Новый способ хирургического лечения застарелых разрывов

ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
УДК: 616.728.3–089.844
Э.М. КЕСЯН
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ
РАЗРЫВОВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
Научный руководитель – академик РАМН, профессор Г.П. Котельников
Работа посвящена пластике передней крестообразной связки коленного сустава
после застарелых разрывов разработанным нами новым способом с использованием
малоинвазивных доступов с артроскопическим контролем.
Ключевые слова: передняя крестообразная связка, артроскопия, пластика, нестабильность, коленный сустав
Work is devoted a plasty of forward crosswise ligament of a knee joint after the inveterate
ruptures, the new way developed by us with use small accesses with arthroscopy’s the control.
Key words: forward crosswise ligament, arthroscopy, plasty, instability, knee
В деятельности кафедры и клиники травматологии, ортопедии и экстремальной
хирургии Самарского государственного
медицинского университета одним из ведущих направлений является сухожильномышечная аутопластика. Сотрудниками
разработаны методы восстановления разорванных сухожилий и мышц плеча, бедра,
голени, связок голеностопного и особенно
коленного суставов.
Так, с 1987 года в клинике широко используют метод оперативного восстановления ПКС, предложенный Г.П. Котельниковым1 (патент на изобретение №1335265
от 8.05.1987).
Суть вмешательства заключается в следующем: разрез производят у места прикрепления «гусиной лапки» на большеберцовой
кости длиной 3-4 см или же увеличивают
разрез Пайра. Второй разрез делают в нижней трети внутренней поверхности бедра
длиной 4 см. Здесь выделяют сухожилие
полусухожильной мышцы, берут его на
держалку специальным теновыделителем,
мобилизуют сухожилие подкожно до места
прикрепления «гусиной лапки».
Пришивают брюшко полусухожильной
мышцы к брюшку рядом расположенной
нежной. Отсекают сухожильную часть
полусухожильной мышцы и выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.
Отступают кнутри от бугристости большеберцовой кости на 1,5-2 см и формируют
канал в большеберцовой и бедренной
костях. Угол в коленном суставе при этом
составляет 120 0. У места выхода шила на
Котельников Г.П., Чернов А.П. Метод лечения нестабильности коленного сустава// Справочник по ортопедии. М.: 2005.- С. 185-189; Котельников, Г.П., Измалков
С.Н. Нестабильность коленного сустава // Монография.
Самара: 2001. С. 122-129.
бедре делают третий разрез мягких тканей
длиной 3-4 см. За хромированные нити,
которыми предварительно был прошит конец сухожилия, его проводником выводят
в разрез на бедре через сформированные в
эпифизах костей каналы. Сустав разгибают
до угла 160-1650. Сухожилие натягивают и
в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра (рис.1). Разрезы
ушивают кетгутом, накладывают гипсовую
циркулярную повязку от кончиков пальцев
до верхней трети бедра на 5 недель.
Рис.1. Схема пластики передней
крестообразной связки аутосухожилием
по Г.П. Котельникову
1
92
Операцию выполняли многократно с
неизменным успехом. Казалось бы, на этом
можно остановиться, но травматологичес-
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
кая наука постоянно развивается. Предлагаются новые технические решения, инструменты и целые направления, например
артроскопия, которые ускоряют, упрощают
оперативные вмешательства, делают их щадящими, малотравматичными и т.д.
С этих позиций Г.П. Котельников, А.П.
Чернов, С.В. Ардатов и Э.М. Кесян2 пересмотрели предложенное вмешательство и
расценили, что ряд его недостатков можно
избежать.
Во-первых, исключить большой разрез
с вывихиванием надколенника для ревизии полости коленного сустава. Наличие
большой раны чревато инфекционными
осложнениями.
Известно, что фиброзная капсула и
синовиальная оболочка хорошо кровоснабжаются и при рассечении обильно
кровоточат. Требуется наложение большого
числа зажимов, перевязка, а чаще прошивание сосудов. Гемостаз и послойный шов
удлиняют время операции. Кроме того,
приводят к формированию грубого рубца,
который не позволяет раннее применение
ЛФК, а в дальнейшем становится причиной
контрактуры и болевого синдрома.
Чтобы избежать этих недостатков, авторы пересмотрели технику операции и
внесли изменения и дополнения, признанные изобретением (патент на изобретение
№ 2347541 от 27.02.2009)3.
Самым большим достоинством нового
способа является то, что все открытые внутрисуставные манипуляции переведены в
закрытые под контролем артроскопии.
Техника выполнения нового вмешательства следующая: накладывают пневможгут
на верхнюю треть бедра, производят разрез
кожи по переднемедиальной поверхности
верхней трети голени длиной 2-3 см, на
уровне анатомического крепления сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Выделяют сухожилия этих мышц при помощи
специального теновыделителя, отсекают их
проксимально в месте перехода в мышечные брюшки.
Из дополнительного разреза на бедре
длиной 2-3 см мышечные брюшки пересеченных мышц сшивают между собой и
подшивают к m. sartorius (рис.2). Рану на
бедре ушивают.
Котельников Г.П., Лосев И.И., Терсков А.Ю., Кесян Э.М.,
Распутин Д.А. Хирургическое лечение застарелого повреждения передней крестообразной связки коленного
сустава // Лечение сочетанных травм и повреждений
конечностей. Тезисы докладов. М.: 2008. С. 44
3
Патент РФ на изобретение № 2347541 от 27.02.2009 г.
«Способ хирургического лечения застарелого разрыва
передней крестообразной связки коленного сустава» /
Котельников Г.П., Чернов А.П., Ардатов С.В., Кесян Э.М.;
Самарский государственный медицинский университет.
– Заявка № 2007126923. – Приоритет от 13.07.2007 г.
(Россия).-Опубл. 27.02.2009 г. - Бюл. № 6.
2
Рис. 2. Подшивание мышечных
брюшков(1) к m. sartorius
Сухожилия удерживают зажимом, выводят в рану на голени и сшивают между
собой. В сустав из стандартных вколов
вводят артроскоп, производят его ревизию
(рис.3).
Рис.3. Ревизия коленного сустава (1),
выведение трансплантата (2) в рану на
голени
Остатки культи передней крестообразной связки удаляют при помощи шейвера.
Голень сгибают под углом 90 градусов.
Шилом или сверлом формируют костный
тоннель в проекции от внутренней поверхности проксимального метаэпифиза большеберцовой кости до межмыщелкового
возвышения в полости коленного сустава.
Положение внутреннего отверстия тоннеля
контролируют оптикой. Шило проталкивают до бедренной кости к месту крепления
передней крестообразной связки. В дальнейшем им формируют канал в латеральном мыщелке бедра (рис.4 ).
Кожу над концом шила рассекают. К
нему через отверстие фиксируют толстую
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2009
93
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
Рис.4. Формирование тоннелей во внутреннем мыщелке большеберцовой кости
и наружном мыщелке бедра (1) под контролем артроскопической техники (2)
шелковую нить. Шило выводят из костей,
шелковую нить привязывают к концу трансплантата. С помощью нити трансплантат
протягивают через сформированные
тоннели, натягивают, степень натяжения
контролируют оптикой. Конец трансплантата фиксируют к бедренной кости винтом
(рис.5).
Раны ушивают. Накладывают брейс и с
третьего дня начинают движения в коленном суставе без нагрузки на конечность.
Этим способом оперированы 42 пациента с застарелыми разрывами передних
крестообразных связок. Получены хорошие
94
Рис.5. Фиксация трансплантата
к бедренной кости винтом (1)
и отличные результаты. Их достоверность
подтверждена клиническими проявлениями, данными функционального состояния
конечностей до и после хирургического
вмешательства, математическим моделированием стабильности коленного сустава
после операции.
Сравнительную оценку данных оперативного лечения застарелых разрывов передних крестообразных связок открытым
и закрытым (новым) способами, функциональные тесты, указывающие на состояние
конечности и стабильность коленного
сустава после операции новым способом,
авторы полагают представить в следующей
работе.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë