сосудистые заболевания сетчатки

• ХОРИОИДИТЫ
Выполнила врач-интерн
Дюкина Екатерина Вячеславовна
Анатомия хориоидеи
•
Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) является самым
большим задним отделом сосудистой оболочки. Она
располагается под склерой. Между сосудистой оболочкой и
склерой имеется перихориоидальное пространство,
заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. Она
расположена под склерой.
Функции
•
питание бессосудистых структур глаза (например сетчатка)
•
восстанавливает постоянно распадающиеся зрительные
вещества
•
поддержание нормального офтальмотонуса (внутриглазного
давления)
Строение
•
Перихориоидальное или околососудистое пространство – это
узкая щель, проходящая по границе внутренней поверхности
склеры и сосудистой пластинки, пронизанная нежными
эндотелиальными пластинками.
•
В составе надсосудистой пластинки содержатся
эндотелиальные пластинки, эластические волокна и
хроматофоры - клетки, которые содержат темный пигмент.
•
Сосудистая пластинка - мембрана коричневого цвета,
толщина которой не превышает 0,4 мм, причем ее толщина
зависит от уровня кровенаполнения.
•
Хориокапиллярный слой или сосудисто-капиллярная пластинка
– это самый важный слой хориоидеи, который обеспечивает
функционирование подлежащей сетчатки. Тесная связь
хориоидеи и сетчатки может приводить к тому, что процессы
воспаления, поражают сразу как сетчатку, так и сосудистую
оболочку.
•
Мембрана Бруха – двухслойная тонкая пластинка. Она весьма
плотно соединяется с хориокапиллярным слоем у хориоидеи,
участвуя в регулировании притока в сетчатку кислорода, и
обеспечивая вывод продуктов обмена назад в кровоток
1 – надсосудистая пластинка; 2, 3 –
сосудистая пластинка; 4 – сосудистокапиллярная пластинка; 5 –
стекловидная пластинка; 6 –
артерии; 7 – вены; 8 – пигментные
клетки; 9 – Пигментный эпителий;
10 – склера.
• Хориоидит - воспаление собственно сосудистой оболочки глаза.
Этиология и патогенез. Причиной воспалительного процесса сосудистой
оболочки глаза является инфекция (туберкулезная, стрептококковая,
стафилококковая, вирусная, сифилитическая, бруцеллезная).
Механизм развития хориоидита основывается на иммунных реакциях.
Изменения, определяющие клиническую картину хориоидита, являются
следствием поступления в глаз антигенов и иммунных комплексов.
Возникновение хориоидита могут провоцировать переохлаждение
организма, острые и хронические инфекционные заболевания, травма
глаза. Определенное значение имеет микробная аллергия, проявляющаяся
гиперергическим воспалением (гиперергия – повышенная реактивность).
При этом микробы могут играть роль пускового механизма, а
воспалительная реакция развивается по типу аутоиммунного процесса.
Классификация
Эндогенные вызываются:
•
•
•
•
•
туберкулезной палочкой,
вирусами,
возбудителем токсоплазмоза,
стрептококком,
бруцеллезной инфекцией и др.
Экзогенные в результате вовлечения в
воспалительный процесс хориоидеи
при травматических иридоциклитах и
заболеваниях роговицы.
• Очаговые (единичные и
множественные)
• Диффузные
В зависимости от локализации:
• центральные (с очагом в
центральной области глазного
дна),
• перипапиллярные (с очагом
вокруг диска зрительного
нерва),
• экваториальные (с очагом в
зоне экватора глаза) и
• периферические, при которых
воспалительное образование
локализуется в
периферических отделах
глазного дна вблизи зубчатой
линии.
•
•
Жалобы на вспышки, мерцания и летающие
"мушки" перед глазами, затуманивание и
снижение зрения, плавающие помутнения,
искажение предметов, снижение сумеречного
зрения возникают при локализации процесса в
заднем отделе глаза, вовлечении в патологический
процесс сетчатки и стекловидного тела. При
периферическом расположении очага воспаления
жалобы часто отсутствуют, в связи с чем
заболевание выявляют случайно при
офтальмоскопии.
При расположении очага воспаления возле диска
зрительного нерва возможно распространение
воспалительного процесса на зрительный нерв. В
таких случаях в поле зрения появляется
характерная скотома, сливающаяся с
физиологической.
•
•
•
•
•
•
•
•
ДИАГНОСТИКА
Определение остроты зрения;
Определение полей зрения;
Определение зрачковых реакций;
Измерение ВГД гидродинамики глаза
Наружный осмотр
Гониоскопия (наличие организовавшегося экссудата,
передних синехий, неоваскуляризация радужки и/или УПК)
Биомикроскопия роговицы (лентовдная дистрофия,
преципитаты), влаги п/к (клетки, фибин), радужки (отек,
гранулематозные очаги, дистрофческие изменения,
наличие задних синехий), хрусталика (задняя капсулярная
катаракта), стекловидного тела (клеточная реакция,
мембраны);
Прямая офтальмоскопия ( наличие очагов на глазном дне,
отек сетчатки и ДЗН, наличие отслойки сетчатки)
•
•
•
Патологическая анатомия. Патоморфологические
изменения при неспецифических воспалительных
процессах в хориоидее однотипны. При очаговом
хориоидите в сосудистой оболочке обнаруживают
ограниченный инфильтрат, состоящий из
лимфоидных элементов, располагающихся вокруг
расширенных сосудов. Инфильтрат чаще занимает
всю толщу хориоидеи. При диффузном
хориоидите воспалительный инфильтрат состоит
из лимфоцитов, эпителиоидных, иногда
гигантских клеток. Все эти элементы диффузно
распространяются по ткани хориоидеи, сдавливая
сосудистые сплетения.
Воспаление хориоидеи вызывает патологический
изменения в сетчатке, которые проявляются
прежде всего деструкцией слоя пигментного
эпителия, а также развитием отёка и
кровоизлияниями.
В процессе лечения воспалительный инфильтрат в
хориоидее может рассасываться. Чаще клеточные
элементы инфильтрата замещаются
фибробластами и соединительнотканными
волокнами, образуя слой рубцовой ткани. В
новообразованном рубце сохраняются остатки
изменённых крупных сосудов хориоидеи; по
периферии рубца отмечается пролиферация
пигментного эпителия сетчатки.
Общие принципы лечения хориоидитов
• Назначение офтальмологических растворов
антибиотиков, ГКС, НПВС (закапывание в
конъюнктивальную полость);
• Субконъюнктивальные инъекции ГКС,
препаратов,расширяющих зрачок;
• Парабульбарные инъекции ГКС, а/б,
антиоксидантов;
• в/м и в/в введение а/б
• ГКС: 0,1% раствор
дексаметазона по 1
капле 3-6 раз в день;
• НПВС: 0,1% раствор
диклофенака по 1
капле 3 раза в день;
• Адреномиметики: 1%
раствор фенилэфрина
по 1 капле 2-3 раза в
день;
• Холинолитики: 1%
раствор
циклопентолата по 1
капле 2 раза в день
•
•
Хориоидиты туберкулезные
Хориоидиты туберкулезные возникают в
результате гематогенного проникновения
микобактерий туберкулеза в задний отдел
сосудистого тракта глаза. При этом
развивается воспалительный очаг
хориоидеи с вовлечением, как правило, в
процесс сетчатки. Хориоретинальные очаги
располагаются чаше в парамакулярной
области, реже поражается область желтого
пятна. Снижается острота зрения, и
появляются скотомы в результате
перифокальной воспалительной реакции
сетчатки. На глазном дне обнаруживаются
мелкие желтоватого цвета очажки с
нечеткими границами из-за отека и
инфильтрации сетчатки. Очажки не
сливаются между собой. Эта особенность
хорошо заметна в регрессивном периоде
после исчезновения отека, когда
выявляются очаги атрофии, окруженные
пигментом (диссеминированный хориоидит
При тяжелой форме течения хориоретинита
в процесс вовлекаются кровеносные сосуды
сетчатки и возникают ретинальные и
преретинальные кровоизлияния, резко
снижающие остроту зрения при поражении
области желтого пятна (геморрагическая
форма туберкулезного хориоретинита).
Рис. 1. Милиарный туберкулезный хориоидит.
Рис. 2. Диссеминированный туберкулезный
хориоидит. Рис. 3. Старые рубцующиеся
хориоретинальные очаги. Рис. 5. Солитарный
туберкул хориоидеи.
Лечение туберкулезного хориоидита
•
Лечение туберкулезных хориоидитов (хориоретинитов) проводят в
стационаре. Туберкулостатическую терапию сочетают с
десенсибилизирующей, симптоматической и общеукрепляющей. При
выраженной воспалительной реакции местно применяют
мидриатические средства, кортикостероиды. Назначают общую
противотуберкулезную терапию: внутримышечно — стрептомицина
сульфат по 500 ООО ЕД в 0,25% растворе новокаина 1—2 раза в день,
внутрь — натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий) по 4—6 г в
день, фтивазид по 0,3—0,5 г 3—4 раза в день (в сочетании с ПАСКнатрием или стрептомицином). Вводят под конъюнктиву
стрептомицин-хлоркальциевый комплекс по 25 000— 50 000 ЕД
ежедневно или через день, 5 % раствор салюзида по 0,3—0,5 мл.
Показаны витамины А, Вг, С, D2, а также электрофорез стрептомицинхлоркальциевого комплекса (20 000 ЕД/мл) с кальция хлоридом (2 %
раствор, на курс — 30—40 процедур), тубазида (3% раствор, с анода,
на курс—15 процедур). Электрофорез проводят через ванночковый
электрод при силе тока 1 —1,5 мА, продолжительность процедуры 15
мин. Можно проводить ежедневно по 2 процедуры с интервалом между
ними 2—4 ч. Показан электрофорез мидриатических средств и
стрептомицина с кальцием, тубазида и стрептомицина с кальцием.
Лечение длительное.
Хориоидит при токсоплазмозе
•
Хориоретиниты токсоплазмозной этиологии
наблюдаются при приобретенном или врожденном
токсоплазмозе. Основными признаками врожденного
токсоплазмоза глаза являются рубцовые или
атрофические хориоретинальные очаги, как правило,
в центральной части глазного дна, с грубым
отложением пигмента по краю очага. Часто это
двустороннее симметричное поражение глаза. Для
приобретенных токсоплазмозных хориоретинитов
характерно образование обширных очагов
пролиферации. Они располагаются вокруг диска
зрительного нерва, в центральной зоне и на
периферии глазного дна. Приобретенный
токсоплазмозный хориоретинит протекает не только
в виде отдельного обширного очага, но и может быть
диссеминированным. Образуются множественные
округлые мелкие очаги розовато-белого цвета,
расположенные в центральной зоне глазного дна.
Обратное развитие процесса на глазном дне при
токсоплазмозном хориоидите длительное и при
благоприятном исходе заканчивается рубцеванием
через несколько месяцев. Рубцы обычно грубые,
окружены значительным отложением пигмента.
Воспалительный процесс в глазу протекает
хронически и имеет склонность к рецидивам.
Лечение хориоидита при токсоплазмозе
•
применяют хлоридин циклами по 5 дней с перерывами между
ними 7—10 дней (обычно 3—4 цикла на курс лечения) или
непрерывным курсом в течение месяца в дозе 0,025 г 2 раза в
день одновременно с сульфадимезином по 0,5 г 4 раза в день.
Детям назначают хлоридин и сульфадимезин соответственно
массе тела и возрасту. После каждого цикла лечения
исследуют кровь и мочу больного. При плохой
переносимости хлоридина применяют аминохинол по 0,1—
0,15 г 2—3 раза в день после еды одновременно с
сульфадимезином по 0,5 г 4 раза в день по 5 дней с перерывом
5—7 дней; 2—3 цикла на курс лечения. При плохой
переносимости сульфадимезина внутривенно вводят 10 %
раствор этазола по 10 мл или назначают электрофорез 1 %
раствора норсульфазола. Можно использовать также
тиндурин, содержащий 25 мг пириметамина в 1 таблетке;
проводят курсовое лечение (продолжительность курса 21
день); в первые 3 дня — по 1 таблетке 4 раза в день через 30
мин после еды, в последующем — по 1 таблетке 2 раза в день
с одновременным приемом сульфадимезина по 0,5 г 4 раза в
день. Для устранения токсического действия пириметамина
дают взрослым внутрь фолиевую кислоту по 0,002 г 2—3 раза
в день, внутримышечно по 1 мл и витамины В], В6. Возможно
применение антибиотиков: внутримышечное введение
метациклина гидрохлорида, пенициллина в комбинации с
приемом внутрь хлоридина или хлортетрациклина.
Ретробульбарно или под конъюнктиву вводят линкомицин по
25 мг и гентамицин по 20 мг. При лечении острых и часто
рецидивирующих хориоретинитов рекомендуются также
кортикостероиды: ретробульбарно 3 % раствор преднизолона,
0,4 % раствор дексаметазона по 0,3—0,5 мл ежедневно (10
дней). Кортикостероиды необходимо применять только
одновременно с антибактериальной терапией.
Хориоидит сифилитический
Наблюдается при врожденном и приобретенном
сифилисе. При врожденном сифилисе уже в раннем
возрасте на глазном дне видны последствия
перенесенного воспалительного процесса в виде
обесцвеченных участков хориоидеи, чередующихся с
мелкими пигментными глыбками, напоминающими
«соль с перцем». Диск зрительного нерва бледный,
сосуды сетчатки узкие. Возможны проявления также в
виде пигментных очагов больших размеров или
крупных хориоретинальных очагов белого цвета,
окаймленных пигментом. При приобретенном
сифилисе I и II стадии наиболее часто возникает
диффузный хориоретинит. В этих случаях глазное дно
завуалировано вследствие помутнения задних слоев
стекловидного тела, диск зрительного нерва
гиперемирован, со стушеванными контурами, имеется
отек сетчатки. В области желтого пятна и около диска
зрительного нерва появляются серовато-желтые или
розовые очажки. Постепенно развиваются диффузная
атрофия сосудистой оболочки, сужение и запустение
хориоидальных сосудов в виде белых полос, атрофия
зрительного нерва.
• Лечение проводят совместно с венерологом по установленным
схемам, в соответствии со стадией сифилиса. Внутривенно назначают
пенициллин или бензатина бензилпенициллин. Местное лечение
направлено на рассасывание инфильтрата, купирование симптомов .
Для лечения применяют кортикостероиды внутрь по схеме, а также
местно в виде инстилляций 0,1 % раствора дексаметазона,
закладывания 0,5 % гидрокортизоновой мази и субконъюнктивальных
инъекций 0,4 % раствора дексаметазона по 0,3 мл через день.
Назначают десенсибилизирующие средства, ангиопротекторы,
витамины. Рекомендуют принимать индометацин по 0,025 г 2-3 раза в
день. Местно - инстилляций 3 % раствора калия йодида или
электрофорез 0,1 % раствора лидазы.
Токсокарозный хориоидит
• Вызывается личинками Toxocara
cards (гельминт из группы
аскарид). Как правило, возбудитель
оседает в парамакулярной зоне
сетчатки и вокруг него
формируется очаг
гранулематозного воспаления. В
острой фразе он выглядит
белесовато-мутным и сильно
проминирует с сопутствующей
экссудацией в стекловидное тело. В
исходе очаг уплотняется, границы
его становятся четкими, а
поверхность блестящей. Погибшие
личинки гельминта рассасываются,
но иногда остатки их имеют вид
темного пятнышка. В
стекловидном же теле
формируются шварты, связанные с
сетчаткой, а порой и диском
зрительного нерва
Лечение токсокарозного хориоидита
• Лечение чаще симптоматическое,
так как противопаразитарные
препараты оказывают слабое
влияние на личиночные формы
гельминтов. Лечение местное и
общее кортикостероидными
препаратами для снятия
вторичной воспалительной
реакции, антигельминтные
препараты альбендазол (10 мг/кг
в 2 приема в течение 10 дней),
тиабендазол или
диэтилкарбамизин. При живой
личинке в глазу в стороне от
макулы можно применять лазероили фотокоагуляцию для
разрушения паразита,
хирургическое удаление личинки
или гранулемы, витрэктомию.