(среднего) предпринимательства (юридического лица)x

В конкурсную комиссию по представлению средств
бюджета Тульской области и средств, поступивших из
федерального бюджета, для оказания финансовой
поддержки
субъектам
малого
и
среднего
предпринимательства
в
виде
предоставления
поручительств Тульского областного гарантийного
фонда по кредитным договорам, договорам о
предоставлении банковской гарантии
ЗАЯВКА-АНКЕТА
субъекта малого (среднего) предпринимательства (юридического лица) получателя финансовой поддержки
Вид финансовой поддержки: предоставление поручительства
1.
Информация о юридическом лице:
Наименование организации
ИНН/ОГРН
Вид экономической деятельности
(пример: производство бетонных
изделий, торговля сантехникой)
Банковские реквизиты (указать
все расчетные счета)
Адрес основного офиса
Индекс
Телефон, факс, сайт, e-mail
Фактический адрес/адреса
Индекс
ведения бизнеса
Количество сотрудников
Среднемесячная зарплата на 1
сотрудника
Ведение бухгалтерского учета
(контактное лицо, телефон)
Система налогообложения
Сумма уплаченных налогов и
взносов за последний отчетный
период (указать период, пример:
21 000 рублей за 3 квартал 2012 г.,
в том числе НДФЛ 1 000,00
рублей, страховые взносы в
государственные внебюджетные
фонды 2 615,00 рублей)
Среднемесячный объем продаж
по каждому виду продукции или
услуг
Выпускаемая вновь продукция
или новые виды услуг
2.
Информация о запрашиваемом кредите (банковской гарантии)
Наименование Банком-кредитора/
Банком-гаранта
Сумма кредита/банковской
гарантии
Срок предоставления кредитных
средств/банковской гарантии,
схема погашения долга
Цель привлечения кредитных
средств/банковской гарантии
Процентная ставка кредита
Сумма и срок испрашиваемого
поручительства ТОГФ
Предлагаемое субъектом малого
(среднего) предпринимательства
обеспечение (залог,
поручительство и т.п. с указанием
краткой информации по объекту
залога, в т. ч. его и залоговой
стоимости)
3.
Информация о планируемой социально-экономической эффективности
финансовой поддержки
Сохранение рабочих мест
Создание рабочих мест
Увеличение налоговых
отчислений
4.
Сведения о руководителе организации
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные
серия ______№ __________, код подразделения,
выдан «__»_____________г.
Кем выдан
________________________________________________
________________________________________________
Отношение к воинской
Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от
обязанности/для мужчин
призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на
моложе 27 лет
военную службу __/Пребываю в запасе___
Адрес регистрации
Индекс
Адрес фактического
Индекс
проживания
Контактный телефон
Доля в уставном капитале
Наличие доли в иных ЮЛ
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
3
5.
№
п/п
Наименование
организации и
ФИО руководителя
и гл.бухгалтера
Доля в
уставном
капитале
5.1.
ИНН, ОГРН
Сведения об учредителях:
Юридических лицах
Место нахождения
Фактический
(адрес в соответствии
адрес
с учредительными
документами)
Наличие доли
в иных ЮЛ
Наименование
банков, в которых
открыты счета
1
2
№ ФИО учредителей
п/п
Доля в
уставном
капитале
5.2.
Паспортные данные
(серия, №, кем и
когда выдан)
Физических лицах
Адрес регистрации
Адрес фактического
проживания
Наличие доли в иных ЮЛ
1
2
6. Информация о личном имуществе учредителей субъекта малого (среднего) предпринимательства:
6.1.
НЕДВИЖИМОСТЬ
Кому принадлежит
Название объекта
Адрес объекта
Площадь
Рыночная
Наличие обременений
имущество (ФИО)
(дом, квартира, зем.участок,
объекта,
стоимость
(указать наименование
нежилое помещение)
ед.изм.
объекта
залогодержателя/
арендатора)
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
4
6.2. АВТОТРАНСПОРТ
Кому принадлежит
имущество (ФИО)
Кому принадлежит
имущество (ФИО)
Марка транспортного средства
6.3.
Название имущества
(банковский вклад, ценные
бумаги, оборудование, пр.)
Год выпуска
Рыночная
стоимость
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Описание
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/
арендатора)
Рыночная
стоимость
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/
арендатора)
7. Информация об имуществе субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за предоставлением
поручительства:
Название объекта
(дом, квартира, зем.участок,
нежилое помещение)
Адрес объекта
7.1.НЕДВИЖИМОСТЬ
Площадь
Рыночная стоимость
объекта,
объекта
ед.изм.
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/ арендатора)
5
7.2.
Марка транспортного средства
Год выпуска
Рыночная стоимость
7.3.
Название имущества (банковский вклад, ценные
бумаги, оборудование, пр.)
АВТОТРАНСПОРТ
Наличие обременений
(указать наименование залогодержателя/ арендатора)
ПРОЧЕЕ ИМУЩЕСТВО
Описание
Рыночная
стоимость
Наличие обременений
(указать наименование
залогодержателя/ арендатора)
8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по кредиту (банковской гарантии) Банка
№
п/п
Наименование имущества
Место нахождения
Рыночная стоимость
9. Торговые, складские, производственные помещения субъекта малого (среднего) предпринимательства и связанных лиц
№
Наименование/вид
Правоустанавливающие документы на помещение
Место нахождения
Площадь, ед. изм.
п/п
имущества
(собственность, аренда)
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
6
10.
Наименование контрагента
Задолженность перед
поставщиками и
подрядчиками
Сумма
Кредиторская задолженность
в т.ч. просроченная
с какого времени
Примечание
Авансы полученные
Прочие краткосрочные
обязательства
Задолженность перед
бюджетом
Задолженность перед
персоналом
Задолженность по арендным
платежам
Прочее (расшифровать)
Итого
11.
Наименование
контрагента
Задолженность
Сумма
Дебиторская задолженность
в т.ч. просроченная
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
с какого времени
Примечание
7
покупателей
Авансы выданные
Прочее (расшифровать)
Итого
12.
№
Наименование статьи
п/п
1
Доходы
Выручка от продаж
Вложение собственных средств
Кредиты, займы полученные
2
Расходы
Закупка оборудования
Аренда
Транспортные расходы
Реклама
Расходные материалы
Связь
Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
1
2
3
4
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
5
6
7
8
9
10
11
12
8
3
4
5
ФОТ (с начислениями)
Возврат займов, кредитов
Прибыль (1-2)
Налоговые отчисления
Чистая прибыль (3-4)
13.
Информация об обязательствах:
полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ,
ФИО ИП, физ. лица
(учредителя ЮЛ,
поручителя)
Наименование
кредитора, займодавца,
гаранта, лизингодателя,
финансового агента
Лимит и валюта
обязательства
Дата выдачи и
погашения
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
Обеспечение
Остаток долга
Сумма
ежемесячного
платежа
9
14. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере
деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов,
негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка
ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
15. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере
игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и
реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
16. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ
(ненужное зачеркнуть).
17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и
внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
18. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате?
ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
19. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными,
муниципальными программами развития субъектов малого и среднего
предпринимательства,
если
да,
то
когда
и
до
какого
срока?___________________________________________________________________
20. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со
стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: _______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать какие).
21. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о
выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей
организации, ее руководства ________________________________________________
22. Контактное лицо субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося
за получением поручительства:
ФИО полностью, должность ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мобильный телефон_______________________________________________________
Рабочий телефон__________________________________________________________
Факс___________________________________________Сайт_____________________
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________
10
Руководитель организации выражает свое согласие (несогласие)
_________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро
кредитных историй.
Руководитель организации выражает свое согласие (несогласие)
_________________ (указать собственноручно) на запрос информации о
кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро
кредитных историй.
Руководитель организации удостоверяет, что вышеуказанная информация
является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости
документально.
Руководитель организации выражает свое согласие на полную проверку
достоверности вышеуказанных данных.
Руководитель малого (среднего) предприятия
(иное уполномоченное лицо)
________________
_________________
(подпись)
М.П.
(ФИО)
«___»___________ 20___г.
Подпись руководителя малого(среднего) предприятия_____________