анкета - курение
advertisement
АНКЕТА: Курение - как фактор риска вопрос ответы В течении первых 5 минут Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы В течении 6-30 минут выкуриваете первую сигарету? В течении 30-60 минут Через 1час Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, Да где курение запрещено? Нет От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первая сигарета утром Все остальные 10 или меньше Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 11-20 21-30 31 и более Когда Вы больше курите – утром, или на протяжении Утром остального дня? На протяжении дня Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены Да находиться в кровати целый день? Нет Балл 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0 Итого: Знаете ли Вы, что – курение фактор риска: Бросили бы Вы курить, если бы это было легко? Как сильно Вы хотите бросить курить? Итого: Сердечнососудистых заболеваний: Атеросклероз, Стенокардия, инфаркт, Артериальная гипертония, Поражение периферических сосудов Болезней легких: Бронхит, бронхиальная астма, рак легкого У Женщин: Рождение ребенка с патологией, повышенный риск смерти малыша в родах и после них, быстрое старение Да Нет Определенно нет Вероятнее всего нет Возможно, да Вероятнее всего да Определенно да Не хочу вообще Слабое желание В средней степени Сильное желание Однозначно брошу курить 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Да Нет Да Нет оценка степени зависимости Очень слабая Слабая Средняя Высокая Очень высокая 0-2 3-4 5 6-7 8-10 уровень мотивации к отказу от курения Низкая Средняя высокая 0-3 4-6 7-8 Хотите бросить курить? работает школа отказа от курения (2-18-42)
