Department of Orthopaedic Surgery 1301 57th Street, Brooklyn, NY 11219 MEDICAL HISTORY: Name: имя ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: Jack Choueka, MD Today’s Date: _______/_______/2010 и фамилия _____________________________________________________________ Age: Возраст___________ Date of Birth: Дата рождения_____________________ Address: Адрес _________________________________________________________________________ Telephone: Телефон (_______)______________________________ Email Address: _____________________________________________________________________________ Occupation: ваша работа: _____________________________________________________________ Height: Рост _______ Weight: Вес _______ Are your right- or left-handed (circle one)? Right Left Вы пишете правой или левой рукой? _____________________________________ What hurts? Какая часть вашего тела болит? _________________________________________________________________________________________ What side? Какая сторона? _____________ When did the problem start? Когда Type of pain (circle all that apply): dull Тип боли: проблема началась?______________________________ sharp острая burning constant radiating постоянная What makes the pain better? Что помогает от боли? ________________________________ What makes the pain worse? Что делает боль хуже?___________________________________ Rate your pain from 1-10: slight 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 very bad Оцените вашу боль от 1-10: (небольшая) 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10 (очень плохо) Does the pain wake you up at night? боль разбудила Вас ночью Have you had this problem in the past? имел эту проблему в прошлом Have you received any treatment for this problem? делаете любую обработку для этой проблемы Condition Да (Yes) Нет (No) Heart Disease Сердечная Болезнь Diabetes Диабет Asthma Астма High Blood Pressure Высокое кровяное давление Hepatitis Гепатит Liver Disease Болезнь Печени Kidney Disease Почечная Болезнь Rheumatoid Arthritis Ревматический Артрит Glaucoma Глаукома Seizures or Epilepsy Эпилепсия AIDS СПИД Anemia or Blood Disorder Анемия или Беспорядок Крови Are you pregnant? Вы беременны? OTHER: List all medications you currently take: Перечислите Results Результаты все лекарство, которые Вы в настоящее время принемаете:___________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Allergies to medications: аллергии на лекарство? ______________________________________________________ List all previous surgeries: предыдущие операции: _________________________________________________________________________________________ Cigarettes per day: Сколько сигарет в день: _______ Alcoholic drinks per day: Сколько алкогольных напитков в день:_______