Представляем вашему вниманию главу 9. Эта глава называется
advertisement
Представляем вашему вниманию главу 9. Эта глава называется «Реализация европейских директив и всеобщий менеджмент качества в сфере ЭКО». Автор – Ronny Janssens. После изучения этой главы слушатель должен иметь четкие представления о европейских директивах 2004/23/EC, 2006/17/EC и 2006/89/EC и понимать, как обеспечить выполнение требований, касающихся донорства, скрининга пациентов, качества воздуха, отслеживания доноров, оборудования и реагентов, как передавать ткани для использования и сообщать о нежелательных явлениях и реакциях. Слушатель долже н узнать об определениях понятия «качество» и о требованиях соответствующих стандартов (ISO 9001:2008 и ISO 15189:2007). Слушатель также должен получить представление о цикле Деминга, применяемом для постоянного улучшения, о понятии «система менеджмента качества» (СМК), и о том, как в рамках системы менеджмента качества работает лаборатория ЭКО. Слушатель должен знать, как документально оформить стандартную операционную процедуру, или СОП (SOP), и хорошо знать принцип валидации. Слушатель должен разбираться в особых требованиях к лабораториям ЭКО, касающихся их размещения, оборудования и контроля качества, а также знать, какие меры должны быть приняты для того, чтобы исключить вероятность перепутывания гамет. 2 Принятые, начиная с 2004 года, Европейские директивы изменили сферу ЭКО. Директива 2004/23/EC, устанавливающая стандарты качества и безопасности донорства, получения, тестирования, обработки, консервирования, хранения и распределения тканей и клеток человека, вступила в силу на территории Европейского сообщества 7 апреля 2006 года, следом появились две «дочерние директивы»: Директива 2006/17/EC в отношении некоторых технических требований к донорству, получению и тестированию тканей и клеток человека, и Директива 2006/89/EC, касающаяся требований к возможности прослеживания, уведомлению о серьезных нежелательных реакциях и явлениях, а также некоторых технических требований к присвоению кода, обработке, консервированию, хранению и распределению тканей и клеток человека. Директива 2006/17/EC вступила в силу на территории ЕС 1 ноября 2006 года, а Директива 2007/86/EC – 1 сентября 2007 года. Целью этих директив являлась, главным образом, защита пациентов и работников лаборатории за счет минимизации возможного риска передачи инфекций и исключение ошибки идентификации гамет или эмбрионов, а также улучшение качества работы учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию тканей человека за счет внедрения 3 системы качества. Было четко заявлено, что в сферу действия этих директив входят репродуктивные ткани и клетки. Для мониторинга и контроля деятельности и качества работы учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию тканей человека, было предусмотрено создание национальными органами системы проверки, лицензирования или аккредитации. Различные государства-участники имеют полномочный орган для переноса этих директив во внутреннее национальное законодательство. Возникли разночтения в реализации указанных директив государствами-участниками; так, например, в Бельгии директивы трактуются довольно строго, тогда как в некоторых странах, таких как Дания, они толкуются более либерально. 3 Первая часть этой главы будет сфокусирована на требованиях директив ЕС, тогда как во второй части будет рассматриваться система менеджмента качества, необходимая по условиям упомянутых директив. В директивах ЕС изложены требования к самому донорству: доноры должны давать информированное согласие в письменной форме, а донорство биологического материала должно быть безвозмездным. Необходимо использовать уникальный идентификационный код донора для сохранения его анонимности (за исключением партнера донора). 4 В соответствии с требованиями директив доноры перед процедурой должны пройти генетический скрининг и беседу с врачом о семейном анамнезе. Согласно директивам, пациент считается донором, даже если донорство осуществляется между супругами. Требованием для всех доноров является проведение серологического скрининга на ВИЧ, гепатиты В и С и сифилис при регистрации донора, а также при получении ткани. Донорам со специфическими видами риска необходимо пройти дополнительное тестирование, например, на Т-лимфотропный вирус человека (или HTLV), малярию или другие обследования в соответствии с распространенностью заболеваний в стране их происхождения. В случае партнерского донорства, когда партнеры имеют сексуальные отношения, положительные результаты серологического тестирования не является исключающим критерием для переноса клеток/ткани, поскольку риск передачи заболевания при лабораторных процедурах гораздо ниже, чем при ежедневном контакте. Для доноров, не являющихся партнерами, должно быть проведено точно такое же обследование. В этом случае ткань должна выдерживаться на карантине в течение 180 дней перед повторным обследованием донора и использованием его материала. Когда проведение карантина невозможно, например, при 5 донорстве свежих ооцитов, может быть проведено тестирование на основе амплификации нуклеиновых кислот или полимеразной цепной реакции (NAT/ПЦР). Доноры спермы должны также иметь отрицатпельный резултата теста на хламидии. При положительном результате ткани/клетки не могут быть использованы. 5 Согласно нормам Надлежащей производственной практики (GMP) все манипуляции с тканями должны выполняться в помещении с качеством воздуха класса А. В соответствии с положениями Надлежащей производственной практики определение класса А, B, C или D зависит от количества частиц в окружающей среде и от бактериальной контаминации. К классу А относится шкаф с ламинарным потоком воздуха, установленный в помещении со средой класса D, когда в воздухе содержится менее 3 520 000 частиц размером 0,5 микрометра и менее 29 000 частиц размером 5,0 микрометров, при этом в пробе воздуха содержится менее 200 колониеобразующих единиц (КОЕ), а на седиментационных пластинах – менее 100 колониеобразующих единиц. Директивы ЕС ссылаются на Надлежащую производственную практику относительно качества воздуха; этот означает, что состояние лаборатории должно поддерживаться в соответствии с нормами для чистых помещений. Под ними подразумеваются чистые зоны с отфильтрованным воздухом, с системой контроля загрязнения среды на входе для персонала в зоны чистого помещения, с воздушными шлюзами, оснащенными блокировочной системой и системой предупредительной сигнализации. 6 Классификация чистых помещений осуществляется в соответствии со стандартом ISO 14644-1. Регулярно должна проводиться проверка качества воздуха, а также измерение соответствующих параметров, таких, как разница давлений, объем и скорость движения воздуха, время восстановления, температура, влажность и количество взвешенных в воздухе частиц и микроорганизмов. Частота, минимальное количество мест забора проб и объем проб, необходимых для этой классификации, оговорены стандартом ISO 14644-1. Микробиологический мониторинг описан и разъяснен стандартом ISO 14698. Мониторинг должен проводиться на регулярной основе, с использованием таких методов, как отбор проб с седиментационных пластин, с поверхности и отбор проб воздуха волюметрическим методом. Литература: Надлежащая производственная практика (GMP) – Общие требования, том 4 – Стандарты ЕС по Надлежащей производственной практике в области лекарственных препаратов для использования у человека и животных – приложение 1 (февраль 2008 г.) [GMP – General Requirements Volume 4 – EU Guidelines for Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human and Veterinary Use – annex 1 (Feb. 2008)] 7 Стандарт ISO 14644-1:1999 – Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды - Часть 1: Классификация чистоты воздуха [ISO 146441:1999 – Clean rooms and associated controlled environments – Part 1: Classification of air cleanliness] Стандарт ISO 14698-1:2003 – Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды - Контроль биозагрязнений – Часть 1: Общие принципы и методы [ISO 14698-1:2003 – Clean rooms and associated controlled environments – Bio contamination control – Part 1: General principles and methods] 7 Наиболее важными факторами для классификации чистого помещения являются имеющиеся в воздухе частицы. Источником взвешенных в воздухе частиц или пыли является, главным образом, персонал. Необходимо принимать превентивные меры для уменьшения количества взвешенных в воздухе частиц за счет проектирования чистых помещений, оснащенных высокоэффективными воздушными фильтрами (HEPA), воздушными шлюзами и окнами для передачи инструментов. Следует вводить особую форму одежды, такую как общепринятые защитные костюмы, сетки для волос и набородники, а также необходимо использовать подходящее лабораторное оборудование, например, центрифуги с бесщеточными двигателями. Для ежедневной дезинфекции пола и рабочих мест следует воспользоваться проверенным методом очистки. В конце рабочего дня пол следует протереть обычным моющим средством, начиная с самой чистой зоны и заканчивая наименее чистой. После высыхания пол протирают биоцидом, чередуя его состав, например, один день – четвертичное аммониевое соединение в смеси с бигуанидом, на следующий день – четвертичное аммониевое соединение в сочетании с диоксидом хлора. Эти продукты были выбраны из-за низкого содержания в них летучих органических соединений и ввиду их эффективности. 8 Для дезинфекции рабочих мест следует использовать эффективное дезинфицирующее средство, не токсичное для гамет и эмбрионов. Литература: Janssens R et al. (2007) Novel sterilizing solution Fertisafe™ is effective and non embryotoxic. P-563, Scientific Poster, ESHRE 2007 8 Директивы требуют полной прослеживаемости культуральной среды, материалов одноразового применения, личности донора и реципиента, а также личности сотрудников. Следует регистрировать идентификационный номер и дату истечения срока годности всех материалов (культуральной среды, материалов одноразового применения), с которыми контактируют ткани или клетки. Даже в том случае соблюдения анонимности личностей донора и реципиента, их связь должна быть внесена в базу данных. Все действия, имена сотрудников, используемые материалы и оборудование должны быть вписаны в журнал. 9 Самое важное оборудование должно быть идентифицировано, валидировано, откалибровано и должно проверяться и обслуживаться в соответствии с рекомендациями производителя. По возможности следует использовать оборудование, культуральную среду и материалы одноразового применения только с маркировкой «Conformité Européenne» (CE), т.е. «европейское соответствие». Более подробная информация по управлению оборудованием представлена в главе 10 «Техническое обслуживание и мониторинг оборудования» данного модуля. 10 Директивами ЕС запрещено использование несанкционированного биологического материала. Перед использованием клеток и тканей (включая эмбрионы) необходимо получить официальное разрешение ответственного медицинского работника (врача) на их использование. Этот медицинский работник должен проверить, все ли требования безопасности соблюдены, вся ли информация предоставлена пациенту и подписал ли пациент информированное согласие, был ли проведен требуемый серологический скрининг, и является ли качество клеток или эмбрионов пригодным для переноса. 11 О всех осложнениях, инцидентах и нежелательных реакциях необходимо сообщать в компетентные органы. Главный врач больницы должен сообщать в компетентные органы о таких серьезных нежелательных реакциях, как осложнения у доноров или перенос инфекций или заболеваний от донора к реципиенту. Врач, ответственный за хранение банка тканей, должен сообщать о таких серьезных нежелательных явлениях, как ошибки идентификации, пропажа гамет или эмбрионов и ошибки при манипуляциях с ними. 12 В соответствии с директивой 2004/23/EC система качества должна внедряться в каждой лаборатории. Для того, чтобы понять, что же такое «система качества», нам нужно знать определение понятия «качество» в данном контексте. Понятие «качество» может интерпретироваться по-разному и с многих позиций. Согласно Joseph Juran, который определяет качество как «пригодность для использования», это понятие включает два аспекта: с точки зрения потребителя качество – это совокупность характеристик, которые отвечают потребностям потребителя. В сфере производства под «качеством» понимается продукция, изготовленная с минимальным количеством дефектов и с минимальными потерями во время производственного процесса. Международная организация по стандартизации (International Organization for Standardization) определяет качество как «степень, в которой совокупность присущих характеристик соответствует требованиям», что можно трактовать следующим образом: «У бесплодного пациента с плохими параметрами спермы имеется «требование», т.е. показание к ИКСИ». Присущие характеристики заключаются в том, чтобы анализ спермы был выполнен 13 тщательным образом и был правильно интерпретирован, и чтобы процедуру ИКСИ проводил обученный персонал с использованием соответствующего оборудования. В соответствии со стандартом ISO 9000:2005 понятие «требование» определяется как потребность или ожидание, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным. Требования в области ЭКО определяются Европейскими директивами, национальным законодательством или указаниями, издаваемыми профессиональными организациями, такими как Европейское общество репродукции человека и эмбриологии – ESHRE, но также и ожиданиями потребителей. В случае, когда в системе качества учитываются все эти требования, мы можем говорить о всеобщем менеджменте качества, или ВМК (TQM). Всеобщий менеджмент качества – это ориентированный на качество метод управления, разработанный Deming в 1982 году. Целью его является долговременный успех за счет концентрации внимания на удовлетворение запросов потребителя. В основе метода всеобщего менеджмента качества лежит участие всех членов организации в улучшении качества процессов, производимой продукции, оказываемых услуг и культуры производства в сфере, в которой работают эти сотрудники. 13 Принципы и процессы создания системы менеджмента качества изложены в стандарте ISO 9001:2008, который является групповым стандартом для системы менеджмента качества, касающейся разработки проектов, выпуска продукции и оказания услуг. Этот групповой стандарт имеет универсальное применение. Стандарт ISO 15189:2007 разработан для медицинских лабораторий и содержит также технические требования, вследствие этого данный стандарт применим только к медицинским лабораториям. Организации могут обращаться с просьбой об официальном признании, чтобы продемонстрировать свое соответствие стандарту. Этот длительный процесс приводит к получению сертификата соответствия стандарту ISO 9001:2008 либо к аккредитации в соответствии со стандартом ISO 15189:2007, в зависимости от выбранного стандарта. Третьей (менее известной) системой менеджмента качества является модель делового совершенства, разработанная Европейским фондом менеджмента качества (EFQM). 14 A common and fundamental mechanism which all of these quality systems have in common is a process of a continuous (and therefore planned) improvement. Общей и основной идеей, которая одинакова для всех этих систем качества, является процесс постоянного (а значит – запланированного) улучшения. 14 Никто не совершенен, ошибки или просчеты могут случаться даже в самых хорошо организованных клиниках. Самый неудачный шаг на этом этапе – сконцентрировать внимание на выяснении «кто виноват» и «кто будет исправлять». Такое отношение может привести к развитию ситуации, которую Mortimer называет «токсичным местом работы». Очень важно взглянуть на ошибку положительно и разобраться, что может быть выполнено лучше, найти решение проблемы и предотвратить повторение подобной ошибки. Другими словами, ошибки должны восприниматься как возможность улучшить существующие процессы. Всякий раз при возникновении проблемы, ошибки, жалобы, инцидента или оплошности, это несоответствие должно быть зарегистрировано в системе менеджмента качества. Несоответствия – это недостатки, ставящие под угрозу качество и безопасность гамет или эмбрионов, они требуют немедленного изучения и корректирующего действия. Несоответствия можно выявить различным путем: по результатам аудита, при проверке квалификации, оценке подготовки кадров, по результатам анализа системы управления, или при рассмотрении жалоб клиентов или персонала. Такой непрерывный процесс улучшения качества является частью всеобщего менеджмента качества, или ВМК (TQM). Важно не забывать о том, что такое постоянное улучшение – это нечто большее, чем простое исправление ошибок. 15 Оно связано также с постановкой целей и индикаторов качества посредством использования оценочных мероприятий, включающих результаты аудита и обследование степени удовлетворённости потребителей, анализ системы менеджмента и другие средства, для того, чтобы найти возможности для улучшения. Этот процесс происходит в соответствии с циклом Деминга, или кругом Деминга: ПЛАНИРУЙ – ВЫПОЛНЯЙ – ПРОВЕРЯЙ – КОРРЕКТИРУЙ (PLAN – DO – CHECK – ACT). ПЛАНИРУЙ: означает постановку целей и планирование процессов, необходимых для улучшения. ВЫПОЛНЯЙ: означает реализацию новых процессов. ПРОВЕРЯЙ: означает оценивание новых процессов и сравнение полученных результатов с ожидаемыми результатами с целью выявления любых расхождений. КОРРЕКТИРУЙ: означает анализ расхождений и установление их причин. Определяет, где нужно внести изменения, которые приведут к улучшению. Результатом будет улучшение качества по прошествии времени. Ссылка: Mortimer D and Mortimer S (2005) Quality and Risk Management in the IVF laboratory. Cambridge University Press, UK. 15 В методе всеобщего менеджмента качества большое значение придается удовлетворенности потребителя. В соответствии со стандартом ISO 9000:2005 удовлетворенность потребителя – это «восприятие потребителем степени выполнения их требований». «Потребитель» может быть пациентом, донором, реципиентом или человеком, проходящим лечение с использованием донорских гамет, но это понятие также может относиться и к врачу, направившему пациента. Когда пациенты выбирают клинику ЭКО для прохождения лечения, они надеются вернуться домой с генетически собственным ребенком, и ожидают, что во время лечения не произойдет ошибки по идентификации пациента, гамет или эмбрионов. Конечно же, процедура должна быть безопасной, без какого-либо риска передачи заболеваний, а также эффективной, что означает, что все пациенты предпочитают достичь беременности в первом цикле лечения. Клиника должна уметь продемонстрировать, что в ней работает компетентный и хорошо обученный персонал, и используется самое лучшее и самое современное оборудование. Следовательно, большое значение имеют планы профессиональной подготовки персонала. Все эти аспекты являются частью системы качества и задокументированы в системы менеджмента качества. 16 Организационная структура системы менеджмента качества, или СМК, является иерархической. На вершине находится политика, которая является изложением намерения (т.е. «что мы собираемся делать»), далее следуют цели и планы (или «как мы собираемся это делать»), а также процессы, которые дают представление о том, что происходит на практике. Обычно все эти документы собраны в руководстве по качеству, или РК. На нижнем уровне располагаются стандартные операционные процедуры, или СОП, которые предоставляют информацию о проведении процессов. Факты проведения процедур вносятся в записи. Стандартная операционная процедура – это письменный документ или инструкция, поясняющие все шаги и действия процесса или процедуры. Чтобы гарантировать ожидаемый результат, они должны выполняться без какого-либо отклонения или изменения. Стандартные операционные процедуры используются как средства для начальной подготовки, для управления технологическими данными, и должны иметь стандартный формат. Формы используются для сбора данных, технологического контроля, идентификации и подтверждения личности пациента, врача, для засвидетельствования, а также для регистрации материалов. Важными элементами системы менеджмента качества являются обязанности 17 и задачи. Система менеджмента качества должна четко определять, кто, чем занимается и когда, что называется также WWW («who does what and when»). У всех сотрудников должна иметься четко определенная функция и должностная инструкция с четко поставленными задачами. 17 Основная роль в рамках системы качества отводится менеджеру по качеству, который отвечает за разработку, внедрение и поддержание системы качества. Менеджером по качеству является штатный сотрудник, имеющий специальную подготовку по программе менеджмента качества и хорошо знающий стандарты, законодательство и нормативные документы. Менеджер по качеству должен находиться в непосредственном контакте с руководством клиники. У менеджеров по качеству множество задач и обязанностей: они должны следить за тем, соблюдаются ли существующие стандарты, они ведут надзор за регистрацией процедур и контролируют их содержание, а также они организуют и проводят внутренний аудит и формулируют предложения по улучшению. 18 Все операции по организации должны официально документироваться в соответствии с принципом: говори о том, что ты делаешь, делай то, о чем говоришь. Принцип «Говори о том, что ты делаешь» означает, что стратегия, организационная структура, оборудование и методы работы должны быть официально вписаны в стандартные операционные процедуры, или СОП. При документальном оформлении процедуры со всеми необходимыми для выполнения процесса подробностями и информацией, необходимо знать стандарты и политику обслуживания. Во-первых, анализируется текущий метод работы, или состояние «как есть», и сравнивается с желаемой ситуацией. Обычно для того чтобы перейти к желаемому, или так называемому «запланированному на будущее» процессу, необходимы корректирующие действия. Корректирующие действия перечисляются в плане действий и реализуются на практике. Полученная новая ситуация сравнивается со стандартами и политикой. Новая процедура вносится в стандартную форму по образцу, со стандартным заголовком и сносками внизу страницы (верхний и нижний колонтитулы) и после валидации ответственными лицами, а также после соответствующего информирования и подготовки всего персонала, вводится в текущий режим работы. Всякий раз, когда процедура изменяется, старый текст удаляется, а новый 19 выделяется. В верхнем и нижнем колонтитуле обычно указывается название процедуры, номер версии и дата выпуска, номер страниц и уникальный идентификатор или ссылка на систему управления документами. 19 Известно, что внедрение систем качества приводит к увеличению объема административной работы. Стратегия, процедуры и другие документы должны быть оформлены, предоставлены в распоряжение, распределены и заархивированы. Система управления документооборотом – это трудоемкая и сложная работа. У себя в лаборатории мы пользуемся собственной разработанной программой, MEDOC (Management and electronic document system), которая выполняет некоторые виды документооборота, такие как редактирование, валидация, контроль версий, управление архивированием и считыванием. Данная программа способна также обрабатывать регистрационные формы, производственные планы, данные валидации, сведения о подготовке персонала, проверках, корректирующих и превентивных мерах, предложения, жалобы и протоколы собраний. Записи распределяются среди уполномоченных сотрудников, а все проводимые действия документируются. Сразу по окончании каждая запись просматривается менеджером по качеству, который проверяет, проводились ли мероприятия в соответствии со стандартами и политикой лаборатории, а затем, в завершении всего, утверждается руководителем лаборатории. 20 При работе по системе качества все сотрудники обязаны строго соблюдать методики без каких-либо изменений. Нельзя вносить изменения или улучшения без соответствующего подтверждения их пригодности (валидации). Пригодность процедуры подтверждается, если имеется документально подтвержденное доказательство того, что новая методика может работать эффективно и давать воспроизводимые результаты. Это правило применяется также в отношении введения новых методов культивирования, культуральных сред и оборудования. 21 Новых сотрудников необходимо обучать и подготавливать к выполнению возложенных на них обязанностей. В качестве рекомендаций по подготовке используется план по подготовке персонала. В этом плане указаны измеряемые критерии, которым должен соответствовать новый сотрудник перед тем, как он будет допущен к самостоятельной работе. Как правило, сначала идет этап наблюдения за работой опытного сотрудника, затем этап, на котором новый сотрудник допускается к практической работе под наблюдением опытного сотрудника. После этого новый сотрудник может быть допущен к самостоятельной работе при условии его соответствия минимальным требованиям или уровням компетентности. Сотрудник допускается к обучению других только через 6 месяцев положительно оцененной работы. 22 В Европейской директиве 2006/89/EC приведены жесткие нормативные требования в отношении качества воздуха, из чего следует, что все лаборатории ЭКО должны соблюдать стандарт по чистым помещениям со средой класса D, в соответствии с правилами Надлежащей производственной практики (GMP). Поскольку система менеджмента качества должна обращаться к законам и руководящим указаниям, помещение является частью системы менеджмента качества. Возможно, сложно добиться выполнения новых требований по качеству воздуха в отношении уже существующей лаборатории, но если планируется строительство новой лаборатории или расширение уже существующей, эти новые требования должны быть учтены. Следовательно, помещение лаборатории должно проектироваться в соответствии с нормативными требованиями к чистым помещениям, т.е. иметь воздушные шлюзы, высокоэффективные воздушные фильтры (HEPA) и положительное избыточное давление. В 1997 году Cohen, а в 1998 году Hall отмечали, что важно следить за тем, чтобы при конструировании лаборатории не использовались какиелибо токсичные вещества, влияющие на репродуктивную функцию, и чтобы было ограничено выделение летучих органических соединений. Этого можно добиться за счет отказа от использования клея и за счет использования краски на водной основе. 23 В 2007 году Schultz заявил, что в лабораториях следует снизить уровень освещения и установить контролируемый доступ, т.е. вход в лабораторию должен быть разрешен только персоналу, имеющему допуск. В 2007 году Takenaka сообщил, что следует избегать прямого солнечного света, поскольку он может негативно сказаться на развитии эмбриона. Литература: Cohen J et al. (1997) Ambient air and its potential effects on conception in-vitro. Human Reproduction; 12: 1742–1749. Hall J et al. (1998) The origin, effects and control of air pollution in laboratories used for human embryo culture. Human Reproduction; 13(4): 146–155. Schultz R (2007) Of light and Mouse embryos: Less is more. Proceedings of the National Academy of Sciences; 104(37): 14547–14548. Takenaka M et al. (2007) Effects of light on development of mammalian zygotes. Proceedings of the National Academy of Sciences; 104(36): 14289–14293. 23 Обязательным для каждой лаборатории ЭКО является существование механизмов эффективного контроля для предотвращения путаницы при получении и переносе гамет или эмбрионов. Сбор спермы предпочтительно проводить в клинике для того, чтобы лучше контролировать процедуру идентификации партнера. Каждый цикл, от гормональной стимуляции до последующего врачебного наблюдения за детьми, должен иметь свой уникальный идентификатор цикла (или номер цикла). В лаборатории ко всем чашкам для культивирования, пробиркам и т.д. должны быть прикреплены ярлыки с указанием этого уникального идентификационного номера, а также имени пациентки. Для предотвращения случайной перекрестной контаминации следует использовать только материалы одноразового применения, а также должен строго соблюдаться принцип: в конкретный момент времени на рабочем месте должны находиться гаметы или эмбрионы только для одного цикла. Перед подготовкой рабочего места к работе со следующим пациентом следует убрать все материалы и очистить рабочее место. 24 На протяжении всей процедуры должна применяться система двойного засвидетельствования, когда контроль идентификации происходит с момента получения ооцитов, включая идентификацию чашек для культивирования, обработку спермы, оплодотворение, удаление кумулюса, процедуру ИКСИ, перенос эмбрионов, замораживание, размораживание или хранение в жидком азоте и во всех случаях, когда гаметы или эмбрионы переносятся из одной емкости в другую (например, при замене культуральной среды). Необходимо зарегистрировать личность сотрудника и свидетеля, и следует обеспечить возможность их обратного прослеживания. 24 Согласно стандарту аккредитации ISO 15189:2007, участие в межлабораторных сравнительных испытаниях и во внешних оценках качества является обязательным для всех лабораторий. Наша лаборатория пользуется программой внешней оценки качества, основанной на интернет-технологиях. Она распространяется по подписке, и в ней ежемесячно предоставляются схемы для анализа спермы, включая оценку количества, подвижности и морфологии сперматозоидов, а также схемы по эмбриологии для количественной оценки зигот, эмбрионов и бластоцист и обнаружения и устранения ошибок. Участник должен оценивать эмбрионы по ежемесячно получаемым изображениям или видеоизображениям. Могут составляться отчеты, в том числе об эффективности работы лаборатории, а также об эффективности работы отдельного специалиста, в сравнении с другими. Этот метод также используется для внутреннего контроля качества для сравнения вариабельности эффективности работы между разными сотрудниками и у одного и того же сотрудника. 25 Программа внутреннего контроля качества может включать: Тестирование эмбриотоксичности всех новых материалов одноразового применения и культуральных сред на мышиных эмбрионах (MEA). Помимо этого, время от времени можно проверять случайные выборки. На регулярной основе можно контролировать индивидуальную эффективность работы персонала по различным параметрам, таким как частота оплодотворения и дегенерации после процедуры ИКСИ, лизис клетки после биопсии эмбриона или частота беременности после переноса эмбриона. Программу внешнего обеспечения качества с использованием сетевых технологий можно использовать в качестве метода внутреннего контроля качества для классификации эмбрионов или для анализа спермы. Примеры программы внешнего контроля качества для анализа спермы анализируются сотрудниками в целях сравнения вариабельности показателей эффективности работы между разными сотрудниками. Один раз в год проверяются все счетные камеры и в случае необходимости отбраковываются. 26 Любая деятельность человека подразумевает риск. Для защиты эмбрионов или гамет в случае пожара или стихийного бедствия должны быть разработаны планы действий в чрезвычайной обстановке, но даже в самой лучшей лаборатории невозможно исключить все виды риска. Остаточному риску должна быть дана объективная оценка, так называемая оценка риска. Оценка риска – это процесс количественного выражения вероятности неблагоприятного эффекта. Количественная оценка риска требует расчета двух компонентов риска: величины потенциальной потери и вероятности того, что потеря произойдет. Вероятность (или вероятность реализации) умножается на величину или степень воздействия события. Идентифицированные риски относят к той или иной категории. В первую очередь следует исключить риски, имеющие самые высокие баллы. 27 Нельзя проконтролировать то, что нельзя измерить! Этот принцип, вне всякого сомнения, применим и к процедуре ЭКО. Могут быть определены точки измерения или сравнительные показатели для мониторинга и оценки работы лаборатории. Сравнительные показатели должны быть достоверными, надежными и регулярно используемыми. Примером сравнительных показателей является частота созревания ооцитов, частота оплодотворения, частота дробления и частота наступления беременности, но они также могут представлять собой количество сообщений о происшествиях, осложнений, отказов оборудования или жалоб. Чтобы устранить разброс вследствие различных характеристик пациенток в популяции, можно провести стратификацию по возрасту, например, пациентки в возрасте до 36 лет, по типу стимуляции, по происхождению спермы, по типу лечения, например, процедуры ЭКО или ИКСИ без преимплантационной генетической диагностики или по категории попытки, например, 1-й или 2-й циклы. Для улучшения статистической надежности можно сравнивать данные за последовательные триместры или годы. 28 Итак, Европейские директивы оказали огромное влияние на функционирование и организацию лечения бесплодия и привели к увеличению документооборота, регистрации и хранения в определённом порядке таких документов, как информированное согласие, результаты скрининга, номера партий или дата истечения срока годности. Биологический материал можно использовать только при условии полного соответствия всем требованиям безопасности. О несоответствиях и инцидентах необходимо сообщать в компетентные органы. 29 В соответствии с директивами ЕС всем лабораториям ЭКО необходимо внедрить систему менеджмента качества. Упомянутая система менеджмента качества должна разрабатываться в соответствии с определенными стандартами ISO. Основным принципом системы менеджмента качества является непрерывное улучшение. В каждой лаборатории должен иметься менеджер по качеству, который отвечает за внедрение и поддержание системы менеджмента качества. Вся работа лаборатории должна быть документально оформлена в стандартах процедур, и эти стандарты должны соблюдаться всегда. Всеобщий менеджмент качества также включает безопасность и снижение риска. И, наконец, качество следует регулярно измерять с помощью сравнительных показателей. 30 31 32
