вариабельность инсулина

Вариабельность гликемии –
вариабельность действия
инсулина
Вариабельность гликемии
• Величина колебаний сахара крови от
среднего уровня
• Оценка вариабельности
– По результатам частого самоконтроля
– По результатам мониторирования глюкозы
Глюкоза в крови и межтканевой
жидкости – закон сохранения
Плазма крови
(3-5% веса тела)
Межклеточная
жидкость
(25-40% веса тела)
Вес =70 кг 3 литра
22 литров
Суммарно 25 литров
Вес 1 ммоль глюкозы = 0,18 грамма
При гликемии 6 ммоль/л в растворе 0,18х6х25=27
грамм глюкозы
0,18х25 = 4,5 грамма глюкозы повысят сахар крови на 1
ммоль/л (минус усвоение клетками)
Потребление глюкозы в организме
человека без диабета
• Головной мозг – около 100-125 г/сут, 5-6 г в час
(25 ммоль/час)
• Эритроциты – около 30 г/сут, 1-1,5 г/час
• Скелетные мышцы в покое – около 30 г/сут, 11,5 г/час
• Скелетные мышцы под нагрузкой – в 2-20 раз
больше в зависимости от интенсивности,
тренированности и пр.
(например – 15 г/час или 75 ммоль/час)
Кровь из
кишечника
Печень
Печень – буферный механизм
Инсулин
Гликоген
Кровь в
периферичес
ких сосудах
Глюкагон
Адреналин
• Запас гликогена 60-120 грамм (500 ммоль
глюкозы)
Причины вариабельности гликемии
Вариабельность
чувствительности
к инсулину
Питание
Вариабельность
действия
инсулина
Вариабельность
измерения
Вариабельность
гликемии
Вариабельность действия инсулинов
НовоРапид
НПХ
инсулины
Левемир
«Короткие»
инсулины
Лантус
Вариабельность у разных людей с сахарным
диабетом
Вариабельность всасывания
человеческих инсулинов
• «короткого» инсулина при одинаковом
введении 15-25% в разных исследованиях
• Инсулинов НПХ 25-35%
Влияние места инъекции
• 9 пациентов с сахарным диабетом 1 типа,
инъекция 10 Ед Актрапида 12 см над
пупком или 4 см под пупком
60
50
40
30
Над пупком
20
Под пупком
10
0
%
всасывания
Площадь под
кривой
Глубина инъекции и скорость
введения
• 40 пациентов с сахарным диабетом 1 типа,
инъекция 8 единиц Актрапида
Глубина инъекции 3 мм или 12
мм
Всасывание 75% инсулина через
150 и 120 минут
Введение инсулина в течение 3х секунд или 30 секунд – без различий во
всасывании
Внутримышечное введение
инсулина
Инсулин НПХ – введение в бедро
Препараты Ринсулина
Ринсулин Р и НПХ – генноинженерный
человеческий инсулин с полным циклом
производства на территории России
Вариабельность действия
Ринсулинов
Изменения гликемии - Протаф ан
Изменения гликемии - Р инс улин НПХ
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
-2
-2
-4
-4
-6
-6
8:30
9:30
10:30
11:30
12:30
13:30
14:30
16:30
18:30
20:30
8:30
9:30
10:30
11:30
12:30
13:30
14:30
16:30
18:30
20:30
Усредненная гликемия после
инъекции Ринсулина НПХ
Р инс улин НПХ vs . Протаф ан
4,0
3,6
3,3
3,0
3,0
2,6
2,0
2,8
2,0
1,9
1,9
2,0
1,8
1,4
1,6
1,5
1,1
1,0
0,7
0,5
0,0
0,0
8:30
9:30
10:30
12:30
13:30
14:30
-0,8
-1,0
-1,0
-2,0
11:30
Протаф ан
Р инс улин НПХ
16:30
18:30
20:30
Усредненная гликемия после
инъекции Ринсулина Р
Р инс улин Р vs . А ктрапид
5,00
4,00
3,97
3,53
3,37
3,00
2,84
2,66
3,28
2,95
2,81
2,38
2,08
2,00
1,00
0,00
2,79
0,95
0,25
0,19
0,00
-1,00
8:30
9:30
10:00 10:30
А ктрапид
11:00
11:30
12:30 13:30
Р инс улин Р
14:30
16:30
Вариабельность действия коротких
аналогов
• 9 пациентов – Актрапид, 10 пациентов – Аспарт
• В/в инфузия глюкозы и инсулина 10 часов для
поддержания гликемии 5,0 ммоль/л
Вариабельность, %
20
15
Аспарт
10
Актрапид
5
0
Максимальная
активность
Время до максимума
Вариабельность действия
продленных аналогов
• 54 пациента с диабетом 1 типа, инсулины НПХ,
левемир и лантус 4 дня подряд
• В/в инфузия глюкозы и инсулина, целевая гликемия
5,0 ммоль/л
70
60
50
НПХ
40
Лантус
30
Левемир
20
10
0
Количество глюкозы
Макс. Концентрация
Помповая терапия – особенности
всасывания инсулина
• Отсутствие депо инсулина
• Отсутствие пролонгированного инсулина
• Постоянное место введения инсулина в
течение 3х дней
• Снижение вариабельности
гликемии на 5-12%
Вариабельность гликемии последствия
• Доказанные
– Повышенный риск гипогликемий
– Прогрессирование нейропатии
100 пациентов с сахарным диабетом 1 типа,
наблюдение 10 лет
Оценка вариабельности – 70 измерений за 4
недели
Вариабельность гликемии в
исследовании DCCT
• 1441 пациент с сахарным диабетом 1 типа
• Оценка вариабельности по 7-точечным профилям гликемии
каждые 3 месяца
• Наблюдение 9 лет, оценка ретинопатии и нефропатии – нет
связи с вариабельностью
Риск ретинопатии
Средняя гликемия
Вариабельность гликемии
Перспективы в снижении
вариабельности гликемии
• Препараты инсулина и гиалуронидазы –
повышение скорости всасывания
• Инкретины у людей с диабетом 1 типа
– Снижение продукции глюкагона, продукции
глюкозы печенью
– Большая стабильность гликемии
• Стимуляторы глюкозурии
– Нет дополнительного риска гипогликемии
– Уменьшение пиков гипергликемии
• Совершенствование помповой терапии,
«закрытый контур»
Заключение
• Высокая вариабельность гликемии –
важное ограничение в достижении
хорошего контроля из-за риска
гипогликемий
• Высокая вариабельность гликемии
возможно связана с большим
прогрессированием нейропатии, вероятно
не влияет на состояние глаз, почек
Заключение
• При отсутствии гипогликемий
вариабельность гликемии не является
значимой в лечении диабета – наиболее
важным остается НвА1с, средняя гликемия
Заключение
• Полностью устранить вариабельность
гликемии невозможно
• Она складывается из вариабельности
всасывания инсулина, его действия,
питания, других гормонов
• Уменьшение вариабельности возможно за
счет совершенствования инсулинотерапии
Заключение
• Пути повышения стабильности гликемии
– Внимание к технике инъекций (местам
инъекций, глубине)
– Изучение ответа организма на инсулин в
разных ситуациях – гибкий подбор доз
инсулина
– Более частый самоконтроль с коррекцией
лечения
– Применение аналогов инсулина
– Применение помповой терапии