ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение обследования полости рта и медицинского вмешательства
Ignoti nulla curatio morbi –
Нельзя лечить нераспознанную болезнь
(древняя врачебная мудрость)
Я, ___________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
cоглашаюсь с тем, что мое обследование и лечение будет проводить врач-стоматолог
______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-стоматолога)
В исключительных случаях (например, болезнь врача) клиника может заменить врача,
предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.
НАША КЛИНИКА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ЗАБОТИТСЯ О ЗДОРОВЬЕ СВОИХ ПАЦИЕНТОВ!
Согласие на проведение диагностических мероприятий предполагает информирование Вас о
проводимых исследованиях, которые включают, прежде всего, опрос о Вашей стоматологической
проблеме, а также о Вашем общем состоянии здоровья. Затем проводится осмотр полости рта,
который предполагает использование различных стоматологических инструментов. При
необходимости врач может проводить дополнительные диагностические пробы, перед проведением
которых Вы будете информированы о их необходимости и особенностях проведения. Полученная
информация будет использоваться врачом для диагностики, а также в процессе лечения. В случаях
локализации патологического процесса в областях, недоступных для визуального осмотра, врач
может назначить рентгенологическое исследование, обосновав его назначение.
Результаты всех обследований будут внесены в Вашу амбулаторную карту, доведены до Вас
лично, а при необходимости предоставлены Вам в виде выписки.
В большинстве случаев врачу достаточно результатов диагностических мероприятий, но в ходе
комплексного лечения Вашей патологии, возможно, потребуются дополнительные консультации
врачей-стоматологов иного профиля, а также врачей других специальностей.
В случае, если объем мероприятий по обследуемой проблеме будет выходить за рамки
диагностических возможностей и спектра услуг, предоставляемых нашей клиникой, Вам будет дана
информация о заведениях, в которых существуют возможности по более углубленному
обследованию и лечению Вашей патологии.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о необходимости лечения
КАРИЕСА ЗУБОВ, ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ
- допустимость уточнения диагноза в процессе лечения;
- индивидуальный рекомендованный план лечения;
- возможность коррекции намеченного плана лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в
процессе его проведения, о чем меня уведомит врач;
- возможные альтернативные варианты, а именно: удаление пораженного зуба (пораженных зубов),
отказ от лечения.
Я предупрежден(а) о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного
отказа от рекомендованного плана лечения.
Я понимаю, что лечение не всегда может быть проведено в одно посещение, так как
необходимо остановить патологический процесс и только после этого завершить лечение.
Я ознакомлен(а) с возможными осложнениями в процессе и после лечения кариеса зубов,
эндодонтического лечения, а именно:
- вскрытие полости зуба (возможно при глубоком кариозном процессе, а также при анатомических
особенностях полости зуба);
- возникновение болей после пломбирования;
- отлом стенки зуба или части пломбы (вероятно при значительных кариозных полостях, а также при
чрезмерной нагрузке на восстановленный зуб);
- поломка инструмента (файла) внутри корневого канала и невозможность его извлечения, что
повышает риск неудачного лечения зуба;
- перфорация корневого канала в связи с его искривлением, что может потребовать дополнительного
хирургического лечения или привести к удалению зуба;
- перелечивание корневых каналов зубов через некоторое время или проведение хирургического
вмешательства в районе тканей, окружающих зуб;
Частота неудач при лечении корневых каналов составляет 5-10% (по причине индивидуальных
особенностей строения корневых каналов зубов у конкретного пациента).
Лечение осложнений, в зависимости от выраженности и степени тяжести, может потребовать
приема антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, выполнения разреза.
Возможные последствия приема внутрь анальгетиков и антибиотиков, нарушение состава
кишечной микрофлоры.
Я проинформирован(а), что при перелечивании ранее запломбированных каналов зуба(ов)
успех лечения значительно снижается, что связано:
- с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или
металлический штифт;
- с сильной кальцификацией корневых каналов, что (в некоторых случаях) повышает вероятность
возникновения различных осложнений (перфорация, поломка инструмента);
- с изменением анатомической конфигурации полости зуба и корневых каналов;
- высока вероятность болевых ощущений в ближайший период после перелечивания зуба.
Мне сообщены возможные осложнения при перелечивании зуба, покрытого коронкой, или
являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного):
- необходимость снятия несъемного зубного протеза, а затем изготовление нового зубного протеза;
- перелом зуба, что может привести к его удалению.
Мне названы и со мной согласованы:
- технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
- сроки проведения лечения;
- стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе
лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.
Врач предупредит меня об изменении стоимости и обоснует это.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною
плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Я понимаю, что через 6 месяцев должен(а) прийти на профилактический осмотр для оценки
результатов лечения.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о необходимости и условиях
лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Мне понятна информация о том, что все проводимые диагностические мероприятия не несут
угрозы моему здоровью и необходимы для постановки стоматологического диагноза, а также выбора
рационального метода лечения. Я получил(а) исчерпывающую информацию по предлагаемым
диагностическим и лечебным мероприятиям.
Я внимательно ознакомился с данным документом, имеющим юридическую силу и
являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я даю согласие на проведение необходимых диагностических и лечебных мероприятий на
предложенных условиях.
Дата ___________________
Подпись пациента ___________________