Хирургические инфекции мягких тканей
advertisement
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей "Актуальные проблемы хирургических инфекций" Мастер-класс: Серия: “Пациент с тяжелым сепсисом в хирургическом ОРИТ” С.Шляпников Городской центр по лечению тяжелого сепсиса СПб НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе Кафедра хирургических инфекций СЗГМУ им. Мечникова Нагноения мягких тканей и висцеральные инфекции представляют собой принципиально одно биологическое явление. Следовательно, к их диагностике и лечению должны были сформироваться принципиально одинаковые походы…. Колесов А.П., 1989 г. Этиология тяжелого сепсиса Легочные Интраабдоминальн ые ХИМТ 4 Эпидемиология ИМТ Европейский Союз • 1,3 млн пациентов в год госпитализируются – 15% ТИМТ (SSSI) – 25% Нозокомиальные – 75% Внебольничные • 10% всех госпитализацийглубокие инфекции мягких тканей Классификация ➢ ➢ ➢ ➢ Гнойная Гнилостная Анаэробная Специфическая В.И.Стручков и соавт, 1991 Классификация полезна только тогда, когда она определяет тактику лечения и прогноз заболевания И.А.Ерюхин 7 Классификация FDA Неосложненные (Гр+) • Поверхностные инфекции – – – – – Абсцессы Фурункулы Импетиго Эризепелас (Рожа) Целлюлит • Глубокие инфекции м.т. • • • • Инфицированные язвы Инфицированные ожоги Большие абсцессы Некротизирующий целлюлит • Некротизирующий фасциит 7 Классификация FDA Неосложненные (Гр+) • Поверхностные инфекции – – – – – Абсцессы Фурункулы Импетиго Эризепелас (Рожа) Целлюлит Может быть излечено одним хирургическим вмешательством • Глубокие инфекции м.т. • • • • Инфицированные язвы Инфицированные ожоги Большие абсцессы Некротизирующий целлюлит • Некротизирующий фасциит 7 Классификация FDA Неосложненные (Гр+) • Поверхностные инфекции – – – – – Абсцессы Фурункулы Импетиго Эризепелас (Рожа) Целлюлит Может быть излечено одним хирургическим вмешательством • Глубокие инфекции м.т. • • • • Инфицированные язвы Инфицированные ожоги Большие абсцессы Некротизирующий целлюлит • Некротизирующий фасциит Требуются многократные операции, доп терапия Классификация ➢ I уровень - поражение ➢ ➢ ➢ собственно кожи II уровень - поражение подкожной клетчатки III уровень - поражение поверхностной фасции IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур Ahrenholz DH, 1987 Дифференциальная диагностика с целлюлофасциитами, не сопровождающимися некробиотическими изменениями!!! Осложненное или нет? Слайд из презентации Н.А.Бубновой Диагностика жизнеугрожающих инфекций мягких тканей • • • • • • Выраженная болевая реакция, непропорциональная зоне поражения Буллы с геморрагическим содержимым Кожные геморрагии Быстрое прогрессирование Газообразование в подлежащих тканях Быстрое развитие ПОН CA-MRSA – патогенность и резистентность Парастернальный абсцесс – CA-MRSA PVL Повышенная частота распространенности БЛРС продуцирующих Enterobacteriaceae во вне и внутрибольничных условиях перестала быть угрозой, а стала повседневной реальностью. Presented by Rodríguez-Baño J. et al. ECCMID 2010; Abstract S59 Возможности терапии • Карбапенемы рассматриваются как препараты выбора при БЛРС*-продуцирующих Enterobacteriaceae. • Однако, рост числа карбапенемаз заставляет искать альтернативы. *Бетта-лактамазы расширенного спектра Факторы риска резистентности • • • • • • • • • Сестринский фактор Пожилой возраст Иммунодефицит Сопутствующая патология Истощение Хронические инфекции КИМТ Госпитализация в течение предыд. 3м-в Использование а/б в предыд. 3 м-в Длительное пребывание в ОРИТ Окраска по Граму А - Гр+ кокки В – Гр- палочки Основные возбудители • • • • Уровень 1 – Str.pyogenes Уровень 2 - St.aureus, Str.pyogenes Уровень 3 – (Смешанная) St.aureus,E.Coli,Pr.mirab,Ps.aerug., Enterobacter,Анаэробныевозбудители Уровень 4 – (Смешанная) B.fragilis,Clostridiumspp. St.aureus Некротизирующие инфекции мягких тканей • • Прогрессирующий инфекционный процесс с наличием некроза, требующий хирургического лечения Быстро ухудшающееся состояние больного, необходимость перевода в ОРИТ A.Nathens, 2005 CA-MRSA в Европе CA-MRSA Некротизирующий целлюлит II уровень Стрептококковый некротизирующий фасциит III уровень Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3 Уровень 4 CID, 2005 Основные возбудители ИКМТ - SENTRY MRSA??! • Как правило, от 30 до 70-80% колоний St.aureus – микст MRSA и MSSA • Лечение Ванкомицином MSSA независимый фактор летальности (OR=14)* • Ванкомицин – умеренно бактерицидный эффект, более выраженный бактериостатический эффект при MSSA *Gonzalez C, CID, 1999, 29(5):1171-7 MRSA в США Donald E. Fry “Surgical Infections” 2012 АНТИМИКРОБНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: ЕВРОПА 2002 Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) 50% 40% 30% 20% 10% 0% BE BG DE ES FR* GR HR IE IL IT LU MT PL RO UK S. aureus resistant to penicillinase-fast beta-lactam antibiotics such as methicillin, oxacillin, cloxacillin, flucloxacillin, nafcillin and cephalosporins is commonly termed MRSA (for methicillin-resistant S. aureus). The European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) 2002 annual report The European Surveillance System, 2013 MRSA The European Surveillance System, 2013 MRSA Анализ антибиотикочувствительности Staph.aureus 2012г.(10 мес, n = 204) С.Шляпников и соавт, «Инфекции в хирургии» 2013,1, C 11-17 Динамика антибиотикочувствительности Staph.aureus в АИР 2008 2010 2012 С.Шляпников и соавт, «Инфекции в хирургии» 2013,1,C.11-17 CERBERUS Анализ 1000 изолятов Staph.aureus из 32 центров РФ показали 61,2% MRSA. Чувствительность к ванкомицину составила 99,5%. В то же время 69,6% имели МИК=1мг/л, а 18,3% - МИК=2мг/л, что значительно повышает риск клинических неудач – от неэффективной эрадикации до летального исхода. http://astrazenecagrouptrials.pharmacm.com/Submission/View?id=2101 Ванкомицин FDA 1953 Ванкомицин FDA 1953 Ванкомицин и “Mississippi mud” Токсичность ванкомицина Ванкомицин был одобрен FDA US в 1958 году и изначально получил прозвище “Mississippi mud” (Ил Миссисипи) из-за коричневого цвета первых форм выпуска, которые имели 70% очистку. Посторонние включения во многом были причиной побочных эффектов. В 1960-х годах чистота ванкомицина увеличилась до 75% К 1985 году очистка достигла 92–95% в препарате производства Eli Lilly. Donald P. Levine. Vancomycin: A History. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5–12 AUC/MIC ванкомицина и эффективность • AUC/MIC>400 – 1500 mg x 2 • MIC=0,5mg/l эффект 97% • MIC=2 mg/l эффект 38% Patel N, Pai MP, Rodvold KA, Lomaestro B, Drusano GL, Lodise TP. Vancomycin: we can’t get there from here. Clin Infect Dis 2011; 52: 969–74 AUC/MIC ванкомицина и токсичность AUC/MIC>400 Доза Ванкомицина должна соответствовать 15-20 мг/л Доза Ванкомицина >15 mg/l – независимый предиктор нефротоксичности Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM, Rodvold KA, Drusano GL. Relationship between initial vancomycin concentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):507-14. doi: 10.1086/600884. 80 70 60 50 14 MRSA MSSA 12 Number of isolates Percentage of isolates (van MIC = 1 µg/ml) MRSA со сниженной чувствительностью 40 30 20 10 0 2000 MRSA MSSA 10 8 6 4 2 0 2001 2002 2003 Year 2004 2000 2001 2002 2004 Year 2003 Staphylococcus aureus isolates submitted to UCLA Clinical Microbiology Laboratory 2000–2004 (n = 6,003). Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883–6 Российские национальные рекомендации 2009 г. • Некротический целлюлит, фасциит – S.pyogenes, S.aureus, Enterobacteriaceae, анаэробы • Клинда + Цеф III-IV • Лево +/- Клинда • ПИП/ТАЗО • АМО/КлКта • Тигециклин • Карбапенем • Цефобид/СульБактам Российские национальные рекомендации 2009 г. • Пиомиозит – S.aureus, реже: S.pyogenes, Enterobacteriaceae • АМО/КК • ПИП/ТАЗО • Клинда + Цеф III • Левофлоксацин • Тигециклин • Эртапенем Российские национальные рекомендации 2009 г. • Мионекроз неклостридиальный – S.aureus, S.pyogenes, анаэробы, Enterobacteriaceae • Карбапенем • Левофлоксацин + Клинда • Линезолид + ПИП/ТАЗО • Тигециклин • Клинда + Цефепим Российские национальные рекомендации 2009 г. • Диабетическая стопа, степень 3 (без сепсиса) – Пациенты, получавшие в течение 3 предшествующих мес антибиотики • Левофлоксацин + Метро • Моксифлоксацин • Офлоксацин + Клинда • ПИП/ТАЗО • Эртапенем • Тигециклин Российские национальные рекомендации 2009 г. • Глубокие ИОХВ, без сепсиса – S.aureus, S.pyogenes, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Enterobacteriaceae • Клинда (АМО/КК) + АГ • ПИП/ТАЗО • Левофлоксацин + Метро • Цефепим + Метро • Карбапенем • Тигециклин При риске MRSA Практически важно… • При внебольничных осложненных инфекциях КиМТ риск продукции БЛРС не высокий – можно ожидать эффект при назначении цефалоспоринов • При нозокомиальных инфекциях КиМТ, а также при вторичных инфекциях на фоне трофических нарушений риск БЛРС повышается – наиболее надежный эффект прогнозируется при назначении карбапенемов, цефоперазон/сульбактама, тигециклина Клиническое наблюдение Анамнез(1) • 32-летний мужчина Боль в мошонке>10 ч с: краснота, Т тела 39’2º C, отек Госпитализация Диф диагностика: острый орхит, парапроктит Liver Kidney Анамнез(2) При госпитализации Клиника септического шока АД: 65/40 mmHg ЧСС: 125 beats/min SpO2: 85% Мочеотделение: 3 ml/h Фаторы риска/ фоновые заболевания Острый простатит 4 недели назад Диабет II типа (пероральные препараты) Инструментальные и лабораторные исследования • УЗД: отечные ткани (нет свободной жидкости) • Лабораторные исследования – Лейкоциты: 16.3 x 103 cells/µL – Температура: 39.2°C – ПКТ: 18.5 ng/mL – Глюкоза крови: 17.8 mmol/L ПКТ, прокальцитонин; УЗД, ультразвуковое исследование Лечение(1) Экстренная операция Некротизирующий фасциит мошонки – Генгрена Фурнье Операция: некрэктомия Вазопрессорная поддержка начата в ходе операции: дофамин Периоперационная а/б терапия: Эртапенем Окраска по Граму интраоперационного материала– “Грам+” кокки и “Грам –” палочки Какие возбудители наиболее вероятны? В случае некротизирующего фасциита мошонки будете ли изменять а/б терапию в этот момент? Какую терапию вы бы выбрали? Лечение(2) Рекомендовано сменить эртапенем на тигециклин Клиническое течение • Продолженная ИВЛ • Инфузия дофамина7µg/min/kg – АД: 90/45 mmHg – ЧСС: 120 beats/min • Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии Лабораторные данные (п/ операционные) День 0a День 1 Лейкоциты (x103 cells/µL) 17,8 15.3 Температура (°C max) 39,2 37.9 Глюкоза (mmol/L) 17,8 15,3 ПКТ (µg/L) 18,5 аОперация выполнена в День0 Микробиологическое исследование день 2(1) • Посев: Enterococcus faecium • Резистентный к: – ванкомицин – клиндамицин – ампициллин Микробиологическое исследование день 2(2) • • Посев: Escherichia coli Резистентная к: – Цефалоспорины II-III – Ципрофлоксацин – Цефоперазон/сульбактам БЛРС Течение заболевания: 20 18,5 17,8 16,3 15 Лейкоциты (x109 cells/L) ПКТ (ng/L) Глюкоза (mmol/L) 15,5 15,3 12,6 12,5 12,9 11,3 12,2 11 10,2 9,6 9,5 10 8,4 6,1 5 4,3 1,2 0 Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 После-операционные дни Тигециклин старт Тигециклин стоп Течение заболевания • Пациент был экстубирован в 1е сутки послеоперационног периода • Терапия Тигециклином была прекращена на 6 сутки • Пациент выписан на 17 сутки после операции Выводы • Диагностика осложненных ИК иМТ должна начинаться с пункции и мазка-отпечатка Выводы • Диагностика осложненных ИК иМТ должна начинаться с пункции и мазка-отпечатка • ПКТ тест- необходимый элемент в дифференциальной диагностике Выводы • Диагностика осложненных ИК иМТ должна начинаться с пункции и мазка-отпечатка • ПКТ тест- необходимый элемент в дифференциальной диагностике • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей являются полимикробными и вызываются полирезистентной флорой Выводы • Диагностика осложненных ИК иМТ должна начинаться с пункции и мазка-отпечатка • ПКТ тест- необходимый элемент в дифференциальной диагностике • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей являются полимикробными и вызываются полирезистентной флорой • При лечении больных с осложненными инфекциями КиМТ необходимо учитывать уровень поражения, определяющий спектр возбудителей Выводы • При наличии факторов риска следует рассмотреть использование антибактериального препарата тигециклина. • Особенно это актуально при невозможности выполнения срочного микробиологического исследования Спасибо зазавнимание!! Спасибо внимание!!
