Радиочастотная абляция злокачественных новообразований
advertisement
Лекции и обзоры 2, 2007 УДК 616.36-006.04-085.84 Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное состояние вопроса (Обзор литературы) К.Н. Петренко, Л.О. Полищук, С.В. Гармаева, О.Г. Скипенко (ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва) ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о ст 10 пациентов удается выполнить радикальную операцию [7, 33]. Это диктует необходимость постоянного поиска различных альтернативных методов терапии. История эволюции методов локального воздействия на опухоли печени начинает отсчет с начала 60-х годов прошлого столетия с появлением чрескожной алкоголизации. В начале 80-х годов в клиническую практику активно внедряется криодеструкция различных опухолевых поражений. К настоящему времени обе эти методики утратили былую значимость и по многим причинам уступили место радиочастотной абляции (РЧА), которая на данный момент наиболее широко применяется во многих клиниках США, Европы и России. Очевидная популярность метода отражается в многочисленных публикациях и докладах на научных конференциях. На данном этапе развития этого направления в специализированных гепатологических центрах мира выполняется несколько исследований, а в некоторых из них уже подводят первые итоги. Радиочастотная абляция представляет собой метод нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг, посредством радиочастотной энергии – радиоволн частотой 450–500 кГц. Метод основывается на способности переменного тока высокой частоты га Л ечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой хирургической гепатологии. Большая часть операций выполняется по поводу ее метастатического поражения. В большинстве случаев причиной возникновения печеночных метастазов является колоректальный рак. В настоящее время в мире насчитывается 3,5 млн больных этим недугом, ежегодно заболевает еще около 1 млн и умирает 500 тыс. человек. Колоректальный рак занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости и второе место по онкологической смертности в мире. Чаще всего метастазы в печень приводят к гибели пациентов, а средняя продолжительность жизни без специфического лечения составляет 2–6 мес [1–3, 5, 11]. Из года в год наблюдается прогрессивный рост числа первичных злокачественных поражений печени, из которых 85% приходится на долю гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). По мировым данным, среди всех онкологических заболеваний ГЦР занимает четвертое место по смертности и ежегодно им заболевает около 1 млн человек [3, 4, 8–10]. Единственным методом радикального лечения первичного и метастатического рака печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, остается резекция органа, однако лишь у 5–25% и, Радиочастотная абляция является наиболее широко применяемым методом локального воздействия на злокачественные новообразования печени во многих клиниках США, Европы и России. В статье представлены исторические аспекты становления и развития метода с момента внедрения и до наших дней. Дана краткая характеристика оборудования, отражены показания и противопоказания, подходы к выполнению, особенности послеоперационного периода и осложнения, а также эффективность и отдаленные результаты на основании изучения данных мировой литературы. Ключевые слова: радиочастотная абляция, злокачественные опухоли печени, метастатический колоректальный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома. Лекции и обзоры 2, 2007 Таблица 1 Сравнительная характеристика оборудования для РЧА «Рождественская елка» «Зонтик» 50, 100 и 150 Вт 460 кГц По целевой температуре (95–100 °C) 4 выдвижные антенны и центральный электрод оснащены термосенсорами 100 и 200 Вт 480 кГц По тканевому импедансу индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани, что позволяет осуществить ее постепенный фрикционный нагрев до температуры 80–110 °С, вызывая гибель клеток. Таким образом, вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. В РНЦХ им. Б.В. Петровского метод РЧА впервые применен 14 января 2003 г. в лечении метастатического колоректального рака печени. На данный момент мы располагаем опытом лечения 46 таких пациентов. Историческая справка Методы термического воздействия на опухолевую ткань были известны человеку с древних времен. Об этом свидетельствуют письменные источники, встречающиеся у разных народов, населявших в свое время Древний Египет, Рим, Латинскую Америку и Африку [9]. Впервые нагревание живой ткани посредством приложения радиочастотной энергии осуществлено француз­ским ученым J.A. d’Arsonval в 1891 г. Впоследствии им был разработан первый высокочастотный генератор, примененный в клинике. Пионером радиочастотной термодеструкции печени in vivo в опыте на кроликах стал W. Louns­ berry с соавт. [41]. Первый опыт применения РЧА в клинике при неоперабельном ГЦР был описан учеными S. Rossi и J.P. McGahan в 1993 г. [20, 41]. Оборудование для РЧА Спектр компаний-производителей, представляющих устройства для РЧА на мировом рынке медицинского оборудования, достаточно широк. В настоящее время бесспорными лиде- Электрод Cool-tip™ RF Раскрывающиеся электПолая игла с двумя роды с 10–12 выдвижны- внутренними каналами ми крючками 14 G 17 G Нет Прямой одинарный или тройной кластерный 200 Вт 480 кГц По тканевому импедансу Конец электрода оснащен термосенсором рами в этой области являются три компании: «RITA Medical Systems» (Mountain View, CA), «RadioTherapeutics», Boston Scientific (Natick, MA); «Radionics», Tyco Health Group (Burlington, MA) [20]. Краткая характеристика выпускаемых устройств приведена в табл. 1. Показания К моменту внедрения РЧА в широкую клиническую практику рядом многоцентровых клинических исследований, в том числе рандомизированных, была доказана эффективность чрескожного введения этанола и криоабляции в лечении первичного рака печени, накоплен большой опыт применения данных методов [32, 37]. Это способствовало тому, что в первую очередь РЧА применяли в отношении неоперабельных случаев ГЦР, преимущественно на фоне цирроза печени (ЦП) [18, 27]. Чуть позже метод стали использовать у пациентов с метастатическим поражением печени, у которых в силу распространенности процесса или тяжести сопутствующих заболеваний невозможно выполнение резекции [23, 31]. Изначально это были метастазы колоректальной этиологии, но вскоре появились сообщения о применении РЧА при метастазах рака желудка, поджелудочной и молочной желез, яичников, нейроэндокринных опухолей и опухолей мягких тканей [23, 40, 45]. В начале 90-х использование метода было лимитировано сравнительно маленьким объемом термического поражения, которое можно было создать с помощью оборудования тех лет. Еще одним сдерживающим фактором было суждение, что РЧА метастатических новообразований при экстрапеченочном распространении процесса не улучшает отдаленные результаты лечения [11, 39, 40]. Исключение составляли метастазы и, Форма развернутого электрода Радиочастотный генератор Контроль процесса абляции Система температурного контроля Электрод LeVeen™ ги Размер иглы Семейство электродов StarBurst™ Раскрывающиеся электроды с 7–9 выдвижными антеннами 14 G или 15 G Radionics ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Тип иглы (электрода) RadioTherapeutics 11 ст Название прибора RITA Medical Systems га Оборудование Лекции и обзоры Таблица 2 Показатели частоты полных некрозов в зависимости от размера опухоли Диаметр опухоли, см Частота полных некрозов, % Более 2,5 90 2,5–3,5 70–90 3,5–5 50–70 Более 5 Менее 50 определены и требуют дальнейшей разработки и уточнений, особенно в отношении количества и размеров очагов, а также эффективности процедуры при том или ином нозологическом характере метастатического поражения. Факторами, ограничивающими применение РЧА, но не претерпевшими пересмотра с момента внедрения метода и до наших дней, остаются сопутствующий ЦП класса С по Child–Pugh, тяжелые некорригируемые нарушения свертывающей системы крови (количество тромбоцитов менее 50 000/m, коэффициент протромбинового времени менее 50%), наличие у пациента искусственного водителя ритма [40]. ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о В 2003 г. в журнале «Radiology» Рабочей группой консорциума по проведению абляции опухолей под контролем визуализационных методов технологического комитета Международного общества интервенционных радиологов (далее Рабочей группой) были предложены, а в 2005 г. утверждены положения по стандартизации терминов и описательных критериев, касающихся РЧА [16, 17]. Согласно рекомендуемой классификации, выполнение абляции состоит из пяти отдель­ных последовательных этапов: планирование, прицеливание, мониторирование, контроль и оценка эффективности лечения. Планирование РЧА первичных и метастатических образований в печени основывается на потенциальной возможности оператора ввести РЧ-электрод в центр опухолевого очага. В насто- и, Техника выполнения ст 12 сателлитные опухолевые очаги, визуализировать которые при помощи всех имеющихся диагностических методов практически невозможно. Именно они «выпадают» из зоны полного некроза и становятся впоследствии источниками резидуального опухолевого роста [11]. Хотя имеют место сообщения об успешной коагуляции образований до 12 см в диаметре [5]. Более реалистичные процентные показатели полного локального контроля над опухолевым очагом в зависимости от его размера приведены в табл. 2 [46]. Таким образом, показания к проведению РЧА у пациентов с опухолями печени полностью не га гормонпродуцирующих нейроэндокринных опухолей. Циторедуктивная РЧА, даже при наличии внепеченочного метастатического поражения, значительно повышала качество жизни этой группы пациентов [14]. Также существовало убеждение, что противопоказанием к абляции являются: размер очага свыше 5 см в диаметре, диссеминированное билобарное поражение органа, наличие более чем пяти опухолевых очагов (даже при одностороннем поражении), локализация образования по диафрагмальной поверхности печени [18, 27, 40]. По мере совершенствования оборудования и накопления опыта показания к проведению РЧА все более расширяются. Меняется точка зрения в отношении внепеченочных метастазов. Ряд авторов полагают, что единичные мелкие метастазы в легких, выявляемые только при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки и не имеющие клинических проявлений, не являются противопоказанием к проведению РЧА колоректальных метастазов печени [15]. Со временем изменяется мнение хирургов о количестве и размерах очагов, при которых целесообразно выполнять РЧА. Классическая схема «пяти образований до 5 см в диаметре», сформировавшаяся к концу 90-х, на сегодняшний день не актуальна [11]. Так, согласно протоколу многоцентрового проспективного рандомизированного исследования по оценке эффективности РЧА + химиотерапии в сравнении с химиотерапией в лечении метастатического колоректального рака печени (CLOCC, 2002), проводимого EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), критерием включения пациента в исследование является наличие не более 10 метастазов до 4 см [16]. Затем появляются сообщения и о большем количестве метастатических очагов, коагулированных во время одной процедуры РЧА [2, 42]. Все же большинство исследователей сходятся во мнении, что при планировании РЧА объем опухолевого поражения не должен превышать 50% объема печени [46]. Сегодня активно обсуждается вопрос о максимальных размерах очага, при которых возможно выполнение РЧА. Несмотря на доступность появившихся в последнее время РЧ-электродов, позволяющих за один сеанс подвергнуть деструкции образования до 7 см в диаметре, высказываются сомнения в успешности абляции при величине последних свыше 6 см, что объясняют сложностью создания полного коагуляционного некроза всех клеток периферической части опухоли. Размеры очага более 5 см значительно повышают риск локальной опухолевой прогрессии [5, 21]. Кроме того, первичные и метастатические опухоли средних и больших размеров имеют неправильную, далекую от округлой форму, по периферии у них часто располагаются мелкие 2, 2007 ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о воляющий добиться хорошей визуализации его положения в режиме реального времени [13, 21, 26]. От точности установки электрода напрямую зависит полнота некроза опухоли, а по сложности выполнения РЧА значительно превосходит любые другие пункционные вмешательства под УЗ-контролем. Недостаточно просто попасть в опухоль: очаг создаваемого термического поражения должен быть полностью гомоцентричным по отношению к опухолевому очагу [13], а диаметр зоны некроза на 1 см и более превосходить диаметр опухолевого поражения [7]. Задача оператора усложняется при использовании метода множественной перекрывающейся абляции, когда требуется гарантия полной деструкции клеток крупного очага. Термически коагулированные участки становятся гиперэхогенными при УЗИ, делая невозможным определение наиболее удаленного края зоны коагуляции. Следовательно, в случае планирования неоднократного смещения электрода необходимо первоначально коагулировать область, расположенную ближе к наиболее удаленной границе между опухолью и здоровой паренхимой. Наряду с точным позиционированием электрода, не менее важными моментами проведения РЧА являются адекватный мониторинг и контроль. Выбор методов мониторирования в большой степени зависти от предпочтений лица, его выполняющего, и возможностей клиники. В настоящее время стандартными оценочными методиками процесса РЧА считаются УЗИ, КТ и МРТ [9, 12]. Используются также контрастное цветное или силовое допплеровское УЗ-сканирование, УЗ-сканирование с 3D реконструкцией [9]. Ввиду доступности и производительности чаще других применяется УЗ-мониторинг. Феномен, регистрируемый при УЗИ вокруг РЧ-электрода, погруженного в опухолевый очаг, в момент нанесения мощности, определяют терминами «ультразвуковая буря», «ультразвуковое облако», «снегопад», «газовая вуаль», [21, 36]. По рекомендации Рабочей группы его следует называть транзиторной гиперэхогенной зоной [18]. По размерам транзиторной гиперэхогеной зоны можно судить об адекватности объема коагуляции объему опухолевого поражения, однако необходимо учитывать, что размеры зоны повышенной эхогенности практически всегда превосходят размеры производимого термического поражения. Для улучшения качества мониторинга абляции нередко прибегают к одновременному использованию УЗИ и КТ, причем более информативной является КТ с применением контрастирования. Критериями адекватности коагуляции в этом случае выступают размер и край термического поражения (граница между неизмененной паренхимой печени и зоной абляции). После полной абляции дефект должен быть гомоцентричным ст 13 га ящее время применяются три способа РЧА: чрескожно, лапароскопически и из лапаротомного доступа (изолированно и как дополнение к резекции печени, перевязке или эмболизации ветви воротной вены, установке интраартериального порта для регионарной химиотерапии). Наиболее распространен чрескожный метод РЧА под контролем УЗИ ввиду его малой инвазивности и экономической эффективности. В ряде случаев чрескожная РЧА может быть осуществлена под местной анестезией в течение одного дня в амбулаторных условиях [24]. При необходимости проведения длительной или нескольких сеансов РЧА прибегают к нейролептаналгезии, эпидуральной анестезии или наркозу [15, 25]. Немаловажным преимуществом чрескожного метода является возможность его неоднократного повторного применения через небольшие временные промежутки. Существенный недостаток – невозможность оценки опухолевого процесса в печени, наблюдения за ходом манипуляции ad oculus и корректировки дальнейшей лечебной тактики с учетом выявленных особенностей. Больным с высоким риском кровотечений вслед­ ствие тяжелой коагулопатии, с крупными (более 4–5 см) поверхностными очагами, расположенными в тесной близости с другими внутренними органами и узлами при локализации в СI, CIVa, CVIII, необходим лапароскопический или открытый доступ [38]. Использование лапароскопического метода дает возможность выполнения контактного интра­ операционного УЗИ лапароскопическим датчиком. По информативности такое исследование превосходит чрескожное и позволяет выявить ранее недиагностированные очаги [40]. С его помощью можно также визуально контролировать процесс абляции поверхностно расположенных очагов. Наиболее подробно этот метод описали E. Berber и соавт. в 2000 г. [6], однако не у всех пациентов с ранее перенесенными операциями на органах брюшной полости удается выполнить адекватный висцеролиз лапароскопически. Осуществление РЧА из лапаротомного доступа рекомендуется при наличии множественных образований, а также их локализации рядом с крупными кровеносными сосудами и желчными протоками [35]. В отличие от чрескожного метода во время лапароскопического и открытого вмешательства можно применить Pringle прием. Временное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки облегчает РЧА крупных образований, расположенных рядом с крупными внутрипеченочными сосудами. Прицеливание и позиционирование РЧ-электрода в опухоли может быть выполнено при помощи УЗИ и КТ. Существует мнение, что УЗИ – более быстрый, экономичный и безвредный метод контроля установки электрода, поз- и, Лекции и обзоры 2, 2007 Лекции и обзоры 14 и, ги ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Специфическими клиническими симптомами, возникающими в раннем периоде после РЧА, считаются преходящая субфебрильная лихорадка и общее недомогание. Этот симптомокомплекс получил название постабляционного синдрома и не относится к разряду осложнений абляции, так как является естественной реакцией организма на термическое повреждение [16]. Выраженность и продолжительность постабляционного синдрома зависят от объема воспроизведенного некроза и общего состояния пациента. Он длится от 2–7 дней до 2–3 нед. У лиц с высокой иммунной резистивностью постабляционный синдром может отсутствовать вовсе, в особенности при абляции небольших опухолей, в том числе на фоне применения стероидов. К числу осложнений не относятся также боли, сопутствующие выполнению РЧА. Как правило, это боли интенсивностью 1–2 балла согласно общим критериям токсичности Европейской организации исследования и лечения рака, длящиеся в течение нескольких дней, иногда 1–2 нед после процедуры [44]. К побочным эффектам абляции относят бессимптомный реактивный плевральный выпот, незначительные бессимптомные ограниченные жидкостные скопления или гематомы, определяющиеся с помощью визуализационных методов. Осложнения, возникающие у пациентов после РЧА, принято разделять на большие, требующие повторного корригирующего инвазивного вмешательства или операции, и малые, которые можно устранить консервативными мерами [16]. По времени возникновения осложнения классифицируются на непосредственные, т. е. разви- ст Послеоперационный период и осложнения вающиеся в первые 6–24 ч после вмешательства (кровотечение, гемо-, пневмоторакс, повреждение полого органа); периоперационные, развившиеся в течение 30 сут (абсцесс, острый холецистит, гемобилия, желчный свищ), и поздние – свыше 30 сут после РЧА (билиарная стриктура, опухолевая диссеминация по ходу пункционного канала) [22]. Число осложнений после РЧА злокачественных опухолей печени колеблется от 0 до 27% (при количестве пациентов в исследовании от 6 до 2320) [5, 26, 30]. Летальность, связанная с проведением процедуры, составляет 0–1%. Как правило, встречаются следующие осложнения: пневмоторакс, реактивный плеврит, кровотечение из опухоли или по ходу пункционного канала, желчный свищ, стриктура желчных путей, билома, абсцесс в зоне абляции, ожог кожи, холецистит, термическое повреждение прилежащих структур (диафрагмы, желудка, двенадцатиперст­ ной кишки, поперечной ободочной кишки), печеночная недостаточность, сегментарный инфаркт печени, паралич правой половины диафрагмы, системный гемолиз, синдром опухолевого лизиса, миоглобинемия и миоглобинурия, преходящая почечная недостаточность, длительный болевой синдром при РЧА подкапсульных образований. Кроме того, имеют место казуистические случаи тампонады сердца с летальным исходом и случаи формирования небольших артериовенозных фистул после пункции РЧ-электродом [29]. Наиболее подробно на основе собственных наблюдений осложнения РЧА изучены Т. Livraghi и соавт., S.A. Curley и соавт. [12, 26]. T. Livraghi обобщил опыт, полученный в ходе многоцентрового исследования на базе 41-й итальянской клиники, в которой была выполнена чрескожная РЧА 2320 пациентам, из них 1610 с гепатоцеллюлярным раком, 693 с метастатическим поражением и 17 с холангиокарциномой. Общее число осложнений составило 7,1%, в том числе больших – 2,2%, малых – 4,7%; летальность – 0,3%. Причинами летальных исходов являлись перитонит вследствие перфорации полого органа, массивное кровотечение при разрыве опухоли, печеночная недостаточность на фоне стриктуры правого печеночного протока у больного с циррозом. Наряду с этими данными S.A. Curley и соавт. изучили осложнения, возникшие у 608 пациентов с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями печени, из них открытая РЧА выполнена у 382 (62,8%), чрескожная – у 226 (37,2%). Общее число осложнений составило 9,5% (ранние – 7,1%, поздние – 2,4%), а связанная с лечением летальность – 0,5%. Смерть в одном случае наступила из-за прогрессирующей печеночной недостаточности у больного, перенесшего правостороннюю гемигепатэктомию га с опухолью и больше ее по объему, с четким и гладким краем, лишенным каких-либо узлов по периферии [23]. Некоторые авторы отдают предпочтение МРТмониторированию [28]. Применение МР-томографии на этапе становления методики РЧА сдерживалось из-за громоздкости и достаточно высокой стоимости исследования. Появление открытых МР-томографов с низкими значениями магнитного поля, возможностью использования режима быстрых последовательностей и разработка МР совместимых РЧ-электродов открывает новые перспективы в этой области. На сегодняшний день возможен МР-мониторинг установки электрода и процесса РЧА с построением 3D изображений в режиме реального времени [19, 24]. Современное МР-оборудование позволяет также осуществлять неинвазивный контроль температуры в любой точке оперативного пространства, что является важным контрольным критерием полноты коагуляции [34]. 2, 2007 Лекции и обзоры 2, 2007 с последующей РЧА двух очагов левой доли, другой пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких умер вследствие сепсиса с полиорганной недостаточностью на фоне бактериальной пневмонии, третий – от острого инфаркта миокарда. Заслуживают внимания сообщения о том, что ранние осложнения у больных, подвергшихся открытой РЧА, развиваются чаще – у 33 (8,6%) из 382, нежели после чрескожной РЧА – у 10 (4,4%) из 226, хотя эта разница относительна из-за естественно большего числа общехирургических осложнений, возникающих при открытых вмешательствах. S.A. Curley подчеркивает также, что предшествующая РЧА химиотерапия не влияет на количество ранних и поздних осложнений. У 337 (55,4%) пациентов, получивших ранее системную или регионарную химиотерапию, процент осложнений сопоставим с группой из 271 (45,6%) больного, не получавших химиотерапию до РЧА. Кроме того, S. Mulier в 2002 г. на основании данных мировой литературы провел анализ осложнений при чрескожной, лапароскопической и открытой РЧА опухолей печени у 3670 пациентов. Число послеоперационных осложнений в этих группах составило соответственно 7,2, 9,5 и 9,9%, общее количество – 8,9%, а летальность – 0,5% [30]. Эффективность Согласно предложению Рабочей группы, эффективность РЧА оценивается с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность [16, 17]. Под технически успешно выполненной РЧА следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. Например, при УЗИ видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, при контрастных КТ и МРТ объем термического повреждения превысил объем опухоли, край зоны деструкции имеет ровный контур и т. д. Достичь технической успешности процедуры удается далеко не всегда, так как этому препятствуют сложная локализация опухолевого очага, делающая невозможным адекватную установку РЧ-электрода, или наличие в тесной близости охлаждающего крупного сосуда. Понятие технической эффективности РЧА включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная РЧА не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического процесса следует применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов РЧА, тогда речь идет о вторичной эффективности [16, 17]. Оценка результатов лечения при помощи РЧА злокачественных опухолей печени проводится с учетом технической эффективности, процента осложнений, летальности, общей прогрессии заболевания, включая появление новых очагов в печени и за ее пределами. Важнейшим показателем являются отдаленные результаты, в первую очередь выживаемость пациентов. Однако объективно оценить отдаленные результаты РЧА Таблица 3 Отдаленные результаты РЧА метастатического рака печени колоректальной этиологии Выживаемость, % 1 год 3 года 5 лет 29 94 – – 29 93 – – 69 90 34 – Solbiati L. и соавт., 2001 117 93 46 – Oshowo A. и соавт., 2003 25 – 52 – Solbiati L. и соавт., 2003 166 96 45 22 Abdalla E.K. и соавт., 2004 57 92 37 – Lencioni R. и соавт., 2004 423 86 47 24 Gillams A.R. и соавт., 2005 167 – – 26 Navarra G. и соавт., 2005 38 72,5 52,5 Lermite E. и соавт. 2006 14 90 54 – Machi J. и соавт. 2006 100 90 42,0 30,5 ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о Lencioni R. и соавт., 1998 Gillams A.R. и соавт., 2000 и, Solbiati L. и соавт., 1997 Число пациентов ги Автор – га ст 15 Лекции и обзоры 2, 2007 Таблица 4 Отдаленные результаты РЧА гепатоцеллюлярного рака печени 24 1 год 3 года 5 лет 95 67 45 Buscarini L. и соавт., 2001 88 – – 33 Guglielmi A. и соавт., 2003 53 87 45 – Livraghi T. и соавт., 2004 210 90 69 49 Cho C.M. и соавт., 2005 80 95,8 80 – Lencioni R. и соавт., 2005 187 97 71 48 Raut C.P. и соавт., 2005 194 84,5 68.1 55,4 Shiina S. и соавт., 2005 118 – 74 – Tateishi R. и соавт., 2005 319 94,7 77,7 54,3 Lermite E. и соавт. 2006 31 84,7 34,6 – ст ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о 5 см на фоне цирроза класса А по Child–Pugh, при отсутствии экстрапеченочного поражения, выполняли РЧА. При несоответствии этим критериям осуществляли резекции. В итоге 1-, 2- и 3летняя выживаемость после РЧА составила 95,8, 86,8 и 80,0% соответственно, что достоверно не отличалось от таковых показателей после резекции (98,3, 87,0 и 77,4%). Сходные результаты выживаемости получили в своих исследованиях C.P. Raut и соавт. [37], R. Tateishi и соавт. [43]. Вполне вероятно, РЧА может служить альтернативой хирургическому лечению пациентов с операбельным гепатоцеллюлярным раком и, возможно, в скором времени правильность этих предположений удастся подтвердить рандомизированными клиническими исследованиями, проведенными в соответствии с требованиями GCP. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами А. Oshowo и соавт. при сравнении выживаемости после РЧА и хирургического лечения при колоректальном раке печени [33]. По их данным, 3-летняя выживаемость после РЧА солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6 и 55,4% соответственно при средней медиане выживаемости в 37 и 41 мес. Такого оптимизма британских исследователей не разделяют Е.K. Abdalla и соавт., проанализировав в своем исследовании результаты лечения 418 пациентов с метастатическим колоректальным раком, у 190 (45%) из которых выполнена резекция, у 101 (24%) – РЧА + резекция, у 57 (14%) – только РЧА, 70 (17%) отнесены в группу потенциально некурабельных, которым проводили только химиотерапию. Четырехлетняя выживаемость подвергшихся резекции печени составила 65%, резекции с РЧА – 36%, изолированной РЧА – 22% [5]. Сходные данные выживаемости га пока сложно. Это объясняется тем, что во многих исследованиях данные о выживаемости больных еще не получены ввиду недавнего внедрения метода. Имеющиеся сведения трудно интерпретировать из-за неоднородности сравниваемых групп пациентов, различных методик проведения РЧА, разных протоколов выполнения процедуры в сочетании с другими видами хирургического лечения, терминологической путаницы в оцениваемых критериях. Отдаленные результаты РЧА метастатического рака печени колоректальной этиологии и гепатоцеллюлярного рака по данным зарубежной литературы представлены в табл. 3 и 4. Как видно, РЧА является эффективным методом лечения, однако выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, особенно в отдаленные сроки наблюдения, представляется более высокой, чем при метастатических поражениях колоректальной этиологии. Пятилетняя выживаемость больных с ГЦР колеблется в пределах 33–55,4%, при колоректальном раке составляет лишь 22–30,5%. Это объясняется более «благоприятным» течением ГЦР и морфологическими особенностями строения опухоли. Опухолевые узлы гепатоцеллюлярного рака часто имеют мягкоэластическую консистенцию, окружены четко ограниченной фиброзной капсулой на фоне уплотненной печеночной паренхимы. В процессе РЧА происходит их более эффективная коагуляция, в результате полная деструкция узлов ГЦР регистрируется гораздо чаще (89–93%) по сравнению с метастатическими опухолями (62–72%), более плотными по структуре и лишенными фиброзной капсулы [12, 15, 46]. Южнокорейскими учеными C.M. Сho и соавт. [8] был проведен сравнительный анализ выживаемости после РЧА и резекции печени у 160 пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Пациентам, имеющим не более 3 узлов ГЦР размерами до 16 Выживаемость, % и, Rossi S. и соавт., 1995 Число пациентов ги Автор Лекции и обзоры 2, 2007 нии метастазов опухолей других локализаций не позволяют судить об их эффективности. Заключение 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. ги 14. ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о 1. Аксель Е.М., Бармина Н.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) // Рос. онкол. журн. – 1999. – № 6. – С. 40–46. 2. Асташов В.Л., Лысенко М.В., Чиж С.И. и др. Радио­ частотная абляция при раке печени. Опыт ГВКГ им. Н.Н. Бурденко // Вестн. Моск. онкол. об-ва. – 2005. – № 11. – С. 4–5. 3. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. – М., 2005. – 312 с. 4. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Корняк Б.С. и др. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени (Обзор) // Хирургия. – 2003. – № 10. – С. 77–80. 5. Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239. – P. 818–825. 6. Berber E., Flesher N.L., Siperstein A.E. et al. Ini­tial clinical evaluation of the RITA 5-centimeter radio­ frequency thermal ablation catheter in the treatment of liver tumors // Cancer. – 2000. – Vol. 6. – P. 319– 329. 7. Cady B., Jenkins R.L., Steele G.D.Jr. et al. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: A crucial and improvable determinant of outcome // Ann. Surg. – 1998. – Vol. 227. – P. 566–571. 8. Cho C.M., Tak W.Y., Kweon Y.O. et al. The comparative results of radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma // Korean J. Hepatol. – 2005. – Vol. 11, N 1. – P. 59–71. 9. Chopra S., Dodd G.D. 3rd, Chintapalli K.N. et al. Tumor recurrence after radiofrequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of findings on dual-phase contrast-enhanced CT // AJR. Am. J. Roentgenol. – 2001. – Vol. 177, N 2. – P. 381–387. 10. Curley S.A. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors // Oncologist. – 2001. – Vol. 6. – P. 14–23. 11. Curley S.A., Izzo F. Radiofrequency ablation of primary and metastatic hepatic malignancies // Int. J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 7. – P. 72–81. 12. Curley S.A., Izzo F., Delrio P. et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients // Ann. Surg. – 1999. – Vol. 230. – P. 1–8. 13. Fornage B.D., Ellis L.M. Sonographic guidance for radiofrequency ablation // Ellis L.M., Curley S.A., Tanabe K.K. Radiofrequency ablation for cancer: current indications, technique and outcomes. – 2004. – P. 227– 253. Gillams A.R., Cassoni A., Conway G., Lees W.R. Radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases: the Middlesex experience // Abdom. Ima­ ging. – 2005. – Vol. 30, N 4. – P. 435–441. Gillams A.R., Lees W.R. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients // Eur. Radiol. – 2004. – Vol. 14, N 12. – P. 2261–2267. Goldberg S.N., Charboneau J.W., Dodd G.D. 3rd et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria // Radiology. – 2003. – Vol. 228, N 2. – P. 335–345. Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F. et al. Imageguided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria // Radiology. – 2005. – Vol. 235, N 3. – P. 728–739. Guglielmi A., Ruzzenente A., Battocchia A. et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol. 50, N 50. – P. 480–484. Hwang K.P., Lim J., Wendt M. et al. Improved device definition in interventional magnetic resonance imaging using a rotated stripes keyhole acquisition // Magn. Reson. Med. – 1999. – Vol. 42, N 3. – P. 554–560. Krishnamurthy V.N., Casillas V.J., Latorre L. Radio­ frequency Ablation of Hepatic Lesions: A Review // Appl. Radiol. – 2003. – Vol. 32, N 10. – P. 11–26. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Percutaneous radiofrequency thermal ablation of liver malignancies: techniques, indication, imaging’s findings, and clinical results // Abdom. Imaging. – 2001. – Vol. 26. – P. 345–360. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises // Invest. Radiol. – 2004. – Vol. 39, N 11. – P. 689–697. Lencioni R., Goletti O., Armillotta N. et al. Radio­ frequency thermal ablation of liver metastases with a cool-tip electrode needle: results of a pilot clinical trial // Eur. Radiol. – 1998. – Vol. 8. – P. 1205–1211. Lewin J.S., Petersilge C.A., Hatem S.F. et al. Interactive MR imaging-guided biopsy and aspiration with a modified clinical C-arm system // AJR. Am. J. Roentgenol. – 1998. – Vol. 170, N 6. – P. 1593–1601. Livraghi T., Solbiati L., Meloni F. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of liver metastases in potential 17 ст Список литературы и, Можно полагать, что метод РЧА уже занял свое определенное место в комбинированном лечении онкологических больных. Несмотря на накопленный опыт, многие вопросы остаются открытыми – показания и противопоказания, оптимальный размер и число опухолевых очагов, пути осуществления операции, навигация и послеоперационный мониторинг, комбинация с другими методами лечения и др. Решение этих вопросов через контролируемые исследования с оценкой отдаленных результатов даст возможность окончательно судить об эффективности РЧА в лечении опухолевых поражений печени. га после РЧА получили А. Gillams и соавт. в группе из 167 пациентов с метастатическим колоректальным раком [14]. Таким образом, выживаемость больных колоректальным раком печени после резекции остается существенно более высокой по сравнению с выживаемостью после РЧА. Отдаленные результаты применения РЧА в лечении метастатических нейроэндокринных опухолей показали, что не стоит стремиться к радикальной абляции всех очагов. A.R. Gillams и соавт., выполнив с 1990 по 2005 г. 66 сеансов РЧА 25 пациентам с метастазами нейроэндо­ кринных опухолей различного вида, считают, что больных этой группы необходимо подвергать периодическому лечению по мере роста опухоли и возникновения симптомов гормональной гиперсекреции [14]. Немногочисленные сообщения в литературе о попытках применения РЧА в лече- Лекции и обзоры 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. candidates for resection: the «test-of-time approach» // Cancer. – 2003. – Vol. 97. – P. 3027–3035. Livraghi T., Solbiati L., Meloni F. et al. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radiofrequency ablation: complications encountered in a multicenter study // Radiology. – 2003. – Vol. 226, N 2. – P. 441– 451. Lyn D.Y., Lin S.M., Liaw Y.F. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1997. – Vol. 12. – P. 319–328. Matsumoto R., Selig A.M., Colucci V.M., Jolesz F.A. MR monitoring during cryotherapy in the liver: predicta­ bility of histologic outcome // J. Magn. Reson. Imaging. – 1993. – Vol. 3, N 5. – P. 770–776. Moumouh A., Hannequin J., Chagneau C. et al. A tamponade leading to death after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma // Eur. Radiol. – 2005. – Vol. 15, N 2. – P. 234–237. Mulier S., Mulier P., Ni Y. et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumors // Br. J. Surg. – 2002. – Vol. 89. – P. 1206–1222. Nagata Y., Hiraoka M., Nishimura Y. et al. Clinical results of radiofrequency hyperthermia for malignant liver tumors// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1997. – Vol. 38. – P. 359–365. Nicoli N., Casaril A., Marchiori L. et al. Treatment of recurrent hepatocellular carcinoma by radiofrequency thermal ablation // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. – 2001. – Vol. 8. – P. 417–421. Oshowo A., Gillams A., Harrison E. et al. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases // Br. J. Surg. – 2003. – Vol. 90. – P. 1240–1243. Patel K.C., Duerk J.L., Zhang Q. et al. Methods for providing probe position and temperature information on MR images during interventional procedures // IEEE Trans. Med. Imaging. – 1998. – Vol. 17, N 5. – P. 794–802. Pawlik T.M., Izzo F., Cohen D.S. et al. Combined resection and radiofrequency ablation for advanced hepatic malignancies: results in 172 patients // Ann. Surg. Oncol. – 2003. – Vol. 10, N 9. – P. 1059–1069. Raman S.S., Lu D.S., Vodopich D.J. et al. Creation of radiofrequency lesions in a porcine model: correlation with sonography, CT, and histopathology // AJR. Am. J. Roentgenol. – 2000. – Vol. 175. – P. 1253–1258. 2, 2007 37. Raut C.P., Izzo F., Marra P. et al. Significant long-term survival after radiofrequency ablation of unresec­table hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis // Ann. Surg. Oncol. – 2005. – Vol. 12, N 8. – P. 616–628. 38. Roh M. Deciding when to use resection or radiofrequency ablation in treatment of hepatic malignancies // Ellis L.M., Curley S.A., Tanabe K.K. Radiofrequency ablation for cancer: current indications, technique and outcomes. – 2004. – P. 67–77. 39. Rossi S., Garbagnati P., Rosa L. et al. Radiofrequency thermal ablation for treatment of hepatocellular carcinoma // Int. J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 7. – P. 225– 235. 40. Siperstein A.E., Garland A., Engle K. et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of primary and metastatic liver tumors: technical considerations // Surg. Endosc. – 2000. – Vol. 14. – P. 400–405. 41. Siperstein A.E., Gitomirski А. History and technological aspects of radiofrequency thermоablation // Cancer. – 2000. – Vol. 6. – P. 293–303. 42. Solbiati L., Livraghi T., Goldberg S.N. et al. Percuta­ neous radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients // Radiology. – 2001. – Vol. 221. – P. 159–166. 43. Tateishi R., Shiina S., Teratani T. et al. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. An analysis of 1000 cases // Cancer. – 2005. – Vol. 103, N 6. – P. 1201–1209. 44. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A. et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada // J. Natl. Cancer Inst. – 2000. – Vol. 92. – P. 205–216. 45. Vogl T.J., Straub R., Eichler K. et al. Modern alterna­ tives to resection of metastases – MR-guided laserinduced thermotherapy (LITT) and other local ablative techniques // Ther. Umsch. – 2001. – Vol. 58, N 12. – P. 718–725. 46. Wood T.F., Pose D.V., Chung M. et al. Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications // Ann. Surg. Oncol. – 2000. – Vol. 7. – P. 593–600. State-of-the-art of radio-frequency ablation of malignant liver neoplasms (Review of the literature) K.N. Petrenko, L.O. Polischuk, S.V. Garmayeva, O.G. Skipenko ст га 18 ро Р эн ос т с ко ер ийс ло ол ки пр ог й ок ии жу то , ге рн ло п ал ги ато и л о ги и, The radio-frequency ablation is the most widely used method of local treatment of malignant liver neoplasms in many clinics of the USA, Europe and Russia. Article submits historical aspects of development of this method from introduction to the present time. Basing on the world literature data the brief characteristic of equipment, indications and contraindications, practical approaches, features of postoperative period and morbidity is given, as well as the efficacy and long-term results. Key words: radio-frequency ablation, malignant tumors of the liver, metastatic colorectal cancer of the liver, hepatocellular carcinoma.
