индивидуальные ложки

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Способы улучшения фиксации полных съёмных протезов, путём оптимизации получения
функциональных оттисков.
часть третья:
Особенности изготовления индивидуальных ложек для получения
дифференцированных функциональных оттисков у пациентов с полным
отсутствием зубов.
В.А. ЛУГАНСКИЙ, С.Е. ЖОЛУДЕВ
(МУЗ СП № 6 г. Челябинск, кафедра ортопедической стоматологии УГМА, г. Екатеринбург)
Луганский В.А.
Жолудев С.Е.
С целью снижения интенсивности атрофических процессов, повышения
функ¬циональной ценности пластиночного протеза, укорочения периода адаптации за
счет создания условий для более равно¬мерного распределения жевательных
на¬грузок, применяют различные методики для реализации поставленных задач. В
частности, более серьёзное отношение к получению предварительного альгинатного
оттиска, методики создания объёмного края протеза на этапе из¬готовления
индивидуальной ложки (ИЛ) и получения дифференцированного
функционально-присасывающегося оттиска [3, 8].
В связи с возрастающими требова¬ниями к эстетике и функциональнос¬ти зубных
протезов, отношение к от¬тиску переходит на качественно дру¬гой уровень. Все чаще и
чаще в науч¬ной литературе звучат фразы о необ¬ходимости применения
функциональ¬но-присасывающего оттиска в ортопе¬дической практике [5].
Недопустимой ошибкой считается изготовление полных съёмных протезов по
предварительным альгинатным оттискам [7].
Для получения высококачественно¬го оттиска и гарантированного успеха при
протезировании беззубых челюстей, необходимо изготовить ИЛ. В настоящее время
ложки чаще делают непосредственно на модели и правильнее их называть
лож¬ка-базис, а не индивидуальная ложка [4].
С появлением новых материалов и технологий процесс изготовления ИЛ пошёл по
не¬скольким путям развития:
1. Изготовления ИЛ при использовании пластмасс холодной полимеризации.
2. Изготовление ИЛ при использовании гелиоотверждаемых материалов.
3. Использование термопластичес¬ких материалов.
Возможно ИЛ изготавливать из бесцветной прозрачной пластмассы для визуального
определения зон повышенного давления на отдельные части протезного ложа.
В этой статье мы не будем описывать преимущества или недостатки выше
1/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
перечисленных методик изготовления ИЛ. Нами поставлена цель - более подробно
описать методики, запатентованные нами, по изготовлению и оформлению объёмного
края ИЛ и получение дифференцированного функционально-присасывающегося
оттиска, который обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки
протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости.
После получения альгинатных предварительных оттисков (Рис. 1) и нанесения на них
химическим карандашом приблизительных границ ИЛ, необходимо отлить первичные
гипсовые модели для изготовления ИЛ (Рис. 2). Рис. 1: Альгинатные предварительные оттиски верхней и нижней челюстей.
Химический контур, ранее нанесённый на предварительный альгинатный оттиск врачом,
отобразиться на модели. Он будет служить полезным ориентиром при изготовлении ИЛ.
.
Рис.2: Предварительные гипсовые модели верхней и нижней челюстей.
Для изготовления функциональной ИЛ необходимо придерживаться основным
принципам: 1. Наружный край ИЛ должен иметь толщину 3 - 4 мм (для получения объёмной
наружной границы протеза и лучшей фиксации окантовочного материала)
2. Край ИЛ не должен доходить до переходной складки на 2 мм, а в области тяжей и
уздечек на 3-4 мм, 3. ИЛ необходимо получить дифференцированный функционально-присасывающийся
оттиск, который обеспечит избирательную нагрузку на отдельные участки протезного
ложа в зависимости от их функциональной выносливости.
4. Во время проведения функциональных проб, ручка ИЛ и пальцы, удерживающие её не
должны мешать и искажать формируемые контуры.
5. ИЛ на нижнюю челюсть должна быть толще, чем верхняя, для исключения
деформации во время получения оттиска (особенно при сильно атрофированном
альвеолярном отростке).
Одним из трудных участков при получении функционального оттиска является зона в
области линии «А» («вибрирующая зона»), так как здесь нет переходной складки, а
неподвижная слизистая оболочка твёрдого нёба плавно переходит в слизистую
оболочку мягкого нёба. В результате неправильного определения этой границы, верхний
полный съёмный протез имеет неудовлетворительную фиксацию и легко
опрокидывается при откусывании пищи. При анализе причин этого явления
обнаруживается слабость замыкающего клапана по задней границе протеза.
Общеизвестно, что для получения хорошего дистального клапана, необходимо проснять
мягкое нёбо в слегка приподнятом положении. Это можно достигнуть добавлением
восковой пластинки на задний край ИЛ. Мы для решения этой задачи уже несколько лет используем методику срезания гипса на
предварительной модели по задней границе протеза. Суть данной методики
заключается в следующем. Рисуем на модели границы параторуссальной области,
требующие гравировки (задняя граница - дистальнее на 2 - 3 мм линии «А», передняя не доходя до дистального края торуса и смещаясь вперёд на 5 – 8 мм по обе стороны от
срединного шва, плавно доходит до крылочелюстных выемок). При этом в области
крылочелюстных выемок и срединного шва убираем гипс на глубину 0,5 мм, а в более
2/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
податливых зонах на 1 – 1,5 мм., обеспечивая плавность перехода между зонами [7].
Данная методика способствуют некоторому сжатию пассивно-подвижной слизистой
оболочки индивидуальной ложкой, чем и создаётся в дальнейшем устойчивый круговой
клапан протеза и исключает в дальнейшем этап нанесения материала на дистальный
край ИЛ.
Рис. 3: Дистальная граница до гравировки и после неё. Пунктиром показана
ориентировочная граница протеза, сплошной зелёной линией – граница ИЛ.
Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а
при пользовании съёмными протезами они усиливаются вследствие избыточного
давления на опорные ткани, особенно альвеолярный отросток. Главная наша задача
при протезировании, как можно эффективнее замедлить этот процесс различными
способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов является получение
дифференцированных функциональных оттисков. В результате чего жевательное
давление через базис протеза равномерно передаётся на ткани протезного ложа.
Достичь этого эффекта, в связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки
тканей протезного ложа, очень трудно. Равномерная нагрузка на слизистую оболочку
возможна только в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать
слизистую оболочку в участках наиболее податливых тканей, затем – в менее
податливых участках, и в самый последний момент – в участках почти неподатливой
слизистой оболочкой.
По данным С.А. Гущиной [2], средние цифровые показатели податливости слизистой
оболочки верхней челюсти, таковы, что зона альвеолярного гребня и срединного шва
обладает сравнительно равномерной податливостью (0,81 – для зоны альвеолярного
гребня и 0,8 – для срединного шва). Податливость слизистой оболочки в зоне перехода
альвеолярного гребня в нёбный свод, в среднем, в 1,5 раза больше, чем в зоне
альвеолярного гребня и срединного шва, то есть, перепад податливой слизистой
оболочки в прилегающих друг к другу зонах альвеолярного гребня, переходной зоны и
зоны срединного шва равняется в среднем 0,4 – 0,5 мм.
Таким образом, для того, чтобы выровнять податливость слизистой оболочки
протезного ложа необходимо соблюдать следующее уравнение: толщина изоляции
равна разности показателей податливости пограничных зон. Например, толщина
изоляции (0,4 мм) равна разности между показателем податливости в зоне перехода
альвеолярного гребня в нёбный свод (1,2 мм) и показателем податливости в зоне
альвеолярного гребня (0,8 мм). Исходя из выше изложенных данных, можно изолировать малоподатливые участки
слизистой оболочки протезного ложа пластинкой бюгельного воска (толщина 0.5 мм),
мы же рекомендуем использовать минимум две, а при значительной податливости
использовать три и более.
Малоподатливые участки слизистой оболочки полости рта можно определять
индивидуально с помощью аппарата Лира – 100 со специальным датчиком (Баньков В.И,
Жолудев С.Е., Луганский В.А.) (Рис. 4) а можно воспользоваться ориентировочными
границами зон с различной степенью податливости на основании данных многих
авторов, при этом последний метод будет менее эффективен.
3/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Рис. 4: Экспертно-диагностический исследовательский комплекс ЛИРА-100
Любым из доступных способом, выявляем границы зон наименьшей податливости или
ориентировочно отмечаем их на моделях (Рис. 5). На верхней челюсти это: вершина
альвеолярного отростка, бугор верхней челюсти, область срединного шва, лучше
включить в изоляцию и поперечные складки [6]. Рис. 5: Расчерченная модель верхней челюсти в зависимости от податливости слизистой
оболочки (схематично и на модели).
На нижней челюсти это: вершина альвеолярного отростка, внутренняя косая линия,
экзостозы, подбородочная ость, при этом слизистые бугорки воском не покрываются
(Рис. 6).
Рис. 6: Расчерченная модель нижней челюсти в зависимости от податливости слизистой
оболочки. Синим пунктиром показана ориентировочная граница протеза, сплошной
зелёной линией – граница ИЛ
Перед непосредственным изготовлением ИЛ, необходимо подготовить гипсовые
модели, следующим образом. Вся рабочая поверхность модели покрывается тонким изолирующим слоем вазелина и
осторожно, чтоб не истончить, обжимается слегка разогретой над пламенем горелки с
одной стороны пластинкой бюгельного воска (Рис. 7). Рис. 7: Модели верхней и нижней челюстей, обжатаые пластинкой бюгельного воска.
Затем часть воска вырезается скальпелем и удаляется, таким образом, что на верхней
челюсти оставшийся воск перекрывает вершину альвеолярного отростка, внутренний и
наружный скат до границы ИЛ, область торуса и поперечные складки. В
параторуссальной области (буферной зоне и по задней границе) изоляция отсутствует
(Рис. 8). Рис. 8: Модель верхней челюсти с изолированными воском, малоподатливыми участками
слизистой оболочки.
На нижней челюсти воск лежит на вершине альвеолярного отростка, внутренней косой
линии (при остром гребне), экзостозах, подбородочной ости, при этом слизистый
бугорок воском не покрывается (Рис. 9).
Рис. 9: Модель нижней челюсти с изолированными воском, малоподатливыми участками
слизистой оболочки.
Другими словами, воск отсутствует на участках с податливой слизистой и остаётся на
4/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
участках с малоподатливой слизистой оболочкой полости рта. (Рис. 10)
Рис. 10: Схематичное расположение изолирующей восковой пластинки на модели
верхней челюсти.
Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов,
является получение качественного функционального оттиска, обеспечивающего
ретенцию протеза. Для этого оттиск должен фиксировать не только глубину
анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами границы функционального
оттиска должны быть объёмными. Для получения объёмного края ИЛ, мы предлагаем следующую методику:
По переходной складке, упираясь в торец компенсаторной полоски бюгельного воска
накладываем на модель полоску базисного воска (шириной 3-5 мм и толщиной 2 мм) со
стороны подвижной слизистой оболочки. Причём внутренний край полоски базисного
воска должен быть под углом 90 градусов к альвеолярному отростку (Рис. 11 и 12).
Рис. 11: Схема: 1 – край полоски базисного воска (2), расположенный под углом 90 гр. к
альвеолярному отростку, 3 – компенсаторная полоска бюгельного воска
с Рис. 12: Модели верхней и нижней челюстей с наложенной изоляцией и окантованные
полоской базисного воска.
Далее изготавливается ИЛ из самотвердеющей пластмассы или стандартных заготовок.
Необходимо, чтоб её вестибулярные и щёчные края перекрывали внутренний край
полоски базисного воска на 1-2 мм, при этом толщина ИЛ в области перекрытия
получается 2-3 мм. Благодаря этому гарантированно обеспечивается утолщённый край
ИЛ. При этом, необходимо, чтоб переход ИЛ с наружной стороны на восковую пластинку
был в виде пологого ската, а не в виде резкой ступеньки (Рис. 13). Рис. 13:
Схема: 1 – полоска базисного воска, 2 – компенсаторная полоска
бюгельного воска, 3 – край ИЛ, перекрывающий
восковую полоску, 4 – утолщённый
пологий край ИЛ (3-4 мм). Фото индивидуальных ложек.
Образующийся при этом внутренний уступ, является ограничителем длины края ложки,
что в дальнейшем облегчает припасовку ИЛ, так как исключается её чрезмерное
удлинение.
Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ИЛ. 5/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Ручку следует установить приблизительно в ту же позицию, где будут стоять передние
зубы, с тем же отклонением и быть параллельно губе. В результате чего она не будет
мешать осуществлению функциональных проб во время формирования границ. Верхний
конец ручки не должен быть изогнут и иметь высоту 20 мм. Иначе она будет мешать
нормальной позиции губ [7]. Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать
билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров, высотой 20 мм. Передняя
ручка используется для введения ложки в рот и размещения ее над альвеолярным
отростком. Задние ручки используются как места для пальцев, чтобы закончить
размещение ложки и фиксировать ИЛ в правильном положении, с минимальными
искажением окружающих мягких тканей пальцами, когда они удерживают ИЛ на месте
во время проведения функциональных проб [7] (Рис. 15).
После полной полимеризации пластмассы и снятие ИЛ с модели, необходимо убрать на
шлейф моторе краевую пластмассу (3 Рис. 13), перекрывающую воск (при этом уступ
является чётким ориентиром для выполнения этого этапа) (Рис. 14).
В результате чего, наружный край ложки имеет утолщение (4-5 мм), позволяющее
создать объёмность края оттиска (7 Рис.14).
Рис. 14: Схема: 3 - Полоска базисного воска, 4 – Индивидуальная ложка, 7 – Наружный
обрезанный край ИЛ, толщиной 2-3 мм. Фото ИЛ с необрезанным краем. Чётко видна
граница ложки. Изолирующий воск остаётся в ИЛ.
Рис. 15: Готовые ИЛ на верхнюю и нижнюю челюсти. Во время снятия индивидуальной ложки с модели, необходимо, чтоб изоляционная
пластинка бюгельного воска осталась на внутренней поверхности индивидуальной
ложки (Рис. 14 и 16). Восковая пластинка должна присутствовать на этапах припасовки
и окантовки ИЛ и будет убрана только во время снятия окончательного
функционального оттиска, перед внесением в ложку эластической массы [8].
Рис. 16: Схематичное расположение изолирующих восковых пластин в базисе ИЛ
верхней челюсти.
Положительный момент наличия пластинки бюгельного воска: 1. После окантовки ИЛ с помощью функциональных проб и удаления восковой пластинки
с её внутренней поверхности, между жёстким базисом и слизистой оболочкой
протезного ложа образуется зазор в 0,5-1,5 мм (в зависимости от количества слоёв
бюгельного воска), способствующий разгрузке этих областей (Рис. 17).
6/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Рис. 17: Схематично показаны зоны разгрузки слизистой оболочки полости рта. 2. Там, где на модели отсутствовал воск, на ИЛ будет выступ (в области буферных зон и
параторуссальной области), способствующий вдавлению податливых зон и правильному
расположению индивидуальной ложки во время выполнения окончательного оттиска
(направляющая функция). 3. Присутствие восковой пластинки на этапах припасовки и окантовки ИЛ гарантируют
равномерное распределение оттискного материала, во время снятия окончательного
оттиска и уменьшение его усадки.
. ИЛ, полученная таким способом, обеспечивает наиболее целесообразный принцип
получения оттисков - принцип дифференцированного давления.
Протез, полученный с помощью данной ИЛ, вне жевания опирается только на ткани
буферных зон, как на подушку и альвеолярный отросток при этом не нагружается. Под
влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются, протез
несколько оседает и передаёт давление уже не только на буферные зоны, но и на
альвеолярный отросток. Таким образом, последний разгружается, чем и
предупреждается его атрофия.
По данным Гамгебели Г. [1], протезы, изготовленные с дифференцированным базисом
создают условия для равномерной передачи жевательного давления. При этом
возрастает диапазон действия буферных зон, что способствует регулированию
микроэкскурсий протезов. Последние периодически освобождают протезное поле от
постоянного давления, улучшая кровообращение в тканях, расположенных под протезом
и создают оптимальные условия для функции протезов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гамгебели Г. Влияние формы базиса протезов беззубых челюстей на их
функциональную эффективность. Медицинские новости Грузии. №12 1997. - С 14-15.
2. Гущина С.А. Способ снятия слепков с челюстей: Методические рекомендации для
субординаторов и врачей - интернов / С.А. Гущина – Ижевск: ИГМИ, 1990. – 8 с.
3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. Москва
«Медицина» 1990. - 224 с.
4. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные
методы исследования в ортопедической стоматологии – М.: МИА, 2003. – 128с.
5. Лебеденко И.Ю., Воронов А.П., Серебров Д.В. Изготовление индивидуальных ложек
и ложек – базисов для получения функционально-присасывающего оттиска. Зубной
техник. – 2002. - №2 - С 25 – 26.
6. Сапожников, А. Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. Киев:
«Здоровье», 1984. – С. 46-59
7. Iwao Hayakawa. Principles and Practices of Complete Dentures. Quintessence Publishing
Co., Ltd. Tokyo. - 2001. - 255 р.
8. George A. Zarb, Charles L. Bolender, Gunnar E. Carlsson. Boucher s Prosthodontic
Treatment for Edentulous Patients. Mosby, Inc. - 1997. - 558 р.
7/8
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
8/8