Лекция № 5 Первая помощь при коматоз. состояниях

Тернопольский государственный медицинский
университет имени. І. Я. Горбачевского
Курс медицинского спасения
Первая помощь при коматозных
состояниях
1
Кома - это состояние, которому
свойственная потеря сознания,
нарушения рефлекторной деятельности,
функций жизненно важных органов и
систем, отсутствие сознательных
реакций на внешние и внутренние
раздражения.
• При глубокой коме больного не удается
вывести из состояния недвижимости
даже сильными раздражениями
(«неразбудимость»).
2
• Чаще всего кома является
осложнением, а иногда конечной
стадией заболевания, эндогенных или
экзогенных интоксикаций
(недостаточность почек, печени). Часто
кома развивается при первичном
поражении мозга (черепно-мозговая
травма, метаболические нарушения).
Особенно тяжелой и глубокого есть
кома при терминальных состояниях
(преагония, агония, клиническая
смерть).
3
• В патогенезе комы большое значение имеет
кислородное голодание всего мозга или его
активирующих структур. Во многих случаях
комы к мозгу поступает достаточное и даже
«лишнее» количество крови, насыщенной
кислородом и глюкозой, однако поражения
клеток или субклеточных образований,
синапсов или активирующих структур
нарушает все виды обмена головного мозга:
энергетический, обмен медиаторов и тому
подобное.
4
• Клиника. Невзирая на разную природу и механизмы
развития разных видов ком, в их клинической
картине много общего. Наиболее свойственные
симптомы: отсутствие сознания, изменение
рефлекторных реакций (снижение, повышения,
негативные), снижения или повышения мускульного
тонуса с западанием языка, нарушения дыхания
(ритмы Чейна - Стокса, Биота, Куссмауля, гипо- или
гипервентиляция, прекращение дыхания), глотания.
Часто отмечается снижение АД, изменение пульса,
олиго-, анурия, расстройство водного обмена
(дегидратация, гипергидратация), электролитного
баланса (гипо-, гиперкалиемия, гипернатриемия и
тому подобное), КОС, терморегуляции.
5
• Существует ряд классификаций ком • по этиологии
• по патогенезу
• по глубине и тяжести поражения ЦНС.
• Самой распространенной является
классификация комы по глубине и
степени ее тяжести:
6
•
•
Легкая кома.
Сознания и самовольных движений нет,
больные не отвечают на вопрос, защитные
реакции адекватные, рогивковий и
сухожилковий рефлексы и реакция зениц на
свет сохранены, но могут быть снижены,
дыхание и кровообращение мозга не
нарушены.
Выражена кома.
Сознание потеряно, вызываются
некоординированные движения, возможные
ствольные симптомы (нарушено глотание),
расстройства дыхания (патологические
ритмы), гемодинамики, функций тазовых
органов.
7
• Глубокая кома.
• Сознание потеряно,
•
•
защитные реакции негативны, исчезновение
роговичного рефлекса, атония мышц,
арефлексия, часто гипотермия, тяжелые
нарушения дыхания, кровообращения,
функций внутренних органов.
Терминальная (запредельная) кома.
Сознание потеряно, защитные реакции
негативны, арефлексия, расширение зениц,
критическое расстройство жизненно важных
функций (АД не определяется или уровень
минимален, апноэ), что нуждается в
специальных мероприятиях поддержки
жизнедеятельности.
8
• По шкале Глазго клинические признаки
•
•
•
•
•
дифференцированы за степенью их
выраженности, что отображено в баллах. Для
получения информации о степени изменения
сознания баллы подытоживают. Чем большей
является сумма баллов, тем меньшая степень
подавления функций мозга и наоборот. Если
сумма баллов:
15 - комы нет;
13-14 - оглушение;
10 - 12 - сопор;
4 -9 - кома;
3 - смерть мозга.
9
Признаки тяжелой черепно-мозговой травмы.
Разные зрачки.
Разная подвижная активность.
Открыта черепно-мозговая травма из ликвореей или из
пролабацией тканей мозга.
Неврологическое ухудшение.
Перелом костей черепа.
Вторичный обзор выполняют параллельно с проведением
мероприятий интенсивной терапии.
Во время проведения вторичного обзора следует осмотреть
голову пострадавшего и осуществить пальпацию костей черепу,
оценить размер и симметричность зрачков, наличие
параорбитальных гематом, осмотреть слуховые каналы (наличие
крови или спинномозговой жидкости может свидетельствовать о
переломе основы черепа).
10
анизокория
11
12
13
gunshot wound
14
• Одним из основных заданий лечения больных,
которые находятся в состоянии комы, есть
максимальная оксигенация крови для
профилактики (лечение) гипоксии мозга. Поэтому
целесообразная оксигенотерапия 100 %
кислородом. Важной проблемой является
поддержка проходимости дыхательных путей. Если
легочная вентиляция неэффективна или глубина
комы < 8 баллов, начинают ИВЛ. При
необходимости проводят интубацию трахеи
трубкой с роздувной манжетой. Раздувание
манжеты предотвращает аспирацию мокроты,
желудочного содержимого в легкие. Если после
интубации трахеи продолжает выделяться большое
количество мокроты, проводят периодическую
осторожную аспирацию ее из легких через
интубационную трубку.
15
• В желудок для освобождения его от
•
•
содержания вводят толстый зонд (при
нарушении глотания и дыхания - только
после интубации трахеи). Опорожнение
желудка является особенно важным в
случаях отравлений
Вызывать рвоту у больных, которые
находятся в коматозном состоянии,
недопустимо !
После промывания желудка больному вводят
через зонд активированный уголь или другой
сорбент, который связывает токсичные
продукты.
16
• Для адекватного обеспечения мозга
кислородом необходима поддержка
кровообращения. Для этого постоянно
контролируют АД, частоту и ритм сокращений
сердца, проводят коррекцию аритмии, АД.
Обеспечивают внутривенный путь введения
лекарственных средств, преимущественно
катетеризацию магистральных вен (плечевой,
подключичной или внутренней яремной). В
случае значительной артериальной
гипотензии вводят симпатомиметики,
плазмозаменители. Систоличний АО
поддерживают в пределах 110 - 120 мм рт.
ст. для больных с нормальным уровнем (если
это удастся выяснить), у больных преклонных
лет и больных па гипертензивную болезнь - в
пределах привычного для них уровня.
17
• Для устранения артериальной
гипотензии у больных, которые
находятся в коме, нужно вводить
дофамин (1 - 2 мкг/(кг-хв)), который к
тому же оказывает меньшее негативное
влияние на почечный кровоток, чем
большинство адрепомиметикив. Если
больной находится в состоянии шока,
следует устранить другие
(экстрацеребральные) факторы его
развития.
18
• Уменьшению глубины комы может
способствовать нормализация температуры
тела, потому ее следует начинать как можно
раньше. Особенно вредная гипертермия для
головного мозга - растут его метаболические
потребности, углубляется нарушение дыхания,
водно-электролитного баланса. Снижение
температуры тела при этих условиях может
быть достигнуто внешним охлаждением тела,
введением ненаркотических анальгетиков. В
случаях гипотермии проводят постепенное
согревание тела к температуре не ниже 36 °С.
19
• Гиперосмолярно-
гиперкетонемическая
(кетоацидотична) кома. Основой
лечения в случаях этого осложнения
сахарного диабета является правильное
определение дозы инсулина и коррекция
нарушений водно-электролитного обмена.
Терапию начинают из определения уровня
гликемии и налаживания внутривенной
инфузии с одновременным внутривенным
введением инсулина.
20
• Для коррекции нарушений водно-
электролитного баланса и предотвращения
резкое снижение осмолярности плазмы крови
сначала немедленно, еще к получению
данных об уровне глюкозы в крови, вводят
изотонические растворы (0,9 % раствор
натрия хлорида, раствор Рінгер-лактата). Под
воздействием инфузионной терапии и
инсулина, который вводят со скоростью 6-10
ОД/ГОД, уровень гликемии постепенно
снижается. Уровень глюкозы в крови следует
обязательно контролировать, за возможности
- ежечасно.
21
• После снижения уровня гликемии до 15 - 18
ммоль/л тактику инфузионной терапии
меняют: вводят 5 % раствор глюкозы из
инсулином (из расчета 1 ОТ инсулина на
каждые 2 г сухого вещества глюкозы) под
контролем гликемии. При этом нужно
контролировать не только уровень глюкозы,
но и уровень К+ в плазме крови, поскольку
может возникнуть гипогликемия и
гипокалиемия. Следует предотвращать
передозировку инсулина и активной
олужнювальной терапии. Метаболические
нарушения следует устранять постепенно.
22
• Общий объем инфузионной терапии
определяется степенью дегидратации и
может достигать 6 л на сутки. Скорость
инфузии растворов следует постепенно
уменьшать. Наилучшим контролем
адекватности проведенной терапии
является нормализация диуреза,
повышения ЦВТ, снижения
осмолярности плазмы крови и уровня
гликемии.
23
• Гиперосмолярная некетоацидотична кома.
•
Этой форме диабетической запятой свойственное
отсутствие метаболического ацидоза и кетонурии
рядом со значительной гиперосмолярнистю плазмы
крови, которая предопределена высокой гликемией.
Глюкоза не может проходить через клеточные
мембраны и вызывает внутриклеточную
дегидратацию. Осмолярнисть плазмы крови может
повышаться до 340 - 400 мосмоль/л. Могут
развиваться судороги. Дыхание Куссмауля не
наблюдается. Потеря воды и электролитов может
быть достаточно значительной.
Назначают инсулин, вводят большой объем (до 8 - 10
л/добу) изотонических растворов, проводят
коррекцию электролитных расстройств.
24
• Гипогликемическая кома. Гипогликемия
•
может возникать в результате передозировки
инсулина, синтетических протидиабетичпих
средств, при опухолях островков
поджелудочной железы. Во время
гипогликемии уровень глюкозы в крови
снижается до 2,2 ммоль/л и меньше.
Незначительная гипогликемия часто может
быть у больных сахарным диабетом, которые
получают инсулин, и особенной опасности не
составляет, однако всегда может развиваться
тяжелая гипогликемия в результате
передозировки инсулина, длительного
перерыва между принятием еды, физической
перегрузки и тому подобное.
25
• Обычно появляются симптомы -
предсказатели гипогликемии, однако
окружающие и сам больной могут их
оценивать неадекватно, поскольку
гипогликемия сама по себе подавляет
мышление. Симптомы гипогликемии
иногда маскируются действием BблокаторІв, однако гипогликемия не
является противопоказанием к их
введению.
26
• Признаки гипогликемии:
• внезапное возникновение у больного не
•
•
•
адекватного или агрессивной поведения;
внезапная потеря сознания у больного,
который получает инсулин;
гипергидроз, тахикардия, напряжен
пульс, бледность;
появление патологических неврологических
симптомов, в том числе симптому Бабинского, и даже гемипарезу, что быстро
исчезают па фоне лечения. Дегидрата
ция и тахипноэ не отмечаются.
27
• В отличие от гиперосмолярпой комы
диагностика гипогликемии может быть
сложной. У больного невозможно
выяснить анамнез, иногда даже то, что
он больной па сахарный диабет и
получает инсулин.
28
• Гипогликемию нужно дифференцировать с
заболеваниями, которые сопровождаются быстрым
изменением поведения или потерей сознания, в
частности опьянением (прием алкоголя может
провоцировать гипогликемию), эпилепсией,
нарушением сердечного ритма или мозгового
кровообращения.
• Если диагноз сомнителен и невозможно быстро
определить содержание глюкозы в крови, то больным
из лечебно диагностического целью нужно
внутривенно ввести 20 - 50 мл 40 % раствора
глюкозы. После этого в случае гликемии сознание
обычно возобновляется через 1 - 2 хв (если потеря
сознания была непродолжительной). В случаях
длительной запятой выход больного из тяжелого
этапа может длиться несколько дней.
29
• Тяжелая гипогликемия на протяжении
многих часов может приводить к
необратимому повреждению мозга и
смерти. Потому всегда в случаях
сомнений относительно причин потери
сознания у больного сахарным
диабетом показано внутривенное
введение глюкозы, лучше после взятия
крови для определения ее уровня. Это
не навредит больному даже в случаях
гиперосмолярной запятой. Быстрое
возобновление сознания подтверждает
диагноз гипогликемии, а
неэффективность введения глюкозы не
отрицает его.
30
• После выхода из гипогликемической комы
•
больному нужно вводить углеводы в быстро и
медленно усваиваемых формах для
поддержки уровня глюкозы в крови,
поскольку под воздействием длилось
действующих препаратов инсулина ее
уровень может снизиться опять.
Оптимальное лечение в случаях
гипогликемии заключается в введении
вовнутрь, если больной в сознании, 20 - 30 г
глюкозы или внутривенно 20 - 50 мл 40 %
раствору глюкозы. Если глюкозы нет, можно
внутримышечный ввести 1 мг глюкагону, что
также способствует повышению уровня
глюкозы, хотя и кое-что медленнее.
31
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!
32