перераспределительная эмболизация внутренней грудной

Рентгенохирургия
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
ПРИ РЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
П.Г. Таразов – д.м.н., проф., зав. отд.
Е.Г. Шачинов – м.н.с.
А.А. Поликарпов – д.м.н., в.н.с.
Отделение ангиографии
ФГУ Российский научный центр радиологии
и хирургических технологий
Санкт1Петербург
Цель. Оценка технической возможности и безопасности перераспределительной эмболизации ветвей внутренней
грудной артерии (ВГА) в процессе регионарной химиотерапии рака молочной железы (РМЖ).
Материалы и методы. За 2000–2010 гг. у 42 больных с воспалительной формой местнораспространенного
рака молочной железы (МРР МЖ) произведено комбинированное лечение, включавшее системную и внутри
артериальную химиотерапию, облучение. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства с применением методики
перераспределения кровотока в бассейне ВГА осуществлены 6 пациенткам. Процедуру выполняли с целью
предотвращения нецелевой перфузии химиопрепарата и эмболизата и связанных с этим осложнений (невралгия,
некроз кожи, дисфункция внутренних органов). Были установлены металлические спирали во ВГА дистальнее
отхождения передних межреберных ветвей. Затем производили химиотерапию во ВГА с использованием
5фторурацила, метотрексата, доксорубицина, таксотера, сверхжидкого липиодола.
Результаты. Все процедуры были технически успешны. Осложнений эмболизации и последующей внутри
артериальной химиотерапии не выявлено. Повторные исследования показали сохраняющуюся окклюзию эмболи
зированных ранее ветвей и компенсаторное расширение артерий, питающих опухоль. Выживаемость пациенток
составляет от 2 до 22 месяцев, с продолжающимся комбинированным лечением.
Выводы. Использование методики перераспределения кровотока позволяет безопасно выполнять внутри
артериальную химиотерапию при МРР МЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, внутренняя грудная артерия, ангиография, внутриартериальная химиотерапия,
эмболизация.
Введение
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства
(РЭВВ) все шире используют в лечении боль1
ных со злокачественными новообразованиями
различной локализации [1]. Эффект внутрисо1
судистой терапии во многом зависит от селек1
тивности катетеризации – чем ближе к опухо1
ли установлен кончик катетера, тем выше кон1
центрация вводимого цитостатика.
Статья поступила в редакцию в июне 2011 года.
Достижение максимальной селективности
необходимо также для того, чтобы химио1
препарат и/или частицы эмболизата не
попали в «нецелевые» сосуды, поскольку
это чревато химическим или ишемическим
повреждением соседних органов и тканей.
Для предупреждения подобных ослож1
нений при РЭВВ нередко используют пере1
45
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
распределительную эмболизацию [2–7].
Целью сообщения была оценка безопасности
и эффективности эмболизации дистальной
части внутренней грудной артерии (ВГА) перед
проведением регионарной химиотерапии у
больных раком молочной железы (РМЖ).
Материалы и методы
Методика комбинированного лечения
В Российском научном центре радиологии и
хирургических технологий (РНЦРХТ) разрабо1
тан и применяется способ лечения воспали1
тельной (инфильтративноотечной) формы
РМЖ [8]:
1. В 11й день назначали системную химио1
терапию (СХТ) по схеме CMF (циклофос1
фан, метотрексат, 51фторурацил) или
стр. 45–50
Том 5 № 4 2011
артериальную терапию – АТ (доксору1
бицин, таксотер).
2. На 81й день проводили РЭВВ – кате1
теризацию артерий, питающих опухоль
(ВГА и/или наружной грудной – НГА
реже других), болюсное внутриартери1
альное введение 1000 мг 51фторура1
цила, затем химиоэмболизацию (ХЭ)
50 мг метотрексата или 100 мг таксотера,
смешанных с 2–6 мл липиодола.
3. В тот же день начинали лучевую терапию
(ЛТ), которую проводили 5 раз в неделю в
режиме среднего фракционирования (3 Гр)
до суммарной дозы на основание МЖ –
45 Гр, на зоны регионарного лимфо1
оттока – 39–75 Гр фигурным полем.
4. Через 3–4 недели после окончания ЛТ на1
значали 6 курсов СХТ по схеме CMF или АТ.
Клинические данные больных воспалительной формой РМЖ
Воз9
№
раст Стадия
п/п
(лет) опухоли
1
2
3
4
Таблица 1.
Наблю9
Ответ
на лечение дение
(месяц)
Локализация,
размеры
опухоли (мм)
Регионарная
терапия
ЛТ, СХТ
48 T3N1M1
Правая МЖ,
верхне1наружный
квадрант,
30 × 35 × 40
ВГА – 1000 мг
51ФУ;
50 мг М
с 5 мл липиодола
ЛТ на л/у 75 Гр;
на МЖ СОД 48 Гр;
СХТ по схеме CMF
Частичный
10
63
T4N1Mx
Левая МЖ,
граница наружных
квадрантов,
33 × 20 × 32
По 500 мг 51ФУ
в ВГА и НГА;
ХЭ ВГА и НГА
по 25 мг М
с 2 мл липиодола
ЛТ на л/у 89 Гр;
на МЖ СОД 48 Гр;
СХТ по схеме CMF
Стабилизация
5
54
Правая МЖ,
нижне1внутренний
T4N2M0
квадрант,
40 × 45 × 50
ХЭ ВГА 100 мг
таксотера
с 5 мл липиодола
ЛТ на л/у 39 Гр;
на МЖ СОД 48 Гр;
СХТ по схеме
таксотер + сорубицин
Частичный
12
53
Правая МЖ,
верхне1наружный
T4N2Mx
квадрант,
27 × 38 × 27
ВГА – 1000 мг 51ФУ;
50 мг М
с 6 мл липиодола
ЛТ на л/у 36 Гр;
на МЖ СОД 48 Гр;
СХТ по схеме CMF
Стабилизация
3
По 500 мг 51ФУ
в ВГА и НГА;
ХЭ ВГА и НГА по 25 мг М
с 2 мл пиодола
ЛТ на л/у 75 Гр;
на МЖ СОД 48 Гр;
СХТ по схеме
ЦМФ + герцептин
Полный
16
Частичный
22
Левая МЖ,
граница нижних
квадрантов,
80 × 58 × 79
5
48
6
Правая МЖ,
граница наружных
61 T4N2M1
квадрантов,
40 × 48 × 46
T4N2M0
По 500 мг 51ФУ
в ВГА и НГА;
ХЭ передней
межреберной ветви
и ВГА по 25 мг М
с 2 мл липиодола
ЛТ на л/у 36 Гр;
на МЖ СОД 45 Гр
Примечания: ЛТ – лучевая терапия; СХТ – системная химиотерапия; ХЭ – химиоэмболизация; МЖ – молочная железа; 5$ФУ – 5$фторурацил;
М – метотрексат; CMF – циклофосфан + метотрексат + 5$фторурацил; ВГА – внутренняя грудная артерия; НГА – наружная грудная артерия;
СОД – суммарная очаговая доза.
46
Рентгенохирургия
За 2000–2010 гг. проведено 48 курсов ком1
бинированного лечения 42 больных от 38 до
68 лет с воспалительной формой РМЖ.
Эмболизацию дистальных ветвей ВГА
использовали у 6 пациенток (табл. 1). У
2 больных параллельно выполняли ХЭ пече1
ночной артерии по поводу метастазов РМЖ
в печень (наблюдения 1 и 6).
Методика ангиографического вмешательства
Для катетеризации артерий МЖ во всех слу1
чаях применяли чрезбедренный доступ.
Использовали церебральные катетеры 4–5 F
(Cordis, «Terumo»). Как правило, сначала
выполняли снимки из проксимального отдела
подключичной артерии с 15–20 мл ультрави1
ста1370 или омнипака1350 (рис. 1 а). Затем
а
б
в
г
Рис. 1.
Методика ангиографического вмешательства у больной раком правой молочной железы (наблюдение 3)
а – ангиография из подключичной артерии. Определяется кровоснабжение опухоли из ветвей
внутренней грудной артерии (стрелка) и отсутствие кровоснабжения из наружной грудной артерии;
б – селективная ангиография из внутренней грудной артерии. Четко определяются опухолевая
неоваскуляризация (белая стрелка) и значительный кровоток в дистальной части внутренней грудной
артерии (черная стрелка);
в – окрашивание кожи грудной клетки и молочной железы после введения 1%ного раствора
метиленового синего во внутреннюю грудную артерию;
г – после эмболизации спиралями дистальных ветвей внутренней грудной артерии кровоток по ним
отсутствует (стрелка)
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
47
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
осуществляли селективную катетеризацию и
ангиографию ВГА, НГА и при необходимости
других, более мелких сосудов (рис. 1 б). Опре1
деляли источники кровоснабжения опухоли.
Для уточнения особенностей кровоснаб1
жения и определения степени «нецелевой»
перфузии в питающий сосуд вводили 2–3 мл
1%1ного раствора метиленового синего.
Через 15–20 сек кожа грудной стенки и ткань
железы окрашивались в синий цвет, что позво1
ляло судить о преимущественном крово1
снабжении «зоны интереса» из той или иной
артерии (рис. 1 в). Затем осуществляли регио1
нарное введение химиопрепаратов через
диагностический катетер или коаксиальный
микрокатетер 3 F (Cordis, «CООК»).
Показанием к перераспределительной эмбо1
лизации служило значительное нецелевое
распределение метиленового синего вне про1
екции опухоли (как правило, в коже грудной
и/или брюшной стенки ниже МЖ). В этом слу1
чае диагностический катетер или микрокате1
тер проводили в отделы ВГА, расположенные
дистальнее ветвей к МЖ, и осуществляли их
эмболизацию спиралями Gianturco или мини1
спиралями («CООК») (рис. 1 г).
Том 5 № 4 2011
стр. 45–50
лось выполнить диагностическим катетером
4–5 F у 3 пациенток. В остальных 3 наблюде1
ниях потребовалось применение микрокате1
тера 3 F. Использовали спирали и мини1спира1
ли диаметром 3–4 мм и длиной 15–40 мм.
Осложнений не было. Во всех случаях после
эмболизации получена окклюзия дистального
сегмента ВГА с разной степенью компенсатор1
ного расширения передних межреберных
ветвей, отходящих проксимальнее устано1
вленных спиралей и кровоснабжающих МЖ
(рис. 2).
Повторные курсы комбинированного лечения
через 2–4 месяца выполнены 6 пациенткам.
Контрольная ангиография показала сохра1
няющуюся окклюзию дистальной части ВГА в
5 случаях и незначительную реканализацию в
одном наблюдении (рис. 3). Осложнений
регионарной химиотерапии (РХТ) не наблю1
далось.
Обсуждение
Все 6 процедур перераспределительной
эмболизации были технически успешны.
Окклюзирование дистального отдела ВГА уда1
Перераспределительная эмболизация неце1
левых артерий нередко используется в интер1
венционной онкорадиологии. В процессе
РЭВВ злокачественных опухолей печени и
поджелудочной железы осуществляют окклю1
зию гастродуоденальной, аберрантных пече1
ночных, левой и правой желудочных артерий,
других внеорганных коллатералей [2–5, 6].
При опухолях органов малого таза эмболиза1
Рис. 2.
Рис. 3.
Результаты
48
Ангиограмма сразу после эмболизации
(наблюдение 1). Кровоток в дистальном
отделе внутренней грудной артерии отсут
ствует. Видна металлическая спираль
(стрелка). Кровоток в ветвях, идущих к
молочной железе, сохранен
Ангиограмма через 10 недель после пере
распределительной эмболизации (наблю
дение 4). Кровоток в дистальном отделе
внутренней грудной артерии отсутствует
(стрелка)
Рентгенохирургия
цию верхней ягодичной артерии применяют,
если невозможна селективная катетеризация
передней порции внутренней подвздошной
артерии [7].
Во всех случаях перераспределительную
эмболизацию выполняют с целью предотвра1
щения попадания химиопрепарата или частиц
эмболизата в «нецелевые» соседние органы и
ткани, при этом не нарушая их кровоснабже1
ния и не получая токсических и ишемических
осложнений. Для достижения такого эффекта
наиболее подходяще создание относительно
проксимальной окклюзии металлическими
спиралями. Данные литературы и собствен1
ный опыт свидетельствуют о безопасности и
эффективности такой методики [2–7].
При РМЖ рентгеноэндоваскулярную эмболи1
зацию используют для остановки кровотече1
ния из изъязвленной распадающейся опухоли,
химиоинфузию – как циторедуктивную тера1
пию при операбельных и неоперабельных опу1
холях [1, 9]. Внутрисосудистое вмешательство
может быть компонентом комбинированного
лечения, включающего облучение и СХТ.
Известно, что 20–95% (в среднем – 67%)
кровоснабжения МЖ осуществляется из
проксимальных ветвей ВГА, а 0–35% (в сред1
нем – 15%) – из НГА, причем последняя в
1/3 случаев вообще не принимает участия в
кровоснабжении МЖ [10]. Остальная перфу1
зия осуществляется из более мелких (как пра1
вило, недоступных селективной катетериза1
ции) ветвей.
Дистальные ветви ВГА минуют МЖ и идут в
основном к коже и мышцам передней грудной
и брюшной стенок. Если эти ветви выражены,
то несмотря на селективную катетеризацию
ВГА большая часть вводимых препаратов
может миновать «зону интереса», что, во1пер1
вых, создаст риск осложнений, а во1вторых,
заметно снизит эффективность доставки
цитостатика и эмболизата к опухоли.
В исследовании значительная внеопухолевая
перфузия контрастного вещества и метилено1
вого синего наблюдалась у 6 (14%) пациенток
из 42 больных.
Эмболизация дистальной части ВГА была
предложена D. McCarter et al. [11]. Авторам
удалось выполнить перераспределение кро1
вотока в 10 из 12 наблюдений. Далее катетер
оставляли в проксимальных отделах ВГА и осу1
ществляли 41часовую химиоинфузию. Проце1
дуру повторяли 4 раза с частотой раз в месяц.
Осложнений при проведении 42 лечебных
циклов не было.
В данном исследовании получены сходные
результаты. Перераспределительная эмболи1
зация ВГА оказалась технически несложной,
не сопровождалась осложнениями и позволи1
ла оптимизировать процесс РХТ и ХЭ. По
нашему мнению, при лечении РМЖ процедуру
следует использовать в случаях значительного
внеорганного кровотока в бассейне ВГА.
Выводы
Эмболизация дистальных ветвей ВГА – безо1
пасная процедура, позволяющая оптимизиро1
вать проведение внутриартериальной терапии
у больных РМЖ.
Список литературы
1.
2.
3.
Гранов А.М., Давыдов М.И. Интервенцион*
ная радиология в онкологии. С.*Пб.:
«Фолиант». 2007; 344.
Chuang V.P., Wallace S. Hepatic arterial
redistribution for intraarterial infusion
of hepatic neoplasms. Radiology. 1980;
135 (2): 295–299.
Таразов П.Г., Рыжков В.К. Эмболи*
зация гастродуоденальной артерии при
рентгеноэндоваскулярных
вмешатель*
ствах по поводу цирроза и опухолей пече*
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
4.
5.
6.
ни. Вестник хирургии. 1988; 140 (1): 83–85.
Таразов П.Г., Павловский А.В., Гранов
Д.А. Химиоэмболизация при раке головки
поджелудочной железы. Вопросы онкологии.
2001; 47 (4): 489–491.
Таразов П.Г. Эмболизация печеночной
артерии при нетипичных анатомических
вариантах ее строения у больных злокаче*
ственными опухолями печени. Вестник
рентгенологии. 1990; 2: 28–32.
Salem R., Thurston K.G. Radioembolization
49
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
7.
8.
with 90 Yttrium microspheresa. Aa state*
of*the*art brachytherapy treatment for
primary and secondary liver malignancies,
technical and methodologic considerations.
J. Vasc. Intervent. Radiol. 2006; 17 (8):
1251–1278.
Woods D. et al. Gluteal artery occlusion.
Intraarterial chemotherapy of pelvic
neoplasms. Radiology. 1985; 155 (2): 341–343.
Корытова Л.И., Гранов А.М., Хазова Т.В.
и др. Способ лечения инфильтративно*
отечного рака молочной железы. 2177349,
Б.И. 2001.
Том 5 № 4 2011
стр. 45–50
9.
Таразов П.Г., Корытова Л.И., Шачинов Е.Г.
Внутриартериальная терапия рака молоч*
ной железы (обзор литературы). Вопросы
онкологии. 2011; 57 (1): 126–131.
10. Doughty J.C. et al. Anatomical basis of
intraarterial chemotherapy for patients
with locally advanced breast cancer. Br. J. Surg.
1996; 83 (8): 1128–1130.
11. McCarter D.H.A. et al. Angiographic emboli*
zation of the distal internal mammary artery
as an adjunct to regional chemotherapy in
inoperable breast carcinoma. J. Vasc. Intervent.
Radiol. 1995; 6 (2): 249–251.
REDISTRIBUTIVE EMBOLIZATION
OF THE INTERNAL MAMMARY ARTERY
FOR INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY OF BREAST CANCER
P.G. Tarazov, E.G. Shachinov, A.A. Polikarpov
Aim. Was to evaluate technical feasibility and safety of the internal mammary artery redistribution embolization during intraarterial
chemotherapy in breast cancer.
Materials and methods. Between 2000 and 2010 years 42 patients with inflammatory form of localspread breast cancer received
48 courses of combined treatment, including systemic and arterial chemotherapy plus radiotherapy. In 6 patients, blood flow redistribution
in the internal mammary artery was performed to avoid undesirable extrabreast perfusion with possible complications such as neuralgia,
necrosis of the skin, organ dysfunction. Coil embolization of the internal mammary artery was made distally from branches supplying breast
tumor. After that, infusion of chemotherapeutic druginiodized oil was performed.
Results. Technical success rate was 100%. There was no complication of embolization and intraarterial therapy. During further
repeated researches, angiography showed persistent occlusion of the embolized branches and compensatory dilation of tumorfeeding
arteries. Survival rate of patients starts from 2–22 months, with continuation of combined treatment.
Conclusion. Redistribution of blood flow in the internal mammary artery is safe and may be used to avoid complications of
intraarterial chemotherapy in breast cancer.
Key words: breast cancer, internal mammary artery, angiography, intraarterial chemotherapy, embolization.
Адрес для корреспонденции:
Таразов Павел Гадельгараевич
ФГУ РНЦРХТ
197758 Санкт1Петербург,
пос. Песочный, Ленинградская, 70
Тел./факс: +7 (812) 596167105
Моб. тел.: +7 (921) 955167156
E1mail: [email protected]
50