ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК
advertisement
ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК Способы улучшения фиксации полных съёмных протезов, путём оптимизации получения функциональных оттисков. часть четвёртая: Техника припасовки индивидуальных ложек в полости рта и получения дифференцированных функциональных оттисков у пациентов с полным отсутствием зубов. В.А. ЛУГАНСКИЙ, С.Е. ЖОЛУДЕВ (МУЗ СП № 6 г. Челябинск, кафедра ортопедической стоматологии УГМА, г. Екатеринбург) Луганский В.А. Жолудев С.Е. Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов, является получение качественных функционально-присасывающихся оттисков, обеспечивающих ретенцию протеза во время функции [1]. При этом оттиск должен фиксировать не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами границы оттиска должны быть объёмными, для получения функциональной «клапанной зоны». Для получения объёмного края индивидуальной ложки (ИЛ), а в дальнейшем и протеза предложено множество способов. Мы предлагаем для практических врачей собственную методику, используемую нами на протяжении семи лет . Описание методики: Основной задачей на этапе припасовки и окантовки ИЛ, является получение её объёмного края, со значительным снижением времени, затрачиваемым на эти этапы, и с минимальными погрешностями в границах. Для достижения этих целей мы изначально создаём наружный край ИЛ толщиной 3 мм [4], с созданием внутренней ретенционной и ограничительной ступеньки, а в качестве окантовочного материала используем основную силиконовую массу. Одно из главных требований на этапе припасовки ИЛ в полости рта - чтоб границы ИЛ были короче границы переходной складки минимум на 2 мм., а в области тяжей и уздечек на 3-4 мм. (Рис 1). Рис.1: Схема расположения утолщённого 4-5 мм края ИЛ (7). Край ложки не доходит 2 мм до переходной складки. 1/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК При качественном выполнении этапа получения предварительного альгинатного оттиска с помощью металлической индивидуализированной воском или основной силиконовой массой ложки для беззубых челюстей [3], процедура припасовки ИЛ будет носить формальный характер, и занимать 1-2 минуты врачебного времени. Если же границы в некоторых областях получились слегка удлинёнными (результате отдавливания подвижной слизистой оболочки длинными краями ложки или когда во время получения предварительного оттиска использовались пассивные пробы) необходимо края ИЛ укоротить фрезой. Для выявления длинных краёв ИЛ можно воспользоваться специальным маркером (Рис. 2). Отмечая истинные границы ИЛ в полости рта, мы должны ориентироваться на неподвижную слизистую оболочку полости рта. Рис. 2: Деревянные палочки с нанесённым на конце маркирующим агентом. Обязательно следует перепроверить заднюю границу ИЛ, она должна располагаться в обеих крылочелюстных выемках и проходить приблизительно на 2 мм за линию «А». Для этого задняя граница ИЛ маркируется несмываемым маркером (Рис. 2). После высушивания нёбной области, ИЛ устанавливается в полость рта и пациент произносит долгий звук «А». Ложка вынимается изо рта и метка, перенесенная с ИЛ на ткани полости рта, сравнивается с линией «А» и крючковидными впадинами. При необходимости, длина ИЛ корректируется добавлением окантовочного материала. После уточнения наружных и задних границ ИЛ, необходимо сделать лёгкий скос по наружному краю ИЛ, для лучшего оформления окантовочного материала и увеличения площади соприкосновения [8]. Следующим этапом является - создание ступеньки с внутренней поверхности ИЛ с вестибулярной и щёчных областях. Для этого торцевой цилиндрической фрезой диаметром 2 мм, с внутренней стороны ИЛ по всему краю (за исключением задней границы) делается ступенька глубиной 1-1,5 мм и высотой 3-4 мм. (Рис. 3) Рис. 3: Схематичное изображение ограничительной ступеньки (8) с внутренней поверхности ИЛ (7) Благодаря полученной ступеньки, в дальнейшем создаётся депо для основной силиконовой массы, которой будет окантовываться наружный край ИЛ (Рис. 4). В тоже время, она является ретенционным пунктом для массы и ограничителем, который не даёт затекать массе на внутреннюю поверхность ИЛ, прилегающей к протезному ложу. В результате вся масса, во время наложения ложки на протезное поле, упирается в уступ, направляется наружу и под действием функциональных проб, формирует объёмный наружный край (Рис. 5). Рис. 4: На схеме показан поперечный разрез ИЛ, с нанесённой по краю основной силиконовой массой до введения в полость рта, где: 4 – ИЛ, 7 – наружный край ИЛ, 2/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК 8 - ретенционная и ограничительная ступенька, 10 - основная силиконовая масса. Рис. 5: На схеме показано формирование окантовочного материала (11) по краю ИЛ (4) в полости рта. При значительном давлении на ИЛ окантовочный материал не попадает на её внутреннюю поверхность. Преимущества данной методики: 1. Использование основной силиконовой массы в качестве окантовочного материала, позволяет одномоментно оформить сразу все наружные края индивидуальной ложки, так как время её отверждения можно изменять с помощью различного соотношения базы и катализатора. Благодаря чему, продолжительность функциональных проб может быть удлинена во времени, что не выполнимо при использовании термопластической массы; 2. Быстро и качественно можно получить объёмный край для будущего протеза; 3. Методика более проста и эффективна, чем при оформлении края с помощью термопластической массы; 4. Значительно меньше времени затрачивается на припасовку индивидуальной ложки в полости рта и на снятие функционального оттиска по сравнению с традиционными методиками; 5. Благодаря внутренней ступеньки улучшается фиксация окантовочного материала и исключается завышение по внутренней поверхности ложки. Методика окантовки индивидуальной ложки на верхней челюсти: После выше перечисленной подготовки ИЛ (создание внутренней ступеньки), необходимо приступить к окантовке наружного края ИЛ. Для этих целей лучше использовать специальный, пластичный оттискной материал на основе силикона класса А, используемый в полном протезировании для формирования функциональных краёв индивидуальных ложек «Bisico Function» (Рис.6). Преимуществом использования данного материала является то, что после смешивания, он вносится в шприц и выдавливается в очень удобном для окантовки виде и стабильном диаметре. Наличие в наборе адгезива усиливает ретенцию окантовочной массы к краю ИЛ. Для этих же целей можно сделать ретенционные пропилы, по всему наружному краю ИЛ (Рис. 7). Для более точного отображения краёв, окантовочную массу по наружному краю можно с помощью пальцев слегка заострить. Рис. 6: Пластичный слепочный материал для формирования функциональных краёв индивидуальных ложек Bisico Function. Рис. 7: Индивидуальная ложка с внутренней ограничительной ступенькой и ретенционными элементами (пропилы) по наружному краю. 3/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК Рис. 8: Индивидуальная ложка, окантованная по периметру до введения в полость рта. Наносить окантовочную массу по всему краю протеза или по фрагментам (щёчная область, губная, подъязычная и т.д.), решает сам врач, в зависимости от своего опыта и адекватности пациента. Если используется «пошаговый метод оформления», то сначала формируется лабиальное преддверие, затем каждое щёчное преддверие и, наконец, задняя небная область. Одновременная регистрация всех краев имеет три общих преимущества: во-первых, уменьшается количество введений ИЛ в рот до одного раза; во-вторых, одновременное формирование всех краев предотвращает распространение ошибок, вызванных погрешностью в одной области, влияющей на контуры края в другом; в-третьих одновременное оформление является репетицией для пациента и врача перед получением окончательного функционального оттиска [9].. Окантованная таким образом ложка (Рис. 9) вводится в полость рта, причем, восковая прокладка остается внутри ложки, и ИЛ сильно придавливается к нёбу (чтоб не допустить затекания массы на внутреннюю поверхность ложки, прилегающую к протезному ложу) (Рис. 5). Проводятся функциональные пробы, в результате чего получается объёмный наружный край (Рис. 9). Рис. 9: Индивидуальная ложка с функционально оформленным наружным объёмным краем. Хотелось бы коротко остановиться на функциональных пробах, применяемых на верхней челюсти [6], а также на анатомических образованиях, отражённых в границах полного съёмного протеза при оформлении окантовочной массы и получении функционально-присасывающегося оттиска. Для достижения более эффективного результата при оформлении краёв ИЛ лучше использовать вместе пассивные и активные пробы (пробы проводятся врачом и самим пациентом под руководством врача): • открывание рта и лёгкие массирующие движения в щёчной области в проекции бугров верхней челюсти после его закрытия. При этом оформляется участок в области скулового отростка, верхнечелюстного бугра (ампульная зона) и область крыло-челюстных складок; • движения нижней челюстью в обе стороны, поскольку именно восходящая ветвь нижней челюсти определяет форму протеза в области вокруг бугров верхней челюсти; • втягивание щёк и лёгкие массирующие движения в щёчной области. Нежное оттягивание щёк в сторону, вниз, в перёд и назад (имитация движений уздечки), для оформления вестибулярных краёв ИЛ в области щёчных складок. Правильно оформленная проекция щёчных уздечек должна иметь большую ширину и обычно, проходит слегка наклонно кзади; • вытягивание вперёд губ, сложенных трубочкой (свист). Имитация улыбки при сомкнутых губах (втягивание губ). Можно производить лёгкие массирующие движения губы указательным пальцем. Активные движения верхней губы в право и влево, следует исключить, как не совсем физиологичные. При этом, оформляется передний (вестибулярный) край ложки, то есть – от уздечки верхней губы до щёчных складок. Проекция верхней уздечки на оформленной ИЛ должна быть в виде узкой длинной щели 4/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК [8]. После затвердевания окантовочной массы, индивидуальная ложка выводится из полости рта. Оценивается оформленный наружный край. При необходимости можно дооформить край ИЛ на отдельных участках, добавив немного окантовочной массы и повторив функциональные пробы. Далее приступают к оформлению заднего края ИЛ. Для этого берут термопластическую масса с хорошими текучими свойствами (Рис. 10. Зеленый состав массы «KERR» следует поместить на подогнанную поверхность ложки вдоль задней границы, чтобы произвести отдавливание мягких тканей в области заднего клапана. После того, как добавленный состав размягчен вновь, ИЛ следует установить во рту, и применить значительное постоянное пальцевое давление в области нёба. Ложку нужно удерживать под нагрузкой, не смещая в течение какого-то времени. Состав будет давить на мягкую слизистую, что приведёт к созданию хорошего периферического клапана. Массу на подогнанной поверхности задней границы после выведения ИЛ, следует снять ножом, чтобы был плавный переход между массой и ложкой [8]. Для этих же целей можно аналогично использовать и массу «Bisico Function». Если использовать предварительную гравировку дистальной границы на предварительной модели [4] до изготовления ИЛ, то выше описанный этап исключается. Рис.10: Термопластическая масса для оформления заднего клапана Далее с внутренней поверхности ИЛ убирается восковая пластинка (Рис. 11). Рис. 11: Удаление восковой полоски с внутренней поверхности ИЛ При использовании в качестве окантовочного материала основную силиконовую массу, во время получения функционального оттиска возможна его деформация, а значит и отсутствие размерной точности (Рис 12). Для предупреждения этой деформации во время получения окончательного оттиска, можно воспользоваться несколькими методиками: 1. Сделать разгружающие отверстия в ИЛ вдоль окантовочной массы, немного отступив от края окантовки [5]. 2. Сделать разгружающие канавки в окантовочном материале перпендикулярные краю ИЛ 3. Наиболее эффективно - произвести срезание материала скальпелем по внутреннему краю окантовки (Рис 13) 5/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК Рис. 12: Схема возможной деформации окантованного края ИЛ (1 – окантовочный материал, 2 – деформация от сжатия, 3 – деформация отклонения окантовочного материала Рис. 13: Срезание окантовочного материала, для предупреждения его деформации во время получения функционального оттиска. Внутренняя поверхность ложки обрабатывается паром, сушится и покрывается адгезивом, входящим в набор массы Bisico Function. Одной из причин неточного соответствия внутренней поверхности базиса протеза и протезного ложа может быть неправильный выбор оттискного материала и как следствие – значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (расплющивание, смещение с образованием складки). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съёмными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не принесут успеха [2]. Благодаря различной вязкости Bisico S4 (хорошая текучесть) и Bisico Mandisil (средняя вязкость) и их совместимости при смешивании в любом соотношении, можно самим получать массу с заданными свойствами в зависимости от податливости слизистой протезного ложа (Рис. 14). Далее вносится корригирующая масса (смесь из Bisico S4 и Bisico Mandisil в равных количествах) на всю внутреннюю поверхность, на наружные края ИЛ и с помощью функциональных проб, ранее используемых при окантовки ИЛ, изготавливается функционально-присасывающийся оттиск (Рис. 15). Рис. 14: Не гидрофильные, не тиксотропные корригирующие материалы Bisico S4 и Bisico Mandisil особенно рекомендованы для использования в полном съёмном протезировании. Рис. 15: Функционально-присасывющийся оттиск с верхней челюсти При необходимости ещё больше разгрузить какие-либо участки малоподатливой слизистой, можно в ИЛ сделать отверстия перед внесением в неё корригирующей массы. Если разгружающие отверстия сделать раньше, то мы не сможем проверить фиксацию ИЛ перед получением оттиска. Окончательный оттиск не может быть выполнен, пока ИЛ не будет иметь хорошую фиксацию [9]. Отмеченная карандашом «линия – А», которая отразилась на оттиске, должна быть выделена химическим карандашом, для более чёткого переноса её на рабочую гипсовую модель. Методика окантовки индивидуальной ложки на нижней челюсти Прежде чем говорить о функциональных пробах на нижней челюсти остановимся на 6/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК некоторых анатомических образованиях и их соотношении к границам протеза. Внутренняя косая линия должна перекрываться протезом на 4-6 мм. (3 Рис.16) Слизистый бугорок перекрывается на 2/3 своего размера. Наружная косая линия перекрывается на 2 мм.(5 Рис. 16). Необходимо найти подбородочные ости при помощи пальпации и затем постараться перекрыть их протезом. Периферический клапан никогда не будет получен, если граница протеза заканчивается на твердых тканях альвеолярного отростка [8]. Рис. 16: Схематичное расположение границ протеза относительно внутренней (3) и наружной (5) косых линий. 1 – язык, 2 – язычный край протеза, 4 – щёчная мышца, 6 – альвеолярный отросток, 7 – дно полости рта. На нижней челюсти чаще используют следующие пробы для оформления наружных краёв ИЛ и получения функционального оттиска [6]: • Глотательное движение (можно предложить пациенту сделать глоток воды). При этом оформляется край ИЛ от места, расположенного позади слизистого бугорка до челюстно-подъязычной линии • Медленное открывание рта, вытягивание и втягивание губ. Обеспечивает оформление вестибулярного края ИЛ от слизистых бугорков до области вторых моляров и в области передних зубов. Можно эту пробу проводить одновременно с лёгкими массажирующими движениями в щёчной области. • При лёгком вытягивании губ вперёд, укорачивается вестибулярный край в области между клыками. Для оформления этой же области можно слегка оттянуть нижнюю губу вперёд (Рис. 17). При лёгком покусывании пальцев, жевательная мышца рефлекторно напрягается, а губы – расслабляются, при такой пробе хорошо формируется вестибулярный край ИЛ [9]. . Рис. 17: При лёгком оттягивании вперёд нижней губы, хорошо видно преддверие полости рта, которое необходимо зафиксировать функциональным оттиском [8]. • Провести языком по красной кайме верхней губы (облизывание верхней губы). При этом оформляется край, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии. Эта же область оформляется когда просят пациента произнести звук «К», т.к. это активизирует челюстно-подъязычную мышцу [9]. • Касание кончиком языка щёк при полузакрытом рте, благодаря чему формируется подъязычный край с правой и левой сторон на расстоянии 1 см от средней линии. • Область между клыком и вторым моляром глубоко заходящий вестибулярный край может выталкиваться мягкими тканями. Чтобы правильно окантовать ИЛ в этом месте, нужно поместить указательные пальцы на кожу лица пациента несколько ниже углов рта и без излишнего давления производить массирующие движения. По мнению Iwao Hayakawa [8] формирование язычного края протеза на нижнюю челюсть надо производить при спокойном положении языка и лишь формирование в области 7/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК уздечки языка осуществляется лёгким высовыванием и боковыми движениями кончика языка в области красной каймы нижней губы. А такие пробы, как касание кончиком языка щёк при полузакрытом рте и облизывание верхней губы часто приводит к укорочению язычных границ протеза и как следствие к плохой ретенции. Хотелось бы напомнить ещё об одной области, требующей отражения на оттиске, а значит и на протезе - наружной (щёчной) ретромолярной области. Производя значительное пальцевое давление на ложку в области моляров, рефлекторно сокращается пучок жевательной мышцы, вплетающийся в щёчную мышцу, при этом формируется дистально-латеральный край оттиска в виде выемки (Рис. 18). Рис. 18: В виде выемки виден щёчный край ретромолярной области После нанесения окантовочной массы по всему периметру ИЛ, последняя вводится в полость рта. Проводятся выше перечисленные функциональные пробы, в результате чего получаем объёмный функционально оформленный край ИЛ. (Рис. 19). Рис. 19: ИЛ нижней челюсти с окантованными объёмными краями. С внутренней поверхности ИЛ убирается восковая пластинка, тем самым создаётся место для корригирующей массы [9]. Окантовочная масса с внутренней стороны срезается скальпелем. ИЛ параструется, сушится и покрытия с внутренней поверхности адгезивом. Далее в ИЛ вносится корригирующая специальная силиконовая масса класса А – «Bisico Mandisil». Обнаруживая свои исключительные текучие свойства, специально предназначен для полных съёмных протезов на нижней челюсти. Ложка вводится в полость рта в горизонтальной плоскости, используя переднюю ручку, до тех пор, пока она не установится над альвеолярным отростком. В это время пациент должен слегка поднять язык, и ложка направляется вниз по направлению к окончательной позиции. Указательные пальцы обеих рук помещаются на поверхность боковых ручек и, прилагая переменное давление, ложка устанавливается на место. Далее с помощью функциональных проб, используемых при окантовке ИЛ, изготавливается функционально-присасывающийся оттиск. Рис. 20: Окончательный функционально-присасывающийся оттиск с нижней челюсти СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. Москва «Медицина» 1990 год. 224 с. 2. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Москва 1998. С. 142 – 143. 3. Луганский В.А., Жолудев С.Е. Способы улучшения фиксации полных съёмных 8/9 ПРИПАСОВК ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК протезов, путём оптимизации получения функциональных оттисков. Панорама ортопедической стоматологии. №3 2004 год. 4. Луганский В.А., Жолудев С.Е. Способы улучшения фиксации полных съёмных протезов, путём оптимизации получения функциональных оттисков. Панорама ортопедической стоматологии. №4 2004 год. 5. Муминов Е.А., Темирбаев М.А. Особенности получения прецизионных функциональных оттисков с беззубой верхней челюсти. Чимкентский медицинский колледж, Алматинский государственный институт усовершенствования врачей. 6. Цимбалистов А.В. Оттискные материалы и технология их применения / А.В. Цимбалистов, С.И. Козицина, Е.Д. Жидких, И.В. Войтяцкая – СПб.:Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 61-70. 7. R. Marxkors. Полные съёмные протезы. Новое в стоматологии. 2004 год. №6. С. 36-47. 8. Iwao Hayakawa. Principles and Practices of Complete Dentures. Quintessence Publishing Co., Ltd. Tokyo. - 2001. –255 р. 9. George A. Zarb, Charles L. Bolender, Gunnar E. Carlsson. Boucher s Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients. Mosby, Inc. - 1997. –558 р. 9/9
