Григорян Г.Р. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Григорян Г.Р.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОБИЛИЗАЦИИ
СКЕЛЕТИЗИРОВАННОЙ ВНУТРЕННЕЙ
ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
Внутренняя грудная артерия (ВГА) – идеальный кондуит для реваскуляризации
миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эффективность ее
использования определяется ее биологическими, морфологическими и морфометрическими
характеристиками. Ее длина достаточна для реваскуляризации артерий передней стеки ЛЖ, а
морфологические и биологические особенности придают кондуиту из ВГА максимальную
защищенность от спазма, гиперплазии интимы и атеросклероза [2].
С августа 2005 по сентябрь 2007 год 276 больных с ИБС подверглись хирургическому
лечению с использованием У образного кондуита с двумя скелетизированными внутренними
грудними артериями. Группа больных состояла из 45 (16,3%) женщин и 231 (83,7%) мужчин в
возрасте от 41 до 86 лет (средний возраст 66,06 лет).
ВГА начинали мобилизовать сразу же после стернотомии с помощью ретрактора
Favoloro. Мобилизацию артерии начинали в третьем межреберном промежутке, где она
покрыта лишь тонкой внутригрудной фасцией, и доступна осмотру и пальпации.
ВГА мобилизовали до ее устья в проксимальном направлении и до бифуркации. При
выделении левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), левая половина грудины отводится
вверх и влево с помощью стернального ретрактора. При выделении правой внутренней
грудной артерии (ПВГА), правая половина грудины отводится подобным способом. Мы
начинали с ЛВГА в области VI межреберья, в месте бифуркации артерии на a. musculophrenica
и a. epigastrica superior. Повреждение ВГА наиболее часто происходит в начале забора и, если
это происходит в ее дистальном конце, остается достаточная длина кондуита. Мы продолжали
проксимально, рассекая внутреннюю грудную фасцию и артериальные венозные коллатерали
с помощью электрокоагулятора и клипс. Особую осторожность необходимо соблюдать при
мобилизации артерии у устья подключичной артерии, в области входного отверстия, где есть
опасность повреждения диафрагмального нерва и подключичной вены.
Правая ВГA выделялась таким же способом на максимально возможную длину. Вены,
сопровождающие ПВГА, проксимально впадают в верхнюю полую вену, поэтому
мобилизация в этой области должна быть предельно осторожной.
После внутривенного введения 5 тыс. ЕД гепарина, артерию дистально клиппировали
и отсекали. Затем в дистальный просвет сосуда, проксимально пережатого мягким зажимом,
вводили раствор папаверина (1:30) при помощи шприца с ограничением давления до 100
мм.рт.ст. Если артерия отсечена для использования в виде свободного кондуита, дилатация
производится через проксимальный просвет. Папаверин ингибирует фосфодиэстеразу и
увеличивает концентрацию гуанозин монофосфатов, которые индуцируют релаксацию
гладкомышечных клеток. Это приводит к расширению ВГА, увеличению линейной скорости
кровотока и устранению спазма в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. ВГА
выделяли только одним методом, в скелетизированном виде.
После введения 5 тыс. ЕД гепарина артерию пересекали дистальнее места
бифуркации. Дистальный отрезок клиппировали. В артерию вводили 2,0 мл 2% раствора
папаверина и дистальный конец пережимали мягким зажимом Де-Беки, артерию укрывали
салфеткой, пропитанной папаверином, и сохраняли до использования. Проводили контроль
гемостаза трансплантата и ложа маммарной артерии.
Все дистальные анастомозы накладывались во время одного пережатия аорты, с
применением оптических средств увеличения.
Обсуждениe. В настоящий момент неоспоримым фактом является то, что ВГА
является кондуитом выбора для реваскуляризации миокарда [1]. Однако, на начальном этапе
применения маммарной артерии ее использовали лишь у пациентов молодого возраста,
мужского пола при поражении одной или двух коронарных артерии. На современном этапе ни
пожилой возраст пациентов, ни женский пол, ни наличие выраженной гипертрофии миокарда,
ни низкая фракция выброса ЛЖ не являются противопоказаниями для использования ВГА [2].
До недавнего времени к абсолютным противопоказаниям относили: атеросклероз подключичной артерии, самой ВГА, аномалии ВГА (рассыпной тип строения, гипоплазия), экстренные операции. Аномалии строения ВГА встречаются крайне редко (в нашем исследовании
лишь у 1 (0,3%) пациента). При атеросклеротическом поражении подключичной артерии,
даже, если на момент операции стеноз подключичной артерии гемодинамически незначим,
использование ВГА для коронарного шунтирования опасно в плане развития осложнений со
стороны сердца, вследствие прогрессирования атеросклероза в подключичной артерии [3,4]. В
последнее время мы не отказывались от применения ВГА на стороне атеросклеротического
поражения подключичной артерии, однако, использовали ее в качестве свободного трансплантата. Что касается экстренных операций, то совершенствование хирургической техники и
анестезиологического пособия, возрастающие возможности реабилитации и методов
сердечной поддержки позволяют выполнять реваскуляризацию миокарда с помощью ВГА.
Таким образом, мы считаем, что реваскуляризация миокарда с помощью ВГА показана
всем пациентам, за исключением случаев аномалии ВГА.
Северный Кардиологический Центр
(Centre Cardiologique du Nord),
Отделение хирургии сердца, Сен – Дени, Франция.