Н.С. Куличкина: Гипербилирубинемия при лимфоме Ходжкина

НИИ Детской онкологии и гематологии
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Гипербилирубинемия при
лимфоме Ходжкина.
Описание клинического наблюдения
Из анамнеза заболевания:
• Больной С., 15 лет, с сентября 2013 г находился на
лечении в ГБУЗ «ООД» г.Пензы с диагнозом Лимфома
Ходжкина, нодулярный склероз, NSII, IIIB стадия, с
поражением л/у шеи, средостения.
Проведенное лечение:
• ВЕАСОРР (интенсифицированный) - отек Квинке (вепезид)
• 3 курса по схеме АВVD
При контрольном исследовании: по данным КТ ОГК
от 15.01.14 – стабилизация заболевания,
от 18.02.14 – увеличение шейных, подключичных,
внутригрудных лимфоузлов; двусторонний малый
гидроторакс; гидроперикард
• проведены 1 курс ОРРА и 1 курс СНОРР
• 26.03.14 – госпитализирован в отделении химиотерапии гемобластозов
для начала лечения.
• состояние тяжелое, обусловленное лимфопролиферативным синдромом,
интоксикацией, дыхательной недостаточностью. Жалобы на сухой
кашель, затрудненное дыхание. Также отмечалось увеличение левой
верхней конечности в объеме, связанное, со сдавлением венозных и
лимфатических сосудов.
• При РКТ ОГК от 24.03.14 :
 в средостении конгломерат лимфоузлов, размерами 16,3х9,3х18см,
вызывающий сдавление и деформацию трахеи и смещение ее вправо,
сдавление среднедолевого бронха справа и верхнедолевого слева.
 тяжистость легочной ткани на границе с конгломератом – поражение по
продолжению.
 Ателектаз язычковых сегментов верхней доли левого легкого,
субателектазы на уровне S1-2 слева и S4 справа.
 в правом легком множественные очаговоподобные участки (по типу
«матового стекла») уплотнения легочной ткани с нечеткими контурами до
1,0-1,8см – воспалительный процесс ?специфическое поражение?
 В плевральных полостях – жидкость – толщина слоя справа -4см, слева3,5см.
 Значительное количество жидкости в полости перикарда до 7см.
 Шейно-надключичные л\узлы и – отдельно лежащие и сливающиеся в
конгломераты – справа5,0х4,8см в поперечнике, слева – 4,4х3,9см.
До начала лечения
24/03/15
• Миелограмма : Пунктат костного мозга
клеточный, полиморфный. Бластные клетки
составляют 2,8%. Лимфоциты 10.4%.
Красный росток 13,2%. МГКЦ в достаточном
количестве.
• РИД скелета с технецием: неравномерное
распределение радиофармпрепарата в
области грудины и 1,2 грудных позвонков.
• ПЭТ-КТ всего тела: очаги патологического
накопления 18-ФДГ в л/узлах шейнонадключичных областей, средостения,
костях.
Клинический диагноз:
Лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный
вариант, IV BЕ стадия, с поражением
лимфоузлов шейно-надключичных
областей с обеих сторон, средостения,
легких, костей. Рефрактерное течение.
Двухсторонний плеврит. Перикардит.
• С 26.03.14 по 22.04.1 - 1 курс по схеме
ViGePP, после которого по данным КТ от
28.04.14 была отмечена положительная
динамика в виде сокращения основного
конгломерата в средостении на 40%,
отсутствия поражения легочной ткани.
• C 23/04/14 по 7.05.14 проведен второй курс
по схеме ViGEPP, по данным КТ от
13.05.14отмечена дальнейшая
положительная динамика в виде
сокращения внутригрудных лимфоузлов,
начало воспалительного процесса в правом
легком.
После 1 курса –
сокращение на 40%
28/04/15
После 2-го курса
13/05/15
• гипербилирубинемия (до 780 мкмоль/л) за
счет прямой фракции;
• уровень печеночных трансаминаз в пределах
нормы;
• Фебрильная лихорадка;
• Бак.посевы крови – роста нет
• Обследование на вирус гепатита В, С, G, TTV,
ЦМВ, ВПГ 1, 6 типов методом ПЦР отрицательно;
• По данным инструментальных исследований
(УЗИ, МРТ) внепеченочная обструкция
желчных протоков была исключена.
Билирубин
, мкМ
AST,
Eд/л
Щелочная
Фосфатаза,
Ед/л
LDH
Ед/л
18 мая
22
19
-
-
20 мая
56
75
116
512
23 мая
260
63
210
-
25 мая
475
29
186
627
27 мая
309
34
209
764
29 мая
647
43
-
1302
31 мая
741
29
193
1380
20.05.14
При патологоанатомическом исследовании:
• активная опухолевая ткань в л/узлах шеинонадключичных областей, средостения,
• а также лимфомная инфильтрация перигастральных,
печеночных лимфоузлов, костного мозга плоских
костей, селезенки (масса 750гр), печени (масса 2,4 кг) и
легких. При гистологическом исследовании печени –
сокращение количества желчных протоков в
портальных трактах.
Таким образом, смерть пациента С. наступила от
прогрессирования лимфомы Ходжкина,
осложнившейся острой печеночной недостаточностью
вследствие лимфомной инфильтрации ткани печени и
развитием синдрома исчезновения желчных протоков.
• Частота
поражения печени специфическим
процессом у больных лимфомой Ходжкина
составляет от 3 до 14%, в то время как при аутопсии
уровень возрастает до 30-70%.
• Холестаз как симптом ЛХ встречается редко (>4%).
Причины холестаза:
• прямое
внутрипеченочное
повреждение
паренхимы печени или эпителия желчных протоков
опухолевыми клетками
• внепеченочная
обструкция
желчных
путей
увеличенными лимфоузлами
• паранеопластический
синдром!!!
(синдром
исчезновения желчных протоков)
Паранеопластический холестаз – это диагноз
исключения!!!
Синдром исчезновения междольковых желчных
протоков (vanishing bile duct syndrome, VBDS)
• вызывается аутоиммунной деструкцией
внутрипеченочных желчных протоков.
• Характеризуется сокращением числа междольковых
желчных протоков в портальных трактах печени
(дуктопения).
• сопровождается прогрессирующим холестазом,
фиброзом с атипичной канальцевой пролиферацией
и прогрессированием до цирроза и печеночной
недостаточности
• Неблагоприятный прогноз
• В 1993г Hubscher впервые описал 3 случая VBDS у
пациентов с ЛХ.
• Патофизиологический механизм развития
паранеопластического холестаза остается
неясным.
• Предпологается, что он может быть связан с
выбросом цитокинов клетками лимфомы.
• В пользу этой теории говорит тот факт, что
часто существует несоответствие между
небольшим объемом поражения и тяжестью
холестаза. В будущем, предполагается
измерение уровня различных цитокинов до и
после лечения, что могло бы помочь объяснить
механизм развития этого редкого феномена.
Благодарю за внимание!!!