Анкета депонента - индивидуального

Приложение № 7
к Условиям осуществления депозитарной деятельности
АНКЕТА ДЕПОНЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество
Дата рождения
Место рождения
Наименование
Номер
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Наименование органа,
выдавшего документ
Данные миграционной карты
Дата начала срока пребывания
Код подразделения
(если имеется)
Дата окончания срока пребывания
данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)
в Российской Федерации ________________________________________________________________________________________
(Наименование документа)
Серия (если имеется)
Номер
Дата начала срока действия
Дата окончания срока действия
права пребывания (проживания) права пребывания (проживания)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания (фактического проживания)
Почтовый адрес
Идентификационный номер налогоплательщика
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
Дата регистрации
Государственный
Наименование регистрирующего органа,
регистрационный номер
место регистрации
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Вид лицензии,
Номер
Дата выдачи
Кем выдана
Срок действия
перечень видов лицензируемой
лицензии
деятельности
Виды деятельности (основной указывается первым)
(для резидента указывается информация из письма
государственного органа статистики РФ (из выписки из
единого государственного реестра юридических лиц - в случае
отсутствия такой информации в письме государственного
органа статистики РФ), для нерезидента – из устава или иного
документа, предусмотренного законодательством страны
регистрации юридического лица)
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных
международных организаций, или лицом, замещающим
(занимающим) государственную должность РФ, должность члена
Совета директоров Центрального банка РФ, должность
федеральной государственной службы, назначение на которую и
освобождение от которой осуществляются Президентом РФ или
Правительством РФ, должность в Центральном банке РФ,
государственной корпорации и иной организации, созданной РФ
на основании федеральных законов, включенную в перечни
должностей, определяемые Президентом РФ (в случае
положительного ответа, необходимо указать должность)
Сведения о принадлежности к иностранным публичным должностным лицам
Не являюсь иностранным публичным должностным лицом
Являюсь иностранным публичным должностным лицом – назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо должность в
законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства/лицом, выполняющем какую-либо
публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия, а именно (пожалуйста,
конкретизируйте) ___________________________
Являюсь супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем, ребенком,
дедушкой, бабушкой, внуком), полнородным и неполнородным (имеет общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем,
усыновленным)
иностранного
публичного
должностного
лица,
а
именно
(пожалуйста,
конкретизируйте)
______________________________________
Действую от имени иностранного публичного должностного лица, супруга (супруги), близкого родственника (родственника по прямой
восходящей и нисходящей линии (родителя, ребенка, дедушки, бабушки, внука), полнородного и неполнородного (имеющего общего отца или
мать) брата или сестры, усыновителя, усыновленного) иностранного публичного должностного лица, а именно (пожалуйста, конкретизируйте)
__________________________________________
Бенефициарный владелец - ____________________________________
Наличие бенефициарного владельца – физического лица, которое имеет возможность контролировать действия клиента.
Да
Нет
В случае положительного ответа указывается ФИО физического лица – бенефициарного владельца и основания, по которым бенефициарный
владелец
имеет
возможность
контролировать
действия
клиента
________________________________________________________________________________________________________________
На каждое физическое лицо, являющееся бенефициарным владельцем, заполняется приложение к Анкете клиента Сведения о бенефициарном
владельце.
При наличии лица, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии,
доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом, заполняется Анкета
,
выгодоприобретателя; при отсутствии - ставится отметка
и Анкета выгодоприобретателя не заполняется. В случае изменения данных о
вышеуказанном лице клиент обязан в течение 3 рабочих дней предоставить в Банк вновь заполненную Анкету выгодоприобретателя.
Цели установления деловых отношений с Банком
Расчетно-кассовое обслуживание
Зарплатные проекты
Кредитование
Банковские гарантии
Депозиты
Внешнеэкономическая деятельность
Операции с ценными бумагами
Кредиты
Другое________________________________________________________________________________________________________
Планируете ли Вы заключать внешнеэкономические контракты на поставку товара с территории Республики Беларусь и (или) Республики
Казахстан при условии оплаты контрагентам-нерезидентам, не являющимся резидентами Республики Беларусь и (или) Республики Казахстан?
Да
Нет
Предполагаемый характер деловых отношений с Банком
Краткосрочный
Долгосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности
Коммерческая деятельность с целью получения прибыли
Некоммерческая деятельность (реализация общественных проектов)
Необходимо заполнить Сведения о планируемых операциях и (или) Виды договоров (контрактов) и (или) Основные контрагенты (заполняется на
выбор, отметить ):
Сведения о планируемых операциях в течение определенного периода:
Планируемые
неделя
месяц
квартал
год
операции
количество
сумма (рублей)
В том числе
операции по снятию
денежных средств в
наличной форме
количество
сумма (рублей)
В том числе
Вид валюты
Экспорт/
неделя
месяц
квартал
год
операции, связанные
импорт
с переводами
денежных средств в
рамках
внешнеторговой
деятельности
количество
сумма
и (или) Виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять через Банк:
Виды договоров
купли-продажи;
аренды;
подряда;
оказания услуг;
поставки;
займа;
иные (указать)________________________
и (или) Основные контрагенты индивидуального предпринимателя, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными
средствами, находящимися на счете:
Наименование контрагента (с указанием организационно-правовой формы)
Плательщики (ИНН)
Получатели (ИНН)
Финансовое положение
Организация создана менее 3-х месяцев назад
Стабильное (устойчиво прибыльное)
Условно стабильное (стадия развития, реорганизации, смены видов деятельности, смены собственников)
Не стабильное (убыточность деятельности, наличие задолженности по налогам, судебных предписаний)
Применяемый режим налогообложения (необходимо отметить ):
обычный
упрощенная система налогообложения (УСН)
налогообложение в виде единого налога на вмененный доход (ЕНВД)
Сведения (документы) о финансовом положении (необходимо отметить
имеющиеся документы (в зависимости от применяемого режима
налогообложения) и предоставить надлежаще заверенные копии в Банк):
годовая бухгалтерская отчетность (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) с отметкой налогового органа об их принятии (если
применимо)
и (или) годовая (либо квартальная) налоговая декларация (налоговая декларация по налогу на прибыль, налоговая декларация по налогу на
добавленную стоимость) с отметками налогового органа об их принятии (если применимо)
и (или) налоговую декларацию по налогу, уплачиваемому в связи с УСН
и (или) налоговую декларацию по ЕВНД
и (или) аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год
и (или) Справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, выданная налоговым органом
Сведения об отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании
организации несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации:
отсутствуют
при наличии указать
- реквизиты вступившего в силу решения судебного органа о признании его несостоятельным (банкротом)_______________________
- реквизиты решщения принятого компетентными органами (лицами) о проведении процедур ликвидации _______________________
Имеются ли сведения об отсутствии фактов неисполнения организацией своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств
на банковских счетах:
Да
Нет
Имеются ли данные о рейтинге индивидуального предпринимателя, размещенные на сайте международных рейтинговых агентств ("Standard &
Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств:
Да
Нет
Деловая репутация
1. Новая организация для нового бизнеса
Да
Нет
2.Новая организация для существующего бизнеса
Да
Нет
3.Организация, созданная в процессе реорганизации
Да
Нет
4.Наличие интернет-сайта
Да
Нет (при наличии укажите адрес_________________________________________________________________)
5. Наличие информации в общедоступных источниках (СМИ, интернет, пресса, телевидение)
Да
Нет
6. Участие в государственных проектах
Да
Нет
7. Участие в тендерах, государственных заказах
Да
Нет
8. Наличие общедоступного источника информации, содержащий финансовый отчет организации
Да
Нет (при наличии укажите
наименование общедоступного источника________________________________________________)
9. Наличие отзывов о Вашей организации других юридических лиц ООО «банк Раунд», имеющих с Вами деловые отношения (в произвольной
форме, при возможности их получения)
Да
Нет (в случае наличия отзывов необходимо предоставить отзывы)
10. Наличие отзывов от других кредитных организаций, в которых Ваша организация ранее находилась на обслуживании, с информацией этих
кредитных организаций об оценке деловой репутации Вашей организации (в произвольной письменной форме, при возможности их получения)
Да
Нет (в случае наличия отзывов необходимо предоставить отзывы)
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества______________________________________________________________
(Заполняется в произвольной форме. Например, основной вид деятельности, доходы от инвестиционной деятельности, доходы от
предпринимательской деятельности и т.п.)
Способ приема поручений
лично
по почте
иное __________________
Банковские реквизиты
Реквизиты рублевого счета
Наименование банка
Номер рублевого счета
БИК
ИНН
Банк корреспондент
Корреспондентский счет
Дополнительная информация
Реквизиты валютного счета
Код валюты
Наименование банка
Номер валютного счета
БИК, SWIFT
Банк корреспондент
Корреспондентский счет
Дополнительная информация
Категория налогоплательщика
Способ передачи информации
лично
по почте
иное_____________________
Способ получения доходов
банковским переводом
Сведения о распорядителе счета
Депонент
Ф.И.О.
Образец подписи
Лица, действующие от имени депонента на основании доверенности/на иных основаниях
Основание
Ф.И.О.
Образец подписи
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
Подпись уполномоченного лица _________________________________________/____________________/
«_______» _________20____ г.
М.П. (при наличии печати)
Анкета заполняется в 2 экземплярах