Лечение хронических воспалительных заболеваний у детей

Лечение хронических воспалительных заболеваний
у детей – ДРАМа хеликобактериоза*
Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В., Кашников В.В., Потапов А.С.
Treatment of chronic inflammatory diseases among
children – DRAMa helicobacteriosis
Tsherbakov P.L., Tsvetkova L.N., Nechaeva L.V., Kashnikov V.V., Potapov A.S.
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва
Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Измайловская детская городская клиническая больница, г. Москва
 Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В. и др.
Определена эффективность схемы лечения детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела
пищеварительного тракта, ассоциированными с Helicobacter pylori. Схема включала: де-нол, рабепразол, амоксициллин,
макмирор (ДРАМа). В исследовании участвовали 47 детей в возрасте (9,0  0,2) года. Получен 100%-й уровень эрадикации
Helicobacter pylori.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикационная терапия.
It was determined the effectiveness of scheme of treatment of children with chronic inflammatory diseases of upper part of digestive tract, associated with Helicobacter pylori. The scheme included: De-nol, Rabeprazole, Amoxicillin, Macmiror (DRAMa). In
the research took part 47 children in the age 9,0  0,2. It was acquired 100% eradication level of Helicobacter pylori.
Key words: Helicobacter pylori, eradication therapy.
УДК 616.9:616.3–002.2–053.2–08:576.8
Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагиты,
гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В
большинстве случаев врачи сталкиваются с сочетанным поражением пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение длительного времени, на
протяжении многих поколений происходило изучение
заболеваний органов пищеварения, менялись взгляды на
их природу и способы лечения. Традиционно считалось,
что в основе хронических воспалительных заболеваний
верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ)
лежит несколько факторов: алиментарный, наследственный, иммунологический, аллергический, нервнопсихический. В соответствии с этим и строилась схема лечения этих заболеваний – коррекция питания,
восстановление иммунной системы. Так как желудок
считался
практически
* Статья публикуется в авторской редакции.
10
стерильным, то инфекционному фактору не придавалось особого значения. После открытия в 1983 г.
B. Marshall и J. Warren Helicobacter pylori (H.p.) [7]
хеликобактериоз занимает ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной
патологии. Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных препаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают
хеликобактерии, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно: используемые препараты должны эффективно воздействовать на H.p., быть устойчивыми к действию
агрессивной кислой среды желудка, иметь локальное
действие в области слизистой оболочки, быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях
и органах. Хеликобактерии, являясь микроаэрофила-
Бюллетень сибирской медицины, № 4, 2005
Экспериментальные и клинические исследования
ми,
способны
нормально функционировать только в привычной среде обитания – на поверхности слизистой оболочки под
слоем слизи. Вне организма они крайне чувствительны практически к любому агрессивному воздействию
(алкоголь, атмосферный воздух, антибактериальные
препараты, действующие на грамотрицательную флору). Однако желудочная слизь, изменения рН среды в
просвете желудка и в непосредственной близости от
H.p. во многом меняют действие лекарственных препаратов. Это условие значительно сужает круг препаратов, используемых для лечения хеликобактериоза.
Проблема лечения хеликобактериоза у взрослых, по
сведениям некоторых авторов, решается назначением
короткого курса (3–4 дня) комбинации антибиотиков в
пределах максимально разрешенных доз [4, 7–9, 10],
что, однако, неприемлемо в педиатрии. На заре «эпохи
хеликобактериоза» в конце 1980-х гг. считалось, что
для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ было достаточно использовать один препарат (монотерапия) или двойную терапию. Для этих целей обычно применялся метронидазол (трихопол) в сочетании с де-нолом® или
полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин) в возрастных дозировках. Лечение составляло в среднем 14–28 дней и приводило
к эрадикации у 70–80% детей. Однако длительный
курс лечения, широкое и не всегда оправданное
назначение трихопола и антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 г. использование одного
или двух препаратов не вызывало эрадикации. Это
обуславливалось, в первую очередь, появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам [9, 11]. В исследованиях некоторых авторов была показана эффективность применения метронидазола только в сочетании с денолом, препятствующим образованию штаммов,
устойчивых к трихополу [1]. Для эффективного лечения хеликобактериоза использование только метронидазола,
даже
в сочетании с де-нолом, не являлось достаточным.
В схему лечения включались антибактериальные препараты. Следует отметить, что применение де-нола
замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя тем
самым повышению их концентрации в желудочном
содержимом – месте приложения при лечении хеликобактериоза [12].
Согласно данным эпидемиологических микробиологических исследований, проводимых как в Москве,
так и в других регионах России, в последнее время
отмечается четкая тенденция к росту резистентности
штаммов H.p. не только к метронидазолу, но и к макролидам. В настоящее время она достигла критических величин (25–30%), когда дальнейшее использование препарата оказывается бесполезным. В 2000 г. в
Маастрихте был принят консенсус, определяющий
схемы лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.p. Согласно ему, различаются два типа подхода к лечению. Первый представляет собой трехкомпонентную схему лечения, включающую комбинацию
антибиотиков и ингибитор протонной помпы, второй
является вариантом так называемой квадротерапии, в
состав которой, кроме вышеперечисленных компонентов, включены препараты висмута. Первая линия
лечения предназначена в основном для лечения больных с впервые выявленным H.p. Если же при лечении
трехкомпонентной терапией не произошло эрадикации или отмечен рецидив болезни, рекомендуется использовать вторую линию лечения (рисунок).
Тройная терапия 1-го ряда
Ингибитор протонного насоса (омепразол)  2 +
+ кларитромицин 500 мг  2 +
+ амоксициллин 1000 мг  2
минимум 7 дней
или
Ингибитор протонного насоса  2 +
+ кларитромицин 500 мг  2 +
+ метронидазол 500 мг  2
При неэффективности – квадротерапия 2-го ряда
Ингибитор протонного насоса  2 +
+ субцитрат висмута 120 мг  4 +
+ метронидазол 500 мг  3 +
+ тетрациклин 500 мг  4
минимум 7 дней
Маастрихтский консенсус (2000)
В проводимом нами исследовании мы решили
определить эффективность квадротерапии у детей с
хеликобактериозом. Целью проводимого исследования явилось определение эффективности лечения де-
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 4, 2005
11
Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В. и др.
Лечение хронических воспалительных заболеваний у детей – ДРАМа...
тей, страдающих хеликобактериозом с резистентными
штаммами к метронидазолу и (или) антибиотикам, с
анамнезом, отягощенным приемом антибиотиков, из
семей с болезнями органов пищеварения, ассоциированных с хеликобактериозом.
Лечение проводилось четырьмя препаратами, используемыми в соответствии с рекомендациями Союза педиатров России для проведения эрадикационной
терапии. Первым из них явился субцитрат висмута
(де-нол), применяемый в дозировке 8 мг на 1 кг массы
тела в сутки. В качестве антисекреторного препарата
использовали рабепразол (париет) – ингибитор протонной помпы – 10 мг 2 раза в день (для детей старше
10 лет – по 20 мг 2 раза в день). Этот препарат в отличие от других ингибиторов протонной помпы практически не метаболизируется печенью, и поэтому явился
более предпочтительным у детей с отягощенным
анамнезом. Кроме того, париет обладает очень коротким периодом выжидания от первого приема препарата до получения клинического эффекта, что обуславливает быстрый клинический ответ на его прием в
виде уменьшения или прекращения вовсе болей
и явлений диспепсии. Учитывая высокую резистентность H.p. к метронидазолу, в исследовании использовали нифуратель (макмирор) 200 мг 2 раза в день.
В качестве антибактериального препарата использовали амоксициллин (250 мг 2 раза в день). Таким образом, схема лечения детей предствлялась следующим
образом: де-нол, рабепразол, амоксициллин, макмирор
(ДРАМа), что и послужило поводом так назвать все
исследование.
Под наблюдением находилось 47 детей. Девочек
было 21, мальчиков – 26. Средний возраст детей составил (9,0  0,2) года. При первичном эндоскопическом исследовании язвы луковицы двенадцатиперстной кишки определялись у 8 человек, воспалительные
изменения желудка и двенадцатиперстной кишки – у
39 пациентов. При проведении антибиотикограммы
штаммов H.p., выделенных из биоптатов, оказалось,
что у 8 детей (18%) имелись H.p., резистентные к кларитромицину, у 19 (42%) – к метронидазолу, и у 2 детей (5%) определялись штаммы, резистентные как к
метронидазолу, так и к кларитромицину.
Во время лечения все клинические жалобы на боли, диспепсические явления исчезли к третьему дню
после начала лечения.
12
При проведении контрольного исследования через
6 нед ни у одного из детей не определялось активной
язвы или визуальных признаков воспаления слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Более того, ни у одного ребенка не обнаруживалось
H.p. на поверхности слизистой оболочки, а также признаков этих микроорганизмов в кале при проведении
ПЦР.
H.p., воздействуя на организм, приводят к нарушению баланса микрофлоры толстой кишки, который
усугубляется после перорального приема антибиотиков. Поэтому во время проведения эрадикационной
терапии детям назначались препараты, корректирующие возникающий дисбаланс микрофлоры (бактисубтил®) или, в случае развития дисбиоза 2–3-й степени
(по классификации Куваевой), использовали пробиотики в качестве заместительной терапии (лактобактерин, бифидобактерин), а также для создания благоприятного фона – молочно-кислые продукты (кефир,
бифидокефир). Применяемая тактика лечения позволяет достигнуть эрадикации H.p. у 100% больных детей и добиться длительной ремиссии хронических
воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта без появления дисбиотических
реакций.
Таким образом, на основании проведенного исследования (ДРАМа) по лечению хронических воспалительных заболеваний ВОПТ у детей были сформированы некоторые принципы, соблюдение которых
обеспечивает достижение высокого уровня эрадикации при лечении хеликобактериоза и способствует
длительной ремиссии. К ним, в частности, относятся:
1) применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной направленностью (флемоксин®
(амоксициллин), кларитромицин, де-нол®, метронидазол); 2) комбинация 3 или 4 препаратов (тройная
или квадротерапия; 3) использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых в
присутствии де-нола или антисекреторных препаратов
замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке; 4) назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов в сутки;
5) применение курсов антибактериальных препаратов
сроком не более 3–7 дней; 6) в схемах лечения использовать только те препараты, к которым сохраняется высокая чувствительность H.p.; 7) обязательное
исследование микрофлоры кишечника и назначение
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 4, 2005
Экспериментальные и клинические исследования
пробиотиков на фоне проводимого антибактериального лечения и после него; 8) учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо назначебольным ребенком; 9) для предупреждения передачи
инфекции от одного человека к другому необходимо
строгое соблюдение индивидуальных санитарногигиенических норм.
Литература
1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П.
Хроническй гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
2. Лыкова Е.А., Сидоренко С.В., Бондаренко В.М. и др. Антибактериальная терапия и коррекция микроэкологических нарушений при хеликобактериозе у детей // Диагностика и лечение. 1996. № 12. С. 75–77.
3. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения. М.: Медицина, 1984. С. 254–333.
4. Atherton J.C., Hudson N., Kirk G.E. et al. Amoxycillin capsules with omeprazole for the eradication of Helicobacter pylori. Assessment of the importance of antibiotic dose timing
in relation to meals // Aliment Pharmacol Ther. 1994. Oct.
8 (5). P. 495–498.
5. Holton J., Vaira D., Menegatti M. The susceptibility of Helicobacter pylori to the rifamycin, rifaximin // Antimicrob.
Chemother. 1995. Apr. 35 (4). P. 545–549.
ние курсов терапии всем родственникам, постоянно
проживающим
с
6. Hudson N., Brydon W.G., Eastwood M.A., Ferguson A. Successful Helicobacter pylori eradication incorporating a oneweek antibiotic regimen // Aliment Pharmacol. Ther. 1995.
V. 9 (Number 1). P. 47.
7. Marshall B.J., Warren J.R. Unindencifield curved bacilli in
the stomach of patient with gastritis and peptic ulceration. //
Lancet. 1984. V. 1. P. 1311.
8. O'Connor H.J. Eradication of Helicobacter pylori // AADE
Ed. J. 1994. Dec. 6. Suppl 1. P. S113–9.
9. Sieber C.C., Frei R., Beglinger C. et al. Helicobacter pylori
resistance against metronidazole in Switzerland: implications
for eradication therapy? // Schweiz. Med. Wochenschr.
1994. Aug 9. 124 (31–32). P. 1381–1384.
10. Sobhani I., Chastang C., De Korwin J.D. et al. Antibiotic versus
maintenance therapy in the prevention of duodenal ulcer recurrence. Results of a multicentric double-blind randomized trial //
Gastroenterol. Clin. Biol. 1995. Mar. 19 (3). P. 252–258.
11. Zala G., Wirth H.P., Bauer S. et al. Eradication of metronidazole-resistant Helicobacter pylori: is omeprazole/amoxicillin a therapeutic alternative? // Schweiz. Med. Wochenschr.
1994. Aug 9. 124 (31–32). P. 1385–90.
12. VIDAL® Справочник. Лекарственные препараты в России. М., 2000. 1.
Поступила в редакцию 27.07.2005 г.
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 4, 2005
13