Длительные катамнестические наблюдения за функциональным

42
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó
 Ìåëèõîâà Í.È., Êîðåøêîâ Ã.Ã., 2005
Í.È. Ìåëèõîâà, Ã.Ã. Êîðåøêîâ
ÄËÈÒÅËÜÍÛÅ ÊÀÒÀÌÍÅÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß
ÇÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÌ ÑÎÑÒÎßÍÈÅÌ ÆÅËÅÇ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ
ÑÅÊÐÅÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÞÂÅÍÈËÜÍÛÌ ÐÅÂÌÀÒÎÈÄÍÛÌ ÀÐÒÐÈÒÎÌ
Èíñòèòóò ðåâìàòîëîãèè ÐÀÌÍ (äèðåêòîð — ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Å.Ë. Íàñîíîâ), Ìîñêâà
Èñïîëüçóÿ ìåòîä ðàäèîèììóííîãî àíàëèçà, íà ïðîòÿæåíèè 10 ëåò èçó÷àëè òðàíñôîðìàöèþ
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñèñòåìû æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè ó 43 äåòåé ñ ïðåèìóùåñòâåííî
ñóñòàâíîé (24 ïàöèåíòà) è ñèñòåìíîé (19 áîëüíûõ) ôîðìîé þâåíèëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà
(ÞÐÀ). Íàðóøåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àùå ïðîÿâëÿëèñü ñèñòåìíûì ïîâûøåíèåì èëè ñíèæåíèåì óðîâíåé ãîðìîíîâ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, íàèáîëåå
âûðàæåííûå â îñè ãèïîôèç — êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ è ó áîëüíûõ ñ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ è äëèòåëüíî
áîëåþùèõ ïîëèàðòèêóëÿðíîé ôîðìîé ÞÐÀ. Ðàçìàõ óðîâíåé ãîðìîíîâ â íà÷àëüíîì ïåðèîäå
èññëåäîâàíèÿ áûë ÷åòêî ñîïðÿæåí ñ àêòèâíîñòüþ è õàðàêòåðîì òå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà
è ïðåäïîëîæèòåëüíî óêàçûâàë íà ôèçèîëîãè÷åñêóþ êîìïåíñàòîðíóþ ðåàêöèþ æåëåç âíóòðåííåé
ñåêðåöèè ïîä âëèÿíèåì óñèëåííîé àíòèãåííîé ñòèìóëÿöèè îðãàíèçìà (çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ). Êîëåáàíèÿ óðîâíåé ãîðìîíîâ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ îñòàâàëèñü íåîäíîðîäíûìè
ñ îòêëîíåíèåì îò êîíòðîëüíûõ çíà÷åíèé, íî ñ ñîõðàíåíèåì ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïðèíöèïà âçàèìîêîíòðîëÿ. Ìåäëåííî, íî ïîñëåäîâàòåëüíî ïîä âëèÿíèåì àäåêâàòíûõ
ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ôîðìèðîâàëàñü íàäåæíàÿ àäàïòàöèÿ, ìåíÿëñÿ õàðàêòåð íàïðàâëåííîñòè óðîâíåé
ãîðìîíîâ â ïîëüçó íîðìàëèçàöèè èõ âåëè÷èí ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (96,8%). Ó 3,2% áîëüíûõ
ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ òàêæå áûëà îòìå÷åíà àäàïòàöèÿ, íî ïîëíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé ãàðìîíèè
â ðàáîòå æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè ó íèõ íå íàñòóïèëî.
Authors studied transformation of endocrine system functional state in 43 children with juvenile
rheumatoid arthritis (JRA), including 24 children with articular variant and 19 patients with systemic
variant of JRA. Endocrine functions were examined by radioimmine assay. Disorders of endocrine state
in these patients presented in prevalence as systemic decreasing or increasing of hormones level in
different parts of endocrine system, more significant in hypophysis — adrenal cortex system and in
patients with systemic JRA variant and long duration of articular JRA variant. Initial difference of
hormones level correlated significantly with activity and character of pathologic process and testified
to physiologic compensatory reaction of endocrine glands under the influence of intensive antigen
stimulation (protective reaction). Fluctuations of hormones level during all the period of study were nonsimilar with deviation from control parameters but with persistence of self-control principle in majority
of cases. Safe adaptation was formed slowly but continuously under the influence of adequate therapy;
hormines level tended to normalization in majority of cases (96,8%). Adaptation without complete
physiologic harmonization of endocrine system function occurred in 3,2% of cases in the end of study.
Ïðîáëåìà þâåíèëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà
(ÞÐÀ) ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ îäíîé èç íàèáîëåå
àêòóàëüíûõ â ñîâðåìåííîé ïåäèàòðè÷åñêîé ðåâìàòîëîãèè. È íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâåííûå òåîðåòè÷åñêèå
è ïðàêòè÷åñêèå äîñòèæåíèÿ â ðàçëè÷íûõ àñïåêòàõ
äàííîé ïàòîëîãèè, ó äåòåé ìíîãèå åå ðàçäåëû îñòàþòñÿ íåðåøåííûìè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè.
Èçâåñòíî, ÷òî îñíîâó ïàòîãåíåçà ÞÐÀ ñîñòàâëÿþò äèñôóíêöèÿ èììóííîé ñèñòåìû, àóòîàãðåññèÿ
è íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, ïðîèñõîäÿùèå íà
êëåòî÷íîì óðîâíå. Èçâåñòíî òàêæå, ÷òî, ñîãëàñíî
ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èììóííàÿ ñèñòåìà,
îáëàäàþùàÿ âûñîêîé ñòåïåíüþ àâòîíîìíîñòè, íàõîäèòñÿ ïîä âëèÿíèåì ìíîæåñòâà ñëîæíûõ ìåõàíèçìîâ, â òîì ÷èñëå è íåéðîãóìîðàëüíûõ (ýíäîêðèííûõ) [1—4].
Çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò çíà÷èòåëüíî âîçðîñ
èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé ê âîïðîñó î ñîñòîÿíèè ãîðìî-
43
Í.È. Ìåëèõîâà, Ã.Ã. Êîðåøêîâ
íàëüíîé ôóíêöèè æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè ó ðåâìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îäíàêî â èçâåñòíîé íàì ëèòåðàòóðå îñíîâíîå âíèìàíèå ñîñðåäîòî÷åíî íà àíàëèçå ïîêàçàòåëåé îäíîé èç æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè (÷àùå
òèðåîèäíûå ãîðìîíû) è ó âçðîñëûõ, áîëüíûõ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì, ñèñòåìíîé ñêëåðîäåðìèåé è äð.
[5, 6].  ïåäèàòðè÷åñêîé ëèòåðàòóðå ïîäîáíûå ñîîáùåíèÿ åäèíè÷íû [7—9]. Ïðè ýòîì àíàëèç ëèòåðàòóðû,
ïîñâÿùåííîé ôóíêöèîíèðîâàíèþ æåëåç âíóòðåííåé
ñåêðåöèè ó áîëüíûõ ðåâìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, çà ïîñëåäíèå ãîäû âûÿâèë ïîëíóþ ðàññîãëàñîâàííîñòü â òðàêòîâêå êà÷åñòâåííîé îöåíêè èõ ôóíêöèè,
íåðåäêî îöåíêà ïðîâîäèòñÿ ïî óðîâíþ îäíîãî ãîðìîíà
(Ò3 èëè Ò4), ÷òî çàòðóäíÿåò ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1.
Âñå ïàöèåíòû ïîëó÷àëè êîìïëåêñíóþ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ, 4 áîëüíûõ — â ñî÷åòàíèè
ñ êîðòèêîñòåðîèäàìè â äîçå íå áîëåå 10 ìã/ñóò. Â ïîëîñòü ñóñòàâîâ ââîäèëè ãèäðîêîðòèçîí, êåíàëîã, äèïðîñïàí; èñïîëüçîâàëè øèðîêèé êîìïëåêñ îçäîðîâèòåëüíîé è ñòèìóëèðóþùåé òåðàïèè. Çà 2 íåäåëè äî
çàáîðà êðîâè äëÿ èññëåäîâàíèÿ ãîðìîíîâ îòìåíÿëè
êîðòèêîñòåðîèäû, èíäîìåòàöèí è âîëüòàðåí.
Íàðÿäó ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ
ó âñåõ áîëüíûõ îïðåäåëÿëè â êðîâè óðîâåíü ãîðìîíîâ
æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè — àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî
ãîðìîíà (AKTÃ), êîðòèçîëà, òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÒÒÃ),
òèðîêñèíà (Ò4), òðèéîäòèðîíèíà (Ò3), èììóíîðåàêòèâíîãî
èíñóëèíà (ÈÐÈ), Ñ-ïåïòèäà, à òàêæå öèðêóëèðóþùèõ
àíòèòåë ê òèðåîãëîáóëèíó (ÀíÒÃ).
Êðîâü áðàëè íàòîùàê â 8 ÷ óòðà. Ñûâîðîòêó õðàíèëè
ïðè òåìïåðàòóðå 20°Ñ. Èñïîëüçîâàëè ðàäèîèììóííûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ íàáîðîâ ôèðìû CEA-Lorin.
 íà÷àëå ðàáîòû óðîâåíü ãîðìîíîâ îïðåäåëÿëè 2 ðàçà
â ãîä, â ïîñëåäóþùèé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ — îäèí ðàç â
3 ãîäà. Òàêèì îáðàçîì, 29 áîëüíûõ áûëè îáñëåäîâàíû 5 ðàç,
14 — ïî 3 ðàçà. Êîíòðîëåì ñëóæèëè 15 çäîðîâûõ äåòåé.
Äëèòåëüíîñòü êàòàìíåñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà äåòüìè ñ ÞÐÀ ñîñòàâèëà äî 10 ëåò.
Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà áîëüíûõ ÞÐÀ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.
Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå ìàòåðèàëà îêàçàëîñü, ÷òî íàðóøåíèÿ ñâÿçåé â ñèñòåìå æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè, âûÿâëåííûå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå îáñëåäîâàíèÿ, îñòàâàëèñü ïî÷òè òàêèìè æå è â êîíöå 1-ãî
ãîäà íàáëþäåíèÿ. Òàê, ó áîëüíûõ ñ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ èñõîäíî îòìå÷àëèñü ïîâûøåííûå óðîâíè
ÀÊÒÒ è ñíèæåííûå ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì (áîëåå
÷åì â 2 ðàçà) ñðåäíèå çíà÷åíèÿ êîðòèçîëà (p>0,001).
Èçâåñòíî, ÷òî â ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ îáà ãîðìîíà (ÀÊÒà è êîðòèçîë) ïîä÷èíÿþòñÿ ñâîåîáðàçíîìó ïðèíöèïó îáðàòíîé ñâÿçè. Êàê âèäíî èç òàáë. 2,
â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ òàêîé ïðèíöèï âçàèìîñâÿçè
îòñóòñòâîâàë, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíûõ
íàðóøåíèÿõ â ñèñòåìå ãèïîôèç — êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ. Íà ýòîì ôîíå ó ýòèõ áîëüíûõ îòìå÷åíû íèçêèå
çíà÷åíèÿ ÒÒà è íåáîëüøèå êîëåáàíèÿ Ò4 è Ò3, ÷òî,
ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, òðàêòóåòñÿ êàê íàðóøåíèÿ
îáðàòíîé ñâÿçè ìåæäó ÒÒà è ãîðìîíàìè ùèòîâèäíîé æåëåçû.  ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ òèðîëèáåðèí îêàçûâàåò âëèÿíèå íà óðîâåíü ÒÒà (âîçáóæäàåò åãî ñåêðåöèþ) òîëüêî ÷åðåç êîðòèêîòðîïèí —
ðèëèçèíã-ôàêòîð ãèïîòàëàìóñà, êîòîðûé â ñâîþ
î÷åðåäü ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ïîäîáíàÿ ñâÿçü îòñóòñòâîâàëà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó áîëüíûõ
Òàáëèöà 1
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ
Êëèíè÷åñêàÿ
ôîðìà ÞÐÀ
Êîëè÷åñòâî
áîëüíûõ
Âèñöåðàëüíàÿ
Ñóñòàâíàÿ
Âîçðàñò, ãîäû
Äàâíîñòü çàáîëåâàíèÿ,
ãîäû
Ñòåïåíü àêòèâíîñòè
ïðîöåññà
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ
ñòàäèÿ
5—7
8—12
1—3
4—6
>6
0
I
II
III
0
I
II
III
19
12
7
8
9
2
—
11
4
4
—
17
2
—
24
9
15
13
8
3
—
6
18
—
—
19
5
—
Òàáëèöà 2
Ñîäåðæàíèå ãîðìîíîâ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè â ñûâîðîòêå
êðîâè áîëüíûõ ÞÐÀ ïðè íà÷àëüíîì èññëåäîâàíèè
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà
ÞÐÀ
ÀÊÒÃ,
íã/ìë
Êîðòèçîë,
íìîëü/ë
ÒÒÃ,
ìëÅä/ë
Ò3,
íìîëü/ë
Ò4,
íìîëü/ë
ÈÐÈ,
ìêÅÄ/ìë
Ñ-ïåïòèä,
íã/ìë
Ñèñòåìíàÿ (n=19)
294,5±39,4
175,8±18,2***
2,5±1,3
1,7±0,6*
68,1±1,4
34,3±1,5***
0,69±0,4
Ñóñòàâíàÿ (n=24)
248±22,4*
246,4±51,0*** 6,7±0,3**
1,8±0,3
56,3±1,9
32,7±1,8***
0,86±0,6
1,5±0,7
76,3±6,8
18,5±1,8
0,51±0,1
Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà 250,08±9,4
(n=15)
490,3±8,1
7,71±0,58
Äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èÿ ïîêàçàòåëåé ïðè ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.
44
ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ íàðóøàåòñÿ ôóíêöèîíèðîâàíèå íå òîëüêî ïåðèôåðè÷åñêèõ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè, íî è âûøåëåæàùèõ ðåãóëÿòîðíûõ
öåíòðîâ (ãèïîòàëàìóñ).  ýòîò æå ïåðèîä ýíäîêðèííàÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñóäÿ ïî âûñîêèì
óðîâíÿì ÈÐÈ è Ñ-ïåïòèäà, íàõîäèëàñü â çíà÷èòåëüíîì
íàïðÿæåíèè, íî ôèçèîëîãè÷åñêàÿ èõ âçàèìîñâÿçü
íå íàðóøàëàñü, ÷òî óêàçûâàåò íà êîìïåíñàòîðíîå óñèëåíèå ñåêðåöèè èíñóëèíà β-êëåòêàìè îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû [10].
Ó áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ôîðìîé ÞÐÀ îòìå÷åíà
òà æå çàêîíîìåðíîñòü â ðàçáðîñå óðîâíåé ãîðìîíîâ, ÷òî è ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ ñèñòåìíîé ôîðìîé
áîëåçíè, îäíàêî ðàçìàõ êîëåáàíèé óðîâíåé ãîðìîíîâ â ýòîé ãðóïïå áûë çàìåòíî íèæå è ïåðåðàñïðåäåëåíèå èõ ñîîòíîøåíèé ïðîèñõîäèëî íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÀÊÒÃ è íàèáîëåå íèçêîì óðîâíå êîðòèçîëà,
ÒÒÃ è Ò4. Òàêàÿ íàãëÿäíàÿ çàêîíîìåðíîñòü ïðîñëåæèâàëàñü ó äåòåé ñ äàâíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ áîëåå
2 ëåò, ñ âûðàæåííîé àêòèâíîñòüþ ðåòèêóëîãèñòèöèîòàðíîé ñèñòåìû è âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ êðóïíûõ ñóñòàâîâ.
Òàêèì îáðàçîì, â àêòèâíóþ ôàçó ÞÐÀ ó äåòåé
âûÿâëÿþòñÿ îò÷åòëèâûå ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ñèñòåìû æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè.
Êàê ïîêàçàë ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äàííûõ,
ïîëó÷åííûõ âî âðåìÿ ïðîìåæóòî÷íûõ èññëåäîâàíèé (1 ðàç â 3 ãîäà), íà ôîíå êîìïëåêñíîãî àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíûì òåðàïåâòè÷åñêèì ýôôåêòîì îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà, êðîìå ïàöèåíòîâ
ñ àìèëîèäîçîì (4 áîëüíûõ) è äåòåé, äëèòåëüíî áîëåþùèõ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ, îñîáåííî ñ ãåïàòîëèåíàëüíûì ñèíäðîìîì (7 áîëüíûõ). Ó ýòèõ áîëüíûõ
ïîñòîÿííî ñîõðàíÿëèñü ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ìåõàíèçìà âçàèìîñâÿçåé (ïîâûøåííûé óðîâåíü ÀÊÒÃ
è íèçêîå ñîäåðæàíèå êîðòèçîëà è ÒÒÃ). Àíàëîãè÷íûå êîëåáàíèÿ óðîâíåé ãîðìîíîâ îïðåäåëÿëèñü è
â ñèñòåìå ãèïîôèç — ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, íàèáîëåå
çàìåòíûå íà÷èíàÿ ñ 3-ãî ãîäà íàáëþäåíèÿ: ó âñåõ
áîëüíûõ ñ àìèëîèäîçîì (4 ðåáåíêà) äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ óðîâåíü ÒÒÃ (ð<0,05) è Ò4 (p<0,001), âûøå
êîíòðîëüíûõ çíà÷åíèé îêàçàëñÿ óðîâåíü Ò3 (ð<0,01).
Òàêîå ñîñòîÿíèå ãîðìîíàëüíîãî ðàâíîâåñèÿ óêàçûâàëî íà íàðóøåíèå îáðàòíîé ñâÿçè, ïðåäïîëàãàëî
äèñôóíêöèþ ãèïîôèçàðíî-òèðåîèäíîé ñèñòåìû è
íå èñêëþ÷àëî íàëè÷èå ñóáêëèíè÷åñêîãî òèðåîèäèòà. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè òèðåîèäèòà îòñóòñòâîâàëè, âîçìîæíî, èç-çà òÿæåñòè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ê çàâåðøåíèþ
îáñëåäîâàíèÿ (÷åðåç 10 ëåò) ó ýòèõ áîëüíûõ íà ôîíå
âûñîêèõ çíà÷åíèé ÈÐÈ è Ñ-ïåïòèäà îòìå÷àëàñü
òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè óðîâíåé ãîðìîíîâ ãèïîôèçàðíî-íàäïî÷å÷íèêîâîé ñèñòåìû, ÷òî ïîçâîëÿëî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó äåòåé äàæå ñ òÿæåëûì ðåâìàòîèäíûì
ïðîöåññîì ôîðìèðóåòñÿ àäàïòàöèÿ (âîçìîæíî, âðåìåííàÿ) ê ýòîìó ñîñòîÿíèþ è ïîâûøàþòñÿ çàùèòíûå
ñèëû îðãàíèçìà. Â ýòîì îòíîøåíèè íåìàëóþ ðîëü
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
Ðèñ. 1. Ñîäåðæàíèå ãîðìîíîâ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè â êðîâè ó áîëüíûõ ñ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ
â äèíàìèêå êàòàìíåñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ.
Çäåñü è íà ðèñ. 2: à — ÈÐÈ, á — Ñ-ïåïòèä, ⠗ ÀÊÒÃ,
㠗 Ò3, ä — Ò4, å — êîðòèçîë, æ — ÒÒÃ.
èãðàåò èíñóëèí, ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå êîòîðîãî,
êàê èçâåñòíî, íèâåëèðóåò êàòàáîëè÷åñêèå è ñïîñîáñòâóåò àíàáîëè÷åñêèì ïðîöåññàì â îðãàíèçìå [10].
Ó áîëüíûõ c ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ, íà÷èíàÿ
ñ 3-ãî ãîäà íàáëþäåíèÿ (ðèñ. 1), ïðîèçîøëè çàìåòíûå èçìåíåíèÿ â ãîðìîíàëüíîì ñòàòóñå: íåñêîëüêî
ñíèçèëàñü êîíöåíòðàöèÿ ÀÊÒÃ (ñ 294,4 äî 286,4 íã/ìë
â ïðåäåëàõ îøèáêè ìåòîäà), ïîÿâèëàñü òåíäåíöèÿ ê
ïîâûøåíèþ óðîâíÿ êîðòèçîëà (ñ 175,8 äî 221,5 íã/ìë);
â äàëüíåéøåì íà ôîíå óëó÷øåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñîäåðæàíèå ÀÊÒà è êîðòèçîëà çíà÷èòåëüíî ïðèáëèçèëîñü ê íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì,
íî êîíòðîëüíîãî óðîâíÿ äîñòèãíóòî íå áûëî. Íà÷èíàÿ
ñ 6-ãî ãîäà íàáëþäåíèÿ çàìåòíî ïîâûñèëàñü ÷óâñòâèòåëüíîñòü òèðåîèäíîé òêàíè ê ÒÒÃ, ïåðâîíà÷àëüíî
íèçêèå óðîâíè Ò4, ÿâëÿþùåãîñÿ íàèáîëåå òî÷íûì
ïîêàçàòåëåì ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ùèòîâèäíîé
æåëåçû, â êîíöå èññëåäîâàíèÿ ñòàëè ïî÷òè íà óðîâíå
êîíòðîëÿ (74,2±12 íìîëü/ë); ñîäåðæàíèå Ò3 îñòàâàëîñü â ïðåäåëàõ êîíòðîëüíûõ öèôð, ïðè ýòîì îòñóòñòâîâàëî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ÒÒÃ. Òàêèì îáðàçîì, ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ â ñèñòåìå ãèïîôèç —
ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âûÿâëÿëàñü íåêîòîðàÿ ðàññîãëàñîâàííîñòü ìåæäó åå öåíòðàëüíûìè è ïåðèôåðè÷åñêèìè çâåíüÿìè (äèñôóíêöèÿ). Íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ñèñòåìíàÿ ôîðìà ÞÐÀ äî êîíöà èññëåäîâàíèÿ
ñîïðîâîæäàëàñü ìîíîòîííî ñíèæåííûìè óðîâíÿìè
ãîðìîíîâ ñ ñîõðàíåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïðèíöèïà
âçàèìîêîíòðîëÿ è ãîðìîíàëüíîãî ðàâíîâåñèÿ. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ îñòàâàëàñü àêòèâíîé ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ÈÐÈ è Ñ-ïåïòèäà.
Ó áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ôîðìîé ÞÐÀ â àêòèâíîì ïåðèîäå áîëåçíè (ðèñ. 2) îòìå÷àëèñü íèçêèå
çíà÷åíèÿ ÀÊÒÃ, êîðòèçîëà, òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ
è âûñîêèå — ÈÐÈ è Ñ-ïåïòèäà, ÷òî ìîæíî õàðàêòåðèçîâàòü êàê ðåçóëüòàò óãíåòåíèÿ ôóíêöèîíàëü-
45
Í.È. Ìåëèõîâà, Ã.Ã. Êîðåøêîâ
Òàáëèöà 3
Ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ öèðêóëèðóþùèõ
àíòèòèðåîèäíûõ àíòèòåë â ñûâîðîòêå
êðîâè áîëüíûõ ÞÐÀ
Êëèíè÷åñêàÿ
Âñåãî
ôîðìà ÞÐÀ îáñëåäîâàííûõ
Òèòðû ÀíÒÃ, Åä
0
äî 50
âûøå
50
Ñèñòåìíàÿ
11
5 (46%) 2 (18%) 4 (36%)
Ñóñòàâíàÿ
15
3 (20%) 5 (33%) 7 (47%)
Êîíòðîëüíàÿ
ãðóïïà
(çäîðîâûå)
10
8 (80%) 2 (20%) 0 (0%)
Èòîãî
36
16 (44%) 9 (25%) 11 (31%)
Ðèñ. 2. Ñîäåðæàíèå ãîðìîíîâ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè â êðîâè ó áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ôîðìîé ÞÐÀ
äî 138 ÅÄ îòìå÷åí ó 36,6%, íèçêèé óðîâåíü —
â äèíàìèêå êàòàìíåñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ.
íîé äåÿòåëüíîñòè â ñèñòåìå ãèïîôèç — ùèòîâèäíàÿ
æåëåçà. Äàëüíåéøèå íàáëþäåíèÿ âûÿâèëè ôàçîâûé õàðàêòåð óðîâíåé ãîðìîíîâ, ðàçìàõ èõ êîëåáàíèé ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íåçíà÷èòåëüíî âûõîäèë çà ïðåäåëû óñòàíîâëåííîé íîðìû, è ê êîíöó
3-ãî ãîäà èññëåäîâàíèÿ ó 22 ïàöèåíòîâ íàñòóïèëî
ôèçèîëîãè÷åñêîå ðàâíîâåñèå, íî öèôðîâûå ïîêàçàòåëè îñòàâàëèñü åùå çà ïðåäåëàìè êîíòðîëüíûõ
çíà÷åíèé.  2 ñëó÷àÿõ èç 24 áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé
ôîðìîé ÞÐÀ íà 6-ì ãîäó íàáëþäåíèÿ çàìåòíî
ïîâûñèëñÿ óðîâåíü ÒÒÃ (äî 8,7 ÌÅ/ë ïðè íîðìå
7,71 ÌÅ/ë), â ýòî æå âðåìÿ êîíöåíòðàöèÿ Ò4 è Ò3
îñòàâàëàñü ïî÷òè íà óðîâíå êîíòðîëÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü ñëàáóþ ñïîñîáíîñòü ùèòîâèäíîé
æåëåçû îòâå÷àòü íà òèðåîòðîïíóþ ñòèìóëÿöèþ è
âîçìîæíîå ðàçâèòèå òèðåîèäèòà. Äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ïîêàçàëî, ÷òî ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ñîäåðæàíèå ÀÊÒÒ è êîðòèçîëà ïðèáëèçèëîñü ê êîíòðîëüíûì âåëè÷èíàì, â ýòî æå âðåìÿ íîðìàëèçîâàëñÿ
âçàèìîêîíòðîëü ÒÒà è òèðåîèäíûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ãîðìîíîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò âàæíîñòü äîñòàòî÷íîé êîíöåíòðàöèè â êðîâè îäíîâðåìåííî ãîðìîíîâ ðÿäà æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè — ãèïîôèçà,
íàäïî÷å÷íèêîâ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è äð. Ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïîñòîÿííî âûðàæåííîå ôóíêöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñâÿçàíî ñ óñòðàíåíèåì êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå, ÷òî ïîëîæèòåëüíî âëèÿåò íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî îáìåíà
ó áîëüíûõ è, âîçìîæíî, ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè
ôóíêöèîíàëüíîãî ðàâíîâåñèÿ ãîðìîíàëüíîé ñèñòåìû îðãàíèçìà.
Ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûé èíòåðåñ èçó÷åíèå
ñîäåðæàíèÿ â êðîâè öèðêóëèðóþùèõ ÀíÒÃ (íîðìàëüíûé òèòð äî 50 ÅÄ) (òàáë. 3). Îáñëåäîâàíî 26
áîëüíûõ ÞÐÀ è 10 çäîðîâûõ äåòåé. Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ àíòèòåëà âûÿâëÿëèñü ó 54,5% â ðàçëè÷íîì òèòðå: áîëåå âûñîêèé
ó 18,1% è ó 45,5% áîëüíûõ àíòèòåëà íå âûÿâëÿëèñü. Ó áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ôîðìîé ÞÐÀ àíòèòåëà âûÿâëÿëèñü ÷àùå (ó 80%), íî â áîëåå íèçêèõ
òèòðàõ: âûøå íîðìû ó 46,7%, â ïðåäåëàõ íîðìû —
ó 33,3% è â 20% ñëó÷àåâ àíòèòåëà íå âûÿâëÿëèñü.
 êîíòðîëüíîé ãðóïïå òîëüêî â 2 ñëó÷àÿõ îáíàðóæåíû àíòèòåëà â íèçêèõ òèòðàõ (36,3—37,2 ÅÄ).
Öèðêóëèðóþùèå ÀíÒà ìîãóò ñëóæèòü ïîêàçàòåëåì âîâëå÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû â àóòîèììóííûé ïðîöåññ.  ëèòåðàòóðå íàì óäàëîñü âñòðåòèòü òîëüêî îäíó ðàáîòó, â êîòîðîé àâòîð îòìå÷àåò
äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ àíòèòåë, ñïåêòð
êîòîðûõ âêëþ÷àë àíòèíóêëåàðíûå è àíòèìèêðîñîìàëüíûå àíòèòåëà, èìåþùèå ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå â ñíèæåíèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ùèòîâèäíîé æåëåçû ó áîëüíûõ ñèñòåìíîé ñêëåðîäåðìèåé
[11].  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ îòñóòñòâèå ÀíÒà ó áîëüíûõ ñ ñèñòåìíîé ôîðìîé ÞÐÀ ñî÷åòàëîñü ñî ñíèæåííûì ñîäåðæàíèåì êîðòèçîëà. Èçâåñòíî, ÷òî íà ôîíå
íèçêîãî óðîâíÿ â êðîâè êîðòèçîëà ñíèæàåòñÿ èíòåíñèâíîñòü ñèíòåçà áåëêà. Âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ èíñóëèíà (ÈÐÈ) ñîïðîâîæäàëàñü íèçêèì òèòðîì ÀíÒÃ,
âîçìîæíî, èìååòñÿ ñâÿçü ñ ïîëîæèòåëüíûì àíàáîëè÷åñêèì âëèÿíèåì èíñóëèíà íà âåñü îáìåí âåùåñòâ.
Âîçìîæíî, êàê ïðåäïîëàãàåò Ïåòðîâ Ð.Â. [1],
ôàêò îòñóòñòâèÿ àíòèòåë ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì ãåíåðàëèçîâàííûì ïðîöåññîì ìîæíî îáúÿñíèòü èñòîùåíèåì êîìïåíñàòîðíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà â öåëîì
è íàðóøåíèåì àíòèòåëîîáðàçîâàíèÿ íà êëåòî÷íîì
óðîâíå.
Äëèòåëüíîå íàáëþäåíèå çà òðàíñôîðìàöèåé
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè ó áîëüíûõ ÞÐÀ íà ôîíå àäåêâàòíûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ íà êàæäîì ýòàïå çàáîëåâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ, êîððèãèðóþùèõ, ïðåæäå âñåãî,
èììóííûé ñòàòóñ áîëüíûõ è àêòèâèðóþùèõ ïðîöåññû ýëèìèíàöèè ïðîäóêòîâ âîñïàëåíèÿ, ïîçâîëÿåò
óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî îäíèì èç íàèáîëåå âàæíûõ
ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå
æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè ó äåòåé ñ ÞÐÀ, ÿâëÿåòñÿ
46
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
äëèòåëüíàÿ, âûðàæåííàÿ àêòèâíàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ñâÿçàííàÿ íå òîëüêî ñ àóòîèììóííûì õàðàêòåðîì îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íî è çàâèñèìàÿ îò
àäåêâàòíî ïîñòðîåííîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè.
Èçâåñòíî, ÷òî ó äåòåé âåäóùàÿ ðîëü â ðåãóëÿöèè
ãîìåîñòàçà ïðèíàäëåæèò ñèñòåìå ãèïîôèç — êîðà
íàäïî÷å÷íèêîâ. Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé
è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåç îïðåäåëÿåòñÿ â îñíîâíîì
õàðàêòåðîì ôóíêöèîíàëüíîãî ðàâíîâåñèÿ ãèïîôèçà
è íàäïî÷å÷íèêîâ.
Íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî ÞÐÀ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê êîìïëåêñíóþ ïàòîëîãèþ, ïðè êîòîðîé íàðóøàþòñÿ âñå ôîðìû îáìåíà. Â àêòèâíóþ ôàçó áîëåçíè
îòìå÷àåòñÿ ÿðêàÿ çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè — ñðî÷íàÿ àäàïòàöèÿ, ïðè êîòîðîé â
ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ óæå ñëîæèâøèåñÿ ìåõàíèçìû
çàùèòû; çàòåì ìåäëåííî è äëèòåëüíî ôîðìèðóåòñÿ
áîëåå íàäåæíàÿ çàùèòà — äîëãîâðåìåííàÿ àäàïòàöèÿ, êà÷åñòâî êîòîðîé òåñíî ñâÿçàíî ñ õàðàêòåðîì
òå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ó áîëüíîãî.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ñì. online-âåðñèþ æóðíàëà http://www.pediatriajournal.ru ¹ 4/2005, ïðèëîæåíèå ¹ 7.
ÐÅÔÅÐÀÒÛ
Àâòîðû èññëåäîâàëè îáåñïå÷åííîñòü æåëåçîì ó 6-ëåòíèõ äåòåé è åå ñîîòíîøåíèå ñ ðîñòîì ðåáåíêà è îáåñïå÷åííîñòüþ æåëåçîì â ïðåäøåñòâóþùèé ïåðèîä æèçíè. Îïûò
ïðîâîäèëè êàê êðîññ-ñåêöèîííîå èññëåäîâàíèå — âñêîðå
ïîñëå 6-ãî äíÿ ðîæäåíèÿ ðåáåíêà èçìåðÿëè åãî ðîñò è áðàëè
ïðîáó êðîâè äëÿ àíàëèçà. Ïðåäâàðèòåëüíî ïðîàíàëèçèðîâàíû ïðîáû êðîâè 188 äåòåé, îòîáðàííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûì ñïîñîáîì äëÿ ïðåäûäóùåãî äâóêðàòíîãî èññëåäîâàíèÿ, è 139 èç íèõ (74%) ñîãëàñèëèñü ïðèíÿòü ó÷àñòèå â
íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè. Íè ó îäíîãî èç äåòåé íå îáíàðóæåíî æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè, ó îäíîãî èìåëñÿ ëàòåíòíûé äåôèöèò æåëåçà, îäíàêî ó 16% äåòåé áûëè ñíèæåíû
çàïàñû æåëåçà â äåïî.  öåëîì ïîêàçàòåëè îáåñïå÷åííîñòè æåëåçîì â 6 ëåò áûëè ëó÷øå, ÷åì íà 1-ì è 2-ì ãîäó
æèçíè, íî îòìå÷àëàñü êîððåëÿöèÿ ìåæäó îáåñïå÷åííîñòüþ
æåëåçîì â 6 ëåò è áîëåå ðàííèìè ïîêàçàòåëÿìè. Îòìå÷àëàñü îòðèöàòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíåì ãåìîãëîáèíà â 6 ëåò è ñêîðîñòüþ ðîñòà íà 1-ì ãîäó æèçíè. Îòìå÷àëàñü
òàêæå êîððåëÿöèÿ ìåæäó ñðåäíèì îáúåìîì ýðèòðîöèòà â
2-ëåòíåì âîçðàñòå è ïðèáàâêîé ìàññû òåëà â âîçðàñòå
îò 2 äî 6 ëåò. Îòìå÷åíà ðàçíèöà â ñêîðîñòè ïðèáàâêè
ìàññû òåëà â âîçðàñòå ìåæäó 2 è 6 ãîäàìè ó äåòåé ñî
ñíèæåííûìè çàïàñàìè æåëåçà è áåç òàêîâîãî ñíèæåíèÿ.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü,
÷òî ñíèæåíèå îáåñïå÷åííîñòè æåëåçîì â âîçðàñòå îò
ãîäà äî 2 ëåò ïðèâîäèò ê çàìåäëåíèþ ðîñòà ê 6 ãîäàì.
Íèçêàÿ îáåñïå÷åííîñòü æåëåçîì â 1—2 ãîäà è/èëè çàìåäëåíèå ðîñòà â èíòåðâàë ìåæäó 1—2 è 6 ãîäàìè ìîæåò
ñïîñîáñòâîâàòü íèçêîé îáåñïå÷åííîñòè æåëåçîì â 6-ëåòíåì âîçðàñòå. Âìåñòå ñ òåì óñêîðåííûå òåìïû ðîñòà
â ðàííåì âîçðàñòå ìîãóò ñîîòíîñèòüñÿ ñî ñíèæåííîé
îáåñïå÷åííîñòüþ æåëåçîì.
Gunarsson B.S., Thorsdottir I., Palsson G., Icelandic
Research Council // European Journal of Clinical Nutrition.
— 2005. — Vol. 59. — P. 761—767.
Àâòîðû îöåíèâàëè áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü
ìåòàëëîïîðôèðèíîâ, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ æåëòóõè
íîâîðîæäåííûõ. Ïîäîáíûå äàííûå íå ïóáëèêîâàëèñü ñ íà÷àëà 80-õ ãîäîâ è â 90-õ ãîäàõ.  ïðîøëîì ãîäó áûëî îïèñàí
åäèíè÷íûé ñëó÷àé èñïîëüçîâàíèÿ ìåçîïîðôèðèíà îëîâà ó
íîâîðîæäåííîãî ñ î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè
è çàäåðæêîé âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ, ó êîòîðîãî
ïðè ëå÷åíèè æåëòóõè ôîòîòåðàïèÿ îêàçàëàñü íåýôôåêòèâíîé. Îäíîêðàòíîå ïîäêîæíîå ââåäåíèå ìåçîïîðôèðèíà îëîâà íà 46-ì ÷àñó æèçíè âûçâàëî ñíèæåíèå áèëèðóáèíà
â ñûâîðîòêå áîëåå ÷åì íà 25%. Ýòî íàáëþäåíèå ïîäòâåðæäàåò âûñêàçàííóþ ðàíåå òî÷êó çðåíèÿ, ÷òî ìåçîïîðôèðèí
îëîâà ñïîñîáåí ýôôåêòèâíî ñíèæàòü ïðîäóêöèþ áèëèðóáèíà. Â ëàáîðàòîðíûõ óñëîâèÿõ áîëüøèíñòâî ìåòàëëîïîðôèðèíîâ ñïîñîáíî èíäóöèðîâàòü îêñèãåíàçó ãåìà, è,
êðîìå òîãî, ìåòàëëîïîðôèðèíû ñïîñîáíû in vitro ìîäóëèðîâàòü ôóíêöèþ ìèîêàðäèîöèòîâ. Òàêèì îáðàçîì, íåäàâíèå êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ, êàê è ïðåäûäóùèå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ, ïðîâåäåííûå â Ãðåöèè è Àðãåíòèíå
â 80-å—90-å ãîäû, äîêàçûâàþò, ÷òî ìåçîïîðôèðèí îëîâà
ìîæåò áûòü ïîëåçåí ïðè ëå÷åíèè æåëòóõè íîâîðîæäåííûõ. Åùå íå âïîëíå äîêàçàíà åãî áåçîïàñíîñòü ïðè äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè, è íåîáõîäèìî åå îöåíèòü, ïðåæäå ÷åì
ðåêîìåíäîâàòü ïðåïàðàò äëÿ øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ
ñ ëå÷åáíîé è ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ ó íîâîðîæäåííûõ
ñ ãèïåðáèëèðóáèíåìèåé.
Dennery Phyllis A. // Current opinion in pediatrics. —
2005. — Vol. 17, ¹ 2. — P. 167—169.
Мелихова Н.И.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Петров Р.В. // 17-я сессия общего собрания АМН СССР. Иммунология. — М., 1979. — С. 8.
2.
Першин С.Б., Френкель И.Д., Сидоров В.Д. // Иммунология. — 1985. — № 4. — С. 7—9.
3.
Келина Т.И. // Педиатрия. — 1995. — № 6. — С. 38—41.
4.
Гончаров Н.П., Колесникова Д.С. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и
клиническое применение. — М., 2002. — С. 62—83.
5.
Молдахматова Г.К. Функция щитовидной железы и глюкокортикоидная активность коры
надпочечников у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией: Автореф.
дисс. … докт. мед. наук. — Алматы, 1999.
6.
Баснева О.О., Раденска-Лоповок С.Г., Кашникова Л.Н. // Ревматология. — 2000. — № 1. — С.
12—17.
7.
Кельцев В.А. Состояние и взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у детей при ревматизме
и ревматоидном артрите: Дисс. … докт. мед. наук. — М., 1984.
8.
Хайретдинова Т.Б. Функция системы гонады — гипофиз — надпочечники и состояние
глюкокортикоидной рецепции лимфоцитов крови у детей с ювенильным ревматоидым артритом:
Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1983.
9.
Мелихова Н.И., Корешков Г.Г., Зеновко Е.И. // Ревматология. — 1991. — № 2. — С. 14—16.
10.
Гекеши Кишш П., Барта Л. Сахарный диабет у детей. — Будапешт, 1967. — С. 58—63.
11.
Даулат К.Н. Функциональная активность щитовидной желез
склеродермией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Минск, 2002.
у
больных
системной