В комплексе терапевтических методов лечения включаем

ТЕМА: " Синдром диабетической стопы. Методы лечения "
Доктор медицинских наук, профессор Чур Н.Н.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. Алгоритм лечения нейропатической формы СДС.
2. Алгоритм лечения нейроишемической формы СДС.
3. Алгоритм лечения ишемической формы СДС.
4. Профилактика. Этапы скрининга.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:
1. Лечебный процесс может состоять из следующего. Терапия нейропатической формы включает нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим переводом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию, ортопедические разгрузки конечностей, лучевую терапию при остеоартропатии. По показаниям: коррекция основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунотерапия.
Лечение ран и язв должно заключаться в систематической очистке их
от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей. Широкое применение гальванотоков с электрофорезом антисептиков, ультразвуковая кавитация и лазеротерапия раневых поверхностей.
Хирургическое лечение должно быть направлено на раннее вскрытие и
некрэктомию гнойных очагов, без их закрытия с последующим укрытием раневых поверхностей. Только по строгим показаниям выполняется высокая
ампутация конечности. За основу хирургических вмешательств принимаются
“малые ампутации”.
2. К особенностям лечения нейроишемической формы СДС относятся:
В комплексе терапевтических методов лечения включаем нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим пере-
водом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию, ортопедические разгрузки конечностей при превалировании у больных нейропатии, лучевую терапию при остеоартропатии. По показаниям: коррекция основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунотерапия, нетрадиционная коррекция ишемических нарушений, УФО-аутокрови, ВЛОК, ГБО.
Местное лечение раневых поверхностей принципиальных отличий от
таковых при нейропатической форме не имеет.
Хирургическое лечение. В первую очередь решается вопрос возможности реконструкции на артериях нижних конечностей. При наличие минимальной проходимости хотя бы одной из артерий голени производится некрэктомия, дренирование флегмон, а при имеющейся остеоартропатии – ампутация одного или нескольких пальцев с резекцией плюсневых костей. Послеоперационные раны при этом, в основном, не закрываются. При условии
наличия пульсации подколенной артерии и тенденции к мумификации выполняются ампутации пальцев, либо трансметатарзальные резекции стопы. В
ситуациях, когда после некрэктомии, “малых ампутаций” не наступает отграничения сухого, некроза, не происходит очищения раны, на фоне окклюзии подколенной артерии, следует выполнять высокие ампутации конечностей. При наличии тенденции к расширению гнойно-некротического процесса с переходом на область голеностопного сустава и н/з голени, а также
наличие признаков анаэробной инфекции, несмотря на вскрытые и дренированные гнойные затеки, производится высокая ампутация конечности по
жизненным показаниям.
Тем самым в хирургическом лечении заложен 2-3 этапный принцип.
3. При ишемической форме СДС предлагается такой вариант лечения.
Консервативное лечение обязательно включает нетрадиционную диетотерапию, инсулинотерапию по гликемии с последующим переводом на базис-болюсный метод, антибиотикотерапию в послеоперационном периоде,
коррекцию ишемических нарушений. По показаниям: коррекция основных
видов обмена и реологических свойств крови, иммунокоррекция, ГБО, детоксикационные методы лечения.
Лечение ран и язв заключается в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей после восстановления магистрального кровотока.
Необходимо отметить, что при отсутствие тенденции к отграничению сухого
некроза, дальнейшее ведение таких ран считается бесперспективным.
Хирургическая тактика заключается в следующем:
 По экстренным показаниям после детоксикации, компенсации гемодинамики, показателей углеводного обмена выполняются паллиативные
операции – вскрытие и дренирование флегмон стопы. При этом должна
быть соблюдена радикальность операции, а именно: устранение путей
распространения процесса способом максимального иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, подошвенного апоневроза и
соединительно-тканных элементов.
 Определение показаний к восстановительным операциям на сосудах
нижних конечностей и их выполнение.
 После восстановительных или реконструктивных операций на сосудах
на фоне улучшенного кровоснабжения конечности, при условии очищения раневых поверхностей, производится их закрытие.
4. Профилактика СДС. Учитывая трудоемкость и высокую стоимость лечения и дальнейшей реабилитации, больных с СДС, особую важность приобретают мероприятия, направленные на профилактику этого осложнения сахарного диабета, которая включает два этапа.
Первый этап скрининга заключается в своевременном установлении лиц,
имеющих повышенный риск развития язвенных поражений нижних конечностей.
При наличии у больных факторов риска и клинических признаков синдрома диабетической стопы, больные должны направляться в кабинеты
"Диабетическая стопа".
На втором этапе скрининга (кабинет "Диабетическая стопа") определяется форма и стадии заболевания.
С целью определения дальнейшей тактики лечения больных, показаны
осмотры ангиохирурга, ортопеда. На 2-м этапе осуществляется индивидуальный подбор повседневной обуви и, по показаниям, специальной, ортопедической.
При необходимости больные направляются для госпитализации в общехирургические либо специализированные отделения "Диабетическая стопа". Базой для организации и координации профилактических мероприятий
должны стать кабинеты "Диабетическая стопа" в крупных городах и областных центрах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бесман Е.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К.,Тралдафилов К.В.
Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением
«диабетической стопы».// Хирургия.- 1999.- №10.-С.49-52.
2. Гришин И.Н., Чур Н.Н. Синдром диабетической стопы.- Мн., 2000.172с., ил.
3. Ивашкевич Г.А., Головацкий Я.Б. Предупреждение и лечение глубоких
флегмон «диабетической стопы». // Вестн. Хирургии. – 1991. - № 4. –
С. 31 – 36.
4. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетических ангиопатиях
нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями.// Хирургия.- 2001.- № 6.- С. 29-33.
5. Arlart I. P. The diabetic foot – current possibilities of vascular reconstruction. // Aktuelle – Radiol. – 1992. – Vol. 2. - № 3. – P. 141 –147.
6. Brodsky J.W. Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot. // InstrCourse-Lect. – 1993. – Vol. –42. – P. 121 – 139.
7. Diabetes Gare and Research in Europe: The Sent-Vinsent Declaration Action Programme WHO. – 1992. – P. 1 – 66.
8. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM et al. Diabetic neuropathies. // Diabetes
Care, v.15, 12, 1992, p. 1926-1975.