Анкета физического лицаx

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
ЧАСТЬ 1
(заполняется клиентом)
ЛИЦО, НА КОТОРОЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА:
КЛИЕНТ (заполните ВСЕ разделы анкеты)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА (заполните только РАЗДЕЛ I анкеты)
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (заполните только РАЗДЕЛ I анкеты)
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ (заполните только РАЗДЕЛ I анкеты)
СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА
I.
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Места жительства (регистрации)
Адрес
Места пребывания
Наименование
Документ,
удостоверяющий
личность
Серия, номер
Кем выдан,
код подразделения (при наличии)
Дата выдачи
ИНН (при наличии)
Телефон, факс, адрес электронной почты
(при наличии)
Миграционная карта (номер карты, дата
начала и дата окончания срока пребывания)
Для иностранных
граждан и лиц без Документ, подтверждающий право на
пребывание (проживание) в РФ (серия (если
гражданства:
имеется) и номер документа, дата начала и
дата окончания срока действия права
пребывания (проживания)
возможность контролировать действия клиента (указать, в чем
Если
анкета
заполняется
на
она заключается: ___________________________________)
Бенефициарного владельца:
Основания признания лица Бенефициарным
преобладающее участие в капитале клиента в размере ___%;
владельцем
иное: _________________________________
Если
анкета
заполняется
на
Выгодоприобретателя:
Основания
признания
лица
Выгодоприобретателем1
Лицо, заполнившее анкету
___________________
/________________________________/
(подпись)
(ФИО полностью)
«__________» ___________________________20____г.
1
Например, договор поручения, договор комиссии, агентский договор, договор доверительного управления;
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ АНКЕТА
СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
Цель
установления
и
 Долгосрочный характер отношений с целью установления договорных
предполагаемый
характер
отношений
отношений с Банком
 Краткосрочный характер отношений с целью получения разовой услуги
 Иное (указать):__________________________
Цели
финансово Личные нужды
хозяйственной деятельности
 Иное (указать): _____________________________
Финансовое положение
 Устойчивое
 Неустойчивое
 Банкрот
Деловая репутация
 Положительная
 Негативная
Источник
происхождения
 Собственные средства
денежных средств
 Заемные средства
 Иное (указать): _____________________________
II.
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ
Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде которого Вы действуете (в том числе на
основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления) при проведении
операций с денежными средствами и иным имуществом?
III.
НЕТ
ДА
(необходимо заполнить Анкету физического/
предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя)
юридического
лица/
индивидуального
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ
Имеется ли у Вас бенефициарные владельцы – то есть физические лица, которые в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) имеют возможность контролировать Ваши действия?
IV.
НЕТ
ДА (необходимо заполнить Анкету физического лица отдельно на каждого бенефициара)
СВЕДЕНИЯ О СТАТУСЕ ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
Являетесь ли Вы:
российским публичным должностным лицом – то есть лицом, занимающим государственные
должности РФ, должности членов Совета директоров ЦБ РФ, должности федеральной государственной
службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или
Правительством РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях,
созданных на основании федеральных законов.
международным публичным должностным лицом – то есть должностным лицом публичной
международной организации, которому международной организацией доверены или были доверены
важные функции.
иностранным публичным должностным лицом – то есть публичным должностным лицом
иностранного государства.
В случае если отмечен хотя бы один из перечисленных вариантов, необходимо заполнить Анкету
публичного должностного лица2.
являюсь родственником лица, принадлежащего к одной из перечисленных категорий
К какой именно категории относится Ваш родственник? _______________________
Степень родства между Вами: _____________________________________________
не принадлежу ни к одной из перечисленных категорий
V.
Лицо, заполнившее анкету
___________________
/________________________________/
(подпись)
(ФИО полностью)
«__________» ___________________________20____г.
(дата)
2
Бланк Анкеты публичного должностного лица предоставляет работник Банка.