Хирургические инфекции мягких тканей

реклама
Осложненные инфекции кожи
и мягких тканей
"Актуальные проблемы хирургических инфекций"
Мастер-класс:
Серия: “Пациент с тяжелым сепсисом в хирургическом ОРИТ”
С.Шляпников
Городской центр по лечению тяжелого сепсиса СПб НИИ скорой
помощи им И.И.Джанелидзе
Кафедра хирургических инфекций СЗГМУ им. Мечникова
Нагноения мягких тканей и
висцеральные инфекции
представляют собой
принципиально одно
биологическое явление.
Следовательно, к их диагностике
и лечению должны были
сформироваться принципиально
одинаковые походы….
Колесов А.П., 1989 г.
Этиология тяжелого сепсиса
Легочные
Интраабдоминальн
ые
ХИМТ
4
Эпидемиология ИМТ
Европейский Союз
• 1,3 млн пациентов в год
госпитализируются
– 15% ТИМТ (SSSI)
– 25% Нозокомиальные
– 75% Внебольничные
• 10% всех
госпитализацийглубокие инфекции
мягких тканей
Классификация
➢
➢
➢
➢
Гнойная
Гнилостная
Анаэробная
Специфическая
В.И.Стручков и соавт, 1991
Классификация полезна
только тогда, когда она
определяет тактику
лечения и прогноз
заболевания
И.А.Ерюхин
7
Классификация FDA
Неосложненные (Гр+)
• Поверхностные
инфекции
–
–
–
–
–
Абсцессы
Фурункулы
Импетиго
Эризепелас (Рожа)
Целлюлит
• Глубокие инфекции м.т.
•
•
•
•
Инфицированные язвы
Инфицированные ожоги
Большие абсцессы
Некротизирующий
целлюлит
• Некротизирующий
фасциит
7
Классификация FDA
Неосложненные (Гр+)
• Поверхностные
инфекции
–
–
–
–
–
Абсцессы
Фурункулы
Импетиго
Эризепелас (Рожа)
Целлюлит
Может быть
излечено одним
хирургическим
вмешательством
• Глубокие инфекции м.т.
•
•
•
•
Инфицированные язвы
Инфицированные ожоги
Большие абсцессы
Некротизирующий
целлюлит
• Некротизирующий
фасциит
7
Классификация FDA
Неосложненные (Гр+)
• Поверхностные
инфекции
–
–
–
–
–
Абсцессы
Фурункулы
Импетиго
Эризепелас (Рожа)
Целлюлит
Может быть
излечено одним
хирургическим
вмешательством
• Глубокие инфекции м.т.
•
•
•
•
Инфицированные язвы
Инфицированные ожоги
Большие абсцессы
Некротизирующий
целлюлит
• Некротизирующий
фасциит
Требуются
многократные
операции, доп
терапия
Классификация
➢ I уровень - поражение
➢
➢
➢
собственно кожи
II уровень - поражение подкожной клетчатки
III уровень - поражение поверхностной фасции
IV уровень - поражение мышц и глубоких
фасциальных структур
Ahrenholz DH, 1987
Дифференциальная
диагностика с
целлюлофасциитами, не
сопровождающимися
некробиотическими
изменениями!!!
Осложненное или нет?
Слайд из презентации Н.А.Бубновой
Диагностика жизнеугрожающих
инфекций мягких тканей
•
•
•
•
•
•
Выраженная болевая реакция, непропорциональная зоне
поражения
Буллы с геморрагическим содержимым
Кожные геморрагии
Быстрое прогрессирование
Газообразование в подлежащих тканях
Быстрое развитие ПОН
CA-MRSA – патогенность и резистентность
Парастернальный абсцесс – CA-MRSA PVL
Повышенная частота распространенности
БЛРС продуцирующих Enterobacteriaceae во
вне и внутрибольничных условиях
перестала быть угрозой, а стала
повседневной реальностью.
Presented by Rodríguez-Baño J. et al. ECCMID 2010; Abstract S59
Возможности терапии
•
Карбапенемы рассматриваются как препараты выбора при
БЛРС*-продуцирующих Enterobacteriaceae.
•
Однако, рост числа карбапенемаз заставляет искать
альтернативы.
*Бетта-лактамазы расширенного спектра
Факторы риска
резистентности
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Сестринский фактор
Пожилой возраст
Иммунодефицит
Сопутствующая патология
Истощение
Хронические инфекции КИМТ
Госпитализация в течение предыд. 3м-в
Использование а/б в предыд. 3 м-в
Длительное пребывание в ОРИТ
Окраска по Граму
А - Гр+ кокки
В – Гр- палочки
Основные возбудители
•
•
•
•
Уровень 1 – Str.pyogenes
Уровень 2 - St.aureus, Str.pyogenes
Уровень 3 – (Смешанная) St.aureus,E.Coli,Pr.mirab,Ps.aerug.,
Enterobacter,Анаэробныевозбудители
Уровень 4 – (Смешанная) B.fragilis,Clostridiumspp. St.aureus
Некротизирующие инфекции
мягких тканей
•
•
Прогрессирующий инфекционный процесс с наличием
некроза, требующий хирургического лечения
Быстро ухудшающееся состояние больного, необходимость
перевода в ОРИТ
A.Nathens, 2005
CA-MRSA в Европе
CA-MRSA
Некротизирующий целлюлит
II уровень
Стрептококковый
некротизирующий фасциит
III уровень
Уровень 3
Уровень 3
Уровень 3
Уровень 3
Уровень 3
Уровень 4
CID, 2005
Основные возбудители ИКМТ - SENTRY
MRSA??!
• Как правило, от 30 до 70-80% колоний
St.aureus – микст MRSA и MSSA
• Лечение Ванкомицином MSSA независимый фактор летальности
(OR=14)*
• Ванкомицин – умеренно бактерицидный
эффект, более выраженный
бактериостатический эффект при MSSA
*Gonzalez C, CID, 1999, 29(5):1171-7
MRSA в США
Donald E. Fry “Surgical Infections” 2012
АНТИМИКРОБНАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ:
ЕВРОПА 2002
Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
BE BG DE ES FR* GR HR
IE
IL
IT
LU MT PL RO UK
S. aureus resistant to penicillinase-fast beta-lactam antibiotics such
as methicillin, oxacillin, cloxacillin, flucloxacillin, nafcillin and
cephalosporins is commonly termed MRSA (for methicillin-resistant
S. aureus).
The European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) 2002 annual report
The European Surveillance System, 2013
MRSA
The European Surveillance System, 2013
MRSA
Анализ антибиотикочувствительности
Staph.aureus 2012г.(10 мес, n = 204)
С.Шляпников и соавт, «Инфекции в хирургии» 2013,1, C 11-17
Динамика антибиотикочувствительности Staph.aureus в
АИР
2008
2010
2012
С.Шляпников и соавт, «Инфекции в хирургии» 2013,1,C.11-17
CERBERUS
Анализ 1000 изолятов Staph.aureus из 32 центров РФ показали 61,2%
MRSA. Чувствительность к ванкомицину составила 99,5%. В то же время
69,6% имели МИК=1мг/л, а 18,3% - МИК=2мг/л, что значительно
повышает риск клинических неудач – от неэффективной эрадикации до
летального исхода.
http://astrazenecagrouptrials.pharmacm.com/Submission/View?id=2101
Ванкомицин FDA 1953
Ванкомицин FDA 1953
Ванкомицин и “Mississippi
mud”
Токсичность ванкомицина
Ванкомицин был одобрен FDA US в 1958 году и изначально получил прозвище “Mississippi mud” (Ил Миссисипи) из-за
коричневого цвета первых форм выпуска, которые имели 70% очистку. Посторонние включения во многом были
причиной побочных эффектов.
В 1960-х годах чистота ванкомицина увеличилась до 75%
К 1985 году очистка достигла 92–95% в препарате производства Eli Lilly.
Donald P. Levine. Vancomycin: A History. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5–12
AUC/MIC ванкомицина и
эффективность
• AUC/MIC>400
– 1500 mg x 2
• MIC=0,5mg/l эффект 97%
• MIC=2 mg/l эффект 38%
Patel N, Pai MP, Rodvold KA, Lomaestro B, Drusano GL, Lodise TP. Vancomycin:
we can’t get there from here. Clin Infect Dis 2011; 52: 969–74
AUC/MIC ванкомицина и токсичность
AUC/MIC>400
Доза Ванкомицина должна
соответствовать 15-20 мг/л
Доза Ванкомицина >15 mg/l –
независимый предиктор
нефротоксичности
Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM, Rodvold KA, Drusano GL.
Relationship between initial vancomycin concentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized
patients.
Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):507-14. doi: 10.1086/600884.
80
70
60
50
14
MRSA
MSSA
12
Number of isolates
Percentage of isolates
(van MIC = 1 µg/ml)
MRSA со сниженной
чувствительностью
40
30
20
10
0
2000
MRSA
MSSA
10
8
6
4
2
0
2001
2002
2003
Year
2004
2000
2001
2002
2004 Year
2003
Staphylococcus aureus isolates submitted to UCLA Clinical Microbiology Laboratory 2000–2004 (n = 6,003).
Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883–6
Российские национальные рекомендации
2009 г.
• Некротический целлюлит, фасциит
– S.pyogenes, S.aureus, Enterobacteriaceae, анаэробы
• Клинда + Цеф III-IV
• Лево +/- Клинда
• ПИП/ТАЗО
• АМО/КлКта
• Тигециклин
• Карбапенем
• Цефобид/СульБактам
Российские национальные рекомендации
2009 г.
• Пиомиозит
– S.aureus, реже: S.pyogenes, Enterobacteriaceae
• АМО/КК
• ПИП/ТАЗО
• Клинда + Цеф III
• Левофлоксацин
• Тигециклин
• Эртапенем
Российские национальные рекомендации
2009 г.
• Мионекроз неклостридиальный
– S.aureus, S.pyogenes, анаэробы, Enterobacteriaceae
• Карбапенем
• Левофлоксацин + Клинда
• Линезолид + ПИП/ТАЗО
• Тигециклин
• Клинда + Цефепим
Российские национальные рекомендации
2009 г.
• Диабетическая стопа, степень 3 (без
сепсиса)
– Пациенты, получавшие в течение 3 предшествующих мес
антибиотики
• Левофлоксацин + Метро
• Моксифлоксацин
• Офлоксацин + Клинда
• ПИП/ТАЗО
• Эртапенем
• Тигециклин
Российские национальные рекомендации
2009 г.
• Глубокие ИОХВ, без сепсиса
– S.aureus, S.pyogenes, Bacteroides spp., Peptostreptococcus
spp., Enterobacteriaceae
• Клинда (АМО/КК) + АГ
• ПИП/ТАЗО
• Левофлоксацин + Метро
• Цефепим + Метро
• Карбапенем
• Тигециклин
При риске MRSA
Практически важно…
• При внебольничных осложненных инфекциях КиМТ
риск продукции БЛРС не высокий – можно ожидать
эффект при назначении цефалоспоринов
• При нозокомиальных инфекциях КиМТ, а также при
вторичных инфекциях на фоне трофических
нарушений риск БЛРС повышается – наиболее
надежный эффект прогнозируется при назначении
карбапенемов, цефоперазон/сульбактама,
тигециклина
Клиническое наблюдение
Анамнез(1)
•
32-летний мужчина
Боль в мошонке>10 ч с:
краснота, Т тела 39’2º C, отек
Госпитализация
Диф диагностика: острый орхит, парапроктит
Liver
Kidney
Анамнез(2)
При госпитализации
Клиника септического шока
АД: 65/40 mmHg
ЧСС: 125 beats/min
SpO2: 85%
Мочеотделение: 3 ml/h
Фаторы риска/ фоновые заболевания
Острый простатит 4 недели назад
Диабет II типа (пероральные препараты)
Инструментальные и лабораторные
исследования
• УЗД: отечные ткани (нет свободной
жидкости)
• Лабораторные исследования
– Лейкоциты: 16.3 x 103 cells/µL
– Температура: 39.2°C
– ПКТ: 18.5 ng/mL
– Глюкоза крови: 17.8 mmol/L
ПКТ, прокальцитонин; УЗД, ультразвуковое исследование
Лечение(1)
Экстренная операция
Некротизирующий фасциит мошонки – Генгрена
Фурнье
Операция:
некрэктомия
Вазопрессорная поддержка начата в ходе операции: дофамин
Периоперационная а/б терапия: Эртапенем
Окраска по Граму
интраоперационного материала–
“Грам+” кокки и “Грам –” палочки
Какие возбудители
наиболее вероятны?
В случае некротизирующего
фасциита мошонки будете ли
изменять а/б терапию в этот момент?
Какую терапию вы бы
выбрали?
Лечение(2)
Рекомендовано сменить эртапенем на
тигециклин
Клиническое течение
• Продолженная ИВЛ
• Инфузия дофамина7µg/min/kg
– АД: 90/45 mmHg
– ЧСС: 120 beats/min
• Перевод в отделение реанимации и
интенсивной терапии
Лабораторные данные (п/
операционные)
День 0a
День 1
Лейкоциты
(x103 cells/µL)
17,8
15.3
Температура (°C max)
39,2
37.9
Глюкоза (mmol/L)
17,8
15,3
ПКТ (µg/L)
18,5
аОперация выполнена в День0
Микробиологическое
исследование день 2(1)
• Посев: Enterococcus faecium
• Резистентный к:
– ванкомицин
– клиндамицин
– ампициллин
Микробиологическое
исследование день 2(2)
•
•
Посев: Escherichia coli
Резистентная к:
– Цефалоспорины II-III
– Ципрофлоксацин
– Цефоперазон/сульбактам
БЛРС
Течение заболевания:
20
18,5
17,8
16,3
15
Лейкоциты (x109 cells/L)
ПКТ (ng/L)
Глюкоза (mmol/L)
15,5
15,3
12,6
12,5
12,9
11,3
12,2
11
10,2
9,6
9,5
10
8,4
6,1
5
4,3
1,2
0
Day 0
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
После-операционные дни
Тигециклин
старт
Тигециклин
стоп
Течение заболевания
• Пациент был экстубирован в 1е сутки
послеоперационног периода
• Терапия Тигециклином была прекращена
на 6 сутки
• Пациент выписан на 17 сутки после
операции
Выводы
• Диагностика осложненных ИК иМТ должна
начинаться с пункции и мазка-отпечатка
Выводы
• Диагностика осложненных ИК иМТ должна
начинаться с пункции и мазка-отпечатка
• ПКТ тест- необходимый элемент в
дифференциальной диагностике
Выводы
• Диагностика осложненных ИК иМТ должна
начинаться с пункции и мазка-отпечатка
• ПКТ тест- необходимый элемент в
дифференциальной диагностике
• Осложненные инфекции кожи и мягких
тканей являются полимикробными и
вызываются полирезистентной флорой
Выводы
• Диагностика осложненных ИК иМТ должна
начинаться с пункции и мазка-отпечатка
• ПКТ тест- необходимый элемент в
дифференциальной диагностике
• Осложненные инфекции кожи и мягких
тканей являются полимикробными и
вызываются полирезистентной флорой
• При лечении больных с осложненными
инфекциями КиМТ необходимо учитывать
уровень поражения, определяющий спектр
возбудителей
Выводы
• При наличии факторов риска следует
рассмотреть использование
антибактериального препарата
тигециклина.
• Особенно это актуально при
невозможности выполнения срочного
микробиологического исследования
Спасибо зазавнимание!!
Спасибо
внимание!!
Скачать