Меноррагия

Меноррагия
Меноррагия – менструация при сохранении регулярного цикла, но с повышенной кровопотерей и увеличением
длительности (общая кровопотеря >80мл, менструация свыше 7 дней).
Это одно из самых частых осложнений в современной гинекологии. 30% всех женщин пременопаузального периода
считают менструации обильными.
Меноррагию необходимо выделить среди других нарушений, связанных с маточными кровотечениями. В США около
30% гистерэктомий выполняется по поводу обильной менструальной кровопотери, при этом в половине случаев в
матке не выявляется видимых органических заболеваний, и отсутствуют гистологические изменения.
Если не удается четко установить причину меноррагии, то часто пишется
диагноз “Дисфункциональное маточное кровотечение”.
Но ДМК чаще всего является вторичным по отношению к ановуляции.
Гемостаз в эндометрии:
1. Пролиферативная фаза (эстрадиол)
2. Секреторная фаза (прогестерон)
Эндометрий представлен 2 слоями – базальный и функциональный.
Менструация – это особый высокоспецифический тип реакции отторжения
ткани. В других железистых органах падение гормонального уровня и
соответствующее нарушение трофики приводит к атрофии железистой
части органа-мишени. В эндометрии же острая гибель и потеря части ткани
всегда совпадает и сопровождается кровотечением.
У большинства животных гибель клеток в эндометрии наступает в конце
секреторной фазы, однако менструация наступает лишь у тех животных , в
эндометрии
которых
присутствуют
спиральные
артериолы
(винтообразное продолжение радиальных артерий). Спиральные
артериолы высоко чувствительны к изменениям гормональной среды.
Каждая спиральная артериола снабжает отдельный продолговатый сегмент
эндометрия (S 4-9мм2) без сообщения с другими артериями. Капилляры
отходят от артериолы на всем протяжении и снабжаеют эндометриальные
железы и строму.
Число
спиральных
артерий
увеличивается
на
протяжение
пролиферативной и секреторной фаз цикла. При последовательном
воздействии эстрогенов и прогестерона к концу лютеиновой фазы
образуется до 8 витков на каждой артериолы.
Маточное кровотечение может развиваться на фоне различных уровней гормонов, важно то, чтобы были резкие и
локальные изменения уровня этих стероидов в периферической крови. При постепенном снижении концентрации
гормонов менструация не наступает.
Основные теории менструального кровотечения
1.
2.
3.
Сосудистая – за 4-24часа до начала менструации в эндометрии прекращается нормальный ритм сосудистых
реакций, зависящий от степени кровенаполнения.
Развитие вазоконстрикции (защитной реакции от чрезмерной кровопотери) объясняется образованием особого
вещества во время стаза крови. Спирализация артериол является механизмом, обеспечивающим локальную
реакцию отторжения эндометрия.
Лизосомальная – клеткам с фагоцитарной активностью отводится ведущая роль в развитии реакции отторжения
эндометрия.
Релаксиновая – из гранулоцитов эндометрия высвобождается релаксин-дисульфидный аналог инсулина.
Начинается диссоциация и дезинтеграция стромы эндометрия.
Выявлено 2 формы повреждения сосудов в эндометрии:
1. Местное повреждение сосудистого эндотелия, начинается в предменструальную фазу
2. Сложное повреждение сосудов в раннюю менструальную фазу
В обоих случаях в просвете сосудов появляется коллаген – мощный агрегатор. Ведущая роль гемостаза эндометрия
принадлежит тромбоцитарному звену. При контакте с коллагеном тромбоциты набухают, образуют отростки и
адгезируют на поврежденных сосудах. Образуются гемостатические пробки.
Важными кофакторами этого процесса выступают Ca2+, фактор Виллебрандта и другие.
В результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые
дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации тромбоцитов. Одновременно с этим инициируется
свертывание крови, сгусток армируется фибрином, уплотняется и подвергается ретракции.
В эндометрии (отличие от др.тканей) тромбы обнаруживаются в сосудах функционального слоя и закрывают просвет
только тех сосудов, которые оканчиваются на отторгающейся поверхности и в разрушающемся эндометрии.
Уменьшение числа образующихся тромбов может привести к увеличению времени реакции отторжения
эндометрия, и как следствие, к повышенной кровопотере.
Свойства менструальной крови:
 Не содержит активных факторов свертывания и тромбоцитов
 Содержит много фибриногена и ПДФ
 Высокая гепариновая активность
К началу 3 суток процесс отторжения эндометрия полностью завершается, реэпителизация начинается на 2-3 сутки.
Основным механизмом реэпителизации является рост клеток из отстатков желез эндометрия интактных
областей перешейка матки.
С 7 суток начинается процесс пролиферации эндометрия под действием эстрогенов.
Частота меноррагии
В США – 10-20% всех менструирующих женщин, большинство из них – в возрасте старше 30лет.
Меноррагия – ведущая причина ЖДА у женщин. Величины кровопотери может варьировать в течение года у одной и
той же женщины. Средний объем – 43мл.
Анамнез
 Возраст
 Менструальная функция с менархе
 Сексуальная активность
 Контрацепция (ВМС, гормоны)
 Исключить СПКЯ, гиперпролактинемию, беременность, системные заболевания и гинекологчиеские
заболевания, заболевания ЩЖ
 Болевой синдром
 Нарушения системы гемостаза в прошлом (в т.ч. прием лекарств, д-щих на свертываемость)
 Органическая патология органов малого таза
 Предшествующее лечение, операции
 Оценить объем и длительность кровотечения
Осмотр
 Симптомы анемии
 Ожирение
 Признаки гиперандрогении
 Акне
 Петехии
 Пурпура



Визуально доступные области
Прокладки (!) – существуют специальные
таблицы-анкеты с баллами
Общий физикальный осмотр
Этиология меноррагий:
Все факторы условно делят на 4 категории
1. Органические – инфекции, нарушения системы гемостаза и нарушение функции других органов
2. Эндокринные – субклинический гипотиреоз, пролактин-продуцирующие опухоли гипофиза, нерегулярные
циклы у подростков и в перименопаузе, СПКЯ, гиперинсулинемия и сосудистый дисбаланс.
3. Анатомические – миома, полипы и гиперплазия эндометрия, беременность
4. Ятрогенные – ВМК, химиотерапия, антикоагулянты
Лабораторное обследование
 Hb, HCT, thr, ЖС,
 Коагулограмма
 ХГЧ
 Гормоны гипофиза и ЩЖ
 Пролактин
 Функция печени, почек, надпочечников
 Другие гормональные исследования
Инструментальные методы
 Цитология
 Мазки на ИППП
 УЗИ органов малого таза
 Соногистерография
 Аспират из полости матки
 Гистероскопия
 Выскабливание матки
 Гистологическое или цитологическое исследование эндометрия
Лечение меноррагии
Индивидуальный подбор!!!!!
1. НПВП – первая линия препаратов у женщин с овуляторной меноррагией. Ингибируя ЦОГ снижают уровень
ПГ, увеличивается соотношение простациклина и тромбоксана. Снижают кровопотерю на 25-35%.
2.
Оральные контрацептивы – первая линия препаратов для женщин, нуждающихся в контрацепции.
Предотвращают овуляцию путем подавления выработки ФСГ и ЛГ. Менструальная кровопотеря снижается на
60%.
3.
Прогестины – снижают кровопотерю на 15%, но часто назначаются при меноррагии. Работают как
антиэстрогены. Если применять у женщин с ВМК, то снижают кровопотерю на 60-80%.
4.
Агонисты ГРГ – используются кратковременно из-за высокой стоимости и побочных эффектов. Очень
эффективны для уменьшения кровопотери. Подавляют ФСГ и ЛГ, что приводит к гипогонадизму
(пролонгированное гипоэстрогенное состояние).
5.
Даназол – андрогенный эффект, ↑уровень рецепторов к прогестерону и андрогенам, вызывая аменорею.
6.
Конъюгированные эстрогены – назначаются внутривенно каждые 4 часа женщинам с выраженным
кровотечением. При отсутствии эффекта через 24 часа производится ЛДВ. В России этих препаратов нет.
7.
Антифибринолитики (транексамовая, аминокапроновая кислота) – уменьшают кровопотерю на 45-40%.
Ингибируют действие активатора плазмина и плазминогена. Эффективны при кровотечениях, связанных с
повышенным фибринолизом.
8.
Мирена – ВМК с левоноргестрелом.
- уменьшается количество эстрогеновых рецепторов
- уменьшается продукция ИПФР – I (стимулятор пролиферации)
- увеличивается синтез ИПРФ-связывающего протеина в эндометрии
Все это приводит к атрофии и децидуализации стромы.
Показания:
1.
2.
3.
4.
Контрацепция
Защита эндометрия при ЗГТ
Меноррагия
Возможно – миома, эндометриоз?
После 1 года использования Мирены 85% циклов – овуляторные, 5-15% - ановуляторные (зависит от
индивидуального уровня ЛГ в плазме крови).
Основные положения, которые необходимо объяснить женщине:
 В первые 3-4 месяца использования Мирены возможны межменструальные выделения
 В дальнейшем менструации становятся короче и слабее
 Уменьшение менструальной кровопотери полезно для здоровья, т.к.предупреждает ЖДА
 Возможно развитие аменореи, при этом функция яичников и овуляция сохраняется. Аменорея не
свидетельствует о наступлении беременности.
 Нормальный менструальный цикл восстанавливается в течение первого месяца после удаления
Мирены, способность забеременеть после этого быстро восстанавливается (80-96% женщин
беременеют в течение 1 года, что соответствует уровню фертильности в популяции).
 У кормящих женщин Мирена, введенная через 6 недель после родов, не оказывает отрицательного
воздействия на развитие ребенка.
Противопоказания для Мирены:
 Беременность установленная или подозреваемая
 ВЗОТ
 Инфекции нижних отделов половых путей
 Послеродовый эндометрит
 Инфицированный аборт в течение последних 3х месяцев
 Цервицит
 Цервикальная дисплазия
 Злокачественные опухоли матки и шейки матки
 Маточные кровотечения неясного генеза
 Врожденные или приобретенные анатомические аномалии матки, включая миомы, деформирующие
полость матки
 Острые заболевания печени, опухоли печени
Хирургическое лечение меноррагии:
1. ЛДВ
2. Трансцервикальная резекция эндометрия (резектоскоп)
3. Аблация эндометрия (шаровидный электрод)
4. Лазерная аблация
5. Микроволновая аблация
6. Внутриматочный термальный баллон
7. Гистерэктомия
Алгоритм действий:
А. Пациентка не нуждается в контрацепции или предпочитает негормональное лечение
НПВП – начать накануне менструации или с первого дня обильного кровотечения
Транексамовая кислота – по 1-1,5г * 3-4 р/д, курс лечения 3 месяца
Если кровотечение уменьшается, и нет побочных эффектов, лечение может продолжаться неограниченно долго.
Если кровотечение не уменьшается или есть побочные эффекты – переход на другие консервативные методы
(женщине моложе 40лет).
Б. У пациентки установлен негормональный ВМК (с медью, серебром или платиной)
Добавить транексамовую кислоту или НПВП согласно первой схеме
Заменить ВМК на прогестаген-содержащую (Мирена)
Если кровотечение не уменьшается – удалить ВМК.
В. Пациентка нуждается в контрацепции
КОК
Мирена
Прогестагены пролонгированного действия (Депо-Провера)
Если на фоне оральной контрацепции кровопотеря через 3 месяца не снижается – пересмотреть тактику.
Если на фоне Мирены или Депо кровопотеря не снижается через 6 месяцев – пересмотреть тактику.