Ярош Валерий Богданович

На правах рукописи
Ярош Валерий Богданович
Лечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST с высоким риском кардиальных осложнений
(сравнительный анализ эффективности интервенционного и
медикаментозного лечения)
кардиология -14.01.05
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2012
2
Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного
профессионального
образования
ФГБУ
«Федеральный
медицинский
биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медикобиологического агентства России
Научные руководители:
Яковлев Валентин Борисович
доктор медицинских наук, профессор
Ерошкин Иван Анатольевич
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Минушкина Лариса Олеговна
доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и общей терапии с
курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления
делами Президента РФ
Иоселиани Давид Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор
Научно-практического
центра
интервенционной
кардиоангиологии
Департамента здравоохранения города Москва, главный специалист по
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению г. Москвы
Ведущая организация: Институт клинической кардиологии имени
А.Л.Мясникова
ФГБУ
«Российский
кардиологический
научнопроизводственный комплекс Росмедтехнологий».
Защита диссертации состоится «___»_____________ 2012г. в 14.00 на заседании
Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГБУ «Учебно-научный
медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по
адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный
медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по
адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.
Автореферат разослан «___»__________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.Д. Ардатская
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСК
ацетилсалициловая кислота
АСС
Американская коллегия кардиологов
AHA
Американская ассоциация сердца
БАБ
бета-адреноблокаторы
ESC
Европейское общество кардиологов
и-АПФ
ингибиторы аденозинпревращающего фермента
ИМ
инфаркт миокарда
КА
коронарная артерия
КШ
коронарное шунтирование
ЛЖ
левый желудочек
Не-Q-ИМ
не-Q-инфаркт миокарда
НМГ
низкомолекулярный гепарин
НС
нестабильная стенокардия
НФГ
нефракционированный гепарин
ОКС
острый коронарный синдром
ОКСбпST
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
CКАГ
селективная коронароангиография
ССКА
симптом-связанная коронарная артерия
сТн Т
сердечный тропонин Т
ФВ
фракция выброса
ЧКВ
чрескожное коронарное вмешательство
ЧТКА
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
ЭхоКГ
эхокардиография
4
Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является одной
из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого
числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004,
Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исследований, из
всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии по
поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с ОКСбпST (Эрлих А.Д.,
Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).
Группа больных с ОКСбпST неоднородна по риску развития
неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить
риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную
тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007; 2011; ESC 2007; 2011). Особой
категорией больных с ОКСбпST является группа высокого риска развития
неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ
гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. еt al., 2007,
Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных
осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT,
TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о
сложности выбора достаточно «простых» критериев оценки степени риска
неблагоприятных исходов в первые часы развития ОКСбпST с определением
тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной)
В настоящее время установлено (Fox K. еt al., 2010), что раннее
инвазивное вмешательство у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных
осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по
данным регистра ОКС РЕКОРД (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2010 г.) в
российских стационарах различий в результатах инвазивного и консервативного
лечения больных с ОКСбпST не было выявлено, что обусловлено отсутствием
стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками
проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).
Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного
русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с
ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие
выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное
вмешательство, коронарное шунтирование).
Во многих стационарах России редко используется стратификация риска
неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не
проводились
исследования
эффективности
ранней
и
отсроченной
интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию
миокарда левого желудочка у пациентов с ОКСбпST высокого риска развития
кардиальных осложнений.
В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа
стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС,
5
сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и
медикаментозной терапии у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных
осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.
Цель исследования. Изучить эффективность интервенционного и
медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST c высоким риском развития кардиальных осложнений на
госпитальном и отдаленном (12 мес) этапах заболевания.
Задачи исследования
1.
Установить частоту встречаемости различных признаков высокого
риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST и их
взаимосвязь с исходами течения заболевания.
2.
Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с
ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальных осложнений.
3.
Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной
артерии у больных с ОКСбпST в зависимости от сроков выполнения
ангиографии.
4.
Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны
нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике
лечения.
5.
Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14
сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и
медикаментозного лечения у больных с ОКСбпST с высоким риском развития
кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки лечения пациентов
на госпитальном этапе.
6.
Изучить отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике
лечения.
Научная новизна. Впервые установлена частота встречаемости
различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их
взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием
неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпST в ближайшие сроки от
момента госпитализации.
Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена
частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от
сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпST с высоким
риском развития кардиальных осложнений.
Проведена оценка динамики эхокардиографичеких показателей у больных
с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и
медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч)
выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению
сократительной функции ЛЖ.
6
Показано, что раннее
(в первые 48 ч) проведение чрескожного
коронарного вмешательства у больных с ОКСбпST с высоким риском
кардиальных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и
сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.
Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные
вмешательства у больных с ОКСбпST высокого риска снижает риск развития
летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном
периоде заболевания.
Практическая значимость. Доказана необходимость оценки риска
развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST при поступлении в
стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки
высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их
количества,
определены
оптимальные
сроки
для
проведения
коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.
Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние
сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений для выявления патогномоничных ангиографических
признаков симптом-связанной коронарной артерии.
Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожных
коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных
осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и
средней длительности лечения пациентов в стационаре.
Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с
ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту
развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном
периоде (12 мес) заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у
больных с ОКСбпST при поступлении в стационар позволяет определить
оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных
коронарных вмешательств.
2.
У большинства больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных
осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий.
Частота
выявления
ангиографических
признаков
симптом-связанной
коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.
3.
Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных
вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений
способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.
4.
Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с
ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить
частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту
повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдаленном
периодах заболевания.
7
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования
внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для
больных кардиологического профиля ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
и ФКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ»,
используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института
последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна
ФМБА России.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии
Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.
Основные положения диссертации были доложены на Третьем
Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008),
Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной
200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная
патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных
лечебных объединений» (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в
том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105
страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов,
практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список
литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников.
Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18
рисунками.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Протокол исследования. Настоящее исследования проводилось с
декабря 2002 г. по ноябрь 2010 г. на базе отделения реанимации и интенсивной
терапии для больных кардиологического профиля и кардиологического
отделения для больных с инфарктом миокарда ФГУ «25 Центральный военный
клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения МО РФ» (г.
Одинцово Московской области), с 2010 г - Филиал №2 ФБУ «Главного военного
клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко».
В исследование, носившее ретроспективный характер, включено 268
пациентов с ОКСбпST, у которых при поступлении в стационар были выявлены
признаки высокого риска развития кардиальных осложнений. В зависимости от
тактики проводимого лечения они были распределены на три группы:
I (n=103) – раннего (в первые 48 ч с момента госпитализации)
интервенционного вмешательства;
II (n=45) – отсроченного (с 3 по 14 сутки с момента госпитализации)
8
интервенционного вмешательства;
III (n=120) – получавшие только медикаментозную терапию.
Критериями включения больных в исследование являлись:
- наличие клинико-электрокардиографических признаков ОКСбпST в
первые 24 ч после госпитализации;
- выявление хотя бы одного признака высокого риска развития
кардиальных осложнений (согласно рекомендаций АСС/АНА, 2007 г);
- проведение с момента поступления в стационар медикаментозной
терапии, включавшей пероральное применение АСК в сочетании с
внутривенной инфузией НФГ и нитроглицерина;
Критериями исключения пациентов из исследования были:
- наличие противопоказаний к антитромботической терапии;
- развитие летального исхода в первые сутки после госпитализации;
- хроническая сердечная недостаточность II б-III стадии;
- перенесенное в течение последних 12 месяцев острое нарушение
мозгового кровообращения;
- сопутствующая патология: злокачественная опухоль; декомпенсация
сахарного диабета; анемия; пороки сердца, требующие хирургической
коррекции; хроническая почечная недостаточность.
Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации,
отдаленные – в течение 12 месяцев после выписки больного из стационара по
развитию таких событий как нефатальный ИМ, смерть, повторная
госпитализация по поводу ОКС.
Клиническая характеристика больных. Среди 268 больных с
ОКСбпST, включенных в исследование, было 202 (75%) мужчины и 66 (25%)
женщин в возрасте от 39 до 89 лет (средний возраст 65,2 + 10,5 лет),
большинство (90%) из них были старше 50 лет.
Группы больных были сопоставимы по основным клиникодемографическим показателям (табл.1).
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика больных с ОКСбпST
I группа
II группа
III группа
n = 103
n = 45
n = 120
р
Показатель
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
Возраст, лет
63,6 + 11,4
66,2 + 10,9
66,2 + 9,3
НД
Мужчин
Женщин
ИМ в анамнезе
КШ в анамнезе
ЧКВ в анамнезе
Артериальная
гипертензия
Сахарный диабет
80(78)
23(22)
37(36)
8(8)
15(15)
34(76)
11(24)
15(33)
2(4)
6(13)
88(73)
32(27)
49(41)
7(6)
11(9)
НД
НД
НД
НД
НД
12(12)
3(7)
13(11)
НД
25(24)
6(13)
22(18)
НД
9
Холестерин
> 5,2 ммоль/л
24(23)
12(27)
25(21)
НД
Курение
31(30)
9(20)
27(33)
НД
У 190 (71%) больных диагностировалась НС (у 150 - прогрессирующая и
у 40 - впервые возникшая стенокардия), у 78 (29%) – не-Q-ИМ, который
достоверно чаще (p=0,0001) выявляли у пациентов I группы.
Методы исследования. Диагноз ОКСбпST основывался на результатах
комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений
заболевания, результатов ЭКГ, ЭхоКГ, СКАГ и лабораторных исследований
(МВ фракция КФК, сТнТ) (табл.2).
ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях при поступлении и
в динамике.
Таблица 2
Частота (в %) использования методов исследования
Методы исследования
I группа
II группа
III группа
(n=103)
(n=45)
(n=120)
ЭКГ
100%
100%
100%
ЭхоКГ
99%
100%
98%
СКАГ
100%
100%
40%
Определение активности
100%
100%
100%
МВ КФК
Определение сТн Т
100%
100%
100%
ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике в М-, В- и D-режимах на
ультразвуковых сканерах Toshiba Powerveiv 7000 (Япония) и ACUSON Sequoia
(США) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивали показатели
глобальной систолической функции ЛЖ – ФВ (по Тейхольцу и Симпсону).
Нарушение кинетики стенок ЛЖ описывали с использованием следующей
классификации: а) акинезия - отсутствие движения стенки, б) гипокинезия уменьшение амплитуды движения стенки, в) дискинезия – парадоксальное
движение стенки.
СКАГ проводилась на аппарате «Multistar T.O.P.» ("Siemens" ФРГ) по
методике М. Judkins (1966) диагностическими катетерами 5-7 F (Cordis)
трансфеморалным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак 350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве от 5-7 мл на каждую
иньекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное
контрастирование продолжалось не менее 3-х кардиоциклов и определялся
рефлюкс контрастного вещества в аорту. Выполнялось минимум 5 проекций для
ЛКА и 3 проекции для ПКА. Съемка КА производилась с частотой 30 кадров в
секунду. У пациентов, перенесших операцию КШ, одновременно выполнялась
шунтография.
При анализе ангиограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли
тип кровоснабжения, наличие коллатерального кровотока. Степень поражения
КА определялась визуально и количественно с помощью программы
10
коронарного анализа. Изменения в КА анализировались по отделам
проксимальный, средний и дистальный: ствола левой коронарной артерии
(ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА), правой
коронарной артерии (ПКА); ветви второго порядка. Рентгеноморфологические
особенности атеросклеротической бляшки оценивалась по критериям,
предложенными J.Ambrose (1988) и АСС/АНА (1993г). Фиксировали
ангиографические признаки, определяющие ССКА: а) изъязвление или разрыв
эксцентрической атеросклеротической бляшки; б) подрытые и неровные
контуры бляшки с нависанием её краев; в) внутрисосудистый пристеночный
дефект контрастирования; г) «облачко-подобная тень» в просвете КА,
указывающая на наличие тромба.
КФК-МВ в сыворотке крови определяли кинетическим методом на
«Фотометре 5010» с термостатируемой проточной кюветой и набором реагентов
Biocon (Германия).
Сердечный Тн Т определяли с помощью качественного теста фирмы
Rochе, который расценивался как положительный при появлении двух полос
меток (при повышении содержания более 0,1 нг/мл), реже - количественное
содержание этого маркера в крови.
Методы лечения. При поступлении все больные получали
медикаментозную терапию, включавшую АСК внутрь, внутривенную инфузию
НФГ (под контролем АЧТВ) и нитроглицерина (под контролем АД). У
большинства больных применялись: статины (у 79%), БАБ (у 73%), и-АПФ (у
45%), антагонисты кальция (у 14%). Клопидогрел (плавикс) получали все
пациенты I и II и 11,7% - больных III группы (табл.3).
Таблица 3
Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов у
больных с ОКСбпST при поступлении в госпиталь
Препараты
I группа
II группа
III группа
(n=103)
(n=45)
(n=120)
Гепарин в/в
100
100
100
нитроглицерин в/в
100
100
100
АСК внутрь
100
100
100
Бета-адреноблокаторы
75
76
73
Клопидогрель
100
100
11,7
и-АПФ
43
60
44
Антагонисты кальция
14,6
15,6
13
Статины
83
80
79
Чрескожные
коронарные
вмешательства
проводились
непосредственно после выполнения диагностической СКАГ. Через интродьюсер
проводился проводниковый катетер Judkins/Amplatz размером 6F, 7F или 8F.
Перед проведением баллонного катетера внутрикоронарно вводили
нитроглицерин в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место
стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику
диаметром 0,014″. После дилатации сдутый баллон выводился в проводниковый
11
катетер. Затем производилась контрольная СКАГ в двух ортогональных
проекциях. При достижении оптимального результата повторно вводился
нитроглицерин в дозе 250-300 мкг.
Коронарное стентирование было первичным (у 23%) или выполнялось
после проведения ЧТКА (у 77% больных). Диаметр стента подбирался по
исходной СКАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к
должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной
дилатацией в течение 10-20 с под давлением 6-10 атмосфер. Соответствие
стента и артериальной стенки достигалось последующими дилатациями под
давлением 10-18 атмосфер. У 119 пациентов выполнялась ЧТКА и
стентирование, у 13 - только ЧТКА стенозированной КА. Использовались
стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2,5 до 4 мм. Всего имплантировано
202 стента (179 металлических и 23 с лекарственным покрытием) различных
моделей (R-stent Evolution 2, CoCr – Skylor, Genius SDS, Axxion, Sypher и др).
Перед проведением ЧКВ назначался клопидогрел в нагрузочной дозе 300600 мг. В начале выполнения СКАГ через катетер в аорту вводился болюсом
НФГ (5000 Ед) с последующей его инфузией под контролем активированного
времени свертывания, удлиняя его до 300 с и более. После выполнения ЧКВ
пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в
течение 16-24 ч проводилась внутривенная инфузия НФГ и нитроглицерина.
После имплантации стента назначался клопидогрел 75 мг/сут на срок не менее
12 мес.
ЧКВ были выполнены у 148 пациентов: у 103 - в I и у 45 - во II группе. В
I группе больных ЧКВ проводились в следующие сроки с момента
госпитализации: до 2 ч – 33 (32%), от 2 до 24 ч – 45 (44%) и от 24 до 48 ч – 25
(24%) пациентам (в среднем - 1,2+0,4 сут). Во II группе больных сроки
выполнения ЧКВ колебались от 3 до 12 сут (в среднем - 6,9+3,6 сут).
Перед проведением СКАГ и ЧКВ отмечалось рецидивирование
ишемической симптоматики у 53% больных в I группе (у 52% из них - в первые
сутки), во II группе - у 71% (у 47% из них после достижения стабилизации
состояния на фоне медикаментозной терапии в течение первых 48 ч).
Наиболее часто ЧКВ проводили на ПНА (56,8%), ПКА (32,6%) и ОА
(20,5%). У 90% пациентов было выполнено стентирование пораженных КА, у
остальных (10%) ЧКВ ограничилось баллонной ангиопластикой ССКА. Полная
реваскуляризация миокарда была достигнута в 60% случаев.
В 2% случаев (у одного больного I группы и у двух - во II) ЧКВ
осложнилось развитием кровотечения из зоны катетеризации бедренной
артерии, что потребовало проведения оперативного лечения (ушивание артерии)
и гемотрансфузии.
Статистическая обработка результатов исследования.
Результаты исследования были обработаны при помощи программы
STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc. 2001). Статистически значимым
считалось значение p<0,05. Для сравнения несвязанных выборок по
количественным показателям использовался критерий Манна-Уитни (критерий
12
U). Для сравнения качественных показателей использовался критерий «2»; в
случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся
точный критерий Фишера. Для сравнения более двух несвязанных групп
проводился тест Крускел-Уоллиса (критерий Н), а затем использовалось
попарное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни с
поправкой Бонферрони. Для сравнения связанных групп по количественным
показателям использовался критерий Вилкоксона (критерий Т). Для выявления
зависимых связей проводился корреляционный анализ с определением «r».
Данные в тексте и в таблицах представлены в виде среднего значения и
стандартного отклонения (M+SD). Суммарное наступления исходов (ИМ, НС,
смерть) оценивались по методу Каплан - Мейера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска
кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST
При поступлении больного с ОКСбпST в стационар проводилась оценка
риска развития кардиальных осложнений, основанная на выявлении, по крайней
мере, одного из 13 признаков высокого риска кардиальных осложнений,
указанных в рекомендациях АСС/АНА по лечению НС/ИМбпST (2007).
Среди наблюдавшихся нами больных наиболее часто встречались такие
признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода как:
«прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч»,
«стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST более чем на 0,5
мм», «длительная (>20 мин) боль в покое», «повышение сТн Т» (табл. 4).
Среднее количество признаков высокого риска у одного больного
составляло 3,0±1,4 в I группе, 2,35±1,24 - во II и 2,6±1,4 - в III (pI-II<0,01, pI-III
<0,01 и pII-III>0,05). У 75% больных наблюдалось два и более признаков
высокого риска кардиальных осложнений.
Распределение больных с ОКСбпST в зависимости от количества
признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного в
группах представлено на рис. 1.
У больных, у которых отмечалось прогрессирование ишемической
симптоматики в течение последних 48 ч, как правило, увеличивалась частота
встречаемости таких признаков как «стенокардия покоя с преходящими
изменениями ST более чем на 0,5 мм» (r=0,555, p<0,0001) и «длительная > 20
мин. боль в покое» (r=0,565, p<0,0001).
Повышение уровня сТн Т в крови так же выявлялось у больных, имевших
3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений
(r=0,549, p<0,005), что еще раз подчеркивает значимость клинической
симптоматики для оценки риска неблагоприятного исхода у больных с
ОКСбпST. В этих случаях течение заболевания чаще осложнялось развитием
отека легких, митральной регургитации, тахи-/брадикардией, артериальной
гипотензией, блокадой ножек пучка Гиса, что свидетельствовало о более
значимой ишемии миокарда с повреждением кардиомиоцитов и высоким
риском неблагоприятного исхода.
13
Так же было установлено, что с увеличением количества признаков
высокого риска кардиальных осложнений отмечается нарастание частоты
встречаемости такого признака как «отек легких» (r=0,510, p<0,0001): при
наличии 4 признаков эта вероятность составляла 10%, 5 признаков - 44%, 6
признаков - 86%, а при большем количестве признаков 100%.
Таблица 4
Частота (в %) встречаемости различных признаков высокого риска
кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST
I группа
II группа III группа
Всего
Признак
n = 103
n = 45
n = 120
n = 268
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
Прогрессирующий характер
85(83)*
32(71)
76(63)*
193(72)
ишемической симптоматики
в течение последних 48 ч
Длительная (>20 мин) боль в
69(67)
23(51)
66(55)
158(59)
покое
Отек легких ишемического
11(11)
1(2)
11(9)
23(9)
генеза
Вновь возникший или
усилившийся шум
митральной регургитации
4(4)
-
3(3)
7(3)
-
-
2(2)
2(1)
14(14)
12(27)
18(15)
44(16)
Свежая или
предположительно свежая
блокада ножки пучка Гиса
3(3)
-
2(2)
5(2)
Устойчивая желудочковая
тахикардия
1(1)
-
2(2)
3(1)
Тахикардия
(ЧСС>90 ударов в мин)
8(8)
3(7)
9(8)
20(7)
Брадикардия
(ЧСС<60 ударов в мин)
Гипотония
(сист. АД < 100 мм рт ст.)
Стенокардия покоя с
преходящими изменениями
сегмента ST более 0,5 мм
9(9)
7(16)
17(14)
33(12)
4(4)
-
1(1)
5(2)
72(70)
24(53)
71(59)
167(62)
29(28)**
4(9)**
25(21)
58(22)
Ритм галопа
Возраст > 75 лет
Повышение сТн Т
Примечание. Различие сравниваемых величин достоверны: *- рI-III<0,005,
**- рI-II<0,01.
14
Таким образом, среди признаков, использованных для стратификации
высокого риска развития кардиальных осложнений у пациентов с ОКСбпST,
чаще всего наблюдаются такие признаки как: «прогрессирующий характер
ишемической симптоматики в течение последних 48 ч» (в 72%), «стенокардия
покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм» (в 62%),
«длительная > 20 мин. боль в покое» (в 59%) и «повышение уровня сТн Т в
крови» (в 22% случаев). Другие признаки неблагоприятного исхода (отек
легких, появление митральной регургитации, тахи-/брадикардия, артериальная
гипотония, блокада ножек пучка Гиса, ритм галопа) встречались значительно
реже, главным образом, при развитии ИМ.
Рис.1. Распределение больных с ОКСбпST в зависимости от количества
признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного.
Особенности поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбпST с
высоким риском развития кардиальных осложнений
Из 268 наблюдавшихся больных с ОКСбпST коронароангиография была
выполнена у 196 (73%): у всех пациентов I и II групп и у 48 (40%) – III группы.
В I группе больных это исследование проводилось в первые 48 ч: в течение 2 ч
от момента госпитализации - 33 (32%), от 2 до 24 ч – 45 (44%) и позже – 25
(24%) пациентам. Во II и III группах СКАГ выполнялась больным в сроки от 48
ч до 330 ч (13,7 сут) с момента госпитализации. Средние сроки выполнения
СКАГ с момента госпитализации составили: в I группе - 16,2±15,8 ч, во II –
7,0±3,7 сут и в III – 7,7±4,1 сут. У всех обследованных было выявлено
стенозирующее поражение КА (табл. 5).
15
Наиболее часто констатировалось поражение основных КА: ПНА (86%),
ПКА (59%), ОА (50%), ДВ (31%), ЗМЖВ (24%) и ВТК (20%). Поражение СЛКА
было выявлено у 12% обследованных больных. При однососудистом поражении
не встречалось поражение ВТК, ИВ, ДВ, ЗМЖВ, ВОК, ЗБВ, а при
двухсосудистом частота их поражения отмечалась в 4 раза реже, чем при
поражении трех и более КА.
Таблица 5
Локализация поражений КА по данным коронарной ангиографии у
больных с ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальных осложнений
Коронарная
I группа
II группа
III группа
Всего
артерия
n = 103
n = 45
n = 48
n= 196
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
СЛКА
12 (12)
3 (7)
8 (16)
23 (12)
ПНА
86 (83)
39 (87)
43 (90)
168 (86)
ПКА
57 (55)
26 (58)
33 (69)
116 (59)
ОА
48 (47)
19 (42)
31 (65)
98 (50)
ДВ
31 (30)
6 (13)
23 (48)
60 (31)
ВТК
22 (21)
5 (11)
13 (26)
40 (20)
ИВ
8 (8)
3 (7)
7 (15)
18 (9)
ЗМЖВ
23 (22)
7 (15)
18 (38)
48 (24)
ВОК
3 (3)
2 (4)
5 (3)
ЗБВ
16 (16)
6 (13)
6 (13)
28 (14)
АК шунты
6 (6)
1 (2)
4 (8)
11 (6)
Примечание: СЛКА – ствол левой коронарной артерии, ПНА – передняя
нисходящая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ОА – огибающая артерия, ДВ –
диагональная ветвь, ВТК – ветвь тупого края, ИВ - интермедиарная ветвь, ЗМЖВ – задняя
межжелудочковая ветвь, ВОК – ветвь острого края, ЗБВ – задне-боковая ветвь, АК шунты
– аортокоронарные шунты.
У 79% больных наблюдалось многососудистое поражение КА. У 65
больных (33%) была выявлена окклюзия КА: в I группе – у 31, во II – у 18 и в III
– у 16. У 30 пациентов была окклюзия ПНА, у 24 – ПКА, у 17 – ОА, у 7 – ДВ, у
4 – ЗМЖВ, ЗБВ – у 4, ИВ у 2. Общее количество окклюзий КА составило 113, из
них в I группе – 67, во II – 23, в III – 23. В 74% случаев окклюзия КА
отмечалась у больных с 3-х сосудистым поражением (табл.6).
Таблица 6
Количество пораженных КА по данным коронарной ангиографии
Количество
I группа
II группа
III группа
Всего
пораженных КА
n = 103
n = 45
n = 48
n = 196
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
1
23 (22)
15 (33)
3 (6)
41 (21)
2
23 (22)
9 (20)
8 (17)
40 (20)
3 и более
57 (55)
21 (47)
37 (77)
115 (59)
Ангиографические признаки ССКА были обнаружены у 115 (59%) из 196
обследованных пациентов. Частота выявления ССКА зависела от сроков
16
выполнения СКАГ: в период до 48 ч она обнаруживалась в 71%, позднее 48 ч - в
43% случаев (p=0,0001). При проведении корреляционого анализа установлена
прямая связь (r=0,340, p=0,000001) между частотой выявления признаков ССКА
(по данным СКАГ) и сроком её выполнения. Меньшая частота обнаружения
ССКА при проведении СКАГ позже 48 ч вероятно, была обусловлена
нивелированием признаков «осложненной» (разрыв покрышки, пристеночный
тромбоз) нестабильной бляшки на фоне проводившейся антитромботической и
гиполипидемической терапии. При поражении 3 и более КА ССКА выявлялась
у 53% пациентов, при поражении двух - у 75% и одной КА - у 59%. Выявление
признаков ССКА позволяло быстро принять решение о проведении ЧКВ.
Из 81 пациента с многососудистым поражением, у которых при СКАГ не
удалось выявить признаки ССКА, у 38 (47%) её удалось определить на
основании данных ЭКГ (наличие признаков ишемии) и ЭхоКГ (нарушение
локальной сократимости ЛЖ вне зоны ранее перенесенного ИМ), отражавших
нарушение кровоснабжение миокарда в бассейне ССКА. У остальных 43
больных (53%) с многососудистым поражением коронарного русла ССКА
выявить не представлялось возможным по разным причинам, указанным в
таблице 7.
Таблица 7
Частота встречаемости факторов препятствующих выявлению
симптом – связанной КА
Ангиографические признаки
ССКА
Всего
Показатель
отсутствуют
имеются
n = 196
n = 81
n = 115
абс. (%)
абс. (%)
абс. (%)
Отсутствие ЭКГ
23(28)
18(16)
41(21)
изменений
Отсутствие нарушения
локальной
35(43)
45(39)
80(41)
сократимости миокарда
(ЭхоКГ)
Выявлены нарушения
локальной сократимости в
области ранее
22(27)
34(30)
56(29)
перенесенного ИМ
(ЭхоКГ)
Следует отметить, что из 115 пациентов, у которых при СКАГ были
выявлены признаки ССКА, у 49 (43%) отсутствовали изменения ЭКГ или не
выявлялось «свежих» нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным
ЭхоКГ.
Если при однососудистом поражении отсутствие ангиографических
признаков ССКА не влияло на принятие решения о проведении ЧКВ, то при
многососудистом поражении КА и негативных данных ЭКГ и ЭхоКГ чаще всего
17
(у 37 человек) решался вопрос о выполнении операции коронарного
шунтирования.
При сопоставлении количества признаков высокого риска кардиальных
осложнений и числа пораженных КА установлено, что по мере увеличения
количества признаков возрастает вероятность многососудистого поражения КА.
Так, при наличии у пациента одного признака поражение трех КА наблюдалось
в 51% случаев, 2-4 – в 54-64%, 5 и более признаков в 94%.
Среднее количество признаков высокого риска кардиальных осложнений
у обследованных больных (n=196) составило 2,7+1,4, пораженных КА – 3,1+1,6.
При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь (r=0,239,
p=0,001) между количеством признаков высокого риска кардиальных
осложнений и числом пораженных КА. Наличие у больного с ОКСбпST более
двух признаков высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет
предполагать тяжелое многососудистое поражение КА.
Таким образом, у большинства (79%) больных с ОКСбпST с высоким
риском кардиальных осложнений наблюдается многососудистое поражение
коронарного русла. Вероятность его обнаружения наиболее высока у больных с
наличием 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных
осложнений. Проведение коронарографии в ранние сроки (до 48 ч) способствует
выявлению ангиографических признаков ССКА, чем при проведении этого
исследования в более поздние сроки.
Динамика эхокардиографических показателей фракции выброса и
локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных с ОКСбпST
По данным ЭхоКГ, выполненной при поступлении больных в госпиталь,
среднее значение ФВ ЛЖ между группами достоверно не различалось: в I
группе она составила 55+10,6%, во II – 54,1+10,5% и в III – 56,7+10,5%. После
проведенного лечения среднее значение ФВ ЛЖ в группах больных достоверно
так же не различалось: в I группе - 57,6+8,4%, во II – 55,7+8,2% и в III –
56,9+9,8%. С целью оценки влияния лечения на сократительную функцию ЛЖ в
группах были выделены больные с исходно сниженной ФВ ЛЖ (<50%): в I
группе их было 41 (40%), во II - 18 (40%) и в III - 32 (27%) (табл. 9).
Таблица 9
Динамика исходно сниженной фракции выброса (<50%) у пациентов с
ОКСбпST до и после лечения
Фракция выброса ЛЖ, %
Группа
больных до лечения после лечения
р
М+SD
М+SD
I группа
n = 41
II группа
n = 18
III группа
n = 32
44,5+5,7
51,2+6,8
p=0,000001
44,2+6,7
49,4+6,2
p=0,003
43,0+5,3
45,0+6,4
p=0,058
18
После проведенного лечения у больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ
отмечалось достоверное увеличение этого показателя в I и II группах по
сравнению с пациентами III группы. Уменьшилась доля больных со сниженной
ФВ с 40% до 18% (p<0,0001) в I группе, с 40% до 31% (p>0,05) – во II и
практически не изменилась (27% и 25%) – в III.
Нарушение локальной кинетики стенок ЛЖ в виде зон гипо- и/или
акинезии были выявлены у 69 (67%) больных I группы, у 24 (53%) – II и у 55
(46%) – III. Среднее количество сегментов с нарушенной сократимостью
миокарда ЛЖ у одного больного до и после проведенного лечения представлено
в таблице 10.
Таблица 10
Среднее количество сегментов ЛЖ (по данным ЭхоКГ)
у больных с ОКСбпST до и после лечения
Среднее количество сегментов ЛЖ
Группа
с нарушенной сократимостью
р
больных
(до лечения)
(после лечения)
М+SD
М+SD
I группа
3,6+2,1
2,7+1,9
p=0,00001
n = 69
II группа
3,8+2,2
3,1+1,9
p=0,02
n = 24
III группа
4,5+2,8
4,2+2,6
p=0,04
n = 55
Полученные данные свидетельствуют о том, что раннее (в первые 48 ч)
выполнение ЧКВ у больных с ОКСбпST с факторами высокого риска развития
кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции
ЛЖ.
Госпитальные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений
Госпитальные исходы лечения были изучены у 103 больных I группы, 45
– II и у 120 – III группы (табл. 11).
Таблица 11
Госпитальные исходы у больных с ОКСбпST с высоким риском
кардиальных осложнений
Показатель
Смерть
Нефатальный инфаркт
миокарда
Смерть+нефатальный
I группа
n = 103
абс. (%)
1 (1)
II группа
n = 45
абс. (%)
-
III группа
n = 120
абс. (%)
3 (2,5)
1 (1)
9 (20)
9 (8)
2 (2)
9 (20)
12 (10)
р
НД
p I-II=0,00002
p I-III=0,02
p II-III=0,02
p I-II=0,0001
19
инфаркт
миокарда
p I-III=0,01
p II-III>0,05
В I группе умер один пациент, еще у одного развился нефатальный ИМ до
проведения ЧКВ, во II группе летальных исходов не наблюдалось, однако у 9
больных течение заболевания осложнилось развитием ИМ (у одного Q-ИМ и у 8
- не-Q-ИМ). В III группе умерло 3 пациента, у 9 человек развился нефатальный
ИМ (у одного - Q-ИМ, у 8 - не-Q-ИМ).
Суммарный показатель «нефатальный ИМ + смерть» был достоверно
ниже у больных, подвергавшихся раннему ЧКВ (I группа), по сравнению с
пациентами с отсроченным ЧКВ (II группа) и лечившихся консервативно
(III группа) (pI-II=0,0001, pI-III=0,01, pII-III>0,05 соответственно).
У больных, которым было выполнено ЧКВ, достоверно реже отмечались
рецидивы стенокардии по сравнению с пациентами, получавшими только
медикаментозное лечение (в I группе – в 3%, во II – в 4% и в III – в 56% случаев;
p I-II>0,05, p I-III<0,0001, p II-III<0,0001).
Доля больных с ОКСбпST, протекавшего без развития кардиальных
осложнений, составляла 98% в I группе, 78% во II группе и 89% в III группе
(рис. 2.).
I-II группы
log. rang = -5,366
p=0,0004
I-III группы
log. rang = -4,479
p=0,02
II-III группы
log. rang = 3,274
p>0,05
Рис. 2. Развитие неблагоприятных исходов (смерть+нефатальный ИМ) у
больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений в период
госпитализации (рассчитано по методу Каплан-Мейера)
Средняя длительность стационарного лечения у больных I группы
(11,2+3,0 сут) была достоверно ниже по сравнению с пациентами II (15,7+3,7
20
сут) и III групп (15,1+4,8 сут) (рI-II<0,0001, рI-III<0,0001, рII-III>0,05
соответственно).
В I группе была установлена корреляционная взаимосвязь между
развитием неблагоприятного исхода и наличием у пациента свежей блокады
ножки пучка Гиса (r= -0,394, p=0,000) и повышением уровня сТн Т в крови (r= 0,224, p=0,02). Во II группе больных была выявлена взаимосвязь между
развитием неблагоприятного исхода и отеком легких (r= -0,301, p=0,044), в III болью в покое > 20 мин (r= -0,245, p=0,007), отеком легких (r=0,182, p=0,046),
тахикардией (r=0,221, p=0,015), повышенным уровнем сТнТ (r=-0,376,
p<0,00001).
При проведении корреляционного анализа по всем пациентам (n=268)
включенным в исследование так же были установлены связи между
неблагоприятным исходом и свежей блокадой ножки пучка Гиса (r= -0,155,
p=0,011), повышенным уровнем сТнТ в крови (r= -0,195, p=0,001), стенокардией
покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм (r= -0,128, p=0,036).
Корреляционной связи между количеством признаков высокого риска
кардиальных осложнений и сроками развития неблагоприятного исхода у
больных I и II групп не выявлено. У пациентов III группы установлена
корреляционная связь (r= -0,668, p=0,017) между этими показателями.
Неблагоприятные исходы развились у 23 (8,6%) из 268 пациентов. У
большинства (78%) больных смерть + нефатальный ИМ наблюдались в течение
первых 7 суток после госпитализации.
Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого
риска у одного больного и временем (сут) наступления неблагоприятного
исхода (нефатальный ИМ, смерть) представлена на рис. 3.
Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого
21
риска кардиальных осложнений и временем развития летального
исхода/ИМ у больных с ОКСбпST.
Было установлено, что у пациентов, имевших один признак высокого
риска, неблагоприятные исходы развивались начиная с 4-х суток лечения, два
признака – с 3-х суток и более 3-х – с первых суток госпитального лечения (r= 0,496, p=0,016).
Полученные данные позволяют считать, что ранее (в первые 48 ч)
проведение ЧКВ у больных с ОКСбпST, имеющих признаки высокого риска
развития кардиальных осложнений, достоверно снижает частоту развития
нефатального ИМ на госпитальном этапе лечения по сравнению с пациентами,
которым ЧКВ выполнялось в более поздние сроки или они получали только
медикаментозное лечение.
Отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений
Отдаленные исходы лечения были изучены у 93 больных I группы, 40 – II
и у 66 – III группы. Из всех групп были исключены пациенты, которым в
течение года была выполнена операция КШ (в I группе – у 9 больных, во II – у
5, в III – 37). С целью сравнения эффективности ЧКВ и медикаментозной
терапии больные I и II групп были объединены в одну группу.
После выписки из стационара большинство больных получало АСК,
клопидогрел, БАБ, статины, и-АПФ. При изучении частоты применения
лекарственных препаратов в группах было выявлено, что достоверно чаще
(р<0,001) нитропрепараты получали больные, которым не выполнялось ЧКВ, в
связи с наличием приступов стенокардии, клопидогрел чаще назначался
пациентам, подвергавшимся ЧКВ (р<0,0001) (табл.12).
Таблица 12
Частота (в %) применения основных лекарственных препаратов
у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений
в отдаленном периоде
Группа
Группа
Препараты
ЧКВ
медикаментозной
р
терапии
(n=133)
(n=66)
АСК внутрь
100
100
НД
Нитро препараты
41
67
р<0,001
Бета-адреноблокаторы
75
64
НД
клопидогрел
73
13
р<0,0001
и-АПФ
76
73
НД
Антагонисты кальция
14
186
НД
Статины
99
98
НД
В течение года у больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных
осложнений, подвергавшихся ЧКВ, достоверно реже наблюдались летальный
исход и повторные эпизоды ОКС (табл. 13).
Выживаемость больных в течение года, перенесших ЧКВ (I и II группы),
22
составила 100%, а у пациентов, получавших только медикаментозное лечение
(III группа) - 89,4%. У большинства (6 из 7 пациентов, 86%) умерших из группы
медикаментозного лечения, причиной смерти послужил крупноочаговый ИМ.
Таблица 13
Отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска,
подвергавшихся ЧКВ (I и II группы) и получавших только
медикаментозную терапию (III группа)
Группа
Группа
Показатель
ЧКВ
медикаментозной
(n = 133)
терапии
р
абс. (%)
(n = 66)
абс. (%)
Смерть
7(10,6)
Нефатальный инфаркт
2 (1,5)
3(4,5)
p>0,05
миокарда
Смерть + нефатальный
2 (1,5)
10(15)
p=0,00008
инфаркт миокарда
Повторная
5 (4)
9 (13,6)
p=0,002
госпитализация с ОКС
У больных, которым проводилось ЧКВ, достоверно реже (р<0,002)
наблюдались повторные эпизоды ОКС по сравнению с пациентами
получавшими только медикаментозное лечение.
При анализе суммарных исходов наступления событий (ИМ + НС +
летальный исход) в течение одного года у пациентов, которым было выполнено
ЧКВ, достоверно реже (р=0,0001) наблюдались неблагоприятные исходы по
сравнению с группой медикаментозной терапии (рис. 4.).
23
Рис. 4. Суммарные исходы (нефатальный ИМ + НС + летальный исход) в
течение одного года у больных с ОКСбпST, подвергавшихся ЧКВ (n=133), и
получавших медикаментозную терапию (n=66) (рассчитано по методу КапланМейера)
Таким образом, если пациенту с ОКСбпST, поступившему в стационар с
признаками высокого риска развития кардиальных осложнений, не проводится
реваскуляризация, то у него риск развития нефатального ИМ/летального исхода
в течение ближайшего года был в 10 раз выше, чем у больного, которому
выполнена ЧКВ. В случаях проведения только медикаментозной терапии риск
повторной госпитализации из-за развития ОКС в 3,4 раза выше, чем у больных,
подвергавшихся ЧКВ.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют
о том, что проведение ЧКВ у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных
осложнений, позволяет снизить риск развития неблагоприятных исходов в
отдаленном периоде заболевания по сравнению с пациентами, получавшими
только медикаментозное лечение.
ВЫВОДЫ
1. Среди признаков используемых для стратификации высокого риска
развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST, чаще всего
наблюдаются: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в
течение последних 48 часов (в 72%), стенокардия покоя с преходящей
депрессией сегмента ST более 0,5 мм (в 62%), длительность (>20 мин)
ангинозной боли (в 59%) и повышение уровня тропонина (в 22% случаев). У
52% больных выявляется одновременно 3 и более признаков неблагоприятного
исхода. Между количеством признаков высокого риска кардиальных
осложнений и сроками наступления неблагоприятного исхода (нефатальный
ИМ, смерть) выявляется имеется корелляционная взаимосвязь (r=-0,496,p=0,02).
2. У большинства (79%) больных с ОКСбпST высокого риска
кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарного
русла. Частота его обнаружения коррелирует (r=0,239, p=0,001) с увеличением
количества признаков высокого риска кардиальных осложнений.
3. Частота выявления симптом-связанной коронарной артерии при
селективной коронарографии, выполненной в первые 48 часов после
госпитализации составляла 71%, в более поздние сроки 43% (p<0,0001).
4. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств (в первые 48 ч) у
больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений способствует
улучшению исходно нарушенной систолической функции и уменьшает
количество зон нарушения локальной сократимости левого желудочка
(р<0,0001).
5. Чрескожные коронарные вмешательства, проводимые у больных с
ОКСбпST в первые 48 ч после госпитализации, достоверно (р<0,05), снижали
частоту развития неблагоприятных исходов (нефатальный ИМ, нефатальный
ИМ+летальный исход) на госпитальном этапе по сравнению с пациентами,
лечившимися только медикаментозно и у которых интервенционные
24
вмешательства проводилось в более поздние сроки. Ранние интервенционные
вмешательства позволяют снизить (р<0,0001) среднюю длительность
стационарного лечения до 11,2+3,0 сут (у больных с отсроченным ЧКВ 15,7+3,7 сут, получавших только медикаментозную терапию - 15,1+4,8 сут.
6. Раннее (в первые 48 ч) и отсроченное (позже 48 ч) чрескожное
коронарное вмешательство у больных с ОКСбпST позволяет снизить риск
развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в
отдаленном периоде заболевания: годичная выживаемость больных,
подвергшихся ЧКВ составляла 100%, лечившихся медикаментозно 89,4%
(р<0,001), частота повторных госпитализаций с ОКС – 4 и 13,6% соответственно
(р<0,002).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У всех больных с ОКСбпST, поступающих в стационар, должна быть
проведена оценка риска развития кардиальных осложнений в соответствии с
Рекомендациями АСС/АНА, ESC по лечению ОКСбпST (2011) для выбора
оптимальной тактики лечения.
2. У больных с ОКСбпST с рецидивирующей стенокардией, нестабильной
гемодинамикой или жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями
коронарогангиография / ЧКВ должны быть проведены в первые 2 ч, а у
имеющих не менее 3 признаков высокого риска кардиальных осложнений – в
течение 24 ч, один-два признака – в течение 72 ч с момента госпитализации.
3. При многососудистом поражении коронарного русла необходимо на
основании анализа данных ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии определить симптомсвязанную коронарную артерию, с целью выполнения чрескожного коронарного
вмешательства.
4. У больных с ОКСбпST c признаками высокого риска кардиальных
осложнений, несмотря на благоприятный эффект медикаментозной терапии,
необходимо проводить коронарографию с последующим решением вопроса о
реваскуляризации миокарда для предупреждения развития неблагоприятных
исходов.
5. Больному, перенесшему ОКСбпST с признаками высокого риска
кардиальный осложнений, после выписки из стационара обязательно должны
быть назначены АСК, клопидогрел (на срок не менее 12 мес), бетаадреноблокаторы и статины для постоянного приема.
Список публикаций
1. Ярош В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Яровой Ю.С., Макарова
Т.П., Ерошенко А.В., Колебаев Д.В., Бубнов А.Р. Опыт лечения пациентов с
нестабильной стенокардией (НС) и не-Q-инфарктом миокарда (не-Q-ИМ) с
использованием чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и
стентирования коронарных артерий // Актуальные вопросы клинической
транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД»,
Москва – 2007, том 16, с. 718-719.
25
2. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Ерошенко
А.В., Бубнов А.Р. Результаты ранней интервенционной и ранней
консервативной тактики лечения у пациентов с ОКС без подъема ST при
наличии факторов высокого риска // Международный журнал интервенционной
кардиоангиологии. Материалы Третьего Российского съезда интервенционных
кардиоагиологов Россия, Москва 24-28 марта 2008 г. №14, 2008; с. 105-106.
3. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Карпалов В.Т., Ерошкин И.А., Дорохова
О.В., Ерошенко А.В., Бубнов А.Р.. Анализ признаков высокого риска развития
осложнений и исходов госпитального периода течения острого коронарного
синдрома без подъема сегмента ST. // Материалы Всероссийской юбилейной
научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология:
проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных
объединений», Москва, 2010; с. 249-251.
4. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Ерошкин И.А., Дорохова О.В. Анализ
применения шкалы TIMI у пациентов, имеющих факторы высокого риска
развития осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента
ST // Диагностическая и интервенционная радиология. Том 5 №2 (приложение)
2011; с.52.
5.
Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. Динамика
эхокардиографических показателей при применении различных лечебных
тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
// Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 10, №5 (61), 2011; с. 273-276.
6. Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б.. Анализ эффективности
различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без
подъема сегмента ST с признаками высокого риска // Диагностическая и
интервенционная радиология. Том 5 №1 2011; с. 57-66.
7. Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б. Особенности поражения
коронарных артерий у пациентов с признаками высокого риска развития
кардиальных осложнений при остром коронарном синдроме без подъема ST //
Вестник рентгенологии и радиологии №2, 2011; с. 12-17.
8. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Дорохова О.В. Ерошкин
И.А., Ерошенко А.В. Анализ выявляемости нестабильной атеросклеротической
бляшки в зависимости от времени проведения коронарографии у пациентов с
острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Материалы
конференции «От фундаментальных исследования – к инновационным
медицинским технологиям». Бюллетень Федерального центра сердца, крови и
эндокринологии им. В.А. Алмазова. Санкт-Петербург №4, 2010; с. 136.
9. Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Бубнов А.Р., Ерошкин И.А., Ерошенко
А.В., Дорохова О.В. Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов
с острым коронарным синдромом без подъема ST при применении различных
лечебных тактик // Материалы конференции «От фундаментальных
исследования – к инновационным медицинским технологиям» Бюллетень
Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.
Санкт-Петербург №4, 2010; с.136-137.