Загрузил Анастасия Пешкова

Повреждения позвоночника

реклама
Повреждения позвоночника
Основные механизмы травмирующего действия,
приводящие к возникновению различных
повреждений позвоночника
- сгибательный
- сгибательно-вращательный
- разгибательный
- компрессионный или вертикальнокомпрессионный
- от сдвига
- от сгибания и растяжения
Разгибательный механизм
• Приводит к повреждению переднего опорного комплекса
позвоночника.
В
результате
форсированного
разгибания
позвоночника разрывается
передняя продольная связка,
повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть
перелом корней дужек.
• Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у
водителя в момент запрокидывания головы после удара в его
автомобиль сзади.
Компрессионный механизм
• Воздействие идет строго по вертикальной оси
тел позвонков и межпозвонкового диска. Это
возможно в шейном и поясничном отделах
позвоночника.
• Повреждающая сила одномоментно резко
повышает внутридисковое давление, которое
приводит к повреждению замыкательной
пластинки тела нижележащего позвонка. В
образовавшийся разрыв внедряется сжатое до
предела пульпозное ядро межпозвонкового
диска и разрывает тело позвонка на
отдельные
фрагменты.
Чаще
имеется
насколько
осколков,
тело
позвонка
уменьшается в вертикальном и увеличивается
в передне-заднем размере.
В
зарубежной
литературе
и
ряде
отечественных изданий такие переломы
получили название взрывных (burst fractures).
В результате сдвига
Характерно для грудного отдела позвоночника .
• Травмирующая сила в данном случае направлена строго во
фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть
туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к
возникновению
нестабильных
переломо-вывихов,
часто
осложняющихся повреждением спинного мозга.
• Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей,
которые пользуются неправильно подогнанными ремнями
безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения
туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает
движение. При этом, нижняя часть туловища остается в
первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди
кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника
приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков,
компрессионным переломам тел позвонков.
•
Сгибательный механизм
• Повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания
туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при
обрушивании тяжести на плечи пострадавшего.
• Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной
клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью
смещения и разрыва заднего опорного комплекса.
•Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и
поясничном отделах позвоночника.
Стабильные переломы - наиболее часто встречающиеся переломы типа
клиновидной компрессии, отрывные переломы передне-верхнего или передненижнего края тела позвонка. При этих переломах редко бывает сдавление
спинного мозга или корешков.
Нестабильные повреждения - имеется тенденция к смещению позвонков, когда разорван
задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтая связка, межпозвоночные
суставы). Они повреждаются при вывихах, переломо-вывихах, при клиновидной
компрессии более чем на 1/2 высоты тела. К ним относятся и флексионно-ротационные
переломы
Нестабильность при травме позвоночника
подразделяется по степеням:
1 степень: Механическая нестабильность характеризуется
патологической подвижностью позвоночника возникшая на
уровне поврежденного сегмента в момент травмы, либо
прогрессирование деформации позвоночника в отдаленные
периоды после травмы.
2 степень: Неврологическая нестабильность - это повреждение
спинного мозга и его элементов костными фрагментами
поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или
при ее неадекватном ведении.
• сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка,
• сужение каналов нервных корешков со сдавлением корешков,
• ущемление спинномозговых нервов между отломками.
3 степень: Сочетание механической и неврологической
нестабильности.
Классификация повреждений позвоночника по системе AO/ASIF
основана на определении механической нестабильности
травмированного отдела скелета.
Тип А - повреждения позвонков, протекающие с компрессией его тела
• группа AI - вколоченные переломы,
• группа АII - раскалывание позвонка,
• группа АIII - взрывные переломы
Тип AI - механически стабильны, АII и АIII - условно стабильны
Тип В - повреждения переднего и заднего
опорных комплексов, с их растяжением
1. группа BI - заднее повреждение
преимущественно мышечносвязочного
аппарата,
2. группа ВII - заднее повреждение
преимущественно костной ткани,
3. группа BIII - переднее повреждение,
проходящее через межпозвонковый диск.
тип В - в большинстве случаев механически
нестабильны
Тип С - повреждение переднего и
заднего комплексов с ротацией
• группа СI - составляют повреждения,
сопровождающиеся компрессией тел
позвонков,
• группа СII - повреждения, с растяжением
опорных колонн позвоночника,
• группа CIII - ротационные смещения, с
горизонтальным сдвигом фрагментов.
тип С - всегда механически нестабильны.
Методы исследования:
1. Клинический (общий, неврологический,
локальный)
2. Рентгенография позвоночника
3. КТ (мультиспиральная)
4. КТ-миелография
5. МРТ
6. Миелография и пневмомиелография
7. Дискография
8. Исследование ликвора
Клинический метод исследования
1. Жалобы на боль в поврежденном отделе
позвоночника, охватывающей не менее 1-3
позвонков, которая бывает локальной или носит
корешковый характер из-за давления на них
отломками, дисками и т.д.
2. В анамнезе механизм повреждения - падение на
голову, ныряние в воду, падение на ноги с высоты,
на ягодицы.
3. При осмотре:
а) вынужденное положение больного. Так, при
переломе зубовидного отростка больной, как будто
"несет"' голову, иногда поддерживая ее руками;
б) изменение физиологической кривизны, изменение
оси позвоночника.
Пальпация:
1) небольшая болезненность при пальпации
остистых отростков на уровне повреждения;
2) выступание кзади остистого отростка
сломанного позвонка, с последующим
западением – ступенька;
3) увеличение межостистого промежутка на
уровне его повреждения или его сужение;
4) активные движения в области перелома отсутствуют, а выше и ниже него –
сохранены;
5) усиление болей при надавливании по оси - опасно! Пальпацию следует
проводить в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам
или надавливании. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение
объема движений, особенно в вертикальном положении больного –
недопустимы;
6)"псевдоабдоминальный синдром" - из-за перелома позвонков
формируется забрюшинная гематома, вызывающая иногда
довольно интенсивный болевой синдром, с напряжением мышц
передней брюшной стенки, симулируя "острый живот". Это
иногда побуждает к диагностической лапаротомии и
лапароскопии. Забрюшинная гематома может вызвать парез
кишечника.
• Глубокая пальпация живота обычно болезненна по средней
линии.
• При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются.
• Пульс соответствует температуре.
• Язык, как правило, не обложен, влажен.
• Симптомы со стороны живота не нарастают.
• К 4-5 дню зона болезненности суживается, и к концу 2-3-й
недели глубокая пальпация живота безболезненна.
• Воспалительных изменений в крови не обнаруживается;
7) симптом Силина - усиление болей в спине при поднимании ног из положения
лежа при надавливании на остистые отростки сломанного позвонка. Этим
приемом можно пользоваться при дифференциальной диагностике перелома
тела поясничного или нижне-грудного позвонка от ушиба или перелома
поперечного отростка.
Консервативное лечение.
Среди многочисленных методов
консервативного лечения переломов
позвонков наибольшее распространение
получили:
а) метод одномоментной репозиции и
корсет;
б) функциональный;
в) метод постепенной репозиции и корсет.
Одномоментная репозиция, корсет.
Показания:
• выраженная компрессия
тела позвонка (около 1/2
высоты) при абсолютной
уверенности исключения
возможности перелома
суставных отростков и
дужек.
Противопоказания:
• экстензионные переломы,
• переломо-вывихи с
замыканием суставных
отростков,
• повреждение передней
стенки спинномозгового
канала,
• травматические
спондилолистезы,
• переломы дужек и суставных
отростков,
• преклонный возраст,
тяжелое общее состояние,
• сопутствующие заболевания.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД: разработан В.В.
Гориневской, Е.Ф. Древинг, З.В. Базилевской
(г.Иркутск).
Цель - репозиция перелома (расправление
компремированного позвонка) и
иммобилизация перелома постельным
режимом и продольным вытяжением, с
созданием хорошего "мышечного корсета"
путем ранней и систематической ЛФК.
МЕТОД ПОСТЕПЕННОЙ РЕПОЗИЦИИ:
показан при небольших степенях компрессии, когда высота
снижения тела составляет не более 1/3, и отсутствует сдавление
содержимого костномозгового канала. Он может применяться и
при крайних степенях нестабильности перелома.
Скачать