ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ Выпускная квалификационная работа на тему: ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА В ОТДЕЛЕНИИ ИНСУЛЬНОГО ЦЕНТРА Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело САТДАРОВОЙ АЛСУ ГАЗИНУРОВНЫ студентки заочного отделения группы 841 «Допущена к защите» Зам. Декана ФСР и ВСО: Протокол №_______от___________ Морозова О.Н._____________ Заведующий кафедрой: Научный руководитель: к.м.н., доцент Саковец Т.Г. ______________________________ ___________________________ «Прошла защиту» Оценка________________________ Казань, 2017 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ .............................. 3 ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4 ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ......... 7 1.1Общее понятие об инсультах ................................................................................ 7 1.2 Реабилитация пациентов, перенесших инсульт ............................................... 27 1.3 Сестринский процесс в реабилитации пациентов перенесших инсульт ....... 36 ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ......... 41 2.1 Организация и методы исследования ............................................................... 41 2.2 Проведение тестирования среди пациентов, находящихся на стационарном лечении ....................................................................................................................... 44 2.3 Разработка модели организации сестринского ухода за пациентами перенесших ОНМК ................................................................................................... 56 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 61 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ..................................................................... 65 ПРИЛОЖЕНИЕ ......................................................................................................... 69 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГДИ – гемодинамический инсульт ИБС – ишемическая болезнь сердца КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МДБ – мультидисциплинарная бригада МРТ – магнито– резонансная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПИТ – палата интенсивной терапии САК – субарахноидальное кровоизлияние СД – сахарный диабет СП – сестринский процесс ТИА – транзиторная ишемическая атака ЧСС – частота сердечных сокращений 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.Инсульт представляет вторую по частоте причину смертности среди населения и ведущую причину инвалидности. Ежегодно в мире регистрируется примерно 2400 инсультов и 500 транзиторных ишемических атак на 1 млн. населения в год. С 2002 года смерть от цереброваскулярных заболеваний занимает второе место по частоте среди общей смертности населения.1 Ишемические инсульты составляют 85%, из них: 60% – тромбозы, 20% – эмболия церебральных сосудов, 5% – другие причины. Геморрагические составляют около 15%, из них: 10% внутримозговые кровоизлияния, 5% – субарахноидальные кровоизлияния. 2 Инсульт – является одним из причин инвалидности, он резко изменяет жизнь не только пациенту, но и членов его семьи и окружающих лиц, накладывая на них особые обязательства и значительно снижая их трудовой потенциал. Инсульт приводит к существенным экономическим потерям. В США ежегодный экономический ущерб, связанный с инсультом, оценивается в 65,5 млрд долларов США.3 Прямые потери включают стоимость пребывания больного в больнице, лечение, использование медицинской техники, оплату труда врачей и медицинского персонала, стоимость реабилитационного лечения и помощи на дому. Кнепрямым относят потери связанные с инвалидностью и смертностью людей от инсульта, ухудшением экономической ситуации в семье и ближайшем окружении больного инсультом. В нашей стране заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, что во многом может быть связано с высокой частотой таких факторов риска инсульта, как курение и злоупотребление алкоголем. По данным регистра инсульта (Скворцова В.И. и др., 2009), в РоссийПарфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 8 2 Никифоров А.С., Гусев Е.И. Общая неврология – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2015. – С. 54 3 Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 9 1 5 ской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц старше 25 лет составляет 3,38 ± 0,24, смертность от инсульта – 1,17 ± 0,06 на 1000 населения в год. В сруктуре общей смертности 21,4% составляют цереброваскулярные заболевания. Смертность от инсульта увеличилась более чем на 30% за последние 10 лет среди трудоспособного населения страны. В течении первого месяца умирают 34,6% больных инсультом, в течении года – примерно половина заболевших. Почти 1⁄3(31%) перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе.1 В Республике Татарстан, по данным министерства здравоохранения РТ, на 2 февраля 2016 года показатель смертности от цереброваскулярных болезней за 2015 год составил 242,3 на 100 тысяч населения, что выше показателя 2014 года на 7,5 процентов (2014г. – 225,5). В трудоспособном возрасте смертность от инсультов снизилась на 19,2 процента, составив 20,6 на 100 тысяч населения (2014г. – 25,5). 2 Стремление прекратить рост инвалидизации населения вызывает в обществе интерес к реабилитации. Сестринский процесс в реабилитации постинсультных пациентовопределяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению их качества жизни пациента. Знание этапов сестринского процесса и своих функциональных обязанностей в области медицинской реабилитации позволяет медицинской сестре грамотно и четко организовать работу, а так же решать проблемы пациента.Таким образом, медицинская сестра является важным звеном в реабилитационном процессе, осуществляет непосредственный динамический контроль за состоянием пациента, являясь «связующим звеном» между пациентом, врачом и другими специалистами. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р.Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. –С. 9 2 28. Министерство здравоохранения Республики Татарстан. Интернет – ресурс URL: http://minzdrav.tatarstan.ru/ (дата обращения: 21.01.2017 г.) 1 6 Цель исследования – изучить особенности организации реабилитационного процесса в отделении инсульного центра для оптимизации работы сестринского персонала в реабилитации больных, перенесших ОНМК. Задачи исследования: 1. Изучить особенности организации сестринского процесса в ранней нейрореабилитации и разработать модель организации сестринского ухода за пациентами перенесших ОНМК. 2. Изучить проблемы пациентов с ОНМК для организации оптималь- ного сестринского ухода. 3. Составить памятку по уходу за больным инсультом для беседы с родственниками. Гипотеза исследования–оптимизация работы сестринского персонала в реабилитации больных, перенесших ОНМК, способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи. Предмет исследования – роль медицинской сестры в организации процесса реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Объект исследования – пациенты неврологического отделения для больных с ОНМК. Методы исследования: 1. Анализ литературных источников. 2. Проведение тестирования среди пациентов, находящихся на стаци- онарном лечении. 3. Статистическая обработка результатов исследования. Объём и структура работы: работа изложена на страницах, состоит из введения, двух глав, подразделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Список литературы включает отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. 7 ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХИНСУЛЬТ 1.1 Общее понятие об инсультах. Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором погибает участок головного мозга. В зависимости от того, какой конкретно участок мозга пострадал, у больного инсультом утрачиваются определенные мозговые функции и перестают функционировать различные органы. Выделяют два ключевых вида инсульта – ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте к участку головного мозга поступает недостаточно крови за счет закупорки тромбом артерий, питающих мозг. Это приводит к прекращению кровотока по артерии и постепенному отмиранию ткани головного мозга, расположенной «вниз по течению». При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в головной мозг вследствие нарушения целостности стенки сосудов. Такой инсультслучается реже, но его последствия обычно катастрофические. Кроме того, встречаются случаи инсульта, которые совмещают в себе как закупорку артерий тромбом, так и кровоизлияние в мозг. Вследствие инсульта опосредованно нарушаются функции тех органов, которыми руководят пораженные клетки головного мозга. Если инсульт затрагивает двигательные нейроны, то их смерть приводит к невозможности совершать движения, а впоследствии – к атрофии мышц. Если в зону поражения попадают нервные клетки, которые заведуют функциями тазовых органов, наблюдается дисфункция мочевого пузыря и других органов. При инсульте часто нарушается речь. Последствия инсульта зависят от того, какой участок головного мозга поврежден. Инсульт является тяжелым заболеванием. Кроме того, что этот недуг способен привести к внезапной смерти, он еще может сделать инвалидом человека, который до этого был практически здоров. Наиболее частыми осложнениями инсульта являются: 8 - Парезы – частичное нарушение или ограничение движений в конечностях. - Параличи –полное обездвиживание конечностей, чаще наблюдаются поражения одной стороны. Это так называемые гемипарезы, когда одновременно не действует рука и нога с одной стороны. - Речевые нарушения. - Вестибулярные расстройства1. Все эти осложнения приводят к длительной и нередко даже пожизненной инвалидности, после которой вполне здоровым до недавнего времени людям трудно адаптироваться в социальной среде. Ключевую роль в развитии ишемического инсульта играет повреждение внутренней оболочки сосуда – так называемого эндотелия. Это повреждение приводит к росту атеросклеротической бляшки – уплотнения внутренней оболочки сосуда с накоплением внутри нее липидов, в первую очередь холестерина и его эфиров. Бляшка молчаливо зреет много лет, но в один момент, который очень трудно предугадать, ее покрышка становится очень хрупкой (ученые называют такие бляшки нестабильными). Если действие фактора, который привел к дестабилизации бляшки, продолжается, резко повышается риск надрыва ее оболочки, после чего содержимое бляшки изливается, и происходит закупорка сосуда. Главный фактор риска разрыва бляшек – повышенное артериальное давление. Механизмы надрыва атеросклеротических бляшек при инсульте и инфаркте миокарда сходны, но есть некоторые различия. При инфаркте миокарда бляшка разрывается в сосуде сердца, который затем закупоривается. Причиной инсульта может быть разрыв атеросклеротической бляшки, расположенной в одной из артерий головного мозга, но нередко надрываются бляшки, которые находятся в сонных артериях, то есть значительно выше по течению, ближе к сердцу. Высвободившиеся при их надрыве опасные компоненты несутся вверх по течению, попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку (тромбоз). Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилакики: Практическое пособие. М., 2009. – С. 56 1 9 Под оптимальным артериальным давлением понимается давление ниже 120 и 70 мм рт. ст. Давление выше 140 и 90 мм рт. ст. – признак гипертонической болезни. Чем выше давление, тем выше риск инсульта. Человек с давлением выше 170 и/или 110 мм рт. ст., даже если он молод, находится в зоне высокого риска развития инсульта. При этом он может чувствовать себя хорошо, потому что его сосуды адаптировались к такому давлению. Это обстоятельство сильно затрудняет эффективную профилактику инсульта – люди в отличной физической форме с трудом верят, что в один момент могут стать глубокими инвалидами1. Еще один механизм инсульта, который сейчас часто встречается, – так называемый эмболический инсульт. Это вариант ишемического инсульта, который возникает не из-за разрыва бляшки в сосуде головного мозга, а из-за того, что сосуд закупоривается тромбом (тромбоэмболом), вылетающим из полостей сердца. При так называемой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), при которой наблюдается хаотическое сокращение предсердий, в них могут образовываться тромбы, которые могут внезапно отрываться. После отрыва от стенки предсердия тромбы мигрируют в левый желудочек, оттуда – в аорту, из аорты –во внутреннюю сонную артерию, а из внутренней артерии залетают в одну из артерий мозга –чаще всего в среднемозговую. При таком механизме закупоривается сосуд. Распространенность фибрилляции предсердий очень высока, она доходит до 2% среди взрослого населения, и ее частота с возрастом прогрессирует. У людей старше 75 лет она может наблюдаться у каждого пятого. Что касается геморрагического инсульта, главными причинами его развития являются высокое артериального давления (АД) и врожденное или приобретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосудов, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки – так называемый водопровод головного мозга, который находится внутри мозга. При разрыве сосуда и высвобож1 Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 23 10 дении большого количества крови в определенной полости головного мозга последствия могут быть более серьезными, чем при ишемическом инсульте. Смертность при геморрагических инсультах значительно выше. Бывает так, что повышенное артериальное давление накладывается на врожденные аневризмы сосудов головного мозга (изменения сосудистой стенки, приводящие к дилатации, «расползанию» сосудов). Человек может долго жить с врожденными аневризмами, и если у него нормальное давление, то эти отклонения могут не отражаться на здоровье. Но при повышении артериального давления такие аневризмы могут разрываться. Это приводит к тому, что кровь разливается в большом объеме головного мозга. Кроме того, важную роль могут играть нарушения свертываемости крови. Если они есть, опасность представляют даже, казалось бы, безопасные лекарственные препараты, особенно на фоне высокого артериального давления. К примеру, прием аспирина может приводить к повышению риска геморрагического инсульта у пациентов с неконтролируемым артериальным давлением. Классификация инсультов. В зависимости от механизма развития разрушительного процесса патологии можно выделить следующие основные виды инсульта: ишемический, геморрагический и субарахноидальный. Классификация инсультов приведена на рисунке 1.1. Ишемический характер обусловлен нарушением проводимости кровеносных сосудов мозга: сужение, тромбоз, образование воздушных пробок и т.д. Причиной геморрагического варианта является разрыв или повышенная проницаемость стенок сосудов, что приводит к излиянию крови в мозговые ткани. Последний тип болезни обусловлен кровоизлиянием в субарахноидальной зоне мозга, обычно в результате травматического разрыва. 11 Рис. 1.1. Классификация инсультов1 По степени поражения заболевание подразделяется на обширный и локальный (очаговый) тип. Очаговые разновидности инсульта развиваются на отдельных участках и могут поразить любую зону головного мозга. Общемозговой или обширный тип охватывает сразу несколько участков и вызывает масштабные разрушения. В общем случае инсульт – это приступ, при котором возникает неврологический дефицит. Если такой дефицит длится в течение 24 ч, то такое нарушение принято называть преходящим. Если регрессия продолжается до 20 суток, то имеет место инсульт малый. Наконец, болезнь может проявиться один раз и после снятия приступа перейти в период длительной регрессии, а может иметь рецидивный характер, то есть происходит второй и третий инсульт. Третий приступ является, как правило, последним, после которого шансов на выжива1 Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное пособие. – М.: 2010. – С. 25 12 ние практически нет. По степени течения болезни различаются 3 стадии: легкая, средней тяжести и тяжелая. До 80% всех случаев поражения мозга носит ишемический характер и возникает чаще у людей преклонного возраста, то есть старше 60 лет. Заметную роль в провоцировании разрушительного процесса играют изменения свойств крови, патологии артерий, сердечные пороки, сахарный диабет (СД) и вредные привычки (алкоголь, курение). Чаще всего ишемический мозговой приступ происходит неожиданно и в ночное время. Механизм ишемии мозга основан на нарушении проходимости кровеносных сосудов. Наиболее частая этиология – аномальное сужение и закупорка артерий. В этом случае резко нарушается поступление кислорода и питательных элементов к клеточным тканям мозга, что вызывает омертвение последних. Часто ишемический инсульт не является отдельной болезнью, а представляет собой симптом других заболеваний: атеросклероза, ишемии сердца, гипертензии, сахарного диабета, болезни крови. При ишемическом отключении какого-либо участка мозга от кровоснабжения признаки проявляются уже в течение первых часов и могут сохраняться более 24 ч. Как самостоятельное развитие болезни можно выделить тромбозы из-за курения, неправильного питания, нервных стрессов, переохлаждения и т.д. По степени поражения мозга ишемический инсульт принято подразделять на следующие виды: 1. Транзисторная ишемическая атака (ТИА). Называется также мик- роинсультом. Поражается участок незначительного размера, ткани восстанавливаются в течение 24 ч. 2. Малый инсульт. Охватывает небольшой участок, восстановление длится до 20 суток. 3. Прогрессирующий вид. Участок поражения увеличивается, симп- томы нарастают постепенно, после всех восстановительных процедур наблюдается остаточный неврологический дефицит. 13 4. Обширный (завершающий) тип. Охватывает обширную зону, все признаки сохраняются длительный период. После снятия приступа проявляются осложнения инсульта. По этиологии и патогенезу ишемическая форма классифицируется на следующие типы: 1. Тромбоэмболический тип: образование тромба, сопряженное с ате- росклерозом, или эмболия артерий. Протекает с нарастанием признаков в течение суток и более, может иметь очаговое поражение разных размеров, часто предопределяется ТИА. 2. Гемодинамический тип: спазмы сосудов и длительный дефицит пи- тательных веществ. Часто обусловлен низким артериальным давлением, выраженной брадикардией, ишемией миокарда. Проявиться может резким приступом или ступенчато. 3. Лакунарный тип: поражаются небольшие артерии. Возникает в под- корковых зонах с размером очага не более 12-15 мм. Основной провоцирующий фактор – гипертония. Инсульт геморрагического типа или внутримозговое кровоизлияние без воздействия травм обусловливается двумя основными причинами: разрыв кровеносного сосуда или аномальная проницательность стенок сосудов (диапедез). Основная сущность процесса: выход за пределы сосудов кровяных компонентов в количестве, способном блокировать функции мозговых участков. При диапедезе проницаемость стенок возрастает в результате структурных изменений стенозных тканей и избыточного давления внутри сосудов (артериальная гипертония). Плазма и эритроциты просачиваются в мозговые клетки и повреждают их. Разрыв сосудов обусловлен спазмами и тромбами на фоне авитаминоза, интоксикации, атеросклероза, а также возможен под воздействием повышенного кровяного давления, вызванного гипертензией. Внутримозговое излияние крови происходит неожиданно при разрыве сосуда; часто в дневной период под влиянием существенных физических и психологических нагрузок, стрессов. 14 Излияние крови в субарахноидальную область головного мозга вызывается разрывом аневризмы или травмой головы. Разрушающее повреждение кровеносного сосуда, расположенного на поверхности мозга, выпускает кровяной поток в пространство между окружающими мозг оболочками. Это и называется кровоизлиянием под паутинной оболочкой, или субарахноидальным инсультом. Основные провоцирующие причины разрыва аневризмы: употребление наркотиков (особенно кокаина), нарушение свертываемости крови, анемия. Наиболее часто этот тип излияния крови локализуется в нижней части мозга, на поверхности, в зоне сосудов большого мозга. Достаточно часто кровяные выделения возникают на поверхностных участках мозговых ножек, моста, долей виска. Несколько реже – на верхнелатеральных поверхностных участках1. Факторы риска инсульта. К регулируемым факторам риска относятся: Артериальная гипертония.Артериальная гипертония (АГ) выявляется у 30% населения, при этом ее частота увеличивается у людей пожилого и старческого возраста. Между степенью повышения как систолического, так и диастолического АД и риском инсульта установлена прямая связь во всех возрастных группах. Такая зависимость отмечается не только среди больных с АГ, но и среди людей с нормальным АД. Повышение АД может быть и провоцирующим фактором развития инсульта. Теоретически подъем АД может привести к лакунарному инсульту вследствие гемодинамических нарушений или тромбообразования в перфорирующих артериях мозга, а также к атеротромботическому или кардиоэмболическому инсульту из-за отрыва фрагментов атеросклеротических бляшек или пристеночных тромбов аорты, магистральных артерий головы либо отрыва кардиального тромба.2 Гиперхолестеринемия.Повышение уровня холестерина в сыворотке крови является одним из главных факторов риска развития инфаркта миокарда и 1 Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. - СПб.: Питер. – 2013. – С. 94 Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: 2012. – С. 21-23 2 15 смертности от сердечно - сосудистых заболеваний, но в меньшей степени повышает риск развития инсульта, особенно у женщин. В середине 1990-х годов повышение холестерина не рассматривалось как существенный фактор риска развития инсульта, что было основано на анализе результатов наблюдения 450 тыс. человек, включенных на 45 различных исследований и перенесших в период этого наблюдения 13 тыс. инсультов. В этом метаанализе была обнаружена корреляция уровня общего холестерина с риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), однако не установлено связи между уровнем общего холестерина и риском развития инсульта, что могло быть связано с тем, что ишемический и геморрагический инсульты не выделялись. Заболевания сердца. К доказанным кардиогенным факторам риска эмболии мозга относят пароксизмальную или постоянную форму фибрилляции предсердий (мерцательную аритмию), искусственный клапан сердца, недавний (до 1 мес.) инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб, внутрисердечное объемное образование (миксому). Возможными кардиогенными факторами риска эмболии мозга являются синдром слабости синусового узла, открытое овальное отверстие, атеросклеротическое поражение грудной аорты, инфаркт миокарда давностью 2 – 6 мес., гипо- или акинетический сегмент левого желудочка, кальцификацию митрального или аортального клапана. Сахарный диабет.Сахарный диабетпредставляет независимый фактор риска первичного и повторного инсульта. Риск развития инсульта у больных СД повышается в 2 – 6 раз. Сахарный диабет является одним из ведущих факторов развития множественных лакунарных инфарктов. Относительный риск инсульта при СД (в сравнении с людьми без диабета) несколько выше у женщин и больных молодого возраста. Наличие СД ухудшает течение инсульта, повышает риск развития осложнений и смертельного исхода. Курение.Курение табака является независимым фактором развития инсульта во всех возрастных группах, расах и этнических группах у мужчин и 16 женщин. Курение увеличивает риск развития инсульта примерно в 2 раза (на 40% у мужчин и на 60% у женщин). Риск инсульта увеличивается в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Риск инсульта у злостных курильщиков (более 40 сигарет в день) в 2 раза больше, чем у умеренно курящих (менее 10 сигарет в день). Риск развития инсульта у женщин растет с увеличением числа выкуриваемых сигарет (табл.1.1). Таблица 1.1. Риск развития инсульта у женщин растет в зависимости от количества выкуриваемых сигарет1 Количество выкуриваемых сигарет в день Увеличение риска развития инсульта (в сравнении с некурящими) 1 – 10 2,2 11 – 20 2,5 21 – 39 4,3 40 и более 9,1 Пассивное курение так же увеличивает риск развития инсульта; у людей, постоянно подвергающихся воздействию табачного дыма в домашних условиях, риск развития инсульта выше, чем у некурящих людей. Низкая физическая активность.Низкая физическая активность представляет фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт. Чем меньше физическая активность, тем выше риск развития инсульта и ИБС. Низкая физическая активность остается фактором риска инсульта и у людей старческого возраста, при этом увеличение физической нагрузки в большей степени снижает риск развития инсульта у мужчин, чем у женщин. Избыточный вес и ожирение.Избыточный вес (индекс массы тела от 25 до 29,9 кг/м²) и ожирение (индекс массы тела 30 кг/м² и более, окружность живота более 89 см у женщин и 102 см у мужчин) представляют собой независимый фактор риска развития АГ, СД и ИБС, при которых вероятность развития ишемического инсульта значительно вырастает. К нерегулируемым факторам риска относятся: Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 16 1 17 Пол.Мужской пол представляет фактор риска развития инсульта. Результаты последнего метаанализа нескольких исследований показывают, что в среднем частота развития инсульта у мужчин на 33% выше, чем у женщин. Различия наиболее выражены в среднем возрасте (табл.1.2), что во многом связывается с наличием у женщин эстрогенов, предупреждающих развитие инсульта. Более высокая частота развития инсульта у мужчин может быть связана с более высокой частотой курения, ИБС и атеросклероза сосудов нижних конечностей, которые относятся к факторам риска развития ишемического инсульта. Относительно высокая частота инсульта у женщин в молодом возрасте обусловлена главным образом приемом контрацептивов и беременностью, которые повышают риск развития инсульта. Таблица 1.2 Частота инсульта на 1000 населения в год в зависимости от возраста у мужчин и женщин1 Возраст, лет 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 ≥85 Пол мужчины 1,4 2,6 6,7 11,8 16,8 Женщины 0,8 1,6 4,2 11,3 16,5 Возраст. С возрастом увеличивается риск развития инсульта, что связано с ростом числа факторов риска инсульта и прогрессирующими изменениями в сердечно – сосудистой системе по мере старения. Риск возникновения инсульта увеличивается экспоненциально с возрастом (табл.1.3). Если в возрастной группе от 45 до 54 лет инсульт возникает ежегодно только у 1 из 1000 людей, то в возрасте от 65 до 74 лет – 1 из 100 человек. Начиная с 55 – летнего возраста через каждое десятилетие риск инсульта примерно удваивается. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 15 1 18 Таблица 1.3 Ежегодный риск развития инсульта в зависимостиот возраста 1 Возраст, лет 10 – 14 15 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 84 и старше Частота инсульта У 1 из 30 тыс. человек У 1 из 10 тыс. человек У 1 из 50 тыс. человек У 1 из 1000 человек У 1 из 300 человек У 1 из 100 человек У 1 из 50 человек У 1 из 30 человек Генетические факторы.Риск развития инсульта возрастает, если родители (отец и мать) имели инсульт. Роль наследственности в возикновении инсульта подтверждают исследования близнецов, показавшие, что инсульт чаще у обоих гомозиготных близнецов, чем у гетерозиготных близнецов. Повышение риска инсульта может быть вызвано: 1) наследованием факторов риска инсульта; 2)наследованием реализации этих факторов в развитие инсульта; 3) семейными обычаями образа жизни, предрасполагающими к инсульту; 4) взаимодействием между факторами окружающей среды и наследственными факторами2. Клиническая картина Атеротромботический инсульт (включая артериоартериальную эмболию). Атеротромботический инсульт, как правило, возникает в часы ночного отдыха либо ранним утром. Проявления могут носить волнообразный характер, когда значительное ухудшение самочувствия человека сменяется его улучшением. А может сформироваться внезапно, как серия острейших эпизодов, следующих один за одним. Последствия инсульта могут быть разнообразными – от мелкоочаговых до обширнейших: в прямой зависимости от диаметра пораженного сосуда и от его локализации: Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – С. 13 2 Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: 2013. – С. 46 1 19 1. Чаще всего атеротромботический вариант инсульта формируется в районе средней внутримозговой артерии. Основные клинические проявления: волнообразно надвигающаяся на человека нехарактерная ранее сла- бость; разнообразной выраженности парестезии в конечностях на проти- воположной негативному очагу стороне атаки инсульта; при более значимом по площади поражения – у пострадавшего во- влекаются мышечные волокна языка, лицевого района; более чем в 45-50 % случаев наблюдается преходящий подтип сле- 2. При наличии атеросклеротической бляшки, как фактора риска, в поты. бассейне задней артерии головного мозга, патология будет проявляться: формированием амнезии; наличием дислексии; утратой способности к распознаванию цветовой гаммы окружаю- щих предметов. 3. При расстройстве кровотока в вертебро-базилярном бассейне: фотопсия; нехарактерное раннее головокружение; дисбаланс координации; выпадение участков полей зрения; нистагм; дизартрия; дисфония; парезы в лицевой мускулатуре; гипестезии; гиперсомния. 4. При поражении ствола головного мозга наблюдаются альтернирующие симптомы, к примеру, понижение чувствительности структур лица. У пострадавшего инсультом могут наблюдаться позывы на не укротимую рвоту, охрип- 20 лость модуляций голоса, дисбаланс температурной и болевой чувствительности, нистагм, головокружение1. Кардиоэмболический инсульт. Кардиоэмболический инсульт развивается, как правило, внезапно. Клинические проявления напрямую зависят от локализации негативного очага в головном мозге, размеров самого эмбола, его природы. Почти у 70 % выраженные клинические проявления наблюдаются в первые же 5 минут от начала начала инсульта: 1. Быстрая утрата сознания – в 3–4 раза чаще, чем при иных вариантах ишемии головного мозга. 2.Судорожные подергивания мышечных волокон в конечностях или же генерализованные приступы. 3. Гемипарезы или параличи на стороне, противостоящей негативному очагу ишемии. 4. Возможны расстройства речевой деятельности, зрения и глотания. 5.Выраженная эмоциональная неустойчивость, значительные колебания настроения. Оптимальное восстановления угнетенных функций происходит в сжатые сроки2. Лакунарный инсульт. В результате развития лакунарного инсульта формируется специфическая клиническая картина, для которой характерно наличие общих признаков и лакунарных синдромов. Эти симптомы заболевания дают возможность при жизни поставить диагноз и назначить терапию. Общая клиническая картина болезни проявляется признаками неожиданного выпадения функций одного или нескольких отделов головного мозга. Это зависит от того, какая область была подвержена ишемии и где развился лакунарный вид инфаркта. 1 2 Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. - СПб.: Питер. - 2013. – С. 94 Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: Академия, 2013. – С. 46 21 К общим признакам относят наличие у пациента артериальной гипертензии, при этом болезнь чаще всего возникает во время сна, а накануне вечером отмечаются сильные головные боли с повышенным артериальным давлением. Во время развития инфаркта давление приходит в норму, боль либо исчезает, либо становится мало ощутима. Нарастание признаков болезни происходит на протяжении нескольких часов, реже дней, развитие болезни может иметь ступенчатый характер. Период реабилитации после лакунарного инсульта составляет от нескольких дней до полугода. Однако сохраняется высокий риск повторного инфаркта. При ангиографии патологических процессов обнаружить не удается. Компьютерная томограмма (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) дают результаты о наличии пониженной плотности в тканях, но ввиду слишком маленьких размеров очагов поражения четкую картину патологии не удается определить. Наиболее часто встречающимися синдромами болезни является нарушение речевого аппарата, односторонний отказ зрения, отсутствие двигательной функции мышц и чувствительности. У 50% пациентов наблюдается частичное нарушение движений, которое охватывает чаще всего три отдела: часть лица, верхнюю и нижнюю конечность. Наблюдается отказ работы мышц, противодействующих силе тяжести, приводящих, сгибающих конечности в локтевом и коленном суставе. Треть пациентов теряет двигательную функцию, чувствительность лица и верхней конечности, иногда обеих конечностей, но без других изменений. Некоторые теряютчувствительность во всех трех отделах одновременно. У больных нарушена координация движения, им трудно глотать. Дефекты в речевом аппарате проявляются невозможностью воспроизвести звуки, непониманием речи окружающих, нарушениями чтения, счета и письма. Звуки пациента смазаны. Что касается нарушений в органах чувств, то признаки лакунарного инсульта проявляются в виде снижения зрения одного, реже обоих глаз. Левое 22 или правое зрительное поле выпадает. Наблюдается двоение перед глазами. Также у пациентов проявляется нарушение вестибулярного аппарата в виде постоянных головокружений. Больной теряет способность или испытывает сильные затруднения при выполнении повседневных манипуляций: расчесывании, одевании, чистке зубов. Теряется ориентация в пространстве, память. Пациент теряет зрительнопространственное восприятие вещей. Гемодинамический инсульт. Как причинные факторы гемодинамического инсульта(ГДИ) указывают гиповолемию (кровотечение, дегидратация), тяжелые ожоги и действие лекарственных средств (например, мочегонных или сосудорасширяющих), периоперационные осложнения (особенно в сердечной хирургии), уменьшение или перераспределение циркулирующей крови, включая отвлечение крови к периферии. Нередко ГДИ обусловлен кардиальными причинами: ятрогенная гипотензия, глубокий сон, резкий подъём из горизонтального положения или длительное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая артериальная гипотензия), анемия (особенно у пациентов со стенозирующим процессом - снижение гемоглобина ведет к гипоксии в зонах с заведомо низким церебральным кровотоком), инфаркт миокарда, отказ электрокардиостимулятора, пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая, наджелудочковая тахикардия), брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2-й степени: желудочковая би- или тригеминия). Декомпенсация любой из вышеперечисленных патологий приводит к развитию одного из известных гемодинамических кризов: гипертоническому, гипотоническому, коронарному, аритмическому, нейроэндокринному, ангиодистоническому, гемореологическому, обтурационному. При развитии любого из них события развиваются по следующему сценарию: снижение сократимости левого желудочка, снижение сердечного выброса, вследствие этого происходит снижение артериального давления, приводящее к нарушениям церебральной гемо- 23 динамики. Локальная ишемия чаще отмечается в зонах смежного кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий или в бассейне наиболее суженной прецеребральной или церебральной артерий. Особого внимания заслуживает кровоснабжение вертебробазилярной системы, так как циркуляция крови в вертебробазилярной системе происходит в два раза медленнее, чем в каротидной системе. Геморрагический инсульт. Клиническая картина геморрагического инсульта напрямую зависит от очага поражения и его размеров. Исходя из того, какие именно структуры мозга поражены, можно наблюдать и характеризовать симптоматику. В большинстве случаев клиническая картина связана с нарушениями двигательной активности и органов чувств. Если есть факт поражения полушарий мозга, то нарушается также и речевой аппарат. Если очаг геморрагического инсульта находится в стволе головного мозга, то нарушения проявляются в дыхательной системе и в сосудодвигательном центре. В данном случае риск летального исхода очень высок. Признаки геморрагического инсульта подразделяются на две группы: 1. Очаговые: когда симптоматика зависит от месторасположения оча- га заболевания (где находился сосуд в момент разрыва) и пораженных структур головного мозга. 2. Общемозговые, связанные с нарушением гемодинамики. Общемоз- говая симптоматика включает в себя сильные головные боли, ощущение тошноты и рвоту, головокружения, нарушения сознания. Особенное внимание стоит уделить головной боли, которая может предвещать мозговую катастрофу. Чаще всего инсульт развивается очень быстро, прогрессирует неврологическая симптоматика1. Субарахноидальное кровоизлияние. Для начальных проявлений субарахноидального кровоизлияния (САК) характерно: 1 Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – С. 55 24 Внезапное начало заболевания с интенсивной головной боли (не- редко в виде ощущения удара по голове или сильного жжения), в некоторых случаях иррадиирующей вдоль позвоночника, как правило диффузной, но иногда локализующейся в затылочной области. Тошнота, рвота. Психомоторное возбуждение или внезапная утрата сознания, наблюдающаяся приблизительно в половине случаев. Как правило, утрата сознания носит транзиторный характер, но в 10% случаев кома может сохраняться длительное время. Светобоязнь, нарушения полей зрения. Судорожные припадки в острой фазе САК наблюдаются в 10 - 25% случаев, при этом отсутствует корреляция между расположением очага припадка и локализацией аневризмы. При осмотре, как правило, выявляется менингеальный синдром (ри- гидность шейных и затылочных мышц, светобоязнь, боли в глазах при движении, менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие), общая гиперестезия, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва. Нередко наблюдается характерная поза больного на боку, с приведенными к животу ногами и откинутой назад головой. Очаговая симптоматика вначале часто отсутствует. Она выявляется значительно реже, чем менингеальные знаки. САК умеренной выраженности может проявляться головной болью средней интенсивности, болью в шее, неспецифическими симптомами. Первичный осмотр может быть как практически близким к норме, так и выявлять один либо несколько признаков: Очаговые неврологические симптомы (в 25% случаев): 1. Двигательный дефицит наблюдается у 10 – 15% пациентов, как правило при аневризмах средней мозговой артерии в виде гемипареза. Нижнийпарапарез может развиваться при аневризме передней соединительной артерии, двустороннем кровоизлиянии. 25 2. Афазия. 3. Синдром игнорирования полупространства. 4. Парезы черепных нервов (поражение глазодвигательного нерва, от- водящего нерва в виде ограничений движений глазных яблок, птоза, зрачковых нарушений). 5. Нарушения памяти. При исследовании глазного дна может быть выявлен отек дисков зрительных нервов (как правило отсроченный). У 10 – 20% больных с САК выявляется преретинальное кровоизлияние (кровоизлияние в стекловидное тело или синдром Терсона). Повышение температуры тела может наблюдается через несколько суток, как правило на 4 день и позже от начала заболевания. Отсроченная гипертермия в частности может вызываться химическимменингизмом вследствие воздействия продуктов распада крови на мозговый оболочки, ткань мозга и центр терморегуляции. Артериальная гипертензия выявляется в 50% случаев1. Осложнения инсульта. Характер осложнений после инсульта зависит от участка некроза головного мозга. Если этот участок отвечал за двигательную активность, развивается парез или паралич, если же острое нарушение мозгового кровообращения произошло в участке мозга, отвечающем за речь, после инсульта возникают трудности с произнесением слов и восприятием речи. При осложнении инсульта человек не утрачивает способность говорить, однако речь его становится бессвязной. Речь окружающих он перестает воспринимать осмысленно. Нередко сенсорная афазия сопровождается изменением психики, человек становится легковозбудимым, агрессивным. Что касается навыков письма и чтения, то при моторной афазии после инсульта человек утрачивает эти способности (потеря навыка чтения называется алексией). При сенсорной афазии, человек разучивается писать (аграфия), од1 Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – С. 55 26 нако способность читать сохраняется, впрочем, способность смыслового восприятия текста утрачивается. Моторная и сенсорная афазии – не единственные речевые осложнения после инсульта. Так, при семантической афазии человек, перенесший инсульт, перестает воспринимать сложные предложения и понимает лишь самые простые фразы. При амнестической афазии после инсульта человек забывает названия предметов, хотя восприятие речи и способность выражать свои мысли с помощью речи сохраняются. Другое осложнение после инсульта на фоне афазии – потеря способности считать. При всех видах афазии единственным методом реабилитации являются занятия с квалифицированным логопедом–афазиологом, которые следует начинать на самых ранних стадиях реабилитации. Фактически успешность восстановления речи зависит от того, насколько своевременно оно было начато. Вот почему реабилитацию после инсульта следует проводить в специализированном центре, желательно стационарном. В этом случае, согласно статистике, треть пациентов выписываются с полностью восстановленной речью. Двигательные нарушения после инсульта могут иметь форму частичной (парез) или полной (паралич) потери подвижности ноги и/или руки. В этом случае эффективными средствами реабилитации являются занятия с индивидуальным инструктором, массаж, иглорефлексотерапия, сеансы двигательной терапии в сочетании с вертикализацией. Другие возможные осложнения после инсульта – нарушение равновесия, координации движений, затрудненное глотание (дисфагия), повышенная утомляемость, нарушения сна, ухудшение зрения (двоение в глазах, потеря половины поля зрения), затруднение с анализом увиденного (например, человек не может определить время по циферблату часов), снижение умственных способностей, ухудшение памяти, внимания, недержание мочи и кала, резкие и необъяснимые перепады настроения (эмоциональная лабильность), гиперчувстви- 27 тельность или пониженная чувствительность к температуре, звукам, цвету, освещенности1. Таким образом, инсульт – это одна из первых причин инвалидизации взрослого населения, так как даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи у перенесшего инсульт пациента встречается неполное восстановление утраченных функций в острый период болезни. Инсульт часто оставляет после себя серьезные последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (60%) – инвалиды. Вот поэтому реабилитация постинсультных больных является неотъемлемой цепочкой в общем механизме профилактики и лечения с целью предупреждения инвалидности и смертности от инсульта. 1.2 Реабилитация пациентов, перенесших инсульт Реабилитация – это меры по восстановлению способностей человека к самообслуживанию и социальной жизни. Иными словами – это лечебный комплекс мероприятий, которые проводятся для восстановления организма человека после перенесенных травм и заболеваний. На это могут уходить годы, но без помощи специалистов больному вернуться к полноценной жизни будет намного труднее. Комплексная реабилитация включает в себя три основных направления: Социальная реабилитация. Подразумевает возвращение человека к общественной и бытовой жизни, психологическую адаптацию и возвращение навыков самообслуживания. Профессиональная реабилитация. Нацелена на восстановление ин- валидов на рынке труда, помощь в поиске работы, производственную адаптацию. 1 Де Фритас Г.Р. Профилактика инсульта. – М.: Юнити, 2013. – С. 57 28 Медицинская реабилитация. Она включает в себя всевозможные меры по компенсации или восстановлению тех функций, которые были утрачены из-за болезни или травмы. Это самая важная часть реабилитации, так как без нее невозможны ни социальная, ни профессиональная реабилитация. Медицинская реабилитация включает в себя комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление утраченных способностей пациента после перенесенных заболеваний. Медицинская реабилитация играет очень важную роль, особенно в области неврологии, где пациент после серьезных заболеваний и травм утрачивает самые насущные навыки и способности. Реабилитация также направлена на восстановление мышечной силы пациента, а также предупреждение повторного заболевания или возникновения осложнений. Необходимость в данном лечении возникает всегда после перенесенного тяжелого заболевания. Особенно это касается кардиологических, неврологических и нейрохирургических областей. При этом больной может отправиться на реабилитацию не только для восстановления работы всех органов организма, но и для предотвращения осложнений после заболевания и исключения риска рецидива. Заключается медицинская реабилитация в проведении различных мероприятий: массажа, курсов лечебной физической культуры (ЛФК), прогреваний, иглоукалывания и так далее. Показания и противопоказания к реабилитации неврологических больных. Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации (1983). К ним относятся: - значительное снижение функциональных способностей; - снижение способности к обучению; - особая подверженность воздействиям внешней среды; - нарушения социальных отношений; - нарушения трудовых отношений. 29 Противопоказаниями к проведению реабилитационных мероприятий являются сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально–мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе1. Основными принципами успешной реабилитации являются2: • раннее начало – реабилитация должна начинаться с момента госпитализации; • непрерывность и преемственность на всех этапах реабилитационного периода; • индивидуальность – при разработке реабилитационной программы необходимо учитывать возраст, пол и профессию пациента, егодвигательный опыт, характер и степень патологического процессаи функциональные возможности пациента; • использование методов контроляадекватности нагрузок и эффективности реабилитации; • длительность, этапность – пациенты из инсультного блокана основе индекса мобильности Ривермидс учетом реабилитационного потенциала направляются на этапную нейрореабилитациюв специализированные реабилитационные центры; • комплексность(сочетание различных методов реабилитации); • мультидисциплинарность; • активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи – сознательное и активное участие пациента в процессе реабилитации необходимо для созданияпсихоэмоционального фона и психологического настроя реабилитируемого, тем самым повышая эффективность применяемых реабилитационных мероприятий; Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер – М.: 2008. – С. 56 Данилов В.И., Хасанова Д.Р., Агафонова Н.В. и др. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. – М., 2013. – С. 43 1 2 30 • систематичность –систематически применяя различные средства реабилитации, обеспечивается достаточное, оптимальное для каждого реабилитируемого воздействие, позволяющее повышать функциональное состояние организма больного; • социальная направленность. Исходя из вышеуказанных принципов, реабилитация должна проводиться поэтапно, начиная с 1-х суток госпитализации, в то время, когда пациент находится в палате интенсивной терапии. Далее непрерывно продолжается в общем отделении в палатах ранней реабилитации с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. На основе нормативных документов определяется учреждение здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больных с ОНМК. Однако предпосылки для успешной реабилитации должны создаваться медицинским персоналом еще в приемном отделении клиники при поступлении больного – своевременным и адекватным проведением диагностических и,при необходимости, лечебных мероприятий, неукоснительным соблюдением правил безопасного трансфера (перемещения), исключающим дополнительнуютравматизацию суставов паретичных конечностей, позвоночника пациента. Реабилитационные программы для больных с ОНМК должны создаваться на основе индивидуализированного подхода с учетом фазы заболевания, функциональных расстройств, определяемых перенесенным инсультом1. Задачи и средства физической реабилитации. В остром периоде инсульта нейрореабилитолог решает следующие задачи: • предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией (развитие пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен); • определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного; Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – 3-е изд. –М.: 2013. – С. 71 1 31 • улучшение нарушенных двигательных, речевых, сенсорных функций; • преодоление последствий и лечение психоэмоциональных расстройств; • профилактика повторного инсульта. На современном этапе развития медицины указанные задачи обепечиваютсямультидисциплинарной бригадой(МДБ). В состав МДБ должны входить невролог, врач ЛФК, физиотерапевт, кинезиотерапевт, логопед, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Важным является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатор работы – врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Кинезиотерапевтом является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК. В должностные обязанности кинезиотерапевта входит разработкаи проведение индивидуального комплекса ЛФК, осуществление консультативных мероприятий ухаживающим по созданию оптимального положения пациента в постели, обучение больного и его родственников методам правильного пересаживания, вертикализации, решениевопросов по использованию вспомогательных приспособлений. Упражнения проводятся в положении лежа на спине, боку, животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без Основная задача логопеда– оценка состояния речевой функции, проведение занятий по восстановлению речи при дизартрии и афазии. Кроме того, этот специалист должен осуществлять оценку функции глотания, обучение пациента методам преодоления нарушения глотания, подбор типа питания при наличии у пациента дисфагии. Задача психологав рамках реабилитационного лечения состоит в применении методов преодоления психологических последствий заболевания и психических расстройств. 32 Особое внимание уделяется следующим нарушениям: • общему снижению интеллектуально - мнестических функций; • эмоциональным расстройствам и страху; • нарушениям восприятия боли; • семейным проблемам на почве заболевания; нереальным ожиданиям от лечения; • истерическим реакциям на лечебные процедуры; • психологической помощи родственникам больного. Психотерапия может проводиться индивидуально или в группах. Самые важные психотерапевтические методы: психодинамическая, поддерживающая, поведенческая и семейная терапия. Эрготерапевтомможет работать специально обученный врач-невролог или прошедший специальную подготовку врач лечебной физкультуры. Цель работы эрготерапевта– максимальная социальная и бытовая адаптация пациента. К задачам эрготерапии относят: • оценку функциональных возможностей пациента при первомосмотре и в последующем в динамике; • постепенное восстановление привычной ежедневной активности; • разработку мелкой моторики; • подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельностьпациента. Ключевую роль в комплексной медицинской реабилитации играет медицинская сестра. Задачами медицинской сестры являются: - подготовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача; - выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов; - выявлять проблемы пациента и грамотно их решать; - обучать пациентов основам гигиены; 33 - грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии; - оказывать психологическую помощь пациентам и их родственникам, убедить родственников в необходимости их участия в реабилитационновосстановительных мероприятиях; - давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности; Мировая практика показывает, что при рациональном использовании сестринских кадров значительно улучшается качество медицинской помощи, увеличивается её доступность, разноплановость деятельности, ориентированность на отдельного пациента. В комплексное лечение больных, перенесших ОНМК, привносят свою положительную роль методы физиотерапевтического лечения. Однако их применение ограничено в острейшем и остром периодах инсульта и приобретает большее значение в последующих периодах восстановления. Щелочные ингаляции и УФО–терапию используютпри необходимости для лечения развившихся осложнений. При развитии болевого синдрома в области плечевого сустава с 10–14-го дня после перенесенного ишемического инсульта можно назначить магнитотерапию, магнито-лазеротерапию на область пораженного плечевого сустава. Все физиотерапевтические методы лечения следует назначать с учетом всех возможных противопоказаний и с большой осторожностью1. Этапы проведения медицинской реабилитации. При выявлении показаний к реабилитации восстановительное лечение нужно начинать как можно раньше и продолжать непрерывно до достижения тех результатов, которые в рамках существующего заболевания считаются максимально возможными. Выделяют стационарный, амбулаторный, а в некоторых Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – 3-е изд. –М.: 2013. – С. 74 1 34 странах (Польша, Россия) - еще и санаторный этапы медицинской нейрореабилитации. Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. На первом этапе, в раннем периоде инсульта в отделении проводятся: - ранняя активизация пациентов; - предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией; - восстановлении активных движений. С первых дней заболевания проводятся реабилитационные мероприятия, такие как; - пассивно-активная вертикализация; - лечение положением (антиспастические укладки конечностей); - активно - пассивные упражнения; - избирательный, вибрационный массаж; В процессе реабилитации важное место отводится лечебной физкультуре, проводят ее с 1-3 дня развития инсульта (если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний). Учитывая тяжесть состояния пациента в отделении, многие методы реабилитации проводятся в палатах. Занятия проводит инструктор – методист по лечебной физкультуре на специальных тренажерах. Используются тренажеры активного и пассивного действия1. В восстановительное и реабилитационное лечение рекомендуется включение физических факторов, которые назначаются очень рано, с первых дней от начала заболевания. В остром периоде заболевания физиолечение назначается по двум направлениям: -лечение основного патологического процесса; - предупреждение осложнений, связанных с общим тяжелым состоянием и длительным обездвиживанием пациента. Маркин С.П., Борисов В.А. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Воронеж, 2003. – С. 43 1 35 Для решения этих задач применяются методики: магнитотерапии, прессотерапии, электростимуляции, ингаляционной терапии, воздействие электростатическим полем. Каждому пациенту подбирается индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий в зависимости от: - тяжести состояния; - наличия осложнений и сопутствующей патологии; - особенностей течения основного и сопутствующего заболевания. При составлении индивидуальной программы реабилитации учитываются общие противопоказания и противопоказания к отдельным методам физиотерапии. Все реабилитационные мероприятия проводятся на фоне правильно организованного ухода за пациентами. Питание, соблюдение правил личной гигиены пациентов, проводится под контролем и с помощью медицинской сестры палатной. Завершающий результат лечения пациентов, оценивается по степени восстановления нарушенных функций. Одним из основных средств, реализующим лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации, является трудовая терапия – переходное звено от восстановления здоровья пациентов, к восстановлению их бытовых и профессиональных навыков. Для реабилитации мелкой моторики рук с успехом используют лепку, работу с бумагой (торцевание), с природным материалом. При проведении занятий учитываются пожелания самого пациента, интеллектуальные возможности. Эти занятия проводит инструктор по трудовой терапии. В процессе выполнения различных трудовых операций и использования различных предметов, у пациентов постепенно восстанавливаются тонко координированные движения рук, формируется пальцевой захват, вырабатывается способность к длительному напряжению мышц1. Таким образом, ранняя реабилитация и мультидисциплинарный подход обеспечивают снижение количества осложнений, следовательно, тяжести забоГусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы), М., 2009. – С. 56 1 36 леваний, летальности, а также затрат на медикаментозное лечение. Кроме того, МДБ улучшают функциональные исходы, уменьшают необходимость в повторной госпитализации, а значит, затраты по уходу за больными. Обучение больного и его близких методам восстановления, ухода и вторичной профилактики значительно снижает уровень психоэмоциональных и физических перегрузок в семье. Ведение больных МДБ экономит рабочее время, повышает эффективность лечения, предупреждает развитие осложнений, не требует значительных финансовых затрат, экономит средства за счёт сокращения применения дорогостоящих препаратов при лечении осложнений. 1.3Сестринский процесс в реабилитации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения Сестринский процесс (СП) – это системный подход в организации работы любой медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход.1 Знание этапов сестринского процесса и своих функциональных обязанностей в области медицинской реабилитации позволяет медицинской сестре грамотно и четко организовать работу и решать проблемы пациента. Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач: - создание базы информационных данных о пациенте; - определение потребности пациента в сестринскомуходе; - обозначение приоритетов сестринского обслуживания; - оказание сестринской помощи; - оценка эффективности процесса ухода. Котова С.В. Сестринское дело в неврологии. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – С. 48 1 37 1 этап–оценка состояния пациента. Цель 1 этапа – определение потребности пациента в уходе. Для полной оценки используется лист сестринской оценки состояния пациента. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация. 2 этап – сестринский диагноз. Цель 2 этапа – выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема). Определение по приоритету: - первостепенная проблема; - промежуточная проблема; - вторичная проблема. 3 этап – планирование. Цель 3 этапа – составление плана ухода совместно с больным для решения конкретных проблем пациента. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями. По срокам цели могут быть: - краткосрочными (до 7 дней) - долгосрочными (недели, месяцы). 4 этап – выполнение. Цель 4 этапа – провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели. Виды сестринских вмешательств: • независимые • зависимые • взаимозависимые При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами. 5 этап – оценка эффективности ухода. 38 Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину из-за которой не была достигнута цель или не осуществлено планирование ухода. Введение сестринской документации облегчает работу медсестры. Сестринская документация является источником информации длявсех членов бригады и позволяет осуществлять преемственность в ведении пациента на всех этапах его лечения. Есть стандартные бальные шкалы, которые используют во всем мире, что позволяет всем медсестрам понимать друг друга. Например, индекс Бартела, шкала Ватерлоу, лист регистрации противопролежневых мероприятий и др. Медицинская сестра является, наряду с другими специалистами, активным и важным членом реабилитационной МДБ. Реабилитационные мероприятия начинаются уже в блоке интенсивной терапии и включают комплекс мероприятий: профилактические мероприятия – эластическое бинтование нижних ко- нечностей, возвышенное положение головного конца кровати, обработка кожных покровов, чисто нательное и постельное белье,тугое натягивание постельного белья.Поворачиватьбольного каждые 2-3 часа, для профилактики застойной пневмонии, тромбофлебита и пролежней. лечение положением –придание парализованным конечностям правиль- ного положения за все время нахождения пациента в постели: положения на здоровом боку, на парализованной стороне и на спине, в положении сидя. Нужно стремиться к тому, чтобы больной как можно меньше лежал горизонтально на спине проводил как можно меньше времени, лежа горизонтально на спине. В такой ситуации знание и применение принципов позиционирования палатной медицинской сестрой или медицинской сестрой платы интенсивной терапии (ПИТ) может значительно увеличить вероятность восстановления пациента. кинезиотерапия –при постельном режиме наряду со специальными упражнениями для парализованных конечностей применяются также повороты 39 на бок, активные движения в мелких и средних суставах здоровых конечностей с полной амплитудой и в крупных –с неполной. На последующих этапах общетонизирующее воздействие увеличивается за счет расширения двигательного режима (перевода больного в положение сидя, стоя, увеличения продолжительности ходьбы), движений во всех суставах здоровых конечностей по полной амплитуде, добавления упражнений для мышц туловища, увеличения количества повторений упражнений и выполнения появившихся активных движений в парализованных конечностях. Далее применяются плавные движения в суставах здоровых конечностей,проводитсяконтроль за положением парализованных конечностей. пассивные и пассивно – активные упражнения - пассивные упражнения начинаются уже через 3–4 дня после начала инсульта. В остром периоде пассивные движения начинают с дистальных отделов (кисть, стопа). Через несколько дней следует включать движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах. В случаях, когда наблюдаются повышенный тонус и начальные проявления контрактур, движения желательно начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким. Движения в каждом суставе повторяются до 10 - 15 раз. Пассивные упражнения должны выполняться плавно, не вызывая болезненных ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях. Амплитуда движений должна быть оптимальной с постепенным нарастанием, без перерастягиваниягипотоничных групп мышц. ранняявертикализация – больному придается возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни поднятие головного конца кровати, присаживание пациента и опускание нижних конечностей, затем вставание с помощью медсестры на 2-3-5 мин около кровати и пересаживание в прикроватное кресло. дыхательная гимнастика – дыхательные упражнения выполняются на протяжении всего курса лечения. После полного выдоха используется короткая пауза - этим обеспечивается хороший вдох. Дышать следует через нос. Дыха- 40 ние должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы. В остром периоде лечения применяются «статические» дыхательные упражнения, выполняемые без сочетания с движениями конечностей и туловища. С расширением двигательных возможностей пациента включается применение <<динамических>> дыхательных упражнений, сопровождаемых движениями конечностей и туловища. оценка и коррекция расстройств глотания – возвышенное положение го- ловного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, обязательный контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны. социальная реабилитация – беседа с родственниками для сотрудничества и удовлетворения нужд пациента; обучение пациента навыкам самообслуживания, обучение родственников правильному уходу за больным перенесшим инсульт для этого были розданы памятки (приложение 1) Таким образом, медицинская сестра играет важную роль в реабилитационном процессе, осуществляет непосредственный динамический контроль за состоянием пациента, являясь «связующим звеном» между пациентом, врачом и другими специалистами МДБ. Принимая активное участие в реализации реабилитационных мероприятий, медицинская сестра вносит неоценимый вклад в повышении качества реабилитации. Замена модели стандартной работы медицинской сестры в отделении на модель работы активным членом реабилитационной МДБ позволяет существенно повысить эффективность реабилитации на стационарном этапе. 41 ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ 2.1 Организация и методы исследования Полноценная стационарная медицинская помощь для пациентов с различными неврологическими заболеваниями на базе МКДЦ стала осуществляться с конца 2004 г. На первых этапах пациенты госпитализировались только вплановом порядке, а с мая 2006 г. стали поступать первые пациенты по экстренным показаниям с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Неврологическое отделение стало первым структурным отделением МКДЦ, где было начато оказание неотложной медицинской помощи. Этому предшествовала огромная подготовительная работа, проводившаяся под управлением руководителя направления «Неврология» профессором Хасановой Д.Р. Принципы, заложенные в основу работы инсультной службы МКДЦ, были уникальными для всей Российской Федерации и кардинально отличались от системы оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, существовавшей на тот момент. До 2012 г в МКДЦ функционировало только одно неврологическое отделение, в котором проходили стационарное лечение пациенты, госпитализированные в плановом порядке ипациенты с ОНМК, госпитализированные по неотложным показаниям. С 2010 г по 2016 г было пролечено более 3000 пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. За это время были достигнуты большие и серьезные результаты в области лечения и ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровоснабжения. Так, например, за указанные 6 лет летальность от инсульта снизилась с 13,6% до 11,8 %; было проведено около 300 тромболизисов; совместно с врачами-рентгенхирургами были внедрены современные методы эндоваскулярных вмешательств при лечении ишемического 42 инсульта.1За внедрение этих методик в 2008 г МКДЦ был удостоен грамотами в рамках конкурсов, проводимых правительствами РФ и РТ. В неврологическом отделении были созданы условия для проведения всего спектра реабилитационныхмероприятий. Oсeнью 2012 гoданeвролoгическое отделение МКДЦ претерпелaсерьезныeизмeнения. Было создaноневрoлогическоеотделениe для больных с OНМК. Отделение состоит из: лечебно-диагностического блока, реабилитационного блока и ПИТ. Отделение занимает 4 и 5 этаж 5 этажного корпуса «Г» и рассчитано на 30 коек из них: 24 койки – реабилитации 4-5 этаж; 6 коек – палаты интенсивной терапии на 5 этаже. В расположение отделения входит: кабинеты заведующего отделением, старшей медицинской сестры; процедурные кабинеты, кабинет сестры-хозяйки, ординаторские, пост медицинской сестры (2), зал кинезиотерапии, зал ЛФК, кабинет рефлекторной терапии, кабинет психолога, кабинет логопеда, комнаты для расходных материалов и хозяйственного инвентаря, для хранения чистого белья комната, хранения использованного белья, имеется душ для сотрудников, санузел для инвалидов, санитарная комната и сан.узлы. Хочется, отметить, что каждая палата имеет сан.узел (туалет, душ). В условияx ПИТ окaзываетсямедицинскaя помощь в соотвeтствии с роcсийскими и междунaроднымистaндартами. Основныезадачи неврологическогоотделения: • Неврологическое отделение в своей деятельности использует все лечеб- но-диагностические и вспомогательные подразделения ГАУЗ МКДЦ, в составе которого оно организовано. • Оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями нервной системы и ОНМК. • Оказание отделений консультативной больницы в вопросах помощи врачам диагностики и других лечения больных с заболеваниями нервной системы и ОНМК. Государственное автономное учреждение здравоохранения Межрегиональный клинико-диагностический центр. Интернет – ресурс URL: http://www.icdc.ru/ru/tandd/treatment/no (дата обращения 03.02.17г.). 1 43 • Динамическое наблюдение и активное лечение пациентов до их выздо- ровления. • Регулярное проведение обходов отделения. • Контроль за своевременным выполнением диагностических и лечебных процедур пациентами. • Широкое применение в лечении пациентов физиотерапевтических мето- дов лечения и ЛФК. • Систематическое освоение и внедрение в практику новых, высокоэффек- тивных методов лечения. • Развитие и совершенствование организационных форм и методов меди- цинского обслуживания населения и ухода за пациентами, повышения качества и культуры работы, санитарно-гигиеническое воспитание населения. • Ведение всей необходимой учетно-отчетной документации по утвер- жденным формам, документов с соблюдением сроков хранения, в соответствии с утвержденными формами. • Повышение квалификационного уровня врачей и медсестер с учетом объ- емов работы и перспективных планов работы. • Участие в проведении научно-практических исследований в соответствии с научным планом диагностического центра. • Проведение мероприятий по охране труда персонала, соблюдение техни- ки безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима в неврологическом отделении. Исследовательская часть работы проведена на базе ГАУЗ Межрегионального клинико-диагностического центра в отделении неврологии для больных с ОНМК. Объектами исследования являлись пациенты неврологического отделения для больных с ОНМК. Данное исследование состояло из трех этапов: 1. Проведение тестирования среди пациентов, находящихся на стационарном лечении 44 2. Статистическая обработка результатов исследования. 3. Разработка модели организации сестринского ухода за пациентами перенесших ОНМК Всем пациентам был проведен 14 – дневный комплекс реабилитационных мероприятий, включавший пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе, коррекцию стато – координаторных нарушений, восстановление мелкой моторики, массаж, физиопроцедуры, занятия с логопедом. Реабилитационная бригада включала: врачей-неврологов, методистов и инструкторов ЛФК, физиотерапевтов, массажистов, логопеда, медицинского психолога, а также средний и младший медицинский персонал. В ходе работы использовались следующие оценочные шкалы: - Шкалаповседневной жизнедеятельностиБартела (оценка уровня бытовой активности); - Индекс мобильности Ривермид (оценка двигательных возможностей пациента.); - Модифицированная шкала Рэнкина (оценка степени инвалидизации и функциональной независимости пациента). 2.2. Проведение тестирования среди пациентов, находящихся на стационарном лечении. В исследованиях принимали участие 30 пациентов. Возраст испытуемых составлял от 30 до 87 лет.В опросах участвовали мужчины и женщины, среди мужчин - 14 человек (47%), среди женщин – 16 (53%). Анализ распределения пациентов по половой принадлежности показал, что больше всего в исследованиях принимали участие женщины, что составляет 53%, на долю мужчин приходится всего 47% (Рис. 2.1). 45 Мужчины 53% 47% Женщины Рис.2.1Распределение пациентов по половой принадлежности (на 100% опрошенных) По возрасту и полу пациенты разделились на следующие группы (табл. 2.1): Таблица 2.1 Характеристика контингента пациентов с ОНМК по возрасту и полу Возраст (лет) Мужчин Женщин абсолют. % абсолют. % 30 - 40 1 7,2 0 0 41 –50 3 21,4 0 0 51 - 60 6 42,8 3 18,7 61 - 70 1 7,2 3 18,7 71 - 80 3 21,4 6 37,6 81и старше 0 0 4 25 ИТОГО: 14 100 16 100 Анализ распределения пациентов по возрасту и полу показал, что среди пациентов мужского пола преобладают лица в возрасте от 51 до 60 лет, а среди женщин преобладают лица в возрасте 71 до 80 лет. Частота возникновения инсульта среди пациентов, находящихся на стационарном лечении (Рис. 2.2). Ишемический инсульт– 23 (77%) Геморрагический инсульт– 7 (23%) 46 23% Ишемический инсульт 77% Геморрагический инсульт Рис. 2.2 Частота возникновения инсульта (на 100% опрошенных) Анализ показал, что частота возникновения ишемического инсульта в среднем в 4 раза выше, чем геморрагического. Геморрагический инсульт возникает реже, но протекает значительно тяжелее, чем ишемический, гораздо чаще приводя к летальному исходу, и тяжелойинвалидизации среди выживших. По мере изучения информации формировались различные группы пациентов по получению квалифицированной помощи с момента возникновения ОНМК. По срокам получения квалифицированной медицинской помощи с мо- мента возникновения острого нарушения мозгового кровообращения наибольшая группа сформирована из поступивших в первые 6 часов от начала заболевания – 13 пациентов (43,3%). В этой группе ишемический инсульт диагностирован у 10 (76,9%), геморрагический инсульт – у 3 (23,1%) пациентов. Вторую группу составили 10 (33,3%) пациентов, поступивших в стационар в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них ишемический инсульт диагностирован у 8 ( 80 %), геморрагический инсульт – у 2 (20 %) пациентов. В третью группу включены 7 пациентов (23,4%), поступивших в стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них ишемический инсульт диагностирован у 5 (71,4%), геморрагический инсульт – у 2 (28,6%) пациентов. 47 Результаты исследования частоты оказания медицинской помощи с момента возникновения в графическом представлении показаны на рисунке 2.3 12 10 10 8 8 Ишемический инсульт 6 5 4 Геморрагический инсульт 3 2 2 2 0 1 - 6 часов 6 - 24 часа Более 24 часа Рис. 2.3Частота оказания медицинской помощи с момента возникновения ОНМК Таким образом, большинство больных, перенесших инсульты, обратились за медпомощью спустя длительные сроки после инсультов, что во многом объясняет наличие у них тяжелых, не поддающихся лечению, осложнений. Квалифицированная медицинская помощь, оказанная в пределах «терапевтического окна» (первые 3-6 часов с момента ОНМК) дает хороший эффект, вплоть до полного регресса неврологической симптоматики. Для изучения анкет в соответствии с возрастной классификацией ВОЗ пациенты были разделены на три группы: I группа – 10 пациентов среднего и молодого возраста (30 – 59 лет, средний возраст – 51 ± 3 года), II группа – 9 пациентов пожилого возраста (60 –74 года, средний возраст 64±4 года) и III группа – 11 пациентов старческого возраста (75– 87 лет, средний возраст 80±4 года). В I группу вошли 8 (80%) мужчин и 2 (20%) женщины, во II группе было 4 (44,6%) мужчин и 5 (55,6%) женщин и в III группе – 2 (18,2%) мужчин и 9 (81,8%) женщин. 48 Показатели индекса мобильности Ривермид представлены в таблице 2.2. При сохранении каждого из навыков начислялся 1 балл по индексу Ривермид, минимальная оценка составляет – 0, максимальная – 15 баллов. Таблица 2.2 Показатели индекса мобильности Ривермид Индекс мобильности Ривермид На момент по- На 7 день ле- На момент ступления чения выписки I группа 30-59 лет 3,3 5,0 7,8 II группа 60-74 года 3,8 5,3 7,1 III группа 75-89лет 4,4 6,2 3,3 Результаты исследования оценки по шкале Ривермид в графическом представлении представлены на рисунках 2.4 – 2.6 I группа (30-59 лет) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 На момент поступления На 7 день лечения На момент выписки I группа (30-59 лет) Рис.2.4 Показатели результата индекса мобильности РивермидI группы По шкале мобильности Ривермид в наиболее молодой группе при поступлении показатель равнялся 3,3 балла, на 7 день лечения 5 баллам, при выписке – 7,8 баллам. 49 II группа (60-74 года) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 На момент поступления На 7 день лечения На момент выписки II группа (60-74 года) Рис. 2.5 Показатели результата индекса мобильности РивермидII группы Во второй группе показатели в первый день осмотра равнялись 3,8 баллам, на 7 день лечения 5,3 баллам, 7,1 баллу при выписке. III группа (78-89 лет) 7 6 5 4 3 2 1 0 На момент поступления На 7 день лечения На момент выписки III группа (78-89 лет) Рис. 2.6 Показатели результата индекса мобильности РивермидIII группы В третьей группе – 3,3 балла в день госпитализации, на 7 день 4,4 балла, при выписке 6,2 балла, соответственно. 50 По индексу мобильности Ривермид, у всех трех групп была отмечена достоверная положительная динамика. (Рис. 2.7)Полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в функциональном состоянии пациентов и, как следствие, об эффективности применения мультидисциплинарного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 На момент поступления I группа (30-59 лет) На 7 день лечения II группа (60-74 года) На момент выписки III группа (75-89 лет) Рис. 2.7 Динамика результатов исследования индекса мобильности Ривермид Так же нами был проведен анализ по шкале инвалидизацииРэнкина(Табл. 2.3)предназначена для определения функциональной дееспособности пациента после инсульта. Используется для получения объективных сведений о динамике симптомов, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость использования вспомогательных приспособлений для передвижений. 51 Таблица 2.3 Динамика функционального состояния пациентов по «Модифицированной шкале Рэнкина» Модифицированная шкала Рэнкина На момент поступ- На момент выписки ления I группа 30-59 лет 3,2 2,2 II группа 60-74 года 3,5 2,8 III группа 75-89 лет 4,1 3,0 Результаты исследования функционального состояния по модифицированной шкале Рэнкина в графическом представлении представлены на рисунках 2.8 – 2.10 I группа (30-59 лет) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 На момент поступления На момент выписки I группа (30-59 лет) Рис. 2.8 Показатели результата модифицированной шкалы РэнкинаI группы В первый день госпитализации первая группа набрала 3,2 балла, на момент госпитализации – 2,2 балла. 52 II группа (60-74 года) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 На момент поступления На момент выписки II группа (60-74 года) Рис. 2.9 Показатели результата модифицированной шкалы РэнкинаII группы Во второй группе показатели в первый день осмотра равнялись – 3,5 баллам, на момент выписки – 2,8 баллам. III группа (75-89 лет) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 На момент поступления На момент выписки III группа (75-89 лет) Рис. 2.10 Показатели результата модифицированной шкалы РэнкинаIII группы 53 В третьей группе показатели на момент госпитализации равнялись – 4,1 балла, на момент выписки –3,0 баллам. Анализируя результаты по шкале Рэнкина, было выявлено, что пациенты групп I и II имели умеренные нарушения жизнедеятельности в первый день реабилитации- I группа 3, 2 балла,II– 3,5 балла,а на момент выписки – легкое нарушение и способность справляться с собственными делами без посторонней помощи - I группа 2,2 балла,II– 2,8 балла. Пациентам IIIгруппы были свойственны выраженные нарушения жизнедеятельности и потребность в постоянной помощи медицинского персонала и родственников – 4,1 балла, на момент выписки - умеренные нарушения жизнедеятельности. Таким образом, по результатам динамики шкалы Рэнкина (рис. 2.11) по сравнению с днем госпитализации, наблюдалось статистически достоверное снижение балла, на день выписки пациенты могли обходиться без посторонней помощи, но при этом сохранялось легкое нарушение неврологического статуса. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 На момент поступления I группа (30-59 лет) На момент выписки II группа (60-74 года) III группа (75-89 лет) Рис. 2.11 Динамика результатов исследования по шкале Рэнкина Таким образом, ранняя реабилитация в условиях специализированного стационара способствует положительной динамике неврологических наруше- 54 ний у пациентов с различными типами инсульта, улучшает качество жизни (самообслуживание, передвижение в пространстве, функциональная активность) о чем свидетельствует оценка по всем диагностическим шкалам. Статистическая обработка результатов исследования. Различия. Для оценки эффективности стационарного лечения пациентов была проведена статистическая обработка результатов при использовании t-критерия Стьюдента. Результаты его использования представлены в виде Таблицы 2.4. Таблица 2.4 Критические значения t-критерия Стьюдента. Модифицированная шкала Рэнкина № Шкала п/п Модифицированная шкала Рэнкина. I группа Модифицированная шкала Рэнкина. II группа Модифицированная шкала Рэнкина. III группа 1 2 3 Хср (при по- Хср (после t-критерий Сть- ступлении) поступления) юдента 3,2 2,2 2,4 3,56 2,78 1,8 4,09 3 3,9 *tКр =2,1, p≤0,05, ** tКр = 2,88, p≤0,01 (для группы I и II) *tКр =2,09, p≤0,05, ** tКр = 2,85, p≤0,01 (для III группы) Установлено, что в группах I и II стационарное лечение способствовало значимому снижению тяжести нарушений жизнедеятельности. Так, на момент поступления респонденты I и II группы проявляли умеренные нарушения жизнедеятельности, на момент выписки – легкое нарушение и способность справляться с собственными делами без посторонней помощи; пациенты могли обходиться без посторонней помощи, но при этом сохранялось легкое нарушение неврологического статуса. В третьей группе стационарное лечение способствовало значимому снижению тяжести нарушений жизнедеятельности. Так, на момент поступления респондентам III группы были свойственны выраженные нарушения жизнедеятельности и потребность в постоянной помощи медицинского персонала и род- 55 ственников, на момент выписки – значимое улучшение и показателей – умеренные нарушения жизнедеятельности. Таким образом, по результатам динамики шкалы Рэнкина по сравнению с днем госпитализации, во всех группах наблюдалось статистически достоверное снижение балла, на день выписки пациенты могли обходиться без посторонней помощи, но при этом сохранялось легкое нарушение неврологического статуса. В ходе определения значимых различий применения индексамобильностиРивермид получены данные, представленные в таблице 2.5. Таблица 2.5 Критические значения t-критерия Стьюдента. Индекс мобильности Ривермид № Шкала Хср(1 п/п день) 1 2 3 I 3,3 группа II 3,8 группа III 3,3 группа Хср (7 t-кр. Хср (7 Хср(14 t-кр. Хср(1 Хср(14 t-кр. день) Стьюд. день) день) Стьюд. день) день) Стьюд. 5,0 5,7 5,0 7,8 8,8 3,3 7,8 11,5 5,3 2,9 5,3 7,1 4 3,8 7,1 7,1 4,4 3,9 4,4 6,2 6,7 3,3 6,2 11,2 *tКр =2,1, p≤0,05, ** tКр = 2,88, p≤0,01 (для группы I и II) *tКр =2,09, p≤0,05, ** tКр = 2,85, p≤0,01 (для III группы) Установлено, что всем проведенным наблюдениям индекса мобильности во всех группах получены значимые различия. Это значит, что во всех трех группах стационарное лечение способствовало значимому повышению функциональной дееспособности пациента после инсульта. Так, на момент поступления респонденты I, II и III группы были частично обездвижены, не выполняли или при помощи выполняли повороты в кровати, не могли выполнить переход из положения лежа в положение сидя. На 7 день от начала лечения респонденты I, II и III группы стали значимо чаще пытаться удерживать равновесие в положении сидя, пытались выполнять переход из положения сидя в положение стоя. Стали уметь стоять без поддержки и пытаться перемещаться по палате с помощью вспомогательных средств. 56 К окончанию лечения (на 14 день) респонденты I, II и III группы стали значимо лучше уметь ходить по палате без применения вспомогательных средств, передвигаться по палате, выполнять подъем по лестнице. Таким образом, можно утверждать, что во всех группах проведенное лечение в стационаре способствовало снижению тяжести нарушений жизнедеятельности.Функциональная дееспособность пациента после инсульта в ходе стационарного лечения была значимо улучшена во всех исследуемых группах. 2.3.Разработка модели организации сестринского ухода за пациентами перенесших ОНМК. Индивидуальный уход за 30 пациентами включал в себя 5 этапов сестринского процесса. На первом этапе наряду с сестринским обследованием, состоящим из расспроса и осмотра, определяющего статус пациента в настоящее время, производилась оценка активности жизнедеятельности по 15-ти балльной шкале Бартела, результаты которой представлены на рисунке 2.12. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 не нуждаюсь частично нуждаюсь посностью зависим Стул Уход за собой Прием пищи Подвижность Подъем по уклонам Мочеиспускание Пользование туалетом Перемещение Одевание Душ/купание Рис. 2.12 Оценка активности жизнедеятельности пациентов по шкалеБартела на момент поступления 57 Как видно на диаграмме у пациентов имелись различной степени ограничения движений: невозможность самостоятельно осуществить процесс подвижности и передвижения по палате, нарушение процессов ухода за собой (умывание лица, причесывание, чистка зубов), трудности в посещении душа/купании. На втором этапе на основании проведенных обследований выставлялся сестринский диагноз. Основная цель этого этапа –определение проблем пациента и направления сестринского ухода. Выявлено, что приоритетными проблемами у пациентов перенесших ОНМК являются неврологические нарушения –100 % (Рис. 2.13), из них выраженные нарушения составляют 43%, сопутствующими проблемами – некомпенсированная артериальная гипертония (56%),интенсивные головные боли (27%), кашель на фоне бронхита и пневмонии (17%) (Рис. 2.14). 100% Неврологические нарушения Рис. 2.13 Приоритетные проблемы пациентов с ОНМК Приоритетные проблемы выявлены у всех респондентов, что составляет – 100% 58 17% артериальная гипертония 27% 56% головные боли кашель Рис. 2.14Сопутствующие проблемы пациентов с ОНМК Сопутствующие проблемы выявлены у всех респондентов что составляет 100%, из них некомпенсированная артериальная гипертония выявлена у 17 пациентов (56%), интенсивные головные боли выявлены у 8 респондентов (27%), кашель на фоне бронхита и пневмонии выявлена у 5 пациентов (17%). В третьем этапе на основании сформулированных сестринских диагнозов проведено планирование объема вмешательств ухода: исходя из потребностей пациента, выделялись приоритетные задачи, и разрабатывалась стратегия достижения поставленных целей, обозначались сроки достижения данных целей – краткосрочных и долгосрочных.Краткосрочными целями являются устранение приоритетных и сопутствующих проблем пациента.Долгосрочными– восстановление двигательных функций. На четвертом этапе сестринского вмешательства проводилось осуществление мер ухода. Ниже на рисунке 2.15представлена последовательность реабилитационных мероприятий пациентов с ОНМК. 59 Первые 3-5 дней на 10-14 день Палата интенсивной терапии Палата ранней реабилитации неврологического отделения 1)Профилактические мероприятия (смена положения каждые 2-3 часа, прессотерапия нижних конечностей) 2) Лечение положением (положения на здоровом боку, на парализованной строне и на спине, а также в положении сидя) 3) Ингаляция 4) Дыхательная гимнастика («статические» дыхательные упражнения) 5) Вибрационный массаж 6) Коррекция расстройств глотания 7) Пассивная гимнастика (упражнения в дистальных отделах конечностей) 8) Начальные этапы вертикализации (возвышенное положение туловища при приеме пищи, поднятие головного конца кровати) 1)Коррекция психоэмоциональных расстройств 2) Вибрационный массаж 3) Дыхательная гимнастика («динамические» дыхательные упражнения) 4) Пассивно-активная гимнастика (движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах 5) Дальнейшаявертикализация (присаживание и опускание нижних конечностей, затем вставание около кровати и пересаживание в прикроватное кресло) 6) Кинезиотерапия (перевод больного в положение сидя, стоя, увеличение продолжительности ходьбы, движения во всех суставах здоровых конечностей по полной амплитуде, добавления упражнений для мышц туловища, увеличения количества повторений упражнений и выполнения появившихся активных движений в паретичных конечностях. 7) занятия с эрготерапевтом (мелкая моторика рук, оценка двигательных возможностей, мышечной силы, обучение больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи и т.п.) 8) Занятия с логопедом (артикуляционная гимнастика) 9) Физиотерапия (магнитотерапия, нейромышечная стимуляция языка, глотки посредством "Вока-СТИМ») 10) Иглорефлексотерапия 11) Социальная реабилитация Рис. 2.15 Последовательность реанимационных мероприятий для пациентов с ОНМК При анализе результатов ухода через 2 недели в рамках пятого этапа сестринского процесса выявлено, что в результате проведенных мероприятий краткосрочные цели ухода были достигнуты на 80%, что проявлялось, главным образом, нормализацией артериального давления, устранением кашля, улучшением психоэмоционального состояния. После оценки результатов обучения родственников правильному уходу за больным, было выявлено, чтостепень информированности родственников достигла 100%. 60 В результатах оценки активности жизнедеятельности пациентов по шкале Бартелана момент выписки, по сравнению с днем госпитализации, наблюдалось значительное снижение степени ограничения движений. (Рис. 2.16) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 не нуждаюсь частично нуждаюсь Стул Уход за собой Прием пищи Подвижность Подъем по уклонам полностью зависим Мочеиспускание Пользование туалетом Перемещение Одевание Душ/купание Рис. 2.16Оценка активности жизнедеятельности пациентов по шкале Бартела на момент выписки С помощью обследований пациентов перенесших ОНМК я смогла выявить у многих больных наличие сочетанных заболеваний, преобладание артериальной гипертонии, ограничение объема движений и нарушения функций тазовых органов. Оценка результатов проведенных индивидуальных мероприятий ухода через 2 недели показала возможность достижения поставленных краткосрочных целей. Главным образом, нормализацией артериального давления, устранением кашля, улучшения психоэмоционального состояния. Таким образом, сестринский уход в реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, так как позволяет улучшить не только качество сестринской помощи, но и повысить качество жизни больного. 61 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Реабилитация несомненно, – широкое понятие, и все целенаправленные вмешательства, могут улучшить восстановление, если их применять на протяжении острого периода заболевания. В связи с этим ВОЗ рекомендует начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после инсульта, если состояние пациента позволяет это сделать. В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических. Качественный сестринский уход за больным с ОНМК значительно улучшает качество его жизни. Средний медицинский персонал, наиболее приближен к пациенту и находится возле него наибольшее количество времени, и поэтому знает, как помочь пациенту, чтобы он не чувствовал дискомфорт, в этот жизненный период. Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования. Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства. Объектом исследования были определены 30 пациентов в возрасте от 30 до 87 лет находящиеся на лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК. Из них 14 (47%) мужчин и 16 (53%) женщин. Для организации оптимального сестринского ухода и дальнейшей разработки моделя организации 62 сестринского ухода были изучены проблемы пациентов с ОНМК. На момент госпитализации, пользуясь шкалами Ривермид и Рэнкина, были выявлены основные проблемы пациентов: невозможность передвигаться самостоятельно, больные были частично обездвижены, не выполняли или при посторонней помощи выполняли повороты в кровати, не могли выполнить переход из положения лежа в положение сидя. Далее была разработана модель организации сестринского процесса которая включала в себя 5 этапов ухода. На первом этапе проводился расспрос и осмотр пациента, проводилась оценка активности жизнедеятельности по шкале Бартела, по результатам у пациентов имелись различные степени ограничения: невозможность самостоятельно осуществить процесс подвижности и передвижения по палате, нарушения процессов ухода за собой, трудности посещения душа/купания. На втором этапе исходя из проблем пациента и направления сестринского ухода выставлялся сестринский диагноз. Приоритетными проблемами пациентов являлись неврологические нарушения 100%, из них выраженные нарушения составляют 43%, сопутствующими – некомпенсирующаяартериальная гипертония (56%),интенсивные головные боли (27%), кашель на фоне бронхита и пневмонии (17%). На третьем исходя из потребностей пациента выделялись приоритетные задачи. К краткосрочным относились устранение приоритетных и сопутствующих проблем, к долгосрочным – восстановление двигательных функций. На четвертом этапе проводилось осуществление мер ухода: профилактика осложнений, пассивная и пассивноактивная гимнастика, лечение положением, кинезиотерапия, вертикализация, физиотерапия, массаж, социальная реабилитация. На 5 этапе сестринского процесса проводилась оценка выполненных мероприятий краткосрочные цели ухода были достигнуты на 80%. В результатах оценки активности жизнедеятельности пациентов по шкале Бартела, а также по шкалам Ривермид и Рэнкина на момент выписки, по сравнению с днем госпитализации, наблюдалось значительное снижение степени ограничения движений. 63 Таким образом, ранняя реабилитация и внедрение сестринского процесса в реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, является необходимым условием для осуществления профессионального ухода за пациентами, способствует положительной динамике неврологических нарушений у пациентов с различными типами инсульта, улучшает качество жизни (самообслуживание, передвижение в пространстве, функциональная активность) о чем свидетельствует оценка по всем диагностическим шкалам. Выводы 1. Основными проблемами пациентов по шкалам Ривермид и Рэнкина являлись невозможность передвигаться самостоятельно, частичная обездвиженность, затруднение или невозможность поворотов в кровати, изменения положения тела, нарушение навыков проведения гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов), невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения, подъема по лестнице. При выполнении сестринского обследования приоритетными являлись неврологические нарушения – 100%,из них выраженные нарушения составляют 43%, сопутствующими проблемами в 100% случаев: некомпенсированная артериальная гипертония (56%), интенсивные головные боли (27%), кашель на фоне бронхита и пневмонии (17%). 2. Внедрение адекватной последовательности реабилитационных ме- тодов в сестринском процессе у пациентов различного возраста, перенесших инсульт, в настоящее время позволяет улучшить функциональную дееспособность, мобильность больных. По шкале Рэнкина в первый день осмотра функциональная недееспособность в первой группе (30–59 лет) оценивалась в 3,2 балла, во второй (60–74 года) – 3,5 балла, в третьей (75–89 лет) – 4,1 балла, при осмотре на 14 день после нейрореабилитации степень инвалидизации и функциональной недееспособности достоверно уменьшилась (в первой, второй и третьей группах 2,2, 2,8, 3,0 баллов соответственно). По шкале Ривермид в день госпитализации мобильность оценивалась в первой, второй и третьей группах (3,3, 3,8, 3,3 баллов соответственно), отмечалось достоверное повышение мо- 64 бильности на момент выписки во всех группах: 7,8, 7,1, 6,2 баллов соответственно. Также в ходе лечения приоритетные и сопутствующие проблемы, выявленные во время сестринского обследования пациентов, были решены на 80%. 3. Была составлена памятка по уходу за больным инсультом, включа- ющая ознакомление родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучение правильному позиционированию, простым методам наблюдения за состоянием больного, после чего степень информированности родственников достигла 100%. Практические рекомендации. 1. Необходимо учитывать для адекватной организации реабилитации медицинской сестрой важность как приоритетных проблем - неврологических нарушений, сопровождающихся нарушением мобильности (невозможность передвигаться самостоятельно, частичная обездвиженность, затруднение или невозможность поворотов в кровати, изменения положения тела, нарушение навыков проведения гигиены, невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения), так и сопутствующих проблемы (некомпенсированная артериальная гипертония, интенсивные головные боль, кашель на фоне бронхита и пневмонии). 2. Внедрение адекватной последовательности реабилитационных ме- тодов в сестринском процессе у пациентов различного возраста, перенесших инсульт, в настоящее время позволяет улучшить функциональную дееспособность, мобильность больных. 3. Необходимо составление памятки по уходу за больным с инсуль- том, включающая ознакомление родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучение правильному позиционированию, простым методам наблюдения за состоянием больного. 65 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al. American Heart Associa- tion: Heart disease and stroke. Statistics 2009. Update // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. el – e161 2. Rosamond W. F., Furie K., Go A. et al. Heart disease and stroke statis- tics – 2008 udpade: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitte // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. e125 – e146. 3. Rotwell P.M./ Coull A.J., Giles M.F. et al. Oxford Vascular Study. Change in stroke incidence, mortality, case–fatality, serverity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vasculsr Study) // Lancet. – 2004. Vol. 363. – P. 1925–1933. 4. Балунов О.А. , Коцибинская Ю.В. "Роль некоторых социально- бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, № 6 – 2011. –28–30c. 5. Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий головного мозга. – М.: Академия, 2013. – 176 с. 6. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: 2002. – 736 с. 7. Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии: Учебное посо- бие. – М.: 2010. – 263 с. 8. Варлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для введения больных. – СПб.: Политехника, 1998. – 629 с. 9. Виленский Б.С. Инсульт.–СПб.: Мед.информ. агентство, 1995. – 10. Виноградов Г.П. Теория и методика здорового образа жизни: учеб- 287с. ное пособие – СПбГАФК им. П.Ф.Лесгафт, 2007. – 233 с. 66 11. Гайтон А., Холл Д. Медицинская физиология. – М.: Дельта, 2013. – 12. Государственное автономное учреждение здравоохранения Межре- 259 с. гиональный клинико-диагностический центр. Интернет – ресурс URL: hhttp://www.icdc.ru/ru/tandd/treatment/no 13. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы), М., 2009. – 240 с. 14. Данилов В.И., Хасанова Д.Р., Агафонова Н.В. и др. Инсульт. Со- временные подходы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. – М., 2013. – 117 с. 15. Де Фритас Г.Р. Профилактика инсульта. – М.: Юнити, 2013. – 102 с. 16. Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постин- сультных больных. М.: Медицина, 2006. – 154 с. 17. Ермакова М.М., Голенков А.В. Что должна знать медсестра об ин- сульте // Медицинская сестра. №6 – 2013. – 7 –11 с. 18. Задворнова О.Л., Турьянова М.Х. Справочник медицинской сестры. –М.: ООО «Издательство Новая волна», 1998. –448 с. 19. Зозуля И.С., Мошенская А.П. Острый период ишемического ин- сульта: современный взгляд на проблему // Рус.мед. журнал. - 2009. - № 4 (72). VII / VIII. –67-73 с. 20. Ибатов А.Д., Пушкина С.В. Основы реабилитологии. Учебное по- собие. М.; ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 160 с. 21. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. –3–е изд. – М.: 2013. – 560 с. 22. Камаева О.В., Полина М., Буракова З.Ф. и др. Методическое посо- бие. Мульдидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологический больных – часть 1 – СПб.: 2003. – 35 с. 23. Качество медицинской помощи. Управление качеством сестринской помощи // Журнал «Сестринское дело», 2013. № 3 – с.11–13 67 24. Котова С.В. Сестринское дело в неврологии. – М.: ГЭОТАР – Ме- диа, 2012. – 248 с. 25. Лаптева Е.С., Петрова А.Б. Уход за больными с заболеваниями нервной системы: Учебно–методическое пособие. – СПб.: Человек, 2012. – 48 с. 26. Маркин С. П. Реабилитация больных с острым нарушением мозго- вого кровообращения / С. П. Маркин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2010. – № 12, вып. 2. – 41–45 с. 27. Мартынов Ю.С., Неврология. Учебник. Изд. 4-е. испр. и доп. – М.: РУДН, 2009. – 624 с. 28. Министерство здравоохранения Республики Татарстан. Интернет – ресурс URL: http://minzdrav.tatarstan.ru/ 29. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к пред- мету «Основы сестринского дела». – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 512 с. 30. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Общая неврология – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2015. – 704 с. 31. Обуховец Т.П., Склярова Т.А. Основы сестринского ухода. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2000.– 94с. 32. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2012. – 288 с. 33. Перфильева Г.М. Теория сестринского дела. «ГЭОТАР-Медиа»: 2010.– 256 с. 34. Попов С.Н. Физическая реабилитация. – СПб.: Феникс, 2013.–85 с. 35. Приложение к приказу Минздрава России от 17.04.02 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»». 36. Прокопенко С.В., Аракча Э.М. и др., «Алгоритм реабилитации больных, перенесших инсульт». Учебно-методическое пособие.: Красноярск, 2008. – 40 с. 37. Пузырин М.Н., Степанченко А.В., Турбина Л.Г. и др. Нервные бо- лезни. Учебник – М.: Медицина, 1997. – 336 с. 68 38. Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер – Феникс – 2008. – 256 с. 39. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалид- ности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. М., 2007. – 246 с. 40. Стаховская А.В. и др. Эпидемиология инсульта в России по резуль- татам территориально-популяционного регистра (2009-2010) // Общие вопросы неврологии и психиатрии. №5. –2013.– 4–10 с. 41. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболе- вания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики: Практическое пособие.М., 2009. – 256 с. 42. СуслинаЗ.А., Пирадова М.А. // Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.– 2009.– 288с. 43. Трофимова Г.М. "Менеджмент в сестринском деле" // Журнал Сестринское дело.–№2. – 2013. –5–8 с. 44. Хананашвили Я.А. Основы организации кровоснабжения органов. – СПб.: Питер.–2013. –369 с. 45. Хасанова Д.Р., Данилов В.И., Сайхунов М.В. и др. Острый инсульт: организация системы медицинской помощи, алгоритмы диагностики, лечения и профилактики. – М., 2010. – 114с. 46. Хасанова Д.Р., Гильманов А.А., Прокофьева Ю.В. и др. Результаты внедрения многоуровневой системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан// Журнал неврологии и психиатрии. № 7, Вып. 2. – 2013.–86–89 с. 47. Чернявский В.Е. «Медицинский персонал: Современные пробле- мы»// Журнал Медицинские сестры - М., Медицина–№5 –2011. –10–12 с. 48. Ючино К., Пери Д., Грота Д. Острый инсульт. – М.: ГЭОТАР – Ме- диа, 2009. – 240 с. 69 ПРИЛОЖЕНИЕ Памятка по уходу за больным инсультом. Когда у близкого Вам человека случился инсульт, то это событие изменяет в худшую сторону обе Ваши жизни. Эта памятка может оказаться для Вас по лезным ориентиром в течение нескольких последующих недель. Здесь Выузнаете ч то такое инсульт, как он влияет на больного человека и как Вы сможетеему пом очь. Инсульт – что это? Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения вызывающее гибель мозговой ткани. Есть два вида инсульта - ишемический и геморрагический. При геморрагическом инсультепроисходит кровоизлияние, причиной которого является разрыв сосудов. (Рисунок 1) Рисунок 1 Геморрагический инсульт А при ишемическом инсультек участку головного мозга поступает недостаточно крови за счет закупорки тромбом артерийпитающих мозг, чтоприводит к 70 прекращению кровотока по артерии и постепенному отмиранию Рисунок 2 Ишемический инсультткани головногомозга (Рисунок 2) Как инсульт влияет на больного? Нарушения в работе организма зависят от того, какая часть мозга повреждена. Если инсульт повредил правое полушарие мозга, то паралич и нарушения чувствительности проявляются в левой половине тела. А если повреждена левая часть мозга, то те же явления наблюдаются в правой половине тела. После инсульта больные жалуются на головокружения, тошноту, рвоту, двоения в глазах. Так же у них нарушается приём и глотание пищи, координация движений, поражаются зрительное восприятие, слух, речь, способность регулировать мочеиспускание и дефекацию. Такие пациенты быстро устают и часто страдают от депрессии. Как должен лежать больной после инсульта? Независимо от тяжести инсульта, первые днипациент будет проводить в постели. Самое главное в процессе ухода за больным – не допускать нахождения в одном положении длительное время, так как это может привести к развитию тяжелых осложнений, замедляющих выздоровление. Переворачивайте больного каждые 2-3 часа, обязательно делайте лечебную гимнастику, так же следите за конечностями, соблюдайте их положение– не на весу, а с применением подвязок и валиков. Положение лежа на спине Голова располагается на плоской невысокой подушке, шея не согнута, плечи также поддерживаются подушкой. Парализованная рука в разогнутом локтевом и лучезапястном суставах укладывается на подушку либо другую возвышенность Рисунок 3 Положение на спине 71 ладонью вниз с выпрямленными пальцами. Паретичная нога, для сохранения правильного кровотока, чуть согнута в коленном суставе, бедро парализованной ноги поддерживается небольшой подушкой, чтобы избежать наружного разворота ноги при опускании таза. (Рисунок 3) Положение лежа на «здоровой» стороне Голова больного располагается на плоской подушке. Парализованная рука согнута в локтевом суставе, ладонью вниз, пальцы выпрямлены. Рука кладется на подушку. Парализованная нога, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, уложена на подушку. (Рисунок 4) Положение лежа на парализованном стороне Голова больного находится в удобном Рисунок 4 Положение на "здо- положении, слегка наклонена к низу и ровой" стороне придерживается подушками со стороны ноги и спины. Парализованная рука выпрямлена в плечевом суставе под углом 90° к торсу, пальцы разогнуты. Паретичная нога слегка разогнута в тазобедренном и коленном суставах. «Здоровую» конечность больному лучше отвести назад. (Рисунок 5) Рисунок 5Положение лежа на парализованной стороне Как правильно кормить больного перенесший инсульт? Прием пищи инсультному больному может показаться сложным, так как центры мозговой системы могут утрачивать важнейшие функции – глотание, 72 пережевывание, слюновыделение. Каждому больному лечащим врачом подбирается способ приема пищи в зависимости от расстройства акта глотания. Инсультных больных следует кормить негорячей жидкой манной кашей, киселем, кефиром, йогуртом, протертым жидким овощным пюре и другой пищей. Для измельчения пищи удобно пользоваться блендером. Во время кормления и после него больному придают возвышенное положение на 20-30 минут. В случаях невозможности самостоятельного глотания, используют тонкий назогастральный зонд, который вводят в желудок через нос или рот. Если во время кормления появляется рвота, голову больного следует повернуть в сторону и прекратить кормление. Кормить больного, находящегося в тяжелом состоянии, следует 4—5 раз в сутки (по 300— 400 мг на порцию). Общий объем жидкой пищи должен составлять 1,5—2 л в сутки. Пища должна быть достаточно калорийной. В остром периоде болезни, при отсутствии назначения зондового питания, пищу подают небольшими порциями со здоровой стороны рта, чтобы больной успел ее прожевать и не поперхнулся. Важно контролировать проглатывание каждого пищевого комка в целях предотвращения аспирации. После кормления обязательная очистка ротовой полости от остатков пищи и слюны. Как помочьинсультномупациенту в смене нательного белья? Утрата многих бытовых навыков, снижение памяти, интеллекта у пациента перенесшего инсульт может серьезно осложнить общение с ним окружающих. Даже процесс одевания может быть достаточно длительным и эмоционально напряженным. Наберитесь терпения – этот простой совет 73 является в этой ситуации наиболее полезным. Для начала сложите все необходимые вещи в том порядке, в котором их следует надевать. Необходимо помнить, что снимать белье нужно сначала со здоровой ноги или руки, а потом с парализованной и наоборот, надевать нужно сначала на парализованную конечность, а потом на здоровую. Удосто- Рисунок 6 Смена нательного белья верьтесь, что рубашка больного имеет достаточно широкие рукава и пройму, а брюки - не узкие. (Рисунок 6) Как поменять постельное белье лежачему пациенту? Постель больного постоянно должна перестилаться (расправляются простыня, одеяло, взбиваются подушки). Нельзя оставлять в постели складки, неровности либо крошки от пищи, так как они могут вызвать у больного раздражение кожи и даже пролежни. Для смены постельного белья тяжелобольного надо повернуть на бок и переместить к краю постели. Убрать подушку из-под головы. Грязную простыню скатать в рулон вдоль тела. Чистую простыню скатать в рулон и застелить ею освободившуюся половину кровати. Больного перекатить через оба рулона на чистую сторону. С грязной стороны убрать грязную простыню, чисто вытереть клеенку и раскатать чистую простыню, тщательно расправить складки. (Рисунок 7) 74 Рисунок 7 Смена постельного белья Как помочь инсультному пациенту в умывании? Лежачего инсультного больного необходимо содержать в строгой чистоте. По утрам сначала нужно подать судно. Туалет промежности делают утром, вечером и после каждой дефекации (стула). Если больной подвижен в постели, нужно помочь ему умыться, почистить зубы. Если он этого сделать не может, следует протереть ему лицо, шею, за ушами, складки кожи марлевой салфеткой или ватой, смоченной в теплой воде. Необходимо тщательно очищать ротовую полость больного, если он не может сам почистить зубы. Каждый день во время утреннего и вечернего туалета больному нужно промывать глаза, обязательно мыть уши, так же необходимо освобождать носовые ходы от слизи и корочек. Для очистки носовых ходов в них попеременно вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом, глицерином или другим масляным раствором.
