Заявление о наличии/отсутствии принадлежности физического лица к публичным должностным лицам (ПДЛ) Настоящим прошу принять меня (Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения) на обслуживание и сообщаю информацию: 1. О принадлежности/отсутствии принадлежности к иностранным публичным должностным лицам (ИПДЛ) - являюсь иностранным публичным должностным лицом; - состою в родстве/связи с иностранным публичным должностным лицом: _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. иностранного публичного должностного лица полностью, дата рождения, степень родства) - НЕ являюсь иностранным публичным должностным лицом, а так же НЕ состою в родстве/связи с иностранным публичным должностным лицом. 2. О принадлежности/отсутствии принадлежности к российским публичным должностным лицам (РПДЛ) - являюсь российским публичным должностным лицом; - состою в родстве/связи с российским публичным должностным лицом: ____________________________________________________________________________________( Ф.И.О. российского публичного должностного лица полностью, дата рождения, степень родства) - НЕ являюсь российским публичным должностным лицом, а так же НЕ состою в родстве/связи с российским публичным должностным лицом. 3. О принадлежности/отсутствии принадлежности к должностным лицам публичной международной организации (МПДЛ) - являюсь должностным лицом публичной международной организации; - состою в родстве/связи с должностным лицом публичной международной организации: _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. должностного лица публичной международной организации полностью, дата рождения, степень родства) - НЕ являюсь должностным лицом публичной международной организации, а так же НЕ состою в родстве/связи с должностным лицом публичной международной организации. 4. Источником происхождения денежных средств или иного имущества является (заполняется Клиентами, являющимися публичными должностными лицами (ПДЛ) или их родственниками/связанными лицами): _____________________________________________________________________________________ 5. При изменении сведений, содержащихся в настоящем Заявлении, обязуюсь в течение 3-х (трех) рабочих дней проинформировать АО КБ «Златкомбанк» о содержании произошедших изменений. "_____" _____________ 20___ г. ______________________________ (подпись Клиента) (расшифровка подписи Клиента) «____» ______________ 20__ г. ___________________ (подпись сотрудника) ______________________________ (расшифровка подписи сотрудника) Сотрудник, принявший Заявление: должность, инициалы, фамилия, подпись