Гинекология СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Ги н е к о л о г и я
УДК 618.14-008.87+616.322
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ
ПОЛОСТИ МАТКИ И НЕБНЫХ МИНДАЛИН У ПАЦИЕНТОК
С ПЕРСИСТИРУЮЩИМ ЭНДОМЕТРИТОМ
Т.М. Мотовилова1, Г.О. Гречканев1, Т.С. Качалина1, А.Н. Зиновьев1, И.В. Пономарева2,
М.В. Вахромова2, Л.Г. Горшунова3, К.И. Стройкова1, А.В. Тюнина4,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ООО «Клиника современных технологий "Садко"», г. Н. Новгород,
3 ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России, г. Н. Новгород,
4ООО «МедЦентр Здоровья», г. Сходня, Московская область
Гречканев Геннадий Олегович – e-mail: [email protected]
В статье обсуждается актуальность проблемы хронического эндометрита в репродуктивном возрасте. Отмечается этиопатогенетическая взаимосвязь персистенции микрофлоры в эндометрии
с наличием экстрагенитальных очагов инфекции. Подчеркивается необходимость углубленного
микробиологического обследования пациенток с эндометритом для адекватной санации всех источников инфекции и улучшения прогноза восстановления функции эндометрия.
Ключевые слова: хронический эндометрит, экстрагенитальные очаги инфекции,
хронический тонзиллит, патогенная микрофлора.
The article discusses the importance of the problem of chronic endometritis in the reproductive age.
Etiopathogenetic interrelationship between persistency of endometrial microflora and the presence of
extragenital foci of infection is observed. It emphasizes the need for microbial in-depth examination of
patients with endometritis for adequate sanation of all sources of infection and improve the prognosis of
restoration of function of the endometrium.
Key words: chronic endometritis, extragenital foci of infection,
chronic tonsillitis, pathogenic microflora.
Введение
Известно, что наличие воспалительного процесса в эндометрии является одной из существенных причин, приводящих к снижению фертильности и росту репродуктивных потерь [1–9].
К факторам риска хронического эндометрита (ХЭ) принято относить наличие в анамнезе различных внутриматочных манипуляций, длительное использование внутриматочной контрацепции, перенесенные генитальные инфекции; он также может стать исходом недолеченного
острого воспаления матки в послеродовом, послеабортном и послеоперационном периодах. Ряд авторов сообщают о возможности первичной хронизации патологического процесса у пациенток с нарушенными параметрами
местной противоинфекционной защиты, когда имеет место активизация эндогенной флоры и/или ряд повреждающих агентов внешней среды [1–6, 9, 10].
Большинство исследователей полагают, что полость матки
в норме является стерильной и лишь при определенных условиях (в ходе использования ВМК, в результате инвазивных внутриматочных вмешательств, при помощи сперматозоидов за счет адгезии на них различных микроорганизмов
и т. д.) происходит ее микробная контаминация [6, 9–13].
В основе развития эндометрита лежит длительная персистенция инфекционных агентов, приводящая к стойким
морфологическим изменениям в ткани и последующим
функциональным нарушениям. Как правило, в качестве
этиологических факторов рассматривают ассоциации
различных микроорганизмов [5, 9, 13].
Что касается экстрагенитальных очагов хронической
инфекции, то лишь некоторые исследователи акцентируют внимание на их этиопатогенетической роли в развитии
105
ХЭ [11, 12, 14–17], хотя возможность гематогенного, лимфогенного, а в силу современных особенностей сексуального поведения и контактного пути распространения микроорганизмов вполне реальна.
Полагаем, что погрешности в диагностике, недооценка
важности сопутствующей патологии и неадекватные лечебные мероприятия могут приводить к недостаточной
эффективности терапии хронического эндометрита и связанных с ним расстройств детородной функции, которая в
настоящее время не превышает 58–67% [3].
По мнению ряда авторов, хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний в
популяции, его частота среди взрослых людей колеблется
от 5 до 45%, причем подчеркивается связь с женским полом [18]. Известно, что тонзиллярная инфекция может
быть источником кожного пустулеза, связанного с миграцией лимфоцитов из миндалин в кожу с образованием
пустул, развитием атрофии эпидермиса, а также появлением циркулирующих аутоантител [19]. Прослеживается
некоторая аналогия с изменениями в эндометрии при ХЭ.
Таким образом, выявление взаимосвязи в этиологии ХЭ
и экстрагенитальных инфекционных очагов представляет
не только теоретический, но и практический интерес.
Целью исследования стало сопоставление характера
микрофлоры в полости матки и небных миндалинах у пациенток с ХЭ и хроническим тонзиллитом.
Материал и методы
В ходе настоящего исследования были обследованы
67 женщин в возрасте 24–40 лет (средний возраст
30,0±0,5 года) с морфологически верифицированным
хроническим эндометритом и анамнестическими указаниями на наличие инфекционных заболеваний ротоглотки.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Ги н е к о л о г и я
Пациентки имели сходный семейный и социальный статус, внутриматочные вмешательства и репродуктивные
нарушения (бесплодие, невынашивание беременности,
неудачные попытки ЭКО и ПЭ) в анамнезе.
На 6–10-й день менструального цикла в строгих асептических условиях после тщательной 3-кратной обработки
влагалища и шейки матки раствором антисептика для
предотвращения возможной микробной контаминации
производился забор образца эндометрия (пайпель-биопсия). Полученный материал направлялся на бактериологический посев эндометрия с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и для детекции
методом ПЦР специфических возбудителей.
После получения результатов анализов относительно характера микрофлоры в половых путях пациенткам проводился
забор отделяемого ротоглотки (посев с миндалин) на флору.
Дополнительно при наличии специфической микрофлоры в
эндометрии методом ПЦР определялись соответствующие
микроорганизмы в указанном экстрагенитальном очаге. Учитывались данные двух крупных лабораторий региона.
Результаты и их обсуждение
В ходе проведенного микробиологического обследования были получены следующие результаты.
Посевы эндометрия в нашем исследовании оказались
положительными в 47,8% случаев у пациенток с морфологически подтвержденным ХЭ, что сопоставимо с результатами отечественных и зарубежных авторов [9, 11, 20–22].
Лидирующей флорой, персистирующей в эндометрии,
являлись условно-патогенные микроорганизмы: ���������
Staphylococcus spp. – 22,4%, Enterococcus — 16,4%, Escherichia сoli –
16,4%.����������������������������������������������������
Реже встречались�����������������������������������
Streptococcus spp. – 8,9%, Actinomyces – 6%, Klebsiella – 1,5%, Clostridium – 1,5%. Candida
spp.����������������������������������������������������
высевалась в 3% случаев. Качественный состав микробов был представлен как аэробной, так и анаэробной флорой, при этом микробные ассоциации из 2–3 микроорганизмов в эндометрии были отмечены у 88% женщин.
В 52,2% наблюдений мы отметили «стерильные» посевы
эндометрия, причем в большинстве этих случаев (85,9%)
такие неинформативные результаты были получены нами
от женщин с длительностью заболевания более трех лет.
Что касается данных ПЦР-исследования, то в полости
матки специфические микроорганизмы встречались достаточно редко и были представлены вирусом герпеса
(HSV 1-го, 2-го типа) – в 4,5%, цитомегаловирусом
(CMV) – в 3%, Chlamydia trachomatis в 1,5%, Mycoplasma
spp. – в 1,5% наблюдений.
Микробиологические посевы с миндалин были позитивны у 62,7% женщин с хроническим тонзиллитом. Что
касается специфической флоры, то с помощью метода
ПЦР у двух женщин с герпетическим и цитомегаловирусным эндометритом также выявлена персистенция ЦМВ на
миндалинах. В подобных ситуациях больные направлялись на консультацию к оториноларингологу и/или инфекционисту для проведения дообследования и адекватной санации очага инфекции. При этом 18 из 42 пациенток
установлен диагноз декомпенсированного хронического
тонзиллита.
При сопоставлении качественного состава микрофлоры
эндометрия и небных миндалин выяснилось следующее
(таблица).
106
Отмечено сходство ведущих инфекционных агентов,
обнаруженных как в эндометрии, так и на небных миндалинах, у женщин с хроническим эндометритом. Обращает
на себя внимание существенная доля микроорганизмов
так называемой «кишечной группы» (рис.). По всей видимости, распространившиеся в последние годы нетрадиционные формы половых отношений и особенности сексуального поведения могут обусловить схожесть микрофлоры ротовой полости, прямой кишки и полового тракта.
Заключение
Таким образом, полученные нами данные подтверждают ведущую роль микробного фактора в развитии и персистенции хронического воспаления эндометрия с доминирующей ролью ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.
ТАБЛИЦА.
Сравнительная характеристика микроорганизмов эндометрия
и ротоглотки у женщин с ХЭ (n=67)
Название микроорганизмов
Staphylococcus spp.
Escherichia coli
Enterococcus
Streptococcus spp.
Klebsiella spp.
Actinomyces spp.
Candida spp.
Enterobacter spp.
Clostridium
Pseudomonas aeruginosa
Corynebacterium spp.
Proteus spp.
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma spp.
CMV
HSV
Частота
встречаемости
в эндометрии
абс.
15
11
11
6
1
4
2
1
1
0
0
0
1
1
2
3
%
22,4
16,4
16,4
8,9
1,5
6
3
1,5
1,5
0
0
0
1,5
1,5
3
4,5
Частота
встречаемости
в небных
миндалинах
абс.
%
31
46,3
7
10,4
5
7,5
17
25,4
5
7,5
0
0
2
3
1
1,5
0
0
2
3
1
1,5
1
1,5
0
0
0
0
1
1,5
1
1,5
РИС.
Сравнительная характеристика микроорганизмов
эндометрия и ротоглотки у женщин с ХЭ.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Ги н е к о л о г и я
Получение «стерильных» посевов эндометрия, вероятно,
обусловлено недостаточным количеством материала для исследования в случае гипо/дистрофической формы ХЭ или
же трудностями идентификации из-за нахождения возбудителей в толще воспаленной ткани (преимущественно базальном слое эндометрия) или трудно культивируемых
форм микробов, а также длительным течением заболевания, сопровождающимся аутоиммунным воспалением.
Результаты сравнения характера микрофлоры, персистирующей в эндометрии и обнаруженной в небных миндалинах, свидетельствует об общности этиопатогенетических
механизмов развития и поддержания патологических процессов различной локализации, что заставляет пересмотреть
клиническую значимость экстрагенитальных инфекционновоспалительных заболеваний в ходе обследования и решения вопроса об адекватном лечении женщин с ХЭ.
В частности, пристальное внимание необходимо уделять не только санации эндометрия, но и всех очагов хронической инфекции, что позволит надеяться на улучшение результатов лечения хронического эндометрита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимова О.А. Клинико-морфологическая характеристика хронического
эндометрита различной этиологии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Челябинск, 2011. 26 с.
Alimova О.А. Kliniko-morfologicheskaya harakteristika hronicheskogo
endometrita razlichnoy etiologii: avtoref. diss. … kand. med. nauk. Chelyabinsk,
2011. 26 s.
2. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Дуб Н.В. и др. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Учебное пособие. СПб. 2014. 31 с.
Krasnopol’skiy V.I., Logutova L.S., Zarochenceva N.V., Dub N.V. i dr.
Pregravidarnaya podgotovka zhenschin s nevyhashivaniem beremennosti i
hronicheskim endometritom. Uchebnoe posobie. SPb. 2014. 31 s.
3. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и тазовая
боль. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. Вып. № 3. Т. 6. С. 23-27.
Mal’ceva L.I., Smolina G.R., Yupatov E.YU. Hronicheskiy endometrit i tazovaya
bol’. Akusherstvo, ginekologiya i reprodukciya. 2013. Vyp. № 3. Т. 6. S. 23-27.
4. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика // Мат-лы
образоват. семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень/ под ред. В.Е. Радзинского. Москва. 2014. 24 с.
Preduprezhdenie reproduktivnyh poter’: strategiya i taktika // Mat-ly
obrazovat.seminara «Innovacii v acusherstve I ginekologii s pozicyj dokazatel’noy
mediciny». Informacionyj byulleten’ / pod red. V.Е. Radzinskogo. М. 2014. 24 s.
5. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
Suhih G.T., Shurshalina A.V. Hronicheskiy endometrit: rukovodstvo.
М.: GEOTAR-Media, 2010. 64 s.
6. Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P., Conner M.G. et al. Association of
asymptomatic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonization and
plasma cell endometritis in nonpregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006.
№ 195 (6). Р. 1611-1616.
7. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemical and clinicopathological characterization
of chronic endometritis. Am. J. Reprod. Immunol. 2011. № 66. Р. 410-415.
8. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L.A. et al. Subclinical pelvic inflammatory
disease and infertility. Obstet. Gynecol. 2012. № 120. Р. 37-43.
9. Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., Муравьева В.В. Состав микрофлоры
эндометрия у женщин с хроническим эндометритом / Мат-лы XXV междунар.
конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний» 5-8 июня 2012 г. С. 80.
Gombolevskaya N.A., Marchenko L.А., Murav’eva V.V. Sostav mikroflory
endometriya u zhenschin s hronicheskim endometritom / Mat-ly
XXV mezhdunar.kongressa s kursom endoskopii «Novye tehnologii v
diagnostike i lechenii ginekologicheskih zabolevaniy» 5-8 ijunya 2012 g. S. 80.
107
10. Кочеровец В.И., Бунятян Н.Д. Нормальная микрофлора женских мочеполовых путей и препараты для ее коррекции: учебное пособие. М.: Издательский дом «Актеон», 2011. 72 с.
Kocherovec V.I., Bunyatyan N.D. Normal’naya mikroflora zhenskih
mochepolovyh putey i preparaty dlya eekorrekcii: uchebnoe posobie.
М.: Izdatel’skiy dom «Akteon», 2011. 72 s.
11. Хелашвили И.Г. Хронический эндометрит: клинико-морфлогическая
характеристика и особенности рецептивности эндометрия: автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. Челябинск, 2014. 167 с.
Helashvili I.G. Hronicheskiy endometrit: kliniko-morfologicheskaya
harakteristika i osobennosti receptivnosti endometriya: avtoref. diss. ... kand.
med. nauk. Chelyabinsk, 2014. 167 s.
12. Царькова М.А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / Consilium medicum:
журнал доказательной медицины для практикующих врачей. М.:Медиа Медика. 2011. Т. 13. № 6. C. 49-54.
Tzar’kova M.A. Primenenie immunomodulyatorov v kompleksnoj terapii
vospalitel’nyh zabolevanij organov malogo taza / Consilium medicum: zhurnal
dokazatel’noj mediciny dlya praktikuyuschih vrachey. М.: Меdia Меdika. 2011.
T. 13. № 6. S. 49-54.
13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a
polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One.
2013. № 8 (1). Р. 1-8.
14. Морозова С.В. Хронический тонзиллит: клиника, диагностика, лечение.
iDOCTOR. 2013. № 11-12. С. 42-45.
Morozova S.V. Hronicheskiy tonzillit: klinika, diagnostika, lechenie. iDOCTOR.
2013. № 11-12. S. 42-45.
15. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли,
у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2011. № 4.
С. 100-103.
Nejmark A.I., Shelkovnikova N.V. Hronicheskiy endometrit kak prichina
recidiviruyuschevo cistita, oslozhnennogo sindromom tazovoy boli, u zhenschin
reproduktivnogo vozrasta. Akusherstvo i ginekologiya. 2011. № 4. S.100-103.
16. Устинова Е.А., Овсянникова Т.В., Чекалина М.В., Заливина О.А., Мустафаева И.А. Влияние сочетанных эфферентно-лимфогенных методик на
течение хронического неспецифического эндометрита. Успехи современного
естествознания. 2008. № 2. С. 114-115.
Ustinova E.A., Ovsyannikova T.V., Chekalina M.V., Zalivina O.A., Mustafaeva
I.A. Vliyanie sochetannyh efferentno-limfogennyh metodik na techenie
hronicheskogo nespecificheskogo endometrita. Uspehi sovremennogo
estestvoznaniya. 2008. № 2. S. 114-115.
17. Madianos P.N., Bobetsis Y.A., Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes
(APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms. J. Periodontol. 2013.
Vol. 84 (4). P. 170-180.
18. Громада Н.А. Хронический тонзиллит и его влияние на течение других
заболеваний. Вестник КРСУ. 2003. Т. 3. № 7. С. 121-124.
Gromada N.A. Hronicheskiy tonzillit I ego vliyanie na techenie drugih
zabolevaniy. Vestnik KRSU. 2003. Т. 3. № 7. S. 121-124.
19. Hayashi Y., Kunimoto M., Kuki K., Yamanaka N. Animal model of focal
tonsillar infection: human tonsillar lymphocytes induce skin lesion in SCID mice. Acta
Otolaryngol. 1996. Vol. 523. P. 193-196.
20. Тапильская Н.И. Применение вильпрафена у пациенток с бесплодием и
привычным невынашиванием беременности на этапе предгравидарной подготовки. Медальманах. 2010. № 4 (13). Ноябрь. С. 93-97.
Tapil’skaya N.I. Primenenie vilprafena u pacientok s besplodiem i privychnym
nevynashivaniem beremennosti na etape predgravidarnoj podgotovki.
Medalmanah. 2010. № 4 (13). Noyabr’. S. 93-97.
21. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит —
субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2-14. № 1. С. 104-109.
Tapil’skaya N.I., Karpeev S.A., Kuznecova I.V. Hronicheskiy endometrit –
subklinicheskoe vospalitel’noe zabolevanie organov malogo taza. Ginekologiya.
2014. № 1. S. 104-109.
22. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafigli G. et al. Chronic endometritis:
correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a
prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil. Steril. 2008.
Vol. 89. № 3. Р. 677-684.
№ 4 ( 3 9) октябрь 2015 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ