(юридического лица). - Тульский областной фонд поддержки

В конкурсную комиссию по представлению средств
бюджета Тульской области и средств, поступивших из
федерального бюджета, для оказания финансовой
поддержки
субъектам
малого
и
среднего
предпринимательства
в
виде
предоставления
поручительств Тульского областного гарантийного
фонда по кредитным договорам, договорам о
предоставлении банковской гарантии
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ (ЗАЛОГОДАТЕЛЯ)
(юридического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства получателя финансовой поддержки
1. Информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе
финансовой поддержки
Наименование субъекта малого
(среднего) предпринимательства,
которому предоставляется
поручительство (залог)
2. Информация о поручителе (залогодателе)
Наименование организации
ИНН/ОГРН
Вид экономической деятельности
(пример: производство бетонных
изделий, торговля сантехникой)
Банковские реквизиты (указать
все расчетные счета)
Адрес основного офиса
Телефон, факс, сайт, e-mail
Фактический адрес/адреса
ведения бизнеса
Количество сотрудников
Среднемесячная зарплата на 1
сотрудника
Ведение бухгалтерского учета
(контактное лицо, телефон)
Система налогообложения
Сумма уплаченных налогов и
взносов за последний отчетный
период (указать период, пример:
21 000 рублей за 3 квартал 2012 г.,
в том числе НДФЛ 1 000,00
рублей, страховые взносы в
государственные внебюджетные
Индекс
Индекс
фонды 2 615,00 рублей)
Среднемесячный объем продаж
по каждому виду продукции или
услуг
3. Сведения о руководителе организации
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные
Отношение к воинской
обязанности/для мужчин
моложе 27 лет
серия ______№ __________, код подразделения,
выдан «__»_____________г.
Кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от
призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на
военную службу __/Пребываю в запасе___
Адрес регистрации
Индекс
Адрес фактического
проживания
Индекс
Контактный телефон
Доля в уставном капитале
Наличие доли в иных ЮЛ
4. Сведения об учредителях:
№
п/п
Наименование
организации и
ФИО руководителя
и гл.бухгалтера
Доля в
уставном
капитале
4.1. Юридических лицах
ИНН, ОГРН
Место нахождения
(адрес в соответствии
с учредительными
документами)
Фактический
адрес
Наличие доли
в иных ЮЛ
Наименование
банков, в которых
открыты счета
1
2
№ ФИО учредителей
п/п
Доля в
уставном
капитале
4.2.Физических лицах
Паспортные данные
Адрес регистрации
(серия, №, кем и
когда выдан)
Адрес фактического
проживания
Наличие доли в иных ЮЛ
1
2
Кому принадлежит
имущество (ФИО)
5. Информация о личном имуществе учредителей поручителя (залогодателя):
5.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Название объекта
Адрес объекта
Площадь
Рыночная
(дом, квартира, зем.участок,
объекта,
стоимость
нежилое помещение)
ед.изм.
объекта
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/
арендатора)
Кому принадлежит
имущество (ФИО)
Кому принадлежит
имущество (ФИО)
5.2. АВТОТРАНСПОРТ
Марка транспортного средства
Год выпуска
Рыночная
стоимость
5.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Название имущества
Описание
(банковский вклад, ценные
бумаги, оборудование, пр.)
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/
арендатора)
Рыночная
стоимость
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок,
нежилое помещение)
6. Информация об имуществе поручителя (залогодателя)
6.1. НЕДВИЖИМОСТЬ
Адрес объекта
Площадь
Рыночная стоимость
объекта,
объекта
ед.изм.
Марка транспортного средства
6.2. АВТОТРАНСПОРТ
Рыночная стоимость
Год выпуска
Название имущества (банковский вклад, ценные
бумаги, оборудование, пр.)
6.3. ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Описание
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/
арендатора)
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/ арендатора)
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
Рыночная
стоимость
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/ арендатора)
7. Информация об имуществе, предлагаемом в залог
№
п/п
№
п/п
Наименование имущества
Место нахождения
Рыночная стоимость
8. Торговые, складские, производственные помещения по поручителю (залогодателю) и связанным лицам
Наименование/вид
Правоустанавливающие документы на помещение
Место нахождения
Площадь, ед. изм.
имущества
(собственность, аренда)
Наименование контрагента
Задолженность перед
поставщиками и
подрядчиками
Авансы полученные
Прочие краткосрочные
обязательства
Задолженность перед
бюджетом
Задолженность перед
Сумма
9. Кредиторская задолженность
в т.ч. просроченная
с какого времени
Примечание
персоналом
Задолженность по арендным
платежам
Прочее (расшифровать)
Итого
10. Дебиторская задолженность
Наименование
контрагента
Задолженность
покупателей
Авансы выданные
Прочее (расшифровать)
Итого
Сумма
в т.ч. просроченная
с какого времени
Примечание
11. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
№
Наименование статьи
п/п
1
Доходы
Выручка от продаж
Вложение собственных средств
Кредиты, займы полученные
2
Расходы
Закупка оборудования
Аренда
Транспортные расходы
Реклама
Расходные материалы
Связь
ФОТ (с начислениями)
Возврат займов, кредитов
3
Прибыль (1-2)
4
Налоговые отчисления
5
Чистая прибыль (3-4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12. Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ,
Наименование
Сумма
ФИО ИП, физ. лица
кредитора, займодавца, Лимит и валюта Дата выдачи и
Обеспечение
Остаток долга
ежемесячного
(учредителя ЮЛ,
гаранта, лизингодателя,
обязательства
погашения
платежа
поручителя)
финансового агента
13. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере
деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов,
негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных
бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
14. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере
игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и
реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
15. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ
(ненужное зачеркнуть).
16. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и
внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате?
ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
18. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными,
муниципальными
программами
развития
субъектов
малого
и
среднего
предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________
19. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со
стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _______________
____________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
20. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о
выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей
организации, ее руководства ___________________________________________________
21. Контактное лицо поручителя (залогодателя)
ФИО полностью, должность ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Мобильный телефон__________________________________________________________
Рабочий телефон_____________________________________________________________
Факс___________________________________________Сайт________________________
Поручитель
(залогодатель)
выражает
свое
согласие
(несогласие)
_________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро
кредитных историй.
Поручитель
(залогодатель)
выражает
свое
согласие
(несогласие)
_________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной
истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.
Поручитель (залогодатель) удостоверяет, что вышеуказанная информация
является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости
документально.
Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие на полную проверку
достоверности вышеуказанных данных.
Руководитель организации (залогодателя)
(иное уполномоченное лицо) __________________(________________________________)
(подпись)
(ФИО полностью)
«____» ___________ 20 __ г.
М.П.