужной впадины и головки бедра.
III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины
охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих
головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе
практически не определяется. Наличие полиформных зон склероза кистозных перерождений
костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости
свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава. Попытки найти в этой
патологической «мозаике» какие-либо закономерности безрезультатны, поскольку сустав
разрушен и функция его необратимо утрачена.
Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава
являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов
риска в анамнезе!) и раннее полноценное лечение с применением традиционных и
нетрадиционных методов, с коррекцией опорно-двигательного режима, профессиональнотрудовой нагрузки, социальных и психологических мероприятий в ближайшем и отдаленном
периодах жизни с соответствующей коррекцией в зависимости от динамики патологического
процесса.
Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощущений, купирование
воспалительных явлений, нормализацию обменных процессов. Наибольшее распространение
получили амидопирин, бутадион, ибупро- фен, индометацин (метиндол), вольтарен, диклофенак,
пироксикам.
При назначении препаратов необходимо учитывать возможные противопоказания к каждому из
препаратов и индивидуальную чувствительность пациентов к ним. Эффективно введение
кортикостероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон) в ткани, окружающие сустав, однако
неоднократное внутрисуставное их введение может ускорить разрушение суставных концов
сочленяющихся костей.
В лечебный комплекс целесообразно включать биогенные стимуляторы: румалон, артепарон,
экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистиллат, гумизоль, экстракт плаценты, плазмол, стекловидное
тело.
Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезболивающие средства в виде растираний,
компрессов, аппликаций (настойка стручкового перца, пластырь перцовый, меновазин,
камфорный спирт, салициловый спирт, мази
и линименты — Вишневского, нафталанная, Бом-Бенге, бутадионовая, цинк- нафталанная с
анестезином, «Випросал», «Эфкамон», «Нафтальгин» и мн. др.).
Диетотерапия должна быть основой всей профилактики коксартроза. Без снижения массы тела
больного и нормализации обменных процессов организма в соответствии с его энергетическими
тратами невозможно приостановить прогрессирование патологического процесса. Опыт
показывает, что больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные лекарства, но не могут
обеспечить себе необходимый лечебный режим питания, труда и отдыха. Необходима
направленная работа психолога, психотерапевта и непосредственно ортопеда по изменению
образа жизни больного в соответствии с поражением его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют
физиотерапевтические факторы. Хорошо известно болеутоляющее, противовоспалительное и
рассасывающее действие аппликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита, бишофита,
парафина, электрофореза анальгина, димексида, папаина, электролечения, магнитотерапии,
лазеротерапии, гидрокинезоте- рапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако больные должны быть четко
ориентированы на то, что эти методы физиотерапевтического лечения эффективны только при
регулярном длительном применении в виде повторных курсов разной продолжительности и
интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза обязательно должны проходить каждые 6
мес тщательное клинико-рентгенологическое исследование. Прогрессирование патологического
процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе
операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная
операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других
суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус
больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный
образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей,
предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности, различным видам остеотомий
проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в
тазобедренном суставе.
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого
возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом
отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию
бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной
разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж,
физиотерапевтические процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через 1-2 мес.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо- собности и
подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным
эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и
в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава.
Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем 500
тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и
разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки
результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава
являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости,
односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративнодистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично- крестцовом отделе
позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений
головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной
кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее
поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются
сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек;
воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции
(тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал
бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и очень преклонный
возраст больного.
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием
статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного
профессиональным трудом.
Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудоспособность больных,
выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической
функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении
опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных
производственных условиях.
После одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в течение 8—10
мес происходит восстановление статико-динамической функции оперированного сустава с
положительной рентгенологической динамикой. На этот срок больным выдают листок
нетрудоспособности. Продление лечения по листку нетрудоспособности показано также при
отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутствии поражений
дегенеративно-дистрофического характера других крупных суставов нижних конечностей,
отсутствии анамнестических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических
поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.
Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования
тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в
профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.
Ограниченно трудоспособными следует признавать:
лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком нарушении статикодинамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или
трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной
позе;
лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически
выявляемого остеолиза;
лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении
опорно-двигательной функции.
Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих
выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное
поражение опорно-двигательной системы (ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева).
При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и
двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорнодвигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность
бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления
эндопротеза).
Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов
в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни
больных должен быть «подчинен» ограниченным возможностям их опорно-двигательной
функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный
сустав приведет к преждевременной его несостоятельности. Изучение отдаленных результатов
эндопротезирования показало, что даже при идеальном функционировании искусственного
сустава и оптимальном опорно-двигательном режиме пациента через 5—6 лет требуется замена
эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и макроразрушениями узлов самого
протеза и окружающих его костных структур. В мировой практике имеется положительный опыт
3—4-кратной замены эндопротеза.
Сама операция по своевременной замене эндопротеза является профилактическим
мероприятием против развития тяжелых соматических и психических осложнений.
«Прикованность» к постели угнетающе действует на психику больных, приводит к развитию
психопатий, неврозов, астенических состояний.
Наиболее трагическая ситуация возникает при необходимости удалить протез в связи с гнойными
осложнениями, развитию которых способствуют послеоперационные гематомы, предшествующее
гормональное лечение, наличие в организме очагов дремлющей инфекции, слабая
чувствительность к антибиотикам. Для восстановления опороспособности конечности после
удаления протеза предложены различные реконструктивные операции. Однако восстановить
трудоспособность у таких больных удается не всегда.
Направленная реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава позволяет им сохранить активный образ жизни и заниматься полезным трудом.
Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного
поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера), качественном
лечении нетравматичными методами и полном излечении.