ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ
ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А., Кротова О.А.
ФГУ Центральный научно-исследовательский институт Росздрава
(директор - акад. РАМН, проф. А.М. Гранов), С.Петербург
Адрес:
Авторы:
Руткин Игорь Олегович,
ФГУ ЦНИРРИ РЗ,
197758, С-Петербург, п.Песочный,
Руткин И.О.
ул.Ленинградская 70/4,
Полысалов В.Н.
Тел. (812) 596-90-96
Факс (812) 596-90-96
E-mail: [email protected]
Гранов Д.А.
Кротова О.А.
Реферат
Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной деструкции,
широко применяемым в комбинированном лечении первичного нерезектабельного и
метастатического рака печени. Целью исследования явилась оценка локального эффекта
радиочастотной аблации и результатов лечения этой группы пациентов.
Материалы и методы: С марта 2003 по май 2006 гг. радиочастотная аблация
использована для разрушения 47
опухолевых узлов у 33 пациентов. Процедура
выполнялась открытым доступом (n - 17) и чрескожно под контролем ультразвука (n – 16).
Результаты оценивались при помощи ультразвукового исследования, многослойной
компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и морфологического
исследования биоптатов опухоли.
Результаты: Полный некроз опухоли достигнут в 39 случаях (83%), при этом
показатели 1, 2 и 3-летней выживаемости в группе пациентов с первичным раком печени
(n-5) составили 100%, 80% и 60% соответственно. В группе пациентов с метастатическим
поражением печени (n-28) показатели 1 и 2-летней выживаемости составили 85% и 53%.
Заключение: Радиочастотная аблация эффективный метод локальной деструкции,
позволивший
улучшить
результаты
локорегионарного
лечения
пациентов
злокачественными опухолями печени
Ключевые слова: радиочастотная аблация – злокачественные опухоли печени
со
Abstract
Radiofrequency ablation is a method of local tumor destruction with least surgical invasion
and it has widely accepted in combined treatment of primary unresectable and metastatic liver
cancer. Our objective was to evaluate the local effects of radiоfrequency ablation and results of
treatment in this group of patients.
Materials and methods: Between march 2003 and may 2006 radiofrequency ablation was
used to destruct 47 tumor nodules on 33 patients in our clinic. Procedure was performed by open
approach (n-17) and transcutaneous under ultrasound guidance (n-16). Results was evaluated by
ultrasound examination, spiral computed tomography, positron emission tomography and
morphological examination of tumor biopsy.
Results: Complete tumor necrosis was noted in 39 cases (83%) with 1,2- and 3-year
survival was 100%, 80% and 60% respectively in a group of patients with primary hepatic
cancer (n-5). The 1- and 2-year survival of patients (n-28) with metastatic liver cancer was 85%
and 53%.
Conclusion: Radiofrequency ablation is an effective method of local tumor destruction
and it acceptance has benefits in the results of the locoregional treatment of patients with hepatic
malignancies.
Key
words:
radiofrequency
ablation
–
hepatic
malignancies
Введение
Радиочастотная аблация (РЧА) – метод локального воздействия, позволяющий
производить
термическое
разрушение
опухоли
под
воздействием
переменного
электрического тока. В диапазоне частот от 100 до 500 КГц, создаваемые генератором
колебания ионов, приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани, не вызывая при
этом стимуляции нервно-мышечного аппарата.
Экспериментальные
и
последовавшие
за
ними
клинические
исследования
независимых групп Rossi и McGahan подтвердили возможность использования РЧА в
лечении злокачественных опухолей печени [1,2,3,4].
В последующие годы РЧА постепенно заняла лидирующее место среди методов
локального воздействия при нерезектабельном первичном и метастатическом раке печени.
Сочетание РЧА с ишемическим повреждением опухоли, достигаемым временным
прекращением кровотока путем пережатия питающих сосудов во время операции (маневр
Прингла), баллонной окклюзии, или чрескатетерной эмболизации, приводит к увеличению
зоны некроза [5,6].
Нагрев ткани во время РЧА снижает резистентность опухоли к
химиопрепаратам, усиливая цитотоксическое воздействие [7].
Целью нашей работы явилась оценка эффективности комбинации РЧА с
методиками регионарной химиотерапии в лечении пациентов с нерезектабельным
первичным и метастатическим раком печени.
Материалы и методы
РЧА как один из методов комбинированного лечения злокачественных опухолей
печени применяется в клинике ЦНИРРИ с марта 2003 года. За этот период проведено
лечение с использованием РЧА 33 больным в возрасте от 38 до 73 лет (средний 58±11,4
лет). Среди пациентов было 18 женщин и 15 мужчин. Диаметр новообразований
варьировал от 18 до 78 мм (средний – 43±17,6 мм), количество опухолевых узлов не
превышало 3. Морфологический тип опухоли, число пациентов и общее количество
опухолевых узлов, подвергнутых РЧ-воздействию, приведены в таблице 1.
Все воздействия выполняли в условиях операционной под общей анестезией. Для
проведения РЧА применяли генератор фирмы «Radionics» и одиночные или кластерные
игольчатые электроды «Cool-Tip» длиной 20-25 см с рабочей частью 2,5-3,0 см.
Ультразвуковой контроль (УЗИ) осуществляли при помощи аппаратов Siemens Omnia и
Aloka SSD-500.
Все сеансы РЧА выполняли в режиме «Impedance control», при котором мощность
воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани.
Длительность процедуры определяли индивидуально. Критерием для завершения
процедуры было образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений,
сопоставимой с размерами опухоли по данным интраоперационного УЗИ. При размерах
опухоли превышающих длину рабочей части электрода производили последовательное
воздействие
из
нескольких
точек
по
методике
«перекрывающихся
сфер».
Продолжительность процедуры РЧА составила от 10 до 30 мин (в среднем - 17 мин).
РЧА открытым доступом (лапаротомия) выполнена 17 (51,5%) пациентам, как один
из этапов комбинированной операции: у 10 (30,3%) больных операция сопровождалась
установкой инфузионной системы с подкожным «портом» в собственную печеночную
артерию для последующей регионарной химиотерапии; циторедуктивные резекции
печени в сочетании с РЧА выполнены в 3 (9%) наблюдениях; у 2 (6%) пациентов
радиочастотная аблация метастазов печени дополнила операцию по удалению первичной
опухоли толстой кишки. РЧА открытым доступом произведена при затрудненной
чрескожной визуализации опухоли в 2 (6%) случаях. Для позиционирования электрода в
опухоли и определения размеров зоны некроза применяли интраоперационный линейный
УЗ-датчик 7,5 MHz. После завершения РЧ-воздействия выполняли коагуляцию
пункционного канала, с целью предотвращения имплантационного метастазирования и
достижения гемостаза. Для этого извлекали электрод в рабочем режиме «Manual control»
при максимальной мощности воздействия.
Чрескожный доступ под контролем УЗИ использован у 16 (48,5%) пациентов. Для
позиционирования электрода в опухоли использовали конвексный датчик 3,5 MHz.
Проведение электрода осуществляли через межреберную щель или из-под реберной дуги,
избегая совпадения траектории введения с крупными внутрипеченочными сосудистыми
структурами. При размерах опухоли более 30 мм выполняли РЧА из нескольких точек
воздействия, при этом первоначально пунктировали наиболее удаленный полюс
образования, с последующим извлечением электрода в поверхностную часть опухоли.
Данная техника позволяла избежать введения электрода «вслепую» через зону плохой
визуализации,
образующуюся
после
РЧА.
Операцию
завершали
коагуляцией
пункционного канала таким же способом, как и при открытой РЧА (рис. 1).
В послеоперационном периоде все пациенты получали различные варианты
регионарной
химиотерапии:
имплантированную
химиоинфузия
систему-порт
или
в
печеночную
ангиографический
артерию
катетер;
через
курсы
химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены.
Оценку локального эффекта производили при помощи различных методик: УЗИ,
спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (СКТ),
позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-ФДГ), пункционной биопсии опухоли под
контролем УЗИ.
Результаты
В ранние сроки после операции наблюдались стандартные побочные эффекты
связанные с доступом: боли в месте пункции или операционной раны, субфебрилитет.
При деструкции опухолей печени диаметром более 3 см наблюдалось транзиторное
повышение трансаминаз и билирубина. Серьезные осложнения наблюдались у 2 (6%)
пациентов.
РЧА
привело
к
образованию
абсцесса
печени,
потребовавшего
циторедуктивной резекции печени у одного из них. В другом случае при проведении РЧА
опухоли, расположенной в центральных отделах печени наблюдался некроз желчных
протоков с образованием «биломы» (рис. 2). Пациенту под УЗ-контролем было выполнено
чрескожно-чреспеченочное наружно-внутреннее холангиодренирование и чрескожное
дренирование полости «биломы» (рис. 3). Послеоперационной летальности не было.
При УЗИ в ранние сроки после операции определялись образования различной
эхогенности
несколько большего диаметра, что соответствовало размерам зоны
деструкции. В дальнейшем эти образования незначительно уменьшались. В ряде случаев
небольшие опухоли подвергнутые РЧА не визуализировались при повторных УЗИ.
СКТ
выявляла
однородные
образования
в
зоне
деструкции
опухоли,
не
накапливающие контрастный препарат. Наличие перфузии контраста после РЧА
позволяло
заподозрить
неполную
деструкцию
опухоли.
У
5
пациентов
после
подтверждения продолженного роста опухоли была выполнена повторная РЧА.
При выполнении ПЭТ-ФДГ отмечалось отсутствие метаболизма опухолевой ткани в
случае достижения полного некроза или наличие зоны активного метаболизма при
продолженном росте опухоли. Выполнение ПЭТ также позволяло объективно оценить
результаты лечения.
При морфологическом исследовании опухолевой ткани, полученной при чрескожной
биопсии, выявлялись участки тотального и субтотального некроза. В ряде случаев в зоне
субтотального некроза обнаруживались жизнеспособные клетки, что вероятно можно
связать с эффектом отведения тепла при расположении опухоли вблизи от крупных
внутрипеченочных сосудов.
Степень достижения локального ответа по данным СКТ и ПЭТ-ФДГ в зависимости
от размеров опухоли приведены в таблице 2. Полученные данные свидетельствуют о том,
что наилучший локальный эффект достигается при деструкции небольших опухолей,
диаметром до 30 мм. При проведении РЧА образований диаметром более 50 мм
вероятность полной деструкции опухоли значительно снижается, при этом риск
осложнений, связанных с процедурой возрастает.
Среди пяти (5) пациентов с первичным раком печени живы 4 человека (80%) в сроки
от 12 до 37 мес. Показатели 1, 2 и 3-летней выживаемости составили 100%, 80% и 60%
соответственно. В группе из 28 пациентов с метастатическим поражением печени живы 15
больных (53,5 %) в сроки от 1 до 29 мес. Показатели 1 и 2-летней выживаемости в этой
группе составили 85% и 53% соответственно.
Обсуждение
Несмотря на совершенствование методов неинвазивной диагностики процент
выявляемости злокачественных опухолей печени на ранних стадиях остается удручающе
низким. Большинство пациентов с этим диагнозом имеет нерезектабельные формы
первичного и метастатического рака печени. Применение РЧА в комбинации с методами
регионарной химиотерапии при изолированном поражении печени позволяет добиться
увеличения выживаемости у пациентов этой группы. Хороший локальный эффект
процедуры РЧА достигается при небольших размерах опухоли. При проведении РЧА
опухоли диаметром более 3 см возрастает риск осложнений а также неполной деструкции
[8]. В такой ситуации возможно повторное РЧ-воздействие на фоне окклюзии питающего
сосуда (ХЭПА или маневр Прингла).
Для оценки локального ответа предпочтительно использование СКТ а также ПЭТФДГ [9,10]. Применение УЗИ в ранние сроки после операции для оценки результатов
лечения менее информативно, так как образование акустической тени в зоне некроза часто
препятствует полной визуализации опухоли. Динамика размеров опухоли по данным УЗИ
также не отражает степень некроза очага, что затрудняет принятие решения о
необходимости повторной процедуры.
УЗИ контрольная биопсия очага с последующим морфологическим исследованием
позволяет выявить зоны неполного некроза, содержащие жизнеспособные клетки, на что
указывается в предшествующих публикациях [11]. Таким образом необходимость
дополнительного химиотерапевтического лечения не вызывает сомнений. Однако
рутинное выполнение пункционной биопсии с целью морфологической оценки
результатов лечения представляется нецелесообразным, так как в ряде случаев не
позволяет оценить истинные объемы зоны некроза.
РЧА менее травматична по сравнению с резекцией печени и может дополнить
любую паллиативную и циторедуктивную операцию. Близкое расположение опухоли по
отношению
к
крупным
внутрипеченочным
сосудам
является
относительным
противопоказанием т.к. за счет эффекта отведения тепла как правило не наблюдается
тромбоза сосудов диаметром более 5 мм [12,13], однако эффективность РЧА в этой зоне
будет снижена [14].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.McGahan JP, Browning PD, Brock JM, Tesluk H. Hepatic ablation using radiofrequency
electrocautery. // Invest Radiol. 1990 Mar; 25[3]:267-70.
2.McGahan JP, Brock JM, Tesluk H, Gu WZ, et al. Hepatic ablation with use of radiofrequency
electrocautery
in
the
animal
model.
//
J Vasc Interv Radiol. 1992 May; 3[2]:291-7.
3.Rossi S, Fornari F, Pathies C, Buscarini L. Thermal lesions induced by 480 KHz
localized current field in guinea pig and pig liver. // Tumori. 1990 Feb 28; 76[1]:54-7.
4.Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous Radiofrequency Interstitial Thermal
Ablation in the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma Cancer // J. Sci Am. 1995
May;1[1]:73.
5.Buscarini L, Buscarini E, Di Stasi M, et al. Percutaneous radiofrequency thermal ablation
combined with transcatheter arterial embolization in the treatment of large hepatocellular
carcinoma. // Ultraschall Med. 1999 Apr;20(2):47-53.
6.Bloomston M, Binitie O, Fraiji E, et al. Transcatheter arterial chemoembolisation with or
without radiofrequency ablation in the management of patients with advanced hepatic
malignancy // Am Surg 2002; 68: 827-831
7.Steeves RA. Hypertermia in cancer therapy: where are we today and where are we going?
// Bull NY Acad Med 1992; 68:341-350
8.Beaugrand M, N'kontchou G, Seror O, et al. Local/regional and systemic treatments of
hepatocellular carcinoma. // Semin Liver Dis. 2005;25(2):201-11.
9.Donckier V, Van Laethem JL, Goldman S, et al. [F-18] fluorodeoxyglucose positron
emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after
radiofrequency ablation for liver metastases. // J Surg Oncol. 2003 Dec;84[4]:215-23.
10.
Blokhuis TJ, van der Schaaf MC, van den Tol MP, et al. Results of radio
frequency ablation of primary and secondary liver tumors: long-term follow-up with computed
tomography and positron emission tomography-18F-deoxyfluoroglucose scanning. // Scand J
Gastroenterol Suppl. 2004;[241]:93-7.
11.
Hoffman AL, Wu SS, Obaid AK, et al. Histologic evaluation and treatment
outcome after sequential radiofrequency ablation and hepatic resection for primary and
metastatic tumors. // Am Surg. 2002 Dec;68[12]:1038-43.
12.
Bilchik AJ, Wood TF, Allegra DP. Radiofrequency ablation of unresectable
hepatic malignancies: lessons learned. // Oncologist. 2001;6[1]:24-33.
13.
Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable
primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. // Ann Surg. 1999
Jul;230[1]:1-8
14.
Lu DS, Raman SS, Limanond P, et al. Influence of large peritumoral vessels on
outcome of radiofrequency ablation of liver tumors. // J Vasc Interv Radiol. 2003
Oct;14[10]:1267-74.
Таблица 1
Морфология опухоли
Число пациентов, n
Количество опухолевых узлов
подвергнутых РЧА, n
Гепатоцеллюлярный рак
3
4
Холангиоцеллюлярный рак
2
3
Метастазы колоректального
20
29
3
5
Метастазы карциноида
2
2
Метастазы рака желудка
1
1
Метастазы нейробластомы
1
2
Метастазы фибросаркомы
1
1
ВСЕГО
33
47
рака
Метастазы рака молочной
железы
Таблица 2
Размеры опухоли, мм Количество
узлов, n
опухолевых Число
наблюдений,
в
которых
выявлен полный некроз опухоли, n
(%)
< 30
12
12 (100)
30-50
23
20 (86)
> 50
12
7 (58)
Всего
47
39 (83)