Место антибиотиков, активных против грамположительных

Проблемы антибактериальной
терапии инфекций вызванных
резистентной граположительной
флорой
Белобородов В.Б.
Российская медицинская академия
последипломного образования
23 ноября 2011 года
История
Проблема
Годы
Решения
Стрептококковые инфекции
1928-1943
Пенициллин
Стафилокковые инфекции
50-годы XX века
Оксациллин
Аллергия к пенициллинам
60-годы XX века
ЦС 1-2 генерации
MRSA
1961-1970
Ванкомицин (1958)
VRE
90-годы XX века
Тейкопланин
Синерцид
Снижение клинической
эффективности ванкомицина,
внебольничные MRSA, VISA,
VRSA
2001
Линезолид
2009
Даптомицин
Ближайшая
перспектива
Цефтобипрол
Новые гликопепетиды
Эпидемиология сепсиса в США в
1979-2000 гг.
Рост МRSA у пациентов ОРИТ
63%
60
50
40
30
20
10
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
0
19
75
Количество MRSA (%)
70
Год
CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/ICU_RESTrend1995-2004.pdf.
Accessed January 25, 2007.
Lowy FD. J Clin Invest. 2003;111:1265-1273.
Резистентные (R+I) S. aureus в РФ
Dekhnich A., e. a. ECCMID 2009
%
Роль грамположительных возбудителей в
этиологии нозокомиальных инфекций в РФ в
2006-2008 (n=2382)
Kozlov R.S., e.a. ICAAC 2008. K-4108
Факторы риска MRSA инфекции
•
•
•
•
Назофарингеальная колонизация MRSA
Лечение бета-лактамами
Нахождение в ОРИТ
Повреждения кожные при длительной
госпитализации (>2 нед)
– Послеоперационные раны
– Ожоги
– Язвы
• В/с катетеры и импланты
Клиническое значение
Стафилококков:
• Пневмония
• Бактериемия/сепсис
Энтерококков:
• Нозокомиальная
бактериемия/сепсис
• Инфекции кожи и
мягких тканей
• Эндокардит
• Эндокардит (ТПК)
• Абдоминальные
• Инфекции костей и
суставов
• Диализный перитонит
• Инфекции ЦНС (НХир)
инфекции
• Инфекции
мочевыводящих путей
National Healthcare Safety Network: 2006-2007
Возбудитель
Всего (%) АИ (%)
НПивл (%) ИКМТ (%)
CONS
15.3
34.1
1.3
13.7
S.aureus
14.5
9.9
24.2
30.0
Enterococcus
12.1
16.0
1.3
11.2
Candida spp
10.7
11.8
2.7
2.0
E.coli
9.6
2.7
4.6
9.6
P.aeruginosa
7.9
3.1
16.3
5.6
K.pneumoniae
5.8
4.9
7.5
3.0
Hidron, et al. Inf Control Hosp Epi, November 2008
Неадекватность АБТ бактериемии S. aureus в
9 Европейских странах
%
Ammerlaan H, et al. Clin Infect Dis 2009
Антибиотики, активные против
Enterococcus spp. и Staphylococcus spp
Не VRE
Пенициллин
Ампициллин
Ванкомицин
Карбапенемы (имипенем)
ФХ(респираторные)
VRE
Линезолид
Даптомицин
Тигециклин
MSSA, MSSE, MS CNS
MRSA, MRSE, MR CNS
Оксациллин
Цефазолин
Цефуроксим
ФХ (мокси)
Клиндамицин
Ванкомицин
Линезолид
Даптомицин
Тигециклин
Антибиотики, рекомендованные против
Staphylococcus spp и Enterococcus spp.
Инфекции
Вако
Линез
Дапто
Тигец
Ноз. бактериемия/сепсис
Да
Да
Да
Нет
Инфекции кожи и мягких тканей
Нет
Да
Да
Да
Эндокардит
Да
Да
Да
Нет
Абдоминальные инфекции
Нет
Да
НД
НД
Инфекции мочевыводящих
путей
Да
Да
НД
НД
Особенности новых антибиотиков
Свойства
Линезолид
Даптомицин
Класс
Оксазолидиноны
Циклические липопептиды
Подавление Staph Бактериостатик
Бактериолитик
Применение
600 мг 2 раза в сутки
4-6 мг/кг 1 раз в сутки
Механизм
действия
Подавление синтеза
белков
Повреждение внешней
мембраны
Пенетрация
внутрь бактерий
Требуется
Не требуется
Побочный эффект Миелотоксичность
Артралгии, миалгии
Эффективность (%)
Эффективность лечения бактериемии и инфекционного
эндокардита, вызванных S.aureus
70
Даптомицин
60
Ванкомицин*
+ гентамицин
50
49
45
44
ПСП
+ гентамицин
40
32
30
20
10
20/45
14/44
33/74
34/70
0
MRSA
12.6%, 95%CI: –7.4, 32.6
MSSA
–4.0%, 95% CI: –20.3, 12.3
Fowler et al. NEJM 2006;355:653–665 (III фаза РКИ ИКМТ)
Нефротоксичность АБП при лечении бактериемии и
инфекционного эндокардита вызванных S. aureus
За 2 дня до отмены АБ
P=0.004
30
26.3%
Пациенты (%)
25
20
15
11.0%
10
5
13/118
0
Даптомицин (n=118)
30/114
Препараты сравнения
(n=118)
*Ccr <50 мл/мин или снижение на ≥10 мл/мин по сравнению с исходным, если он был <50 мл/мин.
Fowler et al. NEJM 2006;355:653–665
Наиболее частые очаги ангиогенных
инфекций MRSA
Какой режим выбрать для стартовой АБТ
подтвержденной бактериемии MRSA
Какой другой режим выбрать для стартовой
АБТ подтвержденной бактериемии MRSA
Минимальная продолжительность АБТ
бактериемии MRSA связанной с
удаленным катетером без другого очага