СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
Í. Ô. ÑÎÐÎÊÀ
ÑÈÍÄÐÎÌ ÑÒÈËËÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ:
ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäñòàâèòü íîâûå äàííûå
ïî ýòèîëîãèè ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ è íîâûé
âçãëÿä íà ïðîáëåìó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû.  òå÷åíèå 20 ëåò íàáëþäàëè 106 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà èñïîëüçîâàëè êðèòåðèè M. Yamaguchi (1992). Ñðåäè âñåñòîðîííå îáñëåäîâàííûõ ïî åäèíîé ïðîãðàììå 55 ïàöèåíòîâ
áûëî 25 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 32 [16; 57] ãîäà.  âîçðàñòå äî
40 ëåò íàáëþäàëè 39 (71%) ïàöèåíòîâ. Âñå ïàöèåíòû ïðîøëè îáñëåäîâàíèå íà íàëè÷èå èíôåêöèè (àíòèòåëà ê èåðñèíèÿì, àíòèñòðåïòîëèçèí Î, àíòèòåëà
ê C. trachomatis — IgA, G, M ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà, èñïîëüçîâàëè òàêæå ïîëèìåðàçíóþ
öåïíóþ ðåàêöèþ (ÏÖÐ) è/èëè êóëüòóðó êëåòîê McCoy
äëÿ äèàãíîñòèêè âèðóñîâ ãåðïåñà, òðèõîìîíàäíîé è
õëàìèäèéíîé èíôåêöèé.
Ðåçóëüòàòû. Ìíîãîëåòíèé ïîèñê ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïðèâåë ê óáåæäåíèþ, ÷òî ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ
ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ C. trachomatis. Ìåòîäîì ÏÖÐ è/èëè
êóëüòóðû êëåòîê McCoy C. trachomatis îáíàðóæåíà ó
âñåõ 55 (100%) ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ó âñåõ 55 ïàöèåíòîâ áûë ïîëó÷åí êëèíè÷åñêèé
ýôôåêò íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íàõîäèëè â
óðåòðå/öåðâèêàëüíîì êàíàëå è/èëè ïîëîñòè ðòà. Íè ó
îäíîãî èç 55 ïàöèåíòîâ àíòèòåëà ê C. trachomatis â
êðîâè ëèáî íå îáíàðóæèâàëè âîâñå, ëèáî èõ òèòðû íå
áûëè äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè, õîòÿ ó íèõ âûÿâëÿëàñü èíôåêöèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ è èìåëàñü ñîîòâåòñòâóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Ó ðÿäà ïàöèåíòîâ õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ îáíàðóæèâàëè ëèøü â
ïîëîñòè ðòà.
Ïðèâåäåíû 2 êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àÿ óñïåøíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, çàêîí÷èâøèõñÿ âûçäîðîâëåíèåì.
Çàêëþ÷åíèå. Ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ
Ñ. trachomatis. Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ñî÷åòàíèå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ñ ãåðïåòè÷åñêîé è òðèõîìîíàäíîé. Âñå ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì
Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû íà íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ìàëîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìåòîä èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ñ
îïðåäåëåíèåì àíòèòåë. Ñ ó÷åòîì íîâûõ äàííûõ îòíîñèòåëüíî ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü êàðäèíàëüíî ïåðåñìîòðåíû.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ,
èíôåêöèÿ Ñ. trachomatis, äèàãíîñòèêà.
51
 ñâîå âðåìÿ â îäíîé èç ëåêöèé âåëèêèé ðîññèéñêèé òåðàïåâò Ì. ß. Ìóäðîâ ïðîèçíåñ çíàìåíèòóþ
ôðàçó: «ß íàìåðåí ñîîáùèòü Âàì íîâóþ èñòèíó, êîòîðîé ìíîãèå íå ïîâåðÿò, è êîòîðóþ, ìîæåò áûòü, íå
âñå èç Âàñ ïîñòèãíóò... Âðà÷åâàíèå íå ñîñòîèò â ëå÷åíèè áîëåçíè... Âðà÷åâàíèå ñîñòîèò â ëå÷åíèè ñàìîãî áîëüíîãî». Íå îáñóæäàÿ ïðîáëåìó, èç-çà êîòîðîé áûëè ñêàçàíû ýòè ñëîâà, ñëåãêà ïåðåôðàçèðóÿ èõ,
ñåãîäíÿ ìû ãîòîâû ñêàçàòü îò ñåáÿ: «Â íàñòîÿùåé
ñòàòüå ÿ íàìåðåí ñîîáùèòü Âàì íîâóþ èñòèíó, êîòîðîé ìíîãèå íå ïîâåðÿò, íî êîòîðóþ, óáåäèâøèñü, ïðèäåòñÿ ïðèíÿòü».
Áîëåå 20 ëåò íàçàä ìîé ó÷èòåëü ïðîôåññîð
Ã. Ï. Ìàòâåéêîâ ïîðó÷èë ïîäãîòîâèòü ñòàòüþ î ñèíäðîìå Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äëÿ æóðíàëà «Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ» [1]. Ñòàòüÿ áûëà îïóáëèêîâàíà, îäíàêî ñ
òåõ ïîð èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ äàííîé ïàòîëîãèè íå óãàñàë. Ñåãîäíÿ ïîñëå ïðî÷èòûâàíèÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåðà èç òîé ñòàòüè, ãäå áûë ïîêàçàí âåñüìà äîëãèé è
òðóäíûé ïóòü ê äèàãíîçó, âèäíî, êàê áûñòðî è ýôôåêòèâíî ìîæíî áûëî áû ðåøèòü òó ïðîáëåìó ñåé÷àñ.
Îäíàêî äëÿ ýòîãî ïîòðåáîâàëîñü ìíîãî ëåò êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé.
Èòàê, ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ñèñòåìíîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, íåïîñòîÿííîé (òðàíçèòîðíîé) ìàêóëîïàïóëåçíîé
ñûïüþ, ìèàëãèÿìè, ïîëèàðòðàëãèåé, ñåðîíåãàòèâíûì
àðòðèòîì, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ëåéêîöèòîçîì è óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ ôåððèòèíà â ñûâîðîòêå êðîâè [2]. Îñíîâíûå îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàíû ñ âûñîêèìè ïèêàìè
ëèõîðàäêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ, íåïîñòîÿííûìè ìàêóëîïàïóëåçíûìè âûñûïàíèÿìè íà êîæå, àðòðàëãèÿìè èëè
àðòðèòîì, íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì â êðîâè, îòðèöàòåëüíûì ðåâìàòîèäíûì ôàêòîðîì, îòñóòñòâèåì
àíòèíóêëåàðíûõ àíòèòåë è ãèïåðôåðìåíòåìèåé.
Ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ îòíîñèòñÿ ê ðåäêèì
çàáîëåâàíèÿì. Îí âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ëþäåé ñ
÷àñòîòîé ïîðÿäêà 0,15 íà 100 000 íàñåëåíèÿ. Æåíùèíû áîëåþò íåñêîëüêî ÷àùå (60:40). Õîòÿ ñèíäðîì Ñòèëëà âñòðå÷àåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî, îäíàêî êàæäûé
åãî ñëó÷àé ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêîé çàãàäêîé è òåðàïåâòè÷åñêîé ïðîáëåìîé, ÷åì è îáóñëîâëåíà åãî àêòóàëüíîñòü.
Ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ íå ÿñåí äî ñåãîäíÿøíåãî
äíÿ. Ïðåäïîëàãàþò ãåíåòè÷åñêèé êîìïîíåíò â ðàçâèòèè áîëåçíè, à â ñâÿçè ñ õàðàêòåðíîé êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîé êàðòèíîé ïîñòîÿííî èùóò ïóñêîâîé èíôåêöèîííûé ìåõàíèçì.
Äàííûå ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ â ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå îãðàíè÷åíû
è ñîñòîÿò ãëàâíûì îáðàçîì èç îïèñàíèé îòäåëüíûõ
ñëó÷àåâ èëè íåáîëüøèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ ïðè ïðîâåäåíèè ðåòðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîç ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèì è òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ èíôåêöèîí-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
52
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
íûõ, îïóõîëåâûõ è äðóãèõ àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå íåñïåöèôè÷íû è îòðàæàþò âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ è óñèëåííóþ èììóíîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèìåíåíèè íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ
ñðåäñòâ, êîðòèêîñòåðîèäîâ, èììóíîñóïðåññèâíûõ
ïðåïàðàòîâ (ìåòîòðåêñàò, ëåôëóíîìèä, àçàòèîïðèí,
öèêëîñïîðèí A, öèêëîôîñôàìèä), èíôóçèé âíóòðèâåííîãî èììóíîãëîáóëèíà. Ñ íåäàâíèõ ïîð èñïîëüçóþòñÿ è áèîëîãè÷åñêèå àãåíòû (áëîêàòîðû ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè, ðåöåïòîðîâ ê èíòåðëåéêèíó-6). Ïîñëåäíèé
áîëüøîé îáçîð ëèòåðàòóðû ïî ñèíäðîìó Ñòèëëà áûë
îïóáëèêîâàí â 2006 ã. [3].  ïîñëåäóþùèå ãîäû ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ
ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íå ïîÿâèëîñü.
Öåëü íàñòîÿùåé ñòàòüè — ïðåäñòàâèòü ñîáñòâåííûå äàííûå è íîâûé âçãëÿä íà ïðîáëåìó ñèíäðîìà
Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, ÷òî ìîæåò ñóùåñòâåííî èçìåíèòü
ëå÷åáíûå ïîäõîäû è ïðîãíîç ïðè äàííîé ïàòîëîãèè.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Çà ïðîøåäøèå 20 ëåò ìû íàáëþäàëè 106 ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ñóùåñòâóåò
íåñêîëüêî äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ñèíäðîìà Ñòèëëà. Íàèáîëåå èçâåñòíûìè è ÷àñòî èñïîëüçóåìûìè èç
íèõ ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè Ì. Yamaguchi
è ñîàâò. (òàáë. 1) [4].
Äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà Ñòèëëà ìû èñïîëüçîâàëè óêàçàííûå êðèòåðèè.
Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëè êîìïëåêñíîå êëèíèêîëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå (îáùèé àíàëèç êðîâè è
ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé è èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
êðîâè, îáñëåäîâàíèå íà âîçìîæíûå ïåðåíîñèìûå
èíôåêöèè, èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå, ïðîâîäèëè êîíñóëüòàöèè ñìåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ). Ïîñòîÿííî
ïûòàëèñü íàéòè ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, õîòÿ ïåðâûå
10 ëåò íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè âñå ïîïûòêè áûëè
áåçóñïåøíûìè.
Ñïóñòÿ 10 ëåò ìû íàøëè, êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ,
ïðè÷èíó âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ.
Ñ òåõ ïîð íàáëþäàëè 55 ïàöèåíòîâ ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì. Âñå 55 ïàöèåíòîâ áûëè îáñëåäîâàíû ïî îäèíàêîâîé ñõåìå. Â íàñòîÿùåé ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ýòèõ îáñëåäîâàíèé.
Ñðåäè 55 ïàöèåíòîâ áûëî 25 ìóæ÷èí è 30 æåíùèí.
Ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäîâàííûõ ñîñòàâèë 32 [16; 57]
ãîäà.  âîçðàñòå äî 40 ëåò íàáëþäàëè 39 (71%) ïàöèåíòîâ. Âñåì ëèöàì ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà âûïîëíÿëè îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ÀÑÒ, ÀËÒ, ôåððèòèí, àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà, èììóíîãëîáóëèíû A,
G, Ì, àíòèòåëà ê äâóñïèðàëüíîé ÄÍÊ). Âñå ïàöèåíòû
ïðîøëè îáñëåäîâàíèå íà íàëè÷èå èíôåêöèè (àíòèòåëà ê èåðñèíèÿì, àíòèñòðåïòîëèçèí Î, ê C. trachomatis —
IgA, G, M ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà
(ÈÔÀ), èñïîëüçîâàëè ïîëèìåðàçíóþ öåïíóþ ðåàêöèþ
(ÏÖÐ) è/èëè êóëüòóðó êëåòîê McCoy äëÿ äèàãíîñòèêè
âèðóñîâ ãåðïåñà, õëàìèäèéíîé (C. trachomatis) è òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèè.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
 òàáë. 2 ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
íåêîòîðûõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ó 55 ïàöèåíòîâ
ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ.
Ýòèîëîãèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ íåÿñíîé [5]. Áûëî ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî ïóñêîâûõ èíôåêöèîííûõ ìåõàíèçìîâ,
âêëþ÷àÿ ìíîãî÷èñëåííûå âèðóñíûå áîëåçíåòâîðíûå
ìèêðîîðãàíèçìû. Òåì íå ìåíåå íå áûëî íèêàêèõ äîêàçàòåëüñòâ èíôåêöèîííîé ýòèîëîãèè áîëåçíè [6—8].
Áîëåçíü Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ñ÷èòàþò ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì çàáîëåâàíèåì íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè
[9—12].
Êàê íàì ïðåäñòàâëÿëîñü, 10 ëåò íàçàä íàì óäàëîñü íàéòè ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó
âçðîñëûõ. Ïîñëåäóþùèå 10 ëåò íàáëþäåíèÿ ìû äåñÿòêè ðàç ïåðåïðîâåðÿëè ñîáñòâåííóþ êîíöåïöèþ ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. È ñåãîäíÿ óâåðåíû, ÷òî
ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ C. trachomatis. Ïî íàøåìó ìíåíèþ,
ýòî íå òðèããåð, ýòî ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð çàáîëåâàíèÿ ó èììóíîêîìïðîìåòèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ. Êàê ïîêàçûâàåò êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà, ñâîåâðåìåííàÿ ëèêâèäàöèÿ èíôåêöèè ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëåíèþ ïàöèåíòà.
Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà ìèêñò-èíôåêöèÿ, êîãäà íàëè÷èå C. trachomatis ñî÷åòàëîñü ñ ãåðïåòè÷åñêîé
<DPDJXFKL
!ƒ
!˜ !
²
²
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
˜ >@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
>@
è/èëè òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèåé.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ âîçìîæíû èçìåíåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
çàáîëåâàíèÿ, èìåþòñÿ äðóãèå êîæíûå âûñûïàíèÿ, äëÿ
ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìà èíàÿ ëå÷åáíàÿ òàêòèêà.
Chlamydia trachomatis îòíîñèòñÿ ê ðîäó Chlamydia
ñåìåéñòâà Chlamydiacea. Îíà âïåðâûå áûëà âûäåëåíà èç óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà B. Jones â 1949 ã. Äî
êîíöà 80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà ìàñøòàáíîñòü çàáîëåâàåìîñòè õëàìèäèîçîì íåäîîöåíèâàëàñü. Çàòåì
ïîÿâèëèñü ìåòîäû äèàãíîñòèêè, äàííóþ èíôåêöèþ
ñòàëè âûÿâëÿòü äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Ñ. trachomatis ìîæåò ïîðàæàòü ëþáûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, ãäå åñòü
öèëèíäðè÷åñêèé ýïèòåëèé (ïîëîñòü ðòà, ïîëîâûå
îðãàíû, ïðÿìàÿ êèøêà è äð.). Ó æåíùèí îíà ìîæåò
âûçûâàòü óðåòðèò, öåðâèöèò, ñàëüïèíãèò, àäíåêñèò,
öèñòèò, ïðîêòèò, âÿëîòåêóùèé ýíäîìåòðèò, ñïàå÷íûé
ïðîöåññ â ìàëîì òàçó ñ âîñïàëåíèåì, áîëü âíèçó
æèâîòà ïðè ñåêñóàëüíîé àêòèâíîñòè, ôàðèíãèò, êîíúþíêòèâèò, óâåèò. Ó ìóæ÷èí õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ
ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå êîíúþíêòèâèòà, óâåèòà,
óðåòðèòà, áàëàíèòà èëè áàëàíîïîñòèòà, ïðîñòàòèòà,
ýïèäèäèìèòà/îðõèòà, ïðîêòèòà. Ñðåäè âíåñóñòàâíûõ
ïðîÿâëåíèé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè èçâåñòíû ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè, àîðòèò ñ ðàçâèòèåì îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ïíåâìîíèÿ (áðîíõèîëèò),
ïëåâðèò, ïèåëîíåôðèò, àìèëîèäîç ïî÷åê, ïîëèíåéðîïàòèÿ, ïåðèãåïàòèò (ñèíäðîì Ôèòö—Õüþ—Êóðòèñà),
óçëîâàòàÿ ýðèòåìà [3].
Ìåòîäîì ÏÖÐ è/èëè êóëüòóðû êëåòîê McCoy
C. trachomatis îáíàðóæåíà ó âñåõ (!) 55 ïàöèåíòîâ ñ
ñèíäðîìîì Ñòèëëà. Ó íèõ áûë ïîëó÷åí êëèíè÷åñêèé
ýôôåêò íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íàõîäèëè â óðåòðå/
öåðâèêàëüíîì êàíàëå è/èëè â ïîëîñòè ðòà.
Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ñèíäðîìà Ñòèëëà èíôåêöèîííûå àãåíòû èùóò âñå è èñêàëè
âñåãäà. Ïî÷åìó æå äðóãèå èññëåäîâàòåëè íå îáíàðóæèâàëè äàííóþ èíôåêöèþ ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì
Ñòèëëà? Ïî-âèäèìîìó, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îáùå-
53
ïðèíÿòûì (ñêðèíèíãîâûì) ñ÷èòàåòñÿ ìåòîä ÈÔÀ ñ îïðåäåëåíèåì àíòèòåë ê èíôåêöèîííûì àãåíòàì, â òîì
÷èñëå è àíòèòåë ê õëàìèäèÿì. Åñëè ó ïàöèåíòà îòñóòñâóþò àíòèòåëà ê õëàìèäèÿì, ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ó
íåãî íåò äàííîé èíôåêöèè. Îäíàêî, ïî íàøèì äàííûì, íè ó îäíîãî èç 55 ïàöèåíòîâ àíòèòåëà ê
C. trachomatis ëèáî íå îáíàðóæèâàëè âîâñå, ëèáî èõ
òèòðû íå áûëè äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè, õîòÿ ìåòîäîì ÏÖÐ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü, à ó ïàöèåíòà îòìå÷àëàñü ñîîòâåòñòâóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ. Äàæå ìåòîäîì ÏÖÐ ìîæíî íå îáíàðóæèòü
C. trachomatis â óðîãåíèòàëüíîì òðàêòå, ïîñêîëüêó ó
íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî íå æèâóùèõ ïîëîâîé
æèçíüþ, õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü ëèøü â
ïîëîñòè ðòà.
Åñëè ñòàòü íà ïîçèöèþ, ÷òî ñèíäðîì Ñòèëëà ó
âçðîñëûõ âûçûâàåò õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ, òî ñòàíîâÿòñÿ ïîíÿòíûìè è îáúÿñíèìûìè âñå êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ëèõîðàäêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ â âå÷åðíèå ÷àñû ñî ñíèæåíèåì
èëè íîðìàëèçàöèåé ê óòðó. Ëèõîðàäêà íîñèò ðåìèòòèðóþùèé, èíòåðìèòòèðóþùèé èëè ñåïòè÷åñêèé õàðàêòåð, ñîõðàíÿåòñÿ äëèòåëüíî è íå ïîääàåòñÿ äåéñòâèþ
ÍÏÂÑ è äàæå ãëþêîêîðòèêîèäîâ â íåáîëüøèõ äîçàõ.
Êàê ïðàâèëî, îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáîì, ïîòëèâîñòüþ. Èìåííî òàêàÿ ëèõîðàäêà õàðàêòåðíà äëÿ ëèõîðàäîê èíôåêöèîííîãî ãåíåçà.
Àðòðèò. Âíà÷àëå ó ïàöèåíòîâ ïîðàæàåòñÿ íåáîëüøîå ÷èñëî (3—4) êàê êðóïíûõ, òàê è ìåëêèõ ñóñòàâîâ.  äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ àðòðèò, ïðîòåêàåò
îñòðî è ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîäâåðãàåòñÿ ïîëíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ó 30% ïàöèåíòîâ íà ëþáîì ýòàïå àðòðèò ìîæåò ïðèíÿòü õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð ñ ïîñòåïåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì è ðàçâèòèåì
êîñòíîé äåñòðóêöèè è àíêèëîçà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ,
â äåáþòå áîëåçíè àðòðèò èìååò ðåàêòèâíûé õàðàêòåð. Çàòåì ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ìèãðèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííî â ïîëîñòü
ñóñòàâà, âûçûâàÿ óæå íå ðåàêòèâíûé, à èíôåêöèîííûé àðòðèò ñ äåñòðóêöèåé ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé.
Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íà÷àëüíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ
ðåàêöèÿ â ïîëîâîé ñèñòåìå, ïðîâîöèðóåìàÿ èíôåêöèåé, ïðèâëåêàåò ìîíîíóêëåàðíûå êëåòêè. Ýòè êëåòêè, ôàãîöèòèðîâàâ õëàìèäèè, ñòàíîâÿòñÿ çàðàæåííûìè, ÷àñòè÷íî ïîïàäàþò â ñîñóäû è ÷åðåç îáùåå
êðîâîîáðàùåíèå è/èëè ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ïðîíèêàþò ê ñóñòàâó, ÷òîáû ïðèâíåñòè õëàìèäèéíóþ
èíôåêöèþ â ñèíîâèàëüíóþ òêàíü [13—15]. Íàèáîëåå
÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà — ñóñòàâû ïðåäïëþñíû, ëó÷åçàïÿñòíûå è çàïÿñòíîïÿñòíûå ñóñòàâû.
Òèïè÷íîå äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïîðàæåíèå
ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ ïðè ñèíäðîìå Ñòèëëà ÷àùå âñåãî îòñóòñòâóåò. Ïîðàæåíèå
ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ è ñóñòàâîâ çàïÿñòüÿ ñ áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îòìå÷åííûõ èçìåíåíèé õàðàêòåðíî è äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðò-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
54
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
ðèòà, àññîöèèðîâàííîãî ñ õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé,
÷òî áûëî îïèñàíî ðàíåå [16].
Êîæíûå âûñûïàíèÿ. Õàðàêòåðíî âîçíèêíîâåíèå
ïÿòíèñòîé èëè ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíîé ýêçàíòåìû æåëòîâàòî-êðàñíîâàòîãî èëè ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà ñ áëåäíûì öåíòðîì íà êîíå÷íîñòÿõ è òóëîâèùå, íî ìîãóò
áûòü è ìóëüòèôîðìíûå ýêçàíòåìû. Âûñûïàíèÿ ìàêñèìàëüíî âûðàæåíû íà âûñîòå ëèõîðàäêè, óñèëèâàþòñÿ ïðè òðåíèè ñîîòâåòñòâóþùåãî ó÷àñòêà êîæè è
ïîä äåéñòâèåì òåïëà. Ñûïü íå çóäÿùàÿ. Ïîäîáíûå
âûñûïàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ è ïðè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ
çàáîëåâàíèÿõ, íàïðèìåð ïðè ñêàðëàòèíå.
Áîëü â ãîðëå. Ñèìïòîì, ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ
ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà. Ïîÿâëåíèå áîëè â
ãîðëå îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ áàíàëüíîé íîñîãëîòî÷íîé
èíôåêöèåé, ôàðèíãèòîì. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïðè âîçíèêíîâåíèè ó ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà áîëè â
ãîðëå î÷åíü âåëèêà âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ ó íåãî õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â ïîëîñòè ðòà. Ñðåäè îáñëåäîâàííûõ 42 (76,4%) ÷åëîâåêà èç 55 æàëîâàëèñü íà
áîëü â ãîðëå. Ó íèõ â ïîëîñòè ðòà ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà ÄÍÊ C. trachomatis. Íàçíà÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ïðèâîäèëî ê èñ÷åçíîâåíèþ áîëè
â ãîðëå. Åùå ðàç îòìåòèì, ÷òî ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ñ
ñèíäðîìîì Ñòèëëà õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëÿëàñü òîëüêî â ïîëîñòè ðòà è îòñóòñòâîâàëà â óðîãåíèòàëüíîì òðàêòå.
Ëèìôàäåíîïàòèÿ, ñïëåíîìåãàëèÿ. Ó 50% îáñëåäîâàííûõ îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ
ëèìôîóçëîâ (øåéíûå, ïàõîâûå, âíóòðèãðóäíûå,
âíóòðèáðþøíûå) è ñåëåçåíêè. Ýòî òèïè÷íàÿ ðåàêöèÿ
íà íàëè÷èå â îðãàíèçìå àêòèâíîé èíôåêöèè, ÷òî îòìå÷àåòñÿ è ïðè äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèÿõ.
Ïîðàæåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ó íåêîòîðûõ
ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà äèàãíîñòèðóþò ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, ïëåâðèò, äðóãóþ ïàòîëîãèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Âñå ýòî òàêæå ìîæåò áûòü âûçâàíî
õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé.
Íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ïàëî÷êîÿäåðíîãî ñäâèãà âëåâî, âûñîêîé ÑÎÝ õàðàêòåðíî äëÿ ëþáîãî áàêòåðèàëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â òîì ÷èñëå
è äëÿ õëàìèäèéíîé èíôåêöèè.
Óðîâåíü ôåððèòèíà. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ
ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ôåððèòèíà â êðîâè — ðåàêòàíòà îñòðîé ôàçû âîñïàëåíèÿ [17—19], êîòîðîå ìîæíî
îáúÿñíèòü ïîâûøåííîé ïðîäóêöèåé åãî ìàêðîôàãàëüíîé ãèñòèîöèòàðíîé ñèñòåìîé è/èëè óñèëåííûì âûõîäîì èç ïîâðåæäåííûõ ãåïàòîöèòîâ. Âûñîêèé óðîâåíü ôåððèòèíà â êðîâè ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì
Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïîäòâåðæäàþò è íàøè äàííûå
(ñì. òàáë. 2). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ôåððèòèíà íîñèò íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð, îäíàêî ýòî õîðîøèé êîñâåííûé ïðèçíàê íàëè÷èÿ àêòèâíîé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ëèêâèäàöèÿ ó ïàöèåíòà õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ïðèâîäèëà ê íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ
ôåððèòèíà â êðîâè.
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ñîáñòâåííîé êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïðèâåäåì 2 êëèíè÷åñêèõ ïðèìåðà.
Ï à ö è å í ò Ê., 27 ëåò. Â ñåíòÿáðå 2010 ã.
ïîÿâèëàñü áîëü â ãîðëå, íåäîìîãàíèå, ïîâûñèëàñü
òåìïåðàòóðà òåëà äî 38,5°Ñ.  íî÷íîå âðåìÿ — äî
39—40°Ñ. Ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî äîìàøíèìè
ñðåäñòâàìè. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîÿâèëàñü áîëü
â ìûøöàõ è êîæíûå âûñûïàíèÿ íà ïðåäïëå÷üÿõ, áåäðàõ, òóëîâèùå. Ïðîÿâëåíèÿ ñûïè óñèëèâàëèñü â ïåðèîä ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Îò ïðåäëîæåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó
îòêàçàëñÿ.
×åðåç 1 íåä ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè àðòðèòà ëó÷åçàïÿñòíûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Ñîõðàíÿëàñü
ëèõîðàäêà. Ïî íàñòîÿíèþ ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó. Ïðîâåäåíî
òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå îáùåïðèíÿòûìè ìåòîäàìè íà íàëè÷èå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Èíôåêöèè èñêëþ÷åíû.
Êîíñóëüòèðîâàí ãåìàòîëîãîì (ñòåðíàëüíàÿ
ïóíêöèÿ) è ðåâìàòîëîãîì. Â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì
äàííûõ î íàëè÷èè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïåðåâåäåí â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Âûïîëíåíà
ïóëüñ-òåðàïèÿ ìåòèëïðåäíèçîëîíîì ïî 1000 ìã
âíóòðèâåííî êàïåëüíî â òå÷åíèå 3 ñóò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçîâàëàñü íà 2 ñóò, èñ÷åçëè êîæíûå âûñûïàíèÿ. Äàëåå ïîëó÷àë ìåòèëïðåäíèçîëîí
âíóòðü ïî 32 ìã/ñóò, îäíàêî ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà ñîõðàíÿëàñü.
Ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåíû óâåëè÷åííûå
âíóòðèãðóäíûå ëèìôîóçëû. Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå
îíêîëîãèè ñ ïîäîçðåíèåì íà ëèìôîãðàíóëåìàòîç.
 ðåçóëüòàòå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ îíêîïàòîëîãèÿ èñêëþ÷åíà. ×åðåç 1,5 ìåñ îò
íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â ñâÿçè ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ è íåýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìîé òåðàïèè ãîñïèòàëèçèðîâàí â Ðåñïóáëèêàíñêèé ðåâìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð. Îáñëåäîâàí íà íàëè÷èå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà C. trachomatis â óðåòðå è ïîëîñòè ðòà. Ïðîòèâîõëàìèäèéíûå àíòèòåëà â êðîâè (ìåòîä ÈÔÀ)
â âèäå ñïåöèôè÷åñêèõ èììóíîãëîáóëèíîâ À, M è G
îòñóòñòâîâàëè.
Ïî ïîâîäó ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñîîòâåòñòâóþùàÿ òåðàïèÿ.
×åðåç 3 ñóò íîðìàëèçîâàëàñü òåìïåðàòóðà òåëà,
ïîñòåïåííî èñ÷åçëè ïðèçíàêè àðòðèòà. ×åðåç 1 ìåñ
ëå÷åíèÿ ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ïðèøëè â íîðìó
(òàáë. 3). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ çäîðîâ.
Ï à ö è å í ò Ä., 25 ëåò. 6.01.2013 ïîÿâèëàñü
áîëü â ãîðëå ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî
38,4°Ñ. ×åðåç íåñêîëüêî ñóòîê êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà äîïîëíèëàñü ýðèòåìàòîçíîé ñûïüþ, êàøëåì, áîëÿìè â ëó÷åçàïÿñòíûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ.
Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ðàéîííóþ áîëüíèöó, çàòåì â
ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ ïåðåâåäåí â îòäåëå-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
˜ 55
²
íèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè îáëàñòíîé
áîëüíèöû. Çàáîëåâàíèå ðàñöåíåíî êàê ñåïñèñ ñ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðîâîäèëàñü ìîùíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ (öåôåïèì, äîðèïèíåì, ëèíåçîëèä, öåôîïåðàçîí ñóëüáàêòàì, öèïðîôëîêñàöèí) áåç êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. 28.01.2013
ïåðåâåäåí â Ðåñïóáëèêàíñêèé ðåâìàòîëîãè÷åñêèé
öåíòð â ñâÿçè ñ íåÿñíîñòüþ äèàãíîçà è íàðàñòàíèåì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ïîñëå îñìîòðà â ðåâìîöåíòðå çàïîäîçðåí ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ. Ìåòîäîì ÏÖÐ îáíàðóæåíà
C. trachomatis â ïîëîñòè ðòà è óðåòðå. Àíòèòåëà ê
õëàìèäèÿì â êðîâè îòñóòñòâîâàëè. Íåêîòîðûå ïîêàçàòåëè àíàëèçà êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòà
â ðåâìîöåíòð: ëåéêîöèòû — 24,9×109/ë, ãåìîãëîáèí — 96 ã/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 36%,
ÑÎÝ — 115 ìì/÷ ïî Âåñòåðãðåíó, Ñ-ðåàêòèâíûé
áåëîê — 186 ìã/ë, ôåððèòèí — 1059 íã/ìë.
Ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè ÷åðåç 34 ñóò
âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà ðåâìîöåíòðà. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçîâàëàñü ÷åðåç 26 ñóò ïðåáûâàíèÿ
â ñòàöèîíàðå, èñ÷åçëè äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè. ×åðåç 1 ìåñ ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè
ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè áûëè ñëåäóþùèìè: ëåéêîöèòû — 6,2×109/ë, ãåìîãëîáèí — 127 ã/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 3%, ÑÎÝ — 12 ìì/÷ ïî
Âåñòåðãðåíó, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê — 4,3 ìã/ë, ôåððèòèí — 160 íã/ìë.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, ñïóñòÿ
1,5 ãîäà ïîñëå çàáîëåâàíèÿ, ïàöèåíò çäîðîâ, ðàáîòàåò íà ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîì ïðîèçâîäñòâå.
Áåçóñëîâíî, â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ñèíäðîìà
Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äàæå ñ ïîçèöèé õëàìèäèéíîé êîíöåïöèè çàáîëåâàíèÿ ñóùåñòâóåò ìíîãî íþàíñîâ, îñîáåííîñòåé, òàê íàçûâàåìûõ ìåëî÷åé. Îáúåì æóðíàëüíîé ñòàòüè íå ïîçâîëÿåò îá ýòîì ãîâîðèòü, ýòî òåìû
ïîñëåäóþùèõ ñîîáùåíèé.
Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, òå÷åíèå ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïî òèïó
öèêëè÷åñêîãî ñèñòåìíîãî âàðèàíòà, êîãäà ñèñòåìíûå
ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïðåîáëàäàþùèìè, à
ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ âûðàæåíî óìåðåííî. Âîçìîæåí
êàê ìîíîöèêëè÷åñêèé, òàê è ïîëèöèêëè÷åñêèé ñèñòåìíûé âàðèàíò. Äðóãîé âàðèàíò òå÷åíèÿ — ýòî õðîíè÷åñêèé ñóñòàâíîé âàðèàíò, êîãäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëåçíè äîìèíèðóåò ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì [18, 20, 21].
²
²
Ïîíÿòíî, ÷òî åñëè ó ïàöèåíòà ñ ñèíäðîìîì Ñòèëëà
ó âçðîñëûõ õëàìèäèéíóþ èíôåêöèþ íå ëèêâèäèðîâàòü,
òî çàáîëåâàíèå ïðèîáðåòåò ïîëèöèêëè÷åñêîå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Íàø îïûò ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïðè ñâîåâðåìåííîé ïîñòàíîâêå äèàãíîçà è àäåêâàòíîé òåðàïèè áåç ïðèìåíåíèÿ
öèòîñòàòèêîâ, ïðè äëèòåëüíîñòè áîëåçíè, íå ïðåâûøàþùåé 3—4 ìåñ, ïàöèåíò ìîæåò ïîëíîñòüþ âûçäîðîâåòü.
Ïðè íåàäåêâàòíîé òåðàïèè, íàëè÷èè ïåðñèñòèðóþùåé
õëàìèäèéíîé èíôåêöèè çàáîëåâàíèå ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå è ïðîòåêàåò ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îáîñòðåíèÿ è çàòóõàíèÿ ïðîöåññà.
Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ íàñòóïàþò ïðè ïîâòîðíîì
èíôèöèðîâàíèè õëàìèäèéíîé èíôåêöèåé, íåàäåêâàòíîé
èëè íåäîñòàòî÷íîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, íå ïðèâîäÿùåé ê ýðàäèêàöèè õëàìèäèé èç îðãàíèçìà.
Âûâîäû
1. Ïîêàçàíî, ÷òî ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì ñèíäðîìà Ñòèëëà ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ Ñhlamydia trachomatis.
Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ñ ãåðïåòè÷åñêîé è òðèõîìîíàäíîé.
2. Âñå ïàöèåíòû ñ ïîäîçðåíèåì íà ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû íà íàëè÷èå
õëàìèäèéíîé èíôåêöèè â îðãàíèçìå. Ìåòîä èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìàëîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè.
2. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà Ñòèëëà óêëàäûâàþòñÿ â êàðòèíó èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî, à â ïîñëåäóþùåì è èììóíîâîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.
3. Ñ ó÷åòîì ïîëó÷åíèÿ íîâûõ äàííûõ îòíîñèòåëüíî
ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà
Ñòèëëà ó âçðîñëûõ äîëæíû áûòü êàðäèíàëüíî ïåðåñìîòðåíû.
Âûðàæàþ èñêðåííþþ áëàãîäàðíîñòü ïðîôåññîðàì Ñ. À. Êîñòþê (ÁåëÌÀÏÎ) è Í. Í. Ïîëåùóêó (ÐÍÏÖ
ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè) çà ïîìîùü â ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè õëàìèäèéíîé èíôåêöèè ìåòîäàìè ÏÖÐ è êóëüòóðû êëåòîê McCoy.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ìàòâåéêîâ Ã. Ï., Ñîðîêà Í. Ô., Ìàêñèìîâè÷ À. Á.
Ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ êàê îäíà èç ïðè÷èí ëèõîðàäêè íåÿñíîãî ãåíåçà ó âçðîñëûõ // Òåðàïåâò. àðõèâ.—
1991.— ¹ 11.— Ñ. 132—135.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 9/2014
56
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû
2. Ðåâìàòè÷åñêèå áîëåçíè: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé
/ Ïîä ðåä. Â. À. Íàñîíîâîé, Í. Â. Áóí÷óêà.— Ì., 1997.
3. Efthimiou P., Paik P. K., Bielory L. // Ann. Rheum. Dis.—
2006.— Vol. 65, ¹ 5.— P. 564—572.
4. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T., Kasukawa R.,
et al. // J. Rheumatol.— 1992.— Vol. 19.— P. 424—430.
5. Xun C., Zhao Y., Hu Z. J. // Rheumatol. Int.— 2013.—
Vol. 33, ¹ 5.— P. 1255—1258.
6. Wouters J. M., Van der Veen J., Van de Putte L. B., et al.
// Ann. Rheum. Dis.— 1988.— Vol. 47.— P. 764—767.
7. Ohta A., Yamaguchi M., Tsunematsu T., et al. // J.
Rheumatol.— 1990.— Vol. 17.— P. 1058—1063.
8. Pouchot J., Ouakil H., Debin M. L., et al. // Lancet.—
1993.— Vol. 341.— P. 1280—1281.
9. Efthimiou P., Kontzias A., Ward C. M., Ogden N. S. //
Nat. Clin. Pract. Rheumatol.— 2007.— Vol. 3.—
P. 328—335.
10. Kontzias A., Efthimiou P. // Drugs.— 2008.— Vol. 68,
¹ 3.— P. 319—337.
11. Òàðàñîâà Ã. Ì., Áàëàáàíîâà Ð. Ì., Ñàæèíà Å. Ã. è äð.
// Íàó÷.-ïðàêòè÷. ðåâìàòîëîãèÿ.— 2010.— ¹ 5.—
Ñ. 85—88.
12. Pouchot J., Arlet J. B. // Best Pract. Res. Clin.
Rheumatol.— 2012.— Vol. 26, ¹ 4.— P. 477—487.
13. Gerard H. C., Whittum-Hudson J. A., Carter J. D.,
Hudson A. P. // Rheumatic Diseases / Ed. L. Espinoza.—
Philadelphia, 2009.— Vol. 35.— P. 1—19.
14. Morris D., Inman R. D. // Curr. Rheumatol. Rep.—
2012.— Vol. 14.— P. 390—394.
15. Zeidler H., Hudson A. P. // Ann. Rheum. Dis.— 2014.—
Vol. 73.— P. 637—644.
16. Ñîðîêà Í. Ô. // Çäðàâîîõðàíåíèå.— 2009.— ¹ 1.—
Ñ. 4—9.
17. Fautrel B. // Joint Bone Spine.— 2002.— Vol. 69.—
P. 355—357.
18. Cush J. J. // Bull. Rheum. Dis.— 2000.— Vol. 49.—
P. 1—4.
19. Akritidis N., Giannakakis I., Giouglis T. //
J. Rheumatol.— 1996.— Vol. 23.— P. 201—202.
20. Bowyer S. L., Roettcher P. A., Higgins G. C., et al. //
J. Rheumatol.— 2003.— Vol. 30.— P. 394—400.
21. Mandl L., Esdaile J. M. Adult Still’s disease. Up To
Date. http://www.uptodate.com/ (accessed 14 February,
2006).
Ïîñòóïèëà 11.07.14.
ADULTS STILL’S SYNDROME: OUTLOOK AT PROBLEM
N. F. Soroka
Objective. To present new data on the aetiology of adult-onset Still's
syndrome and a new look at the disease was the objective of the study.
Materials and methods. For the past 20 years 106 patients with
adult-onset Still's syndrome had been treated and followed up. To
establish the diagnosis we used M. Yamaguchi's criteria for Still's
syndrome (1992). Among the 55 examined persons, 25 males and
30 (54.5%) females underwent a unified comprehensive examination.
The average age of the patients was 32 [16; 57] years. Thirty nine
(71%) patients were younger 40. All patients were screened for different
infections (antibodies against Yersinia spp., antistreptolysin O,
antibodies IgA, IgG, IgM against Chlamydia trachomatis using enzyme
immunoassay); in addition polymerase chain reaction (PCR) and/or
McCoy cell culture were used for detecting herpes viruses,
Trichomonas vaginalis and Chlamydia trachomatis.
Results. Years of searching for the etiologic factor in patients with
adult-onset Still's syndrome allowed conclude that Chlamydia
trachomatis is the primary cause of the disease. Chlamydia
trachomatis was detected in all 55 (100%) patients with adult-onset
Still's syndrome by PCR and/or McCoy cell culture assay. All
55 patients were reached clinical responses after an adequate
antibacterial therapy. Chlamydial infection was detected in the
urethra/cervix and/or in the oral cavity. None of 55 patients either
had antibodies against Chlamydia trachomatis in the blood or their
titres were diagnostically insignificant although they had been
detected infections by PCR and demonstrated relevant signs and
symptoms of the disease. Chlamydial infection was detected only in
the oral cavity in a number of patients. The article describes two
clinical cases of successful diagnosis and treatment of adult-onset
Still's syndrome with recovery as the outcome.
Conclusion. Ch. trachomatis was the etiologic factor of adult-onset
Still's syndrome. Some patients were co-infected with Chlamydia
trachomatis, Trichomonas vaginalis and herpes viruses. We
recommend that all patients with suspected adult-onset Still's
syndrome should be screened for Chlamydia trachomatis infection.
We consider ELISA assay to yield little information in such cases.
Taking into account new data on the disease development we believe
that the treatment guidelines for the adult-onset Still's syndrome
management should be revised radically.
Key words: adult-onset Still's syndrome, Chlamydia trachomatis
infection, diagnostics.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ñîðîêà Íèêîëàé Ôåäîðîâè÷.
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò.
220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83; ñë. òåë. (8-017) 272-57-93.
Скачать