МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Критерии временной утраты трудоспособности
Первично или вторично генерализованный припадок, развернутый джексоновский (с маршем,
последующим параличом Тодда), двигательный автоматизм -- временная нетрудоспособность
(далее ВН) в течение 2-3 дней.
Состояния, требующие госпитализации(эпилептический статус, сумеречное расстройство
сознания, дисфория, психоз), могут явиться основанием для ВН сроком 1-2 месяца.
Декомпенсация эпилептического процесса
-для амбулаторного обследования (КТ,
МРТ),коррекции схемы лечения -- ВН может быть ограничена 2-3 неделями.
После хирургического лечения ВН в зависимости от результатов -- 1-2 месяца и более.
Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единичные приступы не
являются основанием для ВН.
Характеристика ограничения жизнедеятельности
Во время эпилептического припадка, постприпадочного состояния больной может терять
контроль за своим поведением, создаются опасные условия для жизни самого больного и
окружающих..Наличие припадков ведет к ограничению жизнедеятельности. сказывается на
качестве жизни больных. Однако степень социальной недостаточности в определенной степени
зависит тяжести и других клинических особенностей приступа. Целесообразно выделять
тяжелые и легкие припадки. К первым относятся большие судорожные (первично и вторично
генерализованные), психомоторные (комплексные, начинающиеся с потери сознания,
переходящие в двигательный автоматизм), вторично генерализованные парциальные
(джексоновские), астатические. Ко вторым - абсансы, большинство простых парциальных
припадков, миоклонические. Как особо тяжелые состояния следует выделить сумеречные
расстройства сознания, затяжные дисфории, серийные припадки, эпилептические статусы.
С учетом влияния на жизнедеятельность следует также по-разному определять частоту
тяжелых
и
легких
припадков.
Частота
припадков
определяется
на
фоне
противоэпилептического лечения как среднее арифметическое за последние6-12 месяцев и
должна быть подтверждена медицинской документацией. Тяжелые припадки можно считать
редкими, если они возникают не чаще1-2 раза в месяц, средней частоты - 3 раза в месяц,
частыми - 4 раза и более в месяц. Частота легких определяется в день: 1-2 - редкие, 3-4 средней частоты, 5 и более -- частые.
При оценке изменений личности учитываются два критерия - познавательные способности и
характерологические особенности (Борзунова А. С.и др., 1972). Для первых основное -насколько больной соответствует требованиям, предъявляемым его профессией, для вторых -как он адаптирован к взаимоотношениям в трудовом коллективе, с окружающими, в семье. При
умеренных изменениях познавательных способностей отмечается некоторая медлительность в
мышлении, склонность к излишней обстоятельности, детализации, трудности усвоения нового.
Вследствие этого снижается способность к приобретению знаний, отставание в работе по
темпам, но сохранение ее качества. При средней степени этих нарушений имеется значительная
вязкость мышления, снижение общих интересов, нарушение памяти и способности к
абстрактному мышлению, охвату и интерпретации ситуации. При выраженной степени
снижения познавательных способностей нарушение интеллекта может достигать степени
выраженного психоорганического синдрома или слабоумия.
При умеренных характерологических изменениях личности некоторая раздражительность,
придирчивость, настойчивость, мелочность может компенсироваться в процессе работы, учебы
целеустремленностью, исполнительностью, усидчивостью, способностью корригировать свое
поведение, и поэтому межличностные взаимоотношения обычно не страдают. Средняя степень
характерологических изменений проявляется неуживчивостью, склонностью к конфликтам,
застреванием на аффектах, что часто требует исключения постоянного контакта с большим
количеством людей. Выраженные изменения, проявляющиеся злобностью, нетерпимостью,
постоянной конфликтностью, агрессивными тенденциями значительно нарушают
взаимоотношения на производстве, в семье, снижают способность к адекватному поведению в
кризисных ситуациях.
Противопоказанные виды и условия труда
Работы, связанные с повышенной опасностью травматизма и риском для жизни больного: у
воды, у огня, на высоте, у движущихся механизмов.
Работы, внезапное прекращение которых опасно для окружающих: вождение любого
транспорта, профессии, связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер,
стрелочник, дежурный по станции и т. п.), оперирующий хирург и др.
Работы, неправильное поведение во время которых может принести вред обществу: с
ядохимикатами, ионизирующим излучением, у пультов управления, с оружием, ценностями,
секретной документацией.
Индивидуальные противопоказания в зависимости от особенностей припадков с учетом
возможных провоцирующих факторов, профессии и условий труда (опасность травматизма).
Трудоспособные больные
Рационально трудоустроенные больные в основном с легкими (абсансы, простые парциальные
и др.) и редкими припадками, без отчетливых психических нарушений, с умеренно
выраженным и характерологическими особенностями. Исключение -- абсолютно
противопоказанные профессии.
Имеющие возможность продолжать работу по специальности с ограничениями или изменением
профиля деятельности по рекомендации клинико-экспертной комиссии (в основном лица
гуманитарных профессий, педагоги и т. п.).
Больные с длительной ремиссией припадков на фоне поддерживающей терапии, без
значительных изменений личности -- при возможности трудоустройства в доступных
профессиях.
Показания для направления в бюро медико-социальнойэкспертизы (БМСЭ)
Противопоказанные виды и условия труда.
Прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, резистентные к терапии
припадки, психические нарушения, изменения личности).
После недостаточно эффективного оперативного лечения.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
Обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях.
Исследование глазного дна и полей зрения.
Эхо-ЭГ.
ЭЭГ. В особо сложных случаях показан видио-ЭЭГ-мониторинг.
При впервые зарегистрированных припадках КТили МРТ головного мозга.
Критерии инвалидности
III группа (у 35 -- 40 % больных): умеренное ограничение жизнедеятельности, абсолютные, а
иногда и относительные противопоказания в работе в связи с ограничением способности к
трудовой деятельности первой степени или к обучению первой степени (в сочетании с
ограничением способности к трудовой деятельности). Основания для определения III группы
инвалидности при припадках средней частоты, умеренных изменениях личности чаще
возникают у рабочих, чем у служащих, в связи с противопоказаниями в работе, трудностями в
трудоустройстве. Больным с редкими припадками, легкими изменениями личности группа
инвалидности определяется на период переобучения и рационального трудоустройства.
II группа (у 55 -- 60 % больных): выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное
частыми (документально подтвержденными)припадками, выраженными изменениями
личности(при отсутствии эффекта от лечения), и вследствие этого ограничением способности к
трудовой деятельности второй, иногда третьей степени, контроля за своим поведением второй
степени. Большинство больных могут продолжать работу в специально созданных условиях (в
спеццехах, на дому).
I группа (у 2 -- 4 % больных): резко выраженное ограничение жизнедеятельности, например
вследствие очень частых эпилептических припадков на фоне выраженных изменений личности,
частых припадков с повторными статусами в течение года, слабоумия (по критериям
ограничения способности к самообслуживанию третьей степени, контроля за своим поведением
третьей степени).
При стойкой утрате трудоспособности (I или II группа инвалидности), бесперспективности
реабилитационных мероприятий после 5 лет наблюдения группа инвалидности устанавливается
бессрочно.
Причины инвалидности:
общее заболевание;
трудовое увечье;
профессиональное заболевание (в случае профессиональных интоксикаций - марганец, угарный
газ и др., которые приводят к развитию эпилепсии);
инвалидность у бывшего военнослужащего(наступившая в период военной службы или в
течение 3 месяцев после увольнения из армии);
инвалидность с детства.
Для связи эпилепсии с производственной или военной травмой необходимо:
установить с помощью медицинской документации(амбулаторная карта и др.), что до травмы
свидетельствуемый не болел эпилепсией;
подтвердить, что в период от получения травмы до развития эпилепсии у больного были
клинические симптомы последствий ЧМТ, травматические повреждения черепа, головного
мозга, выявленные рентгенографией и методами визуализации;
во время освидетельствования в БМСЭ наряду с симптомами, характерными для
эпилептического процесса, должны определяться симптомы перенесенной в прошлом ЧМТ.
Иногда производственная травма может резко ухудшить течение благоприятно протекавшей до
этого эпилепсии. В этих случаях также имеются основания для связи инвалидности с трудовым
увечьем.
Эпилепсия вследствие трудового увечья или профессионального заболевания может быть
основанием для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в
процентах.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика:
предупреждение развития симптоматической эпилепсии в зависимости от возможного
этиологического фактора;
своевременное и достаточное лечение больных с ЧМТ и заболеваниями, способными вызвать
эпилепсию.
2. Вторичная профилактика:
ранняя диагностика, стационарное обследование, оптимальное и систематическое
медикаментозное и хирургическое лечение;
предупреждение повторных припадков с учетом факторов риска их возникновения;
соблюдение сроков временной нетрудоспособности, при необходимости -- госпитализация
больных;
диспансерное наблюдение за больными (в поликлинике, эпилептическом центре,
психоневрологическом диспансере) с осмотром 1 -- 2раза в год в зависимости от частоты,
характера припадков и клинической формы эпилепсии.
3. Третичная профилактика:
предупреждение декомпенсации в течении эпилепсии (своевременная госпитализация,
коррекция терапии, изменение условий труда);
рациональное трудоустройство больных, в частности после переобучения;
своевременное определение инвалидности;
осуществление других мер социальной защиты (обеспечение бесплатными лекарствами,
улучшении жилищных условий).
Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного эпилепсией включает:
Медицинскую
реабилитацию:
осуществляемую
с
учетом
основных
принципов
медикаментозную терапию; психотерапию (занятия с психотерапевтом), другие
психологические мероприятия (работа с семьей больного, контроль психологического климата
на работе);диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведение больным карты самоконтроля
(учет частоты припадков, дозы лекарств и др.).
Профессиональную реабилитацию: а) правильный выбор профессии (у заболевших в детстве);
б)сохранение социальной адаптации: профессиональное обучение и переобучение,
максимальное использование возможностей трудоустройства; при необходимости создание
специального рабочего места для больного эпилепсией. При этом учитываются: отчетливое
уменьшение частоты припадков у активно занятых, работающих больных, большое количество
профессий, в которых они могут быть трудоустроены (Болдырев А. И., 1978, и др.).
Социальную реабилитацию: сохранение социального статуса, при необходимости социальнобытовая и семейная реабилитация. Решаются вопросы вступления в брак, деторождения
(возможно для больных с редкими припадками и умеренными изменениями личности, если
один из супругов не болен эпилепсией). Рекомендуются занятия спортом, повышение
общеобразовательного уровня и т. п. (Громов С. А., 1987, 1995). Полной или частичной
социальной реабилитации удается добиться у 90-95% больных эпилепсией.