Новые аспекты лечения цефалгической формы

Íîâûå àñïåêòû ëå÷åíèÿ öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû
ïðåäìåíñòðóàëüíîãî ñèíäðîìà (îáçîð ëèòåðàòóðû)
Â.Å. ÁÀËÀÍ
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè èì. Â.È. Êóëàêîâà, Ìîñêâà
Ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå î ïàòîãåíåçå, êëèíèêå è ëå÷åíèè
ñèíäðîìà.
öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ïðåäìåíñòðóàëüíîãî
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì, ìèãðåíü, ïðîñòàãëàíäèíû, àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà, ýêñòðàêòû èìáèðÿ.
Ñèíäðîì ïðåäìåíñòðóàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ,
èëè ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì (ÏÌÑ) — öèêëè÷åñêîå èçìåíåíèå íàñòðîåíèÿ è ôèçè÷åñêîãî
ñîñòîÿíèÿ æåíùèíû, êîòîðîå íàñòóïàåò çà 2—3
äíÿ è áîëåå äî ìåíñòðóàöèè, íàðóøàåò ïðèâû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ÷åðåäóåòñÿ ñ ïåðèîäîì ðåìèññèè, âîçíèêàþùèì ñ íà÷àëîì ìåíñòðóàöèè è ïðîäîëæàþùèìñÿ íå ìåíåå 7—12 äíåé. Íàëè÷èå ðåìèññèè èëè «ñâåòëîãî
ïðîìåæóòêà» — îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÏÌÑ.  ñëó÷àå åãî îòñóòñòâèÿ
óñèëåíèå ñèìïòîìîâ â ïðåäìåíñòðóàëüíûå äíè
ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì öèêëè÷åñêîãî óõóäøåíèÿ ëþáîãî ñîìàòè÷åñêîãî èëè ïñèõè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ.
Âïåðâûå ÏÌÑ áûë îïèñàí R. Frank â 1931 ã.,
à òåðìèí «ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì» âîøåë â
óïîòðåáëåíèå ñ 1953 ã. (Dalton). ×àñòîòà çàáîëåâàíèÿ íåñêîëüêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñ âîçðàñòîì, íå
çàâèñèò îò ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ, êóëüòóðíûõ è ýòíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è íå ïðåâûøàåò â
ïîïóëÿöèè 8,2—12% [1, 2].
Ìíîãîîáðàçèå ñèìïòîìîâ (áîëåå 150), èõ ðàçíîîáðàçíîå ñî÷åòàíèå, ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè äåëàþò äèàãíîñòèêó ÏÌÑ äîñòàòî÷íî ñëîæíîé. Îïðåäåëåíèå ôîðìû ÏÌÑ îñíîâàíî íà âûäåëåíèè íàèáîëåå ÿðêîãî ëèäèðóþùåãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñèìïòîìà [14].
Ïî ëèäèðóþùåìó ñèìïòîìó âûäåëÿþò ïñèõîâåãåòàòèâíóþ, îòå÷íóþ, öåôàëãè÷åñêóþ è êðèçîâóþ («ñèíäðîì ïàíè÷åñêèõ àòàê») ôîðìû çàáîëåâàíèÿ [1, 13, 14]. Îäíàêî ÷àùå âñåãî ýòè ñèìïòîìû íîñÿò êîìïëåêñíûé õàðàêòåð.
Îäíà èç ñàìûõ òÿæåëûõ — öåôàëãè÷åñêàÿ
ôîðìà ÏÌÑ. Åå âåäóùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ
ãîëîâíàÿ áîëü ñàìîãî ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà: ïî
òèïó ìèãðåíåé; ãîëîâíàÿ áîëü ïðè íàïðÿæåíèè
(ýêñòðàêðàíèàëüíàÿ); ñîñóäèñòàÿ ãîëîâíàÿ áîëü
(èíòðàêðàíèàëüíàÿ); ñî÷åòàííûå ôîðìû ãîëîâíîé áîëè. Ãîëîâíàÿ áîëü ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ òîø88
íîòîé, ðâîòîé, äèñìåíîðååé. Èìåííî ãîëîâíàÿ
áîëü îïðåäåëÿåò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ æåíùèí,
êðàéíå îòðèöàòåëüíî âëèÿåò íà êà÷åñòâî æèçíè
è íàñòîÿòåëüíî òðåáóåò âûðàáîòêè íîâûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ [12].
Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ [3—5, 12, 15],
ãîëîâíîé áîëüþ ñòðàäàþò 78% æåíùèí è 68%
ìóæ÷èí. Ñàìûå ÷àñòûå âèäû öåôàëãèè — ìèãðåíü è ãîëîâíàÿ áîëü íàïðÿæåíèÿ — ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó æåíùèí. Òàê, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ìèãðåíè ó æåíùèí â 3 ðàçà âûøå, ÷åì ó ìóæ÷èí.
Ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ñîâñåì ïðàâèëüíûì îòíîñèòü ãîëîâíóþ áîëü ê «ôèçè÷åñêèì» ñèìïòîìàì,
òàê êàê ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîê ñ öèêëè÷åñêîé ãîëîâíîé áîëüþ â ëþòåèíîâóþ ôàçó öèêëà ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóþò êðèòåðèÿì DSM-IV äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÏÌÑ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ êðàéíå
âàæíî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó öåôàëãè÷åñêîé ôîðìîé ÏÌÑ è ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíüþ. Î÷åíü ÷àñòî âîçíèêàåò ïóòàíèöà â ïðèìåíåíèè òåðìèíîâ «ìåíñòðóàëüíàÿ
ìèãðåíü» è «öåôàëãè÷åñêàÿ» ôîðìà ÏÌÑ. Íà íàø
âçãëÿä, öåôàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ÏÌÑ — ïîíÿòèå
áîëåå øèðîêîå, íåæåëè ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü
â «÷èñòîì âèäå»: ýòî âñåãäà êîìïëåêñ ñèìïòîìîâ, à ãîëîâíàÿ áîëü ÿâëÿåòñÿ ëèøü îäíèì èç
íèõ íàðÿäó ñ ïñèõîâåãåòàòèâíûìè, ýìîöèîíàëüíî-ïñèõè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, ïàíè÷åñêèìè
àòàêàìè.
Ìèãðåíü îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííûõ òèïîâ ãîëîâíîé áîëè. Ó æåíùèí
ìèãðåíü âñòðå÷àåòñÿ â 3 ðàçà ÷àùå (â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå ïðèìåðíî ó 27% æåíùèí), ÷åì
ó ìóæ÷èí, è ïðåâûøàåò ÷àñòîòó òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê ñàõàðíûé äèàáåò, îñòåîàðòðèò è áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Áîëåå ÷åì ó 50% æåíùèí çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò âïåðâûå äî 20 ëåò, íåðåäêî â
ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ. Êàê ïðàâèëî, îáðàùàåìîñòü ê âðà÷àì ïî ïîâîäó ìèãðåíè óâåëè÷èâàåòñÿ â âîçðàñòå 20—25 ëåò è îñòàåòñÿ íà ýòîì
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008
óðîâíå ïðèìåðíî äî 40-ëåòíåãî âîçðàñòà. Íà ÷àñòîòó è õàðàêòåð ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå ãîðìîíàëüíûå èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå â äèíàìèêå ìåíñòðóàëüíîãî
öèêëà, â ïðîöåññå áåðåìåííîñòè, â ïåðèìåíîïàóçå, ïðè ïðèåìå êîìáèíèðîâàííûõ îðàëüíûõ
êîíòðàöåïòèâîâ è çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé
òåðàïèè. Ïîìèìî ðåçêîãî ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà
æèçíè, ìèãðåíü èìååò âàæíîå ìåäèêî-ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ
îïðåäåëåííûìè åå ôîðìàìè, â âîçðàñòå ñòàðøå
45 ëåò óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà
[12, 13, 15, 18].
Ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü. Ñîãëàñíî îïðåäåëåíèþ Ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà ïî ãîëîâíûì
áîëÿì [16], ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü — ìèãðåíü
áåç àóðû, êîòîðàÿ äåëèòñÿ íà äâå ïîäãðóïïû: 1)
èñòèííàÿ — ïðèñòóïû ãîëîâíîé áîëè âîçíèêàþò
èñêëþ÷èòåëüíî â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè (çà
2 äíÿ äî ìåíñòðóàöèè è ïåðâûå 3 äíÿ ïîñëå åå
íà÷àëà); 2) ìèãðåíü, ñâÿçàííàÿ ñ ìåíñòðóàöèåé,
â 2/3 ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ ïðèñòóïû ãîëîâíîé
áîëè âîçíèêàþò â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè, íî
ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è â îñòàëüíûå äíè öèêëà.  ïîïóëÿöèè ãîëîâíàÿ áîëü, ñâÿçàííàÿ ñ ìåíñòðóàëüíûì
öèêëîì, âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 3% ñëó÷àåâ, íî
ñðåäè æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ìèãðåíüþ, ýòîò ïðîöåíò ãîðàçäî âûøå — 35—51% [12, 13]. Âåðîÿòíî,
èìåííî ýòà ôîðìà ìèãðåíè ïðàêòè÷åñêè ñîâïàäàåò
ñ ïîíÿòèåì «öåôàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ÏÌÑ».
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ïàòîãåíåç ÏÌÑ äî êîíöà íå ÿñåí. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè äèñêóññèîííûì îñòàåòñÿ âîïðîñ:
ÿâëÿåòñÿ ëè ÏÌÑ ýíäîêðèííûì íàðóøåíèåì?
Ðåøàþùèì â ãåíåçå ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ íå óðîâåíü ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, êîòîðûé íå îòëè÷àåòñÿ
îò òàêîâîãî ó çäîðîâûõ æåíùèí, à êîëåáàíèÿ èõ
ñîäåðæàíèÿ â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýñòðîãåíû è ïðîãåñòåðîí îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå ìîäóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà
ÖÍÑ, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ ðåöåïòîðàìè, ìåìáðàíîé íåéðîíîâ è ñèíàïñàìè. È íå òîëüêî â öåíòðàõ, îòâåòñòâåííûõ çà äåÿòåëüíîñòü ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû, íî è â ëèìáè÷åñêèõ îòäåëàõ
ìîçãà, ðåãóëèðóþùèõ ýìîöèè, ïîâåäåíèå è ñîí.
Äîêàçàíà ðîëü íåéðîàêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ ïðîãåñòåðîíà, îáðàçóþùèõñÿ â ÖÍÑ.
Ïîëàãàþò, ÷òî ÏÌÑ àññîöèèðóåòñÿ ñ äåéñòâèåì íåéðîàêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ, ïðîãåñòåðîíà,
âêëþ÷àÿ òå, êîòîðûå ñïîíòàííî ïðîäóöèðóþòñÿ
â ÖÍÑ. Íàèáîëåå âàæíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ 3αãèäðîêñè-5α-äåãèäðîïðîãåñòåðîí è 3α,5α-òåòðàãèäðîäåîêñèêîðòèêîñòåðîí. Äàííûå ñóáñòàíöèè
äàþò àíêñèîëèòè÷åñêèé, àíàëüãåòè÷åñêèé è àíåñòåçèðóþùèé ýôôåêòû, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ GÀÂÀðåöåïòîðàìè, êîòîðûå, êàê ñ÷èòàåòñÿ, ÿâëÿþòñÿ
îñíîâíûìè ðåöåïòîðàìè, èíãèáèðóþùèìè íåðâíóþ ïåðåäà÷ó. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðåäøåñòâåííèê ïðîãåñòåðîíà — ïðåãíåíîëîíà ñóëüôàò, êîòîðûé ãèäðîëèçóåòñÿ â ïðåãíåíîëîí ïîñðåäñòâîì
ñóëüôàòàç è N-ìåòèë-D-àñïàðãèíèíà, ó÷àñòâóþùèé âî âíóòðèêëåòî÷íîì îáìåíå êàëüöèÿ, îêàçûâàåò àíêñèîãåííîå (âîçáóæäàþùåå) äåéñòâèå
íà GÀÂÀ-ðåöåïòîðû. Èçìåíåíèå êîíöåíòðàöèè
ýòèõ íåéðîñòåðîèäîâ, êàê áûëî ïîêàçàíî, èãðàåò ðîëü â ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ ÏÌÑ [2—9, 11].
Ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ÏÌÑ íàðóøåíà ôóíêöèÿ
ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé, êàòåõîëàìèíåðãè÷åñêîé,
ÃÀÌÊ-åðãè÷åñêîé è îïèàòåðãè÷åñêîé ñèñòåì,
ïðè ýòîì ñõîäíûå ñèìïòîìû ìîãóò íàáëþäàòüñÿ
â ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè èëè, íàîáîðîò, èíãèáèðîâàíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåìû. Äî íàñòîÿùåãî
âðåìåíè ïðåèìóùåñòâåííàÿ ðîëü êàêîé-ëèáî èç
ýòèõ ñèñòåì íå äîêàçàíà.
Ïàòîãåíåç ÏÌÑ ïðåäñòàâëÿåòñÿ êàê ðåçóëüòàò âçàèìîäåéñòâèÿ öèêëè÷åñêèõ èçìåíåíèé óðîâíÿ
ÿè÷íèêîâûõ ñòåðîèäîâ, öåíòðàëüíûõ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, îòâåòñòâåííîé çà ðàçâèòèå «ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ».
Ê ôàêòîðàì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÏÌÑ îòíîñÿò:
— íàñëåäñòâåííîñòü;
— ïñèõîâåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå
ñ íåéðîýíäîêðèííûìè èçìåíåíèÿìè â ïóáåðòàòíîì (íåðâíàÿ àíîðåêñèÿ èëè áóëèìèÿ) è ïîñëåðîäîâîì (ïîñëåðîäîâàÿ äåïðåññèÿ) ïåðèîäå;
— âèðóñíûå èíôåêöèè;
— ñòðåññîâûå ñèòóàöèè;
— îæèðåíèå;
— èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü;
— ïðèåì àëêîãîëÿ;
— äåôèöèò êàëüöèÿ, ìàãíèÿ;
— äåôèöèò âèòàìèíà B6;
— ïîãðåøíîñòè â äèåòå (çëîóïîòðåáëåíèå ñîëåíîé, æèðíîé, îñòðîé ïèùåé, êîôå) [1, 3—7,
12].
Ìåõàíèçìû âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïà ìèãðåíè êðàéíå ñëîæíû è âêëþ÷àþò ñîñóäèñòûé, íåðâíûé è ýíäîêðèííûé êîìïîíåíòû. Ñîñóäèñòûå
íàðóøåíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ ðåçêèì ñóæåíèåì ñîñóäîâ è óìåíüøåíèåì íà 20—60% ìîçãîâîãî êðîâîòîêà â áåçáîëåâîì ïåðèîäå (ïðåäâåñòíèêè èëè
àóðà) è ðàñøèðåíèåì ïðåèìóùåñòâåííî íåêîòîðûõ âåòâåé íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè â áîëåâîé
ôàçå, êîãäà ÷åðåç «ïîðîçíóþ» ñîñóäèñòóþ ñòåíêó
â îêîëîñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî ïðîíèêàþò ìåñòíûå «áîëåâûå» âåùåñòâà: ñóáñòàíöèÿ Ð, áðàäèêèíèí, ïðîñòàãëàíäèíû è äð. Ïðè÷èíà íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíî-ñîñóäèñòîé ðåãóëÿöèè
— èçìåíåíèå îáìåíà âàæíåéøèõ íåéðîïåðåäàò÷èêîâ ìîçãà, îñóùåñòâëÿþùèõ ñâÿçü ìåæäó íåðâíûìè êëåòêàìè (íîðàäðåíàëèí è îñîáåííî ñåðîòîíèí), à òàêæå îïèîèäíûõ ïåïòèäîâ è äðóãèõ
89
Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ
áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, âëèÿþùèõ êàê
íà ôóíêöèþ ñîñóäîâ, òàê è íà îñòðîòó âîñïðèÿòèÿ áîëè. Êàê ïðàâèëî, ïðè ìèãðåíè îòìå÷àåòñÿ
ñíèæåíèå ïîðîãà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ óêàçûâàþò íà íàñëåäñòâåííóþ
ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ýòîìó çàáîëåâàíèþ, ïîñêîëüêó ó 50—60% áîëüíûõ ðîäèòåëè ñòðàäàëè
èñòèííîé ìèãðåíüþ èëè ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè
âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé [17]. Öåíòðàëüíàÿ íåéðîâàñêóëÿðíàÿ äèñðåãóëÿöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàçâèòèè ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè,
íàðóøåíèè ìåòàáîëèçìà âàæíåéøèõ ìîíîàìèíîâ
ìîçãà (îñîáåííî ñåðîòîíèíà) è ýíäîãåííîé îïèîèäíîé ñèñòåìû è äð. Íà ýòè ìåõàíèçìû ïîëîâûå
ãîðìîíû îêàçûâàþò âûðàæåííîå ìîäóëèðóþùåå
âîçäåéñòâèå [2, 5, 9, 11].
Ïî-âèäèìîìó, ãîëîâíàÿ áîëü ïî òèïó ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì «íåàäåêâàòíîãî» îòâåòà ÖÍÑ íà «íîðìàëüíûå» ñäâèãè óðîâíÿ
ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, ïîñêîëüêó íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â àáñîëþòíûõ çíà÷åíèÿõ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ñòðàäàþùèìè
ìèãðåíüþ, íå ñâÿçàííîé ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì. Â ðÿäå ðàáîò, ïðîâåäåííûõ åùå â 70-å ãîäû
ïðîøëîãî âåêà, áûëî óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî
èìåííî ñíèæåíèå óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ â ïîçäíåé
ëþòåèíîâîé ôàçå (ìåíåå 45—50 ïã/ìë) ÿâëÿåòñÿ
íà÷àëüíûì çâåíîì â öåïè äðóãèõ íåéðîãóìîðàëüíûõ ñäâèãîâ è èãðàåò ðîëü ïóñêîâîãî ôàêòîðà
ïðèñòóïà ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå ýñòðîãåíîâ (íî íå ïðîãåñòåðîíà) íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì ìåíñòðóàöèè, à òàêæå íàçíà÷åíèå ýñòðîãåíîâ â âèäå
ïëàñòûðÿ èëè ãåëÿ â ïåðèìåíñòðóàëüíûå äíè ÷àñòî
êóïèðóåò ïðèñòóï ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè [11, 12, 17].
Áåçóñëîâíî, ðåçêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ íå ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè.
Ñ ïîÿâëåíèåì ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ ñåêðåöèè ïðîñòàãëàíäèíîâ (ÏÃ) ãîñïîäñòâóþùåé
òåîðèåé öåôàëãèè ïðè ÏÌÑ, êàê è äèñìåíîðåè, ñòàëà òåîðèÿ ïðîñòàãëàíäèíîâûõ íàðóøåíèé. Ïîñêîëüêó ÏÃ ÿâëÿþòñÿ óíèâåðñàëüíûìè
òêàíåâûìè ãîðìîíàìè, êîòîðûå ñèíòåçèðóþòñÿ ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ è òêàíÿõ, íàðóøåíèå èõ ñèíòåçà ïðîÿâëÿåòñÿ ìíîæåñòâîì
ðàçëè÷íûõ ñèìïòîìîâ. Òàê, äåôèöèò ÏÃE1 ìîæåò êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿòüñÿ äåïðåññèåé, à èçáûòîê åãî ìîæåò ïðèâåñòè ê àôôåêòèâíûì ðàññòðîéñòâàì. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, âëèÿíèåì ÏÃE2
îáúÿñíÿþò ïàòîãåíåç ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó
ìèãðåíè ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ÏÌÑ, òàê êàê
îí ñîêðàùàåò èíòðàêðàíèàëüíûå è ðàñøèðÿåò
ýêñòðàêðàíèàëüíûå ñîñóäû [12, 13].
Ðîëü ÏÃ â ðàçâèòèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè
ïåðâè÷íîé äèñìåíîðåå ïîäòâåðæäàåòñÿ èññëåäî90
âàíèåì, â êîòîðîì áûëî âûÿâëåíî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ ÏÃ â ýíäîìåòðèè êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ
ñèìïòîìîâ, ò.å. ÷åì âûøå êîíöåíòðàöèÿ ÏÃF2a è
ÏÃE2 â ýíäîìåòðèè, òåì òÿæåëåå ïðîòåêàåò äèñìåíîðåÿ [13]. Ïîìèìî âîçäåéñòâèÿ íà ìàòêó, ÏÃF2a
è ÏÃE2 ìîãóò âûçûâàòü áðîíõîêîíñòðèêöèþ,
äèàðåþ è ãèïåðòåíçèþ. Ãèïåðïðîäóêöèÿ ÏÃ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïðèñòóïîâ ãîëîâíîé áîëè ïî
òèïó ìèãðåíè çà ñ÷åò äèñêîîðäèíèðîâàííîãî ñîêðàùåíèÿ èíòðàêðàíèàëüíûõ è ðàñøèðåíèÿ ýêñòðàêðàíèàëüíûõ ñîñóäîâ ìîçãà. Îäíèì èç îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà êàê
ïðè äèñìåíîðåå, òàê è ïðè ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó
ìèãðåíè ïðè ÏÌÑ ñ÷èòàþò ïåðâè÷íîå ñíèæåíèå
àäàïòàöèîííûõ ìåõàíèçìîâ íà óðîâíå òàëàìóñà
è ãèïîòàëàìóñà è óñèëåíèå âîçáóæäåíèÿ íîöèöåïòèâíîé ñèñòåìû, ò.å. ñèñòåìû, îáåñïå÷èâàþùåé îùóùåíèå áîëè [12]. Ýòî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîðîãà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è, êàê
ñëåäñòâèå, ê âîçíèêíîâåíèþ áîëè â îòâåò íà òå
ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíèçìå, êîòîðûå â íîðìå íå âûçûâàþò áîëåâûõ îùóùåíèé. Â
ãîëîâíîì ìîçãå èìåþòñÿ îáøèðíûå ïîëÿ áîëåâûõ öåíòðîâ, îñíîâíûå èç êîòîðûõ ëîêàëèçóþòñÿ â òàëàìóñå. Òàçîâûå è ÷ðåâíûå íåðâû, â ñîñòàâå êîòîðûõ èäóò àôôåðåíòíûå âîëîêíà îò øåéêè
è òåëà ìàòêè, èìåþò ïðåäñòàâèòåëüñòâà â òàëàìóñå. Àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ ïî ñïèíîòàëàìè÷åñêîìó òðàêòó è ãàíãëèîáóëüáàðíîìó ïóòè
äîñòèãàåò òàëàìóñà è âîñïðèíèìàåòñÿ êàê áîëü.
Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èíòåíñèâíîñòü
áîëè îáóñëîâëåíà íåéðîòðàíñìèòòåðàìè — ýíäîãåííûìè îïèàòàìè (ýíäîðôèíàìè è ýíêåôàëèíàìè), áëîêèðóþùèìè áîëåâûå ðåöåïòîðû â òêàíÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Âîñïðèÿòèå
áîëè (áîëåâîé ïîðîã) â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè
îïðåäåëÿåòñÿ ìåòàáîëèçìîì ýíäîðôèíîâ è ýíêåôàëèíîâ [12, 13].
Ó áîëüíûõ ñ äèñìåíîðååé íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ ýíäîêðèííûõ è ïñèõîâåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, ðåàëèçóþùèõñÿ ñòðóêòóðàìè ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà.  èõ îñíîâå ëåæàò ðåàêöèè, ñâÿçàííûå ñ àêòèâàöèåé àäðåíåðãè÷åñêîé
ñèñòåìû ëèáî ñ èçìåíåíèåì ìåòàáîëèçìà ñåðîòîíèíà.  ñâîþ î÷åðåäü ïðè÷èíîé àíîìàëüíîãî
ôóíêöèîíèðîâàíèÿ àäðåíåðãè÷åñêèõ èëè ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïðèíÿòî ñ÷èòàòü íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà èëè ðåöåïöèè ýíäîðôèíîâ [13].
Ïðè ïðåîáëàäàíèè àêòèâàöèè ñèìïàòè÷åñêîãî
çâåíà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû âîçíèêàåò
«àäðåíåðãè÷åñêèé» òèï ðåàãèðîâàíèÿ, êîòîðûé
ñâÿçûâàåòñÿ ñ íàðóøåíèåì ñåêðåöèè èëè íàêîïëåíèåì íîðàäðåíàëèíà.  ýòîì ñëó÷àå èìåþòñÿ
æàëîáû íà èíòåíñèâíóþ ãîëîâíóþ áîëü ïî òèïó
ìèãðåíè, òîøíîòó, ãèïåðòåðìèþ ñ îçíîáîì èëè
âíóòðåííåé äðîæüþ, ÷óâñòâî æàðà, ïîòëèâîñòü,
ïîÿâëåíèå êðàñíûõ ïÿòåí íà øåå â âèäå «ñîñóäè-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008
ñòîãî îæåðåëüÿ», áîëè â ñåðäöå, ñåðäöåáèåíèå,
íàðóøåíèÿ ðàáîòû êèøå÷íèêà, ó÷àùåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Îòìå÷àþòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, àêðîöèàíîç, ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ. Ìîãóò
èìåòü ìåñòî ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâûå êðèçû. Íåðåäêè íàðóøåíèÿ ñíà. Èçìåíåíèå íàñòðîåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âíóòðåííåé íàïðÿæåííîñòüþ, òðåâîãîé, íåóâåðåííîñòüþ, íàâÿç÷èâûìè ñòðàõàìè,
ïåññèìèçìîì (âïëîòü äî ðàçâèòèÿ äåïðåññèè)
[12, 13].
Ïðåîáëàäàíèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî òèïà ðåàãèðîâàíèÿ íåéðîôèçèîëîãè ñâÿçûâàþò ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ñåðîòîíèíà â ñïèííîìîçãîâîé
æèäêîñòè è ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ó òàêèõ ïàöèåíòîê áîëåâîé ñèíäðîì ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ
ðâîòîé è ïîâûøåííûì ñëþíîîòäåëåíèåì, óðåæåíèåì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, çÿáêîñòüþ è
áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïðèñòóïàìè óäóøüÿ, âîçìîæíû ñóäîðîãè, îáìîðîêè. Áîëüíûå
æàëóþòñÿ íà çàìåòíóþ ïðèáàâêó â ìàññå òåëà,
îòåêè ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ïîÿâëåíèå çóäà è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, âçäóòèå æèâîòà è ïîíîñû.
Îòìå÷àþòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà è àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ñîíëèâîñòü, ñóæåíèå çðà÷êîâ, ïîÿâëåíèå
ïàññèâíî îáîðîíèòåëüíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ðåàêöèé. Íåéðîâåãåòàòèâíûå ðåàêöèè ìîãóò èìåòü
ñìåøàííûå ÷åðòû, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó àñòåíèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîê ñ ïñèõîïàòè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè, è â ýòèõ ñëó÷àÿõ îíè
ïðîòåêàþò îñîáåííî òÿæåëî [13].
Ïðîñòàãëàíäèíû (ÏÃ) — ïðîèçâîäíûå ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò. Îñíîâíûì ïðåäøåñòâåííèêîì ÏÃ ÿâëÿåòñÿ àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà, èç êîòîðîé ïîä âëèÿíèåì ýíçèìà öèêëîîêñèãåíàçû (ÖÎÃ-1 è -2) îáðàçóþòñÿ ÏÃ, ïðîñòàöèêëèíû è òðîìáîêñàí [11, 13] (ðèñ. 1).
ÏÃ èçâåñòíû íå òîëüêî êàê ñòèìóëÿòîðû ñîêðàòèòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè ìèîìåòðèÿ, íî è êàê
ìîùíûå âàçîêîíñòðèêòîðû (ÏÃF2a) è âàçîäèëàòàòîðû (ÏÃF2).
ÏÃ ìîãóò äåéñòâîâàòü è êàê ãîðìîíû: ñ òîêîì
êðîâè äîñòèãàþò ñîñóäîâ è ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó
ðàçíûõ îðãàíîâ, âûçûâàÿ â íèõ ñïàñòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ (ñïàñòè÷åñêóþ ãîëîâíóþ áîëü — ìèãðåíü, äèàðåþ, òîøíîòó, ðâîòó). Ó 25—30% æåíùèí ãîëîâíàÿ áîëü ñî÷åòàåòñÿ ñ äèñìåíîðååé,
òîøíîòîé è ðâîòîé [13].
 ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü óáåäèòåëüíûå
äàííûå, ÷òî ïîìèìî ÖÎÃ-1 è -2 ñóùåñòâåííûé âêëàä â ãåíåç áîëåâîãî ñèíäðîìà ìîæåò
âíîñèòü äðóãîé ôåðìåíò — ëèïîîêñèãåíàçà,
ñëóæàùàÿ èñòî÷íèêîì îáðàçîâàíèÿ íîâîé ãðóïïû áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ ñ åùå áîëåå ìîùíûìè êîíñòðèêòèâíûìè ñâîéñòâàìè, —
ýòî ëåéêîòðèåíû (ËÒ) B4, C4, D4, E4 [7, 12,
13, 17].
Ðèñ. 1. Ñõåìà ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû [1].
Óðîâåíü Ïà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ìàòêè íà
ïðîòÿæåíèè II (ëþòåèíîâîé) ôàçû öèêëà óâåëè÷èâàåòñÿ â 3 ðàçà (ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ
îòìå÷àåòñÿ â ïåðâûå 48 ÷ ìåíñòðóàöèè). Áîëüøîå
êîëè÷åñòâî ÏÃ, ïîñòóïàþùåå â êðîâîòîê â ýòîò
ïåðèîä, ó÷àñòâóåò â ðåàëèçàöèè ïðèñòóïà ìèãðåíè, ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê
òîøíîòà è ðâîòà, áîëåçíåííûå ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. Ïîýòîìó ìåíñòðóàëüíàÿ ìèãðåíü ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ áîëåçíåííûìè ìåíñòðóàöèÿìè [17]. Ïîëàãàþò, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ
â ïåðèìåíñòðóàëüíûé ïåðèîä (ïîçäíÿÿ ëþòåèíîâàÿ è ðàííÿÿ ôîëëèêóëÿðíàÿ ôàçû), à òàêæå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè Ïà èãðàþò îäíó èç âåäóùèõ ðîëåé â ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè è ïîâûøàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà ê âîçäåéñòâèþ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ. Ïîÿâëåíèå ìèãðåíè ñ ìåíàðõå,
íàëè÷èå ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ïðè
ÏÌÑ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå, ðàçâèòèå âûðàæåííûõ âàçîìîòîðíûõ ñèìïòîìîâ â ïåðè- è
ïîñòìåíîïàóçå ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîâûøåííîé
«÷óâñòâèòåëüíîñòè» òàêèõ æåíùèí ê èçìåíåíèþ
óðîâíÿ ïîëîâûõ ãîðìîíîâ [17].
Äèàãíîñòèêà
Ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîê ñ ÏÌÑ íóæíî
ïîìíèòü, ÷òî íåêîòîðûå ñîìàòè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îáîñòðÿþòñÿ â ïðåäìåíñòðóàëüíûå äíè, ïîýòîìó ñëåäóåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñî ìíîãèìè èç íèõ [1,
14].
91
Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå ÏÌÑ, ñëåäóåò
äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, òå÷åíèå êîòîðûõ óõóäøàåòñÿ
âî II ôàçå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà [1]:
— ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (ìàíèàêàëüíîäåïðåññèâíûé ïñèõîç, øèçîôðåíèÿ, ýíäîãåííàÿ
äåïðåññèÿ);
— õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê;
— êëàññè÷åñêàÿ ìèãðåíü,
îñîáåííî ãîëîâíàÿ áîëü ïî òèïó ìèãðåíè è ïðè
öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ;
— îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà;
— àðàõíîèäèò;
— ïðîëàêòèíñåêðåòèðóþùàÿ àäåíîìà ãèïîôèçà;
— êðèçîâàÿ ôîðìà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè;
— ôåîõðîìîöèòîìà;
— çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû.
Äèàãíîñòèêà ÏÌÑ ïðåæäå âñåãî âêëþ÷àåò
åæåäíåâíóþ ðåãèñòðàöèþ ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå,
êàê ìèíèìóì, äâóõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ. Ýòî ïîçâîëÿåò íå òîëüêî âûÿâèòü
âçàèìîñâÿçü ñèìïòîìîâ è äèíàìèêè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ÷òî âàæíî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà,
íî è îïðåäåëèòü, êàêèå èç íèõ ÿâëÿþòñÿ ñóáúåêòèâíî íàèáîëåå òÿæåëûìè äëÿ ïàöèåíòêè. Ñïåöèàëüíàÿ êàðòà-îïðîñíèê ìîæåò áûòü ïîäãîòîâëåíà ñàìîé ïàöèåíòêîé, ãäå îíà ïåðå÷èñëÿåò (ïî
âåðòèêàëüíîé îñè) âñå ñèìïòîìû, êîòîðûå îáû÷íî íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, à ïî ãîðèçîíòàëüíîé îñè — èõ âûðàæåííîñòü
ïî 4-áàëëüíîé ñèñòåìå (0 áàëëîâ — «íåò ñèìïòîìà», 1 — «ñëàáîâûðàæåí», 2 — «óìåðåííî âûðàæåí», 3 — «ñèëüíî âûðàæåí», âûçûâàåò ðåçêèé
äèñêîìôîðò è/èëè íåãàòèâíî âëèÿåò íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü) â êàæäûé èç äíåé öèêëà. Ñîãëàñíî îáùåïðèíÿòûì êðèòåðèÿì, äèàãíîç ÏÌÑ
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðè íàëè÷èè ó æåíùèíû íå
ìåíåå ïÿòè èç ïåðå÷èñëåííûõ â DSM-IV ñèìïòîìîâ, èç êîòîðûõ õîòÿ áû îäíèì ÿâëÿåòñÿ äåïðåññèÿ, òðåâîæíîñòü, ëàáèëüíîñòü íàñòðîåíèÿ èëè
ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî, ÷òîáû ýòè ñèìïòîìû îïðåäåëÿëèñü íå ìåíåå ÷åì â
äâóõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëàõ,
íàðóøàëè ïðèâû÷íûé îáðàç æèçíè è ðàáîòîñïîñîáíîñòü è ïðè ýòîì íå ÿâëÿëèñü ñëåäñòâèåì ýíäîãåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ [2].
 çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ îáñëåäîâàíèå ìîæåò âêëþ÷àòü [1, 14]:
— èçìåðåíèå äèóðåçà è êîëè÷åñòâà âûïèòîé
æèäêîñòè â òå÷åíèå 3—4 äíåé â îáå ôàçû öèêëà;
— ìàììîãðàôèþ â I ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî
öèêëà (äî 8-ãî äíÿ);
— îöåíêó âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê (îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àçîòà, ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà
è äð. â ñûâîðîòêå êðîâè);
92
— ýõîýíöåôàëîãðàôèþ, ðåîýíöåôàëîãðàôèþ,
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ èëè êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ãîëîâíîãî ìîçãà;
— îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ãëàçíîãî äíà è ïåðèôåðè÷åñêèõ ïîëåé çðåíèÿ;
— ðåíòãåíîãðàôèþ ÷åðåïà, òóðåöêîãî ñåäëà è
øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà;
— êîíñóëüòàöèþ íåâðîïàòîëîãà, ïñèõèàòðà,
îêóëèñòà;
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ïðîëàêòèíà â ñûâîðîòêå êðîâè â îáå ôàçû öèêëà;
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÏÃ â ñûâîðîòêå êðîâè
â îáå ôàçû öèêëà;
— èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ;
— èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû;
— îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ êàòåõîëàìèíîâ â
êðîâè èëè ìî÷å, à òàêæå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ
íàäïî÷å÷íèêîâ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ôåîõðîìîöèòîìû.
Ëå÷åíèå
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ÏÌÑ íàçíà÷àåòñÿ
òîëüêî ïîñëå ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íà îñíîâàíèè
îöåíêè íàëè÷èÿ è èíòåíñèâíîñòè ñîìàòè÷åñêèõ
è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (ïî åæåäíåâíûì
äíåâíèêàì) è â ñëó÷àå, åñëè ïðîñòûå ïîâåäåí÷åñêèå ìåðû íåýôôåêòèâíû [1, 3, 10—12].
Îáùèå ïðèíöèïû òåðàïèè ÏÌÑ:
— äîêàçàòü öèêëè÷íîñòü çàáîëåâàíèÿ;
— âûäåëèòü ëèäèðóþùèå ñèìïòîìû è äîêàçàòü èõ ñâÿçü ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì:
— ãîëîâíàÿ áîëü;
— îòåêè;
— ïàíè÷åñêèå àòàêè;
— ýìîöèîíàëüíî-ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ;
— ïñèõîâåãåòàòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Ïðèíöèïû ïîâåäåí÷åñêîé òåðàïèè:
— ïîäðîáíîå èíôîðìèðîâàíèå ïàöèåíòêè
îòíîñèòåëüíî õàðàêòåðà åå çàáîëåâàíèÿ è íåîáõîäèìîñòè âåñòè åæåäíåâíûé äíåâíèê ñèìïòîìîâ;
— èçìåíåíèå ñòèëÿ æèçíè (ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà, óìåðåííûå ðåãóëÿðíûå
ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, óìåíèå àäåêâàòíî
ñïðàâëÿòüñÿ ñî ñòðåññîâûìè âîçäåéñòâèÿìè, ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå, îãðàíè÷åíèå ñîëè, øîêîëàäà, êîôåèíà, ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, àëêîãîëÿ âî II ôàçå öèêëà).
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ
Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì:
— ïðåïàðàòû äîëæíû èçìåíÿòü èëè âûêëþ÷àòü ìåíñòðóàëüíûé öèêë, áëîêèðóÿ îâóëÿöèþ
(ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ);
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2008
— â ïîñëåäíèå ãîäû ìíîãèå àâòîðû ðàññìàòðèâàþò èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà êàê âàðèàíò ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè [2, 4,
6, 11];
— ïðåïàðàòû äîëæíû áûòü ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè íàèáîëåå áåñïîêîÿùèõ ñèìïòîìîâ —
ãîëîâíîé áîëè, îòå÷íîñòè, ìàñòàëãèè/ìàñòîäèíèè, äåïðåññèè, ïàíè÷åñêèõ àòàê è äð. (ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ) [3].
 ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè íóæäàþòñÿ íå
áîëåå 5% æåíùèí ñ òÿæåëîé ôîðìîé ÏÌÑ [3,
10—12].
Ëå÷åíèå ãîëîâíîé áîëè ïî òèïó ìèãðåíè ïðè
ÏÌÑ ÷àñòî íà÷èíàþò ñ ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè, êîòîðóþ ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ÷àñòè: 1)
êóïèðîâàíèå óæå íà÷àâøåéñÿ àòàêè ãîëîâíîé
áîëè; 2) ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ â ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä.
1. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ñ ãîëîâíîé áîëüþ ïî òèïó ìèãðåíè ëå÷åíèå ñâîäèòñÿ ê êóïèðîâàíèþ ïðèñòóïîâ. Ïðè âûáîðå êîíêðåòíîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ãîëîâíîé
áîëè ïî òèïó ìèãðåíè îáû÷íî íà÷èíàþò ñ íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ —
ÍÏÂÑ (èáóïðîôåí, äèêëîôåíàê, èíäîìåòàöèí,
íàïðîññèí è äð.). Ïîñëåäíèå îêàçûâàþò ìåñòíîå
(òîðìîæåíèå ìåäèàòîðîâ áîëè íà óðîâíå îêîí÷àíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ) è öåíòðàëüíîå
äåéñòâèå, èíãèáèðóÿ ôåðìåíò ÖÎÃ, óãíåòàþò ñèíòåç ÏÃ â öåíòðàëüíûõ íåéðîíàëüíûõ ñèíàïñàõ,
ó÷àñòâóþùèõ â ïåðåäà÷å íîöèöåïòèâíûõ (áîëåâûõ) èìïóëüñîâ [1, 12, 13].
2. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ãîëîâíàÿ áîëü ïðè öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ íà÷èíàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî
â îäíî è òî æå âðåìÿ â êàæäîì öèêëå, â êà÷åñòâå
ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè ìîæíî ðàññìàòðèâàòü
íàçíà÷åíèå ÍÏÂÑ çà 2—3 äíÿ äî ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçâèòèÿ ãîëîâíîé áîëè; âêëþ÷àÿ ïåðâûå äíè
ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðè ýòîì ìîùíîå ìåñòíîå âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ ñïîñîáñòâóåò òàêæå
êóïèðîâàíèþ äèñìåíîðåè è óìåíüøåíèþ êðîâîïîòåðè. Ïîäîáíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ â òå÷åíèå
íå ìåíåå 3—6 ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ. Ïîëàãàþò,
÷òî èìåííî ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ÍÏÂÑ
äàåò âûðàæåííûé ïîñëåäóþùèé ëå÷åáíûé ýôôåêò
[1, 12, 13].
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ÍÏÂÑ ñâÿçàí ñ âîçäåéñòâèåì íà ÖÎÃ-1 è -2 [18] (ðèñ. 2).
Íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîãî ïðèåìà ÍÏÂÑ
ñâÿçàíà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðÿäà ïîáî÷íûõ äåéñòâèé [18].
Ê íèì îòíîñÿòñÿ:
1) âëèÿíèå íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
(äèñïåïñèè, ýðîçèè, ÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ,
ïåðôîðàöèè);
2) ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì;
3) áðîíõîñïàçì;
Ðèñ. 2.
Ñõåìà ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ÍÏÂÑ.
4) òîêîëèòè÷åñêèé ýôôåêò;
5) íåôðîòîêñè÷íîñòü;
6) ãåïàòîòîêñè÷íîñòü;
7) ãåìàòîòîêñè÷íîñòü.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ ðàñòèòåëüíûå
ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê
àëüòåðíàòèâó ÍÏÂÑ. Àëüòåðíàòèâîé â ëå÷åíèè
ïàöèåíòîê ñ ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíüþ ÿâëÿåòñÿ
ïðåïàðàò Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3, ðàçðàáîòàííûé íà
îñíîâå ëåêàðñòâåííûõ ðàñòåíèé (äâóõ ýêñòðàêòîâ
èìáèðÿ) è îêàçûâàþùèé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, îáåçáîëèâàþùååå äåéñòâèå áåç ðÿäà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïðèñóùèõ ÍÏÂÑ [18].
Èñòîðèÿ èñïîëüçîâàíèÿ èìáèðÿ â íàðîäíîé
ìåäèöèíå ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ íàñ÷èòûâàåò áîëåå 3000 ëåò.
Îáëàñòÿìè åãî ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ: çàáîëåâàíèÿ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïðè êîòîðûõ ýôôåêò ñîïîñòàâèì ñ òàêîâûì àñïèðèíà,
çàáîëåâàíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû (èçæîãà,
òîøíîòà, â òîì ÷èñëå è ó áåðåìåííûõ, ìåòåîðèçì, çàïîðû, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè), çàáîëåâàíèÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû (êàøåëü, áðîíõèò, ñèíóñèò, ÎÐÇ). Êðàéíå èíòåðåñíûì ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3
â êà÷åñòâå àíàëîãà ÍÏÂÑ ïðè ãîëîâíîé áîëè,
ïîäîáíîé ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíè (öåôàëãè÷åñêîé ôîðìå ÏÌÑ), è äèñìåíîðåå, ñî÷åòàíèå
êîòîðûõ ïðè ÏÌÑ ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ÷àñòûì.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ýêñòðàêòà èìáèðÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óãíåòåíèè ÖÎÃ-2 è 5-ëèïîîêñèãåíàçû,
÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèåì ñèíòåçà ÏÃ,
ïðîñòàöèêëèíîâ, òðîìáîêñàíà è ëåéêîòðèåíîâ (ðèñ. 3).
 îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà ÍÏÂÑ íåñåëåêòèâíîãî äåéñòâèÿ èìáèðü íå óãíåòàåò ÖÎÃ-1. Òàêèì
îáðàçîì, îí ëèøåí íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ðåàêöèé, ñâÿçàííûõ ñ åå áëîêàäîé (íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé
òðàêò) [18]. Îñîáûé èíòåðåñ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãîëîâíîé áîëè ïðè ÏÌÑ êàê èçîëè93
Ëå÷åíèå öåôàëãè÷åñêîé ôîðìû ÏÌÑ
ðîâàííî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ äèñìåíîðååé ïðåäñòàâëÿåò ñî÷åòàíèå Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3 ÏÍÆÊ.
Îìåãà-3 ÏÍÆÊ, âõîäÿùèå â ñîñòàâ Çèíàêñèí ñ Îìåãà-3, äîïîëíÿþò äåéñòâèå ýêñòðàêòà
èìáèðÿ:
— îáëàäàþò ñèíåðãèçìîì ñ ýêñòðàêòîì èìáèðÿ è ïîòåíöèðóþò åãî äåéñòâèå;
— óëó÷øàþò âíóòðèêëåòî÷íûé ìåòàáîëèçì,
ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó ïðîíèêíîâåíèþ àêòèâíûõ
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ âíóòðü êëåòêè;
— ïîâûøàþò óñâîåíèå êàëüöèÿ è ìàãíèÿ êëåòêàìè, îáåñïå÷èâàÿ èõ òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû, ÷òî î÷åíü âàæíî ïðè ãîëîâíîé áîëè, ïîäîáíîé ìåíñòðóàëüíîé ìèãðåíè;
— Îìåãà-3 ÏÍÆÊ îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå; òàê êàê ÿâëÿþòñÿ òêàíåâûìè ïðåäøåñòâåííèêàìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ
òêàíåâûõ ìåäèàòîðîâ è èíãèáèðóþò ñèíòåç ÖÎÃ
è ëèïîîêñèãåíàçû;
— óëó÷øàþò àíòèîêñèäàíòíîå äåéñòâèå èìáèðÿ;
— ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ óðîâíÿ ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè è òðèãëèöåðèäîâ êðîâè, à òàêæå â ñî÷åòàíèè ñ îìåãà-3 ñíèæàþò óðîâåíü òðîìáîêñàíà ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì
Ðèñ. 3. Ñõåìà ìåõàíèçìà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ èìáèðÿ [18].
àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ è óìåíüøåíèåì âÿçêîñòè
êðîâè [18].
Òàêèì îáðàçîì, íîâûé ëåêàðñòâåííûé êîìïëåêñ Çèíàêñèíà ñ Îìåãà-3 ÏÍÆÊ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîé àëüòåðíàòèâîé äëèòåëüíîìó ïðèìåíåíèþ
ÍÏÂÑ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãîëîâíîé
áîëè ïî òèïó ìèãðåíåé ïðè ÏÌÑ. Îäíàêî äîçû,
ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ, ýôôåêòèâíîñòü è
áåçîïàñíîñòü åãî â ñðàâíåíèè ñ ÍÏÂÑ òðåáóþò
äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1.
Ñìåòíèê Â.Ï., Òóìèëîâè÷ Ë.Ã. Ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì. Íåîïåðàòèâíàÿ ãèíåêîëîãèÿ. Ì 2005;347—363.
2.
Mortola J. Premenstrual syndrome pathophysiologic considerations.
N Engl J Med 1998;338:256—257.
3.
Backstrom Ò., Andrean L, Birzniere V. et al. The role of hormones and
hormonal treatments in premenstrual syndrome. CNS Drugs
2003;17;5:325—342.
4.
Rapkin A. A review of treatment of premenstrual syndrome and
premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology
2003;28:39—53.
5.
Monteleone P., Luisi S., Tonetti A. et al. Allopregnanolone
concentrations and premenstrual syndrome. Eur J Endocrinol
2000;142;3:269—273.
6.
Gruber C.J., Huber J.C. Differential effects of progestins on the brain.
Maturitas 2003;46:Suppl 1:71—75.
7.
Perry D.L., Miles D., Borruss K. et al. Premenstrual symptomatology
and alcohol consumption in college women. J Stud Alcohol
2004;65;4:464—468.
8.
Peters F. Clinical Significance of serum prolactin levels in cyclic
mastalgia. In: An update of cyclic mastalgia. Ed. F. Peters. New Jersey:
Parthenon Publishing Group 1988; 31—34.
9.
Wuttke W., Jarry H., Christoffel V. et al. Chaste tree (Vitex agnus castus)
— pharmacology and clinical indications. Phytomedicine 2003;10:
348—357.
94
10.
Prilepskaya V.N., Ledina A.V., Tagiyeva A.V., Revazova F.S. Vitex agnus
castus: Successful treatment of moderate to severe premenstrual
syndrome. Maturitas 2006;Suppl 1:55—63.
11.
Milewicz A., Jedrzejuk D. Premenstrual syndrome: From etiology to
treatment. Maturitas 2006;55:Suppl 1:47—54.
12.
Êîðóøèíà Î.Â., Òêà÷åíêî Ë.Â. Öåôàëãèè ïðè ïðåäìåíñòðóàëüíîì ñèíäðîìå. Ëåêàðñòâåííûé âåñòíèê 2006;6:55—60.
13.
Ëåáåäåâ Â.À., Áóäàíîâ Ï.Â., Ïàøêîâ Â.Ì. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê
ëå÷åíèþ ïåðâè÷íîé äèñìåíîðåè. Òðóäíûé ïàöèåíò 2008.
14.
Êîìàðîâà Þ.À. Ïðåäìåíñòðóàëüíûé ñèíäðîì: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä.
ìåä. íàóê. Ì 1987;185.
15.
Øòîê Â.Í. Ãîëîâíàÿ áîëü; ïàòîãåíåòè÷åñêèå òèïû è ïîäõîäû ê
ïàòîãåíåãè÷åñêîé òåðàïèè. Ðóñ ìåä æóðí.
16.
Ñlassification committee of international headache society.
Classification and diagnostic, criteria for headache disorders, cranial
neuralgia and facial pain cephalgia 1988;8:Suppl 1,7:1—90.
17.
Èëüèíà Ë.Ì. Ìèãðåíü æåíñêîãî ðîäà. Êà÷åñòâî æèçíè. Ïðîôèëàêòèêà 2004;7:15—17.
18.
Øèõ Å.Â., Åðåìåíêî Í.Í. Ïðåïàðàòû ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ êàê àëüòåðíàòèâíûé ïóòü òåðàïèè áîëåâîãî ñèíäðîìà â ðåâìàòîëîãèè. Âîïð ñîâðåì ïåäèàòð 2008;7:1:64—66.