Диагностика холеры

Холера (cholera)
Определение
- острое инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом
передачи, вызываемая холерным вибрионом. Характеризуется в типичных случаях
развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов,
возникновением в тяжелых случаях дегидратационного шока и острой почечной
недостаточности.
Относится к карантинным (конвенционным) инфекциям, способна к эпидемическому
распространению.
Термин «ХОЛЕРА»
• chole - rheo - желчетечение (Гиппократ)
• по-гречески "холера" - желоб
История
Холера - одна из древнейших болезней человека. До 1817 г. распространена в Индии и
соседних странах. С 1817 г. холера вышла за пределы эндемичных очагов и впервые
появилась в Европе (6 пандемий). С 1925 г. по 1965 г. - 4 небольших эпидемии. С 1961 г. 7 пандемия (V. El tor). Завоз в СССР в 1965 (Каракалпакия) и 1970 (Астрахань, Керчь,
Одесса).
Летальность от холеры в 1994 г. в мире 2,8% (1993 г. - 1,8%)
Холера, вызванная Vibrio cholerae O-139:
• Эпидемии в Бангладеш и Индии в 1992-1993 гг.
• Распространение в Таиланд, Китай, Малайзию, Пакистан, Непал, Сингапур, Шри
Ланка, Гон-Конг
• Вырабатывает энтеротоксин не отличимый от V. cholerae 01
• Перенесенная в прошлом инфекция V. cholerae 01 не защищает от заболевания
• Начинается 8 пандемия холеры ???
Этиология
Возбудитель - Vibrio-cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae сlassica и Vibrio
cholerae El Tor (для этого вибриона характерна возможность длительного носительства и
большая устойчивость во внешней среде, чем для классического).
Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик,
очень подвижны! Спор и капсул не образуют. Аэроб.
Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Нантигены (жгутиковые). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на типы:
Тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима
(содержит фракции В и С).
По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов.
Токсины - стабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген).
Холерный энтеротоксин (холероген)
Имеет сложную структуру, состоит из 7 пептидов и 2 компонентов: га активаторный субъединица А -термолабильный полипептид (29000 Кд)
А1 - пептид 23 -24 тыс Кд, А2 - пептид 4-7,5 тыс Кд -участвует в транспорте A1 через
плазматическую мембрану, акцепторный - субъединица В (холерогеноид) 54 – 56 тыс Кд
состоит из 5 частиц, выполняет функцию специфического связывания холерогена с
клеточными рецепторами энтероцитов (ганглиозид Gm)
Устойчивость
Зависит от посторонней микрофлоры, концентрации солей, углеводов, органических
веществ, температуры, рН. Более устойчив V. El tor. На овощах и фруктах - 8 час. - 5-7
дней. В мясных и рыбных продуктах - 2-5 дней Вода кипяченая - 39 часов Вода
некипяченая -1 час.
Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств,
ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется в водоемах. При замерзании может
1
перезимовывать.
Классификация Vibrio cholerae
• Vibrio cholerae O1 токсигенный
Биотипы El Tor, Classical - случаи холеры
• Vibrio cholerae O1 нетоксигенный
• Vibrio cholerae не О1, токсигенный Случаи диареи, вызванные О-139, не
отличающиеся от холеры
Эпидемиология
Источник инфекции только человек: (больной и вибрионоситель).
Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный,
но может быть и контактно-бытовой, пищевой). Восприимчивость людей к холере
высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией. Более восприимчивы к холере дети.
Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес.
Сезонность - с мая по октябрь.
Патоморфология
Описана Н.И. Пироговым (1849-50 гг.)
Характерный вид трупа: черты лица заострены, глаза ввалившиеся, зубы сжаты, кожа
грязно-фиолетового цвета. Выражена рельефность окоченевшей мускулатуры, конечности
согнуты, руки сжаты в кулаки ("поза гладиатора").
Органы на секции сухие. Петли кишечника покрыты слизью, слизистая оболочка
кишечника "посыпана мукой", сосуды кишечника и брыжейки резко расширены,
переполнены кровью. В просвете кишечника большое количество жидкости в виде
"рисового отвара/мясных помоев" – острейший серозный/серозно-геморрагический катар
кишечника.
Микроскопическое исследование материала аспирационной биопсии слизистой
оболочки желудка, тонкой и толстой кишки в разные сроки болезни (2-15 дни болезни)
показало наличие выраженного экссудативного процесса, часто с геморрагическим
компонентом.
На всех этапах болезни и при всех ее формах абсорбционный эпителий тонкой кишки
сохраняет свою структуру и основную функцию.
Патогенез
Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие
желудочный барьер, попадают в тонкую кишку и начинают там размножаться, выделяя
экзотоксин.
1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов.
2. Комплекс холероген+рецептор активирует аденилатциклазу.
3. Увеличивается образование цАМФ.
4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая
оболочка тонкой кишки начинает секретировать большое количество воды, которое не
успевает всасывать толстая кишка.
5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости
достигает около 1 л в течение часа.
6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение ОЦК,
сгущение крови.
7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта
жидкость не может компенсировать потери ее с калом.
8.
Развиваются
гемодинамические
расстройства,
которые
приводят
к
дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.
9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся
с плазмой.
10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может
произойти нарушение работы сердца (аритмия, гипотензия), атония кишечника.
2
Электролитный состав секретируемой жидкости
Na 1135 ммоль/л, К 18 ммоль/л, НСО3 40 ммоль/л, CI 1100 ммоль/л. NaCI - 5 г, NaHC034г, KCI -1 г, Н2О -1 литр.
Клиника
Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 -Здня).
Клинические формы холеры варьируют от вибрионосительства до тяжелейших форм,
заканчивающихся смертью в первые 2 суток.
Холера в своей массе ЛЕГКАЯ БОЛЕЗНЬ!
85% - легкие формы (не требуют вмешательства, поправляются сами по себе)
10-15% - средне тяжелые формы (чаще всего не нуждаются в помощи)
1-5% - тяжелые формы - требуют вмешательства, дают летальные исходы
Продромальные явления
Отмечаются редко (12-17,5%). Обычно характерно ocтрое начало.
Продромальной период 1-1,5 суток - недомогание, головная боль, слабость,
головокружение, озноб, температура 37,1 - 38оС, в ряде случаев вегето-сосудистые
расстройства (потливость, сердцебиение, похолодание конечностей, кратковременные
обмороки).
Диарея
• Первый клинически выраженный признак заболевания.
• Начинается внезапно, преимущественно ночью или утром.
• Дефекация безболезненная, тенезмы отсутствуют, изредка (11%) слабые боли в
животе, урчание.
• Стул вначале каловый, затем с кусочками непереваренной пищи, кашицеобразный и,
наконец, водянистый - мутная белая жидкость с плавающими хлопьями ("рисовый
отвар"), без запаха (39%).
• Частота стула различная. У некоторых больных уже после 3-5 дефекаций развивается
обезвоживание (при каждой дефекации больной может терять до 1 литра жидкости)
Рвота
• Появляется вслед за диареей. Начинается внезапно, без предшествующей тошноты.
• Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, затем становятся
водянистыми ("рисовый отвар").
• Рвота обильная, беспрерывная, "фонтаном".
Живот
• Втянут, "ладьевидный" (между дефекациями может быть вздут).
• Боли в животе не характерны (41,3%).
• Болезненность при пальпации живота (36,9%).
Прочие симптомы холеры
• слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести
болезни),
• язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи
снижается - "рука прачки", черты лица заостряются,
• количество мочи может снижаться вплоть до анурии,
• могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота,
• при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия,
• при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость,
• пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости.
Декомпенсированное обезвоживание
• Клиника резко меняется, рвота и понос исчезают (энтероциты не в состоянии
секретировать жидкость).
• Резко падает ОЦК, отмечается сгущение крови.
• Падает артериальное давление
• Пульс исчезает, максимальная тахикардия, резчайшая одышка
3
• Дыхательная гипоксия максимально выражена, дыхательный алкалоз меняется на
дыхательный ацидоз
Больной при декомпенсированном обезвоживании:
• Синий, предельно обезвожен
• Поноса и рвоты нет
• Живот втянут, рот полуоткрыт, язык и губы сухие, афония
• Хорошо контурируется мускулатура, на отлогих местах сине-багровые пятна
• Температура снижена, тургор кожи снижен
• Единственное отличие от трупа - "дыхание загнанной собаки"
Летальность - 85%
Формы тяжести
Формы по степени тяжести:
- стертая
- легкая
- среднетяжелая
- тяжелая
- очень тяжелая (градация по степени обезвоживания)
Степени обезвоживания по В.И.Покровскому (1977)
I. степень - потеря жидкости 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
II. степень - потеря жидкости 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
III. степень - потеря жидкости 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
IV. степень - потеря жидкости более 10 % массы тела (очень тяжелая форма).
Клинические варианты холеры
• Молниеносная холера
• "Сухая холера"
• Холерный тифоид
• Геморрагическая холера
• Холера у беременных
• Холера у детей
Особенности течения холеры у детей
• течение чаще тяжелое и очень тяжелое, быстро развивается дегидратация,
• часто повышается температура, и часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС,
• склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся
гипокалиемии.
Диагностика холеры
* Возможности клинической диагностики и ее достоверность возрастают по мере
увеличения тяжести заболевания
* При легких случаях возрастает роль эпидемиологического анамнеза. Эпид. данные
оказывают существенную помощь в диагностике первых случаев холеры и имеют
решающее значение в раннем распознавании повторных случаев в условиях развившейся
эпид. вспышки.
* Первый случай холеры на эпид. благополучной территории диагностируется ex
consilium (инфекционист + эпидемиолог + специалист по ООИ).
Лабораторная диагностика холеры
• Бактериологический метод (испражнения, рвотные массы, объекты окружающей
среды)
• Выявление антигенов V. Cholerae: РНГА, ИФА и пр.
• Выявление антител к V. Cholerae: РА, РПГА и пр.
Принципы лечения
Патогенетическая терапия (основной способ лечения)
Восполнение потерь жидкости и электролитов.
Формула Филлипса:
4
Этиотропная терапия (вспомогательный метод лечения)
Не влияет на летальность и длительность бактериовыделения, но сокращает
необходимый объем в/в растворов. Назначают после прекращения рвоты, перорально.
Схемы лечения:
^ тетрациклин 0,3х4р - 5дней
^ левомицетин 0,5х4р - 5 дней
^ доксициклин 0,1х2р - 5 дней
Лечение детей раннего возраста
Первичная регидратация проводится за 7-10 часов. В первый час вводят 40%
расчетного объема жидкости, остальные 60% за 6-8 часов.
Раствор Филлипса нужно готовить на 5% глюкозе (в обычный раствор Трисоли + 20 г
глюкозы + 8 ЕД инсулина). Почти всем требуется коррекция калия.
Продолжается грудное вскармливание. Антибиотики вводят внутривенно.
В периоде выздоровления
Продукты богатые калием (курага, томаты, картофель, бананы и пр.)
Панангин, аспаркам, оротат калия
Выписка реконвалесцентов
 Клиническое выздоровление
 3-кратное отрицательное бактериологическое исследование кала, "пищевики" + 1кратное отрицательное
 бактериологическое исследование желчи (порция В и С)
 Диспансерное наблюдение в течение 1 года: дети и "пищевики" в поликлинике сдают 5
посевов кала и 1 посев желчи, затем в 1-й месяц 1 раз в нед, 2-5 мес -1 раз в мес, 6-12 мес 1 раз в 3 мес.
Профилактика холеры
• Санитарно-гигиенические мероприятия
• Иммунизация (New Vaccines Acjainst Cholera)
5