анкета - курение

АНКЕТА:
Курение - как фактор риска
вопрос
ответы
В течении первых 5 минут
Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы
В течении 6-30 минут
выкуриваете первую сигарету?
В течении 30-60 минут
Через 1час
Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, Да
где курение запрещено?
Нет
От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?
Первая сигарета утром
Все остальные
10 или меньше
Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
11-20
21-30
31 и более
Когда Вы больше курите – утром, или на протяжении Утром
остального дня?
На протяжении дня
Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены
Да
находиться в кровати целый день?
Нет
Балл
3
2
1
0
1
0
1
0
0
1
2
3
1
0
1
0
Итого:
Знаете ли Вы, что – курение фактор риска:
Бросили бы Вы курить, если бы это было легко?
Как сильно Вы хотите бросить курить?
Итого:
Сердечнососудистых заболеваний:
Атеросклероз, Стенокардия,
инфаркт, Артериальная гипертония,
Поражение периферических
сосудов
Болезней легких: Бронхит,
бронхиальная астма, рак легкого
У Женщин: Рождение ребенка с
патологией, повышенный риск
смерти малыша в родах и после
них, быстрое старение
Да
Нет
Определенно нет
Вероятнее всего нет
Возможно, да
Вероятнее всего да
Определенно да
Не хочу вообще
Слабое желание
В средней степени
Сильное желание
Однозначно брошу курить
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Да
Нет
Да
Нет
оценка степени зависимости
Очень слабая
Слабая
Средняя
Высокая
Очень высокая
0-2
3-4
5
6-7
8-10
уровень мотивации к отказу от курения
Низкая
Средняя
высокая
0-3
4-6
7-8
Хотите бросить курить?
работает школа отказа от курения (2-18-42)