Приложение № 4 Коммерческий Банк «ИНТЕРКОММЕРЦ (общество с ограниченной ответственностью) к приказу от 29.09.2014 №1364 АНКЕТА «Знай своего клиента» физического лица (все поля обязательны к заполнению) Фамилия, имя и отчество (если имеется) 1. Являетесь ли Вы: иностранным публичным должностным лицом ДА НЕТ должностным лицом публичных международных организаций ДА НЕТ лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации ДА НЕТ лицом, замещающим (занимающим) должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации ДА НЕТ лицом, замещающим (занимающим) должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации ДА НЕТ лицом, замещающим (занимающим) должность в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской ДА НЕТ Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации В случае, если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно: Укажите должность и учреждение/место службы ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Укажите источник происхождения Ваших денежных средств или иного имущества ________________________ ________________________________________________________________________________________________ 2. Являетесь ли Вы: родственником иностранного публичного должностного лица (супруг(а), близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный или неполнородный (имеющие общих отца или мать) брат, сестра, усыновитель и усыновленный) ДА НЕТ лицом, которое действует и/или планирует осуществлять операции от имени иностранных ДА НЕТ публичных должностных лиц и/или их родственников В случае, если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно: Укажите ФИО, должность и учреждение/место службы, родственную принадлежность к Вам иностранного публичного должностного лица __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 3. Являетесь ли Вы: иностранным налогоплательщиком 1 ДА НЕТ В случае если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком, просим указать налогоплательщиком какого В соответствии с действующим законодательством к иностранным налогоплательщикам относятся: физические лица – иностранные граждане; физические лица – граждане Российской Федерации, имеющие одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства - члена Таможенного союза); физические лица – граждане Российской Федерации, имеющие вид на жительство в иностранном государстве; физические лица, у которых имеется обязанность по уплате налогов иностранному государству (например, наличие недвижимости в иностранном государстве); физические лица – налоговые резиденты иностранного государства. 1 1 государства (каких государств) Вы являетесь:_________________________________________________________ (указать государство (государства)) В соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ) клиент - иностранный налогоплательщик дает КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) (далее – Банк) свое согласие на передачу иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом _________________________________________________________________________________________ (указать государство (государства)) на удержание иностранных налогов и сборов в порядке, установленном действующим законодательством, следующей информации: персональных данных (любой информации, относящейся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу); о счетах и вкладах клиента - иностранного налогоплательщика; об операциях клиента - иностранного налогоплательщика. Клиент - иностранный налогоплательщик осведомлен, что на основании п. 6 ст. 2 Федерального закона № 173-ФЗ настоящее согласие Банку является одновременно согласием на передачу вышеуказанной информации в Центральный банк РФ, Росфинмониторинг и Федеральную налоговую службу РФ. «___» ________________ 20____ г. ________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись клиента – иностранного налогоплательщика) 4. Имеется ли у Вас: выгодоприобретатель ДА НЕТ бенефициарный владелец2 ДА НЕТ В случае если на какой либо из вышеуказанных вопросов Вы ответили утвердительно, заполните дополнительно Анкету выгодоприобретателя и/или Опросный лист по установлению бенефициарных владельцев. ______________________________ подпись «___» ________________ 20____ г. _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись клиента) Бенефициарный владелец - в целях Закона № 115-ФЗ физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. 2 2