95 Диабетические макроангиопатии: метоДы восстановления кровотока

95
УДК 616.379 — 008.64 — 02 — 089
Диабетические макроангиопатии:
методы восстановления кровотока
Д.В.Черданцев, Л.П.Николаева, А.В.Степаненко, Е.П.Конст антинов
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого»
кафедра хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии
им.проф.А.М. Дыхно, г. Красноярск, [email protected]
Сахарный диабет в настоящее время является одной из важнейших проблем современной медицины. В обзоре представлен анализ данных литературы по проблеме поражения
сосудов при сахарном диабете. Рассмотрены вопросы эпидемиологии сахарного диабета
и частота патологии сосудов у пациентов с нарушением углеводного обмена. Изложена характеристика основных этиопатогенетических аспектов возникновения диабетических ангиопатий с учетом наиболее современных исследований по данной тематике. Определены
показания к тому или другому методу реваскуляризации.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диабетическая макроангиопатия, ампутация, реваскуляризация.
The pathogenetic role of diabetic macroangiopathy:
the possible versions of correction
D.V.Cherdanzev, L.P.Nikolaeva, A.V.Stepanenko, E.P.Konstantinov
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V. F.Voyno-Yasenetsky,
[email protected]
Today diabetes mellitus is one of the most important problems of modern medicine. This
review provides an analysis of the reported data on the problem of vascular lesion in patients with
diabetes mellitus. The authors consider the problems of diabetes mellitus epidemiology and the
incidence of vascular pathology in patients with disorders of carbohydrate metabolism. Expound
the characteristics of the main etiopathogenetic aspects of the origination of diabetic angiopathies
with regard to the latest studies in to the given subject matter. The indications were elaborated
for use of one or another revascularization technique.
Keywords:
syndrome
of diabetic
foot,
diabetic
macroangiopathy,
amputation,
revascularization.
До 10% больных сахарным диабетом страдают синдромом диабетической стопы [4]. Меж-
кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» [13].
дународной рабочей группой по диабетической
В Российской Федерации количество больных
стопе было сформулировано следующее опре-
сахарным диабетом, осложненным синдромом
деление данной патологии: «Синдром диабети-
диабетической стопы, составляет около 4 мил-
ческой стопы — инфекция, язва и/или деструк-
лионов человек [6,13]. Синдром диабетической
ция глубоких тканей, связанная с нарушением
стопы (СДС) — это социально-экономическая
нервной системы и снижением магистрального
проблема, так как ампутации нижних конечфундаментальные исследования №1, 2010
96
ностей у этой группы пациентов выполняется
ишемический
синдром
нижней
конечно-
в 20–30 раз чаще, чем в популяции.
сти, практически неотличимый от такового
В настоящее время становятся доступными
при облитерирующем атеросклерозе. При по-
новые методы лечения СДС, внедрение кото-
ражении артерий голени картина существен-
рых в повседневную практику вполне возможно
но отличается — ишемия мышц голени,
и крайне необходимо. Только адекватное ком-
как правило,отсутствует, так как через прохо-
бинированное лечение позволяет достичь опти-
димую пульсирующую подколенную артерию
мальных результатов, особенно в сложных слу-
и ее коллатерали кровоснабжение голени дол-
чаях, таких, как синдром диабетической стопы
гое время остается на адекватном уровне [15].
На успешное лечение больных с нейро-
[17].
Из общего количества больных смешанная
ишемической формой можно рассчитывать
форма СДС диагностируется в 70% случаев [8].
только после выполнения им реконструктив-
Раннее выявление больных с диабетической ми-
ных вмешательств, направленных на восста-
кроангиопатией позволяет во многих случаях
новление кровотока. Наиболее обоснованные
предотвратить ампутацию конечности.
рекомендации
по обследованию
и лечению
того
больных с СДС были даны TASC (Трансатлан-
или иного патогенетического фактора выде-
тический консенсус) в 2007 году [16]. В соот-
ляют следующие формы СДС: нейропатиче-
ветствии с этими рекомендациями все больные
скую, ишемическую и смешанную (нейро-
с СД и трофическими язвами должны быть
ишемическую).
обследованы на предмет заболевания артерий
В
зависимости
от преобладания
При ишемической форме СДС ведущими
нижних конечностей. При отсутствии клиниче-
являются проявления диабетической ангио-
ского улучшения со стороны нейропатической
патии с поражением магистральных артерий
язвы на фоне лечения более 2 недель показано
нижних конечностей, приводящие к гипоксии
проведение ангиографии с обязательным кон-
тканей стопы и голени с развитием некрозов
трастированием артерий голени и стопы.
и гангрены [21]. У больных сахарным диабе-
При наличии нескольких пораженных ар-
том поражаются как магистральные сосуды
териальных сегментов шунтирующие и эндо-
(макроангиопатия), так и сосуды микроцирку-
васкулярные вмешательства являются непре-
ляторной системы (микроангиопатия). Гипок-
менным условием успешного заживления язв и
сия тканей создает условия для формирования
сохранения конечности. Выполнять процедуру
некрозов, которые в последствии инфициру-
реваскуляризации следует без промедления.
ются, приобретая характер ишемического яз-
Тактика вмешательства основывается на ан-
венного дефекта.
гиографических данных и результатах кли-
Наличие болей и перемежающей хромоты
нического обследования пациента [18]. Если
зависит от уровня поражения артерий нижней
доступно и эндоваскулярное вмешательство,
конечности. Следует помнить, что при диа-
и шунтирование, а предполагаемый результат
бетическом поражении артерий преобладают
при обоих видах операций одинаков, предпо-
дистальные формы (артерии голени). Изоли-
чтение, по мнению ведущих специалистов,
рованные или сочетанные окклюзии артерий
следует отдавать эндоваскулярному методу.
голени встречаются гораздо чаще, чем при об-
Если эндоваскулярное вмешательство оказа-
литерирующем атеросклерозе [10,11]. При ло-
лось безуспешным или клиническое состояние
кализации окклюзии в бедренно-подколенном
стопы продолжает ухудшаться, то рекоменду-
сегменте и выше развивается классический
ется шунтирование [20].
фундаментальные исследования №1, 2010
97
Существует большое количестко методов
хуже — 60%, чем аутовенозное шунтирование
хирургического восстановления кровообраще-
этого уровня, где показатель составляет 70%
ния у больных с ишемией.
[10,18].
Каждый пациент имеет свою «индивиду-
Идет постоянный поиск новых мето-
альную» критическую ишемию, и поэтому
дов лечения для сохранения конечностей
в каждом случае следует дифференцированно
и заживления
подходить к выбору метода лечения [23]. Осно-
Скорость и вероятность наступления полно-
вополагающим правилом является восстанов-
го заживления язвенного дефекта тем мень-
ление магистрального кровотока. Для этого
ше, чем хуже артериальный кровоток (нейро-
используются шунтирование, пластика, проте-
ишемические
зирование сосудов.
дефекты). Ранее существовало мнение о не-
трофических
поражений.
и ишемические
язвенные
Из-за преимущественного поражения дис-
целесообразности выполнения реконструк-
тальных артерий небольшого калибра нало-
тивных сосудистых операций у пациентов
жение шунта у больных с СДС не всегда воз-
с СД из-за преобладания микроангиопатии
можно. В последние годы методами выбора
в развитии язвенного дефекта [24]. Однако
восстановления кровотока стали рентгенэндо-
последние исследования доказали, что эф-
васкулярные операции — стентирование и ан-
фективность хирургического лечения много-
гиопластика.
кратно превышает таковую при консерватив-
На сегодняшний день появилась возмож-
ной терапии [25].
ность стентирования не только бедренных
Несмотря на большое количество публи-
и подколенных артерий, но также артерий голе-
каций, посвященных лечению критической
ни и даже стопы. Прогресс в развитии методики
ишемии нижних конечностей (КИНК), на се-
ангиопластики обусловлен технологическими
годняшний день нет окончательных данных,
достижениями. Специальный инструментарий
достоверно подтверждающих преимущества
позволяет с высокой эффективностью восста-
какого-либо метода реваскуляризации конеч-
навливать окклюзированные сосуды, а стенты,
ности. В опубликованном в апреле 2008 г. Кох-
особенно с лекарственными покрытиями, по-
рановском обзоре для сравнительного анализа
зволяют достичь хороших отдаленных резуль-
результатов шунтирующих операций и транс-
татов [21]. Метод в отличие от шунтирующих
люминальной
операций не имеет ограничений по возрасту
(ТЛБАП) были отобраны четыре рандомизи-
и сопутствующим заболеваниям.
рованных исследования [20]. При этом не вы-
баллонной
ангиопластики
При наличии у больного стенотического по-
явлено статистически значимых различий
ражения в подвздошных артериях предпочте-
в непосредственных и отдаленных результатах
ние отдается транслюминальной ангиопласти-
указанных вмешательств.
ке. Противопоказанием является выраженный
По мнению ряда авторов, методы «малой»
кальциноз в месте стеноза. Транслюминаль-
хирургии, такие, как стентирование и балонная
ная ангиопластика эффективна в 95 % случаев
ангиопластика артерий голени, к сожалению,
при коротких стенозах в подвздошной пози-
не всегда эффективны [26]. Металлический
ции [24]. Проходимость дилатированного сег-
стент в просвете пораженной диабетом арте-
мента в подвздошной позиции в течение трех
рии часто тромбируется в ближайшие 2–5 дней
лет сохраняется у 85% больных [25]. Возмож-
после установки. Высокие цены на эти проце-
на дилатация артерий бедренно-подколенного
дуры и плохой результат не позволяют их реко-
сегмента, где трехлетний результат несколько
мендовать пациентам с диабетической стопой.
фундаментальные исследования №1, 2010
98
К настоящему моменту в плане улучшения
Эпидемиологические
исследования
по-
результатов лечения данной категории боль-
следних лет не оставляют сомнений в необхо-
ных возможности существующих стандартных
димости выработки мер по предотвращению
хирургических методов лечения практически
и снижению частоты ампутаций у больных са-
исчерпаны, что определяет поиск новых под-
харным диабетом.
ходов к решению данной проблемы.
Список литературы
При СД преобладают протяженные и сег-
1. Бокерия Л.А., Еремеева Н.В. Современное
ментарные поражения бедренно-подколенного
состояние и перспективы использования ангио-
сегмента, поэтому в ближайшие сроки вме-
генеза в лечении ишемической болезни сердца //
шательство успешно в 90% случаев, но про-
Грудная и сердечно-сосуд. хирургия. — 2000. —
ходимость через 1 год меньше, чем при ангио-
№ 2. — С. 57–61.
пластике подвздошных артерий, и составляет
61 %, а через 5 лет — 48 % [4].
2. Болотова Д.Г., Лобанов С.Л., Морозов Б.Ю.
Анализ лечения гнойно-некротических форм
Считается, что только у 20–30 % пациентов,
имеющих поражение артерий голени, удается
синдрома диабетической стопы // Бюл. ВСНЦ
СО РАМН. — 2007. — № 4. — С. 38–39.
выполнить ангиопластику. Особенное значе-
3. Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Зелевская А.Г.
ние баллонная ангиопластика артерий голени
Поражение нижних конечностей при сахарном
имеет у больных с сахарным диабетом [4].
диабете. — М.: Медицина, 2004. — 354 с.
При наличии протяженных стенозов или ок-
4. Зеленов М.А., Ерошкин И.А., Коков Л.С.
клюзий и сохраненных «путях оттока» выпол-
Особенности
няют стандартные шунтирующие операции.
у больных сахарным диабетом с окклюзионно-
ангиографической
картины
Однако в некоторых случаях артерии окклю-
стенотическим поражением артерий нижних
зированы на протяжении, и их нельзя шунти-
конечностей // Диагност. и интервенционная
ровать из-за плохого воспринимающего русла.
радиология. — 2007. — №1. — С. 22–30.
Остается актуальной проблема тромбозов про-
5. Козлов В.И. Гистофизиология системы
тезов в отдаленном периоде, которые встреча-
микроциркуляции // Регионарное кровообра-
ются в 20–50 % случаев от числа всех шунти-
щение и микроциркуляция. — 2003. — № 4. —
рующих операций (в зависимости от метода
С. 79– 85.
и зоны реконструкции), и частота их не имеет
тенденции к снижению [3,14].
6. Кохан Е.П., Заварзина И.К. Избранные
лекции по ангиологии. — М.: Наука, 2000. —
Поэтому одновременно с совершенствовани-
383 с.
ем методов реконструктивных операций на ар-
7. Измаилов Г.А., Терещенко В.Ю., Измаи-
териях серьезное внимание стало уделяться
лов С.Г и др. Комплексное лечение гнойно-
разработке способов улучшения кровообраще-
некротических поражений мягких тканей и ган-
ния в ишемизированных тканях посредством
грена нижних конечностей у больных сахарным
стимуляции неоангиогенеза [14].
диабетом // Хирургия. — 1998. — № 2. —
Сказанное
подтверждает
необходимость
раннего выявления больных с диабетической
ангиопатией.
Реконструктивная
сосудистая
операция не только улучшает качество жизни
пациента, но и спасает конечность, а также
продлевает жизнь больного.
фундаментальные исследования №1, 2010
С. 39– 42.
8. Покровский А.В. Ангиология и ангиохирургия: возможности и проблемы // Мед.вест. —
1997. — № 18. — С. 10.
9. Покровский А.В. Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практи-
99
ке // Ангиология и сосуд.хирургия. — 2004. —
after partial diabetic foot amputation: a multicentre,
№ 3. — С.3–4.
randomized controlled trial // Lancet. — 2005,
10. Протопопов А.В., Кочкина Т.А. Динами-
V. 12. — P. 1704–1710.
ка морфологических изменений в сосудистой
19. Faglia E., Сlerici G., Сlerissi J. et al. When
стенке и этапы формирования неоинтимы после
is technically successful peripheral angioplasty
имплантации стента // Сосудистое и внутриор-
effective in preventing above-the-ankle amputation
ганное стентированние. Руководство/ под ред.
in diabetic patients with critical limb ischaemia//
Л.С.Кокова. — М., 2003. — С. 24–32.
Diabet. Med. — 2007, V. 24. — P. 823–829.
11. Пупышев М.Л. Хирургическое лечение не-
20. Fowkes F., Leng G. Bypass surgery for chronic
деструктивных и деструктивных поражений стоп
lower limb ischaemia // Cochrane Database Syst.
у больных сахарным диабетом: Автореф. дис.
Rev. — 2008, V. 16. — P. 137.
21. Pedal bypass for critical limb ischemia /
док. мед. наук. — Новосибирск, 2001. — 26 с.
12. Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С.
F.J. Veith, E. Ascher, P. Gloviczki et al. // Perspect.
Критическая ишемия как следствие неадекват-
Vasc. Surg. Endovasc. Ther. — 2000, V. 131,
ного лечения больных хроническими облитери-
№ 12. — P. 131–149.
рующими заболеваниями артерий нижних ко-
22. Iba O. Angiogenesis is by implantation
нечностей на амбулаторном этапе // Ангиология
of peripheral blood mononuclear cells and platelets
и сосуд. хирургия. — 2004. — №1. — С. 7–10.
into ischemic limbs. Circulation. — 2002, V. 106. —
13. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П.
P. 2019–2025.
Всегда
23. Jude E.B., Boulton A. J. M. Diabetic foot //
ли реконструкция?// Ангиология и сосуд. хи-
J. Beard, P.Games. Vascular and endovascular
рургия. — 2003. — №3. — С.104–110.
surgery. — Amsterdam, 2006. — P. 118–137.
Бедренно-подколенная
реокклюзия.
14. Троицкий А.В., Лысенко Е.Р. Результаты
24. Laing P. The development and complications
реконструктивных операций у больных с пора-
of diabetic foot ulcers // Am. J. Surg. — 1998, V. 176
жением артерий голени // Ангиология и сосуд.
(Suppl.2A). — P. 11–19.
25. Marshall S.M., Flyvbjerg A. Prevention
хирургия. — 2003. — №1. — С. 102–108.
15. Черненко В.В., Шайдурова О.С. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2007. —
and early
detection
of vascular
complications
of diabetes // BMJ. — 2006, V. 2. — P. 475–480.
26. Mayor S.Diabetes affects nearly 6 % of the
worldis adults // BMJ. — 2006, V. 9. — P. 1191.
№ 4. — С.196–197.
16. Adlerberth A.M., Rosengren A.,Wilhelmsen L.
27. Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J.A.
Diabetes and long-term risk of mortality from
et al. Fowkes FGR on behalf of the TASC
coronary and other causes in middle-age Swedish
II Working Group. Inter-Society Consensus for the
men. A general population study// Diabetes Care. —
management of peripheral arterial disease // Eur. J.
1998, V. 21. — P. 539–545.
Vasc. Endovasc. Surg. — 2007, V.33 (Suppl.1). —
17. Apelqvist
J.,
Ragnarson-Tennvall
G.,
P.72–75.
Persson U., Larsson J. Diabetic foot ulcers
28. Shintani S. Augmentation of postnatal
in a multidisciplinary setting: an economic analysis
neovascularization with autologous bone marrow
of primary healing with amputation // Intern.
transplantation. Circulation. — 2001, V.103. —
Med. — 1994, V. 235. — P. 463–471.
P. 895–897.
18. Armstrong D. G., Lavery L. A. Diabetic Foot
Study Consortium. Negative pressure wound therapy
фундаментальные исследования №1, 2010