Эндоскопическая хирургия при повреждении позвоночника

Гринь А.А.
НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского,
Кафедра нейрохирургии и нейрореанимации Московского
Государственного Медико-стоматологического Университета
17.09.2014г
Москва
?
?
Какой
доступ
лучше?
* это одно из малоинвазивных направлений в
вертебрологии,
использующая
так
называемый эффект «глаз внутри».
=
Эндоскопическая операция по поводу травмы
позвоночника: Хирурги ориентируются на
видеоизображение на экранах мониторов
За!
Торакотомия
* Контроль кровопотери
* Хорошие обзор и ориентация
* Свобода манипуляций
инструментом
* Реберный трансплантат
И
Против!
Торакоскопия
* Меньше послеоперационная боль,
кровопотеря и время операции
* Минимальность доступа и
уменьшение операционной травмы
* отсутствие осложнений, связанных с
дисфункцией плечевого сустава
* Лучше косметический эффект
* Осложнения - 5,4%
- снижение риска возникновения
инфекционных осложнений
- сокращение сроков госпитализации
НО: больше разрез и
кровопотеря, болевой синдром, и реабилитации больного и
срок госпитализации,
возвращения его к труду.
осложнения – 14%
НО: отдельно трансплантат, риск
неконтролируемого кровотечения
* 1994г – Rozental -et al,
сообщают о первой торакоскопической дискэктомии.
* 1994 – Le Huec and Husson впервые производят эндоскопический
ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника.
* 1995г – C. Dickman первая торакоскопическая корпорэктомия и
реконструкция тел позвонков, а к 1996г – 17 успешных операций.
* 2000 показательная операция торакоскопического спондилодеза в рамках
Российско-Германского симпозиума по «Спинальной эндоскопической
хируригии» в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
* 2002г Khoo et al сообщили об исходах у 371 больного после
торакоскопических вмешательств на позвоночнике при его травме.
* Amin Amini, Rudolf Beisse, Meic H. Schmidt.
Thoracoscopic Spine Surgery for Decompression and Stabilization of the
Anterolateral Thoracic and Lumbar Spine. //Neurosurg Focus. - 2005;-Vol.19.N.6 (American Association of Neurological Surgeons).
Главным преимуществом является минимальная
инвазивность - для доступа к передним отделам
позвоночника достаточно 3-4 разрезов по 1-1,5 см
(для эндоскопа и рабочих портов).
Это существенно уменьшает операционную травму
в сравнении с торакотомией, которая требует
большого 25-30 см разреза с пересечением
значительной массы мышц и резекции ребра.
Позиционирование
*Раздельная интубация легких с
бронхоскопическим контролем.
*Эндоскоп помещают по средне-подмышечной
линии: визуализируют от верхушки плевральной
полости до диафрагмы.
*Монитор – со стороны спины и у головного конца
(для верхнего и среднего этажей) или ближе к
ногам (для нижнего этажа).
*Позиционирование больного
Общий вид операционного поля при
эндоскопических операциях на грудном отделе
позвоночника:
- необходимость приобретения хирургом навыков работы
с
«неудобным»,
длинным
эндоскопическим
инструментом (30-40 см) и навыков ориентации в
двухмерном пространстве камеры эндоскопа.
- риск развития неконтролируемого кровотечения и
сложность ушивания разрывов ТМО.
Хирург должен иметь большой опыт открытой хирургии, в
случае необходимости инверсии…
ПОКАЗАНИЯ К ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ НА ГРУДНОМ И ВЕРХНЕМ
ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА:
- Ладонный и подмышечный гипергидроз, синдром Рейно.
- Грыжи межпозвонковых дисков.
- Нестабильные переломы позвонков с компрессией или без
компрессии нервных структур, множественные переломы
позвоночника.
- Патологические переломы с компрессией структур позвоночного
канала.
- Деформации позвоночника.
- Инфекционные поражения позвоночника (дисцит, остеомиелит).
- Опухоли позвоночника.
Нейрогенные
экстравертебральные
опухоли
(невринома,
нейрофиброма, хондрома и др.).
- Экстра-интра-вертебральные опухоли (растущие по типу песочных
часов).
Противопоказания для выполнения
эндоскопических операций
Абсолютные противопоказания:
- грубые плевральные сращения вплоть до облитерации плевральной
полости;
- наличие инфекционных изменений тканей в местах предполагаемых
разрезов;
- инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и
т.д.
Относительные противопоказания:
- дыхательная недостаточность III ст, бронхиальная астма,
гормонозависимая форма;
- тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма;
- коагулопатия.
Эти противопоказания считаются относительными если поддаются
коррекции в процессе дооперационной подготовки, если же нет, они
переходят в разряд абсолютных.
Показания к видеоассистенции
(миниторакотомия и минилюмботомия)
1. Необходимость
использования
крупного
имплантата.
2. Спаечный процесс в плевральной полости.
3. Использование экзоскопа VITOM.
4. В период освоения эндоскопической техники.
5. Использование экстраплеврального доступа.
6. При доступе ко всем поясничным позвонкам
Преимущества операций с торакоскопической
ассистенцией перед эндоскопическими операциями
*1. возможность как прямой визуализации так и через эндоскоп
(компенсирует недостатки двухмерной картинки эндоскопа).
*2. возможность использования эндоскопических инструментов
и некоторых общехирургических инструментов (пинцет для
биполярной коагуляции с длинными браншами, тупфера,
иглодержатель, и т.д.).
*3. возможность установки винтов в смежные от сломанного
позвонка тела из одного минидоступа без установки двух
торакопортов для каждого тела в отдельности.
*4. Использование при многоуровневой травме
*
Недостатки?
Наличие небольшого (4-6 см) разреза
Для выполнения операций с эндоскопической ассистенцией
используют такое же оборудование, как для
торакоскопических операций
Показания для проведения операций с
торакоскопической ассистенцией
*1. При вмешательствах на L1 – L5 позвонках.
*2. Размер трансплантата превышает размер
торакопорта.
*3. У пациентов с массивными плевральными
разрастаниями (спайками).
*4. Целесообразно применять
в начале освоения
хирургом эндоскопической техники.
Ориентиры…
*а) кончик щупа помещен на головку ребра;
*б) межпозвонковый диск и чревный нерв;
*в) сегментарные сосуды.
Работа в плевральной полости
*а) ребра;
*б) спица и коагуляционный крючок (в проекции головки
ребра);
*в) сегментарные сосуды.
* В грудной полости позвоночный столб, сегментарные сосуды и
симпатический ствол прикрыты париетальной плеврой
Проблема освещения в ране решается несколькими
способами:
*1) используют микроскоп (не очень удобно работать
длинными
инструментами,
практически неподвижна);
голова
хирурга
*2) применяют гибкий стекловолоконный осветитель,
который крепится
ранорасширителя;
к
одному
из
лепестков
*3)
используют эндоскоп, введенный через порт,
установленный в 4-х см от основного разреза;
*4)
применяют гибридный эндоскоп VITOM
(использует преимущества микроскопа и эндоскопа –
вид короткого эндоскопа, устанавливают на
расстоянии от раны, а изображение выводится на
монитор как при обычной эндоскопии; не
запотевает, не вымазывается в кровь).
*При операциях на передних
отделах поясничных
позвонков при травме приходится использовать
костные трансплантаты, протезы тел позвонков,
пластины.
*Для
их введения в глубь раны нужен доступ 4-5
см. Поэтому малоинвазивные доступы к
поясничным позвонкам через забрюшинное
пространство с использованием эндоскопической
ассистенции являются наиболее актуальными в
настоящее время.
Предоперационная разметка (С-дуга)
Предоперационная КТ-разметка
Проекция тела L1 позвонка на грудной
клетке
Линия
разреза
Вид операционного поля
Торакопорты
для эндоскопа
и держателя
диафрагмы.
Эндоскоп
Минидоступ
в проекции
L1 позвонка.
Установка плеврального дренажа в одно из
портовых отверстий
Вид послеоперационной раны
При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D,
ASIA)
компрессионных
переломах
грудного
или
поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) –
эндоскопический (или видиоассистируемый) передний
спондилодез без или с декомпрессией позвоночного
канала.
Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th8
позвонка со снижением его высоты на 55%
После
операции
Кровопотеря и длительность операции
1200
1000
800
600
400
200
0
до
после
кровопотеря, мл время операции,
мин
Корпорэктомия Th10, установка
протеза тела позвонка “Obelisc”
Корпорэктомия Th9, спондилодез
аутокостью и титановой пластиной
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!