Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Факультет клинической психологии КАФЕДРА общей и клинической психологии Научно-исследовательская работа в рамках учебной практики НИР ТЕМА Особенности совладающего поведения у больных кардиологического профиля Исполнитель: Калабина Мария Владимировна Курс: 3 Группа: 2 Руководитель: Земзюлина Ирина Николаевна Ученая степень: кандидат психологических наук Звание: доцент Дата сдачи (защиты) НИР______________________________________________________________ Оценка_______________________________________________________ Подпись руководителя_______________________________________________________ Курск – 2024 Введение .................................................................................................................. 3 Глава 1. Обзор литературных источников ...................................................... 5 1.1 Психосоматический подход в психологии здоровья.................................. 5 1.2 Психосоматические особенности больных кардиологического профиля .............................................................................................................................. 10 1.3 Теоретические аспекты совладающего поведения ................................... 15 Глава 2. Эмпирическое исследование особенностей совладающего поведения, субъективной оценки качества жизни и типа личности у больных кардиологического профиля ............................................................ 20 2.1 Дизайн эмпирического исследования ........................................................ 20 Глава 3. Результаты исследования .................................................................. 24 3.1 Изучение различий в типе совладающего поведения у больных ИБС и условной нормы ................................................................................................. 24 3.2 Изучение различий в субъективной оценке качества жизни у больных с ИБС и условной нормы ..................................................................................... 25 3.3 Изучение различий в типе личности Д у больных с ИБС и условной нормой ................................................................................................................. 28 3.4 Изучение взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни, типом личности Д у двух групп ... 30 3.5 Выводы по результатам исследования ...................................................... 34 Заключение ........................................................................................................... 36 Программа клинико-психологического сопровождения больных кардиологического профиля............................................................................. 37 Литература............................................................................................................ 41 Приложение .......................................................................................................... 44 Введение Актуальность: В настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают главенствующее положение среди причин смертности по всему миру. Эти заболевания вызывают 57% всех летальных случаев. Ежегодно в России от инфаркта миокарда умирают 154 женщины и вдвое больше мужчин на каждые 100 тысяч граждан [27]. Тенденции распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в мире свидетельствуют о постоянном увеличении их числа, с ухудшением ситуации и снижением возраста пациентов. Сердечно-сосудистые заболевания несут высокий риск злокачественного исхода или инвалидизации. По данным Росстата за 2022 год умерло 831 557 человек от заболеваний сердечнососудистой системы, что составляет 43,8% общего числа смертей. В эту группу входят ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и острые нарушения мозгового кровообращения [26]. Опираясь на эти данные можно с уверенностью сказать, что исследование особенностей совладающего поведения у больных кардиологического профиля представляет собой важную и актуальную тему в современной медицине и психологии. Изучение данной темы позволит: разрабатывать эффективные методы психологической поддержки пациентов для улучшения общего состояния и качества жизни; идентифицировать факторы, которые могут помочь им лучше справляться с трудностями, связанными с болезнью, и успешнее проходить лечение и реабилитацию; снизить вероятность возникновения рецидивов сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить прогноз заболевания у пациентов; способствовать более широкому внедрению психологической помощи в практику лечения данных заболеваний, что в свою очередь может улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов. Психосоматические больные кардиологического профиля активно изучаются в отечественной психологии и на стыке психологической и медицинской наук. За последние пять лет вышло более 500 научных работ, посвященных данной проблеме. Однако исследование особенностей совладающего поведения у больных кардиологического профиля не имеет достаточной представленности в научной литературе и их изучением за последние годы занимались единицы. В качестве теоретико-методологических оснований выступили исследования психосоматического здоровья Ф.Х. Данбар, Ф. Александера, А. Радченко, Д. Энджела, А. Васютина, Б.Д. Карвасарского, И.Г. Малкиной-Пых; 3 исследования психосоматического здоровья у больных кардиологического профиля Е.В. Чазовой, М.Г. Киселевой, Е.Ю. Лазаревой, Г.С. Пушкарева, В.А. Кузнецова, Е.И. Ярославской, Д.В. Криночкина, И.С. Бессонова, Е.В. Строковой; исследования особенностей совладающего поведния у больных с ишемической болезнью сердца О.А. Зубаревой. Цель исследования: изучить особенности совладающего поведения у больных кардиологического профиля Объект исследования: совладающее поведение (копинг-стратегии) Предмет исследования: кардиологического профиля совладающее поведение у больных Проблема: Какие особенности совладающего поведения характерны для больных кардиологического профиля? Задачи: 1. Провести теоретико-методологический анализ проблем психосоматического подхода в психологии здоровья, психосоматических особенностей больных кардиологического профиля, особенностей их совладающего поведения 2. Провести эмпирическое исследование особенностей совладающего поведения и отношения к здоровью у больных кардиологического профиля 3. Провести математическую обработку данных и интерпретацию полученных результатов 4. Разработать клинико-психологическую программу для лиц кардиологического профиля. Используемые методы: 1. Опросник «Способы совладающего поведения, WCQ» – Р. Лазарус и С. Фолкман в адаптации НИПНИ 2. Опросник качества жизни SF-36 – J. Ware, C. Sherbourne в адаптации ИКФИ 3. Шкала выявления типа личности Д – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. 4 Глава 1. Обзор литературных источников 1.1 Психосоматический подход в психологии здоровья Идея о том, что эмоциональное состояние человека может влиять на его физическое здоровье, известна с давних времен и присутствует в различных культурах. В античной медицине считали, что душевные процессы оказывают влияние на физическое благополучие. В Новое время научное сообщество начало рассматривать связь между психическими состояниями и соматическими заболеваниями. Термин "психосоматика" был введен в оборот немецким врачом С.А. Гейнротом в 1918 году для обозначения концепции о внутреннем конфликте как ведущей причине психического заболевания [1]. Идея о связи психологического конфликта с психосоматическими расстройствами была дальше развита в психодинамической психологии. Анализ гипноза и истерии в XIX веке позволил понять, как психологические факторы влияют на физическое состояние. Это привело к предположению о том, что неразрешенные эмоциональные конфликты могут привести к заболеваниям. Фрейд не уделял особого внимания психосоматическим проблемам, его трактовка была ограничена истерическими расстройствами. Согласно его концепции, подавленные эмоции могут привести к хроническому напряжению и формированию истерических симптомов. Эмоциональный конфликт может приводить к соматическим проявлениям, которые привлекают внимание окружающих, облегчая пациенту страдания. Концепция конверсии Фрейда объясняет симптомы истерии, но не раскрывает причины реальных соматических нарушений при психических стрессах [1]. Тем не менее, исследования Ф.Х. Данбар показали связь соматических расстройств с конкретными эмоциональными реакциями, зависящими от характера личности. Она разработала концепцию личностных профилей, связывая соматические заболевания с определенными характеристиками личности и типами поведения. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. В своих исследованиях Данбар обозначила важность психологических факторов в развитии психосоматических расстройств, однако ее теория не предоставляла ответов на основные механизмы взаимодействия бессознательных внутриличностных конфликтов и развития заболеваний. Ф. Александер выдвинул концепцию специфического психодинамического конфликта, утверждая, что каждое эмоциональное состояние соответствует определенным типам вегетативных расстройств и 5 болезней. Он считал, что вегетативный невроз является физиологической реакцией внутренних органов на эмоциональные состояния. Таким образом, симптомы вегетативного невроза являются следствием физиологических процессов, а не выражением подавленных эмоций. Исследования Александера привели к формулировке концепции "психогенного органического расстройства" и выделению этапов его развития: 1. Хроническое или избыточное эмоциональное стимулирование или подавление вегетативной функции может привести к возникновению "органического невроза". 2. Это функциональное расстройство со временем может привести к необратимым изменениям тканей и органическим заболеваниям. Александер отметил, что многие хронические расстройства связаны с эмоциональными конфликтами, возникающими из-за повседневных контактов с внешним миром и сложностей социальной жизни. Психосоматический подход к проблемам жизни и здоровья объединяет внутренние физиологические процессы и социальные взаимодействия индивида. Тщательный анализ пациента может помочь выявить источники ранних функциональных нарушений до того, как они приведут к гистологическим изменениям. А. Радченко выделяет исходные источники заболевания: 1) Внутренний конфликт, т.е. противоречие между сознательной и бессознательной частями личности, борьба между которыми приводит к разрушительной победе одной над другой. 2) Мотивация или условная выгода. Этот фактор является значительной причиной болезни, так как симптомы порой приносят пациенту выгоду. 3) Воздействие других людей. Дети часто повторяют поведение, налагаемое негативными установками, что переходит во взрослую жизнь даже после рациональной переработки. 4) "Элементы органической речи". Болезнь может физически проявиться в виде фразы, больной сам «программирует» себя на заболевание. Фразы: «я этого не выношу», «меня от этого тошнит», «голова идёт кругом» остаются на подсознательному уровне и могут превратиться в реальные симптомы. 5) Идентификация, стремление стать похожим на кого-то или на идеал. При постоянной эмуляции других людей индивид отдаляется от своего тела, что в итоге может привести к страданиям. 6 6) Самонаказание. Человек иногда неосознанно подвергает себя наказанию за совершенный, по своему мнению, неблаговидный поступок, что может стать причиной травм и соматических нарушений. 7) Травматичный опыт прошлого. Часто это связано с психологическими травмами из детства. Психосоматические пациенты часто имеют низкую способность выражать свои переживания, конфликты и чувства. Их словарный запас для этих целей ограничен, также, как и способность различения своих эмоций. Неопределенные чувства вызывают физиологическое напряжение, приводящее к соматическим изменениям. Часто это люди, успешно адаптированные в обществе, которые из-за семейных запретов не могут выражать себя и свои чувства. Заменой способности эмоциональной переработки реальности становится строгое следование социальным нормам. Часто отсутствие желания соответствовать требованиям общества или неспособность справляться с трудностями заставляют людей неосознанно искать утешение в болезни или инвалидности. Болезнь может стать способом адаптации, при которой человек сохраняет равновесие во взаимодействии с окружающим миром [1]. Концепция "болевой личности" или "пациента, склонного к боли", предложенная Д. Энджелом в 1959 году, выделяет группу людей с хронической болью, которые испытывают выгоду от сохранения боли в связи с неудовлетворенными биосоциальными потребностями и стремлением к угождению требованиям окружающих за счет самого себя. Такие пациенты могут проявлять "мазохистское самопренебрежение" в виде саморазрушительного поведения в попытке удовлетворить требования окружающих за счет собственного здоровья [2]. А. Васютин обозначает 4 варианта получения вторичной выгоды при психосоматозах: 1. «Меч против других». Человек в этом случае при помощи приступа болезни или наказывает тех людей, от кого он зависит, или же протестует против их поведения. Он зачастую заставляет страдать других, хотя при этом сам страдает намного больше. 2. «Меч против себя». Этот вариант часто проявляется тогда, когда человек сам винит себя за какой-либо поступок, который ему никак нельзя было совершать по соображениям собственной морали. И приступ является самонаказанием при помощи болезни. 3. «Щит против других». В этом случае приступ (и вообще болезнь как явление) даёт человеку возможность освободиться от необходимости 7 делать то, что ему делать очень не хочется. (Например, не работать на постылой работе). 4. «Щит против себя». В этом случае болезнь используется в качестве ограничителя собственных желаний, которые могут привести к поступкам, несовместимым со шкалой ценностей личности [3]. В современном обществе наблюдается важное воздействие потери смысла жизни на формирование психосоматических расстройств у людей, что заслуживает серьезного внимания и изучения. Психологические реакции на заболевание во многом зависят от личностных особенностей индивида, включая его ценностные ориентации и философскую позицию по поводу смысла существования. В частности, мировоззрение и вероисповедание могут существенно влиять на то, как человек воспринимает свою болезнь и организует свою психологическую защиту. Глубоко верующие индивиды, скорее всего, будут принимать свою болезнь смиренно и видеть в ней судьбу, в то время как атеисты могут испытывать гнев и обиду, искать причины и виновных за свои страдания. Эти различия в психологическом отношении к болезни могут сказаться на механизмах адаптации и психической устойчивости больного. Поэтому важно принимать во внимание индивидуальные особенности личности пациента при оказании помощи и поддержки людям, страдающим психосоматическими расстройствами. В дополнение к авторским концепциям и теориям, предложенных для анализа проблемы психосоматических заболеваний, важно также обратить внимание на общие представления о норме и патологии, сложившиеся в области психологической науки. Подробно изучив понятие "психологическое здоровье", мы проанализировали его взаимосвязь с понятием "психическое здоровье", которое было впервые определено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В докладе Комитета экспертов ВОЗ "Психическое здоровье и психосоциальное развитие детей" (1979) отмечается, что нарушения психического здоровья могут быть связаны как с физическими заболеваниями или дефектами физического развития, так и с различными неблагоприятными факторами и стрессами, воздействующими на психику и связанными с социальными условиями [4]. В определении данного термина подчеркивается состояние нездоровья. Термин "психическое здоровье" представляет собой объединение двух научных областей - медицинской и психологической. В последние годы на 8 стыке этих двух дисциплин возникла особая научная дисциплина психосоматическая медицина, основанная на представлении о том, что любое соматическое расстройство всегда имеет связь с изменениями в психическом состоянии человека. Психические состояния могут быть причиной соматических заболеваний или же являться их провокатором. В некоторых случаях особенности психического состояния могут влиять на течение заболевания, а иногда физические недуги могут вызывать психические переживания и психологический дискомфорт [5]. Почти во всех психологических словарях термин «психическое здоровье» отсутствует. Лишь в словаре под редакцией А.В. Петровского и М.Г. Ярошевского (1990) «психическое здоровье» рассматривается как «состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических явлений и обеспечивающих адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения и деятельности» [6]. При анализе психологии здоровья необходимо различать между понятиями "состояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья определяется как реальное состояние организма на основе данных медицинского осмотра. С другой стороны, самочувствие представляет собой субъективное восприятие человеком своего состояния, которое не всегда соответствует объективному состоянию здоровья. Карвасарский, Тхостов, Лебединский выделяют группы людей с учётом жалоб на здоровье: 1. Группа людей совершенно здоровых, жалоб нет. 2. Лёгкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астеноневротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов. 3. Лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации. Критерии психического здоровья включают в себя следующие аспекты: 1) Адаптация, которая отражает способность индивида осознанно управлять своими психическими процессами и адекватно реагировать на функции своего организма. 9 2) Социализация, которая характеризует способность человека взаимодействовать с другими людьми, соблюдать социальные нормы и осознавать свою зависимость от окружающих. 3) Индивидуализация, представляющая процесс формирования отношения человека к самому себе и развитие его личностного самосознания. И.Г. Малкина-Пых выделяет пять основных областей причин и смыслов болезни. Любая болезнь: 1) «даёт разрешение» уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы; 2) предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих; 3) «дарит» условия для того, чтобы переориентировать энергию или пересмотреть своё понимание ситуации; 4) предоставляет стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения; 5) «отменяет» необходимость соответствовать тем высочайшим требованиям, которые предъявляют окружающие [7]. 1.2 Психосоматические особенности больных кардиологического профиля Основные психосоматические расстройства в русскоязычной специальной литературе описываются следующим образом: 1. Соматогенные (соматопсихические) симптомы представлены психическими проявлениями, возникающими в контексте соматической патологии, в форме психоэндокринных симптомов (включая нарушения влечений, эмоций и активности), а также делириозных проявлений у пожилых людей. В данном случае психические симптомы рассматриваются вторичными относительно соматических симптомов. 2. Соматоформные симптомы представляют собой симптомы, которые имеют психологическую природу, но проявляются соматически. В развитии соматоформных расстройств особое внимание уделяется роли эмоциональных проявлений и связи между регуляцией эмоций и развитием соматизации. Соматоформные расстройства часто связаны с недостатком способности осознанно переживать и различать эмоции, а также с выражением их в здоровом способе. Согласно МКБ-10, основными критериями соматоформных расстройств являются наличие множественных и переменных соматических симптомов без 10 соответствующих морфологических оснований, а также недоверие пациентов к результатам медицинских исследований, отрицание органических причин симптомов и отказ следовать медицинским рекомендациям. 3. Психосоматические симптомы возникают при переносе эмоционального напряжения на сферу физического состояния, что приводит к превращению его в признаки соматической дисфункции. Исторически такие симптомы считались конверсионными, где психологический конфликт проявляется в форме символических соматических симптомов, таких как функциональный парез, паралич, амблиопия, истерический припадок и другие. При подходящей предрасположенности, психосоматические расстройства могут развиваться со временем, приводя, например, к язвенной болезни, гипертонии, ишемической болезни сердца и другим недугам [23]. Психосоматические расстройства охватывают широкий спектр заболеваний, где психологические факторы, включая травмы, играют определяющую роль [8]. Эти расстройства часто включают в себя сочетание соматических симптомов, которые являются преобладающими по сравнению с психическими симптомами. Различные заболевания, такие как астма, гипертония, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, гастрит, язва кишечника, нейродермит, экзема, артрит, диабет, ожирение, а также психосоматические тиреотоксикоз, являются частыми проявлениями психосоматического спектра заболеваний, где психологические факторы играют значительную роль. Психосоматическая парадигма отражает полиэтиологическую природу происхождения психосоматических расстройств и включает в себя три основные группы факторов [9, 10]: 1. Наследственно-конституциональные факторы связаны с наследственными особенностями центральной нервной системы и личностными особенностями человека. Эти факторы могут играть важную роль в формировании склонности к психосоматическим расстройствам. 2. Психоэмоциональные факторы включают воздействия из внешней среды, особенно эмоционального характера, которые могут вызывать острую или хроническую психологическую травму. Эти факторы могут оказывать влияние на развитие психосоматических расстройств через когнитивные и эмоциональные механизмы. 11 3. Органические факторы связаны с предрасполагающими органическими состояниями, такими как травмы, инфекции, токсины и другие. Эти факторы могут привести к недостаточности интегративных церебральных систем и влиять на функционирование лимбикоретикулярного комплекса, что может способствовать возникновению психосоматических расстройств. Кардиоваскулярные заболевания остаются главной причиной смертности в глобальной популяции, согласно данным Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ прогнозируется, что к 2030 году количество случаев смертности от данных заболеваний достигнет 24 миллионов ежегодно. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности в Российской Федерации превышает 56% [11]. В группу сердечнососудистых заболеваний входят такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, болезни сосудов головного мозга, поражения периферических артерий, ревмокардит, врожденные аномалии сердца, тромбозы и эмболии. Медицинское рассмотрение проблемы заболеваний сердечнососудистой системы дает понять, что инфаркты и инсульты обычно связаны с закупориванием кровеносных сосудов, что препятствует нормальному кровотоку к сердцу или мозгу. Этот процесс часто вызван образованием жировых отложений на внутренних стенках сосудов. Факторы риска включают употребление табака, нездоровое питание, ожирение, отсутствие физической активности, вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, диабет и гиперлипидемия. Нищета, стресс и генетические факторы также играют роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Однако множество исследований доказывают, что в клинической практике, более чем в половине случаев ишемической болезни сердца, перечисленные факторы риска отсутствуют и демонстрируют противоречивую статистику – люди, ведущие малоподвижный образ жизни, употребляющие большое количество жирной пищи, злоупотребляющие алкоголем и курением, могут не страдать сердечно-сосудистыми заболеваниями [12]. Наряду с этом приводятся свидетельства существенного влияния в этиологии сердечно-сосудистых заболеваний психосоциальных факторов. Наибольшее значение из них имеют: депрессия, тревога, индивидуально-личностные черты, отсутствие социальной поддержки, стресс. Они могут влиять как напрямую, например, увеличивая уровень холестерина и кровяное давление, так и косвенно, влияя на поведение, такое как 12 переедание, курение, употребление алкоголя и снижение физической активности [13]. Отрицательные психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая тип личности Д, связаны с существенным ухудшением самочувствия пациентов. Психологические факторы, влияющие на риск сердечно-сосудистых заболеваний, традиционно делятся на три основные категории: острые триггеры, эпизодические факторы; хронические факторы, а именно отрицательные черты личности и низкий социально-экономический статус. 1. Острые триггеры психического напряжения и острые вспышки гнева могут оказывать негативное влияние на возникновение ишемической болезни сердца. Психическое напряжение и гнев могут приводить к активации вегетативной нервной системы и адренергической системы, что вызывает увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления. Это может привести к повышенной нагрузке на сердце и увеличенному риску ишемической болезни сердца. Кроме того, острые эмоциональные реакции могут способствовать усилению процессов воспаления, активации свертывания крови и дисбалансу в регуляции сердечно-сосудистой системы, что также может способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний. 2. Эпизодические факторы – депрессии, истощение и тревожность. Различные причинно-следственные модели взаимосвязи между депрессией и ИБС вызывают интерес к различным механизмам. Модель, которая привлекла внимание большинства исследователей в этой области, утверждает, что депрессия играет причинно-следственную роль в неблагоприятных сердечных исходах. В этой модели неблагоприятное влияние депрессии на сердечные исходы может быть опосредовано поведенческими факторами, биологическими факторами или обоими. Ведущими кандидатами на роль поведенческих факторов являются такие факторы, как отсутствие физической активности, курение и несоблюдение режима приема сердечных препаратов. С биологической стороны, кандидатами, которым уделялось наибольшее внимание, являются вегетативная дисрегуляция сердечно–сосудистой системы и воспаление. Депрессия связана со всеми этими явлениями. В среднем, пациенты с депрессией, как правило, имеют более высокую частоту сердечных сокращений в состоянии покоя и более низкую вариабельность сердечного ритма, чем аналогичные пациенты без депрессии. Они также чаще курят, реже занимаются регулярными физическими упражнениями и 13 принимают назначенные сердечные препараты. Таким образом, они могут оказаться механистическими связями, объясняющими, почему пациенты с сердечной депрессией подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов. Альтернативная причинно-следственная модель утверждает, что коморбидная депрессия при ИБС вызвана заболеванием сердца. Эта модель предполагает, что очевидное влияние депрессии на сердечные исходы является эпифеноменом, то есть пациенты с наиболее тяжелыми случаями ИБС, как правило, имеют наихудшие исходы и, как правило, именно они впадают в депрессию. Данные о временных факторах двух данных заболеваний дают некоторые основания усомниться в предпосылке, что депрессия у пациентов с ИБС обязательно обусловлена их ИБС. Тем не менее, остается возможным, что пациенты с наиболее тяжелой депрессией также, как правило, страдают наиболее тяжелой ИБС [15]. Уровень тревожности как показатель неблагополучия личности может являться индикатором хронического психологического стресса. При увеличении уровня тревоги наблюдается изменение активности симпатоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренинангиотензин-альдостероновой систем организма, что соответственно сопровождается нарушением метаболизма углеводов, белков и липидов, сдвигами в системе гемостаза в сторону прокоагуляции, нарушением функции сосудистого эндотелия [16]. Эти нарушения могут способствовать прогрессированию атеросклероза, увеличению тонуса коронарных сосудов, нестабильности атеросклеротических бляшек, образованию тромбов и усугублению ишемической болезни сердца [17]. 3. Хронические факторы – отрицательные черты личности, низкий социально-экономический статус. Враждебность и тип личности Д относятся к хроническим психосоциальным факторам риска, а тип личности Д часто ассоциируется с тревожностью, депрессией, одиночеством, курением и другими поведенческими и соматическими факторами. Тип личности Д является установленным фактором риска у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), и включен в руководство по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для скринингового выявления. Опросник DS-14, используемый для определения типа личности Д, валидизирован для практического использования в клинической среде в различных странах. 14 Для типа личности Д характерно сочетание двух компонентов: НВ – тенденция испытывать негативные эмоции (беспокойство, несчастье, гнев, плохое настроение, тревожность) в различных ситуациях, а также СП – второй компонент данного типа личности (подавление эмоций и поведенческих реакций при социальных взаимодействиях). Это приводит к снижению количества персональных связей с другими людьми, а также формирует ощущение дискомфорта при общении с незнакомцами [14]. Исследования зарубежных авторов, изучающие взаимосвязь типа личности Д с другими психосоциальными факторами, показали, что эти факторы чаще совместно проявляются у пациентов, что может усложнить оценку влияния типа Д на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство исследований сфокусировано на независимых эффектах, не учитывая естественную последовательность и кластеризацию психологических конструкций, таких как стабильные черты характера, эпизодические факторы (депрессия, хронический стресс) и продолжительные состояния (например, настроение). Поэтому, необходимо изучить тип личности Д в контексте этих психологических аспектов, проводя исследования для выявления психологических механизмов в дополнение к изучению независимых эффектов отдельных поведенческих элементов. 1.3 Теоретические аспекты совладающего поведения Совладающее поведение (копинг-поведение) – специфическое поведение индивида, к которому он прибегает в ситуациях стрессогенного или фрустрирующего характера, в совокупности которые могут нести за собой негативное влияние на психоэмоциональное состояние человека. Данное поведение характеризуется целенаправленным, сознательным решением таких ситуаций, социально приемлемыми способами [18]. Существует три подхода к стресс-копингу, которые преобладают в зарубежной научной парадигме. Первый подход, называемый диспозиционным, сосредотачивается на вопросе о наличии определенных личностных характеристик, способствующих эффективному совладанию с трудностями и стилям преодоления стресса. Приверженцы данного подхода рассматривают особенности личности как предикторы того, как успешно индивид справляется со стрессом и его взаимосвязь с эффективными или неэффективными стратегиями справления с ситуациями стресса [19]. 15 Второй подход, называемый ситуативным или динамическим, изучает процесс совладания со стрессом и анализирует специфические стратегии, связанные с изменением конкретных ситуаций. К этому подходу относится когнитивная модель Р. Лазаруса [20]. Он и его последователи считают, что стиль совладания со стрессом зависит не только от личности индивида, но и от самой стрессовой ситуации. Р. Лазарус и С. Фолкман описывают копинг-поведение как стремление к решению проблем, которое проявляется у человека, когда требования имеют большое значение для его благополучия и активизируют его адаптивные возможности [21]. Третий подход – интегративный. Представители данного подхода рассматривают личностные и ситуационные факторы, как предикторы, влияющие на выбор копинг-усилий. Копинг в данном случае выступает одним из аспектов способностей человека, который вместе с ресурсами служит преобразованию ситуации, устранению угрозы [22]. На отечественном уровне психологи, такие как И. М. Никольская, Р. М. Грановская, рассматривают совладание как адаптивные и целенаправленные действия, направленные на то, чтобы индивид справился со стрессовыми ситуациями. Согласно опроснику Ричарда Лазаруса и Сьюзан Фолкман, разработанному в 1988 году для выявления стиля поведения в затруднительной ситуации, выделяют 8 типов реагирования в стрессе: конфронтация; дистанцирование; самоконтроль; поиск социальной поддержки; принятие ответственности; избегание; планирование решения проблемы; положительная переоценка. Конфронтация. Разрешение проблем представляется в данном случае как агрессивное поведение, характеризующееся отсутствием четкой цели и выраженными негативными эмоциями. Индивиду сложно планировать свои действия и предсказывать исход ситуации. Возможно проявление злости, настойчивости и возникновение конфликтов. Основной целью такого поведения выступает не решение проблемы, а облегчение 16 психоэмоционального напряжения. Применение конфронтации позволяет активно действовать, изменять ход событий, отстаивать свою позицию. Однако недостатком такого подхода является необдуманность и неразумность действий, что затрудняет нахождение эффективного решения проблемы в отсутствие осознанности. Дистанцирование. Решение сложных задач, вызывающих психологическое напряжение, часто осуществляется путем уменьшения их важности. Стратегия дистанцирования заключается в том, что человек старается отодвинуться от проблемы, сделав ее менее значимой. В этом случае индивид обдумывает ситуацию, пытается проанализировать ее. Важно отметить, что в результате внимание переключается с проблемы на другие аспекты жизни, что может проявляться в шутках и легкости обращения. Проблема кажется менее серьезной или даже теряет свою значимость. Дистанцирование помогает избежать психологического выгорания и улучшить эмоциональное состояние. Однако подавление эмоций по отношению к важности проблемы может препятствовать ее эффективному решению. Самоконтроль. Данная стратегия предполагает практику подавления эмоций, что включает контроль состояния, выбор объективной модели поведения и предотвращение излишнего эмоционального вовлечения. При использовании стратегии самоконтроля человек пытается скрывать свои чувства и эмоции от других в отношении проблематических ситуаций. Наблюдается избыточный контроль над своими действиями и закрытость. Самоконтроль позволяет эффективно решать проблемы с дистанции, избегая излишних эмоциональных реакций. Тем не менее, такой подход может привести к подавлению индивидуальных потребностей и желаний, что отрицательно сказывается на удовлетворенности результатом решения проблемы. Поиск социальной поддержки. В данной стратегии осуществляется обращение внимания индивида на внешнюю среду и общество. Человек стремится к получению различных форм поддержки — материальной, ментальной и моральной от окружающих. В условиях стресса проявляется стремление вызвать сочувствие, выразить свои эмоции и получить рекомендации от других по решению сложных ситуаций. Получение помощи от окружающих лиц способствует разрешению проблем, однако в то же время создает зависимость от внешней оценки и действий других людей. 17 Принятие ответственности. Преимуществом данной стратегии является осознание личностью своей ответственности за возникшие трудности и понимание собственной роли в поиске решения проблемы. Здесь наблюдается рефлексия собственных действий, анализ собственных ошибок и выявление отрицательных аспектов личности. Недостатком такого подхода может стать излишняя самокритичность, ощущение отчаяния, недовольство собой и ситуацией. Избегание. Избегающее поведение характеризуется отсутствием желания или готовности решать возникшие проблемы: индивид отказывается признавать их наличие, искажает свою оценку ситуации, ищет отвлечения. Подобная стратегия позволяет человеку избежать осознания сложностей и попыток решения проблемы, что может приводить к раздражению при поднятии вопроса о проблемах. Часто в таких ситуациях наблюдается уклонение в компенсаторные стратегии, такие как увеличение потребления пищи или алкоголя. Специалисты считают избегание неоптимальной стратегией совладания со стрессом, поскольку, хотя оно может помочь в непредвиденных стрессовых ситуациях, в долгосрочной перспективе оно неэффективно. В моменты стресса индивидуум обычно ощущает облегчение, но сама проблема остается нерешенной. Планирование решения проблемы. Стратегия планирования решения проблем представляет собой поведенческий подход, основанный на разработке структурированного плана действий для преодоления сложных ситуаций. Индивид, используя этот подход, опирается на свой опыт, проводит анализ возможностей и потенциальных результатов предпринимаемых действий. Согласно научным данным, такой метод рассмотрен как наиболее рациональный и эффективный способ решения проблем. Однако, недостатком этой стратегии считается ограничение в способности мгновенно принимать решения под воздействием интуиции. Планирование умаляет важность гибкости и эмоционального состояния при выборе оптимальных действий. Положительная переоценка. Положительная переоценка представляет собой механизм преодоления трудных ситуаций путем изменения отношения личности к ним. Основным аспектом здесь является активное преобразование негативной ситуации в позитивную путем переосмысления и восприятия ее как стимула для личностного роста. Этот вид стратегии отличается способностью индивида рассматривать препятствия как возможности для собственного развития. Однако, к недостаткам такого подхода можно отнести 18 ограничение в способности человека выявить и использовать другие эффективные методы преодоления сложных обстоятельств. Анализ литературы предоставил возможность сделать выводы о приверженности пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы к стилю реагирования на стресс. Исследование, проведенное российскими учеными Е.В. Строковой, Е.А. Наумовой и Ю.Г. Шварцем в 2010 году среди женщин, перенесших инфаркт миокарда, выявило, что большинство из них придерживаются стратегии задачно-ориентированного копинга (45%), в то время как в 35% случаев преобладает эмоционально-ориентированная стратегия, и в остальных случаях используется стратегия избегания [24]. В работе О.А. Зубаревой 2014 года были обнаружены обратные корреляционные связи между использованием адаптивных копинг-стратегий пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, и дисгармоничными типами отношения к заболеванию [25]. Данные М.В. Яковлевой и О.Ю. Щелковой также в 2014 году показали, что пациенты с ишемической болезнью сердца, прошедшие коронарное шунтирование, редко применяющие стратегии "конфронтации" и "положительной переоценки", склонны к невыполнению рекомендаций по лечению, что может указывать на их неспособность к позитивному переосмыслению ситуации, рассматриванию проблем как возможности для личностного роста, а также наличие проблем с активностью поведения, направленного на изменение отрицательной ситуации или реагирование на связанные с ней эмоции. 19 Глава 2. Эмпирическое исследование особенностей совладающего поведения, субъективной оценки качества жизни и типа личности у больных кардиологического профиля 2.1 Дизайн эмпирического исследования Цель исследования: выявить особенности совладающего поведения, субъективной оценки качества жизни и типа личности у больных кардиологического профиля. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести теоретико-методологический анализ исследований особенностей совладающего поведения у больных кардиологического профиля. 2. Провести эмпирическое исследование особенностей совладающего поведения у больных кардиологического профиля. 3. Разработать программу клинико-психологического сопровождения больных кардиологического профиля. Центральной гипотезой исследования выступает предположение о наличии взаимосвязи между типом совладающего поведения (наиболее выраженные и часто используемые копинг-стратегии), субъективной оценкой качества жизни и типом личности Д у больных с ишемической болезнью сердца. Рабочие гипотезы: 1. Предположение о преобладании у больных кардиологического профиля неадаптивных способов совладающего поведения (копинг-стратегий) 2. Предположение о взаимосвязи между типом совладающего поведения и субъективной оценкой качества жизни. 3. Предположение о преобладании у больных кардиологического профиля типа личности Д. В исследовании был использован план ex post facto, так как нами не осуществлялось воздействие, а разделение на группы происходило на основе наличия заболевания ИБС. Исследование проводилось с участием 51 человека, из которых 24 человека составили экспериментальную группу исследования – имели впервые поставленный диагноз ишемическая болезнь сердца и проходили стационарное лечение в кардиологическом отделении №2 БУЗ Орловской 20 области «БСМП им. Н.А. Семашко», 27 человек составили контрольную группу исследования – условная норма без выраженных патологий здоровья. Таким образом, в исследовании приняли участие: Больные с ИБС в возрасте от 55 до 65 лет – 24 человека (47%) Условно здоровые лица в возрасте от 55 до 65 лет – 27 человек (53%). В нашем исследовании были использованы следующие методы, необходимые для получения достоверных результатов: Клинико-психологические: клиническая беседа. Психодиагностические методы: 1. Опросник «Способы совладающего поведения, WCQ» – Р. Лазарус и С. Фолкман в адаптации НИПНИ – предназначен для определения копингмеханизмов, то есть способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга. Первоначально методика была адаптирована Т. Л. Крюковой (2007), позже на основе этого перевода полноценная адаптация и стандартизация была сделана в НИПНИ им. Бехтерева (2009). Опросник включает 50 утверждений. 2. Опросник качества жизни SF-36 – J. Ware, C. Sherbourne в адаптации ИКФИ – опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: General Health (GH) – общее состояние здоровья - оценка испытуемым своего состояния здоровья в настоящий момент. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности). Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, 21 уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.). Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным). Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). В нашем исследовании мы использовали шкалы, отвечающие нашим интересам, а именно – общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование и самооценка психического здоровья. 3. Шкала выявления типа личности Д, DS-14 – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. – применяется для выявления пациентов с типом поведения Д – комбинации таких черт личности, как негативная эмоциональность (беспокойство, раздражительность) и социальная ингибиция (сдержанность, отсутствие уверенности в себе). Исследования показывают, что тип личности Д служит предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями. Независимая переменная: заболевание кардиологического профиля (ИБС). Зависимая переменная 1: тип совладающего поведения (копингстратегии); Зависимая переменная 2: субъективная оценка качества жизни; Зависимая переменная 3: тип личности Д. Для исследования была разработана концептуальная модель: 22 Рисунок 1. Концептуальная модель «Особенности совладающего поведения больных кардиологического профиля» В основе данной модели лежит идея о том, что существует взаимосвязь между возможностями совладающего поведения и качества жизни с развитием ИБС. Также мы предполагаем, что тип личности Д является предиктором возникновения ИБС. Для сравнения показателей типа совладающего поведения (копингстратегий) мы использовали критерий χ2 Пирсона, для сравнения субъективной оценки качества жизни и типа личности Д использовался критерий U-Манну-Уитни, применяемый для сравнения двух независимых выборок и оценки различий по выраженности какого-либо признака у этих двух групп. Для изучения взаимосвязи типа совладающего поведения и развития ИБС был использован критерий Спирмена-R. Расчеты проводились в программе Statistica 8. 23 Глава 3. Результаты исследования 3.1 Изучение различий в типе совладающего поведения у больных ИБС и условной нормы Для оценки типа совладющего поведения использовался опросник «Способы совладающего поведения, WCQ» – Р. Лазарус и С. Фолкман в адаптации НИПНИ. В результате проведения методики в двух группах были выявлены статистически значимые различия (p-level <0,05). Нами было выявлено, что наиболее выраженным в использовании типом копинг-стратегии у больных с ИБС является «Конфронтация», при умеренной выраженности у лиц из контрольной группы. Наименее редкими копинг-стратегиями у больных с ИБС являются «Планирование решения» и «Положительная переоценка», при умеренной выраженности данных копинг-стратегий у лиц из контрольной группы. Статистически значимых различий в остальных типах копинга выявлено не было, обе группы используют их в равной степени – «Самоконтроль» умеренное использование, «Поиск социальной поддержки» умеренное использование, «Дистанцирование» умеренное использование, «Бегство-избегание» редкое использование. Таблица 1. Статистически значимые различия по шкале «Конфронтация» Таблица 2. Статистически значимые различия по шкале «Планирование решения» 24 Таблица 3. Статистически значимые различия по шкале «Положительная переоценка» Изучив различия в типе совладающего поведения у двух групп, нами было выявлено, что больные ИБС чаще прибегают к неадаптивным копингстратегиям и избегают более адаптивных. Выраженное использование стратегии «Конфронтация» может быть обусловлено повышенным негативизмом личности и выражаться в отрицании болезни, деструктивных способах решения проблем, конфликтах с врачами и близкими и т.д. Избегание копинг-стратегии «Планирование решений» может свидетельствовать о страхе перед будущим, неспособности строить планы на фоне неопределенности, связанной с болезнью. Избегание копинг-стратегии «Положительная переоценка» может свидетельствовать о сложности в нахождении позитивных сторон в ситуации ИБС и невозможности извлечения из болезни положительного опыта. 3.2 Изучение различий в субъективной оценке качества жизни у больных с ИБС и условной нормы Для исследования различий в субъективной оценке качества жизни у обеих группы был использован «Опросник качества жизни SF-36» – J. Ware, C. Sherbourne в адаптации ИКФИ. В результате проведения методики в двух группах были выявлены статистически значимые различия (p-level <0,05). Нами было выявлено, что больные с ИБС гораздо ниже оценивают показатели собственного здоровья, чем лица контрольной группы. Беря во внимание, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (где 100% представляет полное здоровье) мы получили следующие результаты: средняя оценка физического компонента здоровья (шкала «Общее состояние здоровья) у больных ИБС – 27%, психологического компонента (шкалы «Психическое здоровье», «Социальное функционирование» и «Жизненная активность») – 47%. Средняя оценка физического компонента здоровья у контрольной группы – 70%, психологического компонента здоровья – 74,8%. 25 Рисунок 2. Различия в средних показателях по шкале «Общее состояние здоровья» Рисунок 3. Различия в средних показателях по шкале «Жизненная активность» 26 Рисунок 4. Различия в средних показателях по шкале «Социальное функционирование» Рисунок 5. Различия в средних показателях по шкале «Психическое здоровье» 27 Таблица 4. Различия в субъективной оценке качества жизни у больных с ИБС и условной нормы Данные результаты свидетельствуют: во-первых, о тенденции у обеих групп оценивать психологического здоровья выше, чем соматического здоровья; состояние во-вторых, о том, что больные с ИБС на момент исследования оценивают свое физическое состояние здоровья крайне плохим. Подобный результат может быть обусловлен ситуацией потери контроля и беспомощностью в связи с впервые возникшим заболеванием и новой социальной ситуацией. 3.3 Изучение различий в типе личности Д у больных с ИБС и условной нормой Для оценки типа личности Д нами была использована «Шкала выявления типа личности Д», DS-14 – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. В результате проведения методики в двух группах были выявлены статистически значимые различия (p-level <0,05). Нами было выявлено, что больные ИБС в подавляющем числе имеют повышенные показатели хотя бы по одной из шкал, что свидетельствует о наличии у них типа личности Д. Подобные результаты указывают нам на то, что больные ИБС имеют склонность испытывать широкий спектр негативных эмоций (тревога, страх, гнев, печаль, раздражительность, чувство вины) в различных ситуациях, а также данные результаты описывают тенденцию человека подавлять свои эмоции, особенно негативные, в условиях социального взаимодействия из-за страха неодобрения, отвержения, конфликта или неловкости. 28 Рисунок 6. Различия в средних показателях по шкале «Негативная возбудимость» 29 Рисунок 7. Различия в средних показателях по шкале «Социальное ингибирование» Таблица 5. Различия в типе личности Д у больных с ИБС и условной нормой Сочетание высокой негативной возбудимости и высокого социального ингибирования считается фактором риска развития психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой патологии – хронический дистресс, вызванный постоянным подавлением эмоций и напряжением в социальных ситуациях, негативно сказывается на работе сердца и сосудов. Как отмечается в исследованиях и было прослежено и нами, такие люди находятся в состоянии эмоционального напряжения, беспокойства, они пессимистично настроены, легко расстраиваются и фокусируются на негативных событиях жизни – возвращаясь к типам совладающего поведения можно провести параллель с избеганием копинга «Положительная переоценка», то есть и в данной методике косвенно подтверждается факт того, что больные с ИБС склонны к негативным паттернам мышления и попыткам совладения со стрессом. 3.4 Изучение взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни, типом личности Д у двух групп Нами были изучены взаимосвязи между типом совладающего поведения (включающий копинг-стратегии «Конфронтация», «Положительная переоценка» и «Планирование решения»), субъективной оценкой качества жизни (включающую общее состояние здоровья, жизненную активность, психическое здоровье и социальное функционирование), типом личности д (включающим негативную возбудимость и социальное ингибирование) внутри каждой группы. В обеих корреляционные отрицательная. группах были выявлены статистически значимые связи – две положительные корреляции и одна Первая положительная взаимосвязь была выявлена между копингстратегий «Конфронтация» и склонностью к социальному ингибированию. 30 Таблица 6. Взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни, типом личности Д у двух групп Болезнь/условная Valid- Спирмен- t(N-2) p-level норма N R Больные с ИБС 24 0,364090 2,73645 0,008627 копингстратегия «Конфронтация» Условна норма 27 0,325690 2,67645 0,007517 & социальное ингибирование Полужирным шрифтом выделены значимые различия на достоверном уровне значимости. Изучив взаимосвязь между между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни и типом личности Д у двух групп – больных с ИБС и условно здоровых лиц, нами была выявлена положительная корреляция между копинг-стратегией «Конфронтация» и социальным ингибированием. Положительная корреляция между копинг-стратегией конфронтации и социальным ингибированием, на первый взгляд, может показаться парадоксальной. Ведь конфронтация предполагает активное противостояние внешним угрозам, в то время как социальное ингибирование характеризуется подавлением эмоций и избеганием социальных ситуаций. Однако наличие этой корреляции можно объяснить с точки зрения психологических механизмов: Внутренняя конфронтация: Хотя конфронтация часто ассоциируется с внешним проявлением агрессии, она может проявляться и в виде внутренних конфликтов. Человек с высоким уровнем социального ингибирования может конфронтировать с собственными эмоциями и потребностями, подавляя их и не давая им выразиться внешне. Именно такая "внутренняя конфронтация" может вызывать повышенное психологическое напряжение и увеличивать риск развития психосоматических заболеваний. Стратегия "ухода в себя": Люди с высоким социальным ингибированием часто используют стратегию "ухода в себя", избегая контактов с окружающим миром и фокусируясь на собственных мыслях и чувствах. В такой ситуации они могут прибегать к "внутренней конфронтации", чтобы справиться с эмоциональным дискомфортом. Однако эта стратегия не решает проблему внешних угроз и может привести к хроническому стрессу. 31 Компенсаторный механизм: Конфронтация может служить как компенсаторный механизм для людей с высоким социальным ингибированием. Они могут выражать свою агрессию в невербальной форме (через жесты, мимику, интонацию), или в виде пассивной агрессии, скрывая свои чувства и не давая им выразиться открыто. Отсутствие навыков здоровой коммуникации: Люди с социальным ингибированием могут иметь ограниченные навыки здоровой коммуникации и не уметь эффективно выражать свои потребности и чувства. В результате они могут прибегать к конфронтации, чтобы защитить свои интересы, хотя это может вести к конфликтам и ухудшению отношений с окружающими. Вторая положительная взаимосвязь была выявлена между копингстратегией «Планирование решения» и субъективной оценкой психического здоровья. Таблица 6.1 Взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни, типом личности Д у двух групп Болезнь/условная Valid- Спирмен- t(N-2) норма N R Больные с ИБС копингстратегия «Планирование Условна норма решения» & психическое здоровье p-level 24 0,875433 5,891883 0,000426 27 0,836833 5,81883 0,000356 Полужирным шрифтом выделены значимые различия на достоверном уровне значимости. Изучив взаимосвязь между между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни и типом личности Д у двух групп – больных с ИБС и условно здоровых лиц, нами была выявлена положительная корреляция между копинг-стратегией «Планирование решения» и субъективной оценкой психического здоровья. Данная положительная корреляция обусловлена комплексом взаимосвязанных факторов, которые можно разделить на несколько уровней: 1. Психологический уровень: • Снижение когнитивной неопределенности: Планирование решения предполагает активный поиск информации, анализ ситуации, 32 прогнозирование возможных исходов, что снижает уровень неопределенности, которая является мощным стрессором. • Повышение чувства контроля: Способность планировать решения увеличивает чувство контроля над ситуацией и жизнью в целом, что снижает уровень беспомощности и зависимость от внешних факторов. • Усиление самоэффективности: Планирование решения укрепляет веру в собственные силы, повышает самооценку и мотивирует к действиям. 2. Физиологический уровень: • Снижение уровня стресса: Чувство контроля и самоэффективности активирует систему "бей или беги", что приводит к выбросу гормонов стресса (кортизола, адреналина). Планирование решения снижает уровень неопределенности и тревоги, что способствует нормализации работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (НГО) и снижению выделения гормонов стресса. • Улучшение физиологических показателей: Планирование решения может способствовать снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений и улучшению качествa сна, что положительно влияет на состояние здоровья в целом. Единственная отрицательная взаимосвязь была выявлена между копинг-стратегией «Положительная переоценка» и склонностью к негативной возбудимости. Таблица 6.2 Взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни, типом личности Д у двух групп Болезнь/условная Valid- Спирмен- t(N-2) норма N R Больные с ИБС копингстратегия «Положительная Условна норма переоценка» & негативная возбудимость p-level 24 -0,719793 7,25819 0,000000 27 -0,836833 6,70373 0,000000 Полужирным шрифтом выделены значимые различия на достоверном уровне значимости. Изучив взаимосвязь между между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни и типом личности Д у двух групп – 33 больных с ИБС и условно здоровых лиц, нами была выявлена положительная корреляция между копинг-стратегией «Положительная переоценка» и склонностью к негативной возбудимости. Данную корреляцию можно объяснить механизмом взаимодействия этих двух феноменов: • Изменение когнитивной оценки: Положительная переоценка включает в себя переосмысление значения стрессовой ситуации и поиск в ней позитивных аспектов. Это снижает уровень тревоги и беспокойства, которые являются основными компонентами негативной возбудимости. • Регуляция эмоционального ответа: Положительная переоценка стимулирует активизацию ресурсов копинг-механизмов, способствуя управлению эмоциями и снижению интенсивности негативного эмоционального ответа. • Снижение физиологической активации: Негативная возбудимость сопровождается повышением физиологической активации (увеличение частоты сердечных сокращений, дыхания, выделение гормонов стресса). Положительная переоценка снижает уровень физиологической активации, что способствует успокоению и уменьшению негативной эмоциональной реакции. Другие показатели не имели статистически достоверных связей (plevel>0,01). Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что нами были выявлены взаимосвязи между типом совладающего поведения, субъективной оценкой качества жизни и типом личности Д у больных с ишемической болезнью сердца на достоверном уровне. 3.5 Выводы по результатам исследования Выполнив исследовательскую работу, следующими выводами: мы можем поделиться 1. По результатам проведения теоретико-методологического анализа исследований психосоматического подхода в психологии здоровья, исследований психосоматического особенностей больных кардиологического профиля, установлено, что в исследованиях ранее не выделяли проблему особенностей совладающего поведения у больных кардиологического профиля (ИБС), соответственно тема, представляющая наш научный интерес, недостаточно изучена. 34 2. Было проведено эмпирическое исследование особенностей совладающего поведения, субъективной оценки качества жизни и типа личности Д у больных кардиологического профиля с первично выставленным диагнозом ишемическая болезнь сердца. Так была выявлена положительная взаимосвязь между копинг-стратегией «Конфронтация» и склонностью к социальному ингибированию – при использовании данной стратегии усиливаются проблемы в социальной сфере: увеличивается социальная изоляция, продукция конфликтных ситуаций, снижается качество межличностного взаимодействия. Была установлена положительная взаимосвязь между копинг-стратегией «Планирование решения» и оценкой психического здоровья – выраженное использование данной копинг-стратегии позволяет оценивать качество психического здоровья гораздо выше, чем при редком или умеренном использовании. Была установлена отрицательная взаимосвязь между копинг-стратегией «Положительная переоценка» и склонностью к негативной возбудимости – чем более выражено использование данной стратегии, тем слабее негативная оценка окружающих обстоятельств и аффективные реакции тревоги, беспокойства, злости на них. Мы установили, что у больных с ишемической болезнью сердца сильнее выражена ригидность в диапазоне используемого копинга – в большинстве случаев для них характерно выраженное использование 1-2 копинг-стратегий и редкое использование остальных, в то время как группа условно здоровых лиц зачастую в равнозначной степени умеренно использует все копингстратегии. 3. Были выявлены мишени клинико-психологического сопровождения больных кардиологического профиля (неадаптивные копинг-стратегии, негативная субъективная оценка качества жизни, склонность к негативной возбудимости и социальному ингибированию) и составлена программа работы. 35 Заключение Исследование особенностей совладающего поведения у пациентов с кардиологическими заболеваниями продемонстрировало многогранность и сложность этого процесса. Анализ выбранных копинг-стратегий позволил выявить неадаптивные стратегии, которые могут усугублять состояние психосоматического здоровья и приводить к негативным последствиям. Ключевые выводы исследования: Неадаптивный характер копинг-стратегий: пациенты с кардиологическими заболеваниями используют менее адаптивные копинг-стратегии, что в свою очередь осложняет процесс реабилитации, положительный прогноз, взаимодействие врача и пациента, взаимодействие пациента с семьей и близкими. • Взаимосвязь между копинг-стратегиями и состоянием здоровья: эффективность копинг-стратегий влияет на уровень тревоги, депрессии, качество жизни и приверженность лечению. • Важность психологической поддержки: результаты исследования подчеркивают необходимость включить в комплексную реабилитацию пациентов с кардиологическими заболеваниями психологические аспекты, направленные на развитие адаптивных копинг-стратегий и снижение негативного влияния неадаптивных стратегий. • Рекомендации для дальнейших исследований: Изучение влияния различных типов психологической помощи (психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, групповая поддержка) на эффективность совладающего поведения у пациентов с кардиологическими заболеваниями. Разработка и внедрение программ обучения пациентов эффективным копинг-стратегиям в рамках реабилитации. Данное исследование подчеркивает важность психологического компонента в комплексном лечении кардиологических заболеваний. Понимание особенностей совладающего поведения пациентов с кардиологическими заболеваниями открывает новые перспективы для улучшения качества их жизни и снижения риска возникновения осложнений. 36 Программа клинико-психологического сопровождения больных кардиологического профиля Актуальность программы клинико-психологического сопровождения больных кардиологического профиля обусловлена не только медицинскими аспектами сердечно-сосудистых заболеваний, но и психологическими особенностями пациентов, которые существенно влияют на течение болезни и эффективность лечения. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто испытывают трудности с адаптацией к ограничениям, связанным с их состоянием. Изменения в образе жизни, необходимость постоянного контроля над здоровьем и страх рецидива создают стрессовую нагрузку, которую не всегда удается эффективно компенсировать. Сердечно-сосудистые заболевания часто сопровождаются повышенной тревожностью, страхом и паникой, которые могут усугублять физическое состояние. Болезнь часто приводит к ограничению социальной активности и изоляции из-за страха и неуверенности в своих силах. Это может вызывать чувство одиночества, депрессию и снижать мотивацию к лечению. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть занижена самооценка психического здоровья, что усложняет восприятие психологической помощи как необходимой части комплекса лечения. Таким образом, программа клинико-психологического сопровождения является необходимым элементом комплексного лечения больных кардиологического профиля. Она направлена на повышение качества жизни, снижение риска осложнений, улучшение адаптации к болезни и укрепление психического здоровья. Цель клинико-психологического сопровождения пациентов с кардиологическими заболеваниями – создать условия для улучшения качества жизни пациентов с кардиологическими заболеваниями и минимизировать негативное влияние болезни на их психическое и физическое здоровье. Она реализуется в следующих аспектах: Повышении уровня адаптации к болезни Снижении уровня тревоги и стресса Улучшении социальной активности Повышении мотивации к лечению Укреплении психического здоровья. 37 Таблица 7. Модель программы клинико-психологического сопровождения Мишени воздействия Неадаптивные Негативная копингсубъективная стратегии оценка качества жизни Диагностичес- Опросник Опросник кий блок «Способы качества совладающего жизни SF-36 – поведения, J. Ware, C. WCQ» – Р. Sherbourne в Лазарус и С. адаптации Фолкман в ИКФИ адаптации НИПНИ Методы пси- • Обучение • Развитие хологического методам навыков воздействия релаксации саморегуля(дыхательные ции упражнения, (управление прогрессивная мыслями, мышечная эмоциями и релаксация, поведением) визуализация) • Применение • Проведение когнитивногрупповых поведенческо тренингов по й терапии для управлению изменения стрессом негативных мыслей и убеждений Критерии использование реалистичная эффективноадаптивных оценка сти копингкачества стратегий жизни Склонность к Склонность к негативной социальному возбудимости ингибированию Шкала выявления типа личности Д – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. Шкала выявления типа личности Д – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. • Психотерапия для проработки эмоциональных проблем и улучшения самооценки • Обучение практикам самопомощи (релаксация, медитация, позитивное мышление) • Создание системы поддержки для пациента (групповая терапия, семейное консультирование) • Проведение тренингов по коммуникативн ым навыкам и уверенному поведению аффективное благополучие – снижение уровня тревоги, беспокойства, озлобленности установление прочных социальных связей, улучшение качества социального взаимодействия Мишени воздействия: стабилизация эмоционального состояния 38 развитие стратегий преодоления (навыки релаксации, когнитивные стратегии, стратегии управления стрессом) повышение самосознания повышение уровня функционирования профилактика депрессии. Направления работы: снижение ситуативной и личностной тревожности поднятие уровня самооценки развитие гибкости мышления развитие продуктивных адаптивных копинг-стратегий. Практические задачи клинико-психологического пациентов с кардиологическими заболеваниями: сопровождения 1. Адаптация к болезни: Задача: Разработать индивидуальный план адаптации к ограничениям, связанным с болезнью (диета, физическая активность, прием лекарств). Методы: Информационно-образовательная работа о болезни и ее особенностях Обучение навыкам самоконтроля и саморегуляции Разработка плана изменения образа жизни с учетом индивидуальных потребностей Создание системы поддержки для пациента (групповая терапия, семейное консультирование). 2. Снижение тревоги и стресса: Задача: Снизить уровень тревоги и страха у пациентов, научить их методам релаксации и справляться с стрессом. Методы: Обучение методам релаксации (дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, визуализация) Развитие навыков саморегуляции (управление мыслями, эмоциями и поведением) Применение когнитивно-поведенческой терапии для изменения негативных мыслей и убеждений Проведение групповых тренингов по управлению стрессом. 39 3. Улучшение социальной активности: Задача: Помочь пациенту вернуть социальную активность, преодолеть страхи и неуверенность в собственных силах, укрепить самооценку и социальные навыки. Методы: Создание групповых программ по социальной реабилитации (общение со сверстниками, групповая терапия, творческие занятия) Поддержка в поисках социальных групп и активностей по интересам Проведение тренингов по коммуникативным навыкам и уверенному поведению Психотерапия для проработки страхов и неуверенности. 4. Повышение мотивации к лечению: Задача: Убедить пациента в важности соблюдения рекомендаций врача и придерживаться плана лечения, улучшить комплаентность к медицинским процедурам. Методы: Информационно-образовательная работа о важности лечения и последствиях его несоблюдения Мотивационные беседы и поддержка пациента в его стремлении к здоровью Применение когнитивно-поведенческих техник для изменения негативных убеждений о лечении Создание системы наблюдения и контроля за соблюдением рекомендаций. 5. Укрепление психического здоровья: Задача: Помочь пациенту осознать взаимосвязь между психическим и физическим здоровьем, улучшить самооценку и мотивацию к собственному оздоровлению. Методы: Психотерапия для проработки эмоциональных проблем и улучшения самооценки Обучение практикам самопомощи (релаксация, медитация, позитивное мышление) Поддержка в поисках новых интересов и хобби, способствующих улучшению качества жизни. 40 Литература 1. Абитов И.Р., Акбирова Р.Р. Психология стресса: учебно-методическое пособие / И.Р. Абитов, Р.Р. Акбирова.– Казань: НОУ ДПО «Центр социально-гуманитарного образования», 2022. – 126 с. 2. Бородина К. М. Статистика заболеваний сердечно-сосудистой системы у населения Курской области / К. М. Бородина // Региональный вестник. – 2019. – № 13(28). – С. 20-21. 3. Васютин, А.М. Здоровье не купишь... – М: издательство Эксмо, 2004. 448с. 4. Грановская Р.М. Система психологической защиты и копинг-стратегий // Материалы Международной научно-практической конференции «Психология совладающего поведения. - Кострома, 2007. - С. 26-28. 5. Дёмин, Е.В., Чулкова В.А. Качество жизни больных раком молочной железы как социально-психологическая проблема. / Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Сборник научных трудов. – Л, 1990. – 126129с. 6. Зубарева, О.А. Взаимосвязь совладающего поведения с типами отношения к болезни у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца [Текст] / О.А. Зубарева // Ученые записки СПбГМУ Им. Акад. И.П. Павлова. – 2014. – Том XXI. – № 4. – С. 32-35. 7. Киселева, М.Г. Психологические факторы и течение сердечнососудистых заболеваний [Текст] / М.Г. Киселева // Национальный Психологический журнал. – 2012. – № 1 (7). – С. 124-130. 8. Лазарева, Е.Ю. Клинико-психологические особенности адаптационного потенциала личности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [Текст]: дис. на соиск. уч. степ. канд. психол. наук / Е.Ю. Лазарева. – Чебоксары, 2016. – 189 с. 9. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования //Р.Лазарус// Эмоциональный стресс: пер. с англ. - М.: Наука, 2009. - С. 178-208. 10.Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – Москва: ООО «Издательство УникумПресс», ООО «Издательский дом Инфра», 2000. – 176с. 11.Михайлов Б.В. Психосоматические расстройства как общесоматическая проблема // Доктор. – 2002. – № 6. – С. 9-13. 12.Михайлов Б.В., Сарвир И.М., Баженов А.С., Мирошниченко Н.В. Соматоформные расстройства – современная общемедицинская проблема // Укр. мед. журнал. – 2003. – № 3. – С. 73-76. 41 13.Педак А.А. Психические и психосоматические расстройства в клинике врача общей практики - семейной медицины. Николаев, Илион. 2011. 695 с. 14.Практическая психология образования; Учебное пособие 4-е изд. / Под редакцией И. В. Дубровиной. СПб.: Питер, 2004. – 592 с. 15.Психическое здоровье детей и подростков в контексте психологической службы. Руководство практического психолога / Под ред. И.В. Дубровиной. 4-е изд. Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 176 с. 16.Психология: Словарь / Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. - М.: Политиздат, 1990. – 494 с. 17.Психосоматика: взаимосвязь психики и здоровья. – Хрестоматия. Сост. К.В. Сельченок - Мн.: Харвест, 2003. – 640с. 18.Пушкарев Г.С., Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Бессонов И.С. Клиническая характеристика больных ишемической болезнью сердца с типом личности Д, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(3):25-29. 19.Социальная психология. Словарь // Под.ред. М.Ю.Кондратьева // Психологический лексикон. Энциклопедический словарь в шести томах // Ред.- сост. Л.А.Карпенко. Под общ.ред. А.В.Петровского. - М.: ПЕР СЭ, 2009. - 176 с. 20.Строкова, Е.В. Влияние внутренней картины болезни, копингстратегий и самоотношения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регулярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни 76 сердца [Электронный ресурс] / Е.В. Строкова // Современные исследования социальных проблем: электронный научный журнал. – 2012. – № 1 (09). 21.Сукиасян С.Г. НОВЫЙ ПОДХОД К ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЕ // Sciences of Europe. 2021. №75-1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novyy-podhod-k-psihosomaticheskoyprobleme (дата обращения: 25.02.2024). 22.Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. – М.: ПедагогикаПресс, 1993. 23.Чазова, И.Е. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе [Текст] / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 5. – С. 7-10 24.Якшина, А.Д. Сердечно-сосудистые заболевания в России: обзор статистики // Наука через призму времени.-2024.-№1 (82). 25.Kubzansky L.D., Kawachi I.Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease?//J. Psychosom Res.– 2000.–Vol. 48, N4–5.– P.323–337. 42 26.Kubzansky LD; Kawachi I; Weiss ST; Sparrow D Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological,psychological, and experimental evidence//Ann. Behav. Med.– 1998.– Vol. 20, N 2. – P. 47–58. 27.Nicholson A, Kuper H, Hemingway H: Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J. 2006, 27: 2763-2774. 10.1093/eurheartj/ehl338. 43 Приложение Опросник «Способы совладающего поведения, WCQ» – Р. Лазарус и С. Фолкман в адаптации НИПНИ Инструкция. Вам будет предложен ряд утверждений, касающихся особенностей Вашего поведения в затруднительных ситуациях. Прочитав каждое из утверждений, решите, верно оно по отношению к Вам или нет. Вы можете выбрать четыре варианта ответа на этот вопрос в зависимости от того, насколько часто Вы используете указанный в утверждении способ поведения: 0 – «никогда», 1 – «редко», 2 – «иногда», 3 – «часто»». Выбранный Вами ответ отметьте в соответствующей графе опросного листа. Будьте внимательны и старайтесь отвечать искренне. Правильных и неправильных («плохих» и «хороших») ответов здесь нет. Ф.И.О.___________________________________Возраст_______Дата_____ Оказавшись в трудной ситуации, я… 1. Сосредоточивался на том, что мне нужно делать дальше, на следующем шаге 2. Начинал что-то делать, зная, что это все равно не будет работать: главное – делать хоть что-нибудь 3. Пытался склонить вышестоящих к тому, чтобы они изменили свое мнение 4. Говорил с другими, чтобы больше узнать о ситуации 5. Критиковал и укорял себя 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 6. Пытался не сжигать за собой мосты 0 1 2 3 7. Надеялся на чудо 0 1 2 3 8. Смирялся с судьбой: бывает, что мне не везет 0 1 2 3 9. Вел себя, как будто ничего не произошло 0 1 2 3 10. Старался не показывать своих чувств 0 1 2 3 11. Пытался увидеть плюсы этой ситуации 0 1 2 3 12. Спал больше обычного 0 1 2 3 13. Срывал свою досаду на тех, кто навлек на меня проблемы 14. Искал сочувствия и понимания у кого-нибудь 0 1 2 3 0 1 2 3 15. Во мне возникла потребность выразить себя творчески 0 1 2 3 16. Пытался забыть все это 0 1 2 3 44 17. Обращался за помощью к специалистам 0 1 2 3 0 1 2 3 19. Извинялся или старался все загладить 0 1 2 3 20. Составлял план действий 0 1 2 3 21. Старался дать какой-то выход своим чувствам 0 1 2 3 22. Понимал, что я сам вызывал эту проблему 0 1 2 3 23. Набирался опыта в этой ситуации 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 27. Старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву 28. Находил новую веру во что-то 0 1 2 3 0 1 2 3 29. Вновь открывал для себя что-то важное 0 1 2 3 30. Что-то менял так, что все улаживалось 0 1 2 3 31. В целом избегал общения с людьми 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 36. Говорил с кем-то о том, что я чувствую 0 1 2 3 37. Стоял на своем и боролся за то, что хотел 0 1 2 3 38. Вымещал это на других людях 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 18. Менялся или рос как личность в положительную сторону 24. Говорил с кем-либо, кто мог конкретно помочь в этой ситуации 25. Пытался улучшить свое самочувствие едой, выпивкой, курением или лекарствами 26. Рисковал напропалую 32. Не допускал это до себя, стараясь об этом особенно не задумываться 33. Спрашивал совета у родственника или друга, которых уважал 34. Старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела 35. Отказывался воспринимать это слишком серьезно 39. Пользовался прошлым опытом – мне приходилось уже попадать в такие ситуации 40. Знал, что надо делать, и удваивал свои усилия, чтобы все наладить 41. Отказывался верить, что это действительно произошло 42. Я давал себе обещание, что в следующий раз все будет по-другому 43. Находил пару других способов решения проблемы 45 44. Старался, чтобы мои эмоции не слишком мешали мне в других делах 45. Что-то менял в себе 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 49. Прокручивал в уме, что мне сказать или сделать 0 1 2 3 50. Думал о том, как бы в данной ситуации действовал человек, которым я восхищаюсь, и старался подражать ему 0 1 2 3 46. Хотел, чтобы все это скорее как-то образовалось или кончилось 47. Представлял себе, фантазировал, как все это могло бы обернуться 48. Молился Опросник качества жизни SF-36 – J. Ware, C. Sherbourne в адаптации ИКФИ Инструкция. Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение. 1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как: (обведите одну цифру) Отличное 1 Очень хорошее 2 Хорошее 3 Посредственное 4 Плохое 5 2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? 46 (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год 1 Несколько лучше, чем год назад 2 Примерно такое же, как год 3 Несколько хуже, чем год назад 4 Гораздо хуже, чем год назад 5 назад назад 3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке) Да, Да, Нет, значительно немного совсем не ограничивает ограничивает ограничивает а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта 1 2 3 б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды 1 2 3 в. Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3 г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов 1 2 3 47 д. Подняться пешком по лестнице на один пролет 1 2 3 е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки 1 2 3 ж. Пройти расстояние более одного километра 1 2 3 з. Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3 и. Пройти расстояние в один квартал 1 2 3 к. Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3 4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке) ДА НЕТ а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела 1 2 б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2 в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности 1 2 г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2 5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке) 48 ДА НЕТ а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2 б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2 в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2 6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру) Совсем не мешало 1 Немного 2 Умеренно 3 Сильно 4 Очень сильно 5 7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру) Совсем не испытывал(а) 1 Очень слабую 2 Слабую 3 Умеренную 4 Сильную 5 Очень сильную 6 49 8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)? (обведите одну цифру) Совсем не мешала 1 Немного 2 Умеренно 3 Сильно 4 Очень сильно 5 9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течение последних 4 недель... (обведите одну цифру в каждой строке) Все врем я Большую часть времени Част о Иногда Ред ко Ни разу а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? 1 2 3 4 5 6 б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6 в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленны м (ой), что ничто не 1 2 3 4 5 6 50 могло Вас взбодрить? г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворе нным (ой)? 1 2 3 4 5 6 д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6 е. Вы чувствовали себя упавшим(ей ) духом и печальным( ой)? 1 2 3 4 5 6 ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)? 1 2 3 4 5 6 з. Вы чувствовали себя счастливым( ой)? 1 2 3 4 5 6 и. Вы чувствовали себя уставшим(е й)? 1 2 3 4 5 6 51 10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру) Все время 1 Большую часть времени 2 Иногда 3 Редко 4 Ни разу 5 11. Насколько верно или неверно представляется по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке) В В Определен Н основно Определен основно но верно е знаю м но неверно м верно неверно а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5 б Мое здоровье не хуже, чем у большинств а моих знакомых 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 в. Я ожидаю, что мое 52 здоровье ухудшится г. У меня отличное здоровье 1 3 3 4 5 Шкала выявления типа личности Д – J. Denollet et al. в адаптации Г.С. Пушкарева и др. Инструкция. Ниже приведен ряд утверждений, которые люди часто используют для описания самих себя. Пожалуйста, прочтите каждое утверждение, а затем выберите подходящий ответ под утверждением. Не бывает правильных или неправильных ответов. 1. Я легко иду на контакт, когда знакомлюсь с людьми 2. Я часто поднимаю шум из-за неважных вещей 3. Я часто разговариваю с незнакомцами 4. Я часто чувствую себя несчастным 5. Я часто раздражаюсь 6. Я часто чувствую себя скованным в социальных взаимодействиях 7. У меня мрачный взгляд на вещи 8. Мне трудно начать разговор 9. Я часто бываю в плохом настроении 10. Я замкнутый человек 11. Я бы предпочел держать других людей на расстоянии 12. Я часто ловлю себя на том, что о чем-то беспокоюсь 13. Я часто бываю не в себе 14. В общении я не нахожу нужных тем для разговора. 53
