Критерии включения

Критерии включения
Взрослые больные с симптомами, начавшимися < 48ч до госпитализации.
Критерии исключения
Больные с иатрогенными ИМ после процедуры реваскуляризации миокарда (после ЧКВ или после
операции коронарного шунтирования).
1. Identification
Дата рождения: |__/____| мм/гггг
Пол: Мужской
Женский
Образование: Начальное
Среднее
Высшее
Начало симптомов: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Место, где начались симптомы: Дом
Работа
Общественное место
Было ли обращение по экстренному номеру после первых симптомов?Нет
Другое
Да
Не известно
Первое обращение к медицинскому работнику (за медицинской помощью):
|__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Первая ЭКГ: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Первое поступление в стационар: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Транспортировка до стационара: MI CU (Mobile Intensive Care Unit) – наиболее близкое –
специализированная бригада скорой помощи (реанимационная, инфарктная)
Самостоятельно («самотек»)
Скорая помощь – прочий санитарный транспорт
Место поступления: Приёмное отделение*
Другое
БИТ/БКР/Реанимация
Операционная (лаборатория катетеризации сердца)
Другое
* приемное отделение – не аналог или не всегда аналог западной emergency room, в которой вполне
возможно и иногда следует начинать лечение, так что –на усмотрение регистрирующего – или
приемное, или другое
Транспортировка из первого стационара во второй: Нет
Да
Если да,
Поступление во второй стационар: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Место поступления в последнем стационаре: приёмное отделение*
Операционная (лаборатория катетеризации сердца)
Другое
БИТ/БКР/Реанимация
2
2. Данные анамнеза
2.1 Факторы риска
Артериальная гипертония или лечение (прием лекарств) в связи с гипертонией:
Да
Известный сахарный диабет: Да
Дислипидемия: Да
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Не известно
Семейный анамнез ИБС (случаи ИБС в семье): Да
Курение в настоящее время: Да
Курение в прошлом: Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Не известно
2.2 Кардиологический анамнез (Предшествующие заболевания сердца и вмешательства)
Инфаркт миокарда: Да
Нет
Стабильная стенокардия: Да
Не известно
Нет
Нестабильная стенокардия: Да
Не известно
Нет
Не известно
Чрезкожное коронарное вмешательство: Да
Операция коронарного шунтирования: Да
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Имплантированный кардиостимулятор или дефибриллятор: Да
Значимые клапанные заболевания: Да
Кардиомиопатия: Да
Нет
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Не известно
Застойная сердечная недостаточность: Да
Нет
Не известно
2.3 Некардиологический анамнез (предшествующие или фоновые несердечные заболевания)
Инсульт: Да
Нет
Не известно
Хроническая почечная недостаточность: Да
Нет
Не известно
Заболевания периферических сосудов (PVD – peripheral vascular disease) / операции на
периферических артериях/аневризма аорты: Да
Нет
Не известно
Тяжелые сопутствующие заболевания:
Рак = злокачественные опухоли в предыдущие 5 лет: Да
ВИЧ: Да
ХОБЛ: Да
Нет
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Не известно
Болезнь Альцгеймера / Деменция: Да
Другие угрожающие жизни болезни: Да
Нет
Нет
Функциональные возможности: Нормальные
Не известно
Не известно
Умеренно снижены
Существенно снижены
3
3. Статус при поступлении
3.1 Настоящий эпизод
Первые симптомы:
Боль в груди: Да
Одышка: Да
Нет
Нет
Не известно
Не известно
Остановка сердца: Да
Нет
Не известно
Другие симптомы: Да
Нет
Не известно
3.2 Данные осмотра при поступлении
Вес:
|______| кг
Рост: |______| см
Первое ЧСС: |______| уд/мин
Систолическое АД: |______| мм рт.ст.
Класс Killip: 1
2
3
4
Не известен (не устанавливался)
3.3 Первая ЭКГ
Ритм: Синусовый
Фибрилляция предсердий
Форма QRS (отметить всё подходящее):
Другой
Нормальная
БЛНПГ
Другая
Состояние ST-T (отметить всё подходящее): Подъём ST
Отрицательный зубец Т - инверсия T
Другое
Не известно
ЭКС
БПНПГ
Не известна
Снижение ST
Норма
Не известно
3.4 Рабочий диагноз при поступлении
Начальный диагноз: ИМ с подъёмами ST
ИМ без подъёмов ST
Не определено
Если ИМ с подъёмами ST, локализация подъёмов ST (отметить всё подходящее)
Передняя
Нижняя
Латеральная Боковая
Правый желудочек
Не определена
Если ИМ без подъёмов ST или тип ОКС не определён, имеются ли (отметить всё подходящее):
Рефрактерная стенокардия
Гемодинамическая нестабильность
Тяжелые аритмии
Ничто из этого
Первый креатинин: |______| мг/дл
Первая глюкоза крови: |______| мг/дл
Первый гемоглобин: |______| г/дл
мкмоль/л
ммоль/л
ммоль/л
4
4. Лечение
Хроническое
лечение
НЕТ
Аспирин
Клопидогрель/Тиклопидин
Прасугрель
Тикагрелор
Блокаторы ГП IIb/IIIa
Нефракциониров.гепарин
Низкомолекулярный.гепарин
Фондапаринукс
Бивалирудин
Изучаемое
антитромботическое
лекарство
Антагонисты витамина К
Бета-блокаторы
Ингиб.АПФ/БлокаторыАР
Статины
Эзетемиб
Нитраты
Антагонисты Са
Антаг.альдостерона
Петлевые диуретики
Непетлевые диуретики
Амиодарон
Дигоксин
Другие антиаритмики
Препараты Омега-3
Инсулин
Пероральные
антидиабетич.препараты
Внутриаортальная
баллонная пульсация
Вспомогательные
желудочковые устройства
Дыхательная поддержка
(искусственное дыхание)
(интубация)
В/в инотропные препараты
* - неизвестно
ДА
?*
Первые 24ч после
начала симптомов
НЕТ
ДА
?*
В стационаре
НЕТ
ДА
?*
При выписке
НЕТ ДА
?*
5
Процедуры: тромболизис, коронарная ангиография, ЧКВ
5.1 Коронарная ангиография
Коронарная ангиография: Да
Нет
Не известно
Если ДА, то дата и время |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Блокаторы ГПIIb/IIa: Нет
До операционной
В операционной
Неизвестно
(лаборатории катетеризации) (лаборатории катетеризации)
Абциксимаб
Тирофибан
Эптифибатид
Нагрузочная доза клопидогреля: До
Во время / После
300мг
600мг
Нагрузочная доза прасугреля (60мг): До
Сосудистый доступ
Бедренный
Другая
Нет
Не известно
Во время / После
Лучевой
Наибольший размер катетера: 4F
5F
6F
Неизвестен
>6F
Устройство для закрытия (предотвращения кровотечения): Нет
Angioseal
Результат коронарографии – нормальная коронарная ангиограмма: Нет
Perclose
Другое
Да
Если НЕТ, то область поражения:
ЛКА ЛНА ОА ПКС Шунт ?
Окклюзия
Стеноз >=50%, но <100%
Стеноз >0%, но <50%
Коронарный спазм
Артерия – «виновник»,
обусловившая событие
событием
Оценка кровотока по TIMI : 0
1
2
3
5.2 Чрезкожное коронарное вмешательство
Была предпринята попытка ЧКВ: Нет
Да
Не известно
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Дагноз: ИМ с подъемами ST
ОКС без подъемов ST
6
Если ИМ с подъёмами ST,
первичное ЧКВ
спасительное ЧКВ при неуспешном тромболизисе
рутинное систематическое ЧКВ после тромболизиса
позднее ЧКВ (если не было тромболизиса)
ЧКВ из-за повторении (возобновления) симптомов
ЧКВ из-за документированной ишемии миокарда
Причина, по которой не сделано первичное ЧКВ:
Не было свободной операционной (лаборатории кактетризации)
в рекомендованный промежуток времени
Слишком много времени от начала симптомов (слишком поздно)
Тяжёлое состояние больного
Сопутствующие заболевания
Если ОКС без подъёмов ST:
ЧКВ из-за тяжелых симптомов, аритмий, нестабильной гемодинамики
рутинная систематическая ЧКВ
ЧКВ из-за повторяющихся (возобновившихся) симптомов
ЧКВ из-за документированной ишемии миокарда
ЛКА ЛНА ОА ПКС Шунт ?*
Обнаженный металлический стент
Стент, выделяющий лекарства
Только агиопластика
Заключительная оценка кровотока по TIMI
Использование устройств для тромбэктомии: Нет Да
Не известно
Какие либо осложнения (боковые ветви, окклюзия, распространенная диссекция) Нет Да
Успех процедуры: Нет Да
Не известно
Полная реваскуляризация: Нет Да
Не известно
Более, чем одна процедура за время госпитализации: Нет Да Не известно
Не известно
5.3 Операции на сердце (Сердечная хирургия)
Коронарное шунтирование: Нет
Да
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
После перевода: Нет
Да
После отмены клопидогреля / прасугреля: Нет
Шунты: VSG
LIMA
RIMA
Другое
Если, VSG, n° VSG: |____|
Да
VSG (венозный (сафена),
LIMA, RIMA - левая, правая внутр.маммарная артерия
Другие операции на сердце: Нет
Да
Если ДА, дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Реконструкция желудочка
Вмешательство на клапанах
5.4 Имплантация кардиостимулятора
Имплантирован временный ЭКС: Да
Имплантирован постоянный ЭКС: Да
Нет
Нет
При механических осложнениях
7
5.5 Тромболизис
Тромболизис: Нет
Да
Если ДА
Не известно
Дата и время: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Препарат
Стрептокиназа
Фибринспецифичный тромболитик
Полная доза
Половинная доза
Догоспитальный тромболизис: Нет
Если НЕТ
Да
Не известно
Причина непроведения тромболизиса:
первичное ЧКВ
нет ЭКГ-критериев
слишком много времени от начала симптомов (слишком поздно)
противопоказания
другое
Больной поступил в стационар без оборудования для ЧКВ (в котором ЧКВ не выполняется):
Нет
Да
Если ДА,
был ли больной отправлен в другой стационар для ангиографии и/или ЧКВ? Нет
Да
Если ДА, дата и время перевода: |__/__/____| дд/мм/гггг |__/__| чч/мм
Показания к переводу:
КАГ/ЧКВ спасения (экстренно из-за сохраняющихся симптомов
или нестабильных гемодинамике или ритме сердца) Нет
Да
Рутинные ангография/ЧКВ Нет
Да
Ангиография/ЧКВ из-за повторения (возобновлении) симптомов
или документированной ишемии Нет
ЧКВ выполнено: Нет
Да
Да
8
Развитие болезни и выписка
6.1 Течение госпитализации
Максимальный класс Killip за время пребывания в стационаре: 1
(Ре)инфаркт: Нет
Да
Да
4
Неизвестен
Не известно
Желудочковаятахикардия / Фибрилляция желудочков: Нет
AV-блокада II/III степени: Нет
Да
Механические осложнения: Нет
Да
3
Не известно
Фибрилляция предсердий (вновь начавшаяся): Нет
Инсульт: Нет
2
Да
Не известно
Не известно
Да
Не известно
Не известно
Крупное кровотечение (по классификации TIMI): Нет
Переливание крови: Нет
Да
Да
Не известно
Не известно
Самый ннзкий гемоглобин: |___| г/дл
Внутричерепное кровотечение: Нет
Да
Острая почечная недостаточность: Нет
Не известно
Да
Не известно
6.2 Выписка
Жизненный статус (статус выживания): Умер
Жив
Дата смерти/выписки: |__/__/____| дд/мм/гггг
Место выписки: Домой
Экстренный перевод в другой стационар
Не экстренный (плановый) перевод в другой стационар
ЭКГ к выписке (отметить всё подходящее): Синусовый ритм
Новыйе зубцы Q
Реабилитация
Фибрилляция предсердий
ЭКГ отсутствует
Последнее определение фракции выброса левого желудочка:
Нормальная(>50%)
Немного снижена(41-50%)
Умеренно снижено(31-40%)
Значительно снижена(<31%)
Не измерена
Метод измерения: Эхо
Радионуклидный
Планируется ли реабилитация: Амбулаторная
Диагноз при выписке: О.инфаркт
Ангиография
В стационаре
Кардиопатия Tako-Tsubo
Другой
Не известно
Миокардит
Другой
Не забудьте отметить лечение, прописанное при выписке, на стр. 3 части МЕДИКАМЕНТЫ
9
6.3 Исследования и процедуры
Эхокардиография: В стационаре
Стресс-Эхо: В стационаре
Планируется
Планируется
Наличие признаков ишемии: Нет
Не выполнено
Да
Тест с физической нагрузкой: В стационаре
Наличие признаков ишемии: Нет
Радионуклидный тест: В стационаре
Не известно
Планируется
Да
Да
Не выполнен
Не известно
Планируется
Коронарная компьютерная томография: В стационаре
Магнитно-резонансное исследование: В стационаре
Не выполнен
Не известно
Планируется
Наличие признаков ишемии: Нет
Коронарная ангиография: В стационаре
Не выполнена
Не выполнена
Планируется
Планируется
Не выполнена
Не выполнена
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): В стационаре
Планируется
Ресинхронизационная терапия (РТ): В стационаре
Не выполнена
ИКД+РТ: В стационаре
Планируется
Планируется
Нет данных
Не выполнена
6.4 Окончание заполнения формы
Ответьте ДА для подтверждения того, что Вы закончили внесение данных на данного больного.
Только заполненная регистрационная форма будет использована для анализа.
Форма заполнена: Нет
Да