Клиника планирования беременности и лечения бесплодия

Клиника планирования беременности и лечения бесплодия
«Первое слово»
ООО «Клиника «Континент ЭКО»
Краснодар ул. Тополиная аллея 2/1
Тел. 8(861) 200-16-11
Сайт: www.1e-slovo.ru
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 30 августа 2012 г. N 107н
Индивидуальная карта донора спермы
┌───────────────────┐
│
│
└───────────────────┘
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения________________________Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Место постоянной регистрации ____________________________________________
Контактный телефон_____________________________
Образование_________________________Профессия____________________________
Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие:_________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
Курение (да/нет).
Употребление алкоголя (с частотой___________________)/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача
(никогда не употреблял/с частотой ______________________)/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный
или неопределенный ответ
при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не
находится
под
диспансерным
наблюдением
в
кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере________
У какого врача-специалиста_______________________________________________
Анкета донора спермы
Фенотипические признаки
Рост________________ Вес__________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос_____________________________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Наличие стигм____________________________________________________________
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)
_________________________________________________________________________
Чем болел за последние 2 месяца___________________________________________
Телефон:______________________________________