1. Анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов моляров верхней челюсти. Верхние первые моляры. Эти зубы являются одними из функционально важных зубов. Они имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Средняя длина этих зубов составляет — 21 мм. Имеются данные о том, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала. Мезиально-щечный корень выглядит как распластанный, уплощенный и именно это широкое анатомическое строение определяет наличие 2 каналов. Дополнительный мезиально-щечный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье небного канала. Устье основного мезиальнощечного канала, как правило, находится практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-небное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-небного бугра. Встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в небном корне и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов Верхние вторые моляры. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения каналов. Отмечаются необычные клинические ситуации с очень сложным строением. например, они имеют 2 мезирально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 канала­ми и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня. Однако следует отметить, что удельный вес зубов с 4-х канальным строением для вторых моляров меньше по сравнению с первыми. Только в 20% случаев имеется дополнительный мезиальнощечный канал Третий верхний моляр. Анатомо-морфологическое строение верхнего зуба мудрости абсолютно непредсказуемо. При утрате первого и второго верхних моляров часто в качестве основного опорного зуба используется 3 моляр. Верхние зубы мудрости могут иметь только один канал, в некоторых наблюдаются — 2, но в большинство случаев обнаруживают 3 канала. 2. Анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов моляров нижней челюсти. Первые нижние моляры. Для нижних первых моля­ров характерны 2 корня. В 30 % случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. В мезиальном корне выявляют преимущественно 2 канала, но иногда бывает один канал. Кроме того, имеется еще одна особенность, которую необходимо принимать во внимание, — это наличие срединного канала, который может быть в мезиально-щечном корне. Поэтому очень важно врачу-стоматологу внимательно изучать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев канала. Нижние моляры иногда могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным. По литературным данным, такое строение корней встречается у монголоидной расы Вторые нижние моляры. В 95 % имеют коническую форму корня. Иногда строение канала может оказаться гораздо более сложным. В частности, одним из примеров сложного строения системы каналов в коническом корне является серповидная форма канала Третий нижний моляр является трудно прогнозируемым зубом в анатомоморфологическом строении, его следует оценивать по форме корня. Несмотря на анатомические особенности, эндодонтическое лечение зубов можно в большинстве случаев проводить успешно. 3. Анатомо-морфологические особенности строения корневых каналов нижней челюсти в эстетически значимой зоне. Центральные верхние резцы имеют один корень и один корневой канал, который считается относительно прямым. Для корня характерна конусовидная и резко суживающаяся форма. Средняя длина зубов — 25 мм. Латеральные каналы встречаются в 50% случаев. Апикальное отверстие обычно находится латерально, но иногда расположено точно на верхушке корня. Хотя в целом эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, однако име­ют место такие клинические ситуации, когда в корне цен­трального верхнего резца мо­гут быть 2 канала, или выяв­ляют резорбцию корня. Верхние боковые резцы. В большинстве случаев эти зубы имеют один корень, один канал. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в од­ном корне. Средняя длина зуба — 23 мм. Врачу-стоматологу необходимо помнить об искривлении апикальной части корня и часто встречающихся боковых ответвлениях. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца. Верхние клыки. Корневой канал достаточно прямой. Средняя длина — 26 мм. Встречаются данные также о строении клыка с 2 каналами. Латеральные и дополни­тельные каналы у верхних клыков встречаются реже, чем у верхних резцов. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины. Нижние резцы. Средняя длина нижних резцов составляет 21 мм. По сравнению с верхними резцами нижние являются наиболее сложными при лечении. В 40% случаев в нижних резцах встречаются 2 канала. Для нижних резцов чаще характерен II тип конфигурации корневых каналов, наличие 2 каналов в устьевой части корня, которые затем сходятся в один канал и открываются одним апексом. Выявить второй канал можно рентгенологи­чески, изменив угол съемки Зуба. В нижних резцах часто наблюдаются апикальные изгибы и дополнительные каналы. Нижние клыки. Клык нижней челюсти значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Средняя длина зуба — 26 мм. Нижние клыки в 10% случаев могут иметь 2 канала. Эти зубы могут иметь и 2 корня. 1. Виды зубных отложений, методы их определения и удаления. Зубные отложения подразделяют на 2 группы (минерализованные и неминерализованные). К неминерализованным относится: кутикула, пелликула, мягкий зубной налет, зубная бляшка. К минерализованным относится: наддесневой и поддесневой зубной камень. Неминерализованные зубные отложения. Кутикула– это остатки эмалевого органа, то есть эта оболочка зуба присутсвует на зубе в момент его прорезывания. Однако при жевании в области бугров эта оболочка стирается. Пелликула– производное слюны, состоит из аминокислот и сахаров, из которых образуются полисахариды. Роль пелликулы неоднозначна: с одной стороны, она защищает кристаллы гидроксиапатита от килост, с другой – способствует прикреплению микроорганизмов к поверхности зуба. Мягкий зубной налет– состоит из остатков пищи, слущенных клеток эпителия полости рта и отдельных микроорганизмов. Зубной налет определяется визуально, удаляется при интесивном полоскании или с помощью зубной щетки. Сам по себе зубной налет не является кариесогенным, так как в его составе нет колоний анаэробных микроорганизмов. Зубная бляшка– скопление бактерий, которые плотно фиксированы на поверхности зуба и способны при определенных условиях создать кислую среду на ограниченном участке эмали. Это мягкий, прозрачный, клейкий материал, состоящий из бактерий и продуктов их жизнедеятельности, не содержит остатков пищи, не удаляется обычной зубной щеткой. К минерализованным зубным отложениям относят наддесневой и поддесневой зубной камень. Наддесневой зубной камень. Располагается на поверхности зубов над десневым краем. Чем светлее зубной камень, тем меньше его плотность и тем быстрее он образуется. Зубной камень представляют собой обызвествленную полипептидную матрицу, содержит микроорганизмы. По сути, это обызвествленная зубная бляшка. Наддесневой зубной камень также называют слюнным, так как источником его минерализации является слюна. Наддесневой зубной камень локализуется, в основном, в области открытия протоков больших слюнных желез: на язычной поверхности нижних фронтальных зубов (в подъязычной области открываются протоки подъязычных и поднижнечелюстных СЖ), на вестибулярной поверхности верхних моляров (здесь открываются протоки околоушных слюнных желез). Поддесневой зубной камень локализуется на поверхности корня зуба, ниже уровня десны. Этот вид зубного камня наблюдается у пациентов с различными заболеваниями пародонта. Поддесневой зубной камень называют сывороточным, так как источником его минерализации является десневая жидкость, которая по сути является фильтратом сыворотки крови. Обнаружить поддесневой зубной камень можно с помощью пародонтального зонда. 2. Виды стоматологических установок, стоматологические наконечники. Универсальная стоматологическая установка имеет электрический и воздушный привод для работы наконечников, безмасляный компрессор, она подключается к водопроводу и канализации, оборудована системой воздушною и водимого охлаждения бора, аспирационной системой (слюноотсос, «пылесос») и т.д. Стоматологический светильник должен иметь достаточную мощность, в то же время его свет не должен вызывать самопроизвольной полимеризации светоотверждаемых материалов. Стоматологическое кресло должно обеспечивать удобство для врача и пациента во время лечения как при положении пациента «лежа», так и при положении пациента «сидя». Кроме того, установки могут оборудоваться дополнительными приспособлениями и аппаратурой: системой подсветки кариозной полости через наконечник, встроенной лампой для полимеризации светоотверждаемых материалов, компьютером, радиовизиографом, эндодонтическим микроскопом и т.д. Стоматологические наконечники – это устройства, предназначенные для придания рабочему инструменту направленного движения определенной скорости. Стоматологический наконечник должен соответствовать приводу стоматологической установки. Различают приводы электрические и воздушные. На электрические приводы устанавливаются: - щеточные и бесщеточные микромоторы; - пьезоэлектрические скалеры. К воздушному приводу могут присоединяться следующие наконечники: - турбинные; - воздушные микромоторы; - наконечники со встроенными воздушными микромоторами; - профилактические наконечники; - воздушные скалеры; - наконечники для снятия коронок и мостов. Турбинный наконечник обеспечивает ротационное движение рабочего инструмента со скоростью до 400000 об/мин. Микромоторы служат для преобразования энергии воздушного потока или электроэнергии стоматологической установки в кинетическую энергию с последующей передачей вращательного движения на микромоторный наконечник. Наконечники надевают непосредственно на микромотор. 3. Гибридные композиты. Гибридные композиты получаются путем совмещения двух или более типов волокон. В итоге получаются материалы повышенной жесткости, прочности, стойкости. Гибридные композиты являются самыми широко используемыми представителями группы композиционных материалов. Гибридные композиты, являясь универсальными материалами, могут применяться практически во всех клинических ситуациях. Ограничение касается больших кариозных полостей в зонах окклюзионной нагрузки и полостей, где ограничен доступ и нужна другая консистенция материала при методах минимальной инвазии. Классификация: - Макрогибридные 8-12 мкм - Микрогибридные 1-5 мкм - Тотально выполненные (содержат частицы и большого, и малого размера) Наногибридные До 0,0004 мкм Положительные свойства макрогибридных композитов: – хорошая эстетика; – достаточная прочность; – лучшее качество поверхности реставрации по сравнению с макронаполненными композитами; – рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства — неидеальное качество поверхности Положительные свойства микрогибридных композитов: – отличная эстетика; – хорошие физико-механические свойства; – хорошая полируемость; – хорошее качество поверхности реставрации; – высокая цветостойкость. Отрицательные свойства: – неидеальное качество поверхности (хуже, чем у микрофилов); – недостаточная прочность и пространственная стабильность; – высокая полимеризационная усадка (от 3 до 5 %); – сложность клинического применения и высокие профессиональные навыки врача (послойное внесение материала, направленная полимеризация). Показания к применению микрогибридных композитов: – реставрации полостей всех классов; – изготовление виниров; – починка сколов коронок. Тотально–выполненные композиты Это композиты с высокой степенью наполненности (80–90 %) благодаря содержанию макро-, мини- и микрочастиц наполнителя. Тотально выполненные композиты имеют модифицированную органическую матрицу, малую усадку (1,7–2,0 %), что позволяет отказаться от методики направленной полимеризации. Большинство материалов имеют свойство «хамелеона», то есть пломбы способны приобретать оптически цвет зуба, а также хорошо полируются. Показания к применению: пломбирование полостей I–V классов. Наногибридные композиты. Свойства нанокомпозитов: – высокая прочность, быстрота получения «сухого» блеска реставрации, что делает материал универсальным с точки зрения применения; – низкая полимеризационная усадка (до 2 %); – идеальная пластичность и высокие моделировочные свойства; – богатый выбор оттенков материла по цвету, опаковости/прозрачности 4. Гистологическое строение периодонта, его функции. Периодонт — периодонтальная связка, перицемент — соединительная связка, удерживающая корень зуба в альвеоле челюсти. По другому определению, периодонтом называют ткань, заполняющую щель между компактной пластинкой альвеолы и цементом. Периодонт состоит из пучков коллагеновых волокон, проходящих от цемента корня до костной ткани альвеолы. Связочный аппарат зуба включает несколько групп волокон: - транссептальные волокна — наиболее мощная группа волокон. Эти волокна обеспечивают устойчивость зубов в зубной дуге. - свободные волокна десны, - циркулярные волокна - альвеолярные гребешковые волокна - косые волокна — самая большая группа волокон, Они принимают на себя большую часть вертикальной жевательной нагрузки; - верхушечные волокна Кроме коллагеновых волокон, периодонт содержит небольшое количество тонких ретикулиновых и эластических волокон, а также окситалановые волокна, принимающие непосредственное участие в репарации периодонта. Из клеточных элементов в периодонте присутствуют фибробласты, макрофаги, плазматические клетки, цементобласты, остеобласты и остеокласты. Наиболее многочисленную группу клеток составляют фибробласты, основная функция которых заключается в образовании основного вещества и волокнистых структур периодонта. Функции периодонта. • Удержание зуба в альвеоле и распределение жевательной нагрузки. • Регуляция жевательных сил. • Защитная. • Питание цемента. 5. Гистологическое строение пульпы, ее функции. Пульпа зуба – это специализированная, обильно васкуляризованная (сосудов много) и иннервированная (нервов много) рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. У верхушечного отверстия пульпа постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию. В зависимости от строения соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу. В коронковой пульпе содержатся в большем количестве клеточные элементы, отличающиеся разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые волокна тонкие и не образуют крупных пучков. Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше, преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной тканью периодонта. В пульпе различают три клеточных слоя: • периферический, • промежуточный • центральный. Периферический слой представлен одонтобластами. Одонтобласты вырабатывают дентин в период развития зуба, а также на протяжении всей жизни. Промежуточный (субодонтобластический) слой пульпы развит только в коронковой пульпе и состоит из наружной и внутренней зон. Наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля) содержит отростки клеток нижележащего слоя, сеть нервных волокон (субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова) и капилляры. Внутренняя зона промежуточного слоя характеризуется наличием большого количества мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отростками-пульпоцитами. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их. Центральный слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. Пульпа выполняет ряд функций: 1 - пластическую (участвует в образовании дентина одонтобластами); 2 - трофическую (обеспечивает трофику дентина за счет находящихся в ней сосудов); 3 - сенсорную (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний) 4 - защитную и репаративную (выработка третичного дентина, развитие гуморальных и клеточных реакций в ответ на различные воздействия на ткани зуба, в том числе при воспалении). 4. Гистологическое строение, химический состав дентина. Дентин – это твердая, бесклеточная, обызвестленная ткань, в состав которой входят 70-72% солей (фосфаты кальция и магния, фторид кальция), 20% органических веществ (в основном коллаген) и 10 % воды. Дентин составляет основную массу зуба и определяет его форму. В области коронки он покрыт эмалью, а в области корня — цементом. Основное вещество содержит коллагеновые фибриллы и протеогликаны, связанные с кристаллами гидроксиапатита. Основное вещество дентина пронизано множеством дентинных трубочек (канальцев). Стенки дентинных канальцев состоят из перитубулярного дентина, в котором коллагеновые волокна имеют циркулярное направление и Дентин, расположенный между дентинными канальцами, называется интертубулярным (межканальцевым). В дентинных трубочках циркулирует дентинная жидкость, которая доставляет органические и неорганические вещества из пульпы в дентин. Кроме того, в дентинных трубочках находятся отростки одонтобластов (волокна Томса), которые располагаются на периферии пульпы. Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются тангенциально и называются волокнами Эбнера, в плащевом дентине волокна располагаются радиально и носят название волокон Корфа. Внутренний слой околопульпарного дентина называют предентином - это зона роста дентина. На границе с эмалью и цементом имеется интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем неминерализованные участки. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах дентина и эмали, дентина и цемента. При нормальной функции пульпы зуба и при патологических процессах могут образовываться следующие виды дентина: 1. Первичный дентин (образуется в период формирования твердых тканей зуба). 2. Предентин (наименее минерализованная часть дентина, прилежащая к пульпе). 3. Вторичный, или заместительный дентин (образуется в процессе жизнедеятельности зубов). 4. Склерозированный, или прозрачный дентин (образуется при кариесе и характеризуется отложением солей кальция в дентинных трубочках). 5. Третичный (иррегулярный) дентин (образуется при кариесе зубов и заболеваниях некариозного происхождения). 6. Дентикли - образования округлой и овальной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. 5. Гистологическое строение, химический состав эмали. Эмаль - это ткань, покрывающая коронку зуба, самая твердая ткань в организме человека. Эмаль состоит из неорганических (96 - 99%) и лишь на 1 4% - из органических веществ (белки и вода). В результате содержания большого количества минеральных солей эмаль является самой твердой тканью организма. Основным структурным образованием эмали является эмалевая призма. Количество призм составляет несколько миллионов. Эмалевые призмы, концентрируясь в пучки, образуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали можно видеть чередование светлых и темных полос (полосы Гунтера-Шрегера). Кроме того, на продольных шлифах эмали можно видеть линии, идущие в косом направлении - линии Ретциуса. Их образование связывают с цикличностью минерализации эмали. Между призмами находится межпризменное вещество ,которое состоит из кристаллов, как и призма. Основной структурной единицей призмы являются кристаллы гидроксиапатита. Кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый кальций, магний и микроэлементы. В наружном слое эмали содержится большее количество фтора, свинца, цинка, железа и меньшее количество натрия, магния, карбонатов. Наружный слой эмали и внутренний у дентино-эмалевой границы не содержит призм (беспризменная эмаль). В эмали имеются также эмалевые пластинки (ламеллы), пучки и веретена, которые представляют собой участки слабоминерализованного межпризменного вещества, содержащего белки эмали и другие органические вещества. В момент прорезывания зуба эмаль покрыта кутикулой, образованной редуцированным эпителием эмалевого органа. Это тонкая органическая пластинка, которая после прорезывания стирается, частично сохраняясь на боковых поверхностях и в пришеечной области коронки зуба. Эмаль прорезавшихся зубов покрыта пелликулой — слоистой органической пленкой, состоящей из белков и гликопротеинов ротовой жидкости. Свойства эмали: • бессосудистая, бесклеточная и самая твердая ткань организма; • эмаль полупрозрачна, цвет ее варьирует от желтоватого до серовато-белого, оттенки цвета зависят отразличной толщины и прозрачности эмали, а также цвета подлежащего дентина • ее структурным элементом являются эмалевые призмы; • выполняет защитную роль по отношению к дентину и пульпе; • обладает проницаемостью, ионным обменом, де- и реминерализацией; • наряду с высокой прочностью эмаль обладает значительной хрупкостью; • поверхностный слой эмали обладает большей прочностью в связи с содержанием в нем большого количества фторапатита. 6. Дезинфекция и стерилизация стоматологического инструментария и оборудования. Дезинфекция - это совокупность мероприятий по полному или частичному уничтожению микроорганизмов с объектов внешней среды, раневой поверхности или операционного поля, рук врача и медицинского персонала. Дезинфекция медицинских изделий проводится на месте их использования (в отделениях, кабинетах) с применением физических и химических агентов. Наиболее надежной принято считать физическую дезинфекцию. Обеззараживание физическими методами представлено в трех вариантах: 1. Кипячение в дистиллированной воде в течение 30 мин или в 2% растворе питьевой соды (15 минут) при полном погружении предмета. 2. Обработка водяным насыщенным паром под избыточным давлением при температуре 110С, время выдержки - 20 мин, осуществляется в паровых стерилизаторах или дезинфекционных камерах. 3. Дезинфекция сухим горячим воздухом при температуре 120С с экспозицией 45 мин, для чего используются воздушные стерилизаторы (сухожаровые шкафы) Химическая дезинфекция. Дезинфекцию химическими средствами проводят методом полного погружения в раствор. - Стоматологические зеркала погружают на 60 мин в закрытую емкость с 3% раствором хлорамина или 6% перекиси водорода. Затем их прополаскивают дистиллированной водой, протирают стерильной салфеткой. Хранят зеркала в стерильном лотке или в закрытой емкости. - Световоды светоотверждающих ламп до и после использования тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной 70% этиловым спиртом или 4% рабочим раствором «Лизетол АФ». - Металлические карпульные инъекторы дезинфицируют до и после применения, протирая стерильными ватными шариками, смоченными в 70% этиловом спирте. - Очки, щитки после каждого пациента протирают 70% этиловым спиртом или 4% раствором «Лизетол АФ». Затем промывают проточной водой для снятия пленки. - Боры, эндодонтические инструменты дезинфицируют 2,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 70% этиловым спиртом, глутаром, «Сайдексом». Глутаром, «Сайдексом» в течении 15 мин; 2,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 70% этиловым спиртом – 30 мин. -Использованный перевязочный материал, перчатки перед утилизацией дезинфицируют в 5% растворе аламинола в течение 60 мин. Стерилизация – полное уничтожение микроорганизмов и их спор на (в) стерилизуемом объекте. Стерилизации подвергаются изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, диагностическими и лекарственными препаратами, вводимыми парентерально, а также инструментарий, который при контакте со слизистыми оболочками может вызвать их повреждение. Паровой метод стерилизации При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах). Паровым методом стерилизуют: – общие хирургические и специальные (стоматологические) инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозиестойких металлов, за исключением зеркал, зубоврачебных наконечников, боров и фрез; – стекла, шприцы с пометкой 200 ºС; – перевязочный и шовный материал, хирургическое белье; – изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т. д.), латекса, отдельных видов пластмасс; Воздушный метод стерилизации При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух температурой 160 и 180 ºС; стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах. Воздушным методом стерилизуют: – хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты; – детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозиестойких металлов; – шприцы с пометкой 200 ºС; – инъекционные иглы; – изделия из силиконовой резины. Гасперленовый стерилизатор. В стерилизаторах, обеззараживающим средством в которых является среда нагретых стеклянных шариков (гасперленовые шариковые стерилизаторы), стерилизуют следующие изделия, применяемые в стоматологии: – боры зубные, головки алмазные, дрильборы; – рабочие части гладилок, экскаваторов, зондов и др. При стерилизации инструментарий погружается в среду раскаленных кварцевых гранул на глубину более 15 мм. Мелкие инструменты (боры, иглы и т. п.) размеры которых не превышают 52 мм, погружают целиком, у более крупных инструментов (щипцы, скальпели и др.) погружается только рабочая часть. Стерилизуемые изделия должны быть сухими. При стерилизации мелких инструментов в гасперленовом стерилизаторе должны использоваться специальные щипцы. После стерилизации инструменты используются сразу по назначению. Химический метод стерилизации. Стерилизация медицинских изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку не позволяет простерилизовать их в упаковке, а по окончании стерилизации необходимо промыть изделия стерильной жидкостью (питьевая вода, 0,9%-ный раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеменению (контаминации) простерилизованных изделий микроорганизмами. Данный метод следует применять для стерилизации изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, т.е когда особенности материалов изделий не позволяют использовать другие рекомендуемые методы стерилизации (физические). Конструкция изделия должна позволять стерилизовать его растворами химических средств. Газовый метод стерилизации. Стерилизации озоном подлежат только изделия медицинского назначения из коррозиестойких металлов простой конфигурации (скальпели, пинцеты, зеркала, гладилки, зонды, шпатели, боры стоматологические твердосплавные). Стерилизация проводится без упаковки. 6. Дезинфицирующие растворы используемые в эндодонтии. Препараты для антисептической обработки корневого канала. • Перекись водорода и хлорсодержащие средства. Перекись водорода. Для промывания канала используется 3% расвор перексиси водорода. При контакте с тканями зуба перекись диссоциирует с выделением атомарного кислорода (пузырьков). Это оказывает антисептическое действие (на анаэробные бактерии) и способствует механическому очищению канала. Обладает кровеостанавливающим действием. • Хлорсодержащие средства. (0,2-1% хлоргексидин, 3-5% гипохлорит натрия, 2% хлорамин). Растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на Гр+ и Гр- бактерии, грибы и вирусы. • Гипохлорит натрия – оказывает выраженное антисептическое действие за счет образования газообразного хлора. Обладает способность проникать в дентинные канальцы. Растворяет остатки органических веществ в канале. ВНИМАНИЕ – нельзя выводить за апекс. При попадании в периапикальные ткани – резкая боль, профузное кровотечение, развитие отека (асептическое воспаление) 7. Дополнительные методы обследования стоматологического больного. К дополнительным методам обследования стоматологического больного относят: - термометрию; - электрометрический метод (электроодонтодиагностика); - фотографию; - функциональные методы; - общесоматические методы; - неврологические методы; - рентгенологические методы; - лабораторные (общеклинические, биохимические, серологические, цитологические, гистологические, микробиологические); - гистоморфологические методы; - специфические исследования в полости рта. Термометрия При этом исследовании применяется тепло и холод для определения реакции зубных тканей. С помощью этих методов можно провести дифференциальную диагностику между кариесом и пульпитом, пульпитом и периодонтитом. Электроодонтодиагностика (ЭОД) – это определение реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток. Электроодонтодиагностика позволяет судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба. Для рентгенологического исследования производят внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, панорамные снимки. Внутриротовая рентгенография используется для изучения состояния периапикальных тканей, полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели. Ортопантомография (панорамная рентгенография) - наиболее эффективная методика для диагностики заболеваний пародонта, которая дает широкий обзор всей зубочелюстной системы, позволяя одновременно увидеть оба зубных ряда и альвеолярных отростка, а также установить характер межзубных контактов. Трансиллюминация. Метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. При исследовании в лучах проходящего света обнаруживаются признаки поражения кариесом, в том числе и «скрытые» кариозные полости. Люминисцентная диагностика. Данный метод использования ультрафиолетового облучения основан на эффекте люминисценции твердых тканей зубов и предназначен для диагностики начального кариеса. Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминисценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого цвета. Здоровые зубы светятся снежно-белым оттенкам. Участки гипоплазии дают более интенсивное свечение по сравнению со здоровой эмалью и дают светло - зеленый оттенок. В области очагов деминирализации, светлых и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминисценции. 7. Импрегнационные методы лечения корневого канала. Импрегнационные методы обработки содержимого корневого канала. Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами. Вследствие этого пульпа превращается в асептический тяж, не подвергающийся дальнейшему гнилостному распаду. Резорцин-формалиновый метод. Суть данного метода заключается в превращении пульпы и ее распада в непроходимой части корневого канала в стекловидный асептический тяж. Методика проведения: 1. Препарирование кариозной полости; 2. Раскрытие полости зуба; 3. Ампутация (удаление) коронковой пульпы; 4. Экстирпация (удаление) пульпы из проходимых корневых каналов; 5. Обработка проходимой части непроходимых корневых каналов. Предварительное расширение устий корневых каналов; 6. Пломбирование проходимых корневых каналов; 7. Импрегнация резорцин-формалиновым методом непроходимого корневого канала (в 3 – 4 посещения, не меньше). В первое посещение проводять обработку резорцин-формалиновой смесью без катализатора. Метод серебрения. Метод серебрения основан на пропитывании непроходимой части корневого канала нитратом серебра. Методика проведения метода серебрения: 1. Первое посещение • Раскрывается полость зуба и создается доступ к корневым каналам; • Проводится инструментальная обработка и пломбирование проходимых корневых каналов; • Создается доступ к непроходимому корневому каналу и воронкообразное расширение устья корневого канала; • Непроходимая часть канала пропитывается 30% раствором нитрата серебра. На устье канала при помощи пинцета наносится 1-2 капли нитрата серебра и нагнетается в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом (например, корневой иглой) в течение 3 минут. Операция повторяется трижды; • Берется восстановитель – 4% раствор гидрохинона или смесь 30% раствора нашатырного спирта и 10% раствора формалина (1:1) и вводится в проходимую часть корневого канала эндодонтическим инструментом в течение 3х минут. Полость зуба при этом окрашивается в темно серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра; • На устье накладывается ватный тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра под дентин-повязку (1-2 дня). 2. Второе посещение. Удаляется дентин-повязка и повторяется процедура первого посещения. 3. Третье посещение • Удаляется дентин-повязка и вновь повторяется процедура первого посещения; • Корневой канал пломбируется на проходимую часть; • Излишки пасты удаляются; • Накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. Лекарственный электрофорез. Лекарственный электрофорез (ионофорез, ионтофорез) представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Методика проведения лекарственного электрофореза. В подготовленную полость зуба вводят отжатый тампон, смоченный раствором йода и активный электрод. Полость зуба герметически закрывается воском. Препарат йода водится с отрицательного полюса. Сила тока устанавливается 23 мкА. Продолжительность процедуры – 15 – 20 минут. После этого тампон удаляется, и в полости зуба оставляют тампон с водным раствором йода. Зуб закрывается повязкой из искусственного дентина. Через 3 дня проводят медикаментозную и инструментальную обработку и пломбирование всех корневых каналов. Депофорез гидроксида меди–кальция. Депофорез — современный и эффективный метод эндодонтического лечения каналов гидроокисью меди кальция под действием слабого электрического поля. 8. Инструменты для обследования полости рта. Для обследования полости рта в стоматологической практике используются стоматологическое зеркало, зонд, пинцет. С помощью зеркала дополнительно освещают место работы и рассматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зубы, фиксируют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во время работы острыми инструментами. Стоматологический зонд. С помощью остроконечного зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность и характер размягчения зубных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пародонтальный зонд – притупленный зонд с нанесенными линейными делениями – используется для выявления и измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и др. Ручкой зонда выполняют перкуссию (постукивание по зубу). Стоматологический пинцет используется для определения степени подвижности зуба, удержания и переноса в полость рта ватных тампонов, которыми осуществляют изоляцию зуба от слюны, с помощью пинцета проводят медикаментозную обработку кариозной полости и полости зуба и другие вспомогательные манипуляции. Им также удерживают и переносят мелкие инструменты. 9. Инструменты для препарирования кариозных полостей, система (ISO). Препарирование твердых тканей зуба при лечении проводится специальными инструментами – борами, которые фиксируются в наконечнике. Стоматологические наконечники – это устройства, предназначенные для придания рабочему инструменту направленного движения определенной скорости. Стоматологический наконечник должен соответствовать приводу стоматологической установки. Различают приводы электрические и воздушные. На электрические приводы устанавливаются: - щеточные и бесщеточные микромоторы; - пьезоэлектрические скалеры. К воздушному приводу могут присоединяться следующие наконечники: - турбинные; - воздушные микромоторы; - наконечники со встроенными воздушными микромоторами; - профилактические наконечники; - воздушные скалеры; - наконечники для снятия коронок и мостов. Турбинный наконечник обеспечивает ротационное движение рабочего инструмента со скоростью до 400000 об/мин. Микромоторы служат для преобразования энергии воздушного потока или электроэнергии стоматологической установки в кинетическую энергию с последующей передачей вращательного движения на микромоторный наконечник. Наконечники надевают непосредственно на микромотор. 8. Классификацию эндодонтических инструментов в зависимости от назначения. Стандартизация эндодонтического инструментария. Эндодонтический инструментарий. o для расширения устья корневого канала; o для прохождения корневых каналов; o для расширения и выравнивания корневых каналов; o для определения размера корневого канала; o для удаления содержимого корневого канала; o для пломбирования корневого канала. Стандартизация эндодонтического инструментария. Главный элемент эндодонтического инструмента - металлический стержень с рабочей частью. Размеры инструментов проставлены на их ручках. Цифровое обозначение на инструменте показывает диаметр конца режущей части непосредственно позади кончика инструмента, выраженный в сотых долях миллиметра. Геометрическая кодировка эндодонтических инструментов (круг, треугольник, квадрат, спираль, восьмиугольник), которая отображает поперечное сечение рабочей части эндодонтического инструмента. Инструменты для расширения устья корневого канала. Gates Glidden (Гейтс Глиден) имеет рабочую часть копьеобразной формы с неагрессивным кончиком на длинном тонком стержне. Largo (Ларго) имеет удлиненную рабочую часть на стержне и неагрессивный кончик. Этот инструмент может использоваться не только для расширения устья канала, но и для прохождения прямых каналов однокорневых зубов, а также небного канала верхних моляров и заднего канала нижних моляров. Инструменты для прохождения корневых каналов. Эти инструменты имеют общее название дриль, или ример. K-Reamer (дриль Керра, к-ример) является наиболее распространенным инструментом для прохождения корневых каналов. Изготавливается из высококачественной нержавеющей хромоникелевой стали и обладает гибкостью и высокой режущей способностью, что достигается удлиненным шагом режущей грани. K-Flexoreamer (к-флексоример) отличается от К-римера повышенной гибкостью, что достигается трехгранным сечением, уменьшением шага спирали, высоким качеством стали. Этот инструмент предназначен для прохождения тонких и искривленных корневых каналов. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов. Эти инструменты имеют общее название бурав, или файл. K – File (бурав Керра, К-файл) отличается от К-римера мелкоизвитой формой рабочей части, т.е. число витков на единицу длины у него больше. Инструменты до № 4 0 изготавливаются из проволоки треугольного сечения. Для изготовления К-файлов с № 45 по № 140 применяют заготовки четырехугольного сечения. К-файлы являются универсальными инструментами и могут применяться как для прохождения, так и для расширения корневых каналов. При прохождении канала К-файлом совершаются вращательные движения, аналогичные движениям при подзаводке наручных часов (на 90° в одну и другую сторону). Расширение канала производится пилящими движениями инструмента в канале. K-flexofile (К-флексофайл) - это гибкий бурав. Применяется для обработки изогнутых каналов пилящими движениями. Hedstroem File (H -file, бурав Хедстрема) - инструмент очень высокой режущей эффективности. Хедстрем-файлами проводят только пилящие движения (соскабливание). Категорически запрещается совершать этими инструментами вращательные движения в корневом канале. H-файлы предназначены для выравнивания стенок канала. При механической обработке корневого канала К-римерами или К-файлами в сочетании с Хедстрем-файлами рекомендуется брать Н-файл на один размер меньше ранее использовавшегося инструмента (К-файла или К-римера). Например, после Kfile № 30 следует использовать H-file № 25. Rasp (рашпиль) имеет 50 острых маленьких зубцов, расположенных под прямым углом к оси инструмента. Длина зубцов составляет одну треть диаметра стержня. Зубцы очень прочные. Вершина инструмента закруглена. Рашпиль предназначен для расширения корневого канала и для удаления из него мягкого содержимого Расширение канала производят вращательными и пилящими (скребущими) движениями. После обработки рашпилем стенки канала должны быть сглажены К-файлом или Н-файлом. Инструменты для определения размера канала. Корневые иглы. Они бывают трех видов: круглый глубиномер, корневая игла для ватных турунд и корневая игла Миллера. Круглый глубиномер используется для определения проходимости и направления корневых каналов. Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении имеет округлую форму и зигзагообразно расположенные насечки. Вата турунда наматывается на рабочую часть и не смещается при продвижении инструмента в корневом канале. Граненая игла Миллера имеет квадратное поперечное сечение. Вершина всех диагностических игл закруглена. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала. Для удаления из просвета корневого канала пульпы или ее распада, а также ватных турунд применяют пульпэкстракторы. Пульпэкстрактор по своему строению похож на рашпиль. Он представляет собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагается около 40 зубцов. При погружении в канал зубцы прижимаются к стержню инструмента, что облегчает проникновение пульпэкстрактора в ткани. При выведении инструмента из канала зубцы захватывают ткань пульпы и полностью удаляют ее. Пульпэкстракторы предназначены для удаления из корневого канала только мягких тканей. Для этого его вводят в корневой канал на необходимую глубину, без усилий поворачивают на 2-3 оборота и извлекают вместе с содержим ы м корневого канала. Инструменты для пломбирования корневых каналов. В настоящее время для пломбирования корневых каналов применяют несколько типов эндодонтических инструментов. Каналонаполнитель (Root Filler Lentulo, Paste Filler) представляет собой конусообразную проволочную спираль с ручкой или с держателем для фиксации в наконечнике. Витки спирали намотаны против часовой стрелки. При вращении каналонаполнителя происходит нагнетание пасты в канал. Рекомендуемая скорость вращения - 100-200 об/мин. Для пломбирования каналов используют каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения канала. Это предотвращает заклинивание каналонаполнителя в канале и образование в нем воздушных пробок. Spreader (спредер, боковой уплотнитель, боковой конденсатор) представляет собой стержневой конусообразный инструмент округлого сечения. Изготовляют спредеры из нержавеющей стали или никель-титанового сплава. Эти инструменты предназначены для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Plugger (плагер, вертикальный конденсатор) имеет цилиндрическую или конусообразную форму рабочей части и уплощенную штопферообразную верхушку. Предназначены плагеры для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. Heat-carrier (хит-керриер, переносчик тепла) применяют для разогревания гуттаперчи в корневом канале. Для этого его нагревают над пламенем спиртовки и вводят в канал, размягчая гуттаперчу. Gutta-condensor - стержневой инструмент, изготавливаемый из нержавеющей стали; на рабочей части гутта-конденсора имеются спиралеобразные нарезки. Рассчитан гутта-конденсор на работу с угловым наконечником и предназначен для термомеханической конденсации гуттаперчи. При вращении инструмента в канале за счет силы трения выделяется тепло, которое размягчает гуттаперчу. При этом под действием обратной спирали гутта-конденсора мягкая гуттаперча плавно проникает в область апикального отверстия и конденсируется там. 9. Классификация внутриканальных штифтов. 10. Классификация кариеса по МКБ-10 Кариес зубов - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. Классификация кариеса зубов (МКБ-10) • Кариес эмали; Стадия «мелового пятна» (начальный кариес) • • • • • • • • Кариес дентина Кариес цемента Приостановившийся кариес зубов Одонтоклазия Детская меланодентия Меланодонтоклазия Другой кариес зубов Кариес зубов неуточненный Клинико-топографическая классификация кариозных полостей. Топографическая классификация: Различают 4 стадии кариеса зубов: • • • • стадия пятна (кариозное пятно); поверхностный кариес; средний кариес; глубокий кариес. Кариес в стадии пятна. При этой стадии кариеса жалобы на боль, как правило, отсутствуют. Однако в связи с начальной деминерализацией подповерхностной зоны и снижением ее барьерной функции в области пятна в отдельных случаях может появиться ощущение повышенной чувствительности к химическим раздражителям (кислое, соленое, сладкое). В результате снижения порога физиологического раздражения иногда также может отмечаться незначительная болезненность при механическом воздействии на пораженный участок коронки зуба. Поверхностный кариес. При поверхностном кариесе субъективно имеются жалобы на кратковременную боль от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого). Возможно появление боли от механических факторов (при чистке зубов, зондировании пораженного участка). В то же время температурные раздражители редко вызывают боль (чаще при расположении кариозной полости на шейке зуба). При объективном исследовании видна неглубокая кариозная полость в пределах эмали с неровными, иногда меловидно измененными краями, шероховатыми стенками и дном. Зондирование дефекта эмали может быть болезненно, зонд погружается в размягченную эмаль на незначительную глубину (на толщину разрушенного слоя эмали). Средний кариес. Для среднего кариеса характерна кариозная полость средних размеров, заполненная пищевыми остатками и размягченным дентином, после удаления которых зондом ощущаются твердое дно и стенки. Дно полости располагается в пределах периферических и средних слоев дентина. Болевые ощущения при среднем кариесе характеризуются болью кратковременного характера от температурных и химических раздражителей; иногда боль может отсутствовать. Боль от раздражителей кратковременная, после устранения раздражителя быстро проходит. Глубокий кариес. Чаще всего при глубоком кариесе больные жалуются на острую кратковременную боль, возникающую в результате попадания в кариозную полость холодной, горячей или грубой пищи. Частицы пищи оказывают механическое действие на истонченное дно полости. С устранением раздражителя, как правило, боль сразу исчезает. При осмотре и зондировании определяется глубокая и нередко обширная кариозная полость с большим количеством размягченного дентина. Зонд погружается в размягченные слои дентина на большую глубину, однако сообщения с полостью зуба при этом не выявляется. Зондирование дна кариозной полости болезненно, но боль быстро проходит. 11. Классификация кариозных полостей по Блэку. Класс 1 - полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов). Класс 2 - полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов. Класс 3 - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края. Класс 4 - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки. Класс 5 - полости на губных, щечных и язычных поверхностях, расположенных в придесневой части коронки зуба. 12. Классификация пломбировочных материалов для лечения кариеса. Классификация материалов для постоянных пломб 1. Цементы. 1. 1. На основе фосфорной кислоты: а) цинк-фосфатные; б) силикатные; в) силикофосфатные. 1.2. На основе полиакриловой или другой органической кислоты: а) поликарбоксилатные; 6) стеклоиономерные. 2. Полимерные пломбировочные материалы. 2. 1. Ненаполненные: а) на основе акриловых смол; 6) на основе эпоксидных смол. 2.2. Наполненные (композитные). 3. Компомеры - композиционно-иономерные системы. 4. Амальгамы - серебряные. Цинк-фосфатные цементы представляют систему порошок/жидкость. Порошок состоит в основном из оксида цинка с добавлением оксида магния, оксида кремния, оксида алюминия, жидкость - ортофосфорная кислота. Цинкфосфатный цемент применяется для пломбирования кариозных полостей зубов, которые будут покрываться искусственными коронками, для пломбирования молочных зубов, если до выпадения остается не более года, для фиксации искусственных коронок. Силикатные цементы отличаются от фосфатных главным образом составом порошка. Порошок представляет собой тонко измельченное алюмосиликатное стекло (оксида кремния до 47 %, алюминия до 35 %, кальция, фторида натрия до 15 %, оксида цинка нет), жидкость - смесь фосфорных кислот. Из-за своих отрицательных свойств: высокая токсичность для пульпы, недостаточная механическая прочность, растворимость в ротовой жидкости, отсутствие адгезии к тканям зуба и значительная усадка при отвердении- силикатные цементы в настоящее время практически полностью вытеснены более совершенными пломбировочными (реставрационными) материалами. Силикофосфатные цементы представляют собой смесь порошков силикатного (80 %) и цинк-фосфатного (20 %) цементов. В качестве жидкости используется смесь фосфорных кислот. Поликарбоксилатные цементы состоят из порошка - специально обработанного оксида цинка с добавлением оксида магния и жидкости - 37 % водного раствора полиакриловой кислоты. Достоинство этих цементов - их способность химически связываться с эмалью и дентином. Они полностью безвредны. Серьезным недостатком поликарбоксилатных цементов является то, что они растворяются в ротовой жидкости. Стеклоиономерные (иономерные) цементы СИЦ состоит из двух компонентов 1. Стеклянного порошка 2. Кополимерной кислоты. Химический состав СИЦ: Порошок - тонкоизмельченное (кальций) фторалюмосиликатного стекло с размером частиц около 40 мкм; с большим количеством кальция и фтора и небольшим натрия и фосфатов. Поликислоты: (комбинации различных поликарбоновых кислот с разными молекулярным весом, формулами и конфигурациями.) Обычно используются три ненасыщенные карбоновые кислоты: 1. Акриловая 2. Таконовая 3. Малеиновая. Положительные свойства: 1.Химическая адгезия к большинству материалов (объясняется способностью СИЦ образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами). 2.Фторзависимый кариесстатический эффект (выделение F и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе материал-пломба и ткани зуба в фазе растворения и при эксплуатации пломбы). 3.Антибактериальные свойства (связаны с действием выделяющегося F). 4. Хорошая биосовместимость, нетоксичность. 5.Растворимость. Недостатки 1.Восприимчивость к окрашиванию 2.Недостаточная полируемость 3.Коффицент термического расширения 4.Выделение тепла в процессе твердения 5.Прочность на сжатие 6.Усадка Показания к применению: 1. Кариозные полости III и V классов в постоянных зубах, полости, распространяющиеся на дентин корня. 2. Кариозные полости всех классов во временных зубах 3. Некариозные поражения зубов пришеечной локализации (эрозии, клиновидные дефекты). Клинический опыт свидетельствует о том. что адгезивные свойства стеклоиономерных цементов достаточны для удовлетворительной фиксации в подобных полостях. 4.Кариес корня (включая полости II класса при хорошем доступе к ним). 5. Туннельная техника лечения кариеса. 6.Фиксация вкладок, накладок, коронок мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов. 7.Внутриканальная фиксация металлических штифтов. 8. Заполнение маргинальных дефектов коронок при рецессии десны. 9. Подкладочный материал под композитные материалы, амальгаму, керамические вкладки. 13. Классификация пломбировочных материалов для лечения корневых каналов. Пломбирование корневых каналов – это герметическое закрытие корневых каналов пломбировочной массой, включая верхушечное отверстие, с целью прекращения поступления из корневого канала в периапикальную область микробов и токсинов. Пломбирование корневых каналов преследует следующие цели: 1. Предотвращение проникновения микроорганизмов и их токсинов в периапикальные ткани; 2. Предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте; 3. Ликвидация воспалительного процесса в периодонте; 4. Восстановление функций периодонта; 5. Герметическое закрытие корневых каналов на всем протяжении до верхушки, предотвращение инфицирования верхушечного периодонта; 6. Блокирование микроорганизмов в корневом канале и создание неблагоприятных условий для их развития; 7. Способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; 8. Исключить проникновение тканевой жидкости из периодонта в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала. Основные требования к пломбировочному материалу для обтурации корневых каналов: • Легко вводиться в корневой канал; • Легко выводиться из корневого канала; • Быть рентгеноконтрастным; • Не раздражать периапикальных тканей; • Не вызывать аллергических реакций; • Не рассасываться в корневом канале; • Не окрашивать ткани зуба; • Не менять свой объем при затвердевании; • Обладать антибактериальным и антисептическим действием; • Иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала; • Герметично закрывать корневой канал; • Отличаться по цвету от дентина; • Иметь достаточно длительное время отвердения; • Не обладать мутагенными и канцерогенными свойствами. Материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на три основные группы. 1. Пластичные нетвердеющие: антибиотики: неомицин, полимиксин В и др.; кортикостероиды: дексаметазон, гидрокортизон; антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфора; препараты йода; гидроокись кальция: 10–12 % гидроокиси кальция (кальдент, кальципекс, кальцекс), 40 % гидроокиси кальция (каласепт), 52 % гидроокиси кальция (эндокаль); комбинированные препараты: антисептик, гидроокись кальция, в некоторых – йодоформ (крезодент, крезопат, метапекс, кальсепт-йод). 2. Пластичные твердеющие: цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент); поликарбоксилатные цементы (белокор); пасты на основе оксида цинка и эвгенола (эвгедент, эндометазон, мерпозан, пропилор, эндофлас); цинкоксидэвгенольные цементы (эвгецент-В, эвгецент-II, эндоптур, кариосан, кальцинол, эндосолв); пасты с гидроксидом кальция (биокалекс, эндофлас, эндокал, каласепт); пасты (герметики) на основе эпоксидных смол (интра-донт, эндодент, АН 26, термасил, АН+, эпоксикал); цемент из стеклоиономера (Кетак-Эндо); материалы на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент, крезопаста, эстезон, эндобтур). 3. Твердые материалы – штифты (филлеры). Различают штифты твердые – серебряные, пластмассовые и пластичные – гуттаперчевые. 14. Классификация ручных инструментов для удаления наддесневых зубных отложении. Серповидные (наддесневые) скейлеры имеют различный размер и форму, обладают ровной поверхностью и двумя режущими краями, которые сходятся в виде острия. Данные инструменты используются, в основном, для удаления наддесневого зубного камня, так как из-за формы инструмента его трудно ввести под десну, не повредив окружающие мягкие ткани. Серповидный скейлер вводят под край камня не более чем на 1 мм ниже десны и совершают движение на себя. 15. Классификация ручных инструментов для удаления поддесневых зубных отложении. Кюретки — это инструменты, которые предпочтительны для удаления поддесневого зубного камня. Рабочая часть представлена режущим краем на одной или обеих сторонах лезвия и закругленным концом. Кюретка тоньше, чем серповидный скейлер, и не имеет острых углов, поэтому данный инструмент наименее травматичен для мягких тканей. Различают два типа кюреток: универсальные и специальные. Универсальные кюретки имеют режущие края, которые позволяют ввести инструмент в большинство областей зубного ряда путем изменения и адаптации точки опоры пальца, точки опоры и положения руки оператора. Размер лезвия, угол и длина хвостовика могут быть разными. Лезвие универсальной кюретки изогнуто в одном направлении: от головки лезвия к нижней части. Специальные кюретки представлены кюретками Gracey, набор которых состоит из 14 инструментов с определенным углом (60–70º), что дает возможность работать в определенных анатомических областях зубного ряда. Кюретки Gracey являются лучшими для поддесневого скейлинга, потому что обеспечивают адаптацию к сложной анатомии зубов. 16. Композитные пломбировочные материалы. Классификация, состав, физико-химические свойства, показания к применению. Композит – это пространственное трехмерное сочетание или комбинация по крайне мере двух химически различных материалов, которые имеют четкую границу раздела. Состоит из: Полимерной матрицы на основе сополимеров акриловых и эпоксидных смол Наполнитель Неорганический –минеральный наполнитель -плавленный и кристаллический кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, двуокись кремния, алмазная пыль и синтезированные в-ва. Поверхностно-активные в-ва (силаны) - Кремний органические соединения, Благодаря наличию силанов композиты приобретают улучшенные свойства: а. Частицы наполнителя становятся водоотталкивающими б. Снижается водопоглащение материала в. Повышается прочность и изностойкость Классификация композитов А. по размеру частиц наполнителя 1. Макронаполненные-8-45мкм. 2. Микронаполненные-0,04-0,4 мкм 3. Мининаполненные-1-5мкм 4. Гибридные – смесь частиц от 0,04 до 5 мкм. Б. способ отверждения 1. Химического 2. Теплового 3. Светового 4. Двойного(химического и светового;светового и теплового). В. консистенция 1. Обычной 2. Жидкие, текучие 3. Конденсируемые 4. Конденсируемые Г. назначение 1. Для пломбирования жевательных зубов 2. Для пломбирования фронтальных зубов 3. Универсальные композиты Макронаполненные Содержат частицы неорганического наполнителя- 8-45мкм, иногда до 100 мкм Неорганический наполнитель- молотое стекло,кварц,керамика. Положительные свойства: • Достаточная прочность • Приемлемые оптические свойства • Рентгеноконтрастность Отрицательные свойства • • • • • Неудовлетворительные эстетические свойства Трудность полирования Высокая шероховатость поверхности Выраженное накопление зубного налета Плохая цветостойкость Показания к примененнию: • Пломбирование полостей I класса, II класса, в премолярах V класса • Передних зубов, если не требуется эстетический эффект • Для восстановления сильно разрушенных передних зубов с последующей облицовкой микронаполненным композитом • Для моделирования культи зуба под коронку Микронаполненные (микрофильные) композиты Содержат частицы от 0,04 до 0,4мкм Положительные свойства • Хорошие эстетические свойства, хорошая полируемость • Стойкость глянцевой поверхности • Низкий абразивный износ Отрицательные свойства 1) Недостаточная механическая прочность и пространственная стабильность 2) Высокий коэффициент температурного расширения 3) Не идеальное качество поверхности 4) Затрудненное моделирование поверхности из-за недостаточной плотности материала 5) Высокая полимеризационная усадка от 3 до 5%, 6) Постоперативная чувствительность 7) Полимеризационный стресс- возникновение напряжения на границе пломбы и зуба, микротрещины, нарушение краевого прилегания. Показания к применению 1) Применяются в полостях, где пломбы не будут подвергаться значительным нагрузкам 2) Пломбирование полостей 3 класса, 4 класса, 3) Пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов эрозия эмали, гипоплазия, клиновидные дефекты 4) Эстетическое пломбирование полостей класса, 5) При травме зуба в сочетании с гибридным или макронаполненным композитом и парапульпарными штифтами. Мининаполненные композиты Размер частиц от 1 до 5 мкм, по своим свойствам занимают промежуточное положение между макро – и микронаполненными Положительные свойства - Удовлетворительные эстетические свойства - Удовлетворительные физико-механические свойства Отрицательные свойства - Неидеальное качество поверхности Применяются для реставрации фронтальных зубов небольших полостей в жевательных зубах Гибридные композиты Смесь частиц наполнителя различных размеров (0,04-5мкм) и различного химического состава-бариевое, стронциевое стекло,обожженный оксид кремния,соединения фтора. Положительные свойства - Приемлемые эстетические свойства - Достаточная прочность - Удовлетворительное качество поверхности - Рентгеноконтрастность Отрицательные свойства: - Не идеальная поверхность реставрации Универсальные микрогибридные композиты Размер частиц от 0,- 4 до 1 мкм, средний-0,5-0,6мкм содержат модифицированную полимерную матрицу Положительные свойства - хорошие эстетически качества и физико механические - хорошая полируемость, - хорошее качество поверхности, - высокая цветостойкость. Показания к применению - Пломбирование полостей всех классов - Изготовление облицовок-вениров - Починка реставрации, сколов фарфоровых коронок. Жидкие (текучие) композиты Имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол, в них входит микрогибридный или микрофильный наполнитель. Некоторые выделяют фтор. Обладают прочностью, хорошими эстетическими характеристиками, рентгеноконтрастностью, легко вводятся из шприца. Благодаря текучести проникают в труднодоступные участки Недостатки-значительная полимеризационная усадка (до 5%). Показания к применению Пломбирование пришеечных полостей, клиновидных дефектов, эрозии эмали, мелких сколов эмали, закрытие фиссур, полостей III и IV классов, фиксация штифтов, восстановления краевого прилегания, фиксация вкладок, и виниров. Компомеры-это композитно-иономерные материалы, комбинация кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополимеризуемых групп композитных смол. Компомеры сочетают в себе положительные свойства композитов (удобство применения, эстетичность) и стеклоиономеров (химическая адгезия к твердым тканям зуба, биологическая совместимость). Сравнительными недостатками компомеров со свойствами композитов являются меньшая прочность и износостойкость. Показания к применению компомеров: – пломбирование кариозных полостей всех классов в молочных зубах; – временное пломбирование полостей при травме зубов; – наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом сэндвич-техники; – пломбирование полостей 3 класса в постоянных зубах. 17. Контактный пункт. Его виды и значение, методика создания. Контактный пункт – это место соприкосновения двух соседних зубов. У молодых людей контактный пункт точечный, с возрастом он становится ли­нейным, а затем плоскостным в силу физиологической подвижности и трения рядом стоящих зубов. У фронтальных зубов контактный пункт расположен вблизи режу­щего края, а у жевательных – около жевательной поверхности. Функции контактного пункта: 1. Защищает от повреждения пищей межзубные десневые сосочки. 2. Удерживает зубы в определенном положении по отношению друг к другу. 3. Распределяет жевательное давление. Создание контактного пункта при пломбировании полостей II, III, IV классов При пломбировании полости с боковым доступом для создания отсутствующей стенки используется металлическая пластинка, размер которой немного превышает размер межзубного промежутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток для введения пломбировочного материала после закрепления пластинки клинышком. После контроля положения пластинки и клинышка полость протравливают, высушивают, вводят адгезив и полимеризуют. Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того, что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на десневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломбирование компомером или иономерным цементом. После удаления клинышка и металлической пластинки необходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевым прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуждается в динамическом наблюдении для своевременного выявления возможных нарушений. При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет эмаль на значительной части контактной поверхности, пломбирование не представляет трудностей. Идеальным является применение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткой металлической пластинки, которую продвигают до десневого прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек, который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверхности зуба. В результате этого создается «центральная» полость с входом на жевательной поверхности. Матрица должна плотно охватывать шейку зуба, повторяя его анатомическую форму. Матрица также отграничивает соседний зуб, защищает десневой сосочек от пломбировочного материала, создает условия для восстановления анатомической формы зуба. Фиксируют матрицы в межзубном промежутке с помощью клиньев, ватных шариков, матрицедержателей различной конструкции. Для обеспечения правильного формирования контактного пункта необходимо несколько раздвинуть зубы с помощью сепаратора или клиньев. Этим создается пространство, необходимое для формирования контактного пункта. В зависимости от возраста пациентов контактный пункт создают точечным (у молодых лиц) или плоскостным (у пациентов более пожилого возраста). В очень редких случаях, например, при широких межзубных промежутках (диастема, тремы и др.), контактный пункт не восстанавливается. 18. Макронаполненные композиты. Содержат частицы неорганического наполнителя- 8-45мкм, иногда до 100 мкм Неорганический наполнитель- молотое стекло,кварц,керамика. Положительные свойства: • Достаточная прочность • Приемлемые оптические свойства • Рентгеноконтрастность Отрицательные свойства • • • • • Неудовлетворительные эстетические свойства Трудность полирования Высокая шероховатость поверхности Выраженное накопление зубного налета Плохая цветостойкость Показания к примененнию: • Пломбирование полостей I класса, II класса, в премолярах V класса • Передних зубов, если не требуется эстетический эффект • Для восстановления сильно разрушенных передних зубов с последующей облицовкой микронаполненным композитом • Для моделирования культи зуба под коронку 10. Материалы для изолирующих прокладок. Для устранения неблагоприятных факторов на пульпу зуба применяют изолирующие прокладки. Выделяют базовую и тонкослойную изолирующие прокладки. Базовая прокладка - это слой более 1 мм подкладочного материала, который защищает пульпу от термических и химических раздражителей, создает или сохраняет оптимальной геометрию кариозной полости, а также значительно снижает расход постоянного пломбировочного материала. Тонкослойная прокладка (лайнер) изолирует пульпу от химических раздражителей и обеспечивает связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. Долгое время в качестве прокладки используют фосфат-цемент. Главный недостаток его состоит в том, что он негерметично закрывает дентинные трубочки, по которым из пульпы сочится дентинная жидкость («феномен микроподтекания» ). Постоянное поступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фиксации пломбировочного материала к дентину. Возникает краевая проницаемость пломбы, которая может привести к воспалению пульпы или рецидиву кариеса. В качестве материалов для изолирующих прокладок используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы, а также изолирующие лаки. 19. Материалы для лечебных прокладок и временного пломбирования зубов. Состав, свойства, показания к применению. Материалы для лечебных прокладок должны иметь следующие свойства: • не раздражать пульпу зуба; • оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие; • обеспечивать герметизацию подлежащего дентина. При лечении глубокого кариеса, как правило, ограничиваются наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу используют препараты, содержащие гидроксид кальция Са(ОН)2. Положительными свойствами их являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев. Однако прочность этих содержащих гидроксид кальция материалов на сжатие в 10- 1 5 раз меньше, чем фосфатцемента, устойчивость воздействию ротовой жидкости недостаточная. С учетом того, что лечебная прокладка из такого материала не обладает адгезией к дентину, не следует покрывать прокладкой все дно. Ее следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие), или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например стеклоиономерным цементом. Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ) используют в терапевтической стоматологии в качестве лечебной прокладки или временной пломбы. Эвгенол - антисептик растительного происхождения. Он составляет 70 % гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 1 0 - 1 2 ч. Комбинированные лекарственные пасты. Выделяют несколько групп этих лекарственных веществ. Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст: • одонтотропные средства: гидроксид кальция, фториды , глицерофосфат кальция, гидроксилапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.; • противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже - нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты , индометацин и др.); • антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этония в искусственном дентине); • прочие сред ства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, лидокаин и различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Их рекомендуется применять как временный материал с последующей заменой на цинк-эвгенольный цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция. 11. Материалы для пломбировки корневых каналов. Пломбирование корневых каналов – это герметическое закрытие корневых каналов пломбировочной массой, включая верхушечное отверстие, с целью прекращения поступления из корневого канала в периапикальную область микробов и токсинов. Пломбирование корневых каналов преследует следующие цели: 1. Предотвращение проникновения микроорганизмов и их токсинов в периапикальные ткани; 2. Предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте; 3. Ликвидация воспалительного процесса в периодонте; 4. Восстановление функций периодонта; 5. Герметическое закрытие корневых каналов на всем протяжении до верхушки, предотвращение инфицирования верхушечного периодонта; 6. Блокирование микроорганизмов в корневом канале и создание неблагоприятных условий для их развития; 7. Способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; 8. Исключить проникновение тканевой жидкости из периодонта в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала. Основные требования к пломбировочному материалу для обтурации корневых каналов: • Легко вводиться в корневой канал; • Легко выводиться из корневого канала; • Быть рентгеноконтрастным; • Не раздражать периапикальных тканей; • Не вызывать аллергических реакций; • Не рассасываться в корневом канале; • Не окрашивать ткани зуба; • Не менять свой объем при затвердевании; • Обладать антибактериальным и антисептическим действием; • Иметь хорошую адгезию к стенкам корневого канала; • Герметично закрывать корневой канал; • Отличаться по цвету от дентина; • Иметь достаточно длительное время отвердения; • Не обладать мутагенными и канцерогенными свойствами. Материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на три основные группы. 1. Пластичные нетвердеющие: антибиотики: неомицин, полимиксин В и др.; кортикостероиды: дексаметазон, гидрокортизон; антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфора; препараты йода; гидроокись кальция: 10–12 % гидроокиси кальция (кальдент, кальципекс, кальцекс), 40 % гидроокиси кальция (каласепт), 52 % гидроокиси кальция (эндокаль); комбинированные препараты: антисептик, гидроокись кальция, в некоторых – йодоформ (крезодент, крезопат, метапекс, кальсепт-йод). 2. Пластичные твердеющие: цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент); поликарбоксилатные цементы (белокор); пасты на основе оксида цинка и эвгенола (эвгедент, эндометазон, мерпозан, пропилор, эндофлас); цинкоксидэвгенольные цементы (эвгецент-В, эвгецент-II, эндоптур, кариосан, кальцинол, эндосолв); пасты с гидроксидом кальция (биокалекс, эндофлас, эндокал, каласепт); пасты (герметики) на основе эпоксидных смол (интра-донт, эндодент, АН 26, термасил, АН+, эпоксикал); цемент из стеклоиономера (Кетак-Эндо); материалы на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент, крезопаста, эстезон, эндобтур). 3. Твердые материалы – штифты (филлеры). Различают штифты твердые – серебряные, пластмассовые и пластичные – гуттаперчевые. 12. Методика пломбирования корневых каналов пастами. Пломбирование одной пастой Метод применяется для временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими лечебными пастами. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно используются твердеющие материалы на основе цинк-оксид-эвгенола. Пломбирование канала пастой можно привести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя. Методика «ручного» пломбирования корневого канала 1. Стенки канала при помощи бумажного штифта смазывают веществом, на котором замешивали пасту (эвгенол) 2. На кончике К-файла, К-римера или корневой иглы в канал до верхушки вносят небольшое количество пасты 3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды, намотанной на рабочую часть какого-либо эндодонтического инструмента 4. Вводят следующую порцию пасты на меньшую глубину 5. Пасту конденсируют инструментом с намотанной на него ватной турундой, также вводя инструмент на меньшую глубину. И так до полной обтурации канала. 6. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика 7. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования Пломбирование одной пастой. Методика пломбирования корневого канала с использованием каналонаполнителя. 1. Подбирают каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент для расширения канала 2. Каналонаполнитель фиксируют в наконечнике и стопорным диском отмечают на нем рабочую длину. Рабочую часть каналонаполнителя погружают в пломбировочный материал. Подачу на наконечник воздушноводяного охлаждения отключают. 3. Инструмент погружают в канал на рабочую длину, чтобы он двигался в канале свободно. После этого бормашина включается на малые обороты на 2 -3 сек. Затем, не выключая двигатель установки, вращающийся инструмент медленно извлекают из канала. После этого привод наконечника выключают. 4. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают привод наконечника и нагнетают материал в канал. 5. Повторяют процедуру, при этом каналонаполнитель вводят в канал на 1/3 рабочей длины. 6. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. 7. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования 13. Методы ирригации корневых каналов (кавитация, микрострининг) Промывание (ирригация) — это основной способ медикаментозной обработки корневого канала. Его цель — освобождение корневого канала от остатков пульпы или ее распада, дентинных опилок и “смазанного слоя”, что помогает избежать блокирования верхушечного отверстия. Промывающие жидкости растворяют в корневом канале органические и минеральные компоненты и помогают в процессе препарирования, смазывая путь для продвижения эндодонтических инструментов, тем самым повышая эффективность их режущей способности. Иногда применяется медикаментозная обработка канала при помощи ватной турунды на корневой игле, смоченной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить, что этот метод недостаточно эффективен, т.к. при его проведении трудно обеспечить соблюдение правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск проталкивания содержимого корневого канала за верхушку корня. Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу. Промывание корневого канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагаться на 3—5 мм выше апикального отверстия. Перед введением иглы в корневой канал, ее изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения. Раствор антисептика вводится шприцом в корневой канал под небольшим давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл антисептического раствора. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора, корневой канал рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами. 14. Методы определения рабочей длины корневого канала. Рабочая длина зуба — это расстояние от физиологического отверстия до режущего края фронтальных зубов или вершин бугров моляров и премоляров. Расстояние от физиологического отверстия до устья корневого канала получило название рабочей длины корня. Тактильный метод основан на измерении длины инструмента, введенного до появления сопротивления в корневом канале. Метод “бумажных штифтов” основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длина такого бумажного штифта принимается за рабочую длину корневого канала. Рентгенологический способ Способ основан на получении рентгенологического снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом с ограничителем (стоппером). В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Длину корневого канала фиксируют на инструменте с помощью стопперов. После рентгенологического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и определяют длину корневого канала в миллиметрах Электрометрический способ Позволяет определить рабочую длину корневого канала при помощи прибора апекслокатора. Для определения длины корневого канала электрометрическим методом отпрепарированный зуб изолируют, полость зуба высушивают, а в корневой канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора (апекслокатора) глубиномер. По мере приближения инструмента к верхушке корня, световая индикация становится прерывисто-зеленой, а звуковое сопровождение (оповещение) — прерывистым. У верхушечного отверстия корневого канала световой индикатор перестает мигать и показывает цифру “0”. В случае возможного выхода инструмента за верхушечное отверстие загорается красный свет, и звук также изменяет свою частоту. Измеренную таким образом длину корневого канала фиксируют на инструменте при помощи стоппера. 20. Определение кариеса зубов. Кариесогенные факторы. Индекс распространенности, индекс интенсивности, методика определения. На сегодняшний день основным клиническим методом диагностики кариеса зубов является визуальный осмотр. Зубы должны осматриваться в определенной последовательности. Осмотр рекомендуется начинать с верхнего правого моляра, далее продвигаться от зуба к зубу, от поверхности к поверхности к верхнему левому моляру, затем следует перейти на нижнюю челюсть: от левого нижнего моляра к правому нижнему моляру. Использование стоматологического зеркала необходимо, с одной стороны, для того, чтобы отодвинуть щеки, губы, язык во время осмотра, с другой стороны, для осмотра зон, недоступных для непосредственного осмотра, исследовать которые возможно только с помощью зеркала, а также для направления луча света от лампы стоматологической установки в плохо освещенные места. Зонд может использоваться для удаления незначительного количества зубного налета, оценки поверхности зуба на наличие признаков деминерализации или явной полости, оценки поверхности поражения. Использование острого зонда, в основном, рекомендуется для того, чтобы проверить целостность эмали. Если она не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе острый зонд задерживается в ней. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ КАРИЕСА ИНДЕКС ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ (КПУ) Индекс КПУ представляет собой сумму кариозных (К), запломбированных (П) и удаленных (У) по поводу кариеса зубов: КПУ зубов = К + П + У. Кариесогенные факторы: Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, принято условно делить на местные и общие. Местные факторы: 1. Зубная бляшка 2. Изменения количества и качества ротовой жидкости. 3. Углеводистые пищевые остатки в полости рта. 4. Полноценная структура и химический состав твердых тканей зуба. Общие факторы: 1. Диета и питьевая вода. 2. Наследственные и соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов. Распространенность кариеса 21. Организация санитарно-гигиенических мероприятий в стоматологических кабинетах. Уборку помещении следует проводить не реже двух раз в сутки при односменном режиме и не реже трех раз – при двухсменном с применением 1% р-ром хлорамина или 3% р-ром перекиси водорода. Генеральная уборка проводиться 1 раз в неделю с использованием 5% р-ра хлорамина или 6% р-ра перекиси водорода с добавлением 0,5% моющего средства. После окончания работы все поверхности, с которыми контактировал пациент и медперсонал (подголовник, кресло, столик врача и т.д.) следует обеззараживать двукратным протиранием их ветощью, смоченной растворами дезинфицирующих препаратов. Плевательницы после приема каждого пациента должны очищаться и дезинфицироваться 3% р-ром хлорамина или 10-20% осветленным раствором хлорной извести. В конце рабочей смены сливное отверстие плевательницы закрывают и заливают одним из этих р-ров, накрыв плевательницу клеенчатым или полиэтиленовым чехлом (экспозиция -1 час). Емкости для дезинфекции мебели, оборудования, пола, стен должны быть разделенными и промаркированными. Порядок сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях регламентируется Санитарными Правилами и Нормами «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». В терапевтическом отделении в основном образуются отходы, относящиеся к классам А, Б, Г. Класс А - неопасные отходы – отходы не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, пищевые отходы (кроме инфекционных), мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащее токсических веществ, строительные материалы и т.д. Класс Б –опасные отходы – потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные кровью, слюной. Класс Г –отходы по составу близкие к промышленным – просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. 22. Основные методы обследования стоматологического больного. Основные методы обследования стоматологического больного относят: - опрос пациента; - осмотр пациента; - прощупывание (пальпация) мягких тканей лица и полости рта; - зондирование; - перкуссия. Обследование начинается с беседы, во время которой врач выясняет жалобы больного и получает данные анамнеза. Полученные данные представлены в виде трёх разделов: 1) жалобы больного; 2) анамнез жизни; 3) анамнез настоящего заболевания. Уточняются время, когда появились первые признаки настоящего заболевания, характер их возникновения и дальнейшее течение. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос пациента позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения. Обычно врач спрашивает, что беспокоит больного, наводящими вопросами направляет рассказ пациента. При опросе необходимо расспросить о первых проявлениях заболевания, о динамике ее развития, что беспокоит пациента на данный момент времени, проводилось ли лечение ранее и каковы результаты проведенного лечения. Также выясняются общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменение их деятельности, сроки давности общих заболеваний. Уточнение этих сведений позволяет установить причинно следственную связь с изменениями в полости рта. Необходимо выяснить причины и время возникновения болей. Большое значение при постановке диагноза имеет определение локализации, характера боли (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), сконцентрированности боли (локализованные или генерализованные). Осмотр лица: - состояния кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпь, рубцы и т.д.) и видимых слизистых (красная кайма губ, глаз, носа); - линию смыкания губ; - линию улыбки; - симметричность половин лица; - высоту нижней части лица; - выраженность подбородочной и носогубной складок (сглажены, умеренно сглажены, выражены, углублены). Пальпацию ВНЧС проводят путем наложения пальцев на кожу спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава может появиться боль, часто ощущаются толчки, щелканье, хруст; синхронность движений головки, плавность амплитуды движения. При пальпации жевательных мышц определяют резистентность, конфигурацию, подвижность тканей и органов, болевую реакцию, наличие флюктуации, размеры и границы патологического очага. При пальпации региональных лимфатических узлов врач получает информацию о локализации лимфоузлов, их размере, форме, консистенции, определяется болезненность, взаимоотношение с окружающими тканями. При проведении ощупывания лимфатических узлов с целью расслабления мышц шеи, надо наклонить голову пациента в обследуемую сторону. Пальпируемые лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, околоушные, заушные, затылочные, поверхностношейные. Осмотр полости рта проводят последовательно: - осмотр преддверья полости рта; - осмотр собственно полости рта. Осмотр преддверия полости рта проводят при сомкнутых челюстях, подняв верхнюю, и отведя вниз нижнюю губы. Слизистую оболочку щек обследуют, отведя щеку стоматологическим зеркалом. При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на состояние: - красной каймы губ, углов рта (цвет, образование чешуек, корок); - внутренних поверхностей губ (бугристая поверхность, мелкие слюнные железы); - внутренней поверхности щек (цвет, увлажненность, железы Фордайса); - выводных протоков околоушных слюнных желез); - прикуса (физиологический, патологический); - десны (цвет, плотность, наличие патологических элементов); - преддверия полости рта, уздечки губ, слизистые тяжи; переходной складки (глубина, цвет, наличие патологических элементов) Осмотр собственно полости рта: Осмотр твердого неба - состояние слизистой оболочки (цвет, влажность), наличие патологических элементов, небный шов, выраженность резцового сосочка, складки твердого неба, выводных протоков слизистых желез на границе с мягким небом Осмотр мягкого неба – состояние слизистой оболочки (цвет, влажность), небные дужки, небная миндалина, наличие патологических элементов Осмотр языка Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф, складчатость. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Осмотр дна полости рта – обращают внимание на цвет слизистой оболочки, складки слизистой, патологические элементы, уздечку языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капелек скопившегося секрета. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Также выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно - нижнечелюстное и окологлоточные пространства. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов. Обследование пародонта. При обследовании состояния тканей пародонта обращают внимание на: - состояние десневых сосочков (цвет, форма, плотность охватывание шейки зуба, наличие патологических изменений); - наличие кровоточивости, экссудата; - определение глубины патологического кармана; - выявление наддесневого и поддесневого камня; - степень подвижности зубов; - степень оголения шеек зубов. При обследовании зубов и зубных рядов обращают внимание на: - положение зуба в зубном ряду; - форму; - цвет; - состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией); - наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние; - соотношение неальвеолярной и внутриальвеолярной его частей; - положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Подвижность зубов можно определить при помощи пальцев или пинцета путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при патологии пародонта возникает выраженная подвижность зубов. Различают три степени подвижности зубов: 1-я степень – подвижность в орально-вестибулярном (из полости рта по направлению к губам и щекам) направлении; 2-я степень – подвижность в орально-вестибулярном переднезаднем направлении; 3-я степень – подвижность во всех направлениях, в том числе в вертикальном. Осмотр зубов проводят с использованием инструментов: стоматологическое зеркало, зонд и пинцет, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Перкуссия – это постукивание по зубу ручкой зонда или пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной. Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс, горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта. Перкуссию проводят осторожно, начиная со здорового зуба и переходя на больной. Зондирование - помогает определить наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубину кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали. Данное исследование выполняется с помощью зонда, который держат в правой руке, в левой руке держат стоматологическое зеркало. При зондировании определяют наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубину кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали. Зондирование выполняется очень осторожно, грубое движение может нарушить (перфорировать) тонкую прослойку между кариозной полостью и пульпой зуба. Исследование болезненного зубодесневого кармана (отслойка десны от зуба с образованием щели) проводится специальным пуговчатым зондом. 23. Ошибки и осложнения на этапах лечения кариеса. Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости. Оставление участков размягченного дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы — пульпиту. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Также размягченный дентин впитывает в себя пигменты, что изменяет его цвет и приводит к потемнению цвета коронки зуба. Неправильное формирование полости приводит к пере­ломам пломбировочного материала или обламыванию стенок кариозной по­лости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возникновения вторичного кариеса. При нарушении режима препарирования возможно перегревание пульпы, что вызывает ее воспаление или некроз. Чрез­мерное давление на бор вызывает повреждение твердых тканей зубов, пульпы или приводит к поломке бора. Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или гру­бом препарировании дна кариозной полости бором или экскаватором. Это часто возникает при остром глубоком кариесе: расстояние между кариозной полостью и пульпой очень маленькое. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль и появляет­ся капля крови или серозно- кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит. Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препа­рировании и неправильной оценке соотношения размера кариозной полости и коронки или общей оси зуба. Травма десны сопровождается болью и незначительным кровотечением. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответс­твенно правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбиро­вочным материалом при пломбировании кариозной полости. Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из ее стенок. Образовавший­ся дефект формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восста­навливают искусственными коронками. Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов. Сте­пень повреждения твердых тканей соседнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного ее отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабаты­вают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. При нарушении эмалево-дентинного соединения дефект препа­рируют и пломбируют соответствующим пломбировочным материалом (чаще композитом). Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных по­лостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. Возникают боль в десне и кровотечение из нее. Для предуп­реждения этого осложнения разработаны специальные устройства для ретрак­ции десен, ретракционные нити с кровоостанавливающими средствами и т. д. 15. Ошибки и осложнения при проведении эндодонтического лечения. Перфорация стенок и дна полости зуба. Перфорация дна полости зуба чаще всего наблюдается при недостаточном снятии «навесов» над полостью зуба. Перфорация на уровне шейки зуба (подили наддесневая) возможна при плохом обозрении, а также в результате препарирования без учета положения зуба. Апикальная перфорация. Причин апикальной перфорации стенки канала может быть несколько: 1. Попытка пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками; 2. Использование инструментов с агрессивной верхушкой; 3. Использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов; 4. Недостаточное раскрытие полости зуба или попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал; 5. Неправильный выбор эндодонтического инструментария. При расширении искривленных каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель титанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью. Продольная перфорация стенки корневого канала. Это осложнение является вариантом предыдущего осложнения — избыточного продольного расширения канала в средней трети на «малой кривизне» корня. Причинами ее наиболее часто являются: недооценка врачом кривизны канала, работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами, чрезмерное расширение узкого канала. Кроме того, возникновению этого осложнения могут способствовать и анатомические особенности корня. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями. Причинами этого осложнения наиболее часто являются преждевременное использование инструмента большого размера, а также несоблюдение правила возврата к файлу меньшего диаметра для контроля проходимости канала на всем протяжении. К блокаде просвета канала могут также приводить неполное удаление пульпы и недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки. Образование апикального расширения или уступа — «zipping». Причиной создания в канале уступа или апикального расширения чаще всего бывает использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. При грубом вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня — «stripping». Причиной этого осложнения, как правило, является недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения, и сформировать апикальный упор в данном случае не представляется возможным. Причины такого осложнения могут быть различны. 1. Это происходит при неправильном определении рабочей длины. 2. При применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение канала, возможна «потеря рабочей длины». 3.Причиной чрезмерного расширения апикального отверстия может явиться неверная техника обработки апикальной части канала. 4. Чрезмерное расширение апикального отверстия может быть произведено врачом с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату, вывести за верхушку лекарственное вещество. 5. Причиной «разрыва» апикального отверстия может быть резорбция верхушки корня при периодонтите, когда физиологическое апикальное сужение разрушается не в результате врачебных манипуляций, а в результате патологического процесса в периапикальной области. Отлом инструмента в канале. Причинами отлома инструмента чаще всего бывают: - Отсутствие прямого доступа к корневому каналу. - Неправильное раскрытие полости зуба. - Попытка расширения корневого канала не эндодонтическим наконечником. - Нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария; - Работа в сухом канале. - Поспешность в работе. 24. Признаки зубов. Строение зубных рядов. Зубные дуги, форма зубных дуг. Признаки зуба. Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность. 1) признак кривизны коронки; 2) признак угла коронки; 3) признак корня. Признак кривизны коронки заключается в том, что наибольшая выпуклость губной и щечной поверхности зубов смещена к медиальному апроксимальному контакту. Признак угла коронки выражается в том, что медиальная поверхность и режущий край фронтальных зубов, а также передняя и окклюзионная поверхности жевательной группы зубов образуют более острый угол. Собственно более тупыми являются противоположные углы коронок. Признак корня заключается в том, что корни зубов отклонены от продольной оси зуба в латеральном направлении у передних зубов, в дистальном - у жевательных зубов. Верхний зубной ряд (зубная дуга) постоянных зубов имеет форму полуэллипса, а нижний — параболы. Зубной ряд взрослого включает 16 зубов. Зубные ряды представляют собой единое целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается - межзубными контактами, - альвеолярной частью, - пародонтом. Под зубными дугами понимают зубы и альвеолярные отростки, разделенные костными перегородками на отдельные ячейки. Зубной дугой также называют условную линию, проведенную через определенные поверхности зубов, альвеолярных отростков, либо костных луночек. Исходя из этого, различают: − окклюзионную (зубная) - проходит через окклюзионные поверхности и режущие края зубов; − альвеолярная дуга – линия проведенная по гребню альвеолярного отростка; − базальную зубную дугу - проходит по верхушкам корней. 25. Санитарно-гигиенические нормативы и требования к размещению, устройству, оборудованию и оснащению терапевтического стоматологического кабинета (отделения). 1. В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м2, на дополнительную установку - 10 м2 (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 м2), высота кабинетов - не менее 2,6 м. 2. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. 3. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной отделываются на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. 4. Стены основных помещений зуботехнической лаборатории окрашиваются красками или облицовываются панелями, имеющими гладкую поверхность; герметично заделываются швы. 5. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения. Подвесные потолки должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов. 6. Полы в стоматологических кабинетах должны иметь гладкое покрытие из материалов, разрешенных для этих целей. 7. Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов. 8. При отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама: - стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5процентного порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками; - полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу; - столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах. 9. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. 10. При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. 11. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах. 12. Стоматологические кабинеты оборудуются раздельными или двухсекционными раковинами для мытья рук и обработки инструментов. При наличии стерилизационной и организации в ней централизованной предстерилизационной обработки инструментария в кабинетах допускается наличие одной раковины. В операционном блоке раковины устанавливаются в предоперационной. В хирургических кабинетах, стерилизационных, предоперационых устанавливаются локтевые или сенсорные смесители. 13. Помещения зуботехнических лабораторий и стоматологических кабинетов, в которых проводятся работы с гипсом, должны иметь оборудование для осаждения гипса из сточных вод перед спуском в канализацию (гипсоуловители или др.). 14. Кабинеты оборудуют бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений. 15. Все стоматологические кабинеты и помещения зуботехнических лабораторий (постоянные рабочие места) должны иметь естественное освещение. 16. Во вновь создаваемых стоматологических медицинских организациях окна стоматологических кабинетов, по возможности, следует ориентировать на северные направления (С, СВ, СЗ) во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей, а также перегрева помещений в летнее время, особенно в южных районах. 17. На северные направления, по возможности, должны быть ориентированы основные помещения и литейные зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева помещений в летнее время. 18. Все помещения стоматологических медицинских организаций должны иметь общее искусственное освещение. 19. Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах и основных помещениях зуботехнической лаборатории рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. 17. Средства для девитализации пульпы. Наиболее часто для девитализации пульпы применяют препараты мышьяковистой кислоты и параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид – оказывает некротизирующее действие на пульпу. Механизм действия: 1.1. цитотоксическое действие, приводит к нарушению клеточного дыхания и гибели клеток. 1.2. денатурация белка. 1.3. за счет блокады нервных волокон нарушается тонус кровеносных сосудов, происходит их расширение и тромбоз. Это приводит к нарушению кровообращения пульпы. Препараты на основе параформальдегида. Эти препараты в высоких концентрациях вызывают некроз тканей и оказывают бактерицидное действие. Параформальдегид в присутствии воды расщепляется на формалин и альдегиды, которые оказывают мумифицирующее обезвоживающее и высушивающее действие. Преимущество перед мышьяком: Мягкое действие и не вызывают токсического воздействия на периодонт (однокорневые зубы – 5-7 дней, двухкорневые – 10-14 дней) 28. Средства изоляции рабочего поля. Самым простым и широко используемым методом изоляции рабочего поля от слюны является использование ватных валиков. С помощью ватных валиков изолируют выводные протоки больших слюнных желез, предотвращают попадание на слизистую оболочку геля для протравливания твердых тканей зуба и других препаратов, которые могут вызвать повреждение слизистой оболочки. Коффердам (раббердам) Преимущества для врача: – операционное поле остается сухим (через резиновый барьер не проникают слюна и кровь из мягких тканей полости рта); – не происходит проникновение бактерий из полости рта в отпрепарированную кариозную полость и/или корневой канал зуба; – резиновый экран блокирует доступ мелкого стоматологического инструментария, осколков пломб и зубов в желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути пациента, а также предохраняет слизистую полости рта от повреждающего действия различных химических агентов, используемых при лечении; – улучшается обзор операционного поля (механически раздвигаются мягкие ткани, нет бликов на слизистой оболочке полости рта), не пересушивается слизистая оболочка полости рта; – снижается риск заражения особо опасными инфекциями (ВИЧ, гепатит) врача и ассистента; – снижаются временные затраты на лечение: нет необходимости постоянного применения аспиратора, замены ватных валиков и полоскания рта пациентом. Преимущества для пациента: – пациент ощущает себя так, как будто лечение проходит вне полости рта, что может снижать тревогу и страх перед стоматологическими манипуляциями; – пациент может свободно дышать и глотать слюну; – нет необходимости в применении ватных валиков и специальном их удерживании; Система коффердама включает в себя резиновые экраны, разметочную пластину, пробойник, разметочную планшетку, кламмеры, рамки для фиксации экрана. 29. Стоматологические боры, их классификация (ISO). Боры различают по материалу, из которого они изготовлены: стальные, твердосплавные, алмазные. Боры стальные. Рабочая поверхность боров и фрез изготовлена из закаленной вольфрамованадиевой дотированной инструментальной стали или закаленной нержавеющей стали. Такие боры применяются только в бормашинах, работающих на малых оборотах. Используются редко. В ортопедии используются для обработки пластмасс и гипса. Боры твердосплавные. Рабочая часть изготовлена из карбида вольфрама. Характеризуются длительным сроком эксплуатации и высокой резательной способностью. Используются в терапевтической и ортопедической стоматологии. Боры с алмазным покрытием. В качестве абразивного зерна используют природные и синтетические алмазы, боры обладают ускоренной режущей способностью. По форме рабочей головки боры подразделяются на: - шаровидные; - фиссурные; - конусовидные; - обратноконусовидные; - колесовидные и др. Цветовое кодирование зернистости алмазных боров Черный - Сверхгрубая - Для быстрого удаления тканей зуба Зеленый - Грубая - Для быстрого удаления тканей зуба Нет - Нормальная - Универсальные Красный - Тонкая - Для финирования тканей зуба после обработки Желтый - Сверхтонкая - Для шлифования пломб из композита Белый - Ультратонкая - Для окончательного полирования композитной пломбы Боры с шаровидной формой рабочей части применяют для препарирования небольших полостей I-III класса, удаления некротических масс, обработки дна полости, вскрытия полости зуба, расширения устьев корневых каналов, создания в тканях зуба опорных пунктов, коррекции окклюзионных поверхностей, удаления старых пломб, при проведении хирургических манипуляций. В зуботехнической лаборатории эти боры используют для обработки акриловых материалов и изделий из различных металлов, и при работе с гипсом. Боры с цилиндрической формой рабочей части. Чаще эти боры используют для раскрытия и расширения кариозных полостей, удаления пломб и создания отвесных стенок полости. Имеют широкое применение в клинике и зуботехнической лаборатории, для финирования, обработки окклюзионных поверхностей. В ортопедической стоматологии – при подготовке зуба под коронку, создании уступов и формировании закругленных переходов. Боры с конусообразной формой рабочей части предназначены для раскрытия и расширения кариозных полостей, удаления пломб, обработки стенок полости. Такие боры используют в тех случаях, когда обрабатываемой полости необходимо придать форму конуса, на окончательном этапе препарирования поверхности зуба под коронку, для формирования фиссур в пломбировочном материале. Фрезы широко используются в зуботехнической лаборатории для обработки металлов, пластмасс, керамики и гипса. Боры с обратноконусной формой рабочей части применяются для обработки боковых стенок полостей, выравнивания дна кариозной полости, создания ретенционных пунктов, обработки окклюзионной поверхности, удаления пломбы из амальгамы, а также в зуботехнической лаборатории используют для обработки ортопедических конструкций из металлов. Бор колесовидный. Рабочая часть бора имеет форму колеса. В клинике применяют для прохождения слоя твердой эмали при трепанации зуба, формирования полостей, удаления некротических масс, создания опорных пунктов в стенках кариозной полости. В ортопедической практике используют для разрезания коронок, обработки конструкций из металла. Бор грушевидный. Рабочая часть бора грушевидной формы, торцевая часть закруглена и расширена. Используют для раскрытия и расширения полостей в молярах и премолярах, обработки окклюзионных поверхностей, препарирования зуба под коронку, сглаживания граней, обработки пластмасс и металлов. Бор ромбовидный (двойной конус, бочковидный). Производят препарирование окклюзионных поверхностей боковых групп зубов. Бор пулеобразный (свечковидный). Используют для контурирования окклюзионной поверхности из композитного материала. Бор пламевидный (почковидный). Препарируют вогнутые язычные поверхности передних зубов, закругляют кромки, обрабатывают апроксимальные и окклюзионные поверхности. Используют для снятия фаски в предесневой области и препарирования поддесневой зоны. Обрабатывают металлические конструкции, контурируют фиссуры. Бор овальный. Применяют для препарирования окклюзионных поверхностей, выравнивания поверхностей при обработке зубов под коронку, обработке небной и язычной поверхностей, для финирования, обработки ортопедических материалов. Бор линзообразный. Форма рабочей поверхности напоминает двояковыпуклую линзу или шляпку гриба. Используют для удаления пломб из амальгамы, керамических вкладок, для обработки окклюзионных поверхностей изделий из металла и керамики. Маркер глубины. Применяют для создания борозд нужной глубины в твердых тканях зуба, для последующей обработки зуба под коронку. 19. Типы корневых каналов. Корневой канал — это пространство внутри корня зуба, в форме конуса с вершиной у верхушки корня. Корневые каналы бывают: - прямыми, - радиальными, - бухтообразными, - овальными, - дельтовидными. Четыре типа конфигурации каналов в одном корне (классификация по Weine) тип I (1-1) — один канал от пульпарной камеры до апекса; тип II (2-1) — два канала, начинающиеся от пульпарной камеры и сливающиеся в один около апекса; тип III (2-2) — два канала, идущие от пульпарной камеры до апекса раздельно; тип IV (1-2) — один канал, начинающийся от пульпарной камеры, разделяющийся на два/ Классификация Vertucci: тип I — один корневой канал с одним отверстием; тип II — два корневых канала, соединяющихся в апикальной трети; тип III — один корневой канала, разделяющийся на два канала, которые затем сливаются в один и выходят через одно отверстие; тип IV — два отдельных корневых канала; тип V — один корневой канал, который разделяется к апексу; тип VI — два корневых канала, которые объединяются, а затем опять разъединяются у верхушки; тип VII — один корневой канала, который разделяется, объединяется и затем открывается двумя отверстиями; тип VIII — три отдельных корневых канала в одном корне; тип IX — три корневых канала на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал 20. Типы стоматологических наконечников, их характеристика. Виды стоматологических наконечников. 1. Турбинный. - бор приводится в движение при помощи сжатого воздуха - имеет систему воздушно – водяного охлаждения препарируемой поверхности - высокая скорость вращения бора (160 – 400 тыс об/мин) - диаметр хвостовика 1,60 мм - боры фиксируются цанговым устройством или специальным ключом 2. Угловые наконечники - низкоскоростной -многообразие применяемых рабочих инструментов и видов движений при препарировании - скорость вращения бора от 1000 до 40000 об/мин - имеют систему воздушно – водяного охлаждения - диаметр стержня 2,35 мм - фиксируются поворотной защелкой или кнопочной цангой 3. Прямые наконечники - скорость вращения как у угловых - диаметр стержня 2,35 мм - фиксируются при помощи цангового зажима 21. Топографические особенности строения полости зуба в различных группах зубов Центральный резец верхней челюсти Коронковая часть полости зуба образована губной, небной и двумя боковыми стенками, имеет вид сдавленной в вестибулярно - небном направлении треугольной щели. Свод полости определяется на уровне средней трети коронки зуба с тремя углублениями, направленными к режущему краю. По направлению к корню коронковая полость суживается и переходит в одиночный корневой канал. Канал центрального резца верхней челюсти широкий, на поперечном срезе - округлой формы. Боковой резец верхней челюсти Коронковая часть полости зуба имеет вид треугольника. Самая широкая ее часть находится в области шейки зуба. Свод полости зуба определяется по линии средней трети коронки, имеет три углубления, направленные к режущему краю, соответственно его бугоркам. Канал сжат с боков, несколько уже, чем в центральных резцах. На поперечном срезе канал вытянут в вестибулярнонебном направлении и имеет овальную форму. Часто верхушка корня и корневого канала слегка искривлена в небном направлении. В 1 % случаев встречается дополнительный канал. Центральный резец нижней челюсти Полость зуба напоминает треугольник. Свод полости зуба располагается близко к режущему краю. Коронковая часть полости плавно переходит в корневой канал. Поскольку корень зуба сжат в медиолатеральном направлении, полость зуба на поперечном распиле имеет овальную или щелевидную форму. Канал узкий, часто плохо проходимый. Боковой резец нижней челюсти Полость зуба несколько больше полости зуба центрального резца. Канал овальной формы, вытянут в вестибулярно-язычном направлении. Основное отличие от центрального резца в том, что у бокового резца канал более широкий, нередко обнаруживаются два канала - вестибулярный и язычный. Клык верхней челюсти Полость зуба имеет веретенообразную форму. На уровне середины коронки полость расширяется, а на уровне шейки имеет наибольший размер. Затем полость зуба без видимых границ переходит в широкий корневой канал. На поперечном срезе он имеет вид овала, вытянут в щечно-небном направлении. Клык нижней челюсти Полость зуба, как и сам зуб, имеет веретенообразную форму. В своде имеется углубление соответственно режущему бугру. На уровне середины коронки полость расширяется. Наибольшего размера она достигает в области шейки зуба, плавно переходя в корневой канал. На поперечном срезе канал имеет овальную форму, сжат в медиолатеральном направлении. Нередко встречается два канала - щечный и язычный. Первый премоляр верхней челюсти Коронковая полость зуба сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечно-небном направлении. В ней различают: свод полости зуба, дно и 4 стенки. Свод полости располагается на уровне шейки зуба, имеет два выступа, соответственно щечному и небному бугру. Щечный выступ выражен больше. Дно полости зуба имеет седловидную форму и располагается значительно выше шейки зуба, под десной. По краям дна полости зуба располагаются устья щечного и небного каналов воронкообразной формы. Каналы труднопроходимые, однако небный канал более широкий, прямой, щечный - более узкий, изогнутый. В 2 - 6 % случаев встречается 3 канала: два щечных (передний и задний) и один небный. Второй премоляр верхней челюсти Коронковая полость этого зуба напоминает полость первого премоляра, сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели, вытянутую в щечнонебном направлении. Свод полости располагается на уровне шейки зуба. Коронковая полость без резкой границы переходит в прямой, хорошо проходимый корневой канал, устье которого располагается в центре полости. В 24 % случаев второй премоляр верхней челюсти может иметь два канала (щечный и небный), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями. Первый премоляр нижней челюсти Коронковая полость зуба овальной формы, сужена в переднезаднем направлении. В своде полости имеется два углубления, большее соответствует большему щечному бугру, меньшее - язычному. Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба. Постепенно сужаясь, полость зуба переходит в один проходимый канал. Возможно наличие двух каналов (щечного и язычного), которые могут соединяться и открываться одним или двумя верхушечными отверстиями. Второй премоляр нижней челюсти Коронковая полость зуба округлой формы. В своде полости имеется два равномерных углубления, соответственно щечному и язычному бугру. Постепенно сужаясь, полость коронки зуба переходит в один хорошо проходимый канал. Первый моляр верхней челюсти В коронковой части полости зуба, повторяющей форму коронки, различают: свод, дно полости и 4 стенки (щечную, небную, переднюю и заднюю). На поперечном срезе полость зуба имеет форму ромба. Свод полости располагается на границе верхней и средней трети коронки зуба, имеет углубления, соответственно жевательным буграм. Большее углубление соответствует большему переднему щечному бугру. Дно полости зуба слегка выпукло и располагается на уровне шейки зуба или несколько выше ее, под десной. На дне полости зуба имеется три устья корневых каналов: переднего щечного, заднего щечного и небного, которые при соединении образуют треугольник. Основание последнего образовано линией, соединяющей устья щечных каналов, а вершина - небного. Самый длинный, небный канал, как правило, прямой, хорошо проходимый, овальной формы. Щечные каналы узкие, искривленные, обычно трудны для инструментальной обработки. Нередко в переднем щечном корне имеется четвертый канал. Как правило, он имеет узкое устье, трудно доступен для инструментальной обработки. В ряде случаев он изолирован, а иногда в области верхушки зуба сливается с основным каналом и заканчивается одним апикальным отверстием. Второй моляр верхней челюсти. Различают 4 варианта строения полости зуба, соответственно четырем вариантам анатомической формы его коронки. Наиболее часто встречаются первый и четвертый вариант строения полости зуба. Первый вариант: строение полости повторяет форму полости первого моляра верхней челюсти. Второй и третий варианты встречаются более редко. Полость зубов в этих вариантах имеет форму ромба, вытянутую в переднезаднем направлении. Устья каналов сближаются и расположены почти на одной прямой линии. Свод полости зуба во втором варианте имеет 4 углубления соответственно четырем буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Свод полости в третьем варианте имеет 3 углубления, соответственно трем буграм, переднее щечное углубление также наиболее выражено. Четвертый вариант строения полости зуба имеет треугольную форму, соответственно трехбугорковой форме жевательной поверхности. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба и имеет три углубления, соответствующие буграм. Переднее щечное углубление более выражено. Дно полости зуба второго моляра верхней челюсти располагается выше уровня шейки зуба. Корневых канала три: два щечных (передний и задний), один небный. Небный канал широкий, хорошо проходим, щечные - узкие, искривлены, часто имеют боковые ответвления. Третий моляр верхней челюсти Коронковая полость зуба по строению вариабельна, как и сам зуб, часто напоминает форму полости зуба первого или второго моляра верхней челюсти с тремя каналами (два щечных и один язычный). Возможно наличие более трех корневых каналов. Нередко каналы сливаются в один канал. Из-за особенностей строения и плохого доступа третий моляр представляет особые трудности при эндодонтическом лечении. Первый моляр нижней челюсти Коронковая полость этого зуба имеет свод, дно и 4 стенки (щечную, язычную, переднюю и заднюю). Свод полости располагается на границе средней и нижней трети коронки зуба и имеет 5 углублений, соответственно пяти буграм жевательной поверхности. Переднее щечное углубление наиболее выражено. Дно полости зуба имеет форму прямоугольника, вытянутую в переднезаднем направлении. Располагается на уровне шейки зуба или несколько ниже и имеет выпуклую поверхность. На дне полости зуба имеется 3 устья корневых каналов. В переднем корне расположены 2 канала, в заднем - один канал. Вход в передний щечный канал располагается непосредственно под одноименным бугром. Входы в передний язычный и задний каналы расположены под продольной фиссурой, разделяющей щечные и язычные бугры. Устья каналов образуют треугольник с вершиной в устье заднего канала. Передние каналы узкие, особенно передний щечный. Задний канал - широкий, хорошо проходим. Нередко зуб имеет 4 канала, из которых 2 расположены в переднем корне, а 2 других - в заднем корне. Устья каналов в этом случае образуют четырехугольник. Второй моляр нижней челюсти. Полость зуба напоминает форму полости зуба первого моляра нижней челюсти. Однако свод полости имеет 4 углубления, соответственно четырем буграм на жевательной поверхности. По сравнению с первым моляром нижней челюсти полость зуба имеет меньшие размеры и расстояние между устьями корневых каналов меньше за счет сближения переднего и заднего корней. Третий моляр нижней челюсти Полость зуба по строению вариабельна, повторяет форму самого зуба, часто напоминает строение полости зуба первого или второго моляров нижней челюсти. Однако количество каналов непостоянно ввиду разнообразия количества и расположения корней. Нередко корни срастаются с образованием одного канала. 22. Формирование эндодонтического доступа на молярах верхней челюсти. Вскрытие и раскрытие пульпарной полости зуба (удаление ее крыши) проводят в щечно-небном направлении шаровидным бором, и при этом должно появиться ощущение «проваливания». Расширение стенок полости завершают фиссурным бором, ориентируясь на высоту щечных бугров, и при этом соблюдают основное правило — направление бора изнутри кнаружи. Затем обследуют и формируют дно коронковой полости шаровидным бором в направлении к устьям каналов — от небного к медиально-щечному (эти участки камеры пульпы наиболее выражены). В некоторых клинических ситуациях необходимо учитывать низкое расположение пульпарной полости в верхних молярах, и в таких случаях проводят вертикальное препарирование на глубину около 9 мм. На такой глубине обычно располагается дно пульпарной камеры, что соответствует пришеечному уровню корня, ниже шейки зуба. Для уточнения локализации устьев каналов (медиально - щечного, дистально-щечного и небного) используется эндодонтический зонд. Кроме того, может быть и четвертый канал в медиально - щечном корне, который трудно определить, и поэтому необходимо тщательно обследовать дно пульпарной полости. 23. Формирование эндодонтического доступа на молярах нижней челюсти. Вскрытие пульпарной полости зуба, и при этом должно появится ощущение «проваливания». При окончательном раскрытии и удалении крыши (свода) пульпарной камеры соблюдают основное правило: движения бора должны быть изнутри кнаружи, по направлению от дистальной стенки к медиальной (рис. 30, в). В случае избыточного образования вторичного и третичного дентина в основном у пожилых проводят вертикальное препарирование коронковой полости на глубину до 9 мм, что соответствует пришеечному уровню корня ниже шейки зуба, где располагается дно пульпарной камеры. После полного удаления крыши полости зуба при расширении его стенок рекомендуют придерживаться направления бора к устьям дистального и медиально-щечного каналов (эти участки наиболее выражены в размерах). Для уточнения локализации устьев медиальнощечного, медиально-язычного и дистального каналов нижнего моляра используют эндодонтический зонд (рис. 30, г). При введении эндодонтического инструментария также необходимо придерживаться медиального направления. Объем препарирования и расширения коронковой полости диктуется расположением устьев каналов. 24. Формирование эндодонтического доступа на премолярах верхней челюсти. Вскрытие пульпарной полости — проводят шаровидным бором, при этом должно появиться ощущение «проваливания». Если вторичный и третичный дентин хорошо выражен, то пульпарная полость верхних премоляров расположена ниже, чем обычно. В таких случаях рекомендуется вертикальное препарирование на глубину около 9 мм, соответствующую пришеечному уровню корня, ниже шейки зуба, где располагается дно пульпарной полости. Раскрытие крыши пульпарной камеры проводят в щечно-небном направлении, соблюдая основное правило — движение бора должно быть изнутри кнаружи для предотвращения перфорации в области фуркации в верхних премолярах. Путем зондирования определяют границы расширения стенок полости зуба и уточняют локализацию устьев каналов: щечного и небного в первом премоляре или центрального — во втором. Окончательное расширение щечной и небной стенок коронковой полости завершают фиссурным бором. 25. Формирование эндодонтического доступа на премолярах нижней челюсти. Вскрытие пульпарной полости зуба — проводят шаровидным бором в вертикальном направлении, и при этом должно появится ощущение «проваливания». Вертикальное препарирование на глубину около 9 мм обычно соответствует расположению устья канала на пришеечном уровне корня ниже шейки зуба. При раскрытии коронковой полости придерживаются основного принципа препарирования — направление движения бора изнутри кнаружи — и расширяют стенки в щечном и язычном направлении с последующим удалением крыши пульпарной камеры. Затем проводят тщательную пульпэктомию в щечно-язычном направлении к устью канала. Путем зондирования уточняют локализацию устья центрального канала и обследуют границы расширения стенок подготовленной полости. В целом, сформированная коронковая полость имеет воронкообразную овальную форму, что способствует свободному доступу к корневому каналу 26. Формирование эндодонтического доступа на резцах верхней челюсти. Вскрытие и полное удаление крыши пульпарной полости; проводят по направлению к режущему краю приблизительно параллельно оси зуба с одновременным препарированием стенок, соблюдая основное правило: направление бора — изнутри кнаружи. При этом проводят качественную пульпэктомию, тем самым предотвращая в дальнейшем возможность изменения цвета твердых тканей зуба. Затем расширяют фиссурным бором губную и небную стенки пульпарной полости и путем уменьшения небного «плеча» создают свободный доступ к устью канала. Расширение границ стенки полости по направлению к режущему краю дает возможность сформировать оптимальный подход к корневому каналу. В результате этого подготовленная полость приобретает продолговатую форму с ровными стенками при плавном переходе в корневой канал. В процессе эндодонтического препарирования коронковой части зуба образуется туннель по направлению к устью корневого канала, т. е. на пришеечном (цервикальном) уровне, ширина которого отличается с учетом возраста. Формирование эндодонтического доступа на резцах нижней челюсти. Вскрытие пульпарной камеры и удаление ее крыши. Его проводят шаровидным бором, почти параллельно продольной оси зуба в направлении к режущему краю. При этом следует соблюдать основной принцип: движение бора должно быть с последующим расширением изнутри кнаружи язычной и щечной (вестибулярной) стенок пульпарной камеры. В результате подготовленная коронковая полость приобретает продолговатую форму с ровными, сглаженными стенками и плавным переходом в корневую часть зуба. Для формирования беспрепятственного доступа в устье канала выравнивают и сглаживают конусовидным бором язычный выступ («плечо»). При этом бор располагают латерально к режущему краю, чтобы провести ампутацию пульпы и, тем самым, предотвратить возможность в дальнейшем изменения цвета зуба. После окончательной пульпэктомии требуется воронкообразное расширение стенок полости по направлению к режущему краю, чтобы создать лучший доступ к корневому каналу и прямой подход к его апикальной части. При подготовке коронковой полости нижних фронтальных зубов следует учитывать морфометрические показатели и возрастные изменения. Так, у молодых внешние контуры отпрепарированной коронковой полости нижних резцов отражают внутреннюю анатомию пульпарной камеры, которая отличается большими размерами и треугольной формой 30. Эмалево-дентинные адгезивные системы различных поколений. Механизм образования гибридной зоны. Сами по себе композиты не обладают высокой адгезией к тканям зуба. Для улучшения их адгезии используются так называемые адгезивные системы: жидкие полимерные композиции, способные затекать в неровности тканей зуба и застывать там (микромеханическая адгезия), частично связываться химически с кальцием эмали и дентина (химическая адгезия) с образованием гибридной зоны. Композит же связывается химически с отвердевшей адгезивной системой. Адгезия к эмали Для адгезии к эмали используются эмалевые адгезивы – они гидрофобны, по составу напоминают полимерную матрицу композита (диакрилаты). Как правило, такие адгезивы включены в набор композитов химического отверждения. Этапы применения: -наложение изолирующей прокладки из СИЦ на дентин -при необходимости – фиксация матрицы и клина -кислотное протравливание эмали (используется 35-40% ортофосфорная кислота) – не менее 15 секунд – поверхность очищается, образуется микрошероховатость эмали. -смывание кислоты – 15-30 секунд -изоляция от слюны (валики) -тщательное высушивание -смешивание адгезивной системы 1:1 -нанесение адгезивной системы на эмаль и на изолирующую прокладку -подсушивание воздухом -пломбирование Адгезия к дентину Первые поколения адгезивных систем действовали по типу пропитывания адгезивом смазанного слоя. Так как при этом не наблюдалось проникновения адгезива собственно в дентин, такая адгезия не была достаточно надежной. Современные адгезивные системы действуют по принципу удаления или трансформации смазанного слоя, проникновения адгезива в дентинные канальцы с образованием гибридной зоны. Они гидрофильны. Механизм образования гибридной зоны: -протравливание – удаление смазанного слоя и поверхностная декальцинация дентина – открытие дентинных канальцев и обнажение коллагеновых волокон -высушивание – не пересушивать дентин, сушить отраженной струей воздуха -нанесение и полимеризация адгезивной системы. Поколения адгезивов Первое поколение Их характеризуют высокие показатели адгезии к эмали, но адгезия к дентину является крайне низкой. Адгезия достигалась за счет взаимодействия бонда и кальция, содержащегося в дентине. Второе поколение Здесь была сделана попытка задействовать смазанный слой для получения более высоких показателей адгезии к дентину. При использовании этих систем часто наблюдались микроподтекания. Третье поколение Системы, состоящие из праймера и адгезива. Кроме того, при их использовании наблюдалось значительное снижение постоперационной чувствительности. Адгезивы этого поколения впервые обеспечивали адгезию не только к зубу, но и к металлам, и керамике. Основной же проблемой явилась недолговечность бондинговых агентов. Четвертое поколение (90-е годы) Революционным явилось появление гибридного слоя между дентином и композитом. Именно наличие этого слоя и отвечает за высокие прочностные показатели. Основным своим успехом адгезивы четвертого поколения обязаны появившейся технике тотального протравливания и концепции влажного дентинного бондинга. К недостаткам материалов этой группы можно отнести наличие двух или более компонентов, которые необходимо смешивать в точных пропорциях. Эти адгезивные системы содержат 3 компонента: 1) кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина); 2) праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой); 3) эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба). Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения: Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд, добавление геля на дентин на 15 секунд; - удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд; -высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки-протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим); -внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд); -распределение праймера при помощи слабой струи воздуха; -внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин); - распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха; -фотополимеризация адгезива и праймера; Пятое поколение В адгезивах пятого поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными). Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока. Этапы работы с адгезивными системами5 поколения: -протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд, -добавление геля на дентин на 15 секунд; -удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд; - высушивание эмали и дентина; -внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд); -распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха; - фотополимеризация адгезивной системы; Шестое поколение Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена. По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работе с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки. Однако, адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается. Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения: -вне полости рта производится смешивание компонентов адгезивной системы (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке); -внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд); -распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха; - фотополимеризация адгезивной системы; Седьмое поколение В этом поколении упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в один флакон. Этапы работы с адгезивными системами 7 поколения -внесение трех слоев адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 30 секунд); -распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха; - фотополимеризация адгезивной системы; 27. Эндодонтическая обработка труднопроходимых корневых каналов. Если корневые каналы пройти не удается, — надо использовать следующие методы: 1. Импрегнационные методы обработки содержимого корневого канала: a. Резорцин-формалиновый метод; b. Метод серебрения. 2. Физические методы: a. Лекарственный электрофорез; b. Депофорез гидроксида меди–кальция; c. Диатермокоагуляция пульпы Импрегнационные методы обработки содержимого корневого канала. Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами. Вследствие этого пульпа превращается в асептический тяж, не подвергающийся дальнейшему гнилостному распаду. Резорцин-формалиновый метод. Суть данного метода заключается в превращении пульпы и ее распада в непроходимой части корневого канала в стекловидный асептический тяж. Методика проведения: 1. Препарирование кариозной полости; 2. Раскрытие полости зуба; 3. Ампутация (удаление) коронковой пульпы; 4. Экстирпация (удаление) пульпы из проходимых корневых каналов; 5. Обработка проходимой части непроходимых корневых каналов. Предварительное расширение устий корневых каналов; 6. Пломбирование проходимых корневых каналов; 7. Импрегнация резорцин-формалиновым методом непроходимого корневого канала (в 3 – 4 посещения, не меньше). В первое посещение проводять обработку резорцин-формалиновой смесью без катализатора. Метод серебрения. Метод серебрения основан на пропитывании непроходимой части корневого канала нитратом серебра. Методика проведения метода серебрения: 1. Первое посещение • Раскрывается полость зуба и создается доступ к корневым каналам; • Проводится инструментальная обработка и пломбирование проходимых корневых каналов; • Создается доступ к непроходимому корневому каналу и воронкообразное расширение устья корневого канала; • Непроходимая часть канала пропитывается 30% раствором нитрата серебра. На устье канала при помощи пинцета наносится 1-2 капли нитрата серебра и нагнетается в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом (например, корневой иглой) в течение 3 минут. Операция повторяется трижды; • Берется восстановитель – 4% раствор гидрохинона или смесь 30% раствора нашатырного спирта и 10% раствора формалина (1:1) и вводится в проходимую часть корневого канала эндодонтическим инструментом в течение 3х минут. Полость зуба при этом окрашивается в темно серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра; • На устье накладывается ватный тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра под дентин-повязку (1-2 дня). 2. Второе посещение. Удаляется дентин-повязка и повторяется процедура первого посещения. 3. Третье посещение • Удаляется дентин-повязка и вновь повторяется процедура первого посещения; • Корневой канал пломбируется на проходимую часть; • Излишки пасты удаляются; • Накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба. Лекарственный электрофорез. Лекарственный электрофорез (ионофорез, ионтофорез) представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Методика проведения лекарственного электрофореза. В подготовленную полость зуба вводят отжатый тампон, смоченный раствором йода и активный электрод. Полость зуба герметически закрывается воском. Препарат йода водится с отрицательного полюса. Сила тока устанавливается 23 мкА. Продолжительность процедуры – 15 – 20 минут. После этого тампон удаляется, и в полости зуба оставляют тампон с водным раствором йода. Зуб закрывается повязкой из искусственного дентина. Через 3 дня проводят медикаментозную и инструментальную обработку и пломбирование всех корневых каналов. Депофорез гидроксида меди–кальция. Депофорез — современный и эффективный метод эндодонтического лечения каналов гидроокисью меди кальция под действием слабого электрического поля. 31. Этапы и принципы препарирования кариозных полостей I класса по Блеку. Этапы препарирования 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение 3. Некрэктомия 4. Формирование полости 5. Создание скоса эмали 6. Финирование 1. Раскрытие полости Цель: создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям; создание хорошего образа полости. Используются боры: шаровидный, фиссурный, грушевидный и т.д. 2. Расширение кариозной полости. (профилактическое расширение) Цель: предотвращение «рецидива» кариеса. На этом этапе выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом фиссуры (создают окончательные наружные очертания полости). Используются боры: крупный шаровидный, фиссурный. Начинать расширение следует с удаления распада тканей (размягченного дентина) экскаватором. Более плотный дентин удаляют борами осторожно, на малых оборотах, чтобы не вскрывать полость зуба. На этом этапе создаются окончательные наружные очертания полости. 3. Некрэктомия Цель: удаление размягченного и пигментированного дентина. Наиболее размягченные ткани удаляются экскаватором. Границы полости создаются в зоне прозрачного интактного дентина. Удаление кариозно измененного дентина производится экскаваторами, (во избежание случайного вскрытия полости зуба, движение экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам). После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. 4. Формирование полости. Цель: создание оптимальных условий для фиксации пломбы. На этом этапе создаются окончательные очертания полости. Предусматривается создание резистентной и ретенционной форм. Резистентность достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Рецентионная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противолежащих стенок полости, а также препарированием ретракционных бороздок и пунктов. Используемые боры: - Отвесные стенки – фиссурные цилиндрические боры, конусные (алмазные, твердосплавные); - Дно – обратноконусные боры, грушевидные. Общие правила при формировании классической полости: 1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. 2. Формирование перехода от дна полости к боковой стенке. 3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом. 4. Края эмали должны быть ровными и гладкими. Общие принципы формирования полости: 1. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина. 2. Полость на жевательной поверхности должна иметь ящикообразную форму. 3. Дно – плоское, перпендикулярное направлению жевательного давления исключение составляет дно – при кариесе дентина. В этом случае дно – выпуклое в участках, близких к рогам пульпы или делается ступенька между рогами пульпы. 4. Стенки – отвесные, параллельные друг другу, края стенки не должны быть острыми (исключить возможность откола). 5. Угол – между дном и стенками должен быть равен 90 градусам, закруглен. 6. Для лучшей фиксации пломбы в стенках рекомендуется создать ретенционные пункты в виде борозд, углублений. 5. Создание скоса эмали Создание скоса эмали выполняет значительную роль в увеличении резистентности тканей зуба и пломбы. При пломбировании кариозной полости материалами прочнее эмали (амальгамами, композитами) делается скос эмали под углом в 45 градусов: амальгамой – на всю толщу эмали, композитами – на половину толщи эмали. Для улучшения фиксации пломбы и предотвращения «эффекта белой линии» угол скоса при пломбировании композитами передних зубов может быть более острым. При пломбировании кариозных полостей материалами, менее прочными, чем эмаль (цементы, пластмассы), скос не делается, т. к. тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления. 6. Обработка краев эмали (финирование). Является заключительным этапом формирования полости. Цель: обеспечить надежное краевое прилегание пломбы, предупредить развитие «рецидивирующего кариеса», предотвратив отлом эмали; предохранить пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления, за счет скоса, который увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью. Финирование краев эмали (сглаживание) После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагментированы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития «рецидивного» кариеса. Все это диктует необходимость заключительной (финишной) обработки краев полости – финирования, т. е. удаления поврежденных участков эмали. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и тканями зуба. Эта манипуляция выполняется: финишным 16 – или 32 – гранным твердосплавным бором или мелкозернистой алмазной головкой на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Еще лучше проводить заключительную обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами, которыми удаляют тонкий слой поверхностной эмали, исключая возможное негативное воздействие вибрации, перегревания и других факторов, имеющих место при обработке вращающимися инструментами. 32. Этапы и принципы препарирования кариозных полостей II класса по Блеку. 1) Раскрытие полости. Данный этап можно провести различными способами. Прямой доступ используется, когда отсутствует соседний зуб или есть возможность обработать полость через кариозную полость в соседнем зубе. В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность. Окклюзионный доступ является наиболее распространенным. Производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности. Вестибулярный или оральный доступ применяют при локализации полости в пришеечной области и при высокой коронке зуба. Иногда эти виды доступа называют техникой горизонтального туннеля. Десневой доступ применяют при обнажении шеек зубов. Туннельный доступ (туннельное препарирование) является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Наиболее простым и надежным является окклюзионный доступ. Шаровидным или грушевидным алмазным или твердосплавным бором, закрепленным в турбинном наконечнике, с водяным охлаждением трепанируют эмаль над кариозной полостью. После того как бор проваливается в полость, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали. При раскрытии полости туннельным, вестибулярным, оральным или десневым доступом используют маленькие шаровидные боры с удлиненным стержнем. Для защиты соседнего зуба применяют металлические полоски, деревянные клинья, специальные приспособления. 2) Расширение полости. Формируется полость грушевидной формы. Степень раскрытия кариозной полости в щечно-язычном направлении должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости последний оказался в поле зрения врача. На окклюзионной поверхности иссекаются все фиссуры в соответствии с методом профилактического пломбирования. Придесневую стенку полости для предупреждения рецидива кариеса рекомендуется опускать до уровня десны. 3) Некрэктомия. Особое внимание следует уделять десневой стенке. Если не удалить всю деминерализованную эмаль, то может быть рецидив кариеса. В остальном этап выполняется так же, как при препарировании полостей I класса по Блэку. 4) Формирование полости. Основная полость должна иметь грушевидную форму и сглаженные контуры. Боковые стенки должны быть расположены под углом 90º к поверхности зуба. Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба. Угол между придесневой стенкой и дном должен быть прямым или острым и слегка закругленным. Если на придесневой стенке имеется слой эмали, то для улучшения краевого прилегания пломбы на ней делается скос. Если эмали нет, то скос не делается. На жевательной поверхности края пломбы и область скоса эмали не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами антагонистами. При значительной потере тканей зуба для предотвращения отлома бугра его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом. Особенно показано сошлифовывание жевательных бугров при медиально - окклюзионно-дистальных полостях в депульпированных зубах. 5) Финирование краев эмали. После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагментированы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития «рецидивного» кариеса. Все это диктует необходимость заключительной (финишной) обработки краев полости – финирования, т. е. удаления поврежденных участков эмали. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие между пломбировочным материалом и тканями зуба. Эта манипуляция выполняется: финишным 16 – или 32 – гранным твердосплавным бором или мелкозернистой алмазной головкой на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Еще лучше проводить заключительную обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами, которыми удаляют тонкий слой поверхностной эмали, исключая возможное негативное воздействие вибрации, перегревания и других факторов, имеющих место при обработке вращающимися инструментами. 33. Этапы и принципы препарирования кариозных полостей III класса по Блеку. 1) Раскрытие полости. Раскрытие кариозной полости III класса можно провести различными способами. Прямой доступ возможен при отсутствии соседнего зуба, при наличии отпрепарированной полости на аппроксимальной поверхности соседнего зуба, при наличии промежутков между зубами (трем и диастем), делающих такой доступ технически возможным. Раскрытие полости при прямом доступе осуществляют алмазным или твердосплавным шаровидным бором небольшого размера. Удаляют подрытые края эмали, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки зрения последующего эстетического восстановления зуба. Его используют при первичном препарировании полостей III класса, особенно при небольших размерах очага поражения, когда возможно сохранить непораженную эмаль на вестибулярной поверхности. Также язычный доступ возможен, если необходима замена старой реставрации, которая располагается на язычной поверхности зуба. Используют шаровидный или грушевидный алмазный бор маленького размера, который располагают перпендикулярно поверхности зуба. После проваливания бора в кариозную полость производят иссечение контактной стенки грушевидным или шаровидным алмазным бором, предварительно защитив соседний зуб металлической матричной полоской. Вестибулярный доступ. К нему прибегают в случае обширной контактной полости, когда кариозный процесс захватывает значительную часть вестибулярной поверхности зуба, и наличии дефекта вестибулярной эмали. Если необходима замена старой пломбы, расположенной на вестибулярной поверхности, препарирование и пломбирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. 2) Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей III класса, как правило, проводят в минимальном объеме, т. к. площадь кариесвосприимчивых участков на передних зубах невелика и обычно ограничена зоной контактного пункта и участком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба. 3) Некрэктомия. При препарировании полостей III класса удаляются все пораженные ткани — деминерализованная эмаль и размягченный и пигментированный дентин, что диктуется необходимостью последующего эстетического восстановления зуба. Некрэктомия, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости, проводится очень осторожно в связи с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба. 4) Формирование полости. Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную и вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю. Если полость препарировалась язычным или вестибулярным доступом, она имеет более сложную конфигурацию. Основные правила формирования полости в таких ситуациях - следующие: – пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм; – в процессе формирования полости следует максимально сохранять ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; – вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, максимально сохраняется. эмаль с вестибулярной стенки удаляется, если она имеет признаки деминерализации или трещины; – если по режущему краю после некрэктомии осталась только тонкая полоска эмали, лишенная подлежащего дентина, то ее удаляют, переводя полость в IV класс; – если врачом было принято решение об иссечении слепой ямки и соединении ее с контактной полостью, формируется дополнительная опорная площадка. При ее создании следует придерживаться определенных правил. Придесневая стенка опорной площадки должна быть расположена на расстоянии 1–1,5 мм от края десны, перпендикулярно продольной оси зуба. Дополнительная площадка делается шириной 1,5–2 мм, глубиной 1–1,5 мм. Она должна располагаться как можно дальше от режущего края, чтобы не ослаблять ткани зуба. При препарировании следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на небной поверхности зуба; – при язычном расположении полости на оральной стенке делается равномерный скос эмали под углом 40–45°, ширина скоса — 0,2–0,5 мм. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают путем обработки шлифовальными полосками (штрипсами) с алмазным покрытием. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом максимально сохраняют, скос на этом участке не делают; – при вестибулярном расположении полости на передней поверхности зуба делается широкий, пологий скос шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают эмалевыми ножами или штрипсами; – при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхностей формируется сквозная полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали. Скосы эмали на язычной и вестибулярной стенках делают в соответствии с рекомендациями, описанными выше. 5) Финирование краев эмали. Мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20–32-гранными финирами не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются гладкости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое прилегание пломбы и оптимизирует процессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба, что позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит – эмаль невидимой. 34. Этапы и принципы препарирования кариозных полостей IV класса по Блеку. При выборе тактики препарирования и реставрации полостей IV класса рационально придерживаться следующих рекомендаций: – при разрушении коронки менее чем на 1 /3 выполняется композитная реставрация; – при разрушении коронки менее 1 /2 проводится композитная облицовка (винир); – при разрушении коронки более 1 /2 устанавливается коронка (металлическая, керамическая и т. д.) 1) Раскрытие полости. Вестибулярный доступ при раскрытии полостей IV класса является наиболее распространенным и позволяет создать оптимальные условия для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации. Раскрытие полости производят через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только деминерализованную эмаль, но и ткани, которые будут затруднять эстетическую реставрацию зуба. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Прямой доступ, как и при полостях III класса, возможен при отсутствии соседнего зуба, при наличии отпрепарированной полости на аппроксимальной поверхности соседнего зуба или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот вид доступа технически возможным. Язычный доступ используют, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба. Инцизиальный доступ (через режущий край) становится возможным, когда в результате стирания режущего края зуба открывается доступ к контактной кариозной полости (физиологическое или повышенное стирание). В такой ситуации полость III класса переходит в полость IV класса не за счет распространения кариозного процесса, а вследствие снижения высоты коронки зуба. Эмаль на вестибулярной и язычной поверхностях при этом, как правило, остается неповрежденной. Раскрытие полости в данном случае проводят тонким фиссурным бором через широкий, стертый режущий край, стараясь максимально сохранить эмаль на вестибулярной и язычной поверхностях. 2) Профилактическое расширение. С профилактической целью рекомендуется иссекать только эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом 3) Некрэктомия. Необходимо удалить не только размягченный, но и пигментированный дентин. Также иссекают неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина. 4) Формирование полости. Первый вариант. При вестибулярном доступе дно полости делается выпуклым, пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок в виде желобка, идущего от вестибулярной к язычной поверхности. В случае дефекта 1 /4 коронки зуба с сохранением более половины режущего края на вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с волнистыми контурами, а на небной стенке препарируется вогнутый скос шириной 2 мм При дефекте 1 /3 коронки зуба с сохранением менее половины режущего края оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм. На вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с волнистыми контурами, а на небной стенке препарируется вогнутый скос шириной 2 мм. Второй вариант. При язычном доступе вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, сохраняется. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок в виде желобка, идущего от вестибулярной к язычной поверхности. Третий вариант. Если полость препарировалась через инцизиальный доступ, эмаль на вестибулярной и оральной поверхностях сохраняется. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Точку контакта с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают, скос на этом участке не делают. Четвертый вариант. Если дефект тканей зуба составляет от 1 /3 до 1 /2 объема коронки, проводится препарирование под винир. Вестибулярная поверхность в данном случае иссекается более радикально. Удаляется вся эмаль, лишенная подлежащего дентина, а также все старые пломбы. Глубина иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба составляет 0,3–0,6 мм. Для точного препарирования применяют специальные боры-маркеры глубины. Сначала этими борами в эмали пропиливаются канавки заданной глубины, а затем цилиндрическими борами иссекаются ткани, оставшиеся между канавками. Границы винира с тканями зуба должны располагаться на участках, невидимых при прямом осмотре. На апроксимальных поверхностях важно сохранить собственные ткани зуба в язычной части контактного пункта. Граница винира на апроксимальных поверхностях формируется в виде желобка (вогнутый скос). Придесневая граница винира располагается на уровне десневого края либо на 0,1–0,3 мм ниже (в пределах десневой борозды). Чтобы провести препарирование и пломбирование ниже уровня десневого края, необходимо предварительно выполнить ретракцию десны. Для этих целей используют ретракционные нити, специальные фармакологические препараты или механические ретракторы десны. Следует отметить, что оптимальным является расположение границы винира на уровне десны, т. к. при расположении границы под десной сложно обеспечить сухость операционного поля, качественно отшлифовать и отполировать поддесневой край винира. Обычно в придесневой области формируют закругленный уступ, плоскую выемку или плавный переход в шейку зуба. Инцизиальная (резцовая) граница делается по границе режущего края. В случае дефекта коронки зуба с сохранением более половины длины режущего края оставшийся фрагмент режущего края сохраняется. При сохранении менее половины режущего края оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм. Укорочение режущего края может проводиться и по эстетическим показаниям. На небной поверхности формируется вогнутый скос шириной 2 мм. В этом случае препарируют и небную поверхность таким образом, чтобы создать пространство для композита минимум 1,5 мм. Углы необходимо скруглить. 5) Финирование эмали. На данном этапе вся отпрепарированная поверхность обрабатывается мелкозернистыми алмазными борами или 20–32-гранными финирами. 35. Этапы и принципы препарирования кариозных полостей V класса по Блеку. 1) Раскрытие полости. В связи с развитием дефекта на гладкой выпуклой поверхности раскрытие полости, как правило, не требуется. Исключение составляют лишь очаги острого кариеса у пациентов молодого возраста. 2)Расширение полости. У пациентов с легкой степенью течения кариеса профилактическое расширение не проводится. При профилактическом расширении в соответствии с методом Блэка препарирование проводится в мезиодистальном направлении до закруглений коронки. Придесневую стенку расширяют до уровня десны или на 0,1–0,3 мм под нее, для чего целесообразно провести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети. Профилактическое расширение при дефектах некариозного происхождения не требуется. 3) Некрэктомия. На этом этапе удаляют весь некротизированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить осторожно, лучше ручными инструментами. При лечении некариозных поражений, несмотря на отсутствие видимой деминерализации тканей и гладкую поверхность стенок полости, со стенок и дна полости иссекается дентин на глубину 0,5–1 мм, поскольку на поверхности дефекта определяются выраженные морфологические изменения. Этап выполняется шаровидным или грушевидным твердосплавным бором, закрепленным в наконечнике с микромотором. 4) Формирование полости. Полости придают почкообразную или овальную форму. Дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба. Безопасной считается глубина 1,5 мм от поверхности эмали и до 1 мм от поверхности корня. Между дном и стенками должны быть острые (до 45º), слегка скругленные углы. Медиальную и дистальную стенки формируют под углом 90º к поверхности зуба. Маленьким шаровидным бором создают ретенционные подрезки (бороздки) в дентине в месте соединения стенок с дном полости. На медиальную и дистальную стенки борозды не наносятся. Если полость ограничена только эмалью, делается круговой скос по всему периметру. Скос формируют таким образом, чтобы граница пломбировочного материала располагалась в десневой борозде. Если край полости ограничен дентином и цементом или вся полость ограничена цементом, то скос не выполняется. 5) Финирование краев эмали. Данный этап выполняется в соответствии с описанными выше правилами 6 класс К нему относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Особенностью формирования полостей данной локализации является создание полости в области режущего края в виде канавки со слегка зауженным дном. Глубина ее должна составлять 1,5–2 мм. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста. Финирование полости выполняется в соответствии с описанными выше правилами. 28. Этапы обработки корневого канала. Материалы и инструменты. Существуют различные методы обработки корневых каналов зубов: 1. Апикально-корональные методы: – стандартный (традиционный); – метод «step back» 2. Коронально-апикальные методы: – «crown down» 3. Гибридные методы: – метод «step back – step down» Механическая обработка включает следующие этапы: 1) обеспечение наиболее рационального и достаточного доступа к устьям корневых каналов; 2) раскрытие устья корневого канала; 3) эвакуация содержимого корневого канала; 4) определение рабочей длины; 5) инструментальное расширение и формирование корневого канала; 6) дезинфицирующая и очищающая обработка корневого канала (осуществляется с предыдущим этапом). 29. Этапы пломбирования корневых каналов, с использованием системы «Термофил». Термофил – это система пломбирования корневых каналов зубов разогретой (размягченной) гуттаперчей. Система для пломбирования корневых каналов Термофил состоит из пломбировочных штифтов и специального разогревающего прибора для размягчения гуттаперчи пломбировочного штифта. Метод пломбирования корневых каналов системой Термофил состоит из нескольких этапов. 1. Вначале из корневого канала специальными инструментами удаляется нерв (пульпа). 2. Затем корневой канал расширяется и ему придается конусообразная форма. В процессе расширения со стенок корневого канала удаляется слой инфицированного дентина (внутренняя ткань зуба). Для определения длины корневого канала служит специальный прибор – апекслокатор. Он позволяет очень точно определить рабочую длину корневого канала, что необходимо для его полноценной обработки и пломбировки. Канал в процессе лечения многократно промывается раствором сильного антисептика (гипохлорит натрия, хлоргексидин). 3. Когда корневой канал механически и антисептически обработан, он высушивается бумажными штифтами, которые вводятся в просвет канала. 4. На штифте Термофил специальным ограничителем устанавливается длина, на которую должен быть введен обтуратор для полного заполнения корневого канала. 5. Затем обтуратор разогревается прибором для размягчения гуттаперчи. Перед пломбированием на стенки корневого канала тонким слоем наносится герметик – специальная паста, обеспечивающая заполнение всех микроответвлений канала. 6. Разогретый обтуратор плавно вводится в корневой канал до ограничителя. После чего обтуратор обрезается до устья корневого канала и делается ренгеновский снимок запломбированного зуба. Убедившись, что корневой канал полноценно запломбирован можно приступать к восстановлению зуба, что делается в следующее посещение стоматолога. 30. Этапы пломбирования методом вертикальной конденсации Способ заключается в максимальном заполнении канала гуттаперчей при минимальном количестве силера. Основной гуттаперчевый штифт укорачивают до уровня устья корневого канала, нагревают и осуществляют конденсацию штифта горячим штопфером в верхушечном направлении. Образовавшееся после конденсации пространство заполняют мелкими кусочками гуттаперчи, которые также нагревают и конденсируют. При этом используют незначительное количество силера. Данный способ позволяет заполнить гуттаперчей все корневые каналы, включая боковые. Этапы 1. Просушивание канала бумажным штифтом и проверка апикального отверстия с помощью инструмента, который имеет меньший размер, чем последний апикальный файл. 2. Пригонка штифта до рентгенологического отверстия (заполнение всей рабочей длины) и срезание толстого конца. 3. Удаление штифта и срезание 0,5-1,0 мм верхушки. Повторное введение и проверка ретенции. 4. Подготовка плаггеров: первый должен входить в канал на расстояние 10 мм от верхушки, второй — на 15 мм, последний на — 3-4 мм. Обозначение рабочей длины каждого плаггера. 5. Ирригация и высушивание канала. 6. Внесение малого количества силера с помощью ручного каналонаполнителя и легкое покрытие им стенок. 7. Покрытие апикальной трети штифта тонкой пленкой силера. 8. Внесение штифта, отметка его длины путем сжимания браншами пинцета. 9. Удаление излишка штифта в устье канала с помощью горячего экскаватора или нагревающего плаггера. 10. Начало конденсации: самый большой плаггер опускают в порошок цемента, затем конденсируют гуттаперчу в апикальном направлении. При этом происходит обтурация латеральных каналов в средней трети канала. 11. Создание второй теплой волны путем погружения в канал горячей заостренной части нагревающего плаггера на 2-3 сек. 12. Вертикальное и латеральное давление средним плаггером (при этом продолжается заполнение латеральных каналов). Компактация (уплотнение) до расстояния 3-4 мм от верхушки. 13. Второе нагревание нагревающим плаггером. 14. Вертикальная конденсация самым тонким плаггером. 15. Завершение верхушечного пломбирования (удаление остатков гуттаперчи со стенок с помощью плаггера). 16. Backpacking заполнение канала обрезанными фрагментами гуттаперчи, их холодная конденсация плаггером, нагревание, конденсация и дальнейшее повторение этих действий до окончательного заполнения канала. На этом этапе возможно также введение гуттаперчи с помощью шприца. 17. Очистка полости зуба до эмалево-дентинной границы, временная ее реставрация. В молярах иногда добавляют цемент в шеечной части (герметизация бифуркации). 31. Этапы пломбирования методом латеральной конденсации. Латеральная конденсация (уплотнение) предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия. 1. Подбор основного гуттаперчевого штифта (Master Point). Берется стандартный гуттаперчевый штифт того де размера, что и последний эндодонтический инструмент, которым обрабатывалась апикальная часть канала (Master file) , и припасовывается в канале. 2. Подбор спредера. Спредер подбирается того же размера, что и Master-file или на один размер больше, чтобы не выйти за верхушечное отверстие. Рабочая длина спредера должна быть на 1-2 мм меньше рабочей длины канала. 3. Введение в канал эндогерметика. Материал вводится до уровня апикального отверстия в канал К-файлом, К-римером или каналонаполнителем и равномерно распределяется по стенкам канала. При использовании каналонаполнителя достаточно одной порции, а «ручных» инструментов- 2-3 порций. 4. Введение основного штифта в канал. Заранее припасованный штифт покрывается эндогерметиком и медленно вводится в канал на рабочую длину. Для предотвращения воздушной эмболии канала совершают несколько возаратно-поступательных движений в канале. 5. Боковая конденсация гуттаперчи. В корневой канал вводят подобранный спредер. При этом инструментом совершают движения, аналогичные подзаводке наручных часов. Глубина введения на 1-2 мм меньше рабочей длины. При этом гуттаперча оттесняется к стенке канала. Спредер оставляют в канале на 1 мин, чтобы штифт успел адаптироваться к приложенному давлению. 6. Выведение спредера и введение дополнительного штифта. Спредер медленно выводится из канала вращательными движениями и сразу же замещается дополнительным штифтом. Дополнительный штифт подбирается такого же размера или на размер меньше, чем спредер. Перед введением в канал штифт предварительно смазывается эндогерментиком. 7. Боковая конденсация гуттаперчи, выведение спредера и введение второго дополнительного штифта. Спредер вводится в корневой канал на 1-2 мм меньше, чем на предыдущем этапе. Если введение спредера на необходимую глубину затруднено, то берется интсрумент меньшего размера. Проводится латеральная конденсация гуттаперчии введение следующего дополнительного штифта. Операция повторяется до достижения полной обтурации канала. Обычно для заполнения одного канала требуется 4-6 штифтов. Не следует сразу переходить к использованию тонких спредеров и тонких дополнительных штифтов, так как это делает процесс пломбирования более длительным и трудоемким без улучшения качества. 8. Удаление излишка гуттаперчи и пасты. Выступающие из устья части штифтов срезаются нагретым инструментом. Корневая пломба уплотняется в устье канала. Излишки эндогерметика удаляются ватным шариком. 9. Рентгенологический контроль. 10. Наложение повязки. Наложение постоянной пломбы откладывается на 1-3 дня до полного отверждения пасты в корневом канале. 32. Этапы формирования корневых каналов по методике «CrownDown». Целью применения этого метода является послойное удаление содержимого корневого канала от устья до верхушечного отверстия с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Препарирование методом “crown down” предусматривает следующие этапы: 1. Временное определение рабочей длины за 3 мм до рентгенологической верхушки корня. 2. Определение глубины проникновения инструмента. Оптимальным инструментом считается файл №35 для обработки коронковой и средней трети корневого канала. Если №35 файл сразу не проникает на нужную глубину, корневой канал вначале расширяют меньшими инструментами. После введения инструмента размером №35 до первого сопротивления проводят два полных вращательных движения без апикального нажима. Повторяют препарирование инструментом меньшего размера до достижения временной рабочей длины зуба. По мере продвижения к верхушечному отверстию применяют K-файлы все меньших и меньших размеров. Инструмент вводят до тех пор, пока он не будет плотно зажат стенками корневого канала. Лишь после этого его дважды поворачивают без апикального нажима, чтобы в этом месте удалить дентин. Дентин удаляют вращательными движениями апикальной частью внутриканального инструмента. 3. Определение окончательной рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка. 4. Повторение описанных ранее этапов инструментом размера №40 до достижения рабочей длины зуба. 5. Повторение описанных ранее этапов до тех пор, пока корневой канал не будет отпрепарирован до желаемого диаметра. При использовании машинных инструментов корневой канал условно делится на три части и обрабатывается поэтапно в каждой трети. До использования этой методики корневой канал желательно расширить по традиционной методике до 20 размера. Этапы обработки: 1. Расширение устьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также использовать инструменты типа Gates Glidden и Largo). 2. Промывание корневого канала. 3. Увеличение рабочей длины на 2 — 3 мм и расширение пройденной части на размер, меньший предыдущего. 4. Повторение пунктов 1, 2, 3, увеличивая рабочую длину и уменьшая размер инструмента. 33. Этапы формирования корневых каналов по методике «StepBack». Стандартная техника. При этой технике почти все корневые каналы в поперечном сечении должны иметь цилиндрическую форму. Целью этого метода является последовательное препарирование корневого канала инструментами с увеличивающимся диаметром до выбранного размера, что осуществляется следующим образом. • Определение рабочей длины. • Введение К-римера д о сопротивления, вращение по часовой стрелке до захвата дентина и выведение. Очистка римера и повторение процесса до достижения рабочей длины. • Повторение с применением римеров с увеличивающимся диаметром - до достижения возможности апикального препарирования заранее определенным размером инструмента (например, К-файл № 25). • Должна быть достигнута форма канала, идентичная последнему римеру. После этого возможно пломбирование корневого канала. Техника Step Back (шаг назад) предложена для обработки искривленных каналов. Целью этой обработки является коническое препарирование корневого канала с использованием возвратно-поступательных движений и файлов больших размеров, чем это принято в обычных методиках. Этапы: 1. Определение последнего размера инструмента (римера), свободно проходящего на всю длину корневого канала до верхушечного отверстия, и установление на нем ограничителя на рабочую длину зуба (например, стоппер установлен на длину 22 мм на римере размером 20). 2. Обработка стенок канала другими видами эндодонтических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера. 3. Промывание корневого канала. 4. Повторение пунктов 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих. 5. Возвращение к инструменту предыдущего размера. Таким способом расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не менее чем до 25. 6. Переход к обработке корневого канала следующим размером инструментов с рабочей длиной на 2 — 3 мм меньше, чем предыдущий. 7. Промывание корневого канала. 8. Возвращение к инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия, очищение им канала от имеющихся в нем дентинных опилок (чаще это Н-файл). 9. Повторение пунктов 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4 — 5 мм меньше первоначальной. 10. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 6 — 8 мм меньше первоначальной. 11. Повторение пункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 8 — 10 мм меньше первоначальной, или проведение обработки верхней трети корневого канала инструментами типа Gates Glidden 34. Этапы эндодонтического лечения. Рентгенологическое исследование перед началом лечения (вне зависимости от диагноза); -Полоскание раствором антисептика до начала лечения; -Изоляция операционного поля с помощью коффердама; -Сошлифовывание ослабленных бугров перед началом лечения; -Достаточно широкое раскрытие полости зуба; -Минимальное эндодонтическое расширение корневых каналов до файлов 35 размера; -Антисептическая обработка гипохлоридом натрия; -Измерение рабочей длины (снимок с инструментарием и⁄или апекслокатор); -Снимок, отражающий качество пломбирования корневых каналов; -При апикальном периодонтите пломбирование кальцийсодержащими препаратами минимум на 1 неделю, при наличии очагов деструкции – 3-6 месяцев 35. Ятрогенная инфекция. Ятрогенные заболевания - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий. Пути передачи ЯИ: -контактный; -инструментальный; -аэрозольный; -парентеральный; -имплтантационный. Факторы передачи: - бытовые (воздух, вода, поверхности пола, стен, потолка, мебель, по­суда, белье, обувь, сантехоборудование, кожа рук, волосы и т. д.); - медицинские (инструменты, приборы, аппараты, кровь, лекарствен­ные и дез. средства, белье). Некоторые инфекционные заболевания, способные передаваться при лечении стоматологических заболеваний Заболевания Возбудители СПИД Гепатит А, В, С Герпес ОРЗ Грипп Корь Инфекционный мононуклез Ветряная оспа Паротит вирус вирус вирус вирус вирус вирус вирус вирус вирус Инкубационный период до 8 лет и более 2 нед. - 5 мес. до 2 нед. 2-3 дня 1 -3 дня 9-11 дней 4-7 дней 10-21 день 14-25 дней Стрептококковые, стафилококковые инфекции Гонорея Легионеллез Пневмония Столбняк Туберкулез Сифилис Кандидоз бактерии бактерии бактерии бактерии бактерии бактерии трепонема грибы 1-30 дней 4-7 дней 2-10 дней различный 7-10 дней до 6 мес. 2-12 нед. 2-3 дня Ортопедическая стоматология: 1. Физиология зубочелюстной системы: Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов. Единст­во зубного ряда в первую очередь обеспечивается пародонтом и альвеолярным отростком. Особую роль играет межзубная связка, проходящая над вершинами межзубных перегородок и соединяющая соседние зубы мощным пучком соединительно-тканных волокон. Она способствует не только объединению зу­бов, но и перемещению нескольких рядом стоящих зубов мезиально или дистально при воздействии нагрузки на один из них. Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию жева­тельного давления за счет щечной выпуклости зубной дуги, на­клона и формы коронковой части зубов. Разная ширина язычной и щечной поверхностей боковых зубов обеспечивает схождение контактных стенок в язычном направлении. 3. Понятие о зубочелюстной системе. Зубные дуги. Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически, и выполняющих ряд важных для организма функций: пищеварение, дыхание, формирование речи и др. Она представлена: 1. Скелетом, состоящим из челюстных, носовых и скуловых костей. 2. Зубами (органы, предназначенные для откусывания, раздробления, разжёвывания пищи). 3. Органами, предназначенными для захватывания пищи и замыкания ротового отверстия (губы, мимическая мускулатура). 4. Органами, принимающими участие в формировании пищевого комка и обеспечивающими его продвижение в глотку (язык, щёки, твёрдое и мягкое и твёрдое нёбо, язычок). 5. Жевательной и мимической мускулатурой. 6. Тремя парами слюнных желёз. 7. Височно-нижнечелюстным суставом. Верхний зубной ряд (зубная дуга) постоянных зубов имеет форму полуэллипса, а нижний — параболы. Зубной ряд взрослого включает 16 зубов. Зубные ряды представляют собой единое целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается - межзубными контактами, - альвеолярной частью, - пародонтом. Под зубными дугами понимают зубы и альвеолярные отростки, разделенные костными перегородками на отдельные ячейки. Зубной дугой также называют условную линию, проведенную через определенные поверхности зубов, альвеолярных отростков, либо костных луночек. Исходя из этого, различают: − окклюзионную (зубная) - проходит через окклюзионные поверхности и режущие края зубов; − альвеолярная дуга – линия проведенная по гребню альвеолярного отростка; − базальную зубную дугу - проходит по верхушкам корней. 4. Артикуляция и окклюзия. Виды окклюзий. Признаки окклюзии. Артикуляция – всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзия – это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определённый период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия – это функциональная артикуляция. Различают четыре вида окклюзии: o центральная o передняя o боковые (левая и правая). Окклюзия характеризуется с позиции трёх признаков: мышечных, суставных, зубных. 6. Прикус и его разновидности. Прикус – это положение зубов по отношению друг к другу при полном смыкании челюстей. Различают физиологический и патологический. Физиологические виды прикуса Ортогнатический - Верхний зубной ряд на треть перекрывает нижний. - При соединении челюстей зубы тесно контактируют друг с другом. - Отсутствуют промежутки и щели между резцами. Бипрогнатический - Верхние и нижние резцы расположены с небольшим вестибулярным наклоном – в сторону преддверия рта. - Между резцами при смыкании сохраняется контакт. - Верхние клыки перекрывают нижние клыки на несколько миллиметров. Прямой прикус или ортогенический Прямой прикус отличается от ортогнатического тем, что режущие края верхних зубов не перекрывают, а попадают прямо, подобно щипцам, на режущие края нижних зубов. В области боковых зубов взаимоотношение между зубами такое же, как и в ортогнатическом прикусе. В результате при прямом прикусе происходит иногда более быстрое стирание зубов, чем при ортогнатическом. Патологические типы прикусов Мезиальный Отличительной особенностью этого вида аномального прикуса является выдвижение вперед нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. У пациентов с мезиальным прикусом характерный внешний вид – массивный выступающий вперед подбородок, верхняя губа западает, профиль лица вогнутый. Присутствуют нарушения акта жевания и дефекты речи. Глубокий При глубоком прикусе резцы верхнего зубного ряда более чем на 50% закрывают нижние резцы. В отдельных случаях верхние резцы при смыкании зубов достигают десен нижней челюсти и травмируют их. Открытый Основной признак патологии – это наличие вертикальной щели между зубными рядами в области фронтальных или жевательных зубов. Открытый прикус часто формируется на фоне сужения альвеолярных дуг, изза чего зубы имеют неправильную форму, располагаются скученно. Симптомы: удлинение нижней трети лица, приоткрытый рот, гипертонус лицевых мышц, нарушенная дикция, затрудненное дыхание, неполноценное пережевывание пищи. Перекрестный Зубные ряды за счет смещения нижней челюсти в одну сторону смыкаются подобно ножницам крест-накрест, при этом отмечается недоразвитие челюсти с одной стороны. Выражена лицевая асимметрия. Дистальный Это вариант патологического прикуса, при котором нижний зубной ряд сдвигается назад по отношению к верхнему. При этом фронтальная (передняя) группа зубов не соединяется, а жевательные зубы контактируют неправильно, что создает предпосылки для блокирования нормального развития и роста нижней челюсти. Лицевые признаки дистального прикуса: - выступание верхней челюсти; - укорочение верхней губы и удлинение нижней; - скошенный подбородок. Дистопия Разновидность аномального прикуса, когда зубы на верхней или нижней челюсти стоят вне зубного ряда, а не на своем месте. Кроме того, при дистопии зубы часто развернуты вокруг оси. 7. Височно-нижнечелюстной сустав. Анатомической особенностью височно-нижнечелюстного сустава является инконгруэнтность и наличие внутрисуставного диска. Сустав является сложным по своей функции, в нем происходят различные по характеру движения (скольжение, вращение) как по горизонтальной, так и по вертикальной оси. ВНЧС относится к типу блоковидных суставов. Правый и левый ВНЧС образуют одно комбинированное сочленение. Элементами, образующими височно-нижнечелюстной сустав являются: суставная впадина (ямка), суставной бугорок, суставная головка, внутрисуставной диск (мениск), капсула вместе с собственно-капсулярными и внекапсулярными связками. Суставная ямка расположена на височной кости, имеет эллипсоидную форму. Спереди ямка ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади – барабанной пластинкой, отделяющей её от наружного слухового прохода, вверху – тонким костным слоем, представляющим собой свод ямки и отделяющим её от мозговой полости, снаружи – задней ножкой скулового отростка, изнутри – клиновидный отросток. Ямка делится на переднюю интракапсулярную и заднюю экстракапсулярную часть. Суставной бугорок располагается параллельно суставной ямке и представляет собой валик, выгнутый в сагиттальном и слегка вогнутый во фронтальном направлении. Высота бугорка взаимосвязана с прикусом. Если прикус прямой бугорок слабо выражен, при глубоком перекрытии - он выражен хорошо. Суставные головки нижней челюсти представляют собой поперечно лежащие эллипсоидной формы валики, их оси пересекаются под тупым углом у переднего края затылочного отверстия. Передне-верхняя поверхность покрыта хрящом, именно эта часть участвует в образовании сустава. При потере зубов суставная головка перемещается кверху и кзади и начинает оказывать давление на сосудисто-нервный пучок, выходящий из Глассеровой щели. Внутрисутавной диск расположен между суставным бугорком и суставной ямкой и представляет собой овальную двояковогнутую пластинку из фиброзного хряща. Задняя часть диска утолщена. Мениск сращён по краям с капсулой и делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижнезадний. Передний верхний участок мениска прилежит к суставному бугорку и имеет вогнутую в сагиттальном направлении форму, задний верхний отдел прилежит к ямке и соответствует выпуклой форме в этой части. Нижняя поверхность диска обращена к головке нижней челюсти и имеет вогнутую форму. К внутреннему краю диска прикреплены сухожильные волокна верхнего пучка наружной крыловидной мышцы, при сокращении которой диск вместе с головкой нижней челюсти смещается вперёд. Суставная сумка тянется от краёв суставной поверхности височной кости к шейке суставной головки нижней челюсти (причём на шейке сзади она располагается ниже, чем спереди) и срастается с суставным диском по его краю. Состоит из твёрдой фиброзной ткани, изнутри выстлана синовиальной оболочкой, выделяющей синовиальную жидкость, которая в свою очередь обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Суставные связки: 1) Собственно-капсулярные: менисковисочные (передняя и задняя), идущие от височной кости к диску. Менискочелюстные (латеральная и медиальная), направляющиеся от шейки нижней челюсти к диску. 2) Внекапсулярные – латеральная связка (передняя и задняя части). 3) Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с его капсулой – основочелюстная, шилочелюстная. Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечелюстного сустава играют жевательные мышцы. Наиболее специфичной функцией обладает наружная крыловидная мышца. Разветвляется на два пучка, верхний прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки и суставному диску, а нижний прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска. Существует пять типов нормально функционирующих суставов: 1 тип – для него характерна высокая широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, умерено развитый мениск, мыщелок располагается в центре суставной впадины; 2 тип – характерна узкая суставная ямка, небольшой мыщелок, мощный мениск; 3 тип – глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и уплощенный мениск; 4 тип – широкая уплощенная суставная ямка, небольшой мыщелок и хорошо развитый мениск; 5 тип – мелкая, широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и умеренно выраженный мениск. Геометрия суставных поверхностей и форма мениска наилучшим образом соответствует функции сустава. Однако функция жевания тесным образом связана с состоянием прикуса, с одной стороны, и с деятельностью нейромышечного аппарата, с другой стороны. 8. Характеристика ортогнатического прикуса. 1.Зубные признаки -Средние линии, проходящие между резцами верхней и нижней челюсти лежат в одной сагиттальной плоскости; - Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизительно на одну треть; - Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с зубными бугорками верхних, образую режуще-бугорковый контакт; - Щечные бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних моляров и премоляров; - Каждый зуб смыкается с 2 антагонистами - главным и побочным. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, каждый нижний- с одноименным верхним и впереди стоящим. Исключение составляет верхний зуб мудрости и нижний центральный резец; - Передний щечный бугор верхнего 1 моляра расположен на щечной стороне одноименного нижнего моляра в его поперечной борозде, между щечными буграми, задний щечный бугор 1 верхнего моляра расположен между заднещечным бугром одноименного нижнего моляра и переднешечным бугром второго нижнего моляра. 2. Мышечные признаки - мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии равномерного сокращения. 3. Суставные - нижнечелюстная головка находится у основания заднего ската суставного бугорка. 9. Биомеханика жевательного аппарата. Роль жевательных мышц. Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечелюстного сустава играют жевательные мышцы. Наиболее специфичной функцией обладает наружная крыловидная мышца. Разветвляется на два пучка, верхний прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки и суставному диску, а нижний прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска. Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, при сокращении этих мышц развивается определённой силы жевательное давление, что обеспечивает способность зубов откусывать и размалывать пищевой комок. Эти мышцы принимают участие также в акте глотания, речеобразования и др. Часть мышц относится к основным (главным) жевательным: жевательная мышца (m. masseter), височная мышца (m. temporalis), медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). К вспомогательным мышцам относятся: подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus). По выполняемой функции жевательные мышцы делятся на: - поднимающие нижнюю челюсть мышцы (собственно жевательные, височные, медиальные крыловидные); - опускающие нижнюю челюсть мышцы (переднее брюшко двубрюшных мышц, подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные); - выдвигающие нижнюю челюсть (латеральные крыловидные). 10. Особенности обследования пациента для составления плана ортопедического лечения. Жалобы больных в клинике ортопедической стоматологии могут быть разнообразны. Чаще всего жалуются на недостатки функции жевания и нарушения речи. При нарушении целостности зубного ряда в переднем участке и при зубочелюстных аномалиях возникает косметическое нарушение, и больные жалуются на моральную подавленность, связанную с подобными дефектами. Кроме основных жалоб могут быть жалобы и на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно-нижнечелюстного сустава и тканей приротовой области, на чувства жжения, затруднения открывания рта в связи с рубцовыми изменениями, на асимметрию, деформацию и дефект отдельных участков лица и др. Следует выяснить начало и характер данного заболевания (кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма, болезни слизистой, опухоли, аллергия, аномалии зубочелюстной системы и других органов), является ли данное заболевание (дефект зубного ряда) врожденным или приобретенным, выяснить его влияние на психику больного, имеются ли функциональные нарушения, пользовался ли больной протезом ранее, какова конструкция протеза, продолжительность привыкания к нему, замеченные недостатки. Внешний осмотр - определяет наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, тела и углов нижней челюсти и т.д.), возможных деформаций и их происхождений, изменения цвета кожи лица, сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные заболевания, рубцы, дефекты, возникающие после травмы и патологических процессов. Обращают внимание на артикуляцию языка во время разговора, на вредные привычки, определяют возможность парафункции. Обследование полости рта: - оценка зубов; - оценка зубных дуг, дефектов в них и взаимоотношения зубных рядов; - оценка слизистой оболочки рта; - оценка челюстных костей. Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Метод пальпации имеет большое значение при обследовании больных, подлежащих протезированию съемными протезами. Прощупывая пальцем беззубые альвеолярные отростки, определяют острые костные выступы и экзостозы, подлежащие удалению хирургическим путем или путем изоляции, определяют плотность слизистой оболочки, ее податливость, разновидность альвеолярного гребня. Прощупывая твердое небо, определяют наличие и выраженность торуса, границы и податливость его слизистой оболочки, что имеет решающее значение в выборе слепочного материала и методики снятия слепка, особенно при полном отсутствии зубов. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные точки). При пальпации жевательных мышц можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации собственно жевательных мышц больного просят сжать зубы и определяют край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные – на задний край мышцы. Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, определяя при этом следующее: - число имеющихся зубов; - наличие и расположение дефектов в зубных рядах; - замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; - характер контактов между рядомстоящими зубами; - форма зубных дуг; - уровень и положение каждого зуба; - уровень окклюзионной поверхности; - уровень окклюзионной плоскости. Обследование височно-нижнечелюстного сустава проводят по следующим методикам: осмотр, пальпация, аускультация, рентгенографические методы, метод артрографии, исследование кровообращения в суставе. 11. Окклюзионные кривые. Их значение в физиологии зубочелюстной системы. Положение зубного ряда в лицевом скелете может быть охарактеризовано с помощью понятия окклюзионной плоскости. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных зубов и дистальные бугорки вторых моляров отдельно для верхней и нижней челюсти. Различают сагиттальную и трансверзальную окклюзионные кривые. Трансверзальная (кривая Уилсона) проходит через жевательные поверхности наклонённых боковых зубов правой и левой стороны в поперечном направлении. Сагиттальная окклюзионная кривая (кривая Шпее) начинается на задней контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щёчном бугре третьего моляра. Окклюзионная кривая нижней челюсти имеет вогнутость книзу соответственно выпуклости окклюзионной кривой зубного ряда верхней челюсти. 12. Передняя (сагиттальная) окклюзия. Характеристика по признакам Значение в физиологии жевательного аппарата. Передняя окклюзия образуется при выдвижении нижней челюсти вперёд сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц. Суставные головки скользят по заднему скату суставного бугорка вперёд и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным. Зубные признаки: 1. передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык); 2. средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти; 3. боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт) между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов (больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым). 15. Боковая окклюзия. Характеристика по признакам, значение в физиологии жевательного аппарата. Боковая окклюзия (например, правая) возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца. В суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, т.е. смещается вперёд, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх. При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки: - центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», т.е. смещена на величину бокового смещения; - зубы справа смыкаются одноимёнными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноимёнными буграми, т.е. нижние щёчные бугры смыкаются с верхними нёбными (балансирующая сторона). 16. Биодинамика нижней челюсти. Нижняя челюсть совершает движения в трёх направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Каждое движение происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Вертикальные движения соответствуют открыванию и закрыванию рта. Опускание нижней челюсти осуществляется в силу тяжести самой челюсти и при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной. В опускании нижней челюсти различают 3 фазы: незначительное, значительное, максимальное опускание. Этому соответствуют 3 фазы движения суставных головок: головки вращаются в диске вокруг собственной оси, проходящей во фронтальной плоскости (по типу шарнирного движения), скольжение вместе с дисками вниз и вперёд по скату суставных бугорков до вершины и вновь вращение. Амплитуда движений нижней челюсти составляет 4-5 см. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть, при этом суставные головки совершают обратный путь. Сагиттальные движения – выдвижение нижней челюсти вперёд осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных. Движение нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск скользит вместе с головкой нижней челюсти по суставной поверхности бугорка. Во второй фазе к скольжению добавляется шарнирное движение её вокруг собственной поперечной оси, проходящей через самые головки. Путь, который проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперёд и вниз, носит название сагиттального суставного пути. Угол, образованный пересечением окклюзионной плоскости с линией продолжения движения суставной головки называется углом сагиттального суставного пути и по данным Гизи равен 33 . Он зависит от наклона и степени развития суставного бугорка. Выдвижение нижней челюсти при ортогнатическом прикусе сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до соприкосновения режущими краями передних зубов (передняя окклюзия). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед называется сагиттальным резцовым путём. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол сагиттального резцового пути и по данным Гизи равен 40-50. Зависит от характера резцового перекрытия и наклона небной поверхности верхних фронтальных зубов Трансверзальные движения – боковые движения нижней челюсти осуществляются в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральной крыловидной мышца и наоборот. При этом суставная головка на рабочей стороне (той, куда сместилась нижней челюсти) вращается вокруг вертикальной оси. На стороне сократившейся мышцы (балансирующая сторона) головка скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперёд и несколько кнутри, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный пересечением плоскости, проходящей через среднюю линию лица с линией продолжения бокового движения суставной головки называется углом Беннета и равен 17. Трансверзальные движения характеризуются определёнными изменениями окклюзионных контактов зубов. Нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые. Точка между нижними центральными резцами у режущего края смещается по небной поверхности верхних резцов вниз и в сторону смещения, совершая боковой резцовый путь. Между правым и левым боковыми резцовыми путями образуется угол трансверзального резцового пути или готический угол, он равен 100-110. Также можно сказать, что углом трансверзального резцового пути называется угол, образованный правыми и левыми движениями трансверзального пути. Это размах движений нижней челюсти. В области жевательных зубов при боковых движениях нижней челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей разноименными. При разжёвывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил эти движения в виде схемы. Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой 4 фазы. 1 фаза. Челюсть опускается и выдвигается вперед. 2 фаза. Смещение нижней челюсти в сторону (боковое движение). 3 фаза. Зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными. 4 фаза. Возвращение в положение центральной окклюзии и повторение жевательного цикла. После окончания жевания нижняя челюсть устанавливается в положение физиологического покоя. 17. Классификация слепочных (оттискных) материалов. Требования, предъявляемые к ним. Показания к использованию. Оттиском называется обратное (негативное) отображение формы твёрдых и мягких тканей полости рта, расположенных на протезном ложе и его границах, полученное с помощью специальных оттискных материалов. Модель – это точное (позитивное) отображение предмета, рельефа либо области расположения будущего протеза. Модели имеют различное назначение: 1. Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны максимально точно воспроизводить протезное ложе. 2. Диагностические модели, на которых можно более точно поставить диагноз и определить план лечения. 3. Документальные (контрольные) модели, показывающие состояние прикуса до, во время и после ортодонтического и ортопедического лечения. 4. Вспомогательные, окклюзионные модели антагонистов при изготовлении различных ортопедических конструкций. Стоматологические оттиски делятся на анатомические и функциональные. Анатомические оттиски могут быть разделены на основные (рабочие) и вспомогательные (нерабочие). Анатомический оттиск получают без учёта функционального состояния подвижной слизистой оболочки. Основным, или рабочим, называется оттиск с той челюсти, для которой изготавливается протез. Оттиск, который получают с челюсти, противоположной протезируемой, для определения прикуса, называется вспомогательным, или нерабочим. Нерабочие оттиски служат для получения контрольных моделей. Используются анатомические оттиски для изготовления протезов при замещении дефектов коронки зуба, при частичной, а иногда и при полной потере зубов. Функциональным называется такой оттиск, при снятии которого учитывается функциональное состояние подвижной слизистой оболочки. Он снимается при протезировании полными или частичными съёмными зубными или челюстно-лицевыми протезами в том случае, когда следует уточнить взаимоотношение между краем протеза и тканями, расположенными на границе протезного ложа (поля). В настоящее время все оттискные материалы можно разделить на две основные группы: неэластичные и эластичные. 1. Неэластичные оттискные материалы включают в себя: гипс, материалы на основе окиси цинка и эвгенола, термопластические оттискные материалы. 2. Эластичные оттискные материалы делятся на гидроколлоиды и эластомеры. Исходя из физических свойств материалов, И. М. Оксман выделяет четыре группы оттискных масс: 1. Кристаллизующиеся (гипс-полугидрат обычный и автоклавированный), цинкоксидэвгеноловые массы (дентол). 2. Термопластичные (гуттаперча, стенс, стомапласт, дентафоль, акродент, ортокор). 3. Эластичные (гидроколлоидные массы, альгинатные, тиоколовые, силиконовые). 4. Самотвердеющие (пластмассы холодного отверждения). Гипс занимает ведущее место в группе вспомогательных материалов и используется почти на всех этапах протезирования. Его применяют для: - получения оттиска, модели челюсти; - маски лица в качестве формовочного материала; - при паянии; - для фиксации моделей в окклюдаторе (артикуляторе) и кювете. В соответствии с требованиями международного стандарта по степени твёрдости выделяют 5 классов гипса. 1. Мягкий гипс, используется для получения оттисков (окклюзионных оттисков). 2. Алебастровый гипс, используется для наложения гипсовых повязок в общей хирургии («медицинский гипс»). В стоматологии он используется для паковки моделей в кювету, для крепления моделей в артикуляторе. Преимущества алебастрового гипса: - быстрое, простое замешивание; - хорошая текучесть при отсутствии пузырей; - низкая степень расширения. 3. Твёрдый (зуботехнический гипс), используется для изготовления диагностических и рабочих моделей челюстей в технологии полных и частичных съёмных зубных протезов, для челюстно-лицевой ортопедии, ремонта протезов, для паковки моделей в кювету. Преимущества зуботехнического гипса: - кремообразная консистенция; - быстрое схватывание; - низкая степень расширения; - высокая прочность и твёрдость кромок; - гладкая поверхность модели. 4. Сверхтвёрдый (зуботехнический супергипс), используется для отливки рабочих, контрольных моделей при изготовлении коронок и мостовидных протезов, вкладок; для отливки рабочих моделей при протезировании частичными съёмными конструкциями. Преимущества натурального супертвердого гипса: низкая степень расширения при затвердевании гарантирует высокую точность модели; устойчивость кромок и сопротивление к истиранию; высокое сопротивление разрушению; выдерживает высокую механическую нагрузку; высокая эластичность; выдерживает высокую тепловую нагрузку; не взаимодействует с дублирующими массами; легко впитывает моделировочную жидкость; легко обрабатывается абразивным инструментом. 5. Особотвёрдый (синтетический супертвёрдый гипс), с добавлением синтетических компонентов. Применяется для отливки рабочих и контрольных моделей при изготовлении несъёмных конструкций (коронок, мостовидных протезов, вкладок), для рабочих моделей при частичном съёмном протезировании. Данный вид гипса обладает увеличенной поверхностной прочностью. Порошки супертвёрдых гипсов строго дозируются с водой и замешиваются в вакуумных смесителях. Преимущества особотвёрдого гипса: низкая степень расширения при затвердевании, а также после длительного хранения модели; точное воспроизведение мелких деталей; отличная устойчивость кромок и высокое сопротивление истиранию; очень гладкая и свободная от пор поверхность моделей; высокое сопротивление разрушению. Цинкоксидэвгеноловые оттискные массы применяются: как подкладочные материалы для защиты пульпы; для временных пломб; для временной фиксации несъёмных конструкций; для снятия функциональных оттисков с помощью индивидуальной ложки с незначительными поднутрениями или без поднутрений, как для компрессионных, так и разгружающих оттисков. Достоинства цинкоксидэвгеноловых оттискных материалов: быстрое затвердевание в условиях полости рта; высокая пластичность до начала структурирования; отсутствие токсичности; безусадочность. К недостаткам цинкоксидэвгеноловых оттискных материалов относят: хрупкость и ломкость после затвердевания; отсутствие адгезии к оттискной ложке; неприятный вкус и сильный запах эвгенола; очень сложно найти пропорциональное соотношение между компонентами масс, находящихся в тубах, для нужной скорости затвердевания. Силиконовые оттискные массы: Достоинства силиконовых оттискных масс: 1. Очень высокая точность в отображении рельефа тканей протезного ложа; 2. Низкая усадка; 3. Высокая механическая прочность; 4. Эластичность; 5. Устойчивость к деформациям; 6. Возможность выбора степени вязкости (консистенции) материала; 7. Простота дезинфекции; 8. Хорошая адгезия к оттискной ложке. Недостатки: 1. Высокая стоимость; 2. Возможность токсического эффекта (С-силиконы); 3. Высокая чувствительность катализаторов А-силиконов к внешним факторам. Процесс вулканизации различных силиконовых оттискных материалов протекает путем одной из двух реакций: поликонденсации или полиприсоединения. На этом основании силиконовые оттискные материалы разделены на две группы: - С-силиконы (поликонденсация); - А-силиконы (полиприсоединение). С - силиконы. Преимущества силиконовых оттискных масс: хорошая адгезия к оттискной ложке, отличная – между слоями; достаточно точные в воспроизведении мелких деталей; недорогие для традиционной двухэтапной техники; применяются для получения оттисков при изготовлении высокоточных протезов; нейтральны по вкусу и запаху. Недостатки силиконовых оттискных масс: Материалы требуют отливки модели в течение часа, некоторые материалы через 2 часа, но (в крайнем случае) более чем через 24 часа. Для минимизации усадки материала отливка модели должна производиться в течение суток (не более) после снятия оттиска. А-силиконы. При затвердении материалов данной группы идет специфическая реакция полимеризации, при которой не происходит образования побочных продуктов. Преимущества А-силиконов: хорошее воспроизведение деталей; размерная точность; устойчивость к давлению; отличное послойное соединение; выдерживают дезинфекцию в любых растворах; не имеют вкуса и запаха; гальванизируются; оптимальная совместимость с кожей и слизистой оболочкой; идеальная конечная твёрдость; контурная чёткость и точность деталей. Недостатки А-силиконов: перекись водорода, анестетики, ретракционные нити повреждают и инактивируют катализатор; материал клинически даёт незначительную усадку; высокая стоимость; необходимо избегать прямого контакта латексных перчаток при замешивании материала, так как это может ингибироватъ реакцию полимеризации. Альгинаты относятся к эластичным оттискным материалам. Альгинатные оттиски используют для изготовления следующих видов гипсовых моделей: документальных моделей, показывающих состояние прикуса до, во время и после ортодонтического и ортопедического лечения; диагностических моделей, на которых можно более точно поставить диагноз и определить план лечения; вспомогательных, окклюзионных моделей антагонистов при изготовлении различных ортопедических конструкций; рабочих моделей при изготовлении штампованно-паяных конструкций, съемных пластиночных протезов, ортодонтических аппаратов, индивидуальных оттискных ложек. Достоинства альгинатов: высокая пластичность после замешивания; удовлетворительная точность при отображении рельефа тканей полости рта; эластичность после структуризации; хорошая переносимость пациентами; простота приготовления; лёгкость отделения от модели; низкая себестоимость. Недостатки альгинатов: низкая адгезия к оттискной ложке; высокая усадка с выделением альгиновой кислоты низкая механическая прочность после структуризации; недостаточная точность при отображении рельефа в пришеечной области; необходимость немедленной отливки моделей; сложность дезинфекции. 18. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти, их предназначение, виды. Методика использования. Приборы, в которых воспроизводятся вертикальные (т.е. только шарнирные) движения нижней челюсти называются окклюдаторами. Анатомическими артикуляторами называются приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения нижней челюсти. Они делятся на две большие группы: артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и артикуляторы с индивидуальной установкой наклона суставных путей и резцового скольжения (универсальный артикулятор). Вторые в свою очередь делятся на суставные и безсуставные. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединённых друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100-110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама. Артикулятор Бонвиля – это первый из созданных анатомических артикуляторов. В основе создания этого артикулятора так называемый треугольник Бонвиля, полученный на основании многолетних антропологических исследований. Бонвилем было установлено, что среднее растояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой равно 10 см. При соединении этих точек, соответственно получают треугольник Бонвиля. С его помощью удаётся определить пространственное положение модели в артикуляторе. Недостаток артикулятора Бонвиля в том, что он имеет горизонтальное расположение суставных путей и все движения осуществляются за счет верхней рамы, то есть верхней челюсти, а в норме подвижной является нижняя челюсть. К аппаратам со стандартной установкой суставного пути относится : Артикулятор Гизи «Симплекс II» - среднеанатомический. Он может производить все движения. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных соединениях, третья – на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов. Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы суставного и резцового путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. Универсальные артикуляторы также имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височнонижнечелюстного сустава. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Устройство артикулятора позволяет установить любой угол суставного и резцового пути. 19. Слепки (оттиски). Методика получения оттисков. Выбор ложки. Для получения оттисков используют оттискные ложки – специальные устройства (инструменты), предназначенные для заполнения оттискным материалом, введения его в полость рта и обеспечения удобства в работе. Выделяют стандартные и индивидуальные оттискные ложки. Стандартные оттискные ложки изготавливают заводским путем из нержавеющей стали, алюминия или пластмассы. Выделяют ложки, предназначенные для получения оттиска с одной из челюстей (одночелюстные) или с зубных рядов верхней и нижней челюстей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии (двухчелюстные). Перфорированные оттискные ложки применяются для лучшего их соединения с альгинатными и безводными эластомерными оттискными материалами. Неперфорированные оттискные ложки требуют специальной подготовки для обеспечения удержания материала на поверхности ложки. При работе с альгинатными оттискными материалами используют окантовку бортов ложки лейкопластырем или специальные альгинатные адгезивы. Индивидуальные ложки изготавливает зубной техник из пластмассы по рабочей модели, отлитой по предварительному оттиску, полученному стандартной ложкой. Последовательность получения оттиска 1. Определение показаний к выбору оттискного материала и метода получения оттиска. 2. Подбор оттискной ложки. 3. Приготовление оттискного материала. 4. Заполнение оттискной ложки оттискным материалом с возможным введением его непосредственно на ткани протезного ложа. 5. Введение ложки с оттискным материалом в полость рта и ее фиксация до отвердения оттискного материала. Ложка вводится в полость рта левой стороной (поперек). Давление ложки с массой на верхней челюсти создается в задних отделах, затем в переднем участке, на нижней челюсти – спереди-назад 6. Выведение ложки с оттиском из полости рта. 7. Оценка оттиска Методика получения двойного оттиска. Для приготовления необходимого количества оттискной массы к необходимому количеству основной пасты, добавляют каталитическую жидкость или пасту. Они смешиваются с помощью пластмассового шпателя до получения однородной консистенции или цвета. Паста плотной консистенции набирается специальными мерниками и после добавления жидкостикатализатора перемешивается в руках. Полученную массу (основную) накладывают на оттискную ложку и снимают оттиск. Для того, чтобы проснять уступ используют вторую оттискную массу (корригирующую) – менее плотную. Предварительно в десневую борозду вводят ретракционную нить, пропитанную раствором вазоконстриктора. Затем первый слой оттиска высушивается и заполняется корригирующей массой. Из десневой борозды извлекают ретракционную нить, борозду высушивают струей теплого воздуха. Оттискную ложку с массой вводят в рот пациента и повторно снимают оттиск. Полученный оттиск передается врачом в зуботехническую лабораторию. 20. Ортопедическое лечение дефектов коронок зубов. Вкладки, показания к изготовлению вкладок. Вкладка — несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую и функциональную целостность зуба. Вкладки могут быть классифицированы: A. По топографии и конструктивным особенностям: – inlay [инлей], как правило, располагается на окклюзионной поверхности зуба, восстанавливая ее анатомическую форму. Вершины бугров всегда сохранены. – onlay [онлей] располагается на жевательной поверхности коронковой части зуба и служит для восстановления ее анатомической формы, перекрывая один или несколько жевательных бугров. Боковые стенки зуба частично сохранены; – overlay [оверлей] восстанавливает анатомическую форму всей жевательной поверхности и частично разрушенные стенки коронковой части зуба; – pinlay [пинлей] — вкладка, имеющая дополнительные ретенционные приспособления в виде штифтов. Б. По материалу и технологии изготовления: 1. Металлические (из сплавов благородных и неблагородных металлов). 2. Композитные (пластмассовые/полимерные). 3. Керамические. 4. Комбинированные (металлокерамические или металлокомпозитные). В. По своему функциональному назначению: 1. Восстанавливающие. Служат для воссоздания анатомической формы и функциональной целостности коронковой части зуба. 2. Опорные. При наличии малых включенных дефектов зубных рядов данные вкладки могут играть роль опорных элементов адгезионных мостовидных протезов. 3. Шинирующие. В случае наличия пародонтопатий выполняют функцию шинирования гипермобильных зубов при изготовлении балочных (вкладочных) шин. Показания к применению вкладок: 1.Кариозные полости всех классов по Блэку. 2.Восстановление поврежденных твердых тканей зуба вследствие травмы, гипоплазии эмали, клиновидных дефектов, кариеса. 3.Восстановление жевательной поверхности при стирании зубов. 4.Замена обширных дефектных пломб, часто сочетающихся с рецидивирующим кариесом. Противопоказания к применению вкладок: 1.Поверхности зубов труднодоступны для формирования полостей под вкладки. 2.Небольшие кариозные полости. 3.Зубы с неполноценной хрупкой эмалью. 4.Циркулярный кариес. 5.Системный кариес, тяжелые формы кариеса . 6.Полости МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом. 7.Неудовлетворительная гигиена полости рта. 8.Бруксизм, вредные привычки. 9.Невозможность создать сухое операционное поле, вследствие глубокого сублингвального препарирования. 10.Депульпированые зубы из-за ослабленной структуры твердых тканей. 21. Основные принципы формирования полостей для вкладок. Общие принципы формирования полостей под вкладки следующие: 1. При подготовке полости зуба должны учитываться особенности методики изготовления будущей вкладки. 2. Полости придается форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки. 3. Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки. 4. Препарирование полости в зонах малой толщины твердых тканей должно проводиться с осторожностью и с учетом топографии пульпарной камеры и возрастных особенностей. 5. В сформированной полости стенки не должны иметь поднутрений. 6. Дно сформированной полости должно быть плоским. 7. Внутренние и внешние переходы границ отпрепарированной полости следует закруглить. Такое формирование полости предотвращает развитие механических напряжений при будущей реставрации и дает возможность выполнить более аккуратные вкладки. 8. Минимальная глубина препаровки твердых тканей (толщина вкладки) должна составлять не менее 1,5 мм для металлических вкладок и 2,0 мм для эстетических (керамических и композитных). 9. Минимальная ширина вкладки на окклюзионной поверхности — не менее 2 мм для премоляров и 2,5–3 мм для моляров, в том числе и в области перешейка. 10. Наружные стенки отпрепарированной полости должны слегка расходиться, то есть входная часть полости должна быть несколько шире ее дна. Наиболее подходящим, с точки зрения ретенции и прочности будущей реставрации, является расхождение стенок с углом 6–10°. 11. При толщине твердых тканей бугра после препарирования полости менее 1,5 мм бугор во избежание скола вследствие действия жевательной нагрузки следует перекрывать микропротезом. 12. Наряду с приданием полости нужной формы, препарирование должно обязательно включать тщательное удаление патологически измененных твердых тканей зуба. 13. При наличии в одном зубе нескольких полостей среднего размера их следует объединять в одну полость сложной конфигурации. Формирование полости под вкладку должно проводиться с использованием хорошо центрированных алмазных и твердосплавных боров турбинным наконечником или высокооборотистым микромотором с адекватным водовоздушным охлаждением. 22. Этапы ортопедического лечения частичных дефектов коронок зубов вкладками. Для получения восковой композиции вкладки применяют два способа – прямой и непрямой (косвенный). Прямым называют такой способ моделирования вкладки, при котором восковая (или пластмассовая) модель ее готовится врачом непосредственно в полости рта. Применение его показано при моделировании вкладок в полостях I и V класса по Блэку. Моделирование вкладки прямым способом осуществляется следующим образом: После препарирования полость очищается от опилок и увлажняется. Разогревается моделировочный воск и вдавливается в полость шпателем. Пациента просят сомкнуть зубы (полость I класса) и провести ряд жевательных движений. Излишки воска по краю модели соскабливают в направлении от вкладки к твердым тканям зуба до получения гладкого перехода. Моделирование полостей V класса по Блэку осуществляется соскабливанием излишков воска заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения воска необходимо подготовить штифты: штифт разогревается над спиртовкой и погружается в восковую модель вкладки. После охлаждения штифта модель извлекается из полости строго соответственно пути введения вкладки. Модель вкладки передается в литейную лабораторию в сосуде с холодной водой. Непрямым (косвенным) называется такой метод получения восковых моделей вкладок, при котором формирование восковой композиции ее производится на модели, изготовленной по оттиску, полученному в полости рта. Готовая металлическая вкладка тщательно осматривается. Вкладка не должна иметь пор, шарообразных приливов. Должны быть четко обозначены углы. Дефекты вкладки служат основанием для принятия решения о повторном моделировании вкладки. Вкладку припасовывают следующим образом. Вначале припасовывают к отпрепарированной полости под контролем копировальной бумаги или корригирующей массы силиконового слепочного материала. Затем приступают к устранению преждевременных контактов с зубами антагонистами в положении центральной, а затем передней и боковых окклюзиях. Врач должен наблюдать за характером смыкания антагонирующих зубов: оно должно быть таким же, как и без протеза. В заключении сошлифовываются излишки металла по краю вкладки таким образом, чтобы переход тканей зуба в металл был плавным, непрерывным. Затем вкладку полируют и фиксируют на цемент. При непрямом методе возможна предварительная припасовка на модели, что облегчает работу врача. 23. Этапы фиксации вкладки. Требования, предъявляемые к вкладкам. Препарированную кариозную полость очищают с помощью бесфтористых паст и специальных щеток. Проводят припасовку готовой реставрации, проверяя соответствие краевого прилегания. Поверхность эмали и дентина протравливается 37%-ным гелем фосфорной кислоты в течение 30 и 10 с соответственно. Остатки кислоты в течение 60 с смываются потоком водновоздушного спрея. Нанесение адгезива осуществляется в точном соответствии с рекомендациями производителя. Одновременно с этим проводится подготовка поверхности цельнокерамических вкладок. Сначала они протравливаются 9%ным раствором плавиковой кислоты и промываются в течение 90 с водой. Затем они дважды силанируются. После этого реставрации обрабатываются бондом и на поверхности, обращенные к кариозной полости, наносится композитный фиксирующий материал. После нанесения композита реставрацию осторожно устанавливают в препарированную кариозную полость и фиксируют в заданной позиции. Вытекшие излишки композита удаляются маленьким шпателем, в области межзубных пространств — зубной нитью, в пришеечной области — кисточкой, мягкой пористой губкой или аппликатором. Первичная полимеризация проводится в течение 5 с, после чего удаляются оставшиеся излишки фиксирующего материала. Окончательная полимеризация композита осуществляется в течение 60 с на каждой стороне. После фиксации проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений, шлифовку и полировку реставрации и мест ее прилегания к твердым тканям зуба. Заключительным этапом является нанесение фторпротектора. 24. Ортопедическое лечение дефектов коронковой части зуба искусственными коронками. Виды искусственных коронок. Показания к изготовлению. Искусственная коронка — это зубной протез, накладываемый на специально подготовленную естественную или искусственную коронку зуба для восстановления ее анатомической формы и функции или фиксации зубных протезов, различных ортопедических аппаратов и шин. Они могут применяться в качестве самостоятельного вида протеза или составной части других. 1. По конструкции или по величине и способу охвата зуба: – полные, т. е. покрывающие все поверхности зуба; – экваторные (доходящие до экватора зуба); – полукоронки (покрывают только оральную, апроксимальные поверхности и режущий край фронтальной группы зубов); – трехчетвертные (если такая конструкция изготавливается на премоляры, так как они покрывают 3 /4 зуба); – коронки со штифтом; – телескопические; – окончатые; – культевые. 2. По методу изготовления: – штампованные; – литые; – паяные (шовные) сейчас практически не применяются; – изготовленные методом полимеризации; – методом спекания; – методом компьютерного моделирования и фрезеровки. 3. В зависимости от материала: – металлические (благородные сплавы — золото, серебро-палладий; неблагородные сплавы — хром-никель, кобальт-хром, титан). – неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); – комбинированные, т. е. облицованные пластмассой, композитом, керамической массой (металлопластмассовые, металлокерамические). 4. По назначению или выполняемой функции: – восстановительные; – опорные (в мостовидных или других видах протезов); – шинирующие; – фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов); – временные и постоянные. Показания к изготовлению искусственных коронок: 1) патология твердых тканей зубов (кариес, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, гипоплазия, флюороз, эрозия), травматические повреждения, которые невозможно восстановить пломбированием или изготовлением вкладок. Степень разрушения естественной коронки зуба составляет 50–80 %; 2) восстановление высоты нижней трети лица при ее снижении (патологическая стираемость зубов), патология прикуса; 3) аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера, зуб Турнера, шиповидные зубы); 4) аномалии положения зубов; 5) нарушение цвета естественных зубов (дисплазия Капдепона–Стентона, мраморная болезнь, гипоплазия, флюороз, гибель пульпы, неправильное лечение); 6) зубы, предназначенные для фиксации несъемных или съемных протезов (телескопические коронки); 7) конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при их сошлифовывании (феномен Попова–Годона); 8) специальная подготовка зуба (под кламмер или окклюзионную накладку); 9) шинирование при заболеваниях периодонта и переломах челюстей; 10) фиксация ортопедических, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов. Противопоказания к изготовлению искусственных коронок: 1. Относительные: – несанированная полость рта (наличие зубных отложений, незапломбированные кариозные полости, не удалены разрушенные зубы и их корни, разрушение коронки зуба более чем на 1 /2 высоты); – зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного периодонта (не запломбированные, недопломбированные каналы, труднодоступные каналы, кистогранулемы, кисты, свищи); – незаконченные рост челюстей и формирование корней зубов; – тяжелое общее состояние здоровья (инфаркт миокарда, ИБС, острая форма гипертонической болезни). 2. Абсолютные: – интактные зубы, если они не используются в качестве опоры для других конструкций; – патологическая подвижность зуба III степени; – не поддающиеся лечению хронические очаги инфекции в области периодонта. Основные требования, предъявляемые к искусственной коронке. Коронка должна: 1) восстанавливать анатомическую форму зубов, иметь хорошо выраженный экватор; 2) плотно прилегать к тканям зуба в области шейки на всем протяжении; 3) создавать плотный контакт с соседними зубами (контактный пункт) и зубами противоположной челюсти, не повышая межальвеолярную высоту; 4) погружаться в зубодесневую борозду на 0,2–0,3 мм или доходить до края десны; 5) максимально восстанавливать нарушенные эстетические нормы, соответствуя цвету естественных зубов; 6) восстанавливать функцию жевания и речи; 7) не препятствовать смыканию зубных рядов в любых окклюзионных фазах; 8) иметь умеренно выраженные и закругленные бугры жевательных зубов; 9) не блокировать движения нижней челюсти. 25. Классификация искусственных коронок зубов (по конструкции, по методу изготовления, по материалам для их изготовления и по назначению). Положительные и отрицательные свойства различных видов искусственных коронок. 1. По конструкции или по величине и способу охвата зуба: – полные, т. е. покрывающие все поверхности зуба; – экваторные (доходящие до экватора зуба); – полукоронки (покрывают только оральную, апроксимальные поверхности и режущий край фронтальной группы зубов); – трехчетвертные (если такая конструкция изготавливается на премоляры, так как они покрывают 3 /4 зуба); – коронки со штифтом; – телескопические; – окончатые; – культевые. 2. По методу изготовления: – штампованные; – литые; – паяные (шовные) сейчас практически не применяются; – изготовленные методом полимеризации; – методом спекания; – методом компьютерного моделирования и фрезеровки. 3. В зависимости от материала: – металлические (благородные сплавы — золото, серебро-палладий; неблагородные сплавы — хром-никель, кобальт-хром, титан). – неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); – комбинированные, т. е. облицованные пластмассой, композитом, керамической массой (металлопластмассовые, металлокерамические). 4. По назначению или выполняемой функции: – восстановительные; – опорные (в мостовидных или других видах протезов); – шинирующие; – фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов); – временные и постоянные. 26. Особенности одонтопрепарирования под различные виды искусственных коронок. Конструкционные и вспомогательные материалы, используемые при их изготовлении. Этапы препарирования зуба для изготовления металлической штампованной коронки: При сошлифовывании следует соблюдать определенную последовательность. Наиболее целесообразно начинать с препарирования контактных поверхностей. В прямой наконечник вставляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунктом параллельно оси зуба. Обработка проводится на минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежания заклинивания диска и ранения мягких тканей. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке. Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным, если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам. Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем цилиндрическими или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней. Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика используют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно – вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами. Пластмассовые коронки. Известны два способа препарирования зуба под пластмассовую коронку – с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от конкретной клинической картины, в частности от степени сохранности зуба. При сохранении пришеечной части зуба культю препарируют с уступом. Он делается для того, чтобы край пластмассовой коронки не погружался в десневой желобок, а интимно сливался с зубом. Препарирование начинают с сепарации апроксимальных поверхностей. Снимают равномерно со всех сторон ткани на толщину 0,5 – 0,8 мм и придают зубу форму слабо вертикального конуса (наклон не более 3-5 °). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации коронки, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. Затем, с помощью алмазных цилиндрических или конусовидных головок снимают ткани зуба до шейки. С жевательной поверхности или режущего края снимают примерно до 1,0 – 1,5 мм ткани зуба, обязательно учитывая топографию полости зуба. В пришеечной части зуба формируется круговой уступ, шириной не менее 0,5 0,8 до 1,0 мм. Затем торцовым бором он опускается на 0,1 мм под десну, но не более. Уступ делается под углом 90 ° к оси зуба, форма его может быть и закругленная. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, называются «жакетными». Если пришеечная область поражена кариесом, препарировать с уступом нельзя 27. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки, методика одонтопрепарирования. 1. Показания к применению литых цельнометаллических коронок. - Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения. - Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду. - Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов. - При патологической стираемости твердых тканей зубов. - Как опорный элемент мостовидного протеза. - В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта. Преимущества цельнолитых коронок по сравнению со штампованными. Физиологична, так как лежит на уступе, прочна, точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, Окклюзионные контакты, меньше или почти не истираются. Недостатки цельнолитых коронок. Сошлифовывается большое количество твердых тканей зуба, трудоемка в изготовлении. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических коронок. 1. Клинический. Препарирование зубов, снятие оттисков. 1. Лабораторный. Получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости). 2. Клинический. Определение центрального соотношения челюстей. 2. Лабораторный. Изготовление литой цельнометаллической коронки. 3. Клинический. Проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта. 3. Лабораторный. Шлифовка и полировка искусственной коронки. 4. Клинический. Фиксация коронки на цемент. 1 Клинический этап. Литая коронка должна иметь толщину 0,3 – 0,5 мм. Препарирование производят экономно и осторожно с учетом зон безопасности. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками. Препарирование окклюзионной поверхности производят прерывисто, используя абразивы различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью (круглые большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмазные головки). Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух – трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивая их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режущему края (жевательной поверхности) под углом не более 5 - 7° с широким основанием в пришеечной области. Препарирование зуба поводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3 – 0,5 мм при помощи обратноконусовидной головки с алмазным покрытием. 1 Лабораторный этап. Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости). 2 Клинический этап. Определение центрального соотношения челюстей. 2 Лабораторный этап. Модель препарированного зуба покрывается слоем целлулоидного лака и приступают к моделированию. Постепенно наслаивают воск до придания точной анатомической формы, затем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. При этой методике получается толстостенная коронка. Для получения тонкостенной коронки (0,35 – 0,4 мм) моделирование поводят в два этапа. Предварительно моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла. Окончательное моделирование поводят путем отжатия по воссозданным контурам размягченной пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4 – 0,35 мм или стандартных восковых заготовок. Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели. Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в клинику. 3 Клинический этап. Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее целостности (отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен и др.). Коронку дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процессе припасовки коронки встречаются препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластичных или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь коронки, и помещают ее на культю, там, где имеется препятствие – слоя массы не будет. Участки, мешающие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров. Тщательно поверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба. Коронка не должна перекрывать уступ, иначе возможна травма краевого пародонта. Затем оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению к зубамантагонистам, плотность контакта с соседними зубами, точность восстановления анатомической формы. 3 Лабораторный этап. Шлифовка и полировка литой коронки при помощи специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст. 4 Клинический этап. Фиксация литой цельнометаллической коронки на цемент. 28. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки. 1. Показания к изготовлению металлокерамических коронок. 1) Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.). 2) Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду. 3) Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок. 4) Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям. 5) При патологической стираемости твердых тканей зубов. 6) В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта. 7) Как опорный элемент мостовидного протеза при включенных дефектах в передних и переднебоковых отделах. 8) При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов. Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок. Абсолютные: - протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков; - низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба; - большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3 –4 зубов); - заболевания пародонта в тяжелой степени. Относительные: - резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой клинической коронкой; - аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус; - парафункция жевательных мышц. Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3 – 0,4 мм и слоя облицовки – 0,8 мм. Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурными борами для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1 – 1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5 - 7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3 -5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3 – 0,5 мм. Зубу придается слабоконусовидная форма. Приступая к подготовке вестибулярной и оральной поверхности, полезно предварительно нанести маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание поводят карборундовыми или алмазными дисками, сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок: 1 Клинический. Препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке. 1Лабораторный. Отливка разборной комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса). 2 Клинический. Припасовка литого металлического каркаса в полости рта 2 Лабораторный. Нанесение и обжиг фарфоровой массы. 3 Клинический. Припасовка металлокерамической коронки. 3. Лабораторный. Глазурирование керамического покрытия. 4. Клинический. Фиксация металлокерамической коронки. 1 Клинический этап: Препарирование зубов, снятие оттисков, определение цвета. 1 Лабораторный этап. Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус – хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют, с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса, и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2 –3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба на ½ ее высоты, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5 –1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа. Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками, шлифовальными кругами. Смотрят, чтобы не было пор, раковин, трещин, недоливов. Если обнаружены подобные дефекты, каркас подлежит переделке. 2 Клинический этап. Припасовка каркаса в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7 – 2,0 мм. Должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20 – 0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5 – 2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения фарфоровой облицовки. 2 Лабораторный этап. Поверхность колпачка шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. Колпачок трижды подвергают обжигу для создания окисной пленки, необходимой для прочного соединения фарфора с металлом (рис. 319). Первые два раза пленку получают сразу после очистке каркаса от формовочной массы и обработки. Третью оксидную пленку получают после припасовки в клинике. Пленка имеет сероватый цвет. Каркас устанавливают на модели и приступают к нанесению керамической массы. Вначале на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции разводится опоковый слой и кисточкой наносится тонким слоем на каркас, влага промокается салфеткой, каркас устанавливается на керамическую подставку и проводится предварительный прогрев у входа печи при показании на шкале 1080 °С в течении 4 – 5 минут, после этого вакуумный обжиг начиная с 750 °С до 1080°С, выдерживают 30 секунд, вынимают и охлаждают до комнатной температуры. Покрывают вторым опоковым слоем, заполняя трещины, впадины, конденсируют, удаляют излишки влаги, прогревают и обжигают. После обжига грунтового соя наносят плечевую массу (массу для уступа). После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные зубы укладывается цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую (дентинную) массу. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронки металлокерамического протеза согласно указанного цвета. Проводят предварительный погрев у входа при температуре 930 ± 10 °С в течение 5 минут, а затем на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяется по исчезновению темных пятен на поверхности (5 – 10 минут). Вакуумный обжиг при температуре от 750 °С до 930 ± 10 °С, после достижения заданной температуры выдерживают 30 секунд, затем медленно вынимают и охлаждают до комнатной температуры. 3 Клинический этап. На этом этапе окончательно подгоняют коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы, межзубные контакты, характер смыкания с зубами-антагонистами, прилегание коронки к придесневой части зуба. При необходимости вносят соответствующие изменения. 3 Лабораторный этап. В отдельных случаях, при необходимости коррекции цветовой раскраски искусственной коронки, с помощью набора красителей производят подкрашивание под естественные зубы. Глазурирование направлено на придание естественного блеска. Проводят без вакуума. После предварительного прогревания у входа в печь при температуре 910 ± 10 °С в течении 5 минут проводят нагревание на лотке при температуре 750 °С в течении 3 минут. Затем температуру повышают о 910 ± 10 °С и после достижения конечной температуры выдерживают 2 – 3 минуты. Медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют. 4 Клинический этап. Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. 30. Виды уступов, их значение при препарировании зубов под металлокерамические и фарфоровые коронки Уступ – это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90 °), прямой со скошенным краем (со скосом в 45 °), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа а - под углом 1350, б- под углом 900, в - под углом 900 со скосом 450, г желообразный уступ, д - символ уступа. а - циркулярный уступ, б-уступ на губной и оральной поверхности зуба, вуступ, суженный с проксимальных сторон. 31. Пластмассовые коронки. Показания к применению пластмассовых коронок = Дефекты коронковой части фронтальных зубов верхней и нижней челюсти кариозного и некариозного происхождения. = Аномалии формы, величины, положения передних зубов. = Дефекты зубного ряда, в качестве опорных элементов в мостовидных протезах (при малых включенных дефектах). = В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта. = Как провизорная коронка на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металлокерамических коронок. Противопоказания к применению пластмассовой коронки = Глубокий прикус. Глубокое резцовое перекрытие. = Аллергия на пластмассу. = Низкая или плоская коронковая часть протезируемого зуба. = Подвижность зубов III степени. = Патологическая стираемость зубов. = Неполноценность твердых тканей зуба. Недостатки пластмассовой коронки Пластмассы, применяемые для изготовления коронок, обладают рядом существенных недостатков: низкий коэффициент износостойкости, пористость, неустойчивый цвет, большой коэффициент термического расширения, способствуют скоплению микрофлоры в полости рта, содержат остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны, у ряда больных может вызвать аллергическую реакцию. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки: 1. Клинический. Препарирование зуба под пластмассовую коронку. Снятие оттисков. Определение цвета пластмассы. 1. Лабораторный. Изготовление пластмассовой коронки. 2. Клинический. Припасовка пластмассовой коронки в полости рта. 2. Лабораторный. Шлифовка и полировка пластмассовой коронки. 3. Клинический. Фиксация коронки на цемент. 1 Клинический этап Известны два способа препарирования зуба под пластмассовую коронку – с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от конкретной клинической картины, в частности от степени сохранности зуба. При сохранении пришеечной части зуба культю препарируют с уступом. Он делается для того, чтобы край пластмассовой коронки не погружался в десневой желобок, а интимно сливался с зубом. Препарирование начинают с сепарации апроксимальных поверхностей. Снимают равномерно со всех сторон ткани на толщину 0,5 – 0,8 мм и придают зубу форму слабо вертикального конуса (наклон не более 3-5 °). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации коронки, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. Затем, с помощью алмазных цилиндрических или конусовидных головок снимают ткани зуба до шейки. С жевательной поверхности или режущего края снимают примерно до 1,0 – 1,5 мм ткани зуба, обязательно учитывая топографию полости зуба. В пришеечной части зуба формируется круговой уступ, шириной не менее 0,5 0,8 до 1,0 мм. Затем торцовым бором он опускается на 0,1 мм под десну, но не более. Уступ делается под углом 90 ° к оси зуба, форма его может быть и закругленная. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб с уступом, называются «жакетными». Если пришеечная область поражена кариесом, препарировать с уступом нельзя Оттиск желательно получить с помощью силиконовой массы, наиболее целесообразен двойной оттиск. Если зуб отпрепарирован с уступом, то до снятия оттиска желательно провести ретракцию десны с помощью ретракционной нити. Снимают вспомогательный оттиск с противоположной челюсти. Цвет пластмассы определяется по расцветке. При необходимости на препарированный зуб фиксируют провизорную коронку. 1 Лабораторный этап Отливают две модели из гипса. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса – мраморному, супергипсу и другим. На одной модели техник из воска моделирует будущую пластмассовую коронку, придавая ей анатомическую форму восстанавливаемого зуба. Линия шейки на модели не гравируется, а срезается десневой край до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. Моделирование проводят белым или желтым воском. Смоделировав восковую композицию коронки, вырезают ее из модели с небольшим участком соседних зубов, которые конусовидно срезают. Гипсуют в кювете для мостовидных работ таким образом, чтобы свободными от гипса оставались лишь небольшая часть режущего края и лингвальная поверхность коронки из воска, опорный зуб должен располагаться в кювете вертикально. Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накрывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердевшим воском помещают в кипящую воду на 10-15 минут, а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска смывают горячей водой и охлаждают кювету. После контрольной прессовки, во время которой удаляют лишнюю пластмассу, обе части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмассу в кювете полимеризации. 2 Клинический этап Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Если в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи была повреждена, то ее отпечаток на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие рельефу десневого края. После дезинфекции коронку накладывают на опорный зуб. Затем переходят к выявлению недостатков искусственной коронки. Подложив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее на опорный зуб, не прилагая при этом чрезмерных усилий. Отпечатки, получаемые внутри коронки, соответствуют участкам зуба, мешающим наложению. Во всех участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для этого используют металлические боры шаровидные, фиссурные, обратноусеченные и другие. Точность прилегания коронки копировальной бумагой определяют до тех пор, пока не будет достигнуто полное наложение протеза, и край протеза погрузится в десневую бороздку. 3 Лабораторный этап Окончательная полировка пластмассовой коронки. 3 Клинический этап Фиксация коронки на цемент. Обязательно учитывает цвет цемента. 32. Классификация режущих и абразивных инструментов (форма инструментов, конструкция рабочей части и зернистость). Подбор инструментов для одонтопрепарирования. Боры различают по материалу, из которого они изготовлены: стальные, твердосплавные, алмазные. Боры стальные. Рабочая поверхность боров и фрез изготовлена из закаленной вольфрамованадиевой дотированной инструментальной стали или закаленной нержавеющей стали. Такие боры применяются только в бормашинах, работающих на малых оборотах. Используются редко. В ортопедии используются для обработки пластмасс и гипса. Боры твердосплавные. Рабочая часть изготовлена из карбида вольфрама. Характеризуются длительным сроком эксплуатации и высокой резательной способностью. Используются в терапевтической и ортопедической стоматологии. Боры с алмазным покрытием. В качестве абразивного зерна используют природные и синтетические алмазы, боры обладают ускоренной режущей способностью. По форме рабочей головки боры подразделяются на: - шаровидные; - фиссурные; - конусовидные; - обратноконусовидные; - колесовидные и др. Цветовое кодирование зернистости алмазных боров Черный - Сверхгрубая - Для быстрого удаления тканей зуба Зеленый - Грубая - Для быстрого удаления тканей зуба Нет - Нормальная - Универсальные Красный - Тонкая - Для финирования тканей зуба после обработки Желтый - Сверхтонкая - Для шлифования пломб из композита Белый - Ультратонкая - Для окончательного полирования композитной пломбы На первом этапе одонтопрепарирования обычно используют алмазные боры с чёрной маркировкой. Однако при препарировании под вкладки, когда нет необходимости в удалении большого количества твёрдых тканей зуба, лучше не применять подобные боры для предотвращения сколов эмали. Также не следует применять подобные грубые боры на витальных зубах, подвижных и с ослабленными стенками. На втором этапе формируют необходимую форму полости с помощью алмазных инструментов с зелёной или синей маркировками. Боры с данной маркировкой, имея среднюю степень абразивности, позволяют точнее контролировать удаление твёрдых тканей зуба. Окончательное препарирование зуба необходимо проводить алмазными борами с цветовой маркировкой красного или жёлтого цвета. Процедуры окончательного формирования полости и создания скосов требуют особого внимания и тщательности, что достигается применением алмазных боров очень низкой абразивности. Эти же процедуры можно также выполнять твёрдосплавными борами, которые удобно применять для создания границ препарирования в эмали и дентине, так как поверхности после обработки такими борами остаются ровными и гладкими (твёрдосплавные боры не сошлифовывают, а режут твёрдые ткани). Гладкая поверхность культи зуба, которая образуется после препарирования борами с низкими абразивными свойствами, позволяет снять точный оттиск её поверхности и, следовательно, максимально точно воссоздать форму культи зуба на рабочей гипсовой модели. При одонтопрепарировании под вкладки обычно используют боры трёх степеней абразивности (зелёная, синяя и красная маркировка). Заканчивать препарирование можно также твёрдосплавными борами или «арканзасскими камнями» – керамическими борами. 33. Протезирование дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Конструкция мостовидного протеза. Мостовидный протез – это протез, имеющий две и более очки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. Опираясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление естественным путям на пародонт, и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку. В мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть или тело протеза. Опорными элементами, при помощи которых протез укрепляется на естественных зубах, могут служить коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и другие элементы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть цельнолитыми или комбинированными (фасетки). Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначение, предупреждая смещение зубов и деформацию окклюзионной поверхности, предупреждают стирание и функциональную перегрузку зубов и височнонижнечелюстного сустава, передают жевательное давление естественным путем (пародонто-мускулярный рефлекс жевательной системы). К недостаткам мостовидных протезов относятся: = необходимость препарирования зубов под опорные элементы; = возможность функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при неправильном выборе конструкции протеза и количества опорных зубов; = раздражающее действие края искусственной коронки на краевой пародонт, и тела протеза на слизистую альвеолярного отростка в области протезного ложа; = неудовлетворительные эстетические качества; = затруднен гигиенический уход за протезом в связи с несъемностью конструкции. 2. Классификация мостовидных протезов. 1. По материалу: = металлические; = пластмассовые; = комбинированные. 2. По характеру крепления: = несъемные; = съемные (малые седловидные). 3. По конструкции: = цельные; = составные (паяные). 4. По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку: = касательные; = промывные; = седловидные. 5. По расположению опорных зубов: - с двусторонней опорой; -односторонней опорой (консольные). 6. По конструкции опорной части протеза: = цельнометаллические коронки (литые, штампованные); = комбинированные коронки; = культевые коронки; = пластмассовые коронки; = экваторные коронки; = телескопические коронки; = полукоронки; = вкладки, в т.ч. при использовании адгезионной технологии изготовления мостовидных протезов; = штифтовые зубы; и сочетание всех предыдущих. 7. По конструкции промежуточной части протеза: = цельнометаллические; = комбинированные (фасеточные); = пластмассовые. . 3. Показания к изготовлению мостовидных протезов определяются следующими факторами. = Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3 зубов (т.е. при малых дефектах). = Топографией дефекта (локализацией). = Характером дефекта – включенный или концевой (3 и 4 класс по Кеннеди, 2 класс по Гаврилову). = Направленность дефекта (прямолинейный или криволинейный). = Состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов и зубовантагонистов. = Окклюзионными взаимоотношениями. Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов. = Большие по протяженности дефекты. = Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта. Относительные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов. = Подвижные опорные зубы. = Низкие клинические коронки опорных зубов. = Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями). 34. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовые коронки. 1. Показания к изготовлению литых коронок с облицовкой (металлопластмассовых) = Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.). = Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду. = Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок. = Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим или функциональным требованиям. = Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.) = При патологической стираемости твердых тканей зубов. = В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта. = Как опорный элемент мостовидного протеза при небольших включенных дефектах в передних и переднебоковых отделах. Противопоказания к изготовлению литых коронок с облицовкой (металлопластмассовых). Абсолютные. = Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков. = Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба. = Большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3 –4 зубов). = Пародонтит тяжелой степени. Относительные. = Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой. = Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус. = Парафункция жевательных мышц. Преимущества литой коронки с облицовкой из пластмассы перед комбинированной штампованной коронкой. = Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он меньше подвержен упругим деформациям, что делает более надежным крепление облицовочного материала. = Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего культю подготовленного зуба. Отсутствие контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмассы и обеспечивает более надежную фиксацию протеза. = Под литую коронку зуб может быть подготовлен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт. = Изготовление колпачка с уступом дает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эстетические качества протеза. = Способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у штампованных. = Литые комбинированные коронки имеют преимущество при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным материалом на литом колпачке. Штампованные коронки в этих условиях менее устойчивы к жевательному давлению. = Литые комбинированные коронки являются наиболее удобной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного протеза. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки с облицовкой. 1. Клинический. Препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке. 1. Лабораторный. Отливка комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса). 2. Клинический. Припасовка литого металлического каркаса в полости рта 2. Лабораторный. Нанесение пластмассового покрытия на каркас. 3. Клинический. Фиксация металлопластмассовой коронки. 1 Клинический этап. Подготовка опорного зуба осуществляется по правилам, изложенным для металлокерамических коронок, то есть со значительным удалением твердых тканей зуба, особенно с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпачка будет располагаться пластмассовая облицовка. Также создается круговой уступ для цельнометаллического колпачка. Определяется цвет искусственных зубов. Снимается двойной оттиск. Опорный зуб покрывается провизорной коронкой. 1 Лабораторный этап. Отливается комбинированная разборная модель. После определения центрального соотношения (при необходимости) рабочую и вспомогательную модели гипсуют в артикуляторе. Моделируют металлический колпачок. Методика аналогична как при изготовлении металлокерамического колпачка. Приготовленный из пластмассы или воска колпачок покрывают огнеупорной паковочной массой, нанося ее с избытком для последующего придания ей формы зуба. Литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой. 2 Клинический этап. Припасовка цельнолитого колпачка комбинированной коронки проводится по тем же правилам, что и для металлокерамического каркаса. 2 Лабораторный тап. Для исключения просвечивания металла через пластмассу рекомендуется использовать специальные обмазки ил специальный покрывной лак ЭДА – 02, представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной массой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Далее по традиционной методике предварительно моделируется облицовочная часть воском, а затем, после его выплавления, в кювету пакуется пластмасса горячей полимеризации. 3 Клиничекий этап. Фиксация металлопластмассовой коронки в полости рта на цемент. 35. Возможные ошибки и осложнения при ортопедическом лечении. 1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если условия требуют покрытия опорного зуба коронкой). 2. Ошибки при снятии оттисков: • Снятие оттиска только с одной челюсти; • Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой; • Деформация оттиска при выведении его из полости рта; • Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой. 3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. 4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходимо строго следовать плану — Проверка конструкции протеза состоит из трех моментов: 1. Проверка конструкции протеза в окклюдаторе или артикуляторе. 2. Контроль рабочих моделей. 3. Проверка конструкции в полости рта, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас. 5. Ошибки при наложении протеза: • Отсутствие деонтологического подхода; • Несоблюдение принципа законченности лечения; • Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики.
