АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА/ПОРУЧИТЕЛЯ/ЗАЛОГОДАТЕЛЯ
1. Полное и сокращенное наименование заемщика/ поручителя/
залогодателя, в том числе фирменное наименование, наименование на одном
из языков народов РФ и (или) иностранном языке (в последнем случае –
написанное буквами латинского алфавита):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Идентификационный
номер
налогоплательщика
(ИНН):________________________________________________________________
2. Характер отношений с Банком: акционер, дочерняя компания, зависимая
компания, акционер (участник) материнской или дочерней компании,
акционер (участник) зависимой компании, другие (нужное подчеркнуть).
3.Юридический адрес заемщика/ поручителя/ залогодателя, телефон:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (местонахождение) постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (в случае отсутствия постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/ заемщика/ поручителя/
залогодателя – иного органа или лица, имеющих право действовать от имени
юридического лица без доверенности), по которому осуществляется связь с
юридическим лицом, его телефон:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. 1. Регистрационный номер, дата и место регистрации организации:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.2. Единый государственный регистрационный номер реорганизованного
юридического лица/ заемщика/ поручителя/ залогодателя:_________________
______________________________________________________________________
5. Сведения о реорганизации юридического лица:
5.1. полное и сокращенное наименования реорганизованного юридического
лица, в том числе фирменное наименование, наименование на одном из
языков народов Российской Федерации и (или) иностранном языке:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.2. единый государственный регистрационный номер реорганизованного
юридического
лица:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.3. информация о процедурах банкротства юридического лица – если
арбитражным судом принято к производству заявление о признании
юридического лица несостоятельным (Банкротом):_______________________
______________________________________________________________________
6. История образования организации (вновь создано, образовано в процессе
приватизации и т.д.)
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Форма собственности:______________________________________________
8. Отраслевая принадлежность: _______________________________________
код отрасли по ОКОНХ_______________________________________________
9. Основные владельцы (учредители):
Владелец (акции)
Дата и место
рождения (для
физ.лиц)
Дата
регистрации
(для юр.лиц)
Серия, номер
паспорта, кем и
когда выдан (для
физ.лиц)
Регистр.номер и
регистрирующий
орган (для юр.лиц)
Домашний
адрес и тел.
(для физ.лиц)
Юридич.адрес
и тел.(для
юр.лиц)
%
участия
10. Является ли организация (или (и) ее руководство), либо основные ее
учредители учредителями или руководителями др.организаций. Если
являются, то укажите каких. Укажите долю участия в Уставном капитале
этих компаний:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Основные данные о руководстве (руководитель и его заместитель, если
есть право подписи) и главном бухгалтере организации):
ФИО
Дата и место рождения
Серия и №
паспорта, кем и
когда выдан
Домашний адрес
и телефон
12. Банковское обслуживание:
Сведения обо всех открытых счетах (в том числе и неработающих):
Наименование
банка
Вид банковских
услуг
Вид и № счета
Дата открытия
(закрытия)
13. Имущество предприятия:
13.1. Недвижимость (вид, местонахождение, балансовая/рыночная стоимость)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13.2. Движимое имущество (вид, местонахождение, балансовая/рыночная
стоимость)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13.3. Ценные бумаги (вид, наименование эмитента, балансовая/курсовая
стоимость)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13.4. Прочие активы (вид, местонахождение, балансовая/рыночная
стоимость)
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. имеют ли место судебные процессы и арбитражные иски в отношении
заемщика как ответчика? Если имеют место, то укажите, какие:
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заемщик/поручитель/залогодатель
гарантирует
достоверность
предоставленных данных. Банк оставляет за собой право односторонней
проверки подлинности приведенной информации.
Банк вправе предоставить указанную в анкете информацию, а также
сведения, связанные с заключением и исполнением кредитного договора, своим
агентам и правопреемникам, любому кредитному бюро или организации с
аналогичными функциями.
Руководитель
(заместитель с правом подписи)__________________________ФИО
Главный бухгалтер
«____»___________200__ г.
__________________________ФИО