ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России Кафедра акушерства и гинекологии 2023 Современные принципы ведения родов Ассистент кмн Евдокимов Д.М. Литература ➢ Obstetrics by Ten Teachers// Philip N Baker, Louise C Kenny// 2017, by Hodder Arnold, an imprint of Hodder Education. ➢ Labor and Delivery Care A Practical Guide// Wayne R. Cohen, Emanuel A. Friedman// 2011, by John Wiley & Sons, Ltd. ➢ Human labor & birth, Sixth Edition// Glenn D. Posner, Jessica Dy, Amanda Black, Griffith D. Jones// 2013, by McGraw-Hill Education, LLC. ➢ Williams Obstetrics, 25 Edition// F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, 1Catherine Y. Spong, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne S. Sheffield// 2018, by McGraw-Hill Education. ➢ Management of Labor and Delivery, Second Edition// George A. Macones// 2016, by John Wiley & Sons, Ltd. ➢ Obstetric Evidence Based Guidelines vol 2 Third Ed. // Vincenzo Berghella // 2017, Taylor & Francis Group, LLC. ➢ Obstetric clinical algorithms, 2nd edition // Errol R. Norwitz, George R. Saade, Hugh Miller, Christina M. Davidson// 2017,John Wiley & Sons, Inc. ➢ Obstetric Emergencies A Practical Guide// Diogo Ayres-de-Campos// 2017, Springer International Publishing Switzerland. ➢ Сunningham and Gilstrap`s Operative Obstetrics, Third Edition// Edward Yeomans, Barbara Hoffman, Larry C. Gilstrap 111, F. Gary Cunningham// 2017, Cambridge University Press. Литература О квалификации акушера «Тот, кто собирается практиковать акушерство, должен прежде всего стать специалистом по анатомии, приобрести компетентные знания по хирургии и по физике…и перед тем, как принимать роды самому необходимо поучиться у мастеров акушерства. Кроме того, надо пользоваться любым случаем, чтобы присутствовать на родах…В дополнение к блестящему образованию необходимо также быть наделённым природной проницательностью, решительностью и осторожностью; вместе с человечностью, которая украшает своего обладателя, всегда будете иметь успех у пациента» Уильям Смелли Трактат о теории и практике в акушерстве. Лондон: D. Wilson. 1752. C. 446-447 Определение родов ► Роды – это процесс при котором регулярные болезненные схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки и опускание предлежащей части, в конечном счёте ведущее к изгнанию плода, плаценты и оболочек из матери. Основные признаки нормальных родов: ➢ Спонтанное начало, ➢ Одноплодные в головном предлежании, ➢ Срок гестации 37- 42 недели, ➢ Нет искусственных вмешательств, ➢ Спонтанные влагалищные роды без помощи, ➢ Раскрытие ш/м по крайней мере 1 см/ч в активной фазе 1 периода родов, ➢ 2 период не более 2 часов у первородящих и не более 1 часа у повторнородящих, ➢ 3 период продолжается не более 30 мин при активном ведении. Терминология направлений в акушерстве Тазоизмерение Distantia cristarum Distantia spinarum Distantia trochanterica Измерение наружной коньюгаты Анатомия матери и плода относящаяся к родам Кости таза Плоскость входа в малый таз Сагиттальный разрез показывает переднезадние размеры входа и выхода таза Плоскость выхода малого таза Угол наклонения таза Анатомия таза, показывающая три плоскости (а, б и с) и где они располагаются на сагиттальном срезе таза (д) Мышечно-фасциальная воронка леваторов Промежность, тело промежности и тазовое дно снизу, показаны поверхностные (а) и глубокие (b) слои Полностью растянутый внутренний канал из мягких тканей в конце 2 периода родов Растянутые мышцы родового канала, вид снаружи Конечная часть родового канала с мягкими тканями выдвинутыми одна из другой Череп плода вид сверху и сбоку (а) Голова плода сверху, показываются швы и роднички. (б) Голова плода вид с боку Схема конфигурации черепа плода Конфигурация головки Диаметры черепа плода Три продольных диаметра черепа, измеренные тазомером Важные размеры черепа плода Женский таз и череп плода ➢ Поперечный размер входа в малый таз больше чем прямой. ➢ Прямой размер выхода таза больше чем поперечный. ➢ Размеры таза могут расширятся во время родов благодаря ослаблению связочного аппарата таза. ➢ Мягкие ткани тазового дна и промежности играют существенную роль в родах. ➢ Конфигурация может уменьшать абсолютные размеры черепа плода во время родов. ➢ Степень сгибания головки плода относительно шейного отдела позвоночника определяет диаметр которым головка плода предлежит к тазу. Различные виды положений и предлежаний плода Влияние позиции головки на диаметр предлежащей части Варианты головного предлежания Затылочное Переднеголовное Лобное Лицевое Предлежания плода в процентах в зависимости от срока беременности Срок беременГоловное Тазовое ности (недель) предлежание предлежание Поперечное положение 21-25 55 33 12 25-29 62 28 10 29-33 78 14 8 33-37 89 9 3 37-40 92 7 1 Предлежание плода при 68097 одноплодных беременностях в Parkland госпитале Предлежание Процент Частота Головное 96,8 - Тазовое 2,7 1:36 Поперечное 0,3 1:335 Смешанное 0,1 1:1000 Лицевое 0,05 1:2000 Лобное 0,01 1:10000 Около 2/3 всех затылочных предлежаний находятся в левой позиции и 1/3 в правой Позиции затылочного предлежания Различные позиции при затылочном предлежании Первая позиция передний вид затылочного предлежания Первая позиция задний вид затылочного предлежания Вторая позиция задний вид затылочного предлежания Вторая позиция средний вид затылочного предлежания Вторая позиция передний вид затылочного предлежания Диагностика предлежания и позиции плода Для диагностики Могут быть использованы: ➢ пальпация живота, ➢ влагалищное исследование, ➢ аускультация, и в сомнительных ситуациях, ➢ УЗИ Изредка могут быть использованы: ➢ рентген, ➢ компьютерная томография, ➢ ЯМР изображение Правильно Правильно Неправильно Неправильно Правильная и неправильная техника измерения ВДМ вид прямо и сбоку Оценка высоты дна матки Затылок расположен точно кзади УЗИ во 2 периоде родов Орбиты плода прямо под лоном ЯМР - двойня Приёмы Леопольда для определения положения, позиции и предлежания плода Первый и второй приёмы Леопольда Третий и четвёртый приёмы Леопольда Оценка вставления головки через брюшную стенку Нормальный синклитизм Передний асинклитизм Передний асинклитизм при трансабдоминальном УЗИ Задний асинклитизм Задний асинклитизм при влагалищном исследовании Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания 1. Головка баллотирует перед вступлением в малый таз 2. Опускание и сгибание головки 3. Дальнейшее опускание, внутренний поворот 4. Завершение поворота, начало разгибания головки 5. Завершение разгибания 6. Наружный поворот головки 7. Рождение переднего плечика 8. Рождение заднего плечика Действие рычага вызывает сгибание головки. Переход от occipito-frontal к suboccipito-bregmatic диаметру обычно уменьшает передне-задний диаметр с 12 до 9.5 см. Четыре степени сгибания головки. Непрерывная линия показывает occipito-mental диаметр, а пунктирная линия соединяет центры переднего и заднего родничков. A. Незначительное сгибание В. Умеренное сгибание С. Значительное сгибание Обратите внимание, что при завершении сгибания, подбородок касается груди. Suboccipito-bregmatic диаметр, кратчайший передне-задний диаметр головки плода, проходящий через вход в таз. D. Сгибание завершено Процесс вставления головки Степень вставления предлежащей части Механизм родов для левой поперечной затылочной позиции, вид сбоку. A. Опускание и сгибание головки. B. Задний асинклитизм у входа в таз вслед за боковым сгибанием. C. После вставления в таз дальнейшее опускания. D. Внутренний поворот и разгибание Механизм родов для левого переднего затылочного вставления Поворот затылка кпереди на 45° Периоды нормальных родов Механизм родов для правого заднего затылочного вставления Показывается поворот вперед Ультразвуковой контроль за биомеханизмом родов Изменения формы головки плода Родовая опухоль Выраженная конфигурация головки и родовая опухоль сформировавшиеся у недавно рождённого ребёнка Различные типы родовой опухоли и конфигурации головки у новорождённых А. левое переднее затылочное вставление; В. тазовое предлежание; С. в заднем виде затылочного вставления с разогнутой головкой; D. в заднем виде затылочного вставления с согнутой головкой; Е. конфигурация при плоском тазе; F. при ОРСТ Конфигурация головки и образование родовой опухоли при правом затылочном вставлении Правая теменная кость зашла под левую Родовая опухоль Кефалогематома Дифференциальная диагностика кефалогематомы и родовой опухоли Распространение Консистенция Размер и развитие Лечение Родовая опухоль Кефалогематома Диффузно переходит через швы Никогда не переходит за швы Тестообразная, отёчная Флюктуирующая, кистозная Наибольшая при рождении, уменьшается за день Увеличивается в первые дни и сохраняется 8-16 недель Не требуется При повреждении кожи – повязка, витамин К для остановки кровотечения Формула Naegele для расчёта ПДР (F.C. Naegele, 1778–1851, акушер из Гейдельберга, Германия) ДПМ – 3 месяца + 7 дней + 1 год = ПДР Пример 2: Если менструальный цикл длиннее или короче чем 28 дней: 1 день ПМ – 3 месяца + 7 дней + 1 год ± x дней = ПДР (x количество дней на которое этот цикл отличается от 28 дневного цикла). Процесс родов ➢ Начало родов может быть определено как регулярные схватки, вызывающие прогрессивные изменения шейки матки. Следовательно, диагноз родов ставится обычно ретроспективно. ➢ Несколько методов могут быть использованы для определения их начала. ➢ Одно определение начала родов - когда болезненные схватки становятся регулярными. ➢ К сожалению, маточная активность, вызывающая дискомфорт, но не представляющая истинные роды, может развиться в любой момент во время беременности. ➢ Ложные роды часто прекращаются самостоятельно или могут перейти быстро в эффективные схватки. Различия между истинными и ложными схватками Характеристики Сокращения Ритм Интервалы Интенсивность Дискомфорт Локализация Седация Раскрытие ш/м Истинные Ложные Регулярные Постепенно уменьшаются Постепенно нарастает Нерегулярные Спина и живот Нет эффекта Да Низ живота Облегчение Нет Не меняются Не меняется Функциональное деление родов на основании кривых раскрытия ш/м и опускания предлежащей части на: Функциональное деление родов на основании кривых раскрытия ш/м и опускания предлежащей части на: ➢ Подготовительный период, включающий латентную фазу и фазу ускорения; ➢ Период раскрытия, занимающий фазу максимального подъёма кривой; ➢ Тазовый период, охватывающий фазу замедления и второй период родов одновременно с фазой максимального опускания предлежащей части Усреднённая кривая родов для первородящей. 1 период разделён на относительно горизонтальную латентную фазу и быстро прогрессирующую активную фазу В активной фазе – 3 опознаваемые части: фаза ускорения, фаза максимального наклона, и фаза замедления. Прогресс в родах у первородящих в зависимости от времени поступления. Когда стартовая точка при поступлении находится на оси ординат латентная фаза не наблюдается. Рекомендованное соотношение акушерка/пациент для родов и родоразрешения Акушерка/пациент отношение Клиническая обстановка 1:2 Пациентки в родах 1:1 Пациентки во 2 периоде родов 1:1 Пациентки с медицинскими и акушерскими осложнениями 1:2 Родовозбуждение или родоусиление окситоцином 1:1 Во время начала эпидуральной анестезии 1:1 Окружение для кесарева сечения Сущность управления процессом родов определяется ответом на три вопроса: 1. Хорошо ли себя чувствует пациентка? 2. Хорошо ли себя чувствует плод? 3. Прогрессирует ли родовая деятельность? Ведение нормальных родов История родов Следующие важные моменты отмечаются в истории при поступлении: ➢ Детали о предыдущих родах и размерах детей (роды без особенностей нормальных или больших детей успокаивают). Предшествующее кесарево сечение, например, является неблагоприятной особенностью, особенно если было выполнено вследствие механических проблем. ➢ Частота, продолжительность и восприятие силы схваток и когда они начались. ➢ Разорваны ли плодные оболочки и если да цвет и количество вытекших околоплодных вод. ➢ Наличие аномальных влагалищных выделений или кровотечения. ➢ Наличие недавних шевелений плода. ➢ Любые медицинские проблемы, которые могут влиять на роды и родоразрешение, например АГ беременной, ВЗРП. ➢ Нуждается ли она в особых условиях (переводчик или особые эмоционально/психологические потребности)? ➢ Какие её ожидания от родов и родоразрешения? Есть ли у неё план родов? Что она надеялась использовать для облегчения боли? Общее обследование ➢Важно узнавать женщин, которые имеют повышенный ИМТ, поскольку это может осложнить ведение родов, ➢Измерить температуру тела, ➢Сосчитать пульс, ➢Определить АД, ➢Исследовать пробу мочи на белок, кровь, кетоны, глюкозу и нитраты. Абдоминальное обследование ➢ После начального осмотра на предмет рубцов, указывающих на предшествующие операции, важно установить положение плода (продольное поперечное или косое) и характер предлежащей части (головное или тазовое). ➢ Если это головное предлежание должна быть определена степень вставления. Головка остающаяся высоко и не вставленная является плохим прогностическим признаком для успешного родоразрешения. ➢ При любых сомнениях в предлежании или при высоком расположении головки, УЗИ поможет установить предлежащую часть или причины её высокого расположения (например задний вид, разогнутую головку, предлежание плаценты, миому матки и т.д.). ➢ Необходимо оценить размеры плода. ➢ Абдоминальное исследование также включает оценку схваток, что занимает по крайней мере 10 мин и выполняется путём прямой пальпации матки, а не наблюдением за токографом, который даёт только информацию о частоте и продолжительности сокращений, а не об их силе. Ключевые принципы ведения первого периода родов ➢ Первый период родов ограничен временем определения его начала до полного раскрытия ш/м. ➢ Обеспечение непрерывной помощи эмоциональной поддержки матери. и ➢ Наблюдение за прогрессом своевременным вмешательством отклоняется от нормы. с он родов если ➢ Мониторинг состояния плода. ➢ Адекватное и подходящее облегчение согласующееся с желаниями женщины. ➢ Адекватная кетоза. гидратация для боли предупреждения Влагалищное исследование ➢ Должна быть объяснена цель и техника и получено согласие на исследование. ➢ Многие женщины находят влагалищное исследование крайне неприятным и все усилия должны быть приложены чтобы обеспечить им сохранение чувства собственного достоинства и конфиденциальность. ➢ Указательный и средний пальцы вводят до свода влагалища и шейки матки. ➢ Определяется раскрытие, сглаженность прилежание к предлежащей части. и ➢ Раскрытие оценивается в сантиметрах. Когда шейка не определяется, это означает что она полностью раскрыта (10 см). Шейка матки перед родами Сглаживание шейки матки у первородящей Начало раскрытия шейки матки Раскрытие маточного зева Параметры которые необходимо оценить, при проведении влагалищного исследования Объект Предлежащая часть Шейка матки Параметр Головка Тазовый конец/ножка Плечико/ручка Пуповина Степень сглаживания Раскрытие Отёчность Натяжение на предлежащую часть Продолжение таблицы Головка плода Положение Позиция Сгибание/разгибание Родничок Асинклитизм Конфигурация Оболочки Целые/не определяются Амниотическая жидкость Объём: отсутствуют/маловодие/ в умеренном кол-ве/ многоводие Цвет: светлые/мекониальные (жидкие,густые) окрашенные кровью Половые губы должны быть разведены одной рукой и 2 пальца другой руки осторожно вводятся во влагалище Необходимо строгое соблюдение правил асептики! Особенности сглаживания и раскрытия цервикального канала в зависимости от паритета Степень сглаженности и раскрытия шейки матки Раскрытие шейки матки Сглаживание шейки матки Изменения шейки матки в родах A и B, ш/м плотно закрыта. C, ш/м на 60% сглажена и на 1 - 2 см раскрыта. D, ш/м на 90% сглажена и на 4 - 5 см раскрыта. Ш/м должна быть на 100% сглажена и на 10 см раскрыта перед влагалищным родоразрешением. Оценка зрелости и раскрытия ш/м при влагалищном исследовании Шкала оценки зрелости шейки матки по Bishop Баллы 0 1 2 3 Раскрытие ш/м в см 0 1 или 2 3 или 4 5 или > мягкая - 1-0,5 <0,5 Консистенция частично плотная размягчена Длина ц/к в см >2 Положение ш/м кзади Степень вставления -3 2-1 по центру кпереди -2 -1 или 0 ниже остей ≤ 4 баллов – незрелая (требует подготовки); ≥ 9 баллов - зрелая Определение местоположения стреловидного шва при влагалищном исследовании Дифференциация родничков при влагалищном исследовании Показано как разгибание головки меняет диаметр предлежащей части и что пальпируется при влагалищном исследовании a. Пальпация седалищных остей b. Приём для оценки среднего таза Нулевая плоскость Диагностика степени вставления головки при влагалищном исследовании по отношению интерспинальной линии и проводной точки Опускание головки описывается относительно спинальных остей Положения головки плода Определение степени вставления головки при влагалищном исследовании Клиническое значение нулевой плоскости Опускание головки в родах по отношению к интерспинальной плоскости Определение степени вставления головки -3 0 +3 Головка без родовой опухоли, проводная точка достигла интерспинальной линии, наибольшая окружность головки прошла терминальную плоскость Головка с родовой опухолью, проводная точка не достигла интерспинальную линию, родовая опухоль да, наибольшая окружность головки не прошла терминальную плоскость Определение диагональной коньюгаты УЗИ в родах для определения уровня опускания головки УЗИ в родах, головка доступна для вакуум-экстракции Родовой зал Путешествие по трём периодам родов Средняя продолжительность различных фаз и периодов родов и границы возможных колебаний Паритет ЛатентМаксимальная Второй Активная ная фаза скорость раскры- период фаза (ч) тия (см/ч) родов (ч) (ч) Первые роды Средняя 6,4 4,6 3,0 1,1 Границы* 20,1 11,7 1,2 2,9 Повторные роды Средняя 4,8 2,4 5,7 0,39 Границы* 13,6 5,2 1,5 1,1 * - от 5-й до 95-й перцентили Основные моменты механизма нормальных родов Когда 37-42 недели Диагноз Схватки со сглаживанием и раскрытием шейки матки 1 период ➢Средняя продолжительность 10 ч. у первородящих, 6 ч. у повторнородящих ➢Схватки каждые 2-3 минуты ➢Латентная (<3см) и активная (3-10см) фазы ➢Ш/м раскрывается пока наибольшая часть головки сможет пройти через неё ➢Головка опускается, оставаясь согнутой для обеспечения наименьшего диаметра ➢Различная степень вставления головки наблюдается до начала родов ➢Поворот на 90° затылка кпереди или кзади ➢Амниотические оболочки разрываются самостоятельно или искусственно (продолжение таблицы) 2 период ➢Продолжаются схватки ➢Головка опускается и сгибается ещё, поворот обычно завершился ➢Потуги начинаются когда головка достигает тазового дна Рождение ➢Головка разгибается и рождается через промежность ➢Головка поворачивается обратно в поперечное положение перед рождением плечиков 3 период ➢Рождение плаценты ➢Средняя продолжительность 15 минут Аорто-кавальная компрессия Нельзя роженице позволять лежать на спине, поскольку сдавливаются аорта и нижняя полая вена, что приводит к снижению сердечного выброса О вертикальном положении в родах «Если мать будет стоять на ногах, а не лежать в кровати, то открытие внутреннего зева матки произойдёт быстрее, но боль при этом будет сильнее, зато роды – недолгими» Франсуа Морисо Трактат о женских болезнях. Париж, 1668 Варианты положения роженицы в первом периоде родов Держась за верёвку Положение сидя на гимнастическом мяче в первом периоде родов Положение сидя с поддержкой в первом периоде родов Преимущества вертикальной позиции в родах: ➢ Головка плода лучше приспосабливается ко входу в малый таз ➢ Усиление схваток, сглаживания и раскрытия шейки матки под влиянием гравитации ➢ Повышение давления при потугах ➢ Улучшение кровоснабжения плода или способ избежать аорто-кавальной компрессии ➢ Субъективное облегчение в родах или в значительной степени облегчение болевых ощущений ➢ Роженицы в вертикальной позиции имеют достоверно меньшую продолжительность второго периода родов Методы оценки состояния плода ➢Аускультация ➢Кардиотокография эффекта Допплера на основе ➢Система мониторинга КТГ «Моника» на основе непрямой ЭКГ ➢Прямая ЭКГ с головки плода ➢Плодовая пульсоксиметрия ➢Забор крови из кожи головки плода (проба Залинга) Аускультация плода с помощью стетоскопа Пинарда Нормальная частота сердечных сокращений. 110–150/min ЧСС < 100/мин при трёх последовательных схватках, без восстановления! Указывает на угрозу гибели плода! Аускультация плода Эмбриональный стетоскоп Де Ли из нержавеющей стали Фетальный допплер Angelsounds JPD-100B+ КТГ- ультразвуковой зонд Аппарат КТГ Мониторинг КТГ Факторы, при которых рекомендуется проводить постоянную электронную КТГ Со стороны матери Со стороны плода Тяжёлая преэклампсия ВЗРП Сахарный диабет Преждевременные роды Преждевременное излитие вод (безвод. промеж.>24 ч) Запоздалые роды (>42 недель) Рубец на матке после кесарева сечения Тазовое предлежание плода Кровотечение во время беременности Патологические функциональные тесты плода Соматические заболевания матери Маловодие/мекониальные околоплодные воды Родовозбуждение Многоплодная беременность Ранняя децелерация Характеристики ранних децелераций включают постепенное уменьшение ЧСС с одновременным началом и завершением с маточным сокращением. Пик снижения ЧСС достигает через 30 секунд или более после начала децелерации. Поздняя децелерация Признаки поздних децелераций включают постепенное уменьшение ЧСС с пиком снижения и восстановления встречающимися после завершения схватки. Наименьшая частота ЧСС при децелерации наблюдается через 30 секунд или более после начала децелерации. Вариабельные децелерации Признаки вариабельных децелераций включают внезапное начало снижения ЧСС и их начало часто различается при последующих схватках. Децелерации составляют от 15 уд/мин до 15 сек или дольше и имеют пик снижения менее чем через 30 сек от начала. Общая продолжительность – меньше 2 минут. Децелерации и их причины Децелерации Причины Ранние Компрессия головки плода Поздние Маточноплацентарная недостаточность Вариабельные Компрессия пуповины Система мониторинга плода «Monica» Схема внутрибольничного мониторинга КТГ на основе «Monica» Схема глобального мониторинга КТГ на основе системы Monica Прямая ЭКГ с головки плода Спиралевидный электрод ЭКГ прикреплён к головке плода Непрерывный мониторинг ЭКГ и внутриматочного давления Двухфазный ST-сегмент кривой при прогрессирующей гипоксии плода Руководства для методов мониторинга ЧСС плода в родах Беременность низкого риска Беременность высокого риска Периодическая аускультация Да Даа Непрерывный электронный мониторинг Да Дав Наблюдение Допустимые методы Интервалы для оценки 1 период (активный) 2 период родов 30 мин 15 мин 15 минас 5 минав а – предпочтительно перед, во время и после схватки. в – оценка кривой и внесение данных в карту каждые 15 минут. с – кривые должны быть оценены по крайней мере каждые 5 минут. Забор крови из кожи головки плода (проба Залинга) Согласно ACOG (1995), измерение pH в капиллярной крови головки плода может помочь идентификации плода в тяжёлом дистрессе. Однако, также подчёркивается, что ни нормальные ни патологические результаты pH в капиллярной крови не были показаны как предсказатели исхода для плода. Забор крови из кожи головки плода помощью амниоскопа Забор крови из головки плода с помощью помощью зеркал Проведение пробы Залинга противопоказано у ВИЧ положительных! Клинические стадии ацидоза по Saling (Залингу) 7,24-7,20 Преацидоз 7,19-7,15 Лёгкий ацидоз 7,14-7,10 Умеренный ацидоз 7,09-7,00 Нарастающий ацидоз 6,99 и < Тяжёлый ацидоз Критерии оценки рН и лактата у плода в родах рН Лактат ммоль/л по Lactate ProTM Норма >7,25 <4,2 Преацидемия Прелактатемия 7,20-7,25 4,2-4,8 Ацидемия Лактатемия <7,20 >4,8 Пульсоксиметрия плода В 2005 году, производитель прекратил продажу систем для оксиметрии плода в США Введение катетера для внутренней токографии Удаление проводника после установки катетера для внутренней токографии Внутриматочное давление записанное через 1 катетер. A. Ложные схватки. B. Начало родов. C. Активная фаза. D. Конец родов. E. Через 1/2 часа после родов. F. Через 2ч 30мин после родов. Показано, пять сокращений за 10 минут, вызывающих изменение давления от 52, 50, 47, 44, и 49 мм Hg, соответственно. Сумма этих пяти сокращений - 242 единицы Монтевидео. Аномалии маточной активности ➢Гипертонус – маточное сокращение, продолжающееся более чем 2 минуты ➢Тахисистолия – больше чем 5 маточных сокращений за 10 минут Схема нормальной волны сокращения в родах. Большая матка слева показывает 4 точки откуда записывалось интрамиометральное давление с помощью микробаллонов. 4 соответствующие кривые давления показаны во взаимосвязи с затемнением на маленьких матках вверху. Партограмма - графическое отображение прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия ш/м от времени ➢ Основана на исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из ЮАР. ➢ Фридман определил нормы темпа раскрытия ш/м при различных типах родов в зависимости от паритета. ➢ Х.Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Она должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, для вызова квалифицированной помощи или транспортировки пациентки в клинику. ➢ Сегодня партограмма рекомендована ВОЗ для развивающихся стран. ➢ В России 1130-н приказ требует ведения партограммы при всех родах. Партограмма Стандартная партограмма. Первородящая маленького роста с крупным плодом и родоусилением. Роды закончились экстренным кесаревым сечением по цефалотазовой диспропорции. Графическое отображение течения родов Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трёх причин (три «П»): ➢путь: клинически узкий таз; ➢плод; ➢потуги: слабость родовой деятельности. Положение на спине и направление движения плода во втором периоде родов Плод рождается вокруг лобкового симфиза Боковая позиция во втором периоде родов Положение вприсядку во втором периоде родов и направление движения плода Плод рождается с помощью земного притяжения Роженица опирается на 4 конечности Роженица в коленно-локтевой позиции Вертикальная позиция роженицы Преимущества: ➢ Использование гравитации и ускорение второго периода родов. ➢ Роженицы чувствуют, что имеют естественные роды. ➢ Низкая частота травм промежности, включая эпизиотомию. Недостатки: ❖ Затруднена защита промежности. ❖ Напряжение для женщин, вследствие непривычной позы. ❖ Отёк вульвы при удлинении 2 периода. Амниотомия Выполнение срединной эпизиотомии. Два пальца осторожно ввведены между промежностью и головкой плода, после чего выполнен вертикальный разрез вниз. Сравнение эпизиотомии и перинеотомии Виды разреза Характеристики Перинеотомия Эпизиотомия Хирургическое восстановление Лёгкое Более трудное Плохое заживление Редко Более часто Послеоперационная боль Минимальная Более выражена Анатомические результаты Великолепные Изредка плохие Кровопотеря Меньше Больше Диспареуния Редко Периодически Продление разреза Чаще Редко Приём Шварценбаха - головка, достигшая тазового дна, пальпируется между копчиком и анусом Приём де Ли – давление 2 пальцами через одну большую половую губу, чтобы определить достигла ли головка тазового дна Партнёрские роды Рождение головки. Затылок удерживается плотно у симфиза умеренным давлением на подбородок плода у верхушки копчика матери. Традиционный способ защиты промежности Акушерское пособие при головном предлежании Умеренное давление вверх приложено к подбородку плода задней рукой, накрытой стерильным полотенцем, пока подзатылочная область головки удерживается напротив симфиза. Модифицированный приём Ритгена Рождение головки. Рот появляется над промежностью. Аспирация из носа и рта немедленно после рождения головки. Пуповина обнаружена вокруг шеи и легко соскользнула через головку. A. Осторожная тракция вниз для опускания переднего плечика. B. Рождение переднего плечика завершено. Бережная тракция вверх для рождения заднего плечика. Взаимосвязь клинических исходов с продолжительностью второго периода родов Клинические исходы Продолжительность второго периода родов < 2 hr 2–4 hr > 4 hr n = 6259 n = 384 n = 148 (%) (%) (%) Кесарево сечение 1.2 9.2 34.5 Инструментальное родоразрешение 3.4 16.0 35.1 Травма промежности 3.6 13.4 26.7 Послеродовое кровотечение 2.3 5.0 9.1 Хориоамнионит 2.3 8.9 14.2 «Активное» ведение третьего периода родов включает: ➢внутримышечное введение 10 Ед окситоцина, после рождения переднего плечика или сразу после рождения ребёнка; ➢раннее пережатие пуповины; и пересечение ➢контролируемая тракция за пуповину. Время пережатия пуповины ➢ Если после родов новорождённый на уровне или ниже входа во влагалище в течение 3 минут и фетоплацентарная циркуляция не прекращается немедленно клеммированием пуповины, в среднем 80 мл крови может переместиться из плаценты к ребёнку (Yao and Lind, 1974). ➢ Это обеспечивает приблизительно 50 мг железа, которое уменьшает частоту железодефицитной анемии позднее в раннем детстве. ➢ Однако, повышенный билирубин от дополнительных эритроцитов вносит вклад в развитие гипербилирубинемии. ➢ В Cochrane Database обзоре, McDonald и Middleton (2008) сообщили, что задержка пережатия пуповины на 1 мин после рождения повышает концетрацию гемоглобина 2.2 г/дл, в сравнении с пережатием в первые 60 сек. ➢ В тоже время, раннее клеммирование уменьшает риск фототерапии на 40%. Центральный механизм отделения плаценты по Шультце (Schultze) Боковой механизм отделения плаценты по Дункану (Duncan) Признак Шредера (Schreder) – отделения плаценты Признак Кюстнера (Кüstner) – отделения плаценты Рождение плаценты путём контролируемой тракции за пуповину Рождение плаценты, приём БрандтаЭндрюса предупреждает выворот матки Острый выворот матки, в следствии плотного прикрепления плаценты в дне матки при домашних родах закончился фатально для этой женщины. Выделение плаценты. Рука не давит на дно матки в сторону родового канала! Мать может помочь потужившись. При достижении плацентой промежности пуповина поднимается вверх. Плацента удалена из влагалища потягиванием пуповины вверх. Оболочки плотно прикрепленные к стенке матки отделяются бережными тракциями окончатыми зажимами. Разрыв промежности первой степени Поверхностное повреждение, вовлекающее слизистую влагалища и/или кожу промежности Разрыв промежности второй степени Повреждение распространяется на фасцию и мышцы, окружающие влагалище Разрыв промежности третьей степени Повреждение распространяется на наружный анальный сфинктер Разрыв промежности четвёртой степени Повреждается внутренний анальный сфинктер и слизистая прямой кишки A. Разделённые кольцо гимена и бульбокавернозная и поверхностно поперечная мышцы промежности видны через ромбовидный разрез после перинеотомии B. Абсорбируемый 2-0 или 3-0 шов использован для непрерывного ушивания слизистой и подслизистой влагалища C. После ушивания разреза влагалища и сопоставления разрезанных краёв гимена, игла и шов располагаются близко к разрезу промежности. D. Непрерывный шов из абсорбируемых 2-0 или 3-0 использован для ушивания фасции и мышц рассечённой промежности. E. Накладывается непрерывный подкожный шов. Заключительный узел его завязывается около гимена. Ушивание разрыва шейки матки с адекватной хирургической экспозицией Послойное ушивание разрыва промежности 4 ст. A. Сопоставление слизистой и подслизистой прямой кишки непрерывным швом 3-0 или 4-0 викрил примерно через 0,5 см. B. Второй слой проходит через мышечный слой прямой кишки используя непрерывную нить викрил 3-0 . C. Шов через заднюю стенку капсулы наружного анального сфинктера D. Швы через нижнюю стенку капсулы наружного анального сфинктера (голубой шов). E. Швы сопоставляют переднюю и верхнюю стенки капсулы наружного сфинктера прямой кишки. Оставшаяся часть ушивания аналогична описанной для перинеотомии. Методы обезболивания в родах: ➢Немедикаментозные ➢Медикаментозные Немедикаментозные методы Методы снижения болевых ощущений: ➢Изменение положения тела роженицы ➢Давление на область крестца ➢Абдоминальная декомпрессия Метoды активации периферических рецепторов чувствительности: ➢Согревание и охлаждение кожных покровов ➢Нахождение в воде во время схваток и роды в воду ➢Поглаживание и массаж ➢Акупунктура и акупрессура ➢Чрезкожная электростимуляция ➢Внутрикожные инъекции стерильной воды ➢Ароматерапия Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающих болевые ощущения: ➢Концентрация и переключение внимания ➢Гипноз ➢Музыка и аудиоаналгезия ➢Биологическая обратная связь у женщин, посещавших курсы подготовки к родам Медикаментозные методы обезболивания в родах: Региональная анальгезия и анестезия ➢ Эпидуральная анальгезия ➢ Другие виды региональной анальгезии Препараты для системного введения ➢ Наркотические анальгетики ➢ Седативные препараты и транквилизаторы Ингаляционная анальгезия Пути передачи боли в родах. Блокада на различных вдоль этих путей может облегчать висцеральный компонент боли в родах. Ингаляционная аналгезия смесью 50/50 закиси азота и кислорода Пудендальная блокада Введение катетера в эпидуральное пространство Абсолютные противопоказания для региональной анальгезии: ➢ Стойкая гипотензия у матери ➢ Коагулопатия у матери ➢ Использование матерью низкомолекулярных гепаринов в суточной дозировке менее 12 часов назад ➢ Нелечённая бактериемия у матери ➢ Инфекция кожи в области инъекции ➢ Повышенное внутричерепное давление, вызванное опухолью Роды у 2703 первородящих рандомизированных по эпидуральной анестезии и анальгезией в/в мепередином Событиеa Эпидуральная А. (n = 1339) в/в Мепередин (n = 1364) pValue Исходы родов 1 период родов (ч)b 8.1 ± 5 7.5 ± 5 0.011 2 период родов (мин) 60 ± 56 47 ± 57 <0.001 Окситоцин после аналгезии 641 (48) 546 (40) <0.001 Спонт. влагалищные 1027 (77) 1122 (82) <0.001 Щипцы 172 (13) 101 (7) <0.001 Кесарево сечение 140 (10.5) 141 (10.3) 0.92 Виды родоразрешения Влияние эпидуральной анестезии на прогресс родов у 199 первородящих, родивших самопроизвольно в Parkland госпитале Характерис- Эпидуральная Мепередином Значение тики родов аналгезия обезболивание р Раскрытие ш/м 4.1 см 4.2 см NS Активная фаза 7.9 ч 6.3 ч .005 Второй период 60 мин 48 мин .03 Опускание плода 4.2 см/ч 7.9 см/ч .003 NS – не установлено Евдокимов Д. М.
