На правах рукописи Павлиашвили Георгий Владимирович

На правах рукописи
Павлиашвили Георгий Владимирович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: РОЛЬ БАЛЛОННОЙ
АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.17 — хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Лосев Роберт Залманович.
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Шапкин Юрий Григорьевич;
доктор медицинских наук, профессор
Долишний Владимир Николаевич.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «___» __________2011г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «___» _________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Маслякова Г.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Среди хронических осложнений сахарного диабета поражения нижних
конечностей являются одной из главных причин инвалидизации пациентов и
социально-экономического ущерба. По данным И.И. Дедова, Ю.И. Сунцова,
С.В. Кудряковой (2000) в России ежегодно выполняется около 12000 высоких
ампутаций нижних конечностей пациентам с синдромом диабетической стопы
(СДС). О.В. Удовиченко и Н.М. Грекова (2010) сообщают о 24000 ампутаций в
год у таких больных (6,7-8,9 на 1000 пациентов).
Смертность больных с СДС в 2 раза выше по сравнению с пациентами с
сахарным диабетом без этого осложнения (Коков Л.С., Зеленов М.А., 2002).
Одной из причин развития гнойно-некротических осложнений у данной
группы пациентов являются окклюзионные поражения магистральных сосудов (Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. и соавт., 2002; В.С. Савельев,
В.М. Кошкин, Е.М. Носенко и соавт., 2003). Они локализуются ниже паховой
связки, преимущественно затрагивая подколенную и берцовые артерии (Awad
S., Karkos C.D., Serrachino–Inglott F. et al., 2006).
Вышеназванные особенности, в совокупности с нарушениями всех видов
обмена в организме, обусловливают большое количество осложнений при выполнении традиционных реконструктивных сосудистых операций. Частота таких осложнений достигает 12-21 %, а летальность - 17-20 % (Брискин Б.С.,
Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2007; Transatlantic Intersociety Consensus, 2000).
Пожилой возраст и тяжелые сопутствующие заболевания, зачастую не
позволяющие выполнить реконструктивные сосудистые операции, требуют
применения эффективных и малотравматичных методов восстановления артериальной проходимости. Этим условиям отвечают баллонная ангиопластика и
стентирование периферических артерий. Ранее эндоваскулярные операции находили широкое применение в реваскуляризации коротких изолированных
окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей
(Transatlantic Intersociety Consensus, 2000; Transatlantic Intersociety Consensus,
2007).
По мнению некоторых авторов, эндоваскулярные вмешательства при
СДС не являются альтернативой открытой хирургической операции. Сторонники этого утверждения считают, что непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования хуже результатов открытого
3
вмешательства на артериях (Dyet J., Nicholson A., Ettles D., 2000; Baum S.,
Pentecost M.J., 2006).
Однако, по мере совершенствования техники эндоваскулярных операций
и появления в арсенале рентгенохирурга длинных баллонных катетеров, гибких и устойчивых к различного рода нагрузкам стентов, в отечественной и зарубежной литературе возрос интерес к эндоваскулярному лечению больных с
СДС (Зеленов М.А., Ерошкин И.А., Жуков А.О. и соавт., 2007; Bradbury A.,
Adam D., Bell J. et al., 2010; Faglia E., Clerici G., Caminiti M. et al., 2011). Очевидно, что баллонная ангиопластика и стентирование имеют ряд преимуществ
перед открытыми хирургическими вмешательствами. Низкая летальность, невысокая частота осложнений, возможность выполнения операций под местным обезболиванием и ранняя активизация пациентов позволяют применять
их у вышеописанной категории больных (Капутин М.Ю. Овчаренко Д.В., Сорока В.В. и др., 2008; Nasr M.K., McCarthy R.J., Hardman J. et al., 2002; Molloy
K.J., Nasym A., London N.J. et al., 2003; Adam D.J., Beard J.D., Clevelend T.T.,
2005). В то же время показания к подобным вмешательствам у больных с СДС
обсуждаются в современной литературе. TASC II (2007) рекомендует выполнение открытых операций больным с множественными и протяженными поражениями артерий нижних конечностей. В то же время в этом документе
имеются указания на 90%-ную эффективность баллонной ангиопластики подколенной и берцовых артерий.
Таким образом, в лечении больных с СДС остаётся ряд нерешённых вопросов, требующих дальнейшего изучения для выбора оптимальной тактики,
направленной на спасение конечности у данной тяжелой категории пациентов.
Цель: улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы путем использования возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Задачи исследования
1. На основании данных клинического осмотра, дуплексного сканирования и ангиографии определить характер поражения артериального русла у
больных с синдромом диабетической стопы.
2. Определить показания к применению эндоваскулярных операций у
больных с синдромом диабетической стопы.
3. Дать оценку эффективности консервативного лечения по сравнению с
хирургическим. Сравнить эффективность эндоваскулярных и открытых операций у больных с синдромом диабетической стопы.
4
Научная новизна
Представлены варианты поражения артерий конечностей при данной патологии с позиций перспектив использования интервенционных методов лечения.
Предложена тактика обследования и лечения пациентов с учетом возможности баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
Проведено сопоставление исходов лечения больных с использованием
эндоваскулярных методик, а также больных, подвергшихся открытым реконструктивным операциям и получивших только консервативную медикаментозную терапию.
Доказаны преимущества эндоваскулярных вмешательств у больных с
СДС до возникновения ишемии высокой степени.
Определены показания к выбору эндоваскулярных методов восстановления кровотока.
Практическая значимость работы
Представлены данные ангиографии у больных с синдромом диабетической стопы и показана возможность применения у них баллонной ангиопластики и стентирования периферических артерий. Предложен алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы с учетом возможностей рентгенохирургии. Применение ангиопластики позволило сохранить
пораженную конечность в течение 18 месяцев у 81% оперированных пациентов.
Предложенные методы обследования и эндоваскулярного восстановления
кровотока позволили улучшить результаты лечения пациентов с CДC и сократить койко-день более чем в 3 раза.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с СДС не всегда отмечается дистальный тип поражения
артерий. Дуплексное исследование, в отличие от ангиографии, у больных
с СДС в ряде случаев не отражает реальное состояние артерий голени, поэтому показания к ангиографии у таких больных следует расширить для
использования возможностей восстановления кровотока к стопе.
2. Показанием к эндоваскулярным операциям при СДС являются сегментарные стенозы и окклюзии бедренной, подколенной или берцовых
артерий при наличии клинических признаков ишемии II-Б степени и выше.
5
3. Рентгенохирургические методы лечения больных с СДС эффективнее
консервативного лечения и открытых операций на сосудах.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе отделений эндокринологии, сосудистой и гнойной хирургии Областной клинической больницы г. Саратова, отделения сосудистой хирургии 1-й городской клинической больницы
имени Ю.Я. Гордеева.
Апробация работы
Основные материалы диссертационного исследования были доложены на
областном научном обществе эндокринологов (Саратов, 2005); на заседании
Поволжского ангиоклуба (Саратов, 2008); на заседаниях Саратовского хирургического общества им. С.И. Спассокукоцкого (Саратов, 2010); на заседании
22-й (XXVI) международной конференции Российского общества ангиологов
и сосудистых хирургов (Москва, 2010).
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 10 печатных работах. Из
них 4 в изданиях, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста. Состоит
из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 37 таблиц и 47 рисунков. Библиографический
список включает 214 источников, из них 119 - отечественных и 95 - зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Данная работа выполнена на базе Областной клинической больницы г.
Саратова. В основе работы - материал клинического обследования и лечения
137 пациентов с ишемическим и нейроишемическим вариантами СДС. Исследуемая группа – 56 больных, которым были выполнены эндоваскулярные операции. Группа сравнения результатов состояла из пациентов с идентичными
поражениями нижних конечностей, которым были выполнены открытые шунтирующие операции, – 48 человек. Только консервативную терапию получили
33 пациента.
Критерием включения в исследование явилось наличие ишемии IIБ степени и выше у пациентов с СДС. Критерием исключения – аллергическая реакция на йод.
6
Среди пациентов были 89 мужчин (65%) и 48 женщин (35%). Средний
возраст больных составил 62±4,2 года (от 29 до 82 лет).
Включение больных в исследование проводили согласно классификации
Покровского-Фонтейна (1979). При поступлении были диагностированы II-Б,
III или IV степени ишемии нижних конечностей. Трофические язвы, акральные некрозы, гангрена пальцев или стопы наблюдались у 56% больных.
Распределение больных по варианту лечения, степени ишемии, типу и
длительности сахарного диабета демонстрируют таблицы 1-2.
Таблица 1
Методы лечения и степень ишемии у пациентов обеих групп
Метод лечения
Степень ишемии
II-Б
III
IV
Эндоваскулярная операция
8
17
31
Открытая операция
10
15
23
Консервативная терапия
–
–
33
Таблица 2
Длительность заболевания и тип сахарного диабета
Группа больных
Эндоваскулярная
операция
Открытая
операция
Консервативная
терапия
Тип СД
I
n=10
II
n=46
I
n=7
II
n=41
I
n=10
II
n=23
<5
Длительность, лет
6-10
11-15
16-20
3
5
–
20<
2
2
11
18
9
6
–
1
3
3
–
–
9
14
11
7
1
4
2
3
6
11
4
2
–
При оценке местного статуса обращали внимание на наличие гиперемии,
отека и гнойно-некротических поражений кожи и мягких тканей.
Комплекс методов обследования пациентов включал в себя определение
пульсации артерий нижних конечностей, исследование неврологического статуса, дуплексное исследование (ДИ) артерий нижних конечностей, расчет ло7
дыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов (ЛПИ и ППИ), определение
чрескожного напряжения кислорода (tcрО2). Определение ППИ и tcpO2 выполняли больным с ишемией II Б - III степеней.
Для уточнения состояния артериального русла нижних конечностей, определения показаний к эндоваскулярной или открытой операции выполняли
артериографию нижних конечностей на ангиографическом комплексе ANGIO
SYGMA Shimadzu DAR 2400. Полученная информация обрабатывалась и архивировалась в цифровом формате.
В зависимости от локализации сосудистого поражения применяли контрлатеральный, трансфеморальный или трансаксиллярный доступы, которые выполняли по методике Сельдингера.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи
пакета программ Statistica 6.0. Проверяли гипотезы о виде распределений
(критерий Шапиро-Уилкса). Для сравнения значений использовался Uкритерий Манна-Уитни, на основании которого рассчитывали Z – критерий
Фишера и показатель достоверности p.
Особенности поражения артериального русла у больных с синдромом
диабетической стопы
Заключение об особенностях поражений артериального русла у больных с
СДС было сделано на основании анализа результатов дуплексного и ангиографического исследования артерий конечностей 137 больных. В ходе ангиографических исследований подвздошно-бедренного и берцового сегментов артерий нижних конечностей окклюзионно-стенотические поражения были разделены по степени стенозирования просвета сосуда и выражены в процентах
от его диаметра.
Были выделены следующие группы:
-диффузное поражение без гемодинамически значимых стенозов,
-стенозы от 40 до 60 %;
-стенозы от 60 до 99 %;
-окклюзии.
Мы обращали внимание на ход артерии, наличие или отсутствие кальциноза сосудистой стенки, оценивали кровоток в зонах бифуркации артериального русла, степень развития мелких ветвей и коллатералей, контрастирование
артерий стопы.
8
При дуплексном и ангиографическом исследованиях аорто-подвздошного
сегмента гемодинамически значимые стенозы выявлены не были. Диффузное
поражение, характеризующееся неровностью контура сосудов, выявлено у 58
пациентов (42%) в возрастных группах старше 55 лет. У 33 пациентов (24%),
независимо от возраста и пола, отмечался кальциноз сосудистой стенки. В
группе пациентов старше 55 лет у 26 (19%) обнаружена патологическая извитость наружных и общих подвздошных артерий, у 23 (17%) выявлен двусторонний характер поражения.
Диффузное поражение общей бедренной артерии отмечено у 25 (18%) пациентов, у 7 (5%) пациентов выявлены 40–50 % стенозы соответственно, причем процесс распространялся как на поверхностную бедренную артерию, так и
на устье глубокой. Наличие устьевого стеноза глубокой артерии бедра от 85 до
99% при дуплексном сканировании и ангиографии выявлено лишь у 3 пациентов (2%). При выраженном стенозе или окклюзии поверхностной бедренной
артерии (ПБА) или подколенной артерии (ПА) отмечается наличие коллатералей из бассейна глубокой к постокклюзионному сегменту артерии: a. circumflexa femoris lateralis, a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes.
Внутренний диаметр ПБА у пациентов с СДС, по нашим данным, составил: у мужчин - от 5.0 до 6.8 мм, у женщин - от 4. 2 до 5.7 мм, т. е. около 60-75
% от обычного диаметра, встречающегося в популяции. Кальциноз артерии
был отмечен у 64 % пациентов: у 1 пациента в возрасте 29 лет, у 10 - в возрасте
до 45 лет, у 15 - в возрасте от 46 до 55 лет и у 63 больных старше 55 лет.
На всем протяжении артерии отмечается неровность контура, в верхней
трети часто обнаруживаются стенозы - 30-40 %, гемодинамически значимые
поражения, как правило, локализовались в средней и нижней трети бедра. Такие патологические изменения были выявлены у 39 пациентов (28%), в том
числе и у 29-летнего мужчины, страдающего СД 1 типа в течение 17 лет.
Ангиографическая картина ПА аналогична изменениям, обнаруженным в
ПБА: внутренний диаметр артерии уменьшен (3.5-5.0 мм у женщин и 4.0-5.3
мм у мужчин), у 75 пациентов (55%) отмечается кальциноз сосудистой стенки.
Количественно окклюзии преобладают над стенозами, у 40 пациентов (29 %)
вышеуказанные нарушения проходимости сосудов затрагивали не только подколенную артерию, но дистальную треть ПБА, в этом случае число окклюзий
также преобладало.
В берцовых артериях, как правило, отмечается кальциноз сосудистой
стенки, тень артерии визуализируется на фоне мягких тканей голени без введе9
ния контраста. Диаметр артерий в области би- или трифуркации ПА колеблется
от 1,7 мм до 3,5 мм. Просвет артерии концентрически или эксцентрически стенозирован.
Обращает на себя внимание несоответствие в ряде случаев данных дуплексного сканирования и результатов последующей ангиографии. Так, у 25 пациентов с окклюзией ПБА или ПА при дуплексном исследовании отмечали отсутствие кровотока в берцовых артериях, на основании чего было сделаны заключение об их окклюзии. Однако при определенных параметрах селективного
введения контраста у 11 пациентов было получено контрастирование обеих
берцовых артерий, а у 14 - одной из них. Таким образом, у 24 % пациентов при
ультразвуковом дуплексном сканировании не был выявлен кровоток, имевшийся в берцовых артериях, что в очередной раз подтверждает диагностическую ценность контрастного метода исследования у пациентов с окклюзионными поражениями.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у многих пациентов рассматриваемой патологии есть ряд условий для выполнения адекватной реваскуляризации. Как правило, подвздошная артерия обеспечивает достаточно
мощный приток крови. Еще более важно - сохранение у таких больных дистальных путей оттока: подколенной артерии и хотя бы одной из берцовых артерий.
Патогенетический подход к коррекции диабетической ангио- и нейропатии
С учетом патогенеза синдрома диабетической стопы лечение назначали по
следующей схеме:
1.
Коррекция углеводного обмена.
2.
Антибактериальная терапия.
3.
Метаболическая терапия.
4.
Ангиопротекторная, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия.
5.
Препараты для лечения сопутствующих заболеваний.
6.
Оперативное лечение.
Коррекция углеводного обмена проводилась путем дробного введения инсулина короткого действия.
Антибактериальную терапию назначали пациентам с гнойнонекротическими изменениями на стопе. Выбирали лекарственные средства,
обладающие высокой биодоступностью, работающие в условиях нарушения
проницаемости сосудистой стенки, отечности тканей и ишемии. Для воздейст10
вия на анаэробную флору с первого дня назначали метронидазол или его аналоги. Применяли внутривенное, внутримышечное и лимфотропное (в подкожную клетчатку первого межпальцевого промежутка на стопе) введение антибиотиков.
Для лечения диабетической нейропатии и, как следствие этого, нарушений
микроциркуляции (Fargell B. et al., 1999; Vinik A., Erbas T., 2001), мы применяли препараты альфа-липоевой кислоты. Таким образом, пациентам со смешанной формой СДС либо пациентам, страдающим сахарным диабетом более 10
лет, назначали внутривенное введение альфа-липоевой кислоты (600 мг/сутки)
и пероральный прием мильгамма (300 мг/сутки).
Для лечения хронической артериальной недостаточности назначали дезагреганты и антикоагулянты, производные простагландина E1. Наиболее часто
применяли двойную дезагрегантную терапию - клопидогрель - 75 мг и аспирин
- 100 мг, в послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины. Доза и схема введения были стандартными.
Баллонная ангиопластика и стентирование при стенозах и окклюзиях поверхностной бедренной артерии
Показаниями для баллонной ангиопластики и стентирования ПБА считали стенозы 60 % и более. В 29 случаях (70%) имплантации стента предшествовала баллонная ангиопластика стеноза или окклюзии - предилятация. Она
была необходима в следующих случаях :
- стеноз 80 % и более от диаметра просвета сосуда;
- применение несмонтированных стентов;
- кальцинированная бляшка.
В 13 случаях (30%) имплантацию стента выполняли без предшествующей
ангиопластики – прямое стентирование. Стент имплантировали под давлением
8 – 14 атмосфер в зависимости от характера поражения сосудистой стенки и
номинального значения давления, указанного производителем. Диаметр имплантированных стентов колебался от 5 до 8 мм, протяженность стентированного сегмента от 18 до 120 мм. Всегда выполняли постдилятацию баллонным
катетером, диаметр которого был на 1мм меньше диаметра стента.
Для реканализации окклюзий поверхностной бедренной артерии, как правило, применялись проводники с гидрофильным покрытием, диаметром 0,018″.
При локализации окклюзии в среднем и дистальном сегментах ПБА использовался антеградный доступ (76%), в проксимальном – чресподколенный (5%),
контралатеральный трансфеморальный (12%) или трансаксиллярный (7%). По11
сле реканализации окклюзии проводником, диагностическим катетером
STRAIGHT 5 F или MP 4 F в артерии создавали истинный (чреспросветный)
или субинтимальный канал баллонного катетера. Для реканализации кальцинированных окклюзий (n=12) мы применяли коронарные баллонные катетеры
диаметром 2–3 мм и длиной баллона 30 мм, в том числе катетеры с режущей
кромкой. При использовании этой категории баллонов диссекции интимы не
было. Операцию завершали только имплантацией стента, не ограничиваясь
баллонной ангиопластикой.
Рис. 1. Реканализация окклюзии, баллонная ангиопластика и стентирование
ПБА и ПА.
Баллонная ангиопластика стенотических и окклюзионных поражений подколенной артерии
При выполнении эндоваскулярных вмешательств на ПА (n=30) использовали антеградный доступ. Проводники, баллонные катетеры и стенты с системами доставки вводились в артерию без проводникового катетера через интродьюсер 6 F, что позволило минимизировать травму сосудистой стенки бедренной артерии. При стенотическом поражении подколенной артерии (37%),
когда диаметр просвета уменьшался на 60-90 %, ангиографический проводник
0,018″ или 0,014″ устанавливали за зону стеноза, после чего выполняли баллонную ангиопластику (30%) или имплантацию периферического нитинолового стента с памятью (7%). В случае стентирования операция заканчивалась
постдилятацией баллонным катетером, диаметр которого на 1 мм меньше имплантированного стента. Имплантации стента предшествовала баллонная ангиопластика стеноза.
Реканализацию окклюзий ПА (63%) выполняли гидрофильными проводниками диаметром 0,018″. Низкопрофильные дилятационные баллонные катетеры Slalom и Savvy (Cordis) диаметром 4 мм и длиной баллона 2-4 см прово12
дили по заранее созданному субинтимальному или чреспросветному каналу и
раздували в зоне окклюзии. В 1 случае (3%) при диссекции ПА после ангиопластики выполнено стентирование артерии саморасширяющимся стентом.
Ангиопластика и стентирование артерий голени
После пункции и катетеризации ПБА в антеградном направлении выполняли диагностическую артериографию. Через бедренный доступ по проводнику катетер устанавливали в подколенной артерии и вводили 25 мл контраста
(«Ультравист 370») со скоростью 4 мл в секунду.
Затем диагностический катетер заменяли на баллонный катетер, который
на проводнике 0,014″ проводили в зону стеноза (диаметр баллона 1,5-4 мм).
Выполняли 1-2-кратное раздувание баллона до 12-18 атм. длительностью 30180 секунд. В 67% случаев резидуального стеноза и диссекции стенки артерии
не было, в связи с чем было решено ограничиться баллонной ангиопластикой..
При выявлении диссекции интимы выполняли стентирование (33%). Учитывая малый диаметр берцовых артерий, мы использовали коронарные стенты
с антипролиферативным покрытием. Использование голометалических стентов часто осложняется развитием рестенозов за счет пролиферации неоинтимы, поэтому мы избегали их имплантаций.
10 пациентам с поражениями ПБА и берцовых артерий были выполнены
ангиопластика и стентирование от дистального сегмента к проксимальному.
Однако при выполнении контрольной ангиографии в ряде случаев была обнаружена эмболия подколенной или берцовых артерий, что явилось показанием
к незапланированной (или повторной) ангиопластике и стентированию. Таких
случаев в нашей практике было 5. Подобная последовательность этапов реваскуляризации использовалась нами по аналогии с коронарным стентированием, что обусловлено сложностью проведения баллонного катетера или стента
через стентированный участок. Однако при операциях на артериях нижних
конечностей, выполняя ангиопластику ПБА после реваскуляризации берцовых
артерий, у 5 пациентов была спровоцирована дистальная эмболия фрагментами интимы в только что открытый артериальный сегмент. У всех 5 пациентов
нами уже была выполнена ангиопластика подколенной и берцовых артерий с
наличием той или иной степени диссекции, поэтому мы были вынуждены
прибегнуть к стентированию. Выполнение повторной ангиопластики и стентирования существенно увеличило продолжительность и стоимость операции,
а также повысило лучевую нагрузку на хирурга и пациента.
13
При реканализации 36 окклюзий мы изменили хронологический порядок
этапов операции. После восстановления минимального просвета сосуда и получения информации о состоянии дистального русла мы устанавливали 2 проводника 0,014`` в ПББА и ЗББА, затем выполняли баллонную ангиопластику в
бедренно-подколенном артериальном сегменте. Следующим этапом выполняли ангиопластику берцовых артерий. У 8 пациентов была диагностирована
дистальная эмболия, но это никак не повлияло на тактику операции, поскольку проводники заранее были введены в артерии голени, что дало возможность
выполнить баллонную ангиопластику и при необходимости стентирование.
Таким образом, использование антеградного направления движения баллонного катетера и установки сразу 2 проводников в артерии голени позволило избежать повторной ангиопластики и стентирования при дистальной эмболии.
Результаты применения консервативной терапии у пациентов с СДС
За отчетный период были госпитализированы 33 пациента, до поступления в стационар получавшие только консервативное лечение. У всех была выявлена IV степень ХАНК и СДС. Больным с акральными некрозами или язвами
пальцев и стоп выполняли дуплексное и ангиографическое исследования артерий нижних конечностей. Пациентам с влажной гангреной стопы – только дуплексное сканирование.
В 11 случаях была диагностирована влажная гангрена стопы, что явилось
показанием для выполнения ампутации нижней конечности на уровне средней
трети бедра. Лишь у 3 пациентов на фоне консервативного лечения была отмечена положительная динамика заживления язвенных дефектов. В остальных
случаях мы выполняли эндоваскулярную или открытую артериальную реконструкцию. У 19 больных выполнены 8 эндоваскулярных и 11 открытых операций. В 2 случае ампутация выполнена после шунтирующей операции.
В раннем послеоперационном периодах умерли 3 больных после ампутации нижней конечности.
Через 18 месяцев живы 16 пациентов. Из 17 умерших за этот период 9 были выполнены ампутации на бедре в ходе первой госпитализации, 8 больным
была выполнена реваскуляризация.
В раннем и позднем послеоперационном периодах выполнена 21 ампутация. Консервативная терапия оказалась эффективной и дала возможность выполнить оперативное вмешательство на стопе лишь у 3 больных.
14
Непосредственные результаты эндоваскулярных и открытых операций
на сосудах у больных с ишемией IIБ-III степеней
При оценке критериев непосредственных результатов у рассматриваемой
категории больных мы исходили из данных литературы, касающихся этого
раздела работы. Общепринятой является шкала оценки изменений клинического статуса, предложенная Рутерфордом (1997). Критериями оценки в данной шкале являются наличие или отсутствие симптомов ишемии, заживление
язвенных дефектов, значения ЛПИ. Числам «+3» и «–3» соответствуют значительное улучшение и значительное ухудшение, цифре «0» – отсутствие динамики. Однако из-за склероза Менкеберга у 20-30% больных сахарным диабетом, ЛПИ может быть не определен или завышен, что связано с невозможностью сдавить сосуды голени манжетой (Faglia E., Clerici G., Caminiti M. et al.,
2007). В связи с этим, используя вышеописанную шкалу, мы ориентировались
на значение ППИ, так как артерии стопы не подвержены медиокальцинозу
(TASC, TASC II). Нормальными принимали значения ППИ 0,7 и более (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010).
В исследуемой группе 25 больным были выполнены 30 баллонных ангиопластик и 15 стентирований артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов.
В группе сопоставления результатов (25 человек) выполнены 5 подвздошно-бедренных, 3 подвздошно-подколенных, 10 бедренно-подколенных и 7 бедренно-берцовых шунтирований. В качестве пластического материала использованы аутовена, синтетический или ксено- протезы.
При выполнении открытых артериальных реконструкций в 2 случаях было отмечено такое осложнение, как острый тромбоз шунта. Оно возникло на 3
и 4-е сутки после операции. В 1 случае данное осложнение привело к потере
конечности, в другом – к повышению степени ишемии и ухудшению качества
жизни. В случае применения рентгенохирургических методов восстановления
кровотока удалось избежать артериального тромбоза, что связано с отсутствием необходимости анастомозирования шунта (протеза) с пораженной склерозом Менкеберга артерией. Гнойно-септических осложнений не было в обеих
группах. Однако в послеоперационном периоде в группе сравнения у 8 человек отмечалась выраженная лимфорея, у 1 - нарушение мозгового кровообращения. В исследуемой группе у 3 пациентов были выявлены ненапряженные,
непульсирующие гематомы в области пункции, не оказывающие влияния на
гемодинамику в конечности. Тем не менее, в исследуемой группе применение
15
малоинвазивных методов восстановления кровотока позволило избежать длительного восстановительного послеоперационного периода, связанного с осуществлением артериального доступа, интраоперационной кровопотерей, общей или проводниковой анестезией, что позволило выписать их на 3-и сутки
после операции. Больные группы сопоставления результатов после операции
находились в стационаре в среднем 10 суток.
Полученные результаты лечения демонстрирует таблица 3.
Таблица 3
Непосредственные результаты эндоваскулярных и открытых операций у
больных с ишемией IIБ-III степеней
Критерии оценки
Вид операции
Значение ППИ
исходное
Эндоваскуляр- 0,41±
ная
0,02
Открытая
0,39±
0,03
Значение tcрO2,
мм.рт. ст.
итоговое
исходное
итоговое
0,57±0,03
(Z=5,12,
p<0,001)
37,7±3,3
53,4±4,0
(p<0,05)
0,54±0,03 37,6±3,2
50,1±4,1
(p<0,05)
(Z=4,96,
p<0,001)
Количество
осложнений,
абс.
3
10
Количество
ампутаций, абс.
–
1
Сравнение основной группы и группы сопоставления результатов по
уровню tcрO2 и значению ППИ в послеоперационном периоде не выявило
статистически значимых различий (p>0,05), что свидетельствует о равной эффективности по этим критериям, открытых и эндоваскулярных вмешательств
в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 2).
Шкала Рутерфорда в нашей интерпретации для этих групп больных представлена в таблице 4.
16
Таблица 4
Непосредственные результаты эндоваскулярных и открытых операций у
пациентов со II-Б и III степенями ХАНК (n1=n2=25)
Изменения в статусе
Количество больных
Эндоваскулярная
ция
абс.
10
12
3
-
+3
+2
+1
0
–1
–2
–3
опера%
40
48
12
-
Открытая операция
абс.
12
10
1
1
1
%
48
40
4
4
4
Парциальное давление кислородаТсРО2
в послеоперационном периоде
62
60
58
56
ТсРО2
54
52
50
48
46
44
42
Основная группа
Mean
±SD
±1,96*SD
Рис. 2. tсрО2 у больных IIБ-III степени в послеоперационном периоде
(слева после эндоваскулярных операций, справа после открытых операций).
Отдаленные результаты лечения больных с ишемией IIБ-III степеней
были оценены через 18 месяцев.
В исследуемой группе больных живы 23 пациента. Двое больных умерли
через 8 и 11 месяцев после операции от причин, не связанных с основным заболеванием; кровоток в конечности оставался магистральным.
В 8 случаях диагностировали нарушение кровообращения – 2 острых
тромбоза и 6 рестенозов. Магистральный кровоток восстановлен в 6 случаях, 1
больному выполнена ампутация, в 1 случае кровообращение на голени остава17
лось коллатеральным, но показаний к ампутации не было.
В группе открытых операций через 18 месяцев жив 21 пациент. Причиной
смерти в 3 случаях было острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения после ампутации конечности в связи с тромбозом шунта. Также в 1
случае причиной смерти была прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне диабетической нефропатии и хронического гемодиализа.
Кровоток в конечности оставался магистральным.
Первичная проходимость шунта (сохраненная без дополнительных вмешательств) отмечена у 12 больных. В 7 случаях от 7 до 15 месяцев после первой операции выполнены повторные вмешательства – тромбэктомии, решунтирования. Успешными они оказались в 4 случаях, 3 больным была выполнена
ампутация нижней конечности.
Оба пациента, оперированные по поводу острого тромбоза шунта непосредственно после первой операции, были живы и повторных реконструкций
на магистральных артериях нижних конечностей им не выполняли.
Выживаемость, проходимость и сохранность конечности в обеих группах
через 18 месяцев показаны в таблице 5.
Таблица 5
Результаты эндоваскулярных и открытых операций у пациентов группы
ишемии IIБ-III в отдаленном периоде
Показатель
Операция
Эндоваскулярная
Открытая
(n1=25)
(n2=25)
Выживаемость, %
92
84
Первичная проходимость, %
68
52
Вторичная проходимость, %
92
64
Сохранность конечности, %
92
72
Непосредственные результаты эндоваскулярных и открытых операций на сосудах у больных с ишемией IV степени
При оценке результатов лечения больных с ишемией IV степени мы ориентировались на клинические признаки регресса ишемии, дополняя их результатами дуплексного исследования. При восстановленном кровотоке выполняли
этапные некрэктомии, экзартикуляции и малые ампутации.
В исследуемой группе (31 человек) успешно оперированы 28 больных.
Выполнили 30 ангиопластик и 24 ангиопластики со стентированием в бедренно-подколенном и берцовом сегментах.
18
Группе из 23 больных выполнены открытые операции на сосудах: 21 шунтирование и 2 профундопластики.
В исследуемой группе больных было 4 осложнения – формирование ложной аневризмы бедренной артерии. По этому поводу больные были успешно
оперированы, других осложнений не было. В группе сравнения результатов
ранние осложнения в виде острого тромбоза шунта наблюдались в 3 случаях,
из них только в 1 удалось сохранить конечность, в 2 случаях развилось острое
нарушение коронарного и мозгового кровотоков, повлекшее за собой смерть
больных.
Непосредственные результаты операций представлены в таблице 6.
Таблица 6
Непосредственные результаты и течение раннего послеоперационного периода у больных с ишемией IV степени.
Вид операции
Количество больных, абс.
Регресс
Осложнения Ампутации
Летальный
ишемии
исход
Эндоваскулярная
28
4
3
–
(n=31)
Открытая
18
3
2
2
(n=23)
Исходы операций оценивали в соответствии со шкалой Рутерфорда (таблица 7).
Таблица 7
Непосредственные результаты эндоваскулярных и открытых операций у
пациентов с ишемией IV степени (n1=31, n2=23)
Изменения в стаКоличество больных
тусе
Эндоваскулярная операОткрытая операция
ция
абс.
%
абс.
%
+3
–
–
–
–
+2
23
74
16
70
+1
5
16
2
9
0
2
7
1
4
–1
–
–
–
–
–2
–
–
–
–
–3
1
3
4
17
19
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ишемией
IV степени
В исследуемой группе через 18 месяцев живы 26 пациентов. У двух из 5
умерших пациентов смерть наступила в связи с причинами, не связанными с
СДС; кровоток в конечности оставался магистральным. Трем пациентам была
выполнена ампутация на уровне средней трети бедра в сроки до 2 месяцев после операции.
В течение 18 месяцев 3 больным выполнены повторные операции (эндоваскулярная или открытая тромбэктомия), позволившие сохранить конечность.
В 1 случае через 9 месяцев после баллонной ангиопластики ПБА и ПА
была обнаружена окклюзия дистальной трети ПБА протяженностью 7 см; контрастированы ПА и артерии голени. Клинически ухудшения состояния пациента не было; повторная операция не выполнялась, что способствовало заживлению язвенно-некротических поражений стоп.
В 3 случаях были выполнены ампутации в связи с тромботической окклюзией и развитием влажной гангрены.
У 17 больных без повторных вмешательств сохранялся магистральный
кровоток в конечности (рис. 3-4) в течение всего периода наблюдения – первичная проходимость.
Рис. 3. Длительно не заживающая рана после экзартикуляции I пальца
правой стопы.
20
Рис. 4. Тот же больной через 2 месяца после баллонной ангиопластики и
стентирования правой ПБА.
В группе сопоставления результатов через 18 месяцев живы 15 человек.
Двое пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде в связи с
острым нарушением мозгового и коронарного кровотоков. Из шести больных,
умерших в отдаленном периоде, у троих было отмечено нарушение кровообращения в оперированной конечности - тромбоз шунта. Выполнены ампутации
на уровне средней трети бедра и верхней трети голени. В послеоперационном
периоде причиной смерти была дыхательная либо сердечно-сосудистая недостаточность. Три пациента умерли вследствие прогрессирующей хронической
почечной недостаточности, нарушений кровообращения в конечности в послеоперационном периоде у них не было.
В ходе исследования было выявлено, что в течение всего периода наблюдения функционирующими оставались 8 шунтов.
В сроки от 6 до 14 месяцев острый тромбоз развился в бедренноподколенном, подвздошно-подколенном и двух бедренно-берцовых шунтах. В
2 случаях выполнена успешная тромбэктомия, в 1 ишемия была купирована
медикаментозно. В 1 случае тромбэктомия, решунтирование оказались неэффективными, конечность была ампутирована на уровне средней трети бедра.
В связи с влажной гангреной культи стопы и голени в 3 случаях выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра (в том числе в
2 случаях после профундопластики).
Выживаемость, проходимость и сохранность конечности после эндоваскулярных и открытых операций на сосудах отражены в таблице 8.
21
Таблица 8
Результаты эндоваскулярных и открытых операций у больных с ишемией
IV степени в отдаленном периоде
Показатель
Операция
Эндоваскулярная
Открытая
Выживаемость, %
84
65
Первичная проходимость, %
65
48
Вторичная проходимость, %
71
56
Сохранность конечности, %
75
60
Выводы
1.
В 76 % случаев причиной ишемии высокой степени у больных с синдромом диабетической стопы является поражение бедренной и подколенной артерий при сохраненных путях оттока, что дает возможность адекватного восстановления кровотока в конечности.
2.
Показаниями к эндоваскулярным операциям при СДС являются:
- ишемия II-Б, III и IV степеней при наличии сегментарных стенозов и
окклюзий поверхностной бедренной и подколенной артерий;
- окклюзионно-стенотические поражения артерий голени любой протяженности, обусловливающие ишемию II-Б, III и IV степеней;
- стенозы и окклюзии общей и глубокой артерий бедра при наличии ишемии II-Б, III и IV степеней и отсутствии возможности выполнения открытой
реконструктивной операции.
3.
Консервативные методы лечения по эффективности уступают в 9 раз результатам лечения с использованием хирургии сосудов.
4.
У больных со II Б–III степенями ишемии показатели первичной и вторичной артериальной проходимости в течение 18 месяцев были выше у пациентов, оперированных эндоваскулярно. При открытых операциях на сосудах
эти показатели составили соответственно 52, 64 и 72%. После эндоваскулярных операций через полтора года первичная проходимость составила 68%,
вторичная - 92%, конечность удалось сохранность у 92% больных.
5.
У больных с СДС и IV степенью ишемии через полтора года после выполнения открытых операций на сосудах первичная проходимость составила
48%, вторичная - 56%, конечность удалось сохранность у 60% больных. После
эндоваскулярных операций эти показатели составили соответственно 65, 71 и
84%.
22
Практические рекомендации
1.
Ангиографическое исследование целесообразно выполнять всем пациентам с сахарным диабетом, имеющим жалобы на боль в нижних конечностях,
возникающую при ходьбе на расстояние менее 200 м и/или наличии трофических изменений на стопе.
2.
Баллонную ангиопластику и стентирование артерий нижних конечностей при синдроме диабетической стопы рекомендуется выполнять не только
при критической ишемии нижних конечностей или появлении язвеннонекротических изменений, но и при субкомпенсации – ишемия II-Б степени по
классификации Покровского–Фонтейна.
3.
При выполнении эндоваскулярных операций при окклюзиях или субтотальных стенозах, требующих предилятации, баллонную ангиопластику целесообразно выполнять по направлению от паховой связки к стопе.
4.
Применение только консервативной терапии у пациентов с критической
ишемией и сохраненным дистальным сосудистым руслом неоправданно. Данной категории больных могут быть рекомендованы эндоваскулярные или открытые сосудистые реконструкции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Павлиашвили, Г.В. Стадии развития диабетической нейропатии в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина / Г.В. Павлиашвили //
Актуальные вопросы современной практической медицины. Материалы научной конференции: – Саратов, 2004. – С. 44.
2.
Павлиашвили, Г.В. Улучшение результатов лечения гнойнонекротических осложнений ишемической формы синдрома диабетической
стопы / Г.В. Павлиашвили, Б.С. Харитонов // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов. - Саратов, 2005. – С.17-18.
3.
Павлиашвили, Г.В. Результаты применения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы /
Г.В. Павлиашвили, О.А. Балацкий, Е.А. Смоляк // Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе: Материалы научной конференции. – Саратов,
2006.-С.26.
4.
Результаты применения рентгенохирургических методов лечения больных ишемической формой синдрома диабетической стопы / Г.В. Павлиашвили, М.А. Бориева, Б.С. Харитонов, Е.А. Смоляк //Актуальные вопросы совре23
менной хирургии: Материалы Северокавказской научно-практической конференции: – Нальчик, 2006. – С. 58.
5.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий бедренноподколенного сегмента у пациентов с ишемической и нейроишемической
формами синдрома диабетической стопы / Г.В. Павлиашвили, А.С. Толстокоров, О.А. Балацкий и др. // Самарский медицинский журнал, специальный выпуск. – 2008. – С. 62-63.
6.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий бедренноподколенного и берцового сегментов у пациентов с ишемической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / Г.В. Павлиашвили, А.С.
Толстокоров, О.А. Балацкий и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. –
2008. – №3. - С. 199-200.
7.
Павлиашвили, Г.В. Применение баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей в профилактике и лечении критической
ишемии нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы /
Р.З. Лосев, О.А. Балацкий, Г.В. Павлиашвили // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2009. – №19. – С.42-43.
8.
Павлиашвили, Г.В. Ближайшие и отдаленные результаты паллиативных
операций у больных с гнойными осложнениями диабетической стопы / Т.Б.
Дубошина, А.А. Щербаков, Г.В. Павлиашвили // Паллиативная медицина и
реабилитация. – 2010. – №4. – С.17-20.
9.
Хирургическое лечение больных с осложнениями диабетической стопы /
Р.З. Лосев, Г.В. Павлиашвили, Т.Б. Дубошина и др.// Русский медицинский
журнал. – 2010. – №14. – С.294- 299.
10. Павлиашвили, Г.В. Сравнение результатов эндоваскулярных и открытых
операций на артериях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / Р.З. Лосев, Г.В. Павлиашвили, О.А. Балацкий //Ангиология и
сосудистая хирургия. – 2010. - №4. – С.236.
24
Список принятых сокращений
АД – артериальное давление
АТС – артерия тыла стопы
ГБА – глубокая бедренная артерия
ДИ – дуплексное исследование
ЗББА – задняя большеберцовая артерия
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МБА – малоберцовая артерия
ОБА – общая бедренная артерия
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПББА – передняя большеберцовая артерия
ПА – подколенная артерия
ППИ – пальце-плечевой индекс
СД – сахарный диабет
СДС – синдром диабетической стопы
ХАНК – хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
ЧБА – чрескожная баллонная ангиопластика
TASC – Transatlantic inter society consensus
25