Цыганков Б.Д. Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре

йинистерство здРавоохРанения Российской ФедеРации
йосковский государственньлй медико-стоматопотизескийунивеРситет им' А.А. Бвдокимова
Факультет последипломного о6разования
1(афедра психиатРии, наРкодогии и лсихотеРалии
Б. [. !ь:ганков' Б..{,. Бвту!шенко
оФоРмлвну\Р,и
ввдвнив
истоРиу1Болв3ни
в психиАтРичвском
стАционАРв
Руководство для вРачей
Рекомендовано ребно-методическим о6ъединением
по медицинскому и фармацевтическому о6разованию вузов России
в качестве Руководства дпя систем поспевузовского
профессионального о6разов ания вразей
Аздание тРетье'
переработанное и допопненное
[4осква, 2013
ББк 56.1
удк 616.89
Руководство для враней
<0формпекие и ведение 11стоР'1и болезни в психиатРическом стационаре)
подготовлено |давньтм психиатРом йосквь:, 3аслу)кеннь1м деятелем
науки РФ,3аспухеннь1м вРачом РФ, лауреатом пРемии пРавительства
Российской Федерации, 3аведующим кафедрой лсихиатР1,1и' наРкологии
им. А. А. Ёвдокимова, доктоРом медицинских наук,
и т|с1лхотеРалии й|й€}
профессором Борисопл !митриевинем 1_|ьпганковьлм
и 3аместителем главного врана [1(} йосковской о6пасти <!ентральная
клиническая
психиатРическая
доцентом кафедрьл лсих!^атРии,
больница)'
наРкологии и психотеРапии й|й€} им. А. А' Бвдокимова,
3аслу)кеннь|м вРачом РФ, кандидатом медицинских наук,
доцентом 3алерием .{,ковпевичем Бвтуппенко
Рецензенть::
заведующий кафедРой \\су|хиатРи!4 и наРкологии мгмсу им. А.А. Бвдокимова,
заслух<енньтй вран РФ, доктоР медицинских наук'
профессор .[|. й. Барден:птейн;
заведующий отделом |Ё! социальн ой и суде6ной т1сих!латРии им. 3. [1. €ербского,
заслу:кенньтй деятель науки РФ, доктоР медицинских наук,
профессор А. А.9уркин
[{ьлганков Б. !., Бвту:шенко Б. 9. 0формление и ведение истоРии 6одезни в психиатРическом стационаРе. / Руководство для враней. Азд. 3-е, перера6. и доп.
-
м.' 2013. _ с.240.
|5вш 978-5-904570-зо-9
Б предлагаемом Руководстве, 3начительно переработанном и дополненном' и3ло)кень! кдинические и пРавовь|е ноРмативнь1е требования к оформлению и веденик)
истории 6олезнит:,Ри стационаРном лечении 6ольньтх с психическими и наРкодогическими РасстРойствами, от момента поступления в больницу до их вь|писки. РассмотРень1 совРеменнь|е кдиническ\7е !л пРавовь]е аспекть] оформления гост|,итализации
6одьньтх, постановки диагно3а' на3начения лечения'Ре)кимауходаи[ост\италитации,
}депено внимание оРгани3ации аРхивного хРанения историй бодезни, пРиведень!
методические Рекомендации по их оформлени\о и ведени]о в электРонном формате.
|1редназнанено для вРачей-психиатРов' оРгани3атоРов 3дРавоохРаненияит\с|лхиатРической помощи населеник), а так)ке для о6г{а!ощихся специальности в оРдинатуРе по лсиху\атРии' на куРсах пос/[едипломного о6Ра3ован1ля и дпя студентов медицинских вузов' пРоявля1ощих интеРес к [1сиху['атРии.
Рекомендовано в качестве Руководства для враней-психиатРов всех психиатРических стационаров Российской Федерации.
@ !ьтганков Б.,(., Бвтутпенко3'
@ [изайн,
веРстка
-
А''2013
}4,{ <|{анество >кизни>, 2013
оглАвпвниР,
пРвдисловив
13
вввдвнив
15
|лава 1
\7
истоРичвскАя спРАвкА
/7иквидация ист оР ии б ол ез ни
20
[лава2
22
|пава 3
2з
[пава4
28
докумвнть|' нвоБходимь|в для помБщвния пАцивнтА
в стАционАР и оФоРмльнияистоРии Бо/1в3ни
госудАРстввннь1в гАРАнтии БвсплАтности мвдицинской
помощи, окА3ь[вАвмой в психиАтРичвском стАционАРв
получвнив соглАсия пАцивнтА и|или вго зАконнь|х
пРвдстАвитвлвй нА мвдицинсков вмвшАтвльство
в ФоРмв госпитАли3^циу\ и вго оФоРмлвнив
3то требует закон
|{олнота пРедоставляемой пациенту
,(обровольность
согдасия
информации
9то означает информированное добРовольное согдасие
||ри [ осли'г ализации в психиатРический стационар
28
29
29
30
согласия
30
(то должен давать информиРованное до6ровольное согласие
31
Бремя действия информированного добровольного
на медицинское вме1пательство
на госпитали3
ац!,11о и последующее
пре6ьтвание
в психиатРическом или наРкологическом стационаРе
[авать информированное добровольное согласие на госпитали3ацию 31
мо)кет и человек, страдающий психическим расстройством
€огласие на госпитали3аци]о в психиатРический
дол)кнь1 даьать 1л недееспосо6нь|е пациенть|
стационаР
33
стационаР
з5
детейи подРостков
0формпение согласия на медицинское вме1]1ательство
з6
€огпасие
на госпитали3ацию в [|сих!4атрический
йава 5
о ткА3 пА ц ивн тА и | или вго 3А ко н нь|х п Рвдс тА вит в.лп]|
41
от госпитАлиз^циу1 и вго оФоРмлвнив
Фтказ от г о слит али3ации
41
Фформление отка3а от [ослитализац!ли
41
Б.,[. [-{ьсеанков, Б. $. Ёвпуиленко
|пава
б
4з
нвдоБРовольнАя госпитАли3^ция пАцивнтА
в психиАтРичвский стАционАР
и вв оФ оРм лпниР. в ист оРиу1 Бопв3ни
Ёедобровольная госпитали3^ция
- это одна из форм
насидьствепного ди1пения сво6одьт
4з
ФснованиядляпРименениянедобровольной(принудительной)
44
[оспитализаци!4
Фсобенности недо6ровольной гослитализации детей и
47
пРизнаннь1х недееспособньтми
Ёедобровольная госпитали3ация
в лсихиатРический стационар
лиц,
подРостков
47
Ёезависимость вРача в Ре1пении вопросов !осл\лтапизации
47
|{роцедура оформления
48
недо6ровольнойгослитализации
пРи пРиеме бодьного в психиатРический стационар
[лава7
48
нвдоБРовольнАя госпитАли3Ация
нАРко3Ависимь1х пАцивнтов
51
Ёаркологинеская патодогия мо:кет бьтть вь1Рахением
тях(елого психического РасстРоиства
|1оведение наРко3ависимого мо)кет 6ьлть опасньлм и ддя него самого, 52
и для окРу)кающих
Фставдение наРкозависимого 6ез медицинской
мо)кет пРичинить существенньтй вред его здоРовь]о
помощи
52
Ретпение вопРоса о недо6ровольной
в наРкологические стационарьл йосквьт
госпитали3^ции
53
йава 8
стРуктуРА ист оРу1и Б олв3ни
54
(медицинская каРта стационаРного 6ольного)
|пава 9
56
йава 10
6з
оФоРмлвнив титульного пистА истоРии Болв3ни
оФоРмлвниР. лист^ осмотРА вРАчом пРивмного покоя
(дв)куРнь1м вРАчом)
Фписание состоя!1у!я больного и постановка диатно3а
Фформление недо6ровольной госпитапизаци'1
обоснованньтм
€ чего начинается недобровольная [ослит^лизация
Реп:ение вРача должно бь:ть
6з
64
64
65
Фформленше ш веёенце цс'поРц!1 болезнц в псцхца!пР11ческом
с!паццонаРе
}{азначения дежуРного врача
66
||ринятие меР по сохРаненик) вране6ной тайньт
67
0формлевие пРиема денег' документов и ценностей,
68
находящихся у 6опьного
|пава 11
оФоРмлвниЁ вклАдного листА
()кАлоБь|' АнАмнв3' пАтология
пРвдполАгАвмь!й диАгно3, плАн оБслвдовАния)
Бь:бор и на3начение печащего вРача
7о
70
.[енащего вРача для 6ольного на3начает заведующий отделением
70
}7еяащий вРач мо)кет отказаться от ведения пациента и его лечения
7\
}7езащий вРач должен бьтть в тштате 6ольниць:
7\
Функционапьнь|е обя3анности печащето вРача
72
72
Ф6язанности лечащего вРача
[[енащий вРач
-
понятие функциональное' но не дол)<ностное
Бремя и форма записи пеРвичного осмотРа
€оставлятощие
стационаРного обспедования пациента
[1олунение и запись анамнестических сведений
Анамнез
- это совокупность сведений о бодьном
Б медицине анамне3 стРоится по опРеделенному п/1ану
€6ор анамнез
^
72
73
74
74
74
75
пРи псих!лческих за6олеваниях
имеет свои осо6енности
0писание соматического и невРопогического статуса больного
Фбязанность медработников информировать органь1 пРокуратуРь|
80
81
о беременности несовеР1]1еннолетних
Фписание психического статуса 6опьного
8]
|7сихический статус дол)кен опись1ваться, а не квалифициРоваться
81
Ёе следует леРегРу}(ать статус упоминанием тех расстройств,
82
.[ексика олисания статуса
82
котоРь1х у бодьного нет
€хема
описания [1сихического статуса
|1остановка пРедваРитепьного
диагно3а
83
85
[{ервинньтй осмотР всееёа дол>кен 3авеР|паться постановкои диагно3а
85
|{остановка диагноза мо)кет 6ь]ть целью помещения в 6ольницу
но цедь госпитали3ации не мо)кет 6ьтть диагнозом
!иагноз надо ставить и пРи сомнениях в его пРавильности
86
86
Б.
!, !]ьсеанков, Б. $. Ёвпутменко
||одтверх<дение необходимости недобровольной госпитали3ации
или отказ от нее
1(омиссионное освидетельствование недобровольно
[осли"[ализиРованнь]х 6ольньтх пРоводится не3амеддительно
87
87
3опрос о госпитади3ации лица в недобровольном поРядке Ре1пается 90
в суде по месту нахо)кдения лсиху\атРического
г{Ре)кдения
(лунаи, когда недо6ровольно [ос|\итализиРованньтй
согла1шается лечиться в бодьнице
0формление вистоРии болезни согласия на лечение
в лсихиатРической больнице пациентов' в отно1пении котоРь1х суд
у>ке пРинял Ре1]1ение об их недо6роводьной гослитали3ации
Фформпение в истоРии 6олезни пРинудительното
по опредеденик) суда
}точнение диагно3а: пРигпа|шение специапистов_консупьтантов
6опьной
лечения
|!остановка клинического диагноза
дол)кен бьтть доказательньтм
Формулировка диагноза в истоРии 6олезни
в соответствии с й(Б-10
диатноз
диагно3а
9з
9з
9з
дается
\(пинический диагно3 дол)кен бьлть поставлен
в течение 10 дней
Фбоснование
91
9з
,(остоверньтй клинический лсихиатРический
.[иагноз 6ольному ставит его ленащий
90
99
6ольному
вран
101
1'02
102
|!редельт компетенции лечащего вРача пРи постановке
|!сиходогичес кий диаг н оз
диагноза. 102
Реа6илитационньтй и реа6илитирукэщий диагноз
104
Ёедопустимость гипеРдиагностики
110
3апись клинического диагно3а на титудьном листе истории 6олезни 1|2
Ёазначение 6ольномулене6но-охранительного
Ре)кима
Бидьл лене6но_охРанительного Ре)кима в психиатРической
112
больнице 1|3
Ёазначение пеРсоналуРе>кима наблподе\1!1яц над3оРа за больнь:м
Ёазначениелечения
115
116
лечения
на[оспитализацию в 6ольницу еще не означает
Фпределение общего плана о6следования и
1 16
€огпасие
автоматического согласия больного на проведение ему лечения
120
€огласие 6ольного надо получать пРи на3начении
ка)кдого нового лекаРственного препаРата (ленебной процедурьт)
и ка)кдого нового куРса лечения
|21
ему
0тказ от на3наченного лечения
|22
Фформление ц веёенце цс/поРцц болезнъс в псцхца,пРцческом
с!паццонаРе
Ёазначенное дечение дол)кно соответствовать
утвеР)кденнь!м
124
стандаРтам (моделям)
Алгоритмьт теРапии психических расстройств
131
133
Ёазначение пекаРственнь|х сРедств
0гранинения, накладь|ваемь|е на деятельность вРача'
в вопРосах дечения
\33
Ёекоторьте.,1екаРственнь1епРепаРать!моцтна3начатьсядечащим
|з4
Базначение стационаРнь!м 6ольньтм лекаРств,
не входящих в стандаРть1 и в формулярьт
1з5
Бран стационаРа не имеет пРава на вь1писку
на декаРственньтй препарат
135
вРачом - психи ат Р ом 1п о лько п о с о ? ласо в анцю с в Р ач о м - с п ецц а пцс по }у1
Рецепта
Ёазначение лекарственнь1х сРедств ф !а0е!
137
Ёазначения декаРственнь1х сРедств фиксирутотся в истоРу1и 6олезни 138
и 3аверяются подпись1о лечащего вРача
Ёазначение лекаРственнь1х сРедств'
пРоходящих клиническое испь|тание
Ёазнанение ухода за больньтм
138
Ёазначение меР социапьной защитьт
138
йерь: по сохРаненик) врате6ной тайньт
1з9
138
|1онятие вране6ной тайньт
139
Боля бодьного дол)кна бьлть документиРована
140
||редоставпение 6опьному информации о Результат:}х
вранебного
осмотРа и даннь!х обспедования
141
!{то имеет пРаво и дол}(ен давать 6ольному информацию
142
Фзнакомление бопьного с медицинской документацией
\42
3апросьт нео6ходимьтх медицинских и дру[лх документов
\45
0формпекие подписи лечащего врача
[пава|2
ввдвниЁ днввниковь|х 3Аписвй
\46
\46
Функции дневниковь1х записей
\46
9астота дневниковь1х записей
\47
€одерл<ание
дневниковь|х 3аписей
150
,(невниковьле 3алиси допжнь| бь:ть е:кедневньтми
150
|[редоставление динамического статуса
152
Фформление пеРедачи 6ольного от одного вРача к дРугому
\52
|1ереводь: бодьного в дРугое отделение
152
|{ереводьт 6ольного в дРугое лечебное учРе)кдение
\52
Б',[. [[ьсеанков, Б' А' Бвтпуъиенко
Разборнивость записей в истории 6олезни
153
[1равдивость
|54
записей
Астория бопезни
-
не место для администРативнь|х
Разбирательств 155
отдепением
3апись осмотРов де)курнь|ми врачами пРи вь[3ове их к 6ольному
3апись враве6нь:х назначений
3тапньтй эпикРи3
3аписи наблтодений медсестеР
3аписп консультативнь!хи комиссионнь|хосмотРов
|{онсультации пациента
1(онсилиум враней ивране6наякомиссия
1{онст;лиум враией
3раие6наякомцссця
3апись ретпенийвра'ле6нойкомиссии о нео6ходимости
3апись осмотров бопьного заведук)щим
155
156
156
|57
158
159
\59
159
160
160
161
пРоддения стационаРного лечения больного
пРи его временной нетРудоспосо6ности
Ёаправление 6опьного на 1\{€3 для установления
гРуппь! инвалидности 6ез его соглэ,сия
ему
165
Ёсли леяащий вРач не согпасен с Ре1пением вране6ной комиссии
|7о
ретпений
|70
Фтветственность враней 3а пРинятие коллегиальньтх
}{арупшениебольньгмипРедписанногоиптпечебно-охРанитепьного
|72
Рех(има
€амовопьньте
\72
уходьт 6опьнь:х
.[!ечебньте и дома|!|ние
отпуска
172
отпуск
172
!омаштний отпуск
1.75
,г1ече6ньтй
|пава 13
дРугив вклАднь!в листь!
176
1емпературньтй пцст
'1,76
.[|ист назначений
\76
йава 14
оФоРмлвнив вь!писки Больного
1,76
3аверлшение оформпения тит)'1ьного листа истории болезни
1.76
Бь:писной эпикРи3 и вь!писка из истоР1|и болезни
179
0формление вь1писки л3 истории бопезни
180
Ффор:лление ц веёенце цс'поРцц 6олезнц в псцхца/пРцческом с!паццонаРе
Фформление вь1писки в связи с отка3ом от печепия
180
Ёаправпение вь|писки и3 11стоР'||1]' болезни во внебопьничное
181
медицинское учРеждение
|пава 15
\82
|лава 16
183
оФ оРмлвнив, ист оРии Б олв3ну1 лиц'
ухА)кивАющих 3А Больнь|ми Родстввнник^му1
сти о Ф оРм лвния у|ст оРии Б олв3ни
в случАв смвРти Больного
о соБвнно
(онстатация петального исхода
183
[1осмертньтй эпикРи3 и посмеРтнь|й диагноз
184
Алгоритм действий вРача в случае смеРти бопьного
185
Фтмена вскрь:тия
\87
||орядок пеРедачи тепа на вскрь|тие
190
Фформпение вране6ного свидетельства о смеРти
190
Бранебное свидетельство о смеРти
190
|1равовьте паРадоксь|' свя3аннь|е с вь!дачей
191
вранебного свидетельства о смеРти
€личение
кдиническото и патологоанато}1ического диагно3ов
|(линико-анатомический
а,1ал'13
Алгоритм действий вРача в слг{аях пу6линного пРоведения
клинико-анатомического
191
|9з
194
а|1ализ^
[лава17
осоБвнности оФоРмлЁния и ввдвния
истоРу1и Болв3ни пРи пРоввдБнии
судвБно-психиАтРичвской экспвРти3ь|
и ||Рину дитвльного лвчвния
[1роведение суде6но-психиатРической экспеРтизь|
195
195
0со6енности 3алиси де)куРного вРача
195
€6ор о6ъективного анамнеза
196
!невниковь:е залиси
196
0формление комиссионного освидетельствования
\97
(омплектаци я у|стоРии 6олезни перед сданей ее в аРхив
\97
[1роведение пРинудитепьного дечения
198
Б. ,[. [-|ьсеанков, Б' '8, Ёвтпуъиенко
|лава 18
о с оБвнн о с ти о Ф о Рм лвния у| вБдвния п сихиАтР ичвской
\99
истоРии Болв3ни пРи пРоввдвнии клиничвских
испь|тАний лвкдрстввннь!х сРвдств
йава 19
контРоль пРАвильности оФоРм лпЁ1у1я
у1 вЁдвния ист оРиу1 Б олв з ни
[пава2|
20з
[лава21
205
отввтстввнность вРАчА 3А нАРу!!1вния'
допущвннь!в пРи оФоРмлвнии ист оР\ли Болв3ни
АРхивнов хРАнвнив у1стоРии Болв3ни
Фформление
2о5
!лстоРии бопезни перед сдатей ее в архив
Размещение и хРанение историй 6олезни в аРхиве
206
Бь:дана историй 6олезни и3 аРх'лв^
206
Бьпдана (вь:сьтпка) вь|писок и3 историп болезни
208
2\0
[лава22
АвтомАти3иРовАннь1в систвмь| ввдвния
истоР\ли Болв3ни
истоРии
2|0
[1реимуществаиспопьзованияавтоматизиРованнь|хсистемведения
2||
}1стория развития автоматизиРованнь|х систе}1 ведения
бопезни
историу| 6опезни
}{едостаткиавтомати3иРованнойсистемь1веденияисторип6олезнп
2|з
Бвод
214
данньтх
|!олрение информации
Бведение даннь1х
1(одирование
€во6одньлй текст
€очетание
свободного текста и
|{редотвращение
о:пи6ок
Фсо6енности ввода вране6нь|х
2\4
2\5
2\5
215
кодов
2\5
2|6
даннь]х
Альтернативнь|е ваРианть1 ввода и ото6ра:кения
информации
21'6
2|8
Бума:кнь:е документь! и видеотеРминапь1
2|8
|{омпьхотерньте сведения о течении
2|9
3акпточения и
эпикри3ь|
бопезни
2|9
Ффор:'тление ц веёенце цс/поРцц болезнц в пс1]хца!пРцческом с!паццонаРе
11
[1оиск нуя<ной информации
22о
фафинеские теРминапь[
220
||овествовательнь1е отчеть1
221
€истема
<йед11омощь>
221
!олтосронное хранение даннь!х
йодупьная 6аза знаний
221
|(омпьлотерньтй обмен даннь|ми
222
Ёекоторьте функции системь1 <1!1ед|!омощь>
223
222
|1рогнозирование риска внутрибольнинной
инфекции
22з
Фтчет о пРименении декаРств
Будущее автоматизиРованнь1х
22з
систем ведения истор'1!лбопезни
йо:кно пи в тксу1х\|атРической 6ольнице вести истоРито бопезни
224
225
только в компьк)теРном ваРианте
[лава23
225
эпвктРонн
ист оРия Болв3ни
^я ведения)
(проект стапдарта
€труктура
эпектронной истоРии бопезни
Фбязательньте элементь1 электронт*ой истоРии 6олезни
|1 0 е нп и фик атп оР п ацценп1
а
227
227
227
14ё ентптлфикатпоР а анно й [!сп1о Ри!] 6 о лезнц
227
|казанце 0атпьс
227
14ё ентпификатп
оР лцца' со зё автцеео з апцсь
227
ав/п оР а ё оку :'сентп а
227
14ё ентпификатпоР
!атпа и вРемя поапцсц поё ёокументпом
227
!айёэкестп
227
Ёео6язательнь|е эдементь! электронной истоРии 6олезни
228
|1о:иер электпр онной исп'тортлц болезнц
228
!ексгп электпронной испьориц 6опезнц
228
0рикрепленньсе файпьт
228
Ф ор ма лшз о в анно е о п1.1с анце
228
€оздание
электронной истоРииболезни
228
|!раво на со3дание ира6оту с электронной исторлеп\ бодезни
228
[1ерсонифициРуемость электронной ист оРии бодезни
229
|1одьзовательский интерфейс электронной истории 6опезни
2з0
3лектронная цифровая подпись
2з0
Б' !. |-|,ьсеанков,8. '1. Бвтпутленко
12
9пектропньпй медицинский ар:о:в
)(ранение электРонной истоРии бодезни и доступ к ней
2з\
||рава и оРг{!ни3ация доступа пациентов
2з\
|!рава и оРгани3ация доступа к электРонной истоРу\'| бопезни
цРедс1ави1!:д9{ сторонних и вР|]]|ес1оящих орган:,тзаций
|!ередана копий электронн ой у\стоРу|и 6олезни
по эдектРоннь|м канапам свя3и
2з\
€оздание
2зз
к электронной у[стоРу\у| 6одезни
бумах<ньтх копий электронной истории бопезни
3лектроннь:е медицинские каРтьт введут в москве
в блиясай:шее время
питвРАтуРА
232
2зз
пРвдис/!овив
Бведение в пРактику ра6отьт слециапизированнь1х медицинских
оРганизаций лсихиатрического и наРкопогического профиля тре6ований Федерапьного 3акона <Ф6 охране здоРовья гРах(дан в Российской Федерации>> от 2| ноя6ря 2011 года шо 323-Фз постави/|о
медицинских ра6отников пеРед необходимость|о и3менений многих
аспектов их деяте/|ьности' и' прех(де всего' потребовало осо6енно
четкого и гРамотного оформле ния всей медицинской докумен т ации.
3то пре:кде всего касается основной формьт, с которой ра6отает
в стационаре кокдьгй пРактический вран-психиатР или вРач лсиистоРия6опезни пациента' котоРая имеет официхиатР-наРколог
<1!1едицинская
карта стационаРного 6ольного).
а/|ьное на3вание
Б этой о6пасти мьт имеем' однако' существенньтй про6еп' свя-
занньтй с несовеР|шенством натпей ноРмативной 6азьт' 3тот про6еп
в 3начительной мере воспо/|няет пРедлагаемое Руководство д/1я врачей Б. ,{. 1-{ьтганкова и Б. {. Бвтутпенко <0формление и ведение истории 6олезни в лсихиатРическом стационаРе>. 8ьт:шедтпая в 2005 году
(в первом издании) как не6ольтпое ще6ное посо6ие факультета по-
спедипдомного о6разования йосковского государственного медикостоматологического у н\1в ер сит ета ( каф едр а лсихиатРии, н арко/|оги и
и психотералии), эта ра6ота у)ке чеРе3 нескодько лет (в 20|2 году)'
и в 3начите/|ьно 6опь:пем о6ъеме, лрио6репа хаРактеР Руководства
для враней. Фна 6ьтда засдуженно рекомендована ще6но-методическим о6ъединением по медицинскому и фармацевтическому о6разованию вузов России в качестве руководства для систем послеву3овского профессионапьного о6разования враней.
Б настоящем' тРетьем' издану\и данная ра6ота существенно доРа6отана и изменена в соответствии с новь1ми тенденциями Ра3вития
организ ационн ой и клинической лсихиатРии' н овьтми ноРм ативн ь1 ми документами. Б Руководстве и3по)кень| не тодько совРеменнь|е
Б' ,\. [-|ьсеанков, Б' -1' Бвтпуиленко
тРебования к оформ,|ению и ведению истоРии 6одезни ||Ри стационарном лечену|и 6одьньтх с психичес кими и наРко/!огич ескими Расстройствами в лсихиатринеской практике, но и сдо)кнь|е вопРось|
со6людения пРав человека пРи помещении его в психиатринеский
стационар' на3начения е1у1у /|ечения' ухода' ре1шения вопРосов трудовой тл суде6ъ|ой экспеРти3ь|. ,[аньт рекомендации ло опРеделени|о
кРитериев кдинико-тРудового пРогно3а в психиатрии и лРаву1пьного
ре1|]ения экспертнь|х вопросов.
0тпичительной особенность1о кни!и являет ся о|\исание особенностей электронной истоРии 6опезни, к освоению которой неи3бе)кно
долх(нь1 подойти вРачи России'
3накомство с книгой Б. ,(. 1-{ьтганкова и Б. .{. Бвту:пенко <Фформление и ведение истоРии 6опезни в психиатрическом стационаре)
в есьм а по/|езно для ьр аяей-психиатров в сех психиатрических ст ационаРов Р о ссийской Федерации.
[лавньсй внеи.1!па!пньсй псшхшатпр
!т1шнистпер стп в а зёр а в о о хР анения Р о ссцйской Ф её ер ациш,
ёоктпор меёицтлнских наук' профессор 3. и. кв,кБ,лид3Б
вввдвниь
Астория 6олезни состав/|яется на ка)кдого 6ольного, которь:й
находится в стационаре пю6ого лече6ного г{Ре)кдения. ( таким
г{ре)кдениям относятся и т|сиху1атРические' психоневРодогические
и наРкологические 6 ольницьт, отдепения ипи лалат ь1. Ёспи стр емить ся к точности формулировок' то надо отметить' что истоРия 6олезни составдяется и ведется не только на 6опьньтх' но и на тех луодей,
к1о помещен в стационаР в целях обспедования состояния здоровья
и у кого пока еще не вь|явпено никакой патологии' а также на тех
3доРовь!х лиц' которь1х госпитапи3иРуют по их )келанию в це/|ях
о6еспечения ухода 3а их родственниками. |[ри этом вполне мо)кет
случиться, что за весь пеРиод стационаРного исспедования 6олезнь
у этихпюдей не будет опРеде/|ена , и они 6улут вь|писань! из 6ольницьт
с диагно3ом (здоРов) (ипи -'лсихически здоров,). |{оэтому название
<<истоРия 6опезни>
€овременное на3вание
- достаточно условное.
истоРии 6опезни <&1едицинская каРта стационаРного 6ольного) ус/|овно в той:ке мере' поскольку подо6ная карта 3аводится на всех'
помещеннь|х в стационаР, а не то/|ько на 6ольньтх.
Б истории 6одезни ведутся 3ат|иси, фиксирующие Ре3ультать! медицинского о 6 следов ан ия со ст о яния 3дор овья пациента' Р е3у/|ьт ать1 /|а6ораторньтх' инструментапьнь|х исспедований, данньте медицинского
на6людения за его состоянием в течение всего вРемени пре6ьтвания
в стационаре. |[оэтому истоРия 6олезни оказь1вается тем медицинским документом' которь:й содеРх(ит сведения' хаРактеРизу1ощие
состояние 3доРовья находив1||егося в стационаРе че/!овека и вь|явленнь1е у него 6опезненнь:е расстройства. 3ти сведения служат осно-
ванием д/1я постановки диагноза 6олезни' оценки тРудоспосо6ности
пациента' опРеделения его профессиональной пригодно сти' Ре|ления
во3никающ их социапьньтх про6лем. йатериадь| стационарной истории 6олезни явпя\отся источником информации для амбупаторного
16
Б,
[. !|'ьсеанков, Б. А' Ёвтпутленко
врача в сдг{аях' когда бь1вает необходимо посдедующее ам6улатоРное
дечение ипи дист|ансеРно е на6пюдение . Аст ория 6 о лезни неР едко пРи о6щается к уголовнь1м ипи гра)кданским делам и тогда она становитсяматеРиапом д/|я суде6но-медицинской экспеРти3ь| и вь1ступает как
юридический документ. |[оэтому ьсе за||иси ь истоРии 6опезни надо
вести тщатедьно и настолько подро6но, что6ь: на основании их даннь|х мо)кно 6ьтло 6ьт увеРенно судить о качестве и своевРеменности
проведенного клинического исспедования' о консультациях смех(нь|х
слециапистов' о6 о6основанности и сРоках установдения кли|1ического диагно3а, адекватности пРоводимой тералии, достижении постав/|енньтх цепей. Ёео6ходимо помнить, что в с/|г{аях конфликтов
и органь| улравления 3дравоохранением' ироссийские судь| Расценива}от ненад/|е)кащее оформпение пеРвичной медицинской документа-
ции как пРи3нак ненадле)кащего ведения пациентов' что дает основа-
ниялРинимать административнь1е и суде6нь1е Ре1пения в их по'|ьзу.
|[равильное ведение истоРии 6олезни имеет д/|я вРача еще и 6опьтпое ре6но-воспитатепьное и наг{ное 3начение. Астория 6опезни
приг{ает врача к систематическому на6лтодению' ра3вивает у него
к/|иническое мь|1цдение' укРепляет в нем чувство ответственности.
и
Астория 6олезни
- это ва:кньлй документ дпяизучен|ля Ра3/!ичнь|х
клинической
пато/|огии
в о6пасти лсихиатРи'1 и наРкопо[ии'
форм
€опоставление истоРий 6олезни ра3нь|х 6одьньтх пРи достаточно
точном и квапифициРованном ведении этого документа по3вопяет
попопнять на|]]и 3нания в о6ласти изщаемой патологии' делать объективнь1е и дока3ате,|ьнь1е наг{нь!е' статистические вь|водь1 и лРинимать нухшь]е оРгани3ационнь|е Ре1шения.
|{орядок оф ормлени я и в еде||и я ист оРии 6 опезни опРедеден рядом
ноРмативно-правовь!х документов' ссь1/|ки на котоРь|е приводятся по
тексту и3по>кеъ1ияматериала. Б тех слулаях' котоРь1е не РегупиРу|отся
такими документаму|' ||Риходится опираться на с/|о)кив1шуюся практику. Ёа юРидическом я3ь1ке это на3ь1вается <о6ьтчай депового обоРота) ипи .о6ьтчно пРедъявпяемь|е требования, (статьи 5 и 309 [(
РФ). €юда относятся с/|о}(ив|шиеся и [пироко пРименяемь!е правила
поведения' не предусмотреннь!е 3аконодательством' не3ависимо от
того, зафиксировань| ли ону| в каком_/|и6о документе. Ф6ьтнай депового о6орота в медицине
- это Раздичнь|е источники медицинских
знаний (уле6ники, монографии' Руководства дпя враней' спРавочники по отдельнь1м дисциплинам' )куРнальнь!е статьи и т.п. материальт).
йава 1
истоРичвскАя спРАвкА
Фформление истоРии 6олезни как основного медицинского документа вРоссии опредепидось в начале {1{ века. Ёе основную схему
разра6отап 3наменить|й русский вран А4. -!{. йудров. Фн первьлм потребовап от враней с/|едовать опРедеденной форме истории6опезни
и опреде/|енньтм пРавидам ее подро6ного 3аполнения. Б последулощем
форма и методика составления истоРии 6опезни 6ьтда значитедьно
усовеР1пенствована [. А. 3ахарьинь1м и €. |{. Боткиньтм. Ф6щемеди_
цинская форма истоРии 6олезни испопь3овалась и в психиатРиче_
ских 6опьницах.
}становивштаяся в России форма \1стоРии бодезни [|римеР1япась
и в советское вРемя' но в ка:*(дом г{ре)кдении и [|о ка:кдой и3 медицинских специальностей она имела свои особенности. Б психиатРических 6опьницах 17рименяпу|сь 6панки историй 6олезни, которь1е
отпичались опРеделеннь1ми пРиме т ами. Ёа лицеву|о стоРону психиатринеской истоРии 6опезни неРедко нак/|еива/|ась фотография 6ольного. 3то имепо 3начение дпя сРавнения вь1Ра)кения пица пациента'
его мимики' по3ь1 до нача/|а 6олезни (или до начала пенения) с тем'
каким оно становипось по меРе прогрессироьания 3а6опевания.
[ругой осо6енностью психиатринеской истоРии 6опезни явилось
вь|несение из о6щего текста на отдельнь:й вкпадной лист олисания
анамне3а (субъективного и о6ъективного). <.[|ист анамнеза) в1пивалсявистоРи:о 6опезни всдед 3а записью пеРвичного осмотРа изалолнялся по мере полг{ения анамнестических сведений. 14з дневника на
отдельньтй пист 6ьтл вь|несен (пист консульт аций>>, пРедна3наченньтй
для залисей ре3ультатов о6спедования 6ольного врачами дРугих спе-
циальностей (терапевтом' хиРуРгом' гинекологом' Рентгенологом
и дР.)' Б дневник ист оРии 6 оле3ни, помимо олисания со ст о яни я 6 о ль ного' 3аносипось все' что лРоисходило с 6ольньтм: все назначеннь1е
Б' !'' [1ьсеанков, Б. А. Бвтпушенко
18
ему пене6нь!е мероприятия' ре)ким литания и над3оР (отменапись
дата на3начен\1яи дата отмень|). €юда )ке 3аносиг{ись даннь1е и3меРев тех случаях' когда Резудьтать| теРмония температурь1 тела
- да)ке
н
ь|е /!исть| медицинск\1ми се ст р ами,
а
отдельн
мет Рии 3а||ись!вались
|!однеркива/|ось' что истоРия 6одезни
- это вране6ньтй документ'
и потому все' что запись|ва/|ось сестрами (например' их оп'1сание
в сестРинску1х>куРналах поведения бодьного в отделении), рассматРивадось как материа п для истории 6олезни' а не ее часть.
Б поспедующее вРем'1 оформпение истоРии 6опезни тре6овапось
пРои3водить тодько на 6панках опРеделенного установленного образ_
ца' по единой и о6язатепьной для всех дечебнь|х г{Ре)кдений схеме,
котоРая утвеРх(дадась йинистеРством 3дРавоохранения сссР. Брани
долгое вРемя подь3овадись специапьньтм 6данком - у{етной формой
]ч(о 3 (дапее
Р. ф. ]хго 3)' утвер>кденной м3 сссР |6 июля 1954 года,
-
которьлй на3ь|вапся <<Астория 6олезни'''
3 период |966-1'967 годов в стране 6ьтла апро6ирована новая фор-
ма основной медицинской документации в виде мапотабаритной
<(артьт стационаРного больного>. Б резупьтате апро6а ции 6ът.ло уст ановлено' что эта форма }Ао6на для ра6оть| и хРанену1я' а ее ведение
сокРащает время' затРачиваемое вРачами на оформпение медицинской докум ент ации. |[оэтому Р1инистерство 3дРавоохранения сссР
16 сентя6ря |967 года утвеРдило карту стационарного 6ольного
(>.'. ф. ],{о 3) дпя 3амень1 действовавтпей до того истоРии 6опезни о6Ра3ца 1954 года. |[овсеместное исподьзование каРть| стационаРного
бодьного в пРактике ра6 отьт пене6но -профипактинеских г{Ре)к дений
началось с23 января 1968 года'
<(арта стационарного бопьного> дол)кна 6ьлпа заподняться на
ка)кдого пациента' поступа|ощего в стационар' не3ав\лсимо от це/|и
поступ/|ения и диагно3а (в том чиспе на тех, кто поступил для о6следования или экслеРтизьт). €ушественно упростипось оформление
каРть|. Бь:ло установлено' что записи в нее дол)кнь1 прои3водиться
ли!]]ь сг{етом внесения в нихтопько действительно нео6ходимьтхдпя
/|ечащего врача сведений и изъятия пи|11них, повторяющихся данньтх'
не имеющих 3начения ддя диагностики' оценки состояну|я и печения
6ольного. |[редпагапось максима/|ьно сокращать 3аписи пеРвичного
о6спедованияи отраничивать их в основном сведениями о вь1явленной патоло гии. Бьтло официально ра3Ре1||ено де.г|ать дневниковь|е 3а_
лисивистоРии 6одезни с пеРиодичностью' зависящей от состояния
Фформление ц веёенце цсп1оРцц болезнц в псъ!хцап1Рцческом
с1паццонаРе
19
бодьного. Ёовьтм бьтло правило' по3воляв1пее не отмечать в дневнике
сделаннь|е больному на3начения] они стапи 3аноситься в специальнь|й лу\ст <Бране6ньтх на3начений>. Бписаннь1е в этот дист на3наче_
ния надо 6ьтло скреп/|ять подписью вРача, а о вь!г!однении на3начений свидете/|ьствовала подпись медсестРь|'
в |972 году гРуппа работников \4осковской городской ||сихиатрической 6ольницьт ф 4 им. проф.|{. Б. [анну:пкина (по инициативе
доктора й. €. Бопьфа) подготовипа слециальное методическое письмо * Ф ф орм пение и лР авипа в едени я ист оРии 6 опезни в |!сихиатРиче ском стационаРе). Фно отразило многолетний опь:т ра6отьт руководства, медицинской части иРяда 3аведующих отде/]ениями 6ольниць1
им. [[. Б. йннутпкина по оРгани3ациииулоРядочению ведения меди-
цинской документацу[и |л' в пеРвую очередь' истоРии 6опезни психически бодьного. [анное методическое письмо 7 февраля |972 года
6ьтпо утвер>т(дено как методические рекомендации 1у|инистеРства
3дравоохРанену|я Российской Федерации. Бго основнь1е подо)кения
уточняли и конкРети3иРовапи осо6енности оформления и ведения
истоРии 6олезни вт1сихиатрическом стационаре в Рамк{}х тре6ований
Анструктивнь|х ука3аний 1!1инздрава €Р
от 23 января 1968 года.
в 1980 году йинистерство 3дРавоохраъ1ения сссв стРемясь пРивести медицинску|о документацию к единой системе стандаРтов
бланков, вновь изменило фоРму 6ланка истоР\4и 6одезни. Ёовая форма6ь1ла опять уведичена в Размере и стала соответствовать стандартному офисному 6ланку ра3меРа А4. Ёе ввепи в действие с 1 января
1982 года под пре)кним названием <Р1едицинская каРта стационарного 6ольного))' но с дРугим номером (не уч. ф. }т'о 3, как ранее' а уч. ф.
шо 003/у).[нструкция по ведению этой формьт истоРиу|6опезни6ьтла
и3дана по3)ке' летом 1983 года. А здесь вь1яснилось, нто ра6отать
с новой формой истоР1,|тл 6олезни надо не так' как прежде. Ёовая инстРукция потре6овала, нто6ьт залиси в истоРии 6олезни вРач дедал
е)кедневно' не3ависимо от состояния 6опьного, и что6ьт на3начения
бопьному вРач впись1вал не в лист назначений' а в дневник. .|{ист назначений вообще пеРестап бьтть составной частью истории 6олезни
и сейчас исключен и3 нее. Астория болезни уч. ф. ш9 003/у о6разца
1980 года ведется и понь1не во всех стационаРньтх лече6но-лсу!хиатРических учРе)кдениях России, не3ависимо от их с\|ециапи3ации.
Анструкция по ее ведению (1983 тода) не отмененаидо сих поР остается действующим ноРмативнь1м документом.
Б.
!' [-[ьсеанков, Б, .1, Ёвпуъ::енко
!1иквлдация истоРу1'1 6олезни. в 1988 году очень многие пРикаи3даннь1е еще с посдевоеннь1х вРемен, 6ь1ли
зьт йинздрава €Р
при3нань1 утРатив|11ими сипу. Б их число во|].1ед иинтеРесующий нас
прика3 от 4 октя6ря 1980 года }{о 1030 (о6 утвеРхдении форм первичной медицинской документации г{ре)кдений здравоохранения).
€ отменой приказа ]ч{о 1030 ока3апся отмененнь1м и 6панк <[4едицинской картьт стационарного 6ольного, г. ф. м 003/у. Ёо инструкция
1 983 года, пРедпись|в ающая ||Равила оформлени я и в едения ист оРии
6опезни по этой форме' как уже ука3ь1вадось' оста/1ась действующей.
йинистерство здравоохРанения Российской Федерации, став1]]ее
не
с Распадом сссР официальнь[м преемником Р1инздрава €Р'
Более
ситуацию.
устРанило' а 3аконсеРвиРовадо эту паРадоксальну]о
того' с 1993 года йинздрав РФ стад относиться к ухе давно отмененному приказу Ф 1030 как к действу|ощему. Ёесколько раз 1!1инздрав
РФ в своих документах ссъ|пался на этот пРика3' изменяя и долопняя
его. Ёесушествующий пРика3 приобрел черть! некой нормативной
Реальности' |[опо;кение остается таким до настоящего вРемени.
€овсем недавно (в 2000 году) дах<е в очень со/|идном двухтомном
<€правоннике гпавного врача> пРика3 ш9 1030 6ьтп олу6ликован как
действующий' |7равда, в этой книге почти все г{етнь1е формьт пред_
ставлень| как действующие' но вот в графе, относящейся к р. ф.
шо 003/у <йедицинская карта стационаРного 6ольного)' помечено
(отменена>' хотя в 1988 году отменяпся весь пРика3 ш9 1030' со всем
его содеР)кимьтм. ]ак ипииначе' 6ланк стационаРнойистории болезни как бь: отправпен в не6ьттие,и6е3 его 3амень| на другой.
€ушествует прави/|о' в соответствии с котоРь1м пРи отмене какого-ли6о пРика3а автоматически вновь вступают ь силу те нормативнь|е документь|' которьте 6ьт,пи этим прика3ом отмененьт. Б пункте
6 приказа м 1030 говоРипось:. <с 11.12.81 2' счц,па,пь у7пРа1пшв11111мц
цз ё анньуе ё о
сшлу. .. пР1,!ка3ь! йшншстпер стпв а зёравоохР аненця сссе
1.10.80 2' в час'пц утпверэкёеншя форм первшиной меёшццнской ёокумен-
!паццш'>.[[римените/|ьно к 6панку истоРии 6опезни это о3начадо' что
от
с отштеной пРика3а ш9 1030 вновь о6ретап сипу |1Риказ й3 €Р
23 января 1968 года шо 55, котоРьтм бьтда внедРена в пРактикура6отьт
пене6но-профилактинеских гРе)к дений <(арта стационаРного бопьното, (щ. ф. }хго 3, утверх(денная 16.{1.1967 г.). €ледовательно' врачи
дол)кнь! 6ьтпи вернуться к пре>кней, *мапога6аритной> форме исто_
рии 6олезни. йе:кду тем' как мь1 у)ке говоРи/|и вь11пе' до сих поР все
@формленше ц веёенце цсп1оРцц болезнц в псцхца!пРцческом
с/паццонаРе
21
пече6но -профилактинеские г{Ре)к ден\1я странь1 продол}(ают в своей
к[инической работе по/|ь3оваться отмененнь|ми бпанками <&1едицинской карть| стационаРного 6одьного, уч. ф. )хго 003/у утвер)кденной }{инздравом сссР от 04.10.1980 г. ф 1030, и Анструкцией по ее
ведению 1983 года, словно не вед!ш{ о том' что эта форма ух(е давно
стала (при3Раком) и официапьно ее как 6ьт и не существует. [о сих
поР и3да|отся и Рекомендации по ее ведени|о.
в 2010 году специалистами €аратовского государственного медицинского унивеРситета 6ьтд пРоведен анапиз практики оформления
медицинских каРт стационарньтх больньтх формьт шо 003/у' утвер)кденной прика3ом }1инздрава сссР от 04.10.1980 г. ]т{о 1030. Авторьт
вь|явили'что на пРактике медицинская карта стационаРного 6ольного существенно отдичается от утверх(денной формьт шо 003/у' и свя3апи это с новь1ми тре6ованиями к оформ/|ению в медицинской документации пРав пациентов и введением системь! о6язательного
медицинского стР€[хования' (депан вь|вод о нео6ходимости усовеР_
|шенствов ан ия действующей формьт Ф 003/у.
!,пя лсихиатров вахно, нто действу|ощее до сих пор (поло)кение
о психиатрической 6опьнице>, утвер)кденное в 1988 году о6язьтвает
враней 3аносить все нео6ходимь|е даннь|е о 6ольном в <Р1едицин-
скую каРту стационарного 6ольного) именно этой формьг - ]хго 003/у
о6разца 1980 года. |{рименатепьно' что это делается несмотРя на то'
что двумя годами рань1ше' в июне 1986 года, йинздрав сссР и3дап
специальнь1 й лриказ (все еще действующий), посвященнь:й ведению
медицинской документации. Фдин из его пунктов (пункт 5.4) тре6овап
<<
к а/пе2 оРцческ11 3 апР е/п1ь,пь в её енше меё шцинской ё оку ментпацшш
в у ир е экё е ния х з ё р а в о о хр анен11,я' не у гп в ер лс ё енно й с о о 1п в е!п с?п ву ю щ11'
мц Р[шншсуп еР с/п в а з ё р а в о о хр ане н1]я € € € Р '.
[оротшо, что в на|пем отечестве стРогость 3аконов компенсирует_
ся у!хнеисло/|нением (н. м. (арамзин). 3аключая эту гдаву' нели|].{не
3аметить' что в недавно пРинятом Федерапьном 3аконе <06 основах
охРань1 3доровья гРа)кдан в Российской Федерации>> ниь одной и3 его
101-й статьи нет даже упоминания о нео6ходимости ведения
'7стоРу!и
6олезни (под л:о6ьтшт ее на3ванием) в период пре6ьлвания гРажданина в медицинском стационаРе. |[риходится с со)ка/|ением констатировать' что до настоящего вРемени нет ни 3аконодатедьной, ни нор_
мативной основь| дпя документироьания медицинской деятельности
в стационаре.
1у111 пР шк а 3 а
Б. [. 1-|ьсеанков, 3. 1. Ёвпуиленко
22
[пава2
докумвнть|' нвоБходимь!в
для помвщвния пАцивнтА в стАционАР
и оФоРм лпну1я ист оРии Б олв3ни
[[ри поступ лении в лсихиатРический ипи наРкологическиг1 стацио нар у пациента до/|х(ньт 6ьлть лри се6е спедующие документь|:
или иной документ' удостоверяющий /|ичность поступак)щего' его гРа)кданство' 1у1есто )кительства' место Ретистрации
и дату регистрации (прописки);
. ||опис о6язатедьного медицинского стР?1хования;
. |!олис добровольного медицинского страховани я ил|4 квитанция
об опдате периода пре6ьтвания в стационаре (для поступа|ощих в поРядке пРедоставления пдатнь1х медицинских услуг);
. напРавление от психиатра или лсихиатРа-наРколога по месту
)кительства ипи лутевка скорой медицинской помощи;
. вь1писка и3 истоРии 6олезни (в слщаях перевода и3 дРуту1хмедицинских стационаров);
. 6данк Акта медицинского освидете/{ьствования иматериапьт дичного де/|а пРизь|вника (для поступающихна о6спедование по напРаво п?[€||ФРт
/1ению военкоптатов);
. Резудьтать! медицинского о6следовани'! давности не 6опее месяца
(данньте флюорографии или Рентгеноскопии' электроэнцефа[ограмма,
9([' общие анализь1крови и мочи,6иохлцмическое
исследование и др.).
1(онкретньтй пеРечень нео6ходимьтх пРедваРительнь1х исспедований
уст анавливает ся администрацией стационарного лече6ного г{ре)кдения.
Бсе перенисденнь|е док}т41енть| ну)кнь1 при поступлении 6ольного
в п/{ановом поРядке. Б тех:ке спучаях' когда стациониРование прои3водится по неот.|{о)кнь|м пока3аниям' достаточно то.г|ько одного напРавления на тос|!итализацию. но есди бопьной перест1гпип порог пРиемного
покоя 6ез всяких документов, н!|ходясь в остРом психотическом состояниу!' ко[да оставление его 6ез медицинской лсихиатрической помощи
мо)кет 6ьлть опасньтм ддя самого больного или для окРу)кающих' то его
[ о слит апизация и' соответственно, оформ пение ист оРии 6олезни прои3водится и 6ез сопрово)кдающих документов. €начапа надо ока3ать
6ольному неотдо)кную помощь, а у)к потом раз6ираться' кому она ока3ана' на каком основании и что дедать с пациентом в дапьнейтшем.
Фформленме ц веёенце цс,поРцц 6олезнц в псцхца,пРцческом
сп1ац'!онаРе
23
йава 3
госудАРстввннь|в
гАРАнтии БвсплАтно сти
мвдицинской помощи, окА3ь1вАвмой
в лсихиАтРичвском
стАционА Рв
дежурному вРачу следует Ре|||ить два вопроса'
||ервьтй: есть ли в данном случае пока3ания к лечению в |1сихиатрическом стационаре? Ёет ли оснований провести печение менее
в ам6упатоРнь1х усповиях, напРимеР,
доРогостоящим о6разом
в дневном стационаре?
8торой вопрос' которьтй следует ре!!]ить де)куРному врачу: на каких усповиях 6удет оказь|ваться стационаРное печение: ллатно ипи
д/{я его 3аполнения'
-
беспдатно (с оппатой и3 ассигнований государственного 6юд>кета,
сРедств фондов о6язатепьного медицинского стРаховани я ипи до6роводьного медицинского стРахов ания).
\(ритерии нео6ходимости лечения в стационаРнь1х ус,|овиях представлень1 в |[рограмме госудаРственнь|х гарантий ока3ания гра)кданам
Российской Федерации 6есплатной медицинской помощи. 1акие программь1 |1равитепьство Российской Федерации пРе)кде утвер)кда/|о ех(егодно. Ао в 2012 году' в отличие от пРед1]]ествующих дет' эта |1рограмма
утвеР)кдена на тРехлетн ий лериод (|[остановление |1равитедьства Российской Федерации от 22 октя6ря 20|2 г. },{о 1074 <Ф программе государственньтх гарантий 6есппатного ока3ания гРа)кданам медицинской
помощи на201-3 год и на плановьлй пеРиод 20|4и 2015 годов>).
Ранее, в |[рограмме госудаРственнь1х гарантий ока3ания гра)к-
данам Российской Федерации 6еспдатной медицинской помощи на
2012 год (она 6ьтла утвеР)!цена постановлением |1равите/1ьства РФ
от 21 октября 201'1 года ш9 856) 6ьтпо четко указано' что стационаРное лечение пациента с психическим Расстройством мо)кно считать
обоснованнь1м, если: 1) состояние пациента тре6ует кругдосуточного наблюдения, котоРое нево3мо)кно о6еспечить в ам6улаторнь1х
условиях; 2) пациенту тре6уется проведение интенсивнь1х методов
лечения' но в психоневРо/|огическом диспансеРе ипи в дневном стационаРе по месту )кительства пРовести такое дечение нель3я; 3) психическое состояние пациента тре6ует его и3оляции
- по причине его
опасности дпя се6я ипи дпя окРух(ающих.
24
Б.
[. [-|ьсеанков, 3. $.8,втпуиленко
[з новой |[рограммьт (на 2013 год и до 2015 года) пРе)кнее ука3ание
на то' кому и когда пРедостаъляется стационаРная медицинская помощь' ока3алось искл]оченнь1м.
Б ней воо6ще не рассматРивается, где оказь1вать помощь лациенту
в бопьнице ипи в ам6улатории (поликпинике' диспансере). Фка3адось 6одее вокнь|м подчеРкнуть не место ока3ания медицинской
-
помощи' а ее вид, формьт, и пи\ль 3атем
- в каких усповияхэто пРоизводится. |[риптенительно к лсихиатРической пРактике здесь ука3ань| тРи вида помощи: пеРвичная' скоРая' и
(это бьтло сдепано
впервь:е) паллца1п1,!вная слециапи3иРованная медицинская помощь;
три формь:: а) экстренная
пРи остРь|х за6олеваниях (обострении
хРонических), представляющих угрозу х<и3ни пациенту (до6авим,
что пРи лсихических расстройствах 3десь дол)кная 6ьлть добавлена
и во3мох(ность опасности дпя окРух(ающих); б) неотпо)кная
медицинская помощь' ока3ь|ваемая 11Ри остРь|х за6олеваниях (о6острении хРонинеских) 6ез явнь:х пРи3наков угРо3ь| л<и3н\4 пациенту;
и в) плановая
отсрочка ока3ания которой на опредеденной вре_
мя не повлечет за со6ой ухуд!шение состояния пациента' угРозу его
>кизни и здоровь|о. €роки ее о)кидания (в том чиспе и для печения
в 6ольнице) опредепяют теРРитоРиа/|ьнь1е пРограммь1' котоРь|е Ра3ра6атьтватот и ||Ринимают оРгань1 госудаРственной власти су6ъектов
Российской Федерации.
-
9то х<е касается условий ока3ания с||ециапи3ированной медицин_
ской помощи'то они могут 6ьлть как усповиямидневного стационаРа'
так и ус,|овиями 6ольницьт.
Ф каз ание э к с тпр енн о й медицинск ой лсихиатринеской помощи пРи
остРь|х за6олеьаниях (о6острении хРонинеских), пРедставля}ощих
угРо3у >кизни пациенту (и опасности для окРу>кающих) дол>кно бьлть
только в условиях ||сихиатРической 6ольницьт.
0каз ание н е о !п ло1к ной медицинской помощ и лРи о стРь1х 3 а6 олев аниях (о6острении хронических) 6ез явнь|х при3наков угро3ь1 )ки3ни
пациенту (окрух<а:ощим) возмох<но и в условияхдневного стациона_
ра, где' как и в 6ольнице, пациенту могут бьтть проведень1 интенсивнь1е методь| лечения'
0аллцаупцвная медицинская |\сихиатРическая помощь' пРедставдяет со6ой компдекс медицинских вме|патедьств' напРавденнь|х на о6пегчение тя)кель1х лроявпений психического заболевания,
в целях улу1|11ения качества )кизни неиз/|ечимо больнь:х гРа)кдан'
Фформление ц веёенце цс/поР!!!с 6олезнц в псцхца'пРцческо1у1 с,паццонаРе
25
преимущественно пожилого во3раста. Фна мохсет ока3ь!ваться в специальнь1х медицинских оРгани3ациях (ам6улаторнь|х у\ли стационаРнь!х) медицинскими ра6отниками, про1пед1пими обучение по ока3ани}о такой помощи.
Фтсюда спедует' что в настоящее вРемя лечение пациентов с лсихическим расстройством в о6ьтчной лсихиатрической 6ольнице
мо)кно считать о6основаннь1м, а) когда состояние лациента пРедставдяет со6ой угРо3у его )ки3ни (или окрркающих), котоРую нельзя
устранить вусловиях дневного стационаРа, и 6) когда помощь 6о,|ь_
ному ока3ь!вается в плановой форме с со6людением установленнь1х
теРРитоРиапьной пРограммой сроков ее о)кидания.
|1ри столь стРогих кРитеРиях правомерности ока3ания медицинской помощи пациентам в условиях лсихиатРического стационаРа
госпитади3ация дово/|ьно многих 6ольньтх мо)кет ока3аться необоснованной. 3то, по_видимому, пРавомерно: у)ке давно пора перейти
к пРактическим |пагам по смене весьма дорогостоящей модели 6ольничной помощи на вне6о/|ьничную моде/|ь (дневной стационаР ипи
ам6улаторное о6спу)кивание). 3а этим сдедует неи36ежное сокРащение |\сихиатРических коек' мо)кет 6ьтть, да>ке 3акРь|тие некотоРь1х
лсихиатРу[ческих 6опьниц. Ёо эти тпаги крайне 6олезненнь1 не только
для медиц!4нского пеР сонала' но' г/|авнь|м о 6раз ом, чр ев ать| опасно с тью ди1шения пациентов возмо)кности по/|г{ения адекватн ой ам6улаторн ой лсу|хиат Рической помощи.
|ак ипи иначе, принятое |1остановление ||равите/|ьства Российской Федерации от 22 октя6ря 20|2 г. м 1074 <Ф программе госу-
даРственнь|х гарантий 6есплатного ока3ания гРа)кданам медицин-
ской помощина29|3 год и на пдановь:й период 20|4и 2015 годов> для
оРгани3атоРов дод)кно стать мощнь|м стимулом к реформиРованию
существующей системь: лсихиат Рической помощи.
9то х<е касается де)куРнь1х враней психиатрических бопьниц, котоРь|м надо у:ке сейнас принимать Ре1пение о приеме и/1и отка3е в гослитапи3ации пациентов по ука3аннь1м вь|1це мотивам' то они впРаве
сделать это ди1пь лри наличииуя<е РазвеРнутой на даннойтерритории надех(ной слу>к6ьт вне6ольничнойлсихиатРии с дневнь!ми стационаРами' и системьт [|алпиативной медицинской лсихиатринеской
помощи.
Б. ,\. 11,ьсеанков, Б. 1. Бвпуи';енко
26
Б 2007 году !краину посетила известньтй детский психиатР из Ангпии.3ару6ежную гостьк) поРа3ипо непомеРно 6одьтпое, по ее мнению' количество психиатРических коек в этой стране. Фсмотрев детский лсихиатРический стационар в киевской
6одьнтцце, она вь1ска3адась так: <Бо всей 3елико6Ритаъ\ии детских пс]4х!!атРических
коек мень|1]е' чем у вас в одном литпь 1(угеве>. Бскоре и к }краине стали примеРять
европейскую пРактику. <|1одопьттной) теРРитоРией вьт6рали !онецкуто область.
1олько в2007 году там сРа3у сокРат\лпи 205 коек, сэкономив таким о6разом2,6млн
гРивен 6тодх<етньтх сРедств' 3сего >т<е психиатРические больницьт ,[он6асса <потеРяли,> 800 коек: полностью 6ьтла закрьтта психиатРическая 6ольница в (онстантиновке, на гРани закРь!тия ока3алась пРе)кде и3вестная всему €оветскому €отозу
психиатРическая больница }'{о 1 Аонецка. |1ри этом бьтло поднеркнуто, что лРи сокРащении коек врачи не дол>*(нь1 подменять со6ой социальньтх работников и (3амоРачиваться> такими аспектами' как обеспечение 6ольнь:х >кильем, обРазованиемипи
работой. Брани дол:кнь! только лечить. <1аким людям в о6ществе адаптиРоваться
самим пРактически нево3мо>кно. ,(оке медикаменто3ное.|1ечение не всегда приводит
заведу}ощий
как надо 6ьтло 6ьт для нормальной >ки3ни),
к такой
- увеРен
^дат|тации,
6ольницьт
)т[о
1
Анатолий||олялсихиатРической
гоРодской
отделением,[онецкой
ков. .._ 8 очень многих сдг{аях оказь|вается, что посде вь1писки )кить 6ольному негде,
так как Родственники до6ились судебного Ре1]]ения о недееспосо6ности и лРодали
)килье. '|1и6о оно разгра6лено и Ра3Ру1пено до не}(илого состояния местнь1ми 6андитами.А остав1пиеся 6ез крьгпли над головой психически 6ольньтх в слгае массового
сокРащения и 3акрь|тия спецу[апизиРованнь|х унрех<дений поподняют армадь: 6ом>кей>. €амьлм сеРьезнь!м стад вопРос о степени опасности дпя о6щества остав1пихся
дома ду1певнобольньлх. \4илицейские сводки 3апестРеди сообщениями о психически
6ольньтх, совер1лающих пРотивопРавнъте действия. 3 местной пенати соо6щено
о двух сдг{аях самоубийства (вьлбросились и3 окна 6ольнь:е, ока3ав1-(1иеся на пике
приступа без медицинской помощи).
€тоит поднеркнуть' что никто и3 психиатРов ,(онецка не сомневается в необходимости РефоРмиРования лсиху|атРической слу>к6ь:' вопрос только в форме и механи3мах Реализации' |]ока >ке г1Рактические врачи считают 6есполезной реформу
еще и потому' что пРи пеРеводе на ам6улаторное дечение вь|явидось отсутствие во3мо)кности ока3ания ам6улаторной помощи по месту )кительства .(невньте стациопаРь! ока3ались открь!ть| пРи тех )ке 3акРь|вающихся психи^тРических больницах.
|(а:*<дьлй день е3дить туда (два часа е3дь| общественньтм тРанспоРтом с четь|Рьмя
пересадками) больнь:м 6ь:ло трудно. Б результате они остадись без ам6улаторной
помощи. <&[ьт предлагалу[ сначала добавить психиатРические кабинетьг в о6ьтчньте
районнь;е лоликли\1ики, а в общих больницах откРь!ть психиатРические отделения.
14 только после этого мо:кно 6ьлло бьт приступать к сокРащению коек в лсихиатРилояснила вРач-психиатР 0льга 1(нязева. вРачи больницьт
ческих учРе)кдениях),
в
йинздрав
}краиньл и к пРемьеР-министру$пии 1имотшенко. Фна
о6ратились
да>ке
лично дв0!(дь1 звонида пРедседател]о больничного профкома и 3авеРял^' что не допустит ра3Ру1пения лсихи^тРической слу>кбьт в,[онецкой о 6ласт и.
Бсе это пРивело к тому, что вРачи' медсестРь1, техпеРсонал ,{онецкой психиатРиче_
ской 6ольницьт }т(о 1 вместе с Родственниками 6ольньлх окру)кили >кивой цепьто лене6
нь|е коРпуса и стали скандиРовать: .Ёе дадим закРь[ть больницу!, Б,[онецк [\Рилетел
-
Ффор:пление ц веёенце цс1поРцц 6олезнц в пс11х1.!а!пР1,[ческом с,паццонаРе
27
\|инистр 3дРавоохРанения. |1ровели <крцпьтй стод> об американской системе (опти_
мизации>'.,{оводьт ее пРотивников остадись 6ез внимания. <Фптимизацию) пРододс сокРащения мест или полного 3акРь]тия психиатРических 6одьниц!.
>кили с конца
-
Ёегативньтй опь1т на1пих укРаинских коллег долхен послу)кить российскимлси-
хиатРам пРедостеРе)кением
пРотив поспе1пнь|х и непРодуманнь1х
1!]агов при рефор-
миРовани|л лсцхиатРической сду)кбь1, реформировании' повтоРим ся, неиз6е>кной.
9то кас ается оплать1 леч ения в лсихиат Рической (ипи наркопогиче _
ской) 6опьнице' то в новой пРогРамме четко ука3ано' что специали3ированн:!'я (психиатрическ:}я и наркопогическая) медицинск:}я
по1}1ощь лр11 лс\лхических РасстРойств:}х и РасстРойств:}х поведения' в том чиспе свя3аннь|х с употреблением психоактивнь[х веществ' а также паппиативная медицинская помощь осуществпяется 3а счет бюдхета субъектов Российской Федерации.
1!1ьт хотеди 6ьл поднеркнуть' что в соответству1и с |[рограммой,
за счет средств государственного 6юдх<ета финансируется т|сихиатРическая (наркопогическая) помощь' но не деятельность лсихиатрических (наркологинеских) 6ольниц.
[епо в том' что пРи печении гРаждан в ука3аннь1х г{ре)кдениях'
как пРавидо' во3никает нео6ходимость ока3ания им не тодько психиатРической (наркопогической), но и дРугих видов медицинской
помощи' не относящихся со6ственно к диагностике и лечению психических РасстРойств и Расстройств поведения' в лсихиатРических
6ольницах пРоводится диагностика (а лри нео6ходимо сти и печение)
инфекционньтх и паРа3итаРнь1х 6оде3ней; новоо6ра3ований; 6олезней эндокРинной системь! (например, часто встреча1ощийся у психически больньтх диа6ет); расстройств литания и наРу11]ения о6мена
веществ; 6опезней нервной системь|; крови и кроветворнь!х оРганов;
отдепьнь|х нарутшений' вовлекающих иммунньтй механизм; 6одезней гла3а и его пРидаточного аппарата; уха и сосцевидного отростка;
6одезней систем кровоо6ращения; оРганов дь!хания; пищеваРения;
мочеполовой системьт; ко>ки и подкох<ной к/|етчатки; костно-мь11печной системь1 и соедините/|ьной ткани; травм; отравлений; вро)кденнь!х аномапий (пороков Ра3вития); деформации и хРомосомнь!х нарутлений: 6еременности, посдеродового пеРиода и некотоРь!х дРугих
видов соматической патодогии. Р'се эти сопутствующие 6опезни лриходится диагностиРовать и лечить в психиатРическом стационаРе'
|йосковская о6ластная |1сихиатРическая газета' 2008 год' шр 2 (39), м 3 (40), м 5 (42)
Б' !. |-|ьсеанков, Б. А. Ёвтпутлленко
28
эта ра6ота, в соот^
не и3
ветствии с |{рограммой госгаРантий, до/!)кна финансироваться
средств гос6юд)кета' а в Рамках 6азовой прогРаммь1 о6я3ате/|ьного
медицинского страхования (Ф1!1€). Бюд>кетньте ассигнования на это
не предусмотрень1' и пто6ая финансовая пРовеРка ||Ри вь|явлении
Расходования 6юркетнь!х сРедств на оказание медицинской помощи
пРи сопутствующей соматической патопогии впРаве поставить воп_
рос о нецелевом Расходованци средств госудаРственного 6юркета.
если они сопутствуют психической патодо[ии.
(наркопогинеских) 6ольниц не финансу|Руется сРедствами Фонда
о6язательного медицинского стРахования' как видно и3 и3,|охенного' не соответствуют действите.г!ьности. Ёо, что6ьт войти в эту |!рограмму' администРа ция лсихиатринеской (наркологинеской) 6опьниць1' опиРаясь на теРРиториальную пРограмму ока3ания 6есплатной
медицинской помощи' дод)кна закл|очить договор с теРРиториальнь|м отдепением Фонда Ф]!1€. |1одо6ньте договорь! на пРедстоящий
год с/!едует 3аключать не по3днее сентя6ря текущего года.
Бот понему при пРиеме 6ольного на стационаРное лечение в лсихиатРическую 6ольницу нужен его полис о6язательного медицинского
стР€}хования.
[лава 4
получвнив сог/|Асия пАцивнтА
и у1ли вго 3Аконнь!х пРвдс тА витЁпЁи
нА мвдицинсков вмв1шАтвпьство
в ФоРмв го спитА пу1з Ацу\и и в[ о оФ оРмлвнив
/
3то тре6ует 3акон. |{ре>кде чем начать оформпениеистоРии 6опезни челов ека' н аправденн ого в психиат риче ский ипи наРкопогиче ский
стационаР' ну)кно подг{ить его согпасие на госпитапизацию.3то тре3аконе РФ (о [|сихиатрической
6ование содер)кится в двух 3аконах
-
пРав гРа)кдан при ее оказании), принятом Бер_
ховнь!м €оветом РсФсР 2 июля |992 года ()хго 3185-1 от 02.07.|992 т'),
и в Федерапьном законе <Ф6 основах охрань] 3доРовья гра)кдан в Российской Федерации)> пРинятом БсуАарственной [умой РФ 1 ноября
2011 года (ш0 323-Ф3 от 21.11.2011 г.).
помощи
и!аранту!ях
Фформлент:е ц веёенце цс'11орцц болезнц в псцхъ!ап1Рцческом
с,паццонаРе
29
Б соответствии с 3аконом <Ф лсихиатрической помощи...)' (помещение лица влсихиатРический стационаР <...> осуществляется добРовопьно
- по его пРось6е или с ето со!пасия>>.
Ёо в Федера/|ьном законе
]\о 323-Ф3 нет понятия <<со[ласие на помещение пица в стационаР).
Б нем речь идет о (медицинском вме1|1ательстве)' д/|я осуществпения
которого тре6уется .информированное до6ровопьное сог/|асие), от которого гРажданин впРаве отка3аться (статья 20). йедицинское вме1шательство, по опредепению статьи 20 указанного Федерального 3акона
(пункт 5), представляет со6ой все видь| медицинских о6с/|едованийи/
или медицинских мани|1упяций, затративающих физинеское или лсихическое состояние человека и име1ощих профилактическую, исспедов ате/|ьскую' диа[но стическую' лене6ную, р еа6ипит ационн}'ю направ /|енность. |{оскольку понятие медицинского вме1шатепьства охвать1вает
< в
се видь| ) медицинских и пече бнь\х манилу ляций, т о, с/|едов ате.г|ьно'
оно вк/|ючает в себя и !ослитализацию пациента в психиатрический
стационаР в целях обследования, диа[ностики и лечения.
|!олнота предоставпяемой пациенту инфорппации. Б Федеральном
3аконе подчеРкнуто' что д/1я по/|учения до6ровольного сог/|асия гРа)кданина (илиего 3аконного представителя) на медицинское вме1патепьство нео6ходимь1м предваРитедьнь|м действием является предоставление ему полной шнформацшц о цепях, метод[!х ока3ания медицинской
помощи' свя3анном с этим Риске' во3мо}кнь|х ваРиантах медицинского
вме|пательства' его последствиях' а такх(е о предпопагаемь1х Ре3удьтат€1х ока3ания медицинской помощи. 1акую информацито в дост1лпной
дпя |\ациента форме обязан пРедоставлять медицинский ра6отник.
|1ациенту при этом дают время подумать' в3весить' согла!шаться пи ему
на предлагаемое медицинское вме1шате/|ьство или отка3аться от него
(искптонением яв,|я}отся экстРеннь|е состояния, треб1тощие неотло)кной медицинской помощи' о которь1х рень пойдет ни:ке).
!о6ровопьность согпасия.,[о6ровопьность даваемого пациентом
сотпасия на госпита/|изаци1о о6еспечивается со6людением тРех ус,|о_
вий. |реэкёе все?о, че/|овек дол)кен 3нать' что он имеет право согласиться с пРед/|о)кением врача о госпитапизацииилиотка3аться от нее.
Бпторое услов11е 3ак/||очается в том' что со сторонь1 врача или АРРих
медицинских ра6отников не дол)кно бьтть о6мана, у[Ро3 или дРгого
видалРину)кдения к сог/|асию' в какой 6ьт форме оно ни осуществдяпось. Разумеется' не допускается прямое прину)кдение' когда поступающему в 6опьницу дают Рг{ку и пону)кда|от его поставить подпись
30
Б.
!. !{ьсеанков, Б' '$' Бвтпутленко
под сог/|асием на госпитали3аци}о' иногда да)ке не дава'1 возмо)кности
о3накомиться с содеР)канием документа' котоРь1й он допх(ен подписать. в равной меРе не допускается и косвенное прину)кдение' когда
медицинские Ра6отник\1 пугают поступающего в 6о,|ьницу, говоРя ему,
что ес,{и он не подпи1пет согдасия на госпитапизацию' то' по Ре1пению
суда, его поместят в стационаР на неопРеде/|енно длитель1{ь1й сРок.
!ретпье условше доброводьности согпасия на [ослитали3аци1о состоит
в том' что человек дает его осознанно.
Б идее информированного со[пасия за/1о)кено и лонятие с.льп'ерна1пцвъ! лРедлагаемого варианта медицинского вме1патедьства. 9еловек
до/|)кен 3нать' можно /|и достигнуть )ке/!аемого ре3упьтата 6ез госпитапизации' в ам6упаторнь|х усдови ях.Ёспи )!(е госпита/1изация пРедстав_
пяется как нео6ходимая,то ему нео6ходимо Рассказать' в каких А|}гих
6опьттицах он мох(ет полг{ить такое )ке дечение илилройтинео6ходи_
мое о6следование. Бран дает совет о наи6олее приемлемом, с медицинской точки 3рения' ваРианте' а Ре|1]ение принимает сам пациент.
1опько получив по/|ную информацию' пациент (ипи его законньтй
пРедставитель) в условиях до6ровопьности мо)кет давать информшрованное ёо6ровольное со?ласше на медицинское вме1патепьство.
9то означает информированное добровольное согласие пРи госпитализации в !1сихиатринеский стационаР. 9едовек доджен ясно
представлять се6е' куда ему пРед/!агают поступить на /|ечение' иметь
сведения о6 отдепении, в котоРом он 6удет находиться, каким будет
ре)ким содер)кания' в каких условияхикакими методами 6уАет проводить ся его о 6 следо вание и печение' 1!кая инфо рмация мо)кет 6ьлть пр е доставлена 6ольному в виде ||Равип внутРеннего распоРядк а дпя 6опьнь1х' ус,|ови й и р е>кима их содеР}кан ия в лсихиатрическом стационаР е.
|[одо6ньте <|[равила>, утвер)кденнь1е гдавнь|м врачом, доп>кньт бьтть
в кокдой ||сихиатРической больнице' Б пРиемном покое с ними моут
3накомиться те, кому предстоит дать сог/!асие на госпитали3аци!о.
Бремя действия инф ормир ов анного до бр овопьного согпас 1ля ||а
медицинское вме1шатепьство. ||одписанное согласие действительно
/|и1пь в течение того времени' в период котоРого пациент не вь|ска3ь1_
вает сколько-нибу4ь очевиднь1х намерений отка3аться от медицинского вме|]_{ате/|ьства. (ак топько у пациента лоявится >кепание (ипи'
тем бопее, прямьте прось6ьт ипи 3аявления) о >келанииуйти домой, он
дол)кен 6ьхть незамедлительно отпущен из 6опьниць|. конечно, при
этом пациенту с/|едует Ра3ъяснить все негативнь1е последствия его
Ффор:ппение ц веёенце 1/с/поРцц болезнц в псцхца,пРцческом
с!11аццонаРе
31
Ре1пения. Б тех >ке случаях, когда нех(е/|ате/|ьнь1е последствия отка3а
от госпитапц3ации сто/|ь серье3нь1, что подпадатот под кРитеРии'ука3аннь1е в пунктах А, Б, и Б статьи 29 3акона РФ (о лсихиатРической
помощи...)' дод)кно бьтть принято ре1пение о недо6Роводьной госпитали3ации пациента.
(то допхсен давать информированное добРово'!ьное согпасие на
госпитапи3ацик) и поспедук)щее пребьтвание в психиатрическо1}1
ипи наРкопогическом стационаРе. |[раво давать согпасие на госпитаэто одно и3 гР€)кданских пРав' котоди3ацию или отка3аться от нее
рь1е ка)кдь|й человек полг{ает с настщлением совеР1шеннопетия, то
есть по дости>,<ении 18-петнего возРаста. 71менно с этого возРаста во3никает гра)кданска'{ дееспосо6ность в попном ее о6ъеме. Б некоторьтх
с/|г{,ш1х' опРедеденнь1х 3аконом' полна'1 дееспосо6ность мо)кет насту|[итьиРань|||е. 3то происходит' когда: а) до достих<ения 18 дет гРа)кданин вст)ц1ает в законнь1й 6раки 6) несовер1пеннолетний, с |6 лет ра6о-
тает по тРудовому договору (контракту) ипи (с со[ласия роцитепей,
усь|новитеп ей или попечите/|я) занимается пРедпринимате/!ьской
дея-
те/|ьностью. Б таком с/|гае' по Ре[шению оРгана опеки и попечите'|ьства (ипи ло ре1пению суда), гра)кданин официа/|ьно о6ъявпяется
полностью дееспособнь:м (эмансипированнь1м) до дости)кения им
18-детнего во3Раста.
,{авать информированное добровольное согпасие на госпитапи_
3ацик) может и чеповек' стРадак)щий психическим РасстРойством.
3то бьтвает в тех сдучаях' когда его психическое состояние по3водяет
ему понимать доводимую до него информацию и депать соответствутощий вьл6ор. Бедь сам факт напиния [\сихического расстройства не
иск.г!ючает спосо6ности пациента пРинимать Ре1пения по существу
вопРоса и не осво6о)кдает врача от о6язанности считаться с мнением 6ольного. €посо6ность пациента воспринимать сведения, сообщаемь|е ему врачом, оценивать преимущества и адьтернативь| пРед_
дагаемой ему помощи' спосо6ность делать вьт6ор, основанньтй на
разумнь1х мотивах с осознанием его последствий, определяется как
так на3ь1ваемая компе!пен7пнос?пь' 3десь имеется в виду не наличие
у 6ольното специальнь1х медицинских по3наний, а его способность
лРинимать ре1пения относите/|ьно пРед/|агаемь1х мед'.1цинских меР.
€тепень компетентности человека в Ре1пении вопроса о медицинском вме1шатедьстве опреде/|яется его психическим состоянием' которое оценивает дежуРньтй вран приемного покоя' исходя из (назовем
Б. !,' !-|ьсеанков, Б' 9' Бвтпуиленко
32
ее так) (пРезумпции компетентности>. Фсо6енность такой оценки
в том' что вРач устанав/|ивает не наличие ко1!1петентности пациента' а искд|очает те !пя1|{ель|е пс11х11ческ11е Расс7пРойс!пва, в состоян\7и
котоРь1х пациент не мо)кет адекватно воспринимать информацию,
давать оценку своему поведению и лРинимать осо3наннь!е Ре1|]ения.
Федеральньтй закон <Ф6 основах охРань| 3доровья гРа)кдан в Рос-
сийской Федерации> (статья 2,лункт 20) снитает тя)кесть 3а6олеъания
или состояния критеРием' опРеделяющим степень поРах(ения органов и (ипи) систем оРганизма человека ли6о нарутпения их функций,
о6усповленнь;е за6опеванием ипи состоянием пи6о их ос/|о)кнением.
|[римените/|ьно к лсих1/|ческим расстройствам детальное пояснение
||онятия тя)кести психического расстройства дает официапьньтй комментарий к 3акону РФ <о ||сихиатРической помощи и гаРантиях пРав
гр:)кдан при ее ока3ании) (см. }(омментарий к законодательству Российской Ф едер ации в о 6пасти лсиху[атрии.
Р1. : [зд - во < €парк>, 1 997 ).
-
|{ упяэкепьстп относят такие ||сихические расстройства' которь1е
имеют достаточно вь!Ра)кеннь1е 6оле3неннь1е прояв/|ения' име]ощие
три особенности. 0ервая осо6еннос/пь: у 6ольньтх на6пюдается 3начительное сни)кение способности осознавать окру)кающее и свою
собственную пичность' иска)кается их оценка реапьнь1х со6ьттий
и своего состояния. Бтпорая осо6еннос/па; наРу1||ается поведение'
в Ре3у/|ьтате чего во3никают пРепятствия к поддер)канию адекватного контакта больнь|х с действительностью' !ретпья осо6еннос7пь:
6 опьньте ли|]].ают с я спо с о 6но ст и лРинимать о со3н анн ь1е Р е1шения от носите.г|ьно пред/|агаемь!х им медицинских
меР. Б кдиническом
плане
понятию тя)кедого психического расстройства соответствуют: 1) психо3ь|' проявляющиеся синдромами помРачения сознания' а так)ке
значительно вь1Ра)кеннь:ми аффективнь|ми' 6редовьтми, гаплюцинатоРнь|ми и кататонич е ск|4ми си ндР омам и; 2) вьтр а>кенно е спа6 оумие;
3) умственная отсталость вь|ра:кеннойи глу6окой степени;4) резко
вь1рах(еннь|е и3менения пичности, обусловленнь|е :шизофренинеским процессом' эпилепсией, дРу[ими за6опеваниями лРи их не6пагопРиятном течении.
|1ри вьтявлении у пациента тях(елого психического расстройства
врач не впРаве спРа1пивать у него согдасие на госпитапизацию. €о-
[ласие на госпитализаци1о, подписанное пациентом' находящимся
при поступпении в бопьницу в состоянии' напРимеР' остРого психо3а' и3мененного со3нания у!ли вь1рахенного сла6оумия' не является
Фформлент,се ц ве0енце цс/поРцц 6олезнц в псцхца!пРцческом
спаццонаРе
33
вь|Ра)кением его под/|инного осознанного со[пасия. |{орой пРиходится встречать истоРии 6олезни' куда вкпеено подписанное пациентом
и удостоверенное дех(уРнь1м вРачом-психиатРом .информированное
до6Рово/|ьное согдасие) на госпитапизацию, а Рядом' в олисании ста-
туса пациента' ука3ь1вается' что он .воз6ух<ден' с тРудом удеР)кивается санитарами, отказь1вается идти в отделение>> ипи: <не понимает,
где находится, в окру)кающих видит своих врагов>. 1акие ист ории 6о ле3ни пРоизводят удРг{ающее впечат/1ение и свидетельствуют о пРавовой и этической неря1п/|ивости вРача.
Рсли по своему психическому состоянию пациент не спосо6ен самостоятельно пРинять Ре1]]ение о своем отно1пении к госпитали3ации' не мо)кет 6ьтть и речи о его до6ровольности, а полгенная под_
пись пациента 6удет представдять со6ой тодько фикцито сво6одь1 его
во/|еизъяв/|ения. ||одобная госпитапи3ация не3аконна. Б этих спучаях дол)кнь1 вь!по/!няться пРоцедуРь|' пРедусмотреннь1е для недо6рово/|ьного помещения гРа)кданина в психиатРическую 6опьницу.
€огласие
на госпитали3ацик) в психиатринеский
стационаР
доп)кнь[ давать и недееспособньле пациенть|. |1ризнание (в установленном 3аконом порядке) недееспосо6ньтм не ли1пает это /|ицо
права давать информированное до6Ровольное согпасие на медицинское вме1шатедьство или на отка3 от него
-
еспи по своему состояни}о
такой человек способен дать подо6ное согласие. [[оэтому согдасие на
го сп и т али 3 ац ию в лсихиат Риче ский ипи в наркопогич е ский стацио нар с/|едует спра11]ивать иу тех' кто пРи3нан судом недееспособньтми.
)|итль пРи неспособности этихпиц подписать информированное до6ровопьное согдасие 3а них такое Ре1пение ||Ринимает их законньтй
представитедь. Факт неспосо6ности недееспособного дать сог/|асие
на госпитапи3аци1о в силу \\апичия у него тяжедого психического
расстройства дол)кен 6ьтть уАостоверен вРачом' а картина состояния'
ди1пающего недееспособного пациента возмо)кности дать сог/|асие на
[ос[|итапи3ацию в ||сихиатРический стационаР' дол}(на 6ьтть у6едите.г]ьно пРедстав/|ена в описани|л е[о психического статуса.
Б тех спунаях' когда недееспосо6ньтй лациент по своему психическому состоянию не мо)кет вь!Ра3ить свое отно1||ение к медицинскому вме1цательству' это делает его 3аконнь|й представитепь, которьлй
вправе не тодько согласиться на госпитали3ацию своего подопечного, но и отка3аться от нее. Ёо право опекуна отка3аться от госпитализации опекаемого им недееспосо6ного пациента в лсихиатрический
Б,
!. 1]ьсеанков, Б' $. Ёвпуиленко
стационаР не мо)кет 6ьтть реализовано' если т|сихическое состояние
недееспосо6ного тРе6ует его помещенияв стационар в недобРовольном порядке.
€казанное в осо6ой мере относится к тем отде/|ениям в составе
многопрофильнь1х соматических 6ольниц' в которь|х ока3ь!вается
и соматическая, и лсихиатРическая помощь бопьньтм. 3то так назь|ваемь|е (психосоматические> или <<соматопсихиатРические) гериат-
Рические (ипи геронто||сихиатРинеские) отде/|ения (для 6ольньлх
с сочетанной соматической и психической патодогией). [[ациенть:,
котоРь1е дечатся в таких отдедениях' имеют установ/|еннь1е диагно3ь|'
как психического расстройства (разлиннь:е формьт деменции, нару\11ения сознания, 6реди га/|люцинации), так и тя)кельте соматические
за6опевания (серденно-сосудисть1е' оРганов дь1хания' пищеваРения'
мочепо/|овой системьт' сахарнь:й диа6ет, гематопогическая патология
и пР')'
категоРии 6одьньтх находиться на печении в о6щесоматических стационарах' а напичие тя>кепой соматической патологии пРепятствует
нахо)кдению их в гоРодских лсихиатРических 6ольницах.
}читьтвая взаимоотягоща}ощу|о пато.г1оги]о' этим 6ольнь1м пРоводится комплексная теРа[|ия'. психотРопная (с применением нейролептиков' антидепрессантов) и общесоматическая (сосудистьте и дРугие пРепаРатьт, необходимь|е дпя лечения по кодам соответствующих
соматическ их за6 олеваний).
€ дека6ря 2010 года, в соответствиут сАнструкцией й[ ФФ1![€ от
15.1 1.2010 годадля кодиРования стационаРной медицинской помощи'
оказь1ваемой в соматоп сихиатРическом ипи в психосоматическом отдепену\ях, применя1отся кодь| медицинских стандаРтов' соответству-
|ощие только соматическим заболеваниям с пРодол)кительностью
пребь:вания 2| день (невропогический стандаРт 66.080) 6ез унета
лсиху1ат Рических медико -экономических стандартов' по ско/!ьку т а -
кие стандарть1 пока еще не установленьт. |[о коду 66.080 оплачивается
и стационарное /|ечение пациентов с легкими проявлениями 6олезни Апьцгеймера (в соответствии с 1у1(Б_10 оно относится к невропогической патологии), и эти 6одьнь:е могут н{1ходиться на печении
в невро/|огическом или лсихосоматическом отде/|ении психоневро/|огического стационара (приказ м3 сссР ]'[9225 от 21.03.1988 г., при/|о)кение }хго 6, пункт 2).
Фформление ц веёенце 1.!с/поРцц 6олезнтл в псцхца!пРцческом
с,паццонаРе
Б соматопсихиатРическом отделении больнь1е с тя)кель!ми формами деменции, расстройствами поведения' психотическими РасстРойствами' спутанностьто со3нания в сочетании стя>!<епой соматической
патологией, ну)кдаются в 6одее ддитедьном стационаРном печении,
чем соматически 6одьньте' не отягощеннь1е расстРойстьами |!сиху1ки. (раткосрочное (21 койко-день) пре6ьтвание 6одьньтх с тяжелой
в3аимоотягощатощей патологией не по3воляет им достигнуть полной
Ремиссу|и' прежде всего' по психическому статусу, что пРиводит к повторной !ослитали3ации и пРод/|ению установденнь1х для соматической патопогии сроков лечения. |[ревь:тшение д/|итепьности лечения
подо6ньлх 6ольньтх не мох(ет Рассматриваться как наРу1].тение стан_
даРтов Фомс. Фно связано с напичием у пациента психического
расстройства, а финансиРование его дечения предусмотРено соответствующей территориапьной пРогРаммой оказания 6еслпатной
медицинской помощи.
Б &1оскве [епартамент 3дРавоохРанения и 1у1[ ФФ1у1( утвердипи
инстРукцию от 15.11.2010 г. по пРименени|о медицинских стандартов в 6опьничнь1х учре)кдениях' прои3водящих в3аимоРасчеть1 3а законченнь:й слуэай госпита/|и3ации (пролеченного 6ольного).,{анная
инструкция определипа' что в психосоматических отде/|ениях ддя кодиР овани я ст ацион арной помощи
пРименяются
кодь! медицинских
стандаРтов' соответствующие соматическому забопеванию. €огласно |[остановдению |[равительства ]!1осквьт от 28.|2.20|1 г. ф 661-|{|1
<Ф территориапьной программе госудаРственнь1х гарантий оказания
гра)кданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
в городе ]!1оскве на20|2 год)' медицинская помощь [|ри||сихических
расстройствах
и расстройств€!х
поведения
не входит
в пРогРамму
Ф\4€ города ]!1осквьт и под/|е)кит финансированию 3а счет средств
гоРодского 6юд:кета.
€огпасие на госпитапи3ацик) в психиатРический стационар детей и подростков. Федеральньтй закон <0б основах охРань| 3доровья
ним в во3Расте стар1це 15 лет (а несовертшеннодетним, бопьньтм наркоманией,
- в во3Расте стар1пе 16 лет) право на информированное
добровопьное согдасие на медицинское вме1шатедьство или на отказ
от него.
3то очень вахное поло)кение 3акона. Ре6енок так )ке' как и па_
циент' при3наннь1й недееспосо6ньтм, мо)кет пРинимать осо3нанное
Б' !. |-|ьсеанков, Б. А. Бвтпутленко
36
Ре1пение' ес/|и его психическое состояние по3во/1яет ему понимать
доводимую до него информацию и делать соответствующий вь1боР.
Ё{и возраст, ни факт психического Расстройства не исключают спосо6ности чедовека принимать ре|].1ения по существу касающетося его
вопроса.
1ак утвер>кдает Федера/|ьнь|й 3акон *06 основах охрань1 3доРовья
гРаждан в Российской Федерации>. 9то6ьт у6едиться в этом' доста_
точно внимательно вчитаться в текст части 1 статьи 20 закона. Б нем
Речь идет о том' что и 3аконнь|е пРедставитепи лиц, пРи3наннь1х в
установпенном 3аконом поРядке недееспосо6ньтми, и один из Родителей детей' не достиг1пих во3раста 15 пет, да|от 3а них информиро_
ванное до6ровопьное сог]]асие на медицинское вме1т|атедьство при
одном усповии" ес/|и опекаемьте ими лица по своему состоянито не
спосо6ньт дать согдасие на медицинское вме1пате/|ьство. А этот факт
устаЁ|авпивается Ре1пением медицинского консипиума лРи посту-
ллении в психиатрическую 6ольницу недееспособного ипи ре6енка
до 15 пет. 3то условие непРименимо к детям' не достиг1пим во3Раста
16 дет, поступа|ощим на дечение по поводу наРкомании,
0формление согпасия 11а т11ед|лцинское вме!пательство. 3акон
<Ф психиатринеской помощи...) пРямо ука3ьтвает' нто информированное со[пасие 6опьного *оформляется записью в медицинской
документации за подписью пица ипи его 3аконного представу|тепя
ивРача-лсихиатРа>. Бскоре пос/|е лРинятия этого 3акона, в ).993 году
1\4инистерств о 3дРав оохРанения Р Ф разра6 отало специальную фор му <€огпасие |1а [ос|литапиаацию в ||сихиатРический стационар).
Фднако к настоящему вРемени }казание &1инистерства 3дРавоохРанения РФ от 22 января 1993 года ш9 14-у .Ф формах документов' рекомендуемь|х дпя ислопь3 овани я в пР оцессе оказ ания ||сихиат Рической
помощи>' утвеРдив|пее данную ф'Р'у' отменено' как и все тпРило)кения к этому }казанию. |1оэтому поль3оваться вь11пепРиведенной
формой со[ласия на госпита/1и3ацию уже не/|ь3я. Ёе основной недос_
таток не только в том' что в ней нет ссь1док на то' что согдасие' которое бопьной дап на свою госпита/|и3ацию' 6ьтпо инфоРмиРованнь1м
и нто ему 6ь1/!и пРед/|о)кень| альтеРнативь1' но и в том' что в настоящее
-
вРемя тре6уется подписание только одной форптьт
информированного до6ровольного со[пасия на медицинское вметшате/|ьство (вместо
пРе)кних двух форм сотласия
на госпитапи3ацию и на пенение).
-
Фформленше ц веёенце цспоР1]ц 6олезнц в пс1]х1'|а!пРцческом с,паццонаре
37
Б настоящее время' как это утверхдается в пункте 8 статьи 20 Федера/|ьного 3акона .06 основах охРань| 3доРовья гра)кдан в Российской Федер ации>>' порядок дани информированного до6рово.г!ьного
со[ласия на медицинское вме111ательство и отка3а от него, а так)ке
от
формьл как согласия на медицинское вме|цатедьство' так и отка3а
ис||олнего утверх(даются уполномоченнь|м федерапьнь1м органом
ните/|ьной власти.
[ля лене6но-профилактических г{Ре)кдений (медицинских оРга_
низаций) Р1осквьл [епартамент 3дРавоохРанения города утвеРдил
свои формь| документов для г!равового о6еспечения лене6но_диагностического пРоцесса в лече6но-профипактических учРе}(дениях
[епартамента здРавоохРаЁ|ения города йосквьт. [давньтм врачам пене6но_профилактических учРе)кдений городского подчинения предписано о6еспечить исподь3ование утвеР)кденнь1х форм документов.
[анное Распорях(ение предусматривает не форму со[ласия на госпитализацию в психиатРический (наркологинеский) стационаР' а форму со[ласия на определенное медицинское вме|пательство.
9то >ке касается отка3а от госпитади3ации' то д/|я медицинских оРтанизаций ]!1осквьт утвер)кдена специальная форма (см. форму *|1р'до)кение м 2,).
€педует отметить' что для 1!1осковской о6ласти форма до6ровольного информированного со[пасия на медицинское вме1шатедьство 6ь1,|а утвер)кдена йинистром 3дРавоохранения |1равитепьств а
]!1осковской о6ласти Б. 1Ф. €еменовьтм еще 7 августа 2008 года' за
тРи года до принятия Федерального 3акона <Ф6 основах охРань1 здоРовья гРаждан в Российской Федерации>> Ф3-323' 3та форма вподне
соответствует тре6ованиям Ф3-323,только в ней необходимо 3аменить ссь!лку на <Фсновь1 3аконодательства Российской Федерации
о6 охране 3доРовья гРа)кдан) от22июпя 1993 года ш 5487-1 ссьтпкой
на Федерапьньтй закон <Ф6 основах охРань1 здоровья гра)кдан в Российской Федерации) м 323-Ф3 от 2| ноя6ря20|1 года (см. форму
<|4нформированное добровольное сот/!асие на медицинское вме1пательство>).
1опько подписанн€|я пациентом и де)куРнь!м врачом форма .йнформиров анно е до 6ров ольное сог/|ас ие на медицинско е вме1]_1ате,|ьств о )
в виде стационарного /|ечения ъ у словиях [|сихиатРической 6 ольниць:
дает основания для оформпени я у|стору!и 6олезни.
з8
Б' !. []ьсеанков' 3. А. Бвтпуиленко
|1рило>кение },(о 2
к Распоря)кению
.[епартамента здРавоохранения
от 14.04.2006 п ]хтр 260-р
(в ред. |1риказа.(епартамента
(п
здравоохранения
г. [4осквьг от 08.02.20]2
]'{о
99)
олное нашменов анце лече6но-пр офшпакптанескоео уиреэкё еншя)
откА3
от госпитАли3Ации
я'
(
пациент
фа м и лься' ц мя, о упчес птво)
(напменованне )70|)
или 3аконнь!и пРедставитель пациента
(фамшлшя, цмя, о,пчес,пво, Реквцз[4,пь! ёокутпенгпа, поётпверэхёаютце?о
пРаво
преё стпа влятпь цнтпеР есь! 6ольноео)
отка3ь|ваюсь от пРедло)кенной мне (пациенту) [осл|лтализац|ли.
Ф своем (пациента) 3а6олевании и возмо)кнь1х осдожнениях его течения
инфоРмиРован(а), рекомен дации ло лечению подгил(а).
.[1 (пациент ил\л ето законньтй пРедставитель), не булу иметь каких-либо претензий к лечебно-профилактинескому гРе)кдению в случ^е Разь|1тия негативнь!х лоспедствий вследствие моего Ре1пения.
|1ациент (законньтй представитель)
(поёпись' фамт:лня, ёагпа)
Бран
( по ё п'т;с ь,
ф атлилия' ё атп а)
Фчень ва)кно' как вРач полг{ает это согдасие' €начада надо поговорить с 6ольньтм' Ра3ъясъ\ить ему необходимость стационарного
дечения, Рассказать о6 усповиях пре6ь1вания и Ре>киме содер)кания
в нем 6ольньтх, дать во3мо)кность подумать и тодько тогда пред/|о)кить ему подписать 6ланк формьт инфоРмиРованного до6ровольного согласия.
Ффор:'тление ц веёенце цс'поРцц болезнц в псцхцапР[!ческом
спаццонаРе
39
инФоРмиРовАннов доБРовольнов согдАсив
нА мвдицинсков вмвшАтвльство
{, ни>кеподпи савтлийся(аяся),
(
ф ата и лш
я, цмя' о ,пче с,и в о п а цце н!па, 3 аконно 2о пр е ё с тп а в штпе л я )
настоящим подтвеР)!(даю, что в соответствии со статьей 31 Фснов 3аконодатедьства
Российской Федерации о6 охране здоРовья гРа)кдан от 22 июля 1993 г. ф 5487-7'
в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а)
о состоянии своего 3доровья или здороьья
(Ф |1.Ф. несовер11,!енноле,пнеео ёо 15 леп, неёееспособноео)
пРедставляемого мнои на основании
(наименование
| Реквцзцупь!
пРавоус!панавлцвающс2о
ёоку*тентпа, келс, коэёа вььёан)
а именно о ни)кеследующем:
о 11аличии' хаРактеРе' степеви тяжести и во3мо)кнь]х осло)кнениях за6олевания
(устпановленньтй тл/илш преёваритлельньтй ёцаеноз в соотпветпстпвии с }+/1!{Б)
о ре3ультатах лече11ия и о6следований, проведеннь:хдо настоящего момента;
о пРогно3е и метод1|х дальнейтшего дечения 3аболевания, о необходимости и целесообРазности пРименения в дапьнейтшем техили инь!х лекаРственнь!х сРедств;
о всех возмо)кнь1х ваРиантах медицинского вме1]1ательства' адьтеРнативнь|х видах
и методах лечения:
(все возмоэкньте вцёьт ъс метпоёьс леченця: консеРва1п'!вное, опеРа,пмвтсое и ёруеие)
болезненностии длительности' пРедлагаемь|х ваРиантах медицинского вме1пательства'
о наличии показаний к пРоведению мне (представляемому) указаннь|х вь|11]е видов
и методов лечения:
о во3мо)кнь|х последствиях и осдожнениях' о Режимах моего поведения (поведения
пРедставляемого) до, во вРемя и лосле лечения' о6 этапах дечения
и о во3никновении дополнитедьнь|х вме1шательств на том или ином этапе лечения'
о действии применяемь|х медикаментов, о6 ох<идаемь[х Ре3ультатах по ка)кдому во3о целях и формах,
мо)кному ваРианту медицинского вме1патедьства' указанному вь11]{е.
|!олунив полнь[е и всестоРонние Ра3ъяснения' включа'| исчеРпь|вающие ответь]
на 3аданнь|е мной вопрось|' подтвеР)кда|о' что мне понятнь1 исполь3уемь|е теРминь1,
суть моего за6олевания и опасность' свя3аннь!е с дальней:шим Ра3витием этого 3а6олевания, до6ровольно в соответствии со статьей 32 Фснов 3аконодательства Российской Федерации об охране здоРовья гРа)кдан от 22 июля 1 993 г. ]х{р 5487- 1, даю свое
согласие на пРоведение мне (представляемому)
(наименооание манцпуляццц, опеРаццц, процеёурь: н ёруенх вметлатпепьстпв)
Ёа проведение мне (представляемому) вь|1пеуказанного медицинского вме11]ательства уполномочиваю
(фамилмя, цмя, оп1чес,поо' ёолэкноспь меёшцинскоео ра6отпн шка)
40
Б,
!' ||ьсеанков, Б. 2. Бвтпушсенко
{ понимато необходимость проведения вь|1пеука3анного медицинского вме111а_
тельства и пРедупРе)кден(а) о возмо}(нь!х побочньлх осло)кнениях' обусловленнь:х
биологическими осо6енностями оРгани3ма, о посдедствияхи связаннь1х с ними
Ри_
ском, вклк)чая не 3ависящие от со6людения пРименяемой технологии (т.е. о непреднамеРенном лРичинении вреда здоровью)
Б слщае во3никновения необходимости в пРоведении дополнитедьнь1х вме1пательств пРи Развитии ослох<нений или нео>киданно откРь1в1пихся медицинских обстоятельствах
(виё ослоэкнений)
добровольно дак) согласие на пРоведение мне (представляемому)
\4не разъяснено, что в случаях' когда состояние пациента не позволяет ему вь|Разить сво}о
пРоведения лечения 6уАет неотложна, вопрос о медицинском вме1[1а_
тельстве' о его виде и тактике пРоведения, в т ч. дополнительном вме1лательстве' в интересах
пациента (интересах пРедставляемого) релпает консилиум' а при нево3мо)кности со6рать конволто' а необходимость
силиум
вРач с последующим уведомлением дол)к- непосредственно ле,лащий
ностнь!х лиц оР[ ани3ации 3дРавоохРанения и 3аконнь!х представителей.
9 осознало, что пРоводимое мне лечение (пеяение пРедставпяемому), в том числе медицинское вмешательство) не гарантирует полного вь|3доровпения' что для пуч1шего
Результата нео6ходимо пРоходить медицинские о6следования для контРодя за моим состоянием 3доР0вья
(состоянием здоРовья пРедставляемого), в том числе поспе проведения медицинского вме|||а
тедьства.
|1ротив записи медицинского вме!патепьства на информационнь|е носители и демонстРаци1о
лицам с медицинским о6разованием исключительно в медицинских, наг{нь!х или общалощих
(де>курнь:й)
целяхсгетомсохРанениявРаче6нойтайньт:возра:ка:о/невозра)как). (ненуэкноезанеркнутпь)
9 удостоверя:о, что текст моего информиРованного до6ровольного согпасия на медицинское вме1|_{атепьство мною прочитан' мне понятно назначение даняого документа, полг{еннь!е
РазъясАен!4я пояятнь| и меня удовпетвоРяют.
20
поёпъ:.сь
растит:фровка поёпцсц
( з ако нно е о пр е ё сп а внтп е ля
)
Ёастоящий документ оформлен мной
(леиощий вРач' 3ав отпёеленцем /10!)
по Результатам пРедваРительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его 3доРовья (здоровья представляемого).
2ог
поёпцсь
растлшфровка поёпт;сц
Ёсли пациент по каким-либо причинам не может со6ственнорщно подписать даннь:й доку
мент' настоящии документ завеРяется двумя лодлисями сотРудников оР[анизации:
2о
поёпцсь
расьшшфровка поёпцсц
поёпцсь
растлифровка поёпцсц
20
Ффор:'сление ц ве0енце 1;споРцц 6олезнц в псцхца'пРцческом с,пацъ!онаРе
41
йава 5
откА3 пАцивнтА
и / у1пи вго 3А ко н нь1х п Рвдс тА вит влвй
от госпу1т^пи3^циу! и вго оФоРмлвнив
0тказ от госпитали3ации. Б соответствиц со статьей 20 (часть 3)
Федерального 3акона ]х|о 323-Ф3, гРа)кданин' которому пРедло)кено медицинское вме|шатепьство (ипи его 3аконньтй представитепь,
напРимер' оцин и3 родителей ре6енка), имеет пРаво отка3аться от
медицинского вме1пательства. 3тот закон дает так)ке пРаво потре6овать прекРащения медицинского вме1].тательства' когда оно у)ке нача_
то' и3 чего следует' что письменное сог.г|асие на /|ечение в т\сихиатРическом стационаРе в пто6ое время мо)кет 6ьлть отозвано пациентом.
Б подо6ньтх спучаях гРа)кданину (его законному пРедставитепю) надо
доступнь1м и понятнь!м язь1ком Расска3ать о во3мо)кнь|х пос/1едстви_
ях такого отказа. 1(огда же пациент настаивает на отказе (дах<е еспи
у)ке начато оформление истоРии 6олезни), то правовь|х оснований
д/|я помещения гРажданина в психиатрический стационаР нет (за исключением слг{аев нео6ходимости недо6ровопьной !ослитали3ации'
о которой рень пойдет ни:ке).
Ёсли от го спитали3 ации отка3ь1в ается один из р одит епей ипи иной
законньтй представитель детей, не достиг1]]их во3Раста 15 лет, то это
тре6ование медицинские ра6 отники о 6язаньл удовлетвоРить 6еспрепятственно. Ёо родитепям ипи 3аконнь1м пРедставителям пациента
то)ке надо Разъяснять во3мо)кньте пос/|едствия такого отказа и делать
это в доступной форме.
3акон ука3ь1вает на тРи ситуации, в котоРь1х вРач впРаве не пРинять отказ законного пРедставителя пациента. [1ервая
когда па-тре6ующим
тя)кель1м
страдает
лсихическим
циент
расстройством'
недо6ровопьной госпитализации' в!поРая
когда пациент совеР1цид
-
о6щественно опасное деяние и ему судом на3начено лРинудительное дечениевлсихиатринеской 6опьнице; 1!'Ре7пья
- когда пациенту
на3начена суде6но-психиатРическая экспеРтиза.
0формление отка3а от госпитал'13ац!ц|/1. Фтказ от поступления
в психиатРическую 6опьницу оформляется 3аписью в <)1(урнапе
пРиема 6опьньтх и отка3ов в [ослитапи3ации> (у'. ф. шо 001/у) с под-
писью гра)кданина и медицинского работника.
42
Б.
!. !'[ьсеанков, Б' .1' Бвпушенко
Фбьтчно в таких спг{аяхлРиотказе пи1].1ут' что пациент предупРе)к-
ден о во3мо)кнь|х последствиях отказа' и указь1ва|от' каких именно.
|(огда врач пРедупре)кдает 6ольного о во3мо)кнь!х последствиях отказа от лечения в стационаРе, то этим он вь1полняет свой вране6ньтй
долг. Фтветственность за возмо)кнь1е посдедствия несет пациент' 3то
один из тех сдг{аев' когда пациент несет ответственность 3а Реали3аци|о данного ему пРава на отка3 от медицинского вме1шательства.
(роме того' в подобнь!х случаях о6ьтчно Рекомендуется составпение
акта.
котоРая пред/|о)кена дпя москвь1 и утвеР)кдена РаспоРя>кением ,[епаРтамента 3дРавоохранения гоРода \4осквьт от 14 апрепя 2006 тода
Ф 260-р (см. стр. 38).
Ёслилациент не хочет подписать 3ались о6 отказе от госпита/1и3ации,то это следует фиксировать подписями де)курного вРача имедицинской сестрь|.
Анотда бьтвают спучаи, когда пациент (или его законньлй представитель) не возра)кает пРотив стационарного /1ечения' но не хочет
подпись1вать соответствутощий документ о его информиРованном
добровопьном согласии. Фтказ от документального оформления
пРавовь1х оснований помещения в 6ольницу Равнозначен отка3у от
[ослитализации. 3аконнь|х основаяий для помещения такого гра)кданина в стационаР нет.
Б спунаях, когда человек, напРавпенньтй в |!сихиатРический ипи
наРкологич еский стационаР, отка3ался от госпитадизации, а для недо6ровопьной госпитал и3ацтли нет оснований, то истору[я 6опезни не
3аводится' Бданк истоР'1и 6опезни (медицинской карть: стационарного бопьного)
запопняется
то/!ько в тех с/!уч[ш{х' когда грах(данин
(или ето законньтй пРедставитепь) подписал со[пасие на [ослитапи3ацию иди когда имеются основания дпя недо6рово/|ьного стациону\ровау1|4я.
|{осле документапьного оформпения отка3а от госпита..{\7зации ла-
циент отпускается домой.
Фформление ц веёенце !1с,поРцц 6олезнц в псцхца!пРцческом
с/пац!.!онаРе
4з
йава 6
нвдоБР ов ольнАя го спит
^лу13
ст ^ция
пАцивнтА в психиАтРичвск ий
^ционАР
ивР.. оФоРм/|внив в истоРииБолв3ни
Ёедобровольн^я госпитали3ацти1я _ это одна из форпп насильственного ли\лен|/1я сво6одь:. Б соответствии со статьей 22 |{онституции Российской Федерации' лицо мо)кет 6ьтть подвеРгнуто 3адеР)канию до судебного Ре1пения лит17ь ъ1а огРаниченньтй срок' не
пРевь11цающий 48 часов. |[оэтому 3акон РФ (о т|сихиатрической помощи. . . , (статья 32) тре6ует, что6ьт гра)кданин' помещенньтй в лсихиатРическую 6ольницу6ез его сотпасия, в недо6роводьном порядке'
в течение 48 часов 6ьтп освидетедьствован комиссией враэей-лси-
хиатРов' которая пРинимает ре1пение об о6основанности его то_
слу\т ализации' Ёсли т о слит ап!лзация лризнается нео6основанной,
то гРа)кданин немед/1енно вь|пись1вается из 6ольницьт' Ёспи )ке гос|титапи3ация при3нается о6основанной' то закпючение комиссиу|
враэей-лсихиатРов направпяется в суд, которьтй' лРиняв 3аявпение
6опьницьт и з ак/|ючение вранебно й комиссии о нео 6ходимости недоб _
ровольной госпита/|и3ации' дает санкцию на пРодолх(ение недобровольного пре6ьтвания гРа)кданина в психиатринеской 6ольнице на
срок' необходимьтй д/|я Рассмотрения этого заявления судом. 1аким
о6разом, по истечении 48 часов недо6ровольной тос[|итапи3ации
и до вь|несения суде6ного Ре|]]ения единственнь1м доку1\{ентом' да}ощим вРачу пРаво 3адеР)кивать чедовека в ||сихиатрической 6ольнице
вопРеки его жепанию' становится санкцу[я суда.
Ёсли на 49 -м эасу недо 6ров опьного пр е бьт в ания гр 1)кданина в 6опь нице такой санкции нет' врач о6язан немед/|енно вь1писать этого
гРажданина из 6опьниць| и3-3а отсутствия 3аконнь1х оснований для
ли\]1ения его сво6одь|. |1ри этом мо)кет во3никнуть довольно с/1о)к_
17ая ситуация' котоРую не/|ь3я допускать. ,{епо в том' что вРач несет
сеРье3н}'ю юридическую (вплоть до угодовной) ответственность как
занасипьственное пи\]7ение че.г|овека сво6одьт 6ез законньтх к тому ос_
нований, так и за общественно опаснь[е дейстьия 6одьного, котоРь1е
моцт 6ьтть совер1пень! больньтм в с/|г{ае его вь1писки и3 лсиху[атРи-
ческого стационара в 6олезненном состоянии, чреватом веРоятностью
совер1шения им опасньтх действий. |1оэтому надо постараться успеть
Б' !. [-|ьсеанков, Б. 9. Бвтпуиленко
44
пРовести комиссионное освидете/1ьствование бодьного и напРавить
3ак,|ючение в суд в течение отведеннь|х д/|я этого 48 часов.
€делать это непРосто' потому что 3акон не предусматРивает продления этого срока' в частности' в связи вь1ходнь|ми и праздничнь!ми
днями, когда оРганизация и проведение комиссионного освидетельствования (консипиума враней) моут 6ьтть сопрях(ень1 с оРганизационнь1ми трудностями' 3 такие дни Ре1шение вопРоса о недо6ровольной
госпитали3ации до/|)кен 6рать на се6я дех<урньлй врач_психиатр. Федеральньтй закон <Ф6 основах охРань1 3доРовья гра:*(дан в Российской
Федерации> (статья 20' пункт 10) установи.г|' что в подо6нь1х спуаях,
когда со6ратьконсилиум нево3мо)кно' дежуРнь1й вран вправе самостоятельно ре|шить вопРос (о медицинском вме1цательстве 6ез сотласия
гра)кданина' одного и3 Родитепей или иното 3аконного представитедя).
€вое ретпение о недо6ровопьной [оспитапизации6опьното он дол)кен
внести в медицинскую документацию ( историю 6 олезни).
1(роме тото' в случаях, когда нера6очее время пРевь1|]]ает 24 часа
(а это 6ьтвает в дни пРаздников в кан\1кулярнь|е периодьт), де;курньтй
'
вран обязан написать (и лодлисать) от име\:,и 6ольницьл 3аявление
в суд по месту ее нахо)кдения' лРилох(ив к нему свое медицинское
3ак/|ючение. ,{е>курньтй вРач впРаве вь1ступать от имени больницьт,
так как в соответствии с полох(ением о де)куРном вРаче' на пеРиод
своего дехуРства он вь1полняет функции г/!авного вРача.
|[о окончании вь1ходньтх (празднинньтх) дней де>курньтй вран
о6язан уведомить гпавного вРача или е[о 3аместителя о пРинятом
им в период де)курства Ре1]]ении о недо6Ровольной [ослитапи3ации
и о6 о6ращениив суд от имени больницьл.
0снования дпя пРименения недобровопьной (принудительной)
госпитализ^ци'1. |[омещение 6ольного в |\сихиатРическу1о или нарко/|огическую 6опьницу в недобровольном порядке пРедпопагает для
де)куРного вРача-психиатРа во3можность действовать 6ез со!пасия
пациента или 6ез со[пасия его 3аконного пРедставу!теля.3то относится к спуаям тя)кепого психического расстройства' котоРое о6усповпивает: а) непосредственную опасность 6одьного дпя се6я ипи
окРу)кающих или б) его 6еспомощность' т. е. неспосо6ность самостоятельно удовлетвоРять основнь1е )!(и3ненньте потре6ности, ипи
в) возмо>кность нанесения существенного вреда его 3доРовь1о вследствие ухуд1ц ения лсихического со ст о яния е сли б опьн о й 6у лет о ст ав пен 6ез т\сихиатРической помощи.
>
Фформление ц веёенце 11с/поРц!1 6олезнт: в псцхца!пРцческом
с!паццонаРе
45
3акон допускает во3мо)кность помещения в лсихиатРический стационаР гра)кдан 6ез их со[пасия и в том случае, если они совер1[|и/|и
о6щественно опаснь!е деяния. ( пицам, совер!]]ив1пим прест},т|ле|1ия'
могут 6ьтть применень| принудите.г!ьнь1е меРь1 медицинского характе_
Ра по основану|ям и в порядке, котоРь|е установ/|еньт частью 1 ] статьи
20 Федерального 3акона ш9 323-Ф3. 3десь законодате/|ь допустид оче-
видную не6ре>кность формулиРовки: ||сихиатРическая 6ольница это не то гРе)кдение' куда дол)кнь1 помещать диц' совеР|пив1]1их
пР е с 1пу п ленше. ||р е ст улн иком' то есть пР е с1пу пц в1,11ш м 3 акоъ\' челов ека
мо)кет на3вать только суд в с/|учае дока3анности преступности его
деяния' 3акон дает еще 6олее точное опРеделенце ло\7ят'{я <преступ_
пение>>' Б статье 14 (насть 1) ук РФ ука3ь1вается' что преступдением
пРизнается совеР1шенное о6щественно-опасно е деяние, 3апРещенное
}головньтм кодексом под угрозой нака3ания.
||омимо пРеступлений, люди моут совеР11]ать административньте
пРавон ару1ш ения и дисциппинарнь1е пР ост1гпки. АдминистРативнь]е
правонаРу1шения РассматРивает 1(одекс о6 администРативнь1х пРавонаРу1]]ениях РоссийскойФедерации ((оА|{ РФ). в соответствии со статьей 2.|' части 1 указанного кодекса, в слгае пРавонаРу|пения' подпада|ощего под действие не 9гоповного кодекса, а 1(оА|[, совер1пается
не пРестуц/! ение, апротивоправное виновное действие (6ездействие).
Фно не несет в се6е опасностиниддя грах(данина'нид/!я окру)кающих
его диц' и потому не дает никаких оснований дпя недо6рово/|ьного поме щ ения наРутлит еля в лсихиат Р иче с кую 6 оль н ицу.
3то обстоятельство в еще 6ольтпей мере относится кдисцилпинаРнь|м пРоступкам (нарутшениям труАовой ду|сцу[лпиньт), ответственность за котоРь!е пРедусмотРена 1рудовь|м кодексом Российской
Федерации. /!юдей, наРу1пающих тРудовую д\лсци||пи!1у, де3органи3ующих пРои3водство' руководитепь лРедлРиятия да)ке пРи яв_
ном психическом расстройстве не вправе тодько 3а это напРав/!ять
в психиатРическую 6опьницу вопРеки ихж'еланию. 3то мо>кет сделать /|и1пь вРач-психиатр (унасткоььтй ипи вран скорой медицинской
лсихиатРической помощи) в соответствии с уст ановденнь1м законом
поРядком.
9то6ьт пРеступить 3акон' надо осо3навать пРотивопРавность своего
поведения' понимать 3начение своего поведения имеру ответственности 3а него. Б слг{ае психического расстройства' когда человек в сипу
за6олевания не понимает значения своих действий и не в состоянии
46
Б.
!. !-{ьсеанков, Б. -1. Ёвшушенко
отдавать себе в них отчет, не/|ь3я говорить о6 осознанном пРестулпении им 3акона' и' соответственно' о наказании 3а это.1ём не менее' в части 11 статьи 54 закона говорится: <1( лицам, совер|шив|]]им
пРес/пупленшя, мочт бьтть применень| пРшнуёцупельньзе меРь' меёцццнско2о хаРокпеРа \о основаниям и в порядке' которь|е установлень1
Федерапьньтм 3аконом>. €пов нет,3а пРеступ/1ением должно сдедовать
наказание. Ёо лица, которь]м нель3я вменъ1!пь нару1||ение 3акона' не
пРес/пупаюп его. 3десь имеет место не преступдение' а пРавонаРу'1енце, котоРое не мо)кет бь:ть наказуемь1м' так как пРинимае1|у1ь|е меРь!
медицинского характера (в том чиспеи недо6ровольньте) ни\Ри каких
о6стоятельствах не моцт рассматриваться как наказание. Ёака3ьтватот,
как говорил известньтй русский лсиху|атр |\. А. $ко6ий, <по дРугому
ведомству).
1ре6ует уточнения и вт оРая половина ч асти | | ст атьу| 20 Федерапь ного 3акона ф 323-Ф3 (....могут 6ьтть применень1 пРинудитепьнь|е
меРь! медицинского характера по основану|ям и в поРядке' котоРь1е
установденьт федерапьнь|м 3аконом>). ,(ействующий в на1]]ей стРане
3акон в некотоРь!х слгаях дает основание для принудительной гост1итализации в лсихиатрическу}о 6ольницу и тех гРа)кдан, у которь|х
в момент стационировану!я не о6нарух<ивается при3наков какото-ди6о психического Расстройства. 3то касается ситуаций' касатощихся
лиц' [|Ризнаннь|х судом невменяемь|ми в свя3и с совеР1пением ими
правонаРу1!! ения в состоянии вРе]у1енного расстройства |\сихики у|ли
в пеРиод остРого пРеходящего пРиступа психо3а. €уАе6но-следственная пРоцедура от момента совеР|шения пРавонаРу1|1ения до момента
вступления в законную сипу суде6ного ре|цения о на3начении такому
пицу лРинудительного лечения в т\сихиатРической 6ольнице достаточно продол)кительна. 3а это время вРеменное расстройство психикиили пРиступ острого психо3а мо)кет лройти с вь1ходом в состояние
пРактического психического 3доровья' с попнь!м восстановлением
трудоспосо6ности. Бсли ретпение суда о лринудительном лечении
ис|!олняется в таком состоянии' когда сидами [\опиции и3 дома ипи
с р а6 отьт з а6ир ают и в е3у т в ||сихиат Рическу|о 6 опьницу пр актически
3доРового чедовека' это д/|я него самого ока3ь|вается сипьнейллим
психотРавмиРующим фактором' а для су!стемь[ психиатринеской помощи
ее о6стоятепьством' на деде подтвер)кдающим
- по3оРящимантипсихиатр
асхо)кие
ов' н а3ьтв ающих лсихиат Рию каР а домь1сль1
Р
тельной <империей зла>.
()формление ц веёенце цс/поР!/ц бопезнц в псцхца1пР1'4ческо\| с!паццонаРе
47
3 рамках действующего в стране правового подя, дехурнь1й врач
обязан с ува)кением относиться ко всякому суде6ному Ре1шению
и \1с|!опнять его' коль оно ух(е вь|несено и ьсту|[ило в 3аконную силу.
Фн не имеет попномочий ретпать вопРос иначе. Ё{о как слециалист
он впРаве иметь со6ственное су)кдение о состоянии психического
3доРовья человека' доставленного в психиатрическую 6ольницу дпя
лРинудитепьного дечения и' уж во всяком слг{ае' не о6я3ан покор_
но (пеРепись1вать> диагноз' поставленнь1й пациенту пРи пРоведении
ему суде6но-т\сихиатРической эксперти3ьт. Бсегда надо помнить, что
всякий врач как с|\ециалист са1у1остоятелен пРи постановке диагно3а
и несет 3а него пеРсонадьную ответственность.
ного (но не о пРинудитедьном его лечении по опРеде/|ению суАа), то
дех<урнь:й вРач впРаве принимать такое Ре1шение самостоятельно'
опираясь на со6ственную клиническу|о оценку 6одьного, на свой диагно3. Б подо6ньтх с'|Раях 3акон искл|оч\лп вме1цате/|ьство в ра6оту
вРача ив судь6у 6ольного тРетьих /|иц.
0со6енности недобровопьной госпитапи3ации детей и' лиц,при3наннь!х недееспособньтми. 11ри отсутствии 3аконнь|х пРедставитепей детей, не достиг1цих во3раста 1 5 дет, у! пиц' признанньтх недееспосо6ньтми, Ре1].{ение о6 их недо6ровопьной госпитали3 ации лРинимает
консилиум враней, а лРи нево3можности его со6рать - де:курньтй
вРач с пос/|едующим уведомпением дол)кностнь|х лиц медицинского
учрех(дения и 3аконнь1х пРедставителей'
Ёедоброволъная госпитапи3ация подРостков в психиатРический стационар. |1одростки' как и в3Росдь1е, могут 6ьтть помещень:
в соответству|ощу]о 6ольницу 6ез их со!пасия' недобровопьно' есди:
а) медицинское вме1шательство нео6ходимо по экстРеннь[м пока3ану[ям дляустранен\1я угРозь1 >ки3ни подростка; 6) если его состояние
не позволяет ему вь|разить свою вол1о; в) еспи он стРадает тя)ке/|ь|м
лсихическим расстройством; г) при пРовед ении ему суде6но-психиатринеской эксперти3ь|.
Ёезависимость врача в Ре1шении вопросов госпитапи3ации. €ледует отметить' что если 6одьной направпен в стационар в недо6ровольном поРядке и в напРавлении ука3ано' что его с/|едует госпитализиРовать в соответствии со статьей 29 закона <Ф психиатринеской
помощи...), то это вовсе не о6язьтвает дежуРного врача-психиатра поступать таким образом. 9помянутьтй закон (статья 2|) устанавпивает
Б' ,\. ![ьсеанков, Б' А' Бвтпутх:енко
48
не3ависимость вРача-психиатра пРи ока3ании ||сихиатРическои помощи. поэтому в своих Ре1шениях де)куРнь1й вРач руководствуется только своими медицинскими по3наниями' вРачебньтм долгом и 3аконом.
А е спи лсих]1атР пРиемного покоя' освидетедьств ов ав пациента, кото Рь1й 6ь1/| направ/|ен дРугим врачом ддя помещения в лсу|хиатРический
стационар в недоброводьном поРядке, не найдет достаточнь1х основанийдля такой [ос[!итапизации'то при отка3е больного от стационаРного лечения он мо)кет отпустить пациента непосРедственно излРиемного покоя.
||роцедура оф орплления недо6р ов опьной госпитализ ации \|р11
пРиеме бопьного в психиатРический стационар. Федеральньтй закон <Ф6 основах охРань1 3доРовья гРа)кдан в Российской Федерации'>
(насть 10 статьи 20) указьтвает' что в слг{аях' когда нео6ходимо экстренное медицинское вме1пательство в виде недо6ровольной госпитали3ации в т|сихиатРическу}о 6ольницу, Ре1пение об этом может
принимать непосредственно де>курньтй вран. 1акое ре1пение дает основания д/|я з аведен ия ист оРии 6 олезни, куда оно и вносит ся'
[пава7
нвд о БР о в оп ьнАя го спит
нА Р ко3
пА ц ^ли3
ивнт ^ция
ов
^вису1мь1х
Ёа протя:кену1и длите;цьного времени 3акон РФ (о лсихиатРиче-
ской помощиигарантиях прав гРа)кдан пРи ее ока3ании> на пРакти_
ке рассматривался, как документ' не имеющий прямого отно1пения
к нарко/|огии и оказанию помощи 6ольньтм' стРадающим 3ависимостью от психоактивнь1х веществ.
Астоки подо6ного (оттоР)кения> наРкологов от психиатринеской помощи) по-видимому,следует относить к|976 году' когда пРоизо1п/|о отделение наРко/|огии от психиатрии.|огда оно 6ьтпо оправдано' так как
позво/!и/|о оРгани3ационно оформить наРко/|огическую помощь' со3дать сеть специа/|ьнь1х наркодогических г{Ре>кдений. Ёо вместе с этим
в наРко/|огию пРи1п/|а масса вРачей' никогда не ра6отавтпих в лсихиатриу!,не 3накомь|х с ее спецификойи просто не 3нающих ее основ.3то
привело к тому' нто бьтстро за6ьтдось' что наРко/|о[ия
ли\11ь психиатэто лс\лхиатР-наРкопог.
рическа'1 су6слециапьность' а нарколог
-
Фформлентле ц веёенце цс/поРъ4ц болезнц в псцх[!апРцческом
с!паццонаРе
в |996 годуэто приведо кудивительнойситуации' когда }1инистерство здравоохРанения Россиц специадьнь!м |[исьмом' потре6овало,
чтобь1 лри стационарном печении 6опьньтх хРоническим а/|кого/|измом, наРко ману|ей и токсиком анией в слециали3иР ов аннь]х /|ече 6 но _
профилактических г{реждениях (отдепениях) в истоРии 6олезни эти
диатно3ь| обязатепьно подтвер)|(дапись соответствутощей записью
слециаписта-нарколога. ( счастью' чеРе3 несколько лет эти тре6ования 6ьтли отменень1.
1ем не менее' наРкологи несчитапи (и не снитают) дпя се6яниьо3мо)кньтм, ни ну)кнь1м применять к куриРуемь|м ими бопьньтм по/|о_
>!<ения 3акона РФ (о психиатрической помощи...>.
Б некоторь1х Регионах стапи принимать свои' регионадьнь|е 3аконодате/|ьнь1е акть! о нарко/|огической помощи. 1ак, в Респу6пике
€аха (.{кутия) [осударственное собрание ([п 1умэн) лРиняло 3акон
<Ф наркологической помощи в Респубпике €аха (Акутия) итаРантиях
пРав гРах(дан пРи ее ока3ании>. 3тот 3акон действует в Респу6пике
до сих пор, и еще совсем недавно (в сентя6ре 2011 года) в него 6ь|ли
внесень! некотоРь|е и3менения. Б других Регионах' где до лРиъ\ятия
подо6ньтх 3аконов дело не до1пло' наркологи считали, что их ра6ота
не имеет законодатедьно-правовой базьт.
Б поспедующем о6 су:к дении в опРосов нормативно -правовой регламентации оказания наРкологической помощи сформировались
тРи точки зрения: 1) дпя ока3ания наРкодогической помощи необходимую ноРмативную 6азу со3дают Федерапьньтй закон *Ф6 основах
охРань| здоРовья гРа)кдан в Российской Федерации>> и Федеральньтй
конституционньтй 3акон <Ф наркотических средствах и психотРопнь1х веществ!!х))' и этого достаточно; 2) оказание наРко/|огической
помощи дол)кно осуществдяться на основании 3акона РФ <Ф пси_
хиатРической помощи...> после внесения в него соответствующих
изменений и дополнений;3) ддя ока3ания наркодогической помощи
дол)кен 6ьтть разра6отан самостоятельньлй Федеральньтй закон.
3 октя6ря 2010 года специально со3данная ра6оная группа Фб-
щественной падать1 Российской Федерации о6народовапа пРоект
1(онцепци и оР[ ани3ационно-методического плана прео бразования
российской наРко/|огической слу>к6ьт на основе пРавовь1х и мотивационнь|х аспектов оРгани3ации наРко/|огической помощи' вкдючая
<
!|{исьмо йинистерства здравоохраненияРоссии от 14 ноя6ря 1996 года )т{о 251.0|5081-96-27
Б. !'' !1,ьсеанков, Б' А. Бвпут;'сенко
вопрось1 лринудитепьного
ко/!огического
профидя).
и о6я3атепьното /|ечения больньтх нар-
этот документ
бьтл подготовден
пРи г{а-
стии ведущих профильнь|х специ апистов и о6щественности. 9леньт
ра6оней гРуппь1 со|11пу1сь во мнении, что в основе наРко/|огической
неспосо6латоло[ии /|е)кит наРу1шение психической деятельности
ность бопьного пРои3вольно РегулиРовать свое поведение адекватно
о6ъективньтм тре6ованиям окРу}1(ающей о6становки. ||оэтому патоло[ия, свя3анная с употребпением психоактивнь!х веществ' все-таки
относится к психическим Расстройствам, а ока3ание наРко/|огической помощи дол)кно регламентироваться 3аконом РФ <о лсихиат-
ринеской помощи...>.
Ёормьт этого закона по3воляют Ре|шить про6пему недо6ровольного медицинского вме1пате/|ьства в наРкопо[ии оптима/|ьнь|м о6_
Ра3ом. |[о медицинским пока3аниям наРкологическую помощь' как
и |!сихиатРическу|о' можно осуществлять в форме недо6ровопьного
освидетельствования и недобровопьной [ ос||итапизации в лсу|хиатринеский (наркопогинеский) стационаР' ис||опь3уя закреп/|еннь!е
в 3аконе РФ (о [|сихиатРической помощи...) основания для до6рово/|ьного и недо6ровольного освидете/|ьствования' до6ровопьной
и недо6роводьной [ослитапи3ации' соответству}ощие пРоцедурь!'
а так)ке [аРантии со6пюдения прав 6опьното и интеРесов о6щества.
Фриентация на медиц\1нские показания при недо6ровольной гос||ит ализации наРкологических 6 ольньтх явпяет ся в окной гар антией
того, что главнь1м в ее содерх(ании6у\ет лечение' а не изо/|яция 6ольного' А ведь именно социапьнаяи3опяция 6ольного о6усповллакрайне ни3кую эффективность деятельности пре)кних пене6но-трудовь|х
и дече6но-воспитатедьньлх профи/|акториев' входив1пих в систему
учРе}(дений
мвд.
[|риислопьзовании)ке ноРм 3акона РФ (о лсихиатРической помощи...) наРко/]огическая помощь мо)кет ока3ь|ваться дифференцированно' в 3ависимости от степени вь|ра;кенности Расстройства.
(татья 29 3акона РФ <о лсихиатРической помо1{[...>), опреде/|яя
о сн ов ан ия дл я [ о слит али3 ации в лсихиат Рич е ский ст аци о н аР в нед о 6 Ровольном поРядке' не делает какого-ди6о искпючену|ядлялиц с наР_
кологической патологией, говоря в 1пиРоком смь1сде о диц€}х' (страдающих психическим расстройством>. €огласно этому3акону (статья 18),
лсихиатрическ},}о (в том числе и нарко/1огическую) помощь, ока3ь!вают психиатрические и психоневРо/|огические г{рехдения' имек)щие
Фформление ц ве0енце цс/поР!.!ц 6олезнц в пс11хцап1Р1]ческом с,пац1]онаРе
51
на это соответствующу{о лицен3ию. конкретнь1е видь1 помощи' ока3ьт-
ваемь!е этими г{Ре)кдениями' ука3ь!ва}отся в их уставнь1х документ€!х.
( моменту лр\1нятия 3акона (1992 год) те психиатРические и психоневродогическим РРе)кдения, в уставе котоРь1х указано ока3ание 6одьнь|м наркологической помощи' в о6иходе (но не по 3акону) лопу1ипи
на3вание наРко/|огических. Бедь статья 18 закона, опРеделяющая уч-
ре)кдения и пица' ока3ь|вающие |1сихиатрическую помощь' не вь|дедяет наРко/|огические стационаРь| как специадьнь1е учР е>!<дения дпя
ока3ания в них помощи пРи адду|ктивнь|х расстройствах. лишь спустя
1'2 лет после лРинятия закона это о6иходное название 6ьтпо закреплено приказом &1инздравсоцРазвития РФ от 7 октя6ря 2005 года х9 627
па/|ьнь1х улрех<дений 3дРавоохРанения>'
в пРило)кении к которому
в перечне слециапизированнь1х 6опьниц наРяду с |психиатрической,
о6означена и наРкопогическ!ш1 6опьница. Ёо приказ &1инистерства не
отменяет (и не мо>*сет отменить) 3акон РФ, и потому до настоящего
вРемени наРкологические 6одьниць| сохРаняют утвеРжденньтй законом статус ||сихиатрических' психоневРологических щре>кдений (ор-
специфинеской осо 6 енно стью котоРь|х явпяет ся ока3 ание
6ольньтм пРеимущественно наРко/|огической помощи. Фтсюда с неиз-
т анизаций),
и к наркологическим стационаРам.
Ёапомним, ято недобровопьная госпита/|изация в лсихиатРический (нарко/|огический) стационаР осуществляется, в соответствии
со статьей 29 закона, в слг{аях' когда <психическое расстройство
явпяется тяжель!м и о6усповливает а) его непосРедственную опасность для се6я или окРу>1<ающих или 6) его 6еспомощность' то есть
неспосо6ность самостоятельно удовлетвоРять основнь1е хи3неннь|е
потре6ности) у[пи в) существенньтй вРед его 3доровью вс/|едствие
ухуд1пения психического состояния, еспи лицо 6удет оставлено без
|7сихиат Рической помощи >.
|[римен имьт лу\ эт и кРит еРии к наркодогиче ской патологии ?
Фтвет на этот вопрос мо)кно полгить' пос/|едовате/|ьно рассматРивая ка)кдое из оснований для недо6ровольной госпитали3ации.
Ёаркологическая патопогия мо)кет 6ь:ть вь:рахением тяжепого психического расстройства. (ак ука3ано в официальном комментаР!ли к статьям 27 и 29 3акона (м., |997, стр. \77 и |89, автоРь|
комментаРия проф. А. 9'' [уровин и проф. Б. А. [ихоненко), тя)кесть
52
Б.
!. |-[ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
психического Расстроиства опРеделяет ся как наличием психических
наРу[лений психотического уровня (психоза), т ак и наличием менее
глу6оких расстройств лсихики' в частности' вь!Ра)кеннь1х и3менений личности. ( категориу|тя>1<епь|х психических расстройств могут
6ьтть отнесеньт Ре3ко вь1Рахеннь1е изменения пичности не топько пРи
тпизофрении, элилелсии' но и пРи дРугих 3а6опеваниях ||ри их не6патолриятном течении. Ёет ну)ць| говорить о том' как хаРактерньт
изменения пичности и д/|я адкогопьной, и для наРкотической 3ависимости и сколь вь|рокеннь|ми они 6ьтвают.
11оведение нарко3ависимого мо'(ет бь:ть опаснь\м и для него самого' и для окрух(ак)щих. Б законе нет теРминодогического определе_
ния лонятия <опасно сть > в пРимен енитл к психическому расстр ойству.
|[о мнению Бвропейского суда по правам человека (ретшение от 28 октя6ря 2003 года по:калобе <Ракевич против Российской Федерации,)
3аконодатель не о6язан исчеРпь|вающим о6разом раскрь1вать теРмин
<опасность>' так как едвапи в законе мо)кно охватить те ус,1овия' кото-
Рь|е моут во3никнуть ||Ри ||сихических Расстройствах' €педоватепьно' 3десь имеется ввиду о6щеупотре6итепьньтй смь1сд этого понятия.
Б русском я3ь1ке с/|ово (опасность)) о3начает во3мо)кность' гро3у совер1пения каких-то действий, спосо6ньтх причинить вРед или несчастье. 3то мо}кет 6ьтть вред, напРав/|еннь:й на человека с це/|ью т1Ричинения ему телеснь1х повре)кдений вппоть до ли1]1ения >ки3ни. Ёо это
мо)кет 6ьтть и вРед' причиненньтй его имуществу, пРежде всего' путем
гра6е:ка иликРа>ки. 1вляются ди наРко3ависимь1е в этом смь1сле опасньлми? .(пя всякого [|сихиатра и лсихиатРа-нарколога' имеющего опь|т
(олинество смерра6отьт с подо6ньтми пациентами' ответ очевиден.
тельнь]х пеРедо3иРовок геРоина и о6щая смертность в сРеде 6ольньтх
наркоманией в наллей стРане многокРатно превосходят ана/|огичнь!е
показатели в стРан:!х Бвропейского €оюза. Апкогодьная /|ета/|ьность
в России 3начите/|ьно пРевь11шает ана/|огичнь|е среднемировь1е пока3атепи. Ёстественно' в каждом спРае наРко3ависимости применение
недо6ровольной госпитапизациу[ и недо6ровольного лечения степень
опасности пациента надо о6основь1вать не о6щими соо6рокениями
о вРеде алкоголя и наркотиков' а конкРетнь|ми осо6енностями именно
его поведения'
0ставпение нарко3ависимого без медицинской помощи мо)!(ет
пРичинить существенньтй вред его 3доровьто. Ёанесение существен_
ного вРеда 3доРовью пациента вследствие ухуд1цения его психического
Фформление ц веёенце цс/поРцц 6олезни в псцхца1пРцческо+у{
с!пац!1онаРе
53
состояния' еспи наРко3 ависимь|й 6удет о став/|ен 6 е3 лсихиат риче ской
помощи
не менее у6едитепьное основание для пРименения недо6ровольной [ослитапизации. Ёспи нарко3ависимь\й остается без медицинской помощи' единственньтй дпя него спосо6 о6легчить свое со-
-
пРием новой до3ь| наркотикаи' с./|едовате/|ьно' утяхе/|ение
стояние
того вреда' которое наносится его здоровью и )кизни,
(ак видим, 3акон дает достаточно яснь|е и опРеде/|еннь!е основа-
ния для применения процедурьт недо6рово/|ьной [ос|\итапизации
и в отно|пении нарко3ависимь1х' с помещением их в лсихиатРический
или наркопот ический стационаР.
Ёо надо помнить' нто недо6рово/|ьное удер)кание в т\сихиатРическом \1ли наркопогическом стационаРе 6опьного с наРкозависимость|о требует проведения ему не одной только де3интоксикации
и медикаментозного лечения. |{рех<де всего
- ну)кна оР[анизация
по
медико-психологической
и
социально-тРудовой
реа6ипира6отьт
тацт/|и' работь:, в которую пациент допх(ен 6ьтть втянут пРактически
от про6ркдения до 3ась1пания' с гастием слециалистов, способньтх
реапи3оват ь реа6илитационную программу. Без эупо ео насшль с?пвенное уёерэканце ?пако2о 6опьноео в спаццонаРе пР11несеп1 лцц]ь вРеё как
ему само\у1у' !пак ш окРужающ1,!м больньсм.
Реп:ение вопроса о недо бровопьной то спитапи3 ац'1'1 в наРкологические стационарь| йосквь:. [[риказом,(епарташтента 3дравоохРа_
нения города йосквьт от 9 июня 2003 года ш9 350 в Рамках стандартов
пр о фипакт тлки' печения и р еа6илит ации наркологических з а6 олев аний утверх<деньл <|[равипа ведения истоРии бодезни в наРкологическом стационаре>. Б соответствии сука3аннь|ми <|[равилами) в наркопогический стационаР пациенть| могут бьтть госпита/|и3иРовань|
6ез их со[пасия и 6ез согласия их 3аконнь|х пРедставитепей, в соот-
ветствии с 3аконом РФ <о ||сихиатрической помощи и [аРантиях
пРав грах(дан пРи ее ока3ании> как лица' стРада}ощие ||сихическим
расстройством (до постановления судьи' санкционирующего такую
_
т о с[|ит апизацито ). Ёедо бр ов опьная го спи т али3аци я лица в нарколо
гический стационаР допускается' если его обспедование у|лу!. печение
возможнь| только в стационаРнь1х усповиях' а психическое расстройство яв'1яется тя)кепь1м и о6усповпивает: а) ето непосРедственну1о
опасность дпя се6я или окРу>кающих' ипи 6) его 6еспомощность' то
есть неспосо6ность самостояте/|ьно удовлетворять основнь1е жи3неннь:е потре6ности илив) существенньтй вред его 3доровь|о вс/|едствие
Б' !. [-[ьсеанков, Б. А' Бвтпутленко
54
ухуд|]1ения психического состояния, еспи лицо 6удет остав/|ено 6е3
медицинской помощи.
Бопрос о госпитади3аци\л лицав наРкологический стационар в недо6роводьном поРядке по основаниям' пеРечисленнь1м в 29 статье
3акона' Ре!]]ается в суде по месту нахо)кдения наРко/|огического уч-
Рех(дения.
йава 8
стРуктуРА истоРии Бопв3ни
(медицинская каРта стационарного бопьного)
Астория6опезни (так для }Ао6ства и кРаткости мьт 6удем на3ь1вать
медицинску1о карту стационаРного бопьного) имеет следующие составнь|е части:
. титудьнь!й
пист;
. пист осмотРа вРачом пРиемного покоя;
. пист пеРвичного осмотРа 6опьного /течащим вРачом;
о [Ё€БЁ[(
(тенение болезни);
о темпеРат}рньтй пист;
. вь|писка и3 медицинской картьт стационарного 6ольного;
. лист патологического (гистологического) заклтоне ния и патомоРфологинеский диатноз;
. вк[аднь1е листь\'
Фформление истоРии 6олезни прои3водится по единой и о6язательной для всех медицинских оРганизаций схеме, которая вк/|ючает
1песть основнь|х ра3де/|ов.
|[ервьтй и3 них (официапьн ьтй) тре6ует запопнения регистРационнь:х (паспортньтх) сведений о 6ольном.
Бторой (специальньгй) содер:кит вопрось|' относящиеся к оформдени}о клинического диагноза.
1ретий касается сведений, по/|Реннь1х при опРосе 6одьного о его
Рии >1<изни 6ольного, услоьиях его тРуда' 6ьтта и перенесеннь1х им
за6олеваниях в протплом).
9етвертьтй ра3дед содеР)кит даннь1е непосредственного исс,1едования 6опьного печащим врачом.
Фформленше ц веёенце ъ1с/поРцц 6олезнц в псцхцапР1'!ческом с'паццонаРе
то есть исчерпь1вающие е)ке-
дневник 6олезни,
о всех у|зме11ениях в ходе 6одезни, а также о всех дан-
||ятьтй ра3дел
дневнь|е за||иси
55
ньтх ла6 ор атоРнь1х и инст Румент ально - технич еских исследований и
спосо6ах /!ечения.
эпикРиз (этапньтй и закл1очи3аклточительньхй, шестой Ра3дед
тельньтй).
-
{отедось 6ьт поднеркнуть' что ни одна из составнь1х частейистории
6опезни не вкпючает в се6яканцелярскую сторону ведения 6опьного.
Амеются в ъу|ду официапьньте и неофициадьнь|е 3апРось1' шисьма,
о6ращения заявления пациента и|ипи его родственников по ра3нь1м
'
вопросам' свя3аннь1м с пре6ьтванием в 6ольнице. Астория 6опезни
как со6ственно медицинский документ не до'|)кна бьтть хранилищем
канцеляРских 6умаг. Б пре:кние годь| это стРого РазгРаничивадось.
Б отно:шении ка)кдого пациента пРи его поступ/|ении в 6ольницу
со6ственно истоРия 6олезни'
3аводилось два документа: пеРвь|й
так на3ь!ваемое <депо>. Фн так и назь|вался: <,{ело о помеБторой
-
щениивпсихиатРическу1оклинику)'указь1ва/!осьна3ваниеклиники, фамипия пациента' номер дела (которьтй соответствовад номеру
истору[и 6олезни), дать| его начала и окончания. [ело велось по всем
правидам канце/|яРского 6умагоо6орота.
]!1ьт полагаем' что Руководитепи лсихиатРических унре>кдений,
если они пРоявят интеРес к такого Рода упорядочивани}о ведения
всей сопутствующей канцедяРской документации, вправе ввести подо6ную ф'Р*у. 1ак назьтваемая бданкетная пРавовая ноРма пРедо_
ставляет не только госудаРственнь1м оРганам' но и дол)кностнь1м /!и_
цампРавосамостояте/1ьноустанав/|иватьнормь1поведения'запреть1
иди Ра3Ре1пения, что' в осо6енности' касается формально отмененньтх форм, какой яъпяется истоРия 6опезни.
<,[епо о помещении в 6опьницу>,6улуи самостоятепьнь1м' мо)кет
хра||иться отде/|ьно (но 6ьтть всегда доступнь|м для врана), а при вь!писке сдает ся в аРхив, становясь приобщенн ой к истории 6опезни.
56
Б.
!. !-|ьсеанков, Б. 1. Ёвтпуиленко
йава 9
оФоРмлвнив титу/|ьного пист
^
истоРу1и Бодв3ни
1итульньтй лист (паспоРтная часть на лицевой стоРоне истоРии
6опезни) 3апо/1няет де)куРная медицинская сестРа пРиемного покоя.
|1равильность 3аполнения контро лиРует дех<урньтй вран.
€ледует отметить' нто Федерапьньтй 3акон <06 основах охРань1
3доровья гРа)кдан в Российской Федерации> (статья 94) ввел перечень пеРсональнь1х даннь|х о лицах' котоРь|м ока3ь1ва|отсямедицинскиеуслу[и. 3тот перечень 1пиРе тех даннь!х' что указань1 в титульном
пист е тР адиционной ист оРии 6 опезни. |{оэтому следу я тр е 6 ов ан иям
3 акона, нео6ходимо ввести в титупьнь|й лист информацию'
доподнитедьную к той, что отмечена в 6панке истоРии 6опезни.
3апопнение титудьного листа начинается суказания дать| и вРе-
мени вь|писки. 3десь необходимо подчеРкнуть ва)кность указания
времени поступ/|ения (в насах и минутах). [аким вРеменем не мо)кет
считаться момент' когда пациент ока3апся в помещении пРиемного
покоя' потому что пРи н€1хо}(дении в приемном покое в [ослитали3ацу|и ему мо)кет 6ьтть отказано' ипи пациент от нее откажется сам.
Бременем поступдения в стационаР явпяется тот момент, в которьтй
де:курньтй вРач приняд Ре1цение о [ослитализации пациента |4 лоРучилмедицинской сестРе начать 3апо/|нение бланка истоРии 6одезни.
Б графе 1 титульного листа3апись1ваются не топько фамилия,имя
и отчество (когда оно есть), но ука3ь1вается сеРия и номеР паспоРша
пациента. 1аково тре6ование 3акона <Ф6 основах охрань| 3доровья
гра)кдан в Российской Федерации> (статья94).
Аапичие паспоРта нео6ходимо' пРе)кде всего' д/|я того' нто6ьт удостовеРить личность поступающего 6одьного и место его регистРации.
|(оненно, удостовеРить /|ичность поступающего мо)кно не топько
по паспорту. [[ациент мох(ет пРедъявить удостоверение пичности,
военньтй 6илет ипи пю6ой иной документ с его фотографией, удостоверенной официальной печатью (в этом спг{ае ука3ьтваются даннь|е
документа' удостоверяющего линность). 3того 6уАет достаточно для
того, нто6ьт 3нать' кто именно поступает в больницу. Ёсли такого документа нет' в госпитали3ации, ес/|и она осуществляется в плановом
поРядке' до/|)кно 6ьтть отказано.
Ффор:'тление ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в псцхца1пРццеском
с!паццонаРе
57
пицввАя стоРонА титульного лист^ ист оРии Болвзни
мвдицинскАя
кАРтАш0
стационарного больного
,(ата и время поступления
,[ата и время вь]писки
Фтделение
|1ереведен в отделение
палата }(р
|1роведено койко-дней
3идьт транспортиРовки: на катадке' на кресле, мо)кет идти (поёнеркнутпь)
Резус- при надлежность
фуппакрови
|[обочное действие лекаРств (непереносимость)
(название пРепаРапа' хаРакпеР по6очноео ёейстпвшя)
-
|. Фамилия' имя, отчество
2'[|оп
Бозраст
(полньтх леп, ёля ёетпей: ёо 1 еоёо
4. |1остоянное место жительства: гоРод' сепо (поёнеркнутпь)
-3.
- месяцев, ёо ] месяца - ёней)
-
(вписатпь оёрес, указав ёля приезэкшх
район, населеннь:й пункгп,
- о6ласпь,
ц
тпел.)
аёрес роёспвеннъсков
!'{р
5' 1м1есто ра6отьл, профессия или доп>к|1ость
(ёля унащихся
-
местпо унебьс; ёля ёетпей
(унреэкёеншя, тллкольт:0ля цнвалцёов
-
на3ванце ёетпскоео)
- роё и аруппа цнвалцёносупт;' нов. ёа, неуп - поёнеркнугпь)
6. (ем направлен 6ольной
( на з в
анъе леие 6 но ео уир еэкё е ншя)
7. !оставпен в стационаР по экстРеннь1м пока3аниям: да' нет чеРе3
посде начала 3аболевания, лолучения травмь1; госпитади3иРован в плановом поРядке
(поёнеркнутпь).
8.,{иагноз направив1пего г{ре)кдения
9. !иагноз
1
-часов
пРи поступлении
0.,[иагноз клиниче ский
| ,{ата
установления
58
Б. [. !!ьсеанков, Б' А. Бвтпутиенко
1одько в тех с/|Раях' когда по состоянию 6о/|ьного помощь ему
надо ока3ьтвать 6езотдагательно, его мо}(но пРинять в стационаР
и 6ез документов. Ёо при этом на титу,|ьном писте 6панкаистории
6олезни надо четко надписать: <.[[ичность не установлена>. такая х(е
надлись делается и в тех спРаях' когда документь1' удостовеРяющие
/|ичность' вь|3ь!вают сомнения в их [|одлинности ил!л лРинадпе>1<'
ности 6опьному. Ёадо помнить' что все еще встречаются с/|учаи, когда в т|сихиатринеский (или наркодогический) стационар поступа1от
л|оди, вь1дающие се6я за других.
}{екоторое вРемя на3ад в 1-{ентральнуто йосковскую областнуто кдиническую
лсихиатРическуто 6ольницу |1осту[|!4л больной в состоянии остРого алкогопьного
психоза' 6ез документов' удостовеРяющих его личность' € его слов в истории 6олезни 6ьтпи 3аписань1 сведения о его фамилии и дома1]]нем адРесе. |1осле вьтхода из
состояния психо3а он отказадся от последу]ощего лечения алкоголи3ма и 6ьтл вьтпибьтла направлена вь|писка из истоР:'4и бодезни.
сан. 3 диспансеР по месту
'<ительства
полгив эту вь|писку, по ука3анному в ней адресу напРави'т пригла1]]ение
'{испансер,
посетить врана. |[о пРигда[1]енито в диспансеР явился разгневанньтй гРахданин, чьи
паспоРтнь|е даннь1е и адРес в точности соответствовали сообщенньтм в вьтписке из
истоРу\и болезни. Фн заявил, что никогда не бьтл в т|сихиатРической 6ольнице. 1ра:кданину посоветовади о6ратиться в больницу нтобьт разо6раться в спунивтшемся. Бедико )ке 6ьлло удивпение враней и дРугих медРаботников отделения, когда они увидели совеР11]енно не3накомого им чедовека с фамилией и адРесом' под котоРь!ми у них
лечу|пся кто-то дрщой. (онфликт бьтл улокен. Ёо так и осталось неи3вестнь!м> кто
>ке в действительности 1\аходу1пся в 6ольнице налечс,1ии' вь|дава'{ се6яза другого.
|[ри отсутствии у поступающего 6о,|ьного документов и невозможности |1опу4ения сведений о его личности' он 3аносится в <1(ниу
неи3вестньтю (форма не утвер)кдена).
[нформация о том' что пичность 6одьного в приемном покое не
6ьтпаустановпена' очень ва)кна ддя лечащего вРача. Б таких случаях
он обя3ан в течение суток сообщить в терРиториапьнь|й оРган внутРенних дел (по месту нахо)кдени я 6ольницьт) о пост1лппену\и лсихи'
чески 6опьного 6ез документов' удостовеРяющих его дичность, или
с документами' вь|зь|вающими сомнения в их под/|инности' а так)ке
о поступ'|ении [|ациента, котоРь1й по состояни|о 3доРовья не мо)кет
соо6щить о се6е сведения' Б орган попиции надо дать точное описание примет поступив1шего человека !лли' пРи во3мо)кности' напРавить туда его фотогРафию для последующего опо3нания.
()формление ц веёенце цс1поРцц 6олезнтл в псцхца,'/1р!,[ческом с!паццонаРе
59
Б некоторьтх случаях' напРимер' когда 6ольной поступает в 6о/|ьни-
цу неоднократно' он хоРо1]]о 3наком медицинскому пеРсонапу и нет
нео6ходимости документально удостовеРять его /|ичность. Ф таких
6ольньтх, естественно' не надо напРав/1ять информаци1о в теРРиториапьньтй орган внутРенних деп. Ёо и 3десь от 6о,|ьного тРе6уется
пРедоставпение паспорта
дпя того, что6ь1 3нать' не и3менипось пи
-
место его х(ительства и его РегистРация (прописка). Б историю 6одезни вносятся не то/|ько место регистрации' ука3анное в паспорте' но
и датаРегистРации - таково требование 3акона <Ф6 основах охРань!
здоРовья гра)кдан в Российской Федерации> (статья94)'
,{ело в том, что в России ока3ание лсихиатРической и наРкологической помощи финансируется по теРритоРиа/|ьному принципу _ и3
средств 6юркета соответствующего теРРитоРиа/|ьного администРативного о6разовани я' дпя6ольньтх, пРоживающих (зарегистРиРованньтх) на этой территоРии Российской Федерации. 1е, кто не 3арегистРировань! на теРРитоРии' входящей в сферу о6слу>кивания данной
|[сихиат Риче с ко й ипи нарко лог иче с кой 6 ол ь ни ц ьт, илу\ т е, кто ут Р ат и л
пРописку (регистрацию) в связи с о6меном >килья, пеРеездом и т.п.'
утрачива|от пРаво 6еспдатного лечения 3а счет сРедств того теРРитоРиапьного (муниципального) 6тод>кета, которь:й финансирует эту
6опьницу. |[рием таких 6ольньтх во3можен тодько для ока3ания у!м
неот/|охной медицинской помощи. |[оспедующее /|ечение дол)кно
6ьтть оппачено в соответстьии с действующим в 6опьнице поРядком
пРедоставления |1патнь1х медицинских ус,|уг. [одько в исключитель-
нь|х случаях оно мо)кет 6ьтть пРодол)кено на средства 6юдх<ета' но на
это додх(но 6ьтть специапьное Ра3Ре|пение главного вРача.
ф'ф' 2 <|1оп> 3аполняется по даннь1м' ука3аннь1м в паспоРте. 3ти
даннь|е с/|ух(ат основанием и для напРавления 6ольного в соответствующее его полу отде/|ение (мух<ское ипи хсенское).
ф"ф" 3 <Бозраст (нисло полньтх лет; для детей до 1 года - месяцев;
до 1 месяца - дней)> 3аподняется теперь иначе' чем ранее. €огдасно
Федерапьному 3акону <Ф6 основах охрань! здоровья грах(дан в Рос_
сийской Федерации> (статья 94), в этой графе до/|)кнь| 6ьтть указаньт
не только дата' но и место Рох(дения пациента.
Б графе 4 <|[остоянное место )китепьства) указь1вается подньлй
адРес места постоянного фактинеского пРо)кивания6опьного и номер
его дома1|]него телефона. 3десь )ке ука3ь|вается гра)кданство постутаково тре6ование Федерального
пающего в 6опьницу пациента
-
60
Б.
!. |-[ьсеанков, Б' -1. Бвтпутленко
3акона <Ф6 основах охРань| здоРовья гРа)кдан в Российской Федерации) (статья94).Ёспи место )кительства не совпадает с местом Регистрации (прописки) 6опьного, то допо/|нительно впись1ваются даннь|е
из паспоРта о месте регистРации (прописки). Б этой графе же/|ате/|ьно
указь!вать не тодько адрес 6опьного, но так)ке' по его указани1о' адРеса
и тепефоньт его 6ли:кайтпих родственников' а в ряде слг{аев
хоРо|пих 3накомь|хили сослуживцев. |{ри печении 6ольньтх апкоголи3мом
допускается анонимна'1 форма ока3ания им стационарной медицинской помощи. 3то по3водяет пРив/|ечь к /|ечению опредепенньтй контингент 6ольньтх, по ра3личнь|м пРичинам избегающих о6ращения
к медицинской помощи на о6щих основаниях. Б спу+ае лостуг^ления
в стационаР 6 ольного алкого/|измом д'|я лечения на у словиях анонимности' в истоРии бопезни ука3ь1вается на3ваннь!е 6одьньтм фамилия,
возраст и населеннь1й пункт пРо)кивания 6ез предъявлениядокумента'
удостоверяющего /!ичность' место житепъстваи место ра6отьл. Ёа исто_
рии 6опезни делается пометка <анонимное /|ечение).
8 той ;ке графе 4, где указьтва|отся место )кительства и паспортнь1е
даннь|е больного, до/|жен 6ьтть отмечен и номеР пол1.1са о6язаупельноео меёшцинско?о с1прахованця (омс).0н нухсен дпя того, чтобьт 6ьтда
-
во3мо)!(ность предоставить его в лене6но_профилактинеские г{ре)кдения о6щемедицинского профиля (ра6отатощие в системе о6я3ате/|ьного медицинского стРахования), куда, возмо)кно, пРидется
о6ратиться за консудьтативной помощью' дпя пРоведения допопните/|ьнь|х обследований или куда 6ольного понадо6ится переводить
для слециадьного печения.
Ёспи >ке бопьница, куда поступает пациент' включена в систему
о6язательного социального страхования' то наличие полиса Фй€
становится непременнь1м ус,!овием оказания ему медицинской помощи.
Б графу 4 нео6ходимо впись|вать и стРаховой номер индивидуапьного /|ицевого снета (при нализии), лринятьтй в соответствии
с 3аконодательством Российской Федерации о6 индивидуа,|ьном
(персонифициРованном) унете в системе обязательного пенсионного
стРахования
- это тох<е тре6ование Федерального 3акона <Фб основах охРань| 3доРовья гРа)кдан в Российской Федерации> (статья94).
Б графе 5 указьтватот место Работь|, профессию или дол)кность пациента (дляунащихся - место их уне6ьт; дпя детей
- на3вание детского гРе)кдения); а для инвапидов
Род и гРуппа \1нвалидности.
-
Фформление ц веёенце 11с1поРцц болезнц в псцхца!пР цче с ко м с7пац[!онаР е
61
Бсе эти сведения заносятся со слов поступающего 6олльного, тре6о_
вать при этом пРедостаьлениякаких-ли6о спРавок не надо'
Б слунае еспи 6опьной не ра6отает' то о6язатедьно с/|едует уточнить' с какого вРемени он не ра6отает и по какой причине. 3то свя3ано с тем' что да)ке уво/|енньтй с ра6отьт че/|овек сохРаняет право на
посо6ие по временной нетруАоспосо6ности' еспи 3а6олевание настулило в течение месячного срока пос/!е уводьнения по ува)кительнь1м
причинам. 1аким 6опьньтм вьтдается /|исток нетРудоспосо6ности'
1!1едицинскому работнику не надо |оридически квапифицировать
пРичинуувольнения бопьного. €ведения о6 этом он полг{ает со слов
6опьного. 11аих основании в графе <1!1есто работьт, медсестРа указь1вает место пре>кней работьт и делает 3апись: <€о слов 6ольноео' увопен (отпмеиае|пся ёатпа увольненшя) по уваэ#[!,пельной пршишне>. ||ри
наличии подо6ной 3а||иси во3никают основания для вь|дачи такому
6ольному листка нетРудоспосо6ности.
Ёсли лри за[|олнении этой графь: вьтяснится, что 6ольной уводен 6опее чем 3а месяц до стациониРования' то и это надо от]иетить
в данной графе. [епается 3апись: <Рабоупал (укозатпь мес!по ра6отпьо
ш ёолэкностпь),
уволен (указатпь ёатпу ш пРцчшну увольненшя)>'Ааличие
подо6ной залиси ставит перед /|ечащим вРачом вопРос о нео6ходимости ока3ания 6опьному социально-правовой помощи: есл!л увольнение ока3ь1вается свя3аннь|м с во3никновением (ипи о6острением)
психического за6одевания,то надо ре1]]ать вопрос о6 отмене пРиказа
о6 увольнении и восстановлении 6опьного на работе.
Бсе эти за|ш|си надо вести аккуратно' понятно и достаточно подро6но.
Б графе 6 (<(ем направден больной>) отмечается не тодько на3вание дече6ного учре)кдения' направивтшего 6ольного в стационаР'
но и кана'| госпитализации (для 6опьниц, находящихся в подчинении [епартамента 3дравоохранения |1равительства города 1!1осквьт).
1(анал госпитализации о6означается специальнь1м кодом: д3
департамент 3дРаво охр анения' |\!, ипи нд - лсихиатрический ипи
помощь, Р[Б ипц Р3гв
наРко/|огический диспансеР' 03
- скорая
(самотек>
г/|авного
врача
или
е[о
3аместитепя'
распоРя)кение
[ о слит а пи3аци я 6 о пьного 6 е з налР аьлеъ1и я.
ф*ф" 7 <<[оставпен в стационаР по экстреннь1м пока3аниям> запо/!няется в с/|гаях экстРеннь|х о6стоятельств, тре6утощих не3амед/|итедьной госпитапи3ации (острое психотическое состояние'
62
Б.
!. |-|ьсеанков' Б. '1. Бвтпуиленко
суу|цидапьно е пов еден ие' дру[ие о 6 стоятельств а). 3де сь >ке делает ся
специадьная отметка о том' что 6о/|ьной 6ьтл напРавден на стационаРное дечение в недо6рово/1ьном порядке' в соответствии со статьей
29 3акона РФ (о лсихиатРической помощи..'>>, и ставится отметка
о том' что бо/|ьной помещен в 6ольницу в порядке недобРово/|ьной
[ос|!итали3ации' сослав|шись на29 статью 3акона и ту ее насть (.а,,
<16', или <в>), котораялоспу>кила основанием для применения' да/| согпасие на печение в больнице илив стациониРовании ему отказано.
1( экстренньтм пока3 ани ям дпя помещения ь лсихиатРическую б ольницу' помимо недо6ровольной госпита.г|изации' относятся и слуаи
помещения ь |\сихиатРическу|о 6опьницу на лРинудцтельное лечение
по определени|о суда. Фснованием для этого слу)кат два документа:
опРедедение суда и копия зак/|]очения суде6но-психиатринеской
экспеРтизь|.
(роме того' на титульном писте истоРии 6олезни медицинская
сестРа делает 3апись о Ре3у/|ьтатах осмотРа 6ольного на педикупез.
Б листе 3а|\иси вРача пРиемного покоя (приемного отдепения) она отмечает так)ке темпеРатуру тела 6ольного, даннь|е и3меРения его аРте-
Риа,|ьного давлени я и лу пьса.
Ёачиная с графьт 8 титупьного листаистоРии 6опезни, заполнение
его пРодол)кает вРач
- вначале де:курньтй, а с графьт |0 - леяащий
вРач в отдепении' где 6удет н€!ходиться пациент.
3десь нео6ходимо отметить ва)кность точного 3аполнения графьт
- <(пинический диагно3). 3та графа заполняется вРачом в тот )ке
день' когда поставпен (ипиизменен) диагноз' а рядом пРоставляется
дата постановки (измен ения) клинического диагно3 а.
Фборотная сторона титудьного листа истоРии 6олезни 3аполняется вРачом при вь1писке пациента и3 стационара.
Федерапьньтй закон РФ (о6 основах охрань| 3доРовья гРа)кдан
в Российской Федерации>> (статья94) тре6ует, что6ь| в медицинской
документации содер}калисьне тодько сведения о тех' кому оказь1ва}отся медицинские успути' но и сведения о6 органи3ации и о медицинском ра6отнике (медицинских работниках), оказьтвав1ших услу[и.
|[оэтому на титульном дисте истории 6одезни до/|х(ен 6ьтть тштамп
с отчет.т|ивь|}1 на3ванием медицинской оРгани3ации, а все залиси
в этом документе дод)кнь1 бьтть уАостоверень{ подписью медицинского ра6отника с о6язатедьной ее растшифровкой (налисанием фами10
пии'имени и отчества ра6отника).
Ффор:вление ц веёенце цс/поР'ъ! 6олезнц в пс!1хца!пРцческом с!пац'!онаРе
63
йава 10
оФоРмпвнив лист^ осмотРА вРАчом
пРивмного покоя (дв)!(уРнь1м вРАчом)
Фписание состояния бопьного и постановка диагно3а
Фсмотрев бопьного и по6еседовав с ним' дех<урнь:й вРач де/|ает 3ались о6 этом в специа/|ьном /|исте.
3апись начинается с указания вРемени осмотРа' фамипии и ини-
циадов де)курного вРача.
[апее отмечаются це/|ь стациониРования и повод к нему (со спов
6ольного, по даннь1м сопРоводительной документации и со слов сопРовождающих 6опьного лиц).
|[осле этого отрах(аются его ;капобьт или фиксиРуется факт отсутстьия х<апо6 на 3доРовье' 3апись|ваются кРаткие анамнестические
сведения. |[ри этом уточняется эпидемиодогинеский, аллеР[опо[иэеский, эндокринологический (диабет) и наРко/|огический анамнез.
9со6ое внимание удепяется вь1яснению у 6ольного иу е[о родственников сведений о пРоводив1шемся лечении психотропнь|ми сРедствами
- чем печипся' с каким эффектом.
3атем дех<урньтй вРач излагает даннь1е' хаРактери3ующие психиче-
ское и физинеское состояние 6одьного. 3десь эке он ука3ь|вает точнь1е
опись!вает те/|е_
снь1е повРе)кдения. Фсобое внимание о6ращается на состояние ко)кнь!х покРов ов' спи3истьтх о6 олочек (зева), ъ|аличие ссадиЁ1' улли6 ов,
повре>кдений.
|[ри о6нару>кении у поступающего бопьного пРи3наков отРав/|е-
даннь|е результатов
те.г|есного осмотра
и тщатедьно
ния, Ранения ил\л насипия де:курньтй врач немедленно сообщает о6
этом местному оРгану внутренних дел и оРгану упРавления здРавоохг
нахо дит с я |:,с:,лхиат Риче с к ая 6 ол ь н и ц а.
Р а н е н и е м' в в едении ко т о р о о
Россииот 17 мая
Р[инздравсоцразвития
1аковьт требования пРика3а
20|2тодаш9 565 н .Ф6 утверждении |1орядка информирования меди_
цинскими оРгани3ациями органов внутренних дел о поступ/!ениилациентов' в отно1шении которь1х имеются достаточнь1е основания попагать' что вРед их 3доРовью причинен в Ре3упьтате противопРавнь|х
действий>> поступления (о6ращения) лациентов' в отно!пении которь1х имеются достаточнь|е основания лопа[ать' что вРед их 3доровь]о
пРичинен в резудьтате пРотивоправнь1х дейстьий. €огласно утвер)к-
Б, [. !-{ьсеанков, Б. А. Бвтпутленко
64
деннь|м ||раьилам, когда есть достаточнь!е основания полагать' что
пациенту пРичинен вРед здоровью в Ре3ультате пРотивоправнь|х
действий, в частности' в резудьтате Ранений и траьм, по/|г{еннь1х
пРи в3рь1вах и инь1х пРоис1цествиях' лри напичии кодоть|х' резань!х'
колото-Ре3ань|х и рвань|х Ран; переломов костей' гематом мягких
тканей; уши6ов, сотрясения гоповного мо3га; механической асфиксии' истощения. |[равипам'1 опРедепен порядок подготовки' 3аполнения и3вещения и ведения )куРнала РегистРации сведений о фактах
поступдения пациентов' в отно1пении котоРь|х имеются достаточнь!е
основания по/|агать' что вРед их 3доРовь1о причинен в Ре3у/|ьтате
пРотивопРавньтх действий.
Б &1оскве такая инфоРмация передается исключите/]ьно на спуя<6у
<02> де>курной части
гувд города ]!1осквьт.
[ех<урньтй вРач 3авер1шает свою 3ались постановкой диагноза.
€овертшенно очевидно' что пРи осмотРе в приемном покое дехурнь1й вРач, как пРави/1о' не мо)кет поставить точнь|й но3ологический
диагно3 и3_за кРатковременности осмотРа 6ольного. Ёо это и от него
и не тре6уется. 9то х(е касается синдРомологического диагно3а' то он
о6язатедьно дол)кен 6ьтть достаточно по/|но и точно сформулирован
де)куРнь1м вРачом. |[ри указании диа[ноза с/|едует помнить' что это
понятие характеризует оценку вРачом состояния психического и физического 3доРовья 6опьного, вь|явленную у него патологию. |[оэто_
му нель3я подменять диагно3 целью стациониРования. Бстренаются
слу1аи, когда де)курньтй вран ставит диагноз: .06следование>> или
<1рудовая экспеРти3а>. 1аких 6олезненнь:х состояний и таких расстройств пока еще не описано ни в синдРомальном' ни в но3о/|огическом пдане.
||сихиатриэеский диагно3 дод)кен 6ь:ть формупиРован де)курнь|м вРачом таким о6разом, что6ь: он спу>кип основанием для лРинимаемь|х им Ре|цений, касатощихся госпитапи3ации 6опьного, вьт6ора тила стационаРного отдедения' вида стационарного ре)кима,
вида на6людения 3а поведением 6ольного' компдекса /|екаРственнь|х
назначений' а так)|(е мер физинеского стеснения и и3оляции'
0форптление недо6ровопьной госпитали3ации
Ре:пение вРача должно бьлть обоснованнь!1}1. Б тех спщаях' когда де)куРнь|й вран_психиатР пРиемного покоя принимает Ре1шение
о недобРовольной госпитализации' его письменное 3акпючение об
Ффор:иление ц веёент:е цс/поРцц болезнц в псцхцап!Рцческом
с'паццонаРе
65
этом дол)кно носить дока3ате/|ьнь|й хаРактеР. помимо характеристики статуса и поставленного диагно3а' ь залиси дех(уРного врача
дод)кно содер)каться еще и о[|исание конкретнь1х фактов (действия,
вь|ска3ь1вания' осо6енности поведения лица, находящегося в состоянии лсихического РасстРойства), на основании котоРь|х пРинято
ре1||ение о необходимости недо6Роводьной госпи т апи3ацу!и' Ах описание дол)кно 6ьтть предметнь1м и доказатепьнь1м, что6ь1 и3 него ясно
и опреде/|енно вь!тека'|о' что состо яние 6ольного соответствует одному и3 тРех кРитериев' явпяющихся основанием дпя недоброво[ьной
[ослитализации.
€ чего начинается недоброво льн1я госпитапи3 ац1ля. 1(ак топько
де>курньтй врач_психиатр пРинимает о6основанное ре1цение о помещении бопьного в лсихиатРическую 6опьницу не3ависимо от его )кепания и дает пеРсона/|у команду на осуществление этого Ре1пения
(о6язатепьно фиксируя это в истоРии 6оле3ни), с этого момента и начинаются недо6ровопьная госпи тали3ация и недо6рово/1ьное лечение. ,(еэкурньтй вран-психиатр вправе на3начить такому 6опьному
пока3аннь1е ему декаРственнь1е средства в той форме, которая о6еспечивает наи6опьтлий эффект при наименьгших по6очнь|х яв,|ениях. Ёо подобньтм 6опьньтм нель3я на3начать хиРуРгические или иньте
методь1 печения, вь13ь1вающие нео6ратимь1е последствия' а так>*(е
лекарственнь1е пРепарать1, находящиеся на испь1тании. |{ хируР[ическим и дру[им методам' вь[3ь1вающим нео6ратимь1е пос/|едствия'
пРи дечении лсихических и наРкологических расстройств относятся:
методь! психохиРуРгии (по6отомия, комиссуротомт4я, Ра3ру1шение
очага патологической активности в го/]овном мо3ге т|Ри элипелсии
или наРкомании); хиРуРгическое лечение по/|овьтх расстройств и и3вращений; дечение эндокРиннь|ми пРепаРатами; ра3личньте варианть1 экстРакорг[орального очищения кРови (г емодиализ, гемосорбция,
плазмафере3) и др.
€ момента нача.г1а недо6ровопьной госпитапи3ации, при нео6ходимости, в отно111ении пациента могут 6ьтть лринять1 и мерь1 физиче ского прину)кден и я, сдер>\<ив ани я, фиксации, е спи пекаР ств енн ая
теРалия ока)кется невозмо)кной или неэффективной. 1!1ерьт физинеского стесн ения лРименяются' естественно' то/|ько при недо6роводьной госпитапизации и то/|ько в тех с/|г{аях, и на тот период времени'
когда, по мнению вРача_психиатРа' иными способами нево3можно
предотвРатить опаснь| е действия [ослитапизиРованного /|ица.
Б. [,. !1,ьсеанков, Б. А. Бвгпутл;енко
66
Физическое
стеснение
является крайней мерой, применяемой
вь!-
ну)кденно' когда другие меРь] неэффективньт и не пРедупРе)кдают
опаснь1х действий 6одьного. [ля стеснения 6опьнь1х пРименяются
1пирокие э/|астичнь|е подось1 матеРии, ремни' при помощи которь|х
пациента фиксируют к кРовати. Ёадо:кение фиксирующих повязок
или р емней и у дер>1<ив ание лРу| этом 6 одьного пР ов од ят с я не только
по Распоря)кен}1|о' но и под контРо/|ем вРача. Ф формах и вРемену[
пРименения меР физинеского стеснения делается 3апись ь истории
6 опезни и в слециальном хурнале.
Ёазначения де:л(урното вРача
[[ри госпитапизаци14 на до6ровольной основе мерьт физического
стеснения, естественно' не пРименяются. Фднако сам факт сотпасия
6ольного на госпита/| изаци1о в лсихиатРическую 6ольницу специфической осо6енностью которой явпяется опРеделеннь1е огРаничения
сво6одьт его передви>кений, по3во/|яет вРачу на3начать бопьному ту
или у|ную степень огРаничения его сво6одьт в форме предписанно_
это
го ему Ре)кима и3опяции. |{райняя степень Рех(има и3опяции
ограничение сво6одь: пеРедви)кений 6ольного пРеделами лост епи
(т.н. постельньтй ре>ким). [ругая форма ре)кима и3оляции
- ограничение сво6одьт пеРедви}(ений 6ольного пРеделами на6птодатель_
ной палатьт. Бодее /|егкие формьт огРаничения Режима содер)кания
сводятся к ограничению передви>кений пРедепами отдедения; ра3Ре1пением вь1хода и3 отделения на опреде/|енное время под контролем
персонада; Ра3Ре!'пением самостояте/1ьного вь!хода и3 отдедения на
опРедеденнь1е чась1 илу| Ре>ким свободного вь|хода и3 отделения лри
условии со 6людения пРавил внутреннего распоряд ка для 6одьньтх.
|[редписанньтй бопьному Ре)ким изоляции' соответствующий
его психическому состояник)' 3апись1вается в истоРии 6опезни лосле о||исания статуса и указания поставденному 6опьному диагноза.
9тот ре:ким предписан 6опьному и со6пюдать его он дод)кен сам. |[оэтому 6опьного надо и3вестить о6 этом пРедпу\саниу1 и пРедупРедить
о нео6ходимости его со6лтодения.
1!1едицинскому пеРсон апу \|Редт|ись|вается осуществ/!ение контпР о ля со6птодения назначенного 6ольному ре)кима изоляции и ведение
набптодения за состоянием 6ольного. ]акое предписание мо>кет 6ьтть
дано в виде назначения строгого кРуг/|осуточного над3ора 3а поведением 6ольного с ог!исанием его осо6енностей персоналом. |[ри этом
6формление ц веёенце цс!11оРцц 6олезнц в пс!1хца1пРццеском с!паццонаРе
для персонала' осуществпяющего над3ор' в истоРии 6олезни надо
указать те аспекть1 поведения больного, котоРь1е доп)кнь1 пРив'|екать
осо6ое внимание медицинского персонада: агрессивнь1е тенденции'
суицидапьъ|ь1е мь!сли и скпонность к суицида,|ьнь|м поступкам;
стРемпение к самово/|ьному уходу и3 отделения.
€вою запись де)курнь1й вРач завеР1пает на3начением срочнь1х ана,1и3ов (или сронного о6следования) и декарственнь1х на3начений, которьте нео6ходимо вь|поднить до осмотРа больного /|ечащим врачом.
|{ри необходимости ока3ания экстренной медицинской помощи
больньтм с остРо ра3вив1пимтлся состояниями дехсурньтй вРач осуществляет свои на3начения единолично. [х о6основанность в тече_
ние суток подтвеР)кдает заведу}ощий отделением' что 3аверяется его
подпись1о в ист оРии 6 опезни.
|[ринятие {у1еР по сохраненик) вране6ной тайньх
[ех<урньтй вРач додхен спросить 6ольного' как он относится
к факту его помещения в т!сихиатрическу|о (наркологинескую) 6оль-
ницу и не )ке/|ает ли он скРь|ть этот факт от дРугих дюдей. ]акое )кепание отРа)кает законное право 6ольного на сокрь1тие от окРу)ка1ощих
конфиденциапьной информации, каса|ощейся оказания ему лсихиатринеской у\ли наРкологической медицинской помощи. €татья 19
Федерапьного 3акона .Ф6 основах охРань1 3доРовья гРа)кдан в Рос_
сийской Федерации, (пункт 5) прямо ука3ь!вает на право пациента на
вьт6ор лиц' котоРь|1у1 в его интеРесах мо)кет 6ьтть передана информация о состоянии е[о 3доровья.
9то касается медицинских работников' то их обязанность - сохРанять информацито о больном внутРи медицинского г{ре)кдения'
поскольку она представляет со6ой вране6ную тайну. Б первую онеРедь - это информация о факте о6ращения 6ольного 3а медицинской помощью и' конечно, о факте поступления в 6ольнил{}. 9асто
такая инфоРмация автоматически Раскрь1вается для друтих диц, как
то/|ько сведения о стационировании 6одьного поступают и3 прием_
ного отдедения в спРавочное 6юро.
Ёсли 6одьной не >келает Распространения подобной информации, то
сведения о поступдении 6опьното в стационаР попасть в справочное
бюро не дод)кнь|. Фни 6локиру1отся поспе того' как 6ольной напи:цет
о6 этом короткое за'тв/|ение' вк/|адь!ваемое в историю 6опезни. АехсуРньлй вран на основании этого 3аявления 3апись1вает вистоРиу[6олезни
68
Б.
!' !!,ьсеанков' Б. А' Ёвтпуи'сенко
Распоряхение' которь1м запрещает медицинскому персоналу вь1давать
кому-либо спРавки о поступпении 6опьного в стационаР. Ра6оту справочного бторо надо стРоить с г{етом по)келаний пациента.
Бместе с тем к ре1пению вопросов сохРанения вранебной тайньт
в [|сихиатРической пРактике не мо)кет бь:ть стандартного' шабдонного
подхода. Б некоторьтх слг{аях информацию о поступлении 6одьного
в психиатРическую 6ольницу надо Раскрь!вать не3ависимо от того'
есть на это согласие 6опьного или нет.3то, например, слг{аи' когда
6опьной отказь|вается от Роднь|х, от семьи по мотивам, обусповлен-
нь|м симптомами имеющегося лсихического расстройства. 3десь моут иметь место разноо6разньте >китейские ситуации. ЁапримеР, чедовек' совеР|шивтлий суицидапьную попь1тку и попавтций в свя3и с этим
ь лсихиатрическу1о 6ольницу не хочет' что6ьт о6 этом знали его Родньте, 6лизкие иди 3накомьте. |[ациент' н аходящ ийся в 6редов ом со стоя нии и по_6редовому относящийся к ч/!енам своей семьи (ипи по тем
)ке мотивам у:шед:ший из семьи), не х(е/!ает' что6ьт кто-то 3нал, где он
находится. Больной в по)кидом возРасте' находясь в состоянии спутан-
ности со3нания ипи в деменции' утРатиь оРиентиРовку в пРостранстве' <потеряпся>> не смог найти доРоу домой, а попав в 6ольницу
'1
не мо)кет на3вать своего адреса. А в это вРемя таких больньтх Ра3ь1скивают Родственники, в первую очеРедь <о6званивая, 6опьницьт. Ёо там
не дают ответа, ссь|лаясь на вране6ную тайну.1(ак поступать в подо6_
нь1х ситуациях> ни в законе' ни в под3аконнь!х ноРмативнь1х документ1|'х не пРописано. ||риходится Рщоводствоваться здРавь1м смь1с/{ом,
х<итейским и профессиональнь|м опь1том' советоваться с ко/|/!егами,
действуя так' что6ьт помочь' а не навредить 6ольному.
0формление приема денец документов и ценностей'
находящихся у бопьного
/{едицинская сестРа приемного покоя' кРоме того, осуществ/|яет
прием у больного денег и ценностей, действуя в соответствии со специапьной инстРукцие й \{инист ер ств а 3др ав о охР а нени я € € €Р. Ф 6я 3ате/|ьнь1м ус,|овием является то' что вещи' деньги и дене)кнь|е документь!' пРинадпежащие 6опьному' [тринимаются у него медицинской
сестрой премного покоя в присутствии самого 6ольного. Анструкция
допускает передачу вещей, денег и ценностей 6ез 6ольного, в пРисутствии сопрово)кдающего его дица' но это следует делать /|и1ць в крайнихслучаях' о6язательно и3вещая о6 этом 6одьного.
Фформленше ц веёенце 11сп1ор11ц болезнц в психца7пРцческом
с'пац1.!онаРе
69
Ёа вещи бопьного, пРинять1е на хРанение' медицинская сестра вь1пись1вает квитанцию по форме ш9 5_м3 в тРех эк3емпдярах. 0дин из
них обь1чно приобщается к истории 6олезни' Бо это не обя3ательное
правидо. Анструкция допускает во3мо)кность вРРения квитанции
о сданнь!х вещах и самому 6опьному ес/|и он поже/!ает. Ретпение об
этом пРинимает дех(уРнь|й вРач, исходя и3 психического состояния
6ольного, осо6енностей условий содер)кания его в отделении и ре)кима содеРл<ания. Б спунае еспи лРинимается ре1пение о вРг{ении
такой квитанци|/! 6опьному в истоРии 6опезни об этом де/|ается спе_
циальъ1ая 3апись.
Ёспиу поступив|1]его 6ольного ока3ь|ваются деньги' их так)ке пРи-
нимают на хРанение, но квитанция о6 этом не вь|пись!вается. Ёа приг1ять1е от 6одьного деньги де)куРная медсестра состав/|яет кБедомость
г{ета денег и дене)кнь1х документов' пРинять1х от 6ольньтх на хРане-
ние> (форма ]хго 41-1!13) в двух эк3емпдярах. Бопьной о6язатепьно Раслисьтвается в сдаче своих денег. Фдин экземп/|яР ведомости передает-
ся в 6ухгаптерию' другой остается у пех<урной медсестРь|. 3 истории
6опезни делается 3апись о пРиеме денег от 6опьного. €педует отметить, что бодьной мо)кет оставить у се6я нео6ходимую ему сумму денег. Ре:пение о6 этом принимает де>курньлй вРач с учетом состояния
6ольного иусповий пре6ьтвания его в отдепении.
!,енеэкньое ёокуменгпьо 6одьного (о6питации' аккРедитивь|, лотерейньте 6илетьт, а так)ке акциу[' кредитнь!е карточки и т.п.) так)ке
41-м3, на которой 6опьной
принимаются по ведомости по форме
^|9
не в двух эк3емт1ляРах,
состав/|яется
ведомость
3та
Распись1вается'
на
всех
6опьной
как пРи приеме денец а в тРех' и
до/|)кен поставить
свою подпись. Фдин эк3емп/|яР ведомости ипилРипа[ается к истории
6олезни,иливРу1ается 6опьному (по согпасованию с дежуРнь1м враном). й в том' и в дРугом с/|гае де)курная медсестРа о6язана сделать
в истоРиу| бопезни отметку о |\Ринятии от 6ольного на хранение его
дене)кнь|х документов.
]1цчньле ёокументпьс 6одьного (паспорт, /|ичное удостовеРение,
военнь:й 6ипет, тРудовая кних(ка, с6ерегатепьная кни)кка и дРутие
документь1) приниматотся по квитанции по форме ш9 5-м3, которая
составдяется в трех экземп/1яРах. Фдин ихних пРи/!агаетсякистоРии
бопезни иливРу1ается больному (по согласованию с де)куРнь1м вра_
ном). Б истоРии6олезниделается 3апись олРинятии документов на
хранение.
70
Б.
!' !-{ьлеанков, Б' А' Бвтпуиленко
6ольному, пРинима|отся по квитанции
по фоРме м 5-м3 в том )ке поРядке' что и его личнь1е документь1.
Б составляемой квитанции дается подро6ная описатепьная характеРистика пРинять1х на хРанение ценностей.
1-|,енно стпш, пРинад/!ех(ащие
йава 11
оФоРмлвнив вк/|Адного лист
()кА/|оБь|' АнАмнв3, пАтопо[ия,
^
п Рвдп опА гАвм ь|и ду1 Агн о3,
плАн оБс/|вдовАния)
3ту насть истоРии 6опезни 3аполняет леиащшй вРач
- тот из вРачей-лсихиатров) состоящих в |штате лече6ного отделения больницьт,
на котоРого во3по)кень! функции по органи3ации инепосредственному ока3анию пациенту медицинской помощи в пеРиод на6людения за
ними его лечения.
Бьл6ор и назначение печащего врача
.[|енащего вРача для 6опьного на3начает 3аведук)щий отдепением.
Ёо заведующий отделением де/[ает это' Руководствуясь' пРе)кде всего'
вьт6ором пациента' и только потом
- со6ственнь1м мнением. Б спунае тре6ования [|ациента о 3амене дечащего вРача заведующий отде/|ением доп)кен содействовать на3начению ему другото врана. Фбо
всем этом прямо говоРится в статье 70 Федерального закона ш9 323-Ф3
.Ф6 основах охрань| 3доровья гра}(дан в Российской Федерации>>, откуда сдедует' что заведутощий отделением' по3накомив1|]ись с поступив1|1им в отдедение 6ольньтм, в пеРвую очередь дод)кен поинтересоваться у него' у кого из враней отделения он хотед 6ьт печиться. Ёо,
чтобьт 6ольной смог вь|Ра3ить свою вопю пРи Рет11енииэтого вопРоса'
он долх(ен 6ьтть информиРован хотя 6ьт о том' кто из враней ра6отает в отде/|ену!и и какие это вРачи. |[оэтому в ка)кдом отдепении на
видном месте дол)кна 6ьтть инфору\ация о работающу|хв отдепении
вРачах: их фамипии, имена и отчества' во3раст, стах< ра6оть! по специальности' аттестационная категоРия' имеющиеся у них почетнь1е
3вания' нагРадь1' г{еная степень и ученое звание' а так)ке другие сведения, характеРи3ующие ка)кдо!о слециаписта. 1опько в этом сдучае
()формленне ц веёенце цс,поРцц болезни в 11сцхца,пРцческом
с,паццонаРе
71
пациент по/|учает во3мо)кность сдепать свой осмь1с/|еннь1й и информиРованньтй вьтбор или пРедоставить 3аведующему отде/1ением Ре_
11!ить даннь1й вопрос самому.
.[енащий вРач мо)кет отка3аться от ведения пациента и его лечения. однако это мо)кет 6ьтть сделано тодько по согдасованию с заведующим отдедением !/{ в тех спучаях, когда такой отка3 непосредственно
не угро)кает )ки3ни пациента и здоРовью окру)кающих (пункт 3 статьи 70 Федерального 3акона ш0 323-Ф3). |[ри отказе дечаще|'о вРача
от ведения пациента 3аведующий отделением дод)кен оРгани3овать
замену лечащего врача другим. Фкончатедьное Ре1пение пРинимает
руководств о 6ольн ицьт ( главньтй вРач или его 3 аместитель).
/[енащий вРач доп)кен бьтть в 1цтате 6опьницьп. Б ранее действовав1ших *Фсновах 3аконодате/1ьства РФ о 3дРавоохРа|1ении'> (статья 58)
существова/|а ноРма' в соответствии с котоРой лечащим вРачом не
мо)кет бь:ть вран, о6щающийся в вьтс11]ем медицинском уте6ном за-
ведении иди проходящий о6унение в системе посдевузовского пРофессионального о6разования. Б новом Федерапьном 3аконе .06 основах охРань| 3доровья гРа)кдан в Российской Федерации> эта норма
иск,]ючена. Фднако это вовсе не означает' что тепеРь /1ечащим врачом
!|о)кет стать' напРимеР' вРач-интеРн (он, хотя и имеет дип,|ом вРа-
ча, еще не ста/1 специалистом-психиатром). 9то касается клинических оРдинатоРов илиаслиРантов (докторантов), и тем 6одее враней'
о 6унающихся на куРсах повь11пен ия кваллфикации (усовер:пенств о вания), то они не могут бьтть ленащими вРачами обьтяной, пусть да)ке
клиническойлсихиатрической 6ольницьт по другой причине: они не
состоят в 1птате 6ольницьт. 3аведующий отделением не имеет полномочий на3начать таких слециалистов дечащими вРачами. Фни могут
на период о6уяения или вь|лопнения нагной ра6отьт 6ьтть кураторами 6ольного, но не его дечащими вРачами. 1опько в слециали3иРованнь1х кдиниках' [деивРачи, и научньте ра6отнику|, и пРеподаватеп\,1, и ординаторь1 с аспиРантами (докторантами) состоят в 11]тате
одной медицинской организации и подчинень1 одному гдавному врачу' во3мо)кно на3начение этой категории специапистов дечащими
врачами 6ольного.
Ёе мо:кет бь:ть ленащим вРачом и вРач-стах(еР' пРоходящий стажиРовку в бопьнице в свя3и с пеРеРь1вом во вРаче6ном стоке. 0н
то)ке тодько куРиРует больного, вь|попняя функции помощника
.г1ечащего вРача.
Б.
!. [-]ьсеанков, Б. 9. Ёвгпушхенко
Функционадьнь[е обязанности печащего вРача
96язанности лечащего вРача. |{рех<де всего, лечащий вРач оРгани3ует о6следование пациента
- квапифициРованное и всестоРон_
нее. |1о тре6ованито пациента ипи ето 3аконного пРедставитедя он
пРигла1п ае т д/|я кон сульт аций вр аней - спец иапист ов и пР едо с т а вл яет
пациенту информацию о состоянии е[о 3доровья. Рекомендац ии консудьтантов Реапи3уются то/|ько по согласованию с дечащим врачом.
[[о результатам пРоведенного о6спедования пеяащий вРач устанавливает диагноз и составпяет (с исподь3ованием медицинских
терминов) медицинское закл]очение о состоянии 3доровья пациента'
наличии у него психического расстройстваи|или иного за6опевания.
,{иагноз 6олезни' как пРавило' вкдючает в се6я сведенияо6 основном
за6опевании (патопогическом состоянии) пациента' сог!утству|ощих
3а6опеваниях ипи состояниях, а такх(е о6 осдох<нениях' вь!3ваннь1х
основнь1м ипи солутствук)щим за6олеванием.
!|еяащий вРач на3начает 6ольному своевременное квапифицированное /|ечение и оРганизует его проведение. |[ри этом, на3начая пациенту лекарственньлй препаРат ипи немедикаментозную терапию'
пенащий вран о6язан информировать пациента о возмо)кности поду_
чения им нео6ходимого лекаРства ипи сРедстватеРалии'
1одько лезащий вРач имеет пРаво вь1дачи /|истков нетрудоспособности.
.[|енащий врач _ понятие функционапьное' но не допжностное.
Функции лечащего врача в отде/|ении [|сихиатРической 6опьниць:
мо)кет вь1попнять только врач' занимающий в 1птатном рас||исании
до/|)кности вРача-психиатРа или вРача [1сихиатРа-нарколога.
Ёо в тптате этих отделенийпредусмотРень|' кроме них' еще идоп>кности 3аведу1ощего отдедением и вРача-психотеРапевта. йогут ли
они 6ьтть дечащими вранами?
3аведующий отдепением 1!1о)кет вь|по/|нять обязанности печащето
вРача тодько в том слг{ае' если по своему долх(ностному поло)кению
он не осво6о;кден от о6я3анностей по ведению 6ольнь:х. 3то относится к[7с'[хиатРическим и наРкологическим отде/|ениям до 50 коек
(в психоту6еркупезном' цодРостковом лсихиатрическом и детском
г:сихиатРическом отдедениях
- до 30 коек), в которь!х до/|жность за_
ведук)щего отде/|ением вводится вместо 0'5 дошкности врана. Б тех
)ке отделениях' где додх(ность 3аведующего отделением существует
()формление ц веёенце цсупоР1,!!,! 6олезнц в пст!х[!а,пРцческом спаццонаРе
/э
сверх дол)кностей врачей и ведение больньтх не входит в пеРечень его
обязанностей, он мо)кет вь1по/|нять функции /|ечащего вРача топько
в том слг{ае' если такие о6язанности' в порядке исключения' слециадьно ддя него введень1 прика3ом главного вРача.
Ёсли в [пт атном Р аслисании лсихиат Риче ского н аркологине ског о )
отделения вРач-психиатр (психиатр-наРкопог) занимает дол)кность
(
врача-психотеРапевта' а не врача-п сихиатра (лсихиатра-нарко/!ога), то
он не мо)кет 6ьтть назначен /|ечащим вРачо1у1. ,(оп:кность врача-психотерапевта введена в |штатное Раслисание лсихиатРического (нарколо_
гинеского) отдедения д/1я того' чтобь1 этот вРач' являющийся слециа/|истом в о6пасти психотерапии' пРоводил психотеРапевтическое
лечение всем больнь1м' находящимся в отделении по на3начению их
дечащего врана (подо6но тому как вран-фи3иотеРапевт проводит 6опьнь:м физиотеРапевтическое /|ечение' на3наченное их лечащим враном).
Ёа практике эти ноРмативно-пРавовь!е тонкости о6ь:чно и[нориРу|отся. .[!енащим вРачом часто становит с я 3аведутощий отде.г|ением,
когда поступают т.н. (ответственнь1е) 6ольнь|е' о ходе лечения кото(огда вранрь|х часто приходится отчить1ваться перед руководством.
лсихиатр (ипи лсихиатр_наркопог) занимает доп)кность психотерапевта, он нередко вь|по/|няет о6язанности не психотеРапевта' а лечащего
врача по специальности <<психиатрия'> (ипи (наРкология').и это ка)кется само со6ой Ршумеющимся. Ёо при во3никновении конфликтной ситуации' лРи к)Ридическом ее Рассмотрении, легко вь1явится то
о6стоятельство' что пенащий вРач име/| неправовой статус' со всеми
вь|тека1ощими отс]ода негативнь1ми последствиями. 1ак' например,
если вь1яву|тся' что 3 ав едующий отдепением, 6 ез основ атедьно вз явтлий
на се6я функции лечащего вРача' вь|да/| 6опьному писток нетРудоспо-
со6ности, Фонд социадьного стРахования вправе отказать 6ольному
Б таком слРае
заведующему отдедением мо)кет 6ь:ть предъявден регрессньтй иск' по
котоРому вь!плаченнь!е 6ольному деньти моут 6ьтть в3ьлскань1 с врача,
в вь|п/|ате лосо6ия по временной нетрудоспосо6ности.
Бремя и форма 3ап'1с!/1пеРвичного осмотра
|!ост1лпивлшцй в лсихиатрияеский стационар на о6спедование \1ли
дечение 6опьной не по3днее первь|х суток своего пребьтвания в отделении осматривается /|ечащим вРачом' а в сдгае поступдения в вь|ходнь1е ипи лраздничнь1е дни
де)курнь|м врачом.
-
Б.
74
!. 1|ьсеанков, Б. А. Ёвтпуиленко
8ран, котоРому заведующий отде/1ением поРучид дапьнейп]ее
ведение 6опьното, в истоРии 6одезни делает 3апись: <Больноао(ую)
пР1ьняла вРач пе/пРова ]у1. Б'>. |[ри этом яснь1м почерком проставдяются дата' фамилияитлнициаль| врача.3та запись очень важна' так
как со времене1у1 могут возникать ситуации' как правило' суде6ноэкспеРтнь1е, тре6ующие анализа действий враней в пеРиод их ведения 6ольного. 0пределить по почерку ипи нераз6орнивой |[од||иси'
кто 6ьтл печащим врачом 6ольного, часто 6ь:вает очень 3атрудни_
тедьнь1м' а то и вовсе нево3мо)кнь|м де/|ом.
€оставпяпощие
стационаРного обследования пациента
Ф6спедование пациента в стационаре, нео6ходимое ддя оценки
состояния его психического и физинеского 3доРовья' постановки
диагно3а и состав/|ения ллана лечен!^я, вкпючает неско/|ько компокл11нцческое псшхша/пРшческое шсслеёованентов. йавньтй и3 них
нце 6ольного' вкдючающее в се6я с6ор анамне3а' олисание и оценку
психического' невРодогического и соматического статуса' а так)ке
оценку данньтх на6пюд ения за поведением 6ольного в отделении и его
взаимоотноллений с дру[у[ми 6одьньтми и мецицинским персона.||ом.
[ругой компонент стационаРного обследования - т.н. паРаклцнцческое цсслеёованце' включающее и3учение лсихического состояния
пациента в усповиях эксперимента' г1РедусматРивающего пРименение специа/|ьнь|х тестов (экспериментадьно-психологическое
исспедование), медико-инструментальное исс,|едование с пРименением специапьной аппаратурьт (рентгенодиагностика' компьютеРная
и магнитоРе3онансная томография, э/|ектроэнцефалографинеское,
электРокардиографинеское и ультразвуковое исс,1едование), а также
клинико - ла6 ораторное исследование.
11олунение и 3апись анамнестических сведений
Анамнез
- это совокупность сведений о больном, по/тгаемь|х при
опРосе самого 6ольного, знающих его лиц и |1Ри и3у1ении медицинской документации. 3то гренеское сдово' котоРое о6ьтчно переводится
как (воспоминану1е>,. Ёо его точное 3начение неско/|ько иное. Б гречеэто пРиставка, употре6пяемая при о6ознанении
ском я3ь|ке <<апа>>
коРнев:ш{ основа
в
опредеденном
напРавпен!,1и' а <уппез1>
дви)кения
не сво6одньтй
|[оэтому
анамне3
это
сдова' пеРеводимая как память.
поток воспоминаний о я<изни и 6олезни пациента, а воспоминания
-
Фформленше ц веёенше
'с!поР1]!1
6олезнц в псцхцап1Р!,!ческом
с!паццонаРе
организованнь|е' структуРированнь!е' постРоеннь1е в опРедеденном
напРавдении' нацеленном на вь1яснение истоков патологии' ееРа3вития, связей 6опезни с теми ипи инь;.ми жи3неннь|м|{ о6стоятельствами, о6ра3ом )кизни и деятедьности 6о/|ьного, его взаимоотно|цений
с окру}(а1ощей средой. Бран, опра:ш ива|ощий 6 опьного, ст РуктуРиРу ет
и оРганизовь1вает этот поток т!амяти.3то особенно ва>кно в ||сихт4атРии' где 6олезнь 3ахвать|вает о6шлирное )кизненное и вРеменное пРостранство и где вРачулегко мо)кно соскользнуть на пРостое из,|о)кение
6иотрафии бопьного, что к медицинскому анамне3у имеет на самом
деле очень ма/|ое отно1шение.
Б медицине анамне3 строится по опРеделенно}1у плану. €начапа
анамне3 )ки3ни'
собирают анамне3 6олезни, потом
|1ри составпении с!намне3а 6олезнш сначала уточняются экало6ьс
6одьного. )1(ало6ьт надо излагать в опредепенной посдедовательности' котоРая отРа)кает' пРех(де всего' самь|е ва)кнь!е и тях(е/|ь1е
лсихические расстройства. Бсди:кало6 на состояние 3доРовья нет'
то надо дедать зались и о6 этом, так как дт|я т1сихиы[ра отсутствие
у 6ольного >капо6 на здоРовье - один из признаков психической
патологии. 3атем опись1ваются пос/|едовате/|ьность возникновения'
Развитие и в3аимосвя3ь пРоявлений 6олезни.
левания' его осо6енности' посдедоватепьность дальнейтшего ра3вития 6олезненньтх симптомов. Фтмечаются пеРиодь| у/|уч1пения
иухудт11ения состояния' с чем они мог/|и бьтть связань1. ука3ь1ваются
пече6ньте учРе)кдени я ипи вРачи' куда и к кому 6ольной о6ращался
3а медицинской помощь1о, как сказь1ва/|ось состояние 6опезни на его
трудоспосо6ности. Брана додх(нь| интересовать не тодько фактьт из
>кизни, связаннь|е с Развитием 6олезни и ее пРоявдениями, но и отно1шение 6опьного к этим фактам, характери3ующее его дичность.
Фписание Ра3вития 6олезни надо пРедставить не как смену фактов
6иотрафии забопевтпего человека' а как смену отде/|ьнь|х симптомов
и 6опезненнь1х состояний на пРотя)кении данного страдания. |1ри
этом надо иметь в виду, что оно мо)кет ока3аться не новь1м за6опеванием' а о6острением давней хРонической 6олезни или лоследствием
(осло>кнением) другого забопевания' пеРенесенного в Раннем детстве
ипи да>ке в пеРинатальном пеРиоде.
Б современную психофармакопотическу|о эру осо6ое значение имеет т ак на3ь!ваемь| й ф ар маколо ешче скцй анамне3 6 олезни' €правпятотся
76
Б.,!. [-|ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
не тодько о Ранее установпенном диагнозе' но и о применяв1пемся
лечении' его эффективности и пеРеносимости лекаРств. 71меют интеРес и фармакогенетические даннь|е - о сходнь1х т1сихических РасстРойствах у Родственников и о том' какие декаРственнь|е пРепаРать|
6ьтпинаи6одее эффективнь1 при ихлечении, не 6ь:по пи|\риихлРименении по6очньтх эффектов и ос/1о)кнений. 3амечено' что 6пизкие
родственники сходнь|м образом Реагиру|от на фармако/|огические
во3действия.
0н дает 6опее подное
,(опопняет анамне3 6одезни анамне3
'1с!,!знъ!'
и о6щ9е представпение о6 осо6енностях оРгани3ма' что очень ва)к(диагноза 6ольного),
'.
' д*"постановки индивидуального диагноза
и дпя индивидуапи3ации печения' и для профилактики о6острений.
Анамнез >!<изни о6ьтчно со6ирают по опРедеденной схеме. €начапа вь|ясняют перенесенньте за6олевания. Фни перенисляются в хРоно/|огическом порядке. |[ри этом вРач не дол)кен огРаничиваться
лит]1ь вь|яснением факта имев1]]его место заболевания. Фтменаются,
г/|авнь|м о6разом, те из перенесеннь1х 6опезней, котоРь1е могди 6ьтть
ь свя3и с появдением настоящего за6олевания или могди 6ьт повлиять на осо6енности его пРоявпения и течения' Бокно знать, в частности' не 6опеп ли лациент ту6еркупезом, гипертонией, сифилисом,
не печился пи он гормонами или анти6иотиками' как он их пеРено_
сил. Анотда 6опьной отРицает пеРенесенньте забопевания. 3то мо)кет слгиться' еспи бопьному непонятнь! ипи неи3вестнь| на3вания
бопезней или он со3нате/|ьно скРь|вает их. |1оэтому надо кРитически
относиться к сведениям' котоРь1е соо6щает о се6е 6ольной. Б ряде
сдг{аев лриходится во3вРащаться к этому вопРосу' видои3меняя его
формупировку и стараясь из6е>кать вну1шения.
Фбщие 6иографинеские даннь|е по пеРиодам )ки3ни ва)кнь| не сами
по се6е, а пит17ь с точки 3рения о3накомдения с осо6енностями личности 6опьного, его профессии' во3мо'(ного в/{ияния условий тру\а
и 6ьтта на его ра6отоспосо6ность и 3доровье. 71меет значение' с какого
во3Раста' по какой профессии и ско/|ько вРемени он ра6отал' каковь!
стах< ра6отьт и квалификация по данной профессии, 6ьтли ли пеРеРьтвь1' устанав ливапу1сь пи у нет о пр о ф ессиональнь!е за6 опеванут'я и 6ьтли
ли пРои3водственнь|е травмь!. Бьхясняют и семейное подо:кение бодьного' )килищнь|е ус,|овия, финансовое по/]охени е' литание. 14меет значение 3нание того' как 6ольной пРоводит свой доср каковь| его ув,1ечения, нет ли конфликтов дома ипу1 на ра6оте. Бьтясняя особенности
Фформленае ц ве0енце цс/поРцц 6олезнц в пс1.!хца?пРцческом с!пац1]онаРе
семейной х<и3ни 6ольного, надо поинтеРесоваться
77
и состоянием 3до-
Ровья х(ень| (му)!(а) и детей.
вь|яснение даннь1х о на€ едующий компонент анамне3а >1<изни
л
следственности. надо расспросить о состоянии 3доРовья Родителей
6ольного и е[о 6пи>кайтлих Родственников' имея в виду наследственную пРедрасподо)кенность семьи к определеннь|м заболеваниям' что
и меет о со 6 о е з нач ение пР!л т|су|хиче ских 3 аб олев аниях.
Ёаконец, нео6ходимо 3нать' какие вРеднь1е пРивь1чки |!Рисущи
6опьному. 3десь имеются в в14ду не тодько пРивя3анность к та6аку
но и ув/|ечения азаРтнь!ми
еспи только подо6ньте
и[Рами, ра6отой с компьютером,1попингом
чаю !лпи кофе, алкогольнь[м
напиткам'
-
увпечения не становятся дпя 6опьного самостоятельной ипи да>ке
главной про6лемой; в таких слу1аяхони опись1ваются в анамнезе боле3ни'
€ ор анамне3а пРи психических за6олеваниях имеет свои особ
бенности. |{ре:кде всего' здесь Ра3пинают субъективньтй и о6ъективньтй анамне3. [анньте субъективного анамне3а попг{ают тРи
расспРосе 6одьного. Ёо в части случаев попучить такие даннь1е невозмох(но из-за наРу'!]1ения со3нания' гру6ь:х изменений памяти'
оспа6ления интелдектуальнь1х функций, речевь!х расстройств. Б дР}гих сдучаях по/|учению от 6опьного анамнестических сведений препятству]от пРоявления негативи3ма' недоступности, напичие 6реда
ипи[аппюцинаций.
|1оэтому длялсихиатРа очень ва)кен так назь!ваемьтй о6ъективньтй
анамне3, попщаемьтй пРи РасспРосе чпенов семьи 6ольното, товаРищей по ра6оте, его Руководитепей. |1редметом о6ъективного анамне3а
моут бьтть так:*<е письма 6опьного, его 3аписки' дневники' а иногда
и со3даннь|е 6одьньтм наг{нь1е трудьт или ||роизведения искусства.
Бокно то/|ько помнить' что 3накомиться с этим материалом и тем 6опее прио6щать его кистоРии6опезнимох(но ли1пь с со[ласия6ольного.
|{ри попутении объективньтх даннь1х нео6ходимо точно ука3ь1вать
фамипито и иниццапь| дающего сведения' какое Родственное или иное
отно|пение он имеет к 6ольному' 1-{епесоо6ра3но пРосить дающего
сведения предъявить документ' удостовеРятощий его .г|ичность' так
как не иск/|ючаются спучаи фальсификации о6ъективного анамнеза.
3. 9. 11_1терн6ерг указьтвает' что по/[ноценнь|й' пригодньтй дпя достаточно о6основаннь1х диагностических вь!водов анамне3 псцхшческоео за6олеваншя, ||омтлмо даннь1х о самой 6олезни, до/|)кен содеР)кать
78
Б' !. !-|ьсеанков, Б. А. Бвтпутленко
информацию, котора'1 в о6щей медицине обь|чно относится к анамне3у >кизни. |1о его мнению' в {!сихиатР|/!и анамне3 6олезнш дол)кен содеР;кать: а) генетически-конституциона/|ьнь1е даннь|е' т. е. сведения о наследственной отягощенности 6ольното психическими заболев аниями
ипи лу|чностнь1ми аномалиями; 6) сведения о6 осо6енностях Развития
6одьного в Раннем детстве, в частности' о хаРактеРе так назь1ваемь|х
в о3Растньтх кРи3ов; в) хар актеристику пРемор 6идной лично сти, склада
его характера; г) сведения о во31у1о)кнойдинамике личностньтх осо6енностей больного в течение его )кизни; д) сведения о6 умственнь1х спосо6ностях больного, о его успехах в ще6е и в тРудовой деятельности
в динамике; е) сведения о в3аимоотно1пениях с окРу)кающей средой,
контакт[1х' Реакциях на воздействие Ра3дичнь|х соматогеннь|х и психогеннь1х факторов; хс) сведения о пеРенесеннь|х соматических за6олеваниях, инфекциях иинтоксикациях' а так)ке о тя)кести и характеРе перенесеннь|х |!сихических травм; з) данньте о генеРативньтх функциях,
о Род,[х' кдимактеРическом пеРиоде и т.п. 3. 9. [11терн6ерг считает' что
даннь1е такого псцхшческо?о анамнета освеща}от как 6иопогические' так
и социа/|ьньте аспекть| 6 опезни и лично сти 6 ольного, помогают устано -
вить точнь1йклинический диагноз. Б частности' о|1и по3водя!от судить
о роли и хаРактеРе конституционадьно-генетического фона, на котор ом Ра3вив ает ся т1сихическ€ш{ 6 олезнь; о 6 о со6 енностях г|РемоР 6идной
личности 6одьного; об истинном сРоке начала за6олевания, форме его
течения и сте||ени его пРогредиентности; о нап'!лчии и характеРе |1сихических Расстройств и /|ичностнь:х сдвигов' пРед|пествовав!ших данному
6одезненному состоянию' а так)ке о6 изменениях социапьного поведения и трудоспосо6ности и во3мох(ностях компенсации дефектов психики, о6успов/|еннь|х ра3витием 6олезненного процесса.
Ёадо сказать' что 3. 9. 111тернберг отРах(ает здесь подход к с6ору
и состав/|ению анамне3а лРи психической патопогии' свойственньтй
1].ткоде А. Б. €не:кневского.
|[ри таком подходе анамне3 6олезнифактически сливается с анамне3ом >ки3ни, само забопевание как бьл раствоРяется в о6щем потоке )ки3неннь|х со6ьттий 6ольного и его семьи, ався
6иография, личность и поступки 6ольного на пРотяжении е[о х<\{3ъ1и
начинают Рассматриваться скво3ь при3му психической патопогии, как
во3мо)кнь|е ранние лроявления психического расстройства ипи е[о
пРедвестники.
|1ам 6ли>ке тот подход к с6ору и олисанию анамне3а лри лсихических за6олеваниях' которь|й натпед отРа)кение в методических
Фформленъое ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в пс!1хца,пРцческом с!паццонаРе
79
рекомендациях мин3дРава РсФсР. Фни 6ьтпи составлень1 в |972 тоду
вРачами \4осковской кпинической психиатРической 6ольницьт }:(о 4
имени |1. Б. [анну1пкина. [х авторьт считают' что пРи сборе анамне3а все-таки надо огпёеля!пь данньте о наследственной отягощенности'
Раннем Развт.{тии бопьного, пеРенесеннь1х 3абопев ан\1ях' формировани\1 хаРактера' о6 уне6е и трудовой деяте/|ьности, о генеРативнь!х
функциях, вреднь1х пРивь!чках и прочие даннь1е о6 осо6енностях
пичности до 6олезни от даннь1х' котоРь1е характеРизуют (историю
настоящего за6одевания,.
|1оследоватедьность изпол<ену|я сведений анамне3а зав\1сит от хаРактера за6опевания, его формь1 и во3Раста начала 6опезни'Ёспизабодевание началось в раннем во3Расте' анамне3 х<изни фактинески
совпадает систорией настоящего за6опевания. в этих слуаяхо6щие
ана1\{нестические сведения дол)кньт 6ьтть и3до)кеньт в хРоно./1огическом порядке, соответствующем основнь1м этапам Ра3вития болез-
ни. Б других спу1аях' когда психическое за6опевание начинается
в 6опее поздние сРоки' в 3Релом возРасте' сначала приводится описа|1ие Ра3вития пично сти 6опьного' его интеллекта'
и социальньтх связей и только потом
6опезни.
-
тРудоспособности
излох(ение этапов Ра3вития
.{анньте объективного анамне3а долхнь1 иметь точнь1е ссь|лки на
их источник. Б психиатРии это осо6енно ва)кно, так как порой эти
сведения ока3ь1ва|отся основной опорой диагноза. [х наде>кность,
достоверность дол)кнь1 иметь во3мо)кность пРовеРки' подтвер)кдения' что о6еспечивает ссь|лка на источник полРеннойинформации.
|[оэтому в \|сихиатРической практике недопустима обезличенность
безьтмянньтх объективнь1х даннь!х в виде' например, анамнеза <со
с/|ов Родственников). [[ри ссьтлке на даннь|е медицинской докумен_
тацицтакже до/|)кен 6ьтть приведен ее источник (название документа'
подписи' !]1тамл ипу['
наличие подтверх(да]ощих рекви3итов
- дата' (в
одну кг{у) всех
недопустимо
объединение
пенать)' й у:к совсем
имеющихся анамнестических сведений под одним на3ванием (анамне3 со сдов 6опьного' Родственников и даннь|х медицинской документации>. 1акой анамне3 не/|ьзя считать к/!инически достовернь11у1.
Ёадо всегда помнить' что в совРеменнь!х успову|ях' когда содеР)кание
истоРии 6олезни мох(ет 6ьтть доступнь1м и 6опьнь:м, и его Родственникам' правдивость и о6ъекту|вность записаннь1х им даннь|х анамне3а вРач дод)кен уметь дока3ать.
Б' !. [|ьсеанков, Б. '8. Ёвгпутленко
80
Б психиатрт,лнескуто больницу поступил молодой человек по поводу психического
расстройства в свя3и с закрьттой чеРепно-мо3говой травмой' котоРую он получип
при его 3адеР)кании ра6отниками м1ллиции. йать больного обратилась в суА,тре6уя
от оРганов милиции материапьной и моральной компенсации. Фднако суА отказал ей
в иске, потому что в вь|писке из истоРии 6одезни психиатРической больниць: в разделе <Анамне3 со сдов бодьного, Родственников и даннь1х медицинской документации>> бьтло указано, что 3а несколько лет задеРжани я в м|ллиц'{и пациент лолучил
сеРье3ную тРавму головь| во вРемя игрь! в фут6ол, когда на него упали фут6ольньте
воРота. 3то ставидо под сомнение связь психического РасстРойства с той травмой,
котоРую 6ольной лолт1у1лв милиции. йать больного, о3накомив1пись с вьтпискойиз
истоРиу| бодезни, пРи1лла в негодование' 3аявиц что ее сь|н никогда такой травмьт
не получал, а вРач (все вь1думала), нто6ьг .вьтгородить милиц|лю>. Бозникла щроза
нового суде6ного иска' тепеРь у)ке г{Ротив дечащего врана, яко6ьт фальсифицировав1пего анамне3. йех<ду тем, в самой истоРии болезни не 6ьтло никаких сьедений
о6 источнике информации в отно1шении тРавмь1, полуненной во вРемя игрьт в фут-
6ол.Аечащий вРач ока3адась в довольно слох<ной ситуац!4\1. !,оро:шо, нто ей удалось
вспомнить' что эти даннь1е она прочла в напРавлении на й€3, куда больного на_
лРавляли в свя3и с полуненной тогда травмой. |{ритплось специально ехать в бторо
где хРанился этот документ, найти его, снять копи]о и таким о6разом опРав_
дать себя и защ|4титься от пРедъявленнь!х достаточно сеРье3нь1х о6винений.
й€3,
|{риведенньлй слуай демонстрирует' к каким последствиям мо}(ет
привести не6режность дечащего врача при залиси в истоРии бопезни
анамнестических даннь1х. но не следует 3а6ь1вать о во3мох(ности сознательной фальсификации анамне3а
как су6ъективного' так и о6ъективного. 11оэтому полгеннь1е о6ъективньте сведения всегда надо сопостав/|ять с Реально на6дюдаемь!м психическим статусом пациента:
каких- ли6 о пр отив оРеч ий и несо ответствий 3десь бь1ть не дод)кно.
0писание соматического и невропогического статуса бопьного
Б психиатрической истории бодезни мохно ограничиваться описанием то.г1ько вьтяв/!енной пато/1огии. Ёо это дол)кно бьтть именно
от[исание пато/|огии, а не ее квапификация.в первую очеРедь' это касается отклонений темпеРатуРь1 тела' артеРиального дав/|ени я' лульса и дРу[их паРаметРов фи3ического состояния пациента. Фсо6ое
внимание сдедует уделить тщате/|ьному описанию пРизнаков те/|е_
снь1х повР е >1<дений' тРавм' Ранений.
|\ри олисании неъРологической патодогии до/|)кнь1 бьтть точно
о6означеньт вь1явл{еннь1е невРо/|огические симптомь1. Ёедопустимьт
еще встРечающиеся залиси такого типа: <фу6ой невропогической
латоло[ии не вь1яв/|ено). сРазу )ке возникает вопрос: значит, 6ь1,|а
Фформление ц веёенце цс/поРц1,! 6олезнц в псцхца'пРцческом с,паццонаРе
81
и <не!Ру6ая>, но какая? А ведь и так на3ь|ваемая (микроневРодогическая симптоматика) имеет 3начение пРи постановке диагно3' но она
до/|)кна бьтть очень четко о6означена.
0бязанность медра6отников инфоРмиРовать оРгань[ пРокуРатурь[ о беременности несовеР1пеннолетних. |[ри о|\исании физинеского статуса ва)кное 3начение имеет вь1яв/|ение пРизнаков 6еременности' и особенно
у несовер1пеннопетних (не достиг1ших 18_летнего
-
возраста).
Беременность
несовер!пеннолетней
яьляется свидете/|ьством
уго-
/|овного преступ/1ения' предусмотРенного ст. |34 ук РФ (половое
сно1шение с /|ицом' не достиг1шим совер1шеннолетия). 1акие деву!]!ки могут ока3аться и в ||сихиатринеской 6опьнице. Бо всех спу1аях,
когда в стационаРе вь|явдяютс я |\Ри;наки беременности у пациенток'
не достиг1пих 18-летнего во3Раста' врачи о6язаньт информировать
о6 этом оРгань1 пРокуРатуРьт. йногда медицинские ра6отники 6ерут
на се6я ответственность самим опРеделять доститли пи эти деву1]]ки
'
физинеского совер1пеннопетия и половой 3Репости. 3тот вопрос могут Ре1пать то.г|ько оРгань| прокуратуРьт. 0ни обеспечивают соблюдение 3аконнь!х пРав и интеРесов несовеР1ценно.г|етних' их защиту
от пРотивопРавнь1х действий. Ёедоведение медра6от никами подо6_
ной информации по3вопит лицу, допустив1шему с деву1шкой поповую
свя3ь' из6ех<ать угоповной ответственности1.
0писание психического статуса больного
||сихический статус допжен опись|ваться' а не квапифицироваться. |{ри описании лсихического статуса (как и лРи 3а||иси даннь1х анамнеза) нельзя попь3овать ся лсихиатРической терминологией,
котоРая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. 3то свя3ано с тем' что разнь1е психиатрь1 неРедко по-своему понима|от используемь|е ими терминь!. Б результате 3а одинаковь|ми
теРминами
скРь|ваются
||онятия'
ди!]_{еннь|е единства.
}(елатепьно
испо/|ь3овать прость!е вь|ра;кения, из6егать нащной термино/|огии,
метафор, образньтх сравнений' Б тех спунаях, когда сам 6ольной употре6ляет споваи вь1ра:кения' точно характери3ующие его состояние,
их мо)кно внести в текст. Фднако зпоупотре6лять этим не с/|едует.
!
[аптокова й. А. €ледует
ли пене6ному щре)кдени!о информировать оРгань| пРокуратуРь!
|1равовьте вопРосьт в 3дравоохранении.
20|2- _ ]',{р 9
о 6еременньлх несовеР1шеннолетних?
-
82
Б.
!. |-|ьсеанков, Б. А' Ёвтпуиленко
Ёе спедует перегружать статус упоминанием тех расстройств'
котоРь|ху 6опьного нет.А отмечая' что того ипиино!о расстройства
у 6ольного нет, нельзя бьтть категоРичнь|м: в сдучаях диссимуляц!ли
ряда пРоявпений 6олезни, некоторь1е и3 них моут ока3аться нераспознаннь|ми' не3амеченнь[ми вРачом. .|[щтпе писать о6 отсутствии
тото ипи иного расстройства, поль3уясь 6олее мягкими о6оротами
Речи' напРимер,6реёовьсх шёей вь|явц7пь не уёаетпся.
.[|ексика олиса|1ия статуса. |1ри написании истоРии 6опезни лсихиатРь! неРедко исполь3уют теРминь1' ли!ценнь|е точного смь1сда'
или тла6лоннь|е слова' канце/|яРизмьт. Б кпинике кафедрьл психиатрии1-\А!, Руководимой профессором А. Б. €нехсневским,6ьтп популяРнь1м сРеди враней список спов и вьтра:кений, которь1е считались
неприем/|емь\ми т!Ри налисании истоРии 6одезни. Бот некотоРь|е и3
таких слов, бе3 которь|х истоРия 6одезни всегда вь|игРь1вает.
Аё екв атпньлй> ш <неаё екв атпньсй> ; . ё ерэкштпся 6 ез ну встп ва ёшсупан<
(контпакгпньсй, контпактп)'; .конптактп формальньсй>; <оупветпьс формальньь формально о!пносш1пся к своему сос?пояншю,
цшш>; <<кон!пакп111Руе?п
формален в о6щеншш>; <с|па1пус 6ольноео попон своео6разия, вь!ска3ь!ваншя (мьстлллен1,!е' речь' манеРа ёерэюатпь се6я) своео6ра3нь''; <повеёенше
нелепо, вь!ска3ь!в аеуп нелепьуй 6р её, ; <яРк11е, кР асочнь'е 2аллюцшнацшш'
кРасочно опцсь!вае/п свош пеРеэ|сцванця>>; <Речь' о1пве!пь! по сущес/пву
(шлш не по сущес[пву)>; <пьсъцньсй 6реё велшншя>>; <включ11лся в тпруёовьле
пРоцессь!, в тпруё включ1.4!пь не уёаетпся'; <<на11,! 6ольной'; <<3аявпяе!п>;
*яко6ъо'; .ёемонстпратпшвньсй, ёемонстпршруетп>; <пРе!пенццозньсй>;
>.
<<у с1п ан о в о чнь сй> ; < шмееуп
Р е апьнь [е п лань' н а бу ёу ще е
( этим примеРам сдедует до6авить нередко употре6ляемь1е при
о|ьисаниипсихического
статуса с/|ова' имеющие дпя 6опьного, в опре-
деленном смь!спе, оскор6итепьное содер)кание - <пР11мш!п1лвньсй>>,
<тпупой>, <лэюцвьсй> и т.л. Али такое' к со)ка/|ению' распРостРаненное диагностическое о6означение: <оРганическая неполноценнос!!,ь
центрапьной нервной системь!>. (орректнее 6ьтло 6ьт другое слово (недостаточность>. |[ациенту мо)кет 6ьтть не сли!1]ком пРиятно осо3навать се6я <непопноценнь1м), в осо6енности' когда речь идет о его
центРальной нервной системе.
и, уж конечно' 6езусловное тщбование к о||исанию статуса
(иистории бодезни воо6ще)
недопущение оп:и6ок Русского пРаво||исания, орфографии и луъ\ктуации. Ёам пРи|ш/|ось встретить, напРимер' такую за||исъв олисании психического статуса: <3нупшлекуп
Фформление ц веёенце 11с,поР11ц 6олезни в пс11хца'пРцческом с,пац!1онаРе
83
в ноРме>; так[ш 3апись в 6о/|ьп]ей мере характеРи3ует интелдект не
6ольного, а самого вРача.
0писатепьньтй метод делает истоРи]о 6олезни объективнь1м доку_
ментом' ценность которого не утРачивается со вРеменем. 3тот метод
по3в оляе т с о 3дать в ист ории 6 о лезни ин ду|виду альную каРтину з а6 о левания, воспроизводимую пРи о3накомпении с медицинской документацией 6одьного и пос/|е его госпиталу|3ации.
€хема описания психического статуса очень формальна и имеет
3начение только как памятка для о6у1ающихся. Фписанньтй в исто-
рии 6олезни |\сихический статус 6одьного дол)кен представить читатепю х<ивой о6раз пациента со всеми осо6енностями не то/|ько
симптоматики' но и личности за6одевтпего' его отно1]_тенияк 6олезни,
к проводимому о6следованию и /|ечению. Бо многих уне6никах рекоменду|отся схемь1 от[исания статуса' |{одо6ного Рода искусственная'
у)ке 3аРанее схемати3иРованная анкета пРоявпения 6олезни, осо6ен_
ностей течения ее у отдельного 6опьного часто уводит вРача от диагноза ес/1и не бопезни, то 6одьного. |[оэтому мь1 стРемимся дать 3десь
ди1!|ь самь1е общие Рекомендациило порядку письменного оформления лсихического статуса.
|[ри описании [|сихического статуса сдедует стре1\{иться начинать
его с тех расстройств' которь1е в картине 6олезни являются основнь1ми. Ёспи они отРа)каются на вне1пнем о6дике 6одьного и на его
поведении' то это }(елательно отметить пРе)кде всего.
Амеет 3начение' как началась встреча вРача с 6одьньтм: достав/|ен
пи он в кабинет пеРсонапом ипи |1Ри|]пе;ц сам; охотно беседует с вРачомили пассивен; какова его поза во время 6еседьт (спокойно су!дит
или нелоседлив' встает' расха)кивает' куда-то стремится); каковьт
его осанка, манерь1 дер)каться, }(естикуляция. Амеет 3начение сте_
пень х(ивости и лодви)кности м\{мик\[, вь1Ражение пица и осо6енно
глаз. Ф6ращают внимание на отно1шение больного к 6еседе' степень
3аинтеРесованности в ней (сосредоточенно сду1пает или отвлекается, понимает ,!и содеРх(ание вопРосов' активен ли в 6еседе ипи 6езРаздичен к пРоисходящему). Ёадо по во3мо)кности подробнее описать манеРу больного говоРить (оттенки голоса' его тем6ра, речевьте
модуляции
вь!ра3ительньтй и']и монотонньтй, тускпьтй; громкий
или лри[лутпенньтй, тихий; рень 6ьтстрая ипи 3амедденная' есть ли
пау3ь1 ипи [овоРит 6ез остановки, без умолку). Ф6ращают внимание на вне:пний рисунок поведения, которьтй по3воляет заподо3Рить
84
Б' !,. [-|ьсеанков, Б. -1. Бвтпутленко
напичие гаддюцинаторнь1х расстРойств, что особенно вахно в сдг{ае
ихдиссимупяции (тихая, пРиглу!шенная Речь' о3ирается по сторонам'
6росает 6ьтстрьте взглядь| ввеРх или в стоРонь|' где никого нет). Фтмечается хаРактер аРтикуляции (заикание' 1пепепявость' скандиРование). Фценивается с/|оваРнь1й залас (6огатьлй или 6едньтй), грам-
матический строй рени (наличие аграм1у1ати3мов' разорванности'
спутанност и, лоявление неодоги3мов), целенаправ/|енность ответов
(по существу вопроса илиуклончивь1е' Растекающиеся; кРаткие ипи
обстоятедьнь|е; четкие' конкретнь\е ипи витиевать|е и т.п.).
[ля иллтостРац!ли осо6енностей реяи отдедьнь1е фразьт, спова
6опьного, в осо6енности его неодоги3мь1, своео6Ра3нь1е речевьте обоРоть| Рекомендуется пРиводить в статусе (в кавьтнках) в том виде, как
они 6ьтли пРоизнесеньт 6опьньтм. Фднако такими цитат ами не с/|едует
зпоупотре6дять. Фни уместнь| тодько тогда' когда они бопее точно'
чем описание врача, хаРактеРи3уют то осо6енное, что отличает психиче ский о 6пик 6 ольного.
Фчень ва)кно отРа3ить отно1шение бодьного к име1ощимся у него
расстройствам и к самому факту госпитали3ации.Ёсли 6опьной сам
предъявдяет :кало6ьт на здоровье, нео6ходимо подчеркнуть' активно
ипилассивно он их изла[ает' какой эмоциона/|ьной и вазо-вегетативной окраской они сопрово)кда|отся. Бспи х<е у 6опьного нет >кадо6 на
3доровье' и он отРицает напу|чие у се6я какого_ли6о психического
расстройства, это надо отметить отдельно. Б таких с/|учаях надо о6я_
3ательно уточнять отно1шение 6одьного к госпита/|и3ации' какой она
ф актинески но сит характер - до бр ов о пьньтй ипи недо 6ров ольньтй.
(а:кдьтй психопатолотический феномен дол)кен опись1ваться с тлсчерпь|вающей поднотой' ||ри этом психопатопогические симптомь|
надо опись|вать не Ра3розненно и не слунайно. Фнии в статусе до/1)кнь| оставатьсявтойсья3и' какой они (сцеп/|ень|) друг с другом вкпинической каРтине.
Фпись:вая тот ипи иной симлтом ипи синдРом' следует из6егать
обо6щающих и тем 6одее квадифицирутощих формупировок. Ёе
сдедует лисать: <Больной 1]спь!п'ь!вае/п еаллюц11нац11ц (шпш псевёополлюциноцшш)>> или <вь|скать'ваетп 6реёовьсе цёеш преслеёования
(возёейстпвшя, о!пРавленця' Ревнос!пц ш тп.п')'' Ё{адо так и3до)кить
содер)кание вь1ска3ь1ваний 6ольного, что6ьт и3 них ясно вь1текал их
6редовой хаРактеР, и сделать это максимально сх(ато. 3то не простая
3адача. }мение четко и ясно и3ло)кить 6олезненньте вь1ска3ь1вания
Фформление ц веёенце цс,порцц болезнц в псцхца,пРцческом
сп1аццонаРе
85
пациента пРиходит с опь1том. Б своем Расска3е бодьньле, как пРави/|о,
конкретизиРу|от свои пеРех(ивания' лРиводят Ра3нь1е детапи' (дока3ь!вающие))' по их мнению' правидьность их позиции.3се это создает
неповтоРимое своео6Ра3ие ка)кдого случая и это своео6разие дод}(но найти свое отра)кение и в описании статуса. Бах<но отметить, что
именно у6е>кдает 6ольного в правильности его вь1ска3ь|ваний, есть
/1и соответствие ме)кду сипой его убе>кденности и у6едительности
приводимь|х им аргументов' во3мохна ли коРРекция его взгдядов.
Бслед за этим необходимо описать поведение 6ольного в отделе_
нии' его отно1]]ение к пРиему пищи' декарств' окРу)кающим 6одьньтм
и персона/|у. Бакно знать' скдонен пи 6опьной к о6щению ипи он отгоро)кен от всех' чем он 3анят' когда предостав/!ен сам себе, какими
в это вРемя 6ьтвают его мимика и х(есть1' Амеет 3начение' подчиняем
ли он или лРоявпяет негативизм' каковьт осо6енности его эмоциональности и активности и т.л.
0писание психического статуса о6ьтчно 3авеР|1]ается издо)кением
исследов ан ия инт еллектуа/|ьн ь|х функций : внимания, [|амят и' м ь|1п пения, уРовня критики по отно1]]ению к бо/|е3ни и ситуации в це,г!ом.
Ёо, разумеется' в с/тучаях пРеимущественно инте/|/1ектуа/1ьной патопо[ии таким описанием статус дод)кен не 3авеР11|аться, а начинаться.
Бсе эти Рекомендацииимеют тодько о6щий хаРактеР и не додх(нь1
бь:ть калькой дпя ка)кдого случая. Фни спу>кат пи\ль оРиентиРами,
сдедование которьтм о6легчает ра6оту по описанию психического
статуса конкРетного 6опьного.
Бслед 3а описанием психического статуса идет о||исание невРологического и соматического состояния. 3десь допустима сжатость
и фиксация пРеимущественно патодогических симптомов.
|[остановка пРедваРительного диагно3а
[1ервинньлй осмотр всееёо допжен 3авер1||аться постановкой
диагно3а. Рсли при лсихиатРическом освидете.|1ьствовании у больного вь1яв/1яется какая-пи6о лсихическая патология' диагноз пРи первичном осмотРе до/|хен 6ь:ть поставлен хотя 6ьт на синдРома/[ьном
уРовне. |!онятно, что но3одогический диагно3 пРи первичном ос_
мотРе мо)кет 6ьтть опреде.г|ен не всегда: для этого' как пРави/|о' надо
расподагать объективнь1м анамне3ом' иметь Ре3ультать1 лаРакпинических исс,!едований и данньте наблтодений за поведением 6одьного
в стационаРе. €индромодогический
вРеменньлй' и по мере
диагноз
-
Б.,\. |]ьлеанков, Б' 9' Ёвпутменко
86
накопления ну)кной информации в лоследу|ощем он 3аменяется но3одогическим.
.[иагноз ставится и ||Ри отсутствии у 6ольного психопато/|огиче_
ской симптоматики. ]акой диагно3 опредепяет' что при3наков психического расстройства в данном спучае не о6нарркт,|вается. Ёсли
у 6ольного вь1яв/1яется невРо/|огич еская или соматическ ая латопо[ия'
то диагно3 допопняется ее о6о3начением. |{ри отсутствииу бодьного
и лсихической, и соматоневропогической латопогии диагноз опРеде/|яет' что пРи3наков бодезни не вь|явлено.
|!остановка диагно3а мо)кет 6ьтть цепью помещения в 6ольницу' но цель госпитапи3ации 11е мо)кет бьпть диагно3ом. фене-
ское слово (диагно3> пеРеводитс я как < Р асп о 3на в анше <Р а3л11ченше >.
'''
8 медицинском пдане постановка диагно3а ука3ь1вает' во-пеРвьтх, на
наличие или отсутствие 6олезни (распознается 6опезнь); во-втоРь1х'
представляет со6ой вьт6ор (ярль1ка>' которьтй отличает одну бопезнь
от другой (разлинаются видь1 болезни). (огда )ке в качестве диагноза врач ука3ь1вает це/|ь постулпения пациента в 6ольницу (пенение,
обследование' тРудовая' военная иписуде6ная экспертиза)
это неправидьно. Ёет таких болезней
<о6следование> или (экспертиза>>.
|1оэтому не3ависимо от того, с какой цедью стациониРован пациент'
ему дол)кен 6ьтть поставлен враче6ньтй диагно3' характеризующий
его состояние и вь|явленную патолотию (ипи ее отсутствие).
-
,(иагноз надо ставить и пРи сомнениях в его правипьности.
1(оненно, могут иметь место случаи, когда вРач 3атРудняется да)ке
в синдромадьной оценке спучая. |1о и лри напичии соштнений нель3я
укпоняться от постановки диагно3а. в нем надо четко ука3ать, что
у врача нет уверенности в его пРавипьности' а есть тодько подо3Рение на то у|пи иное РасстРойство, и это расстройство надо ука3ать.
Бще в ст арину в подо 6ньлх спучаях к пРедполагаемому диагно3у до 6авляли с/|ово <5ш5Р![!о> (подозрение). 1ак мо)кно де/1ать и сейчас.
Ёо 6олее РаспРостранена пРактика до6авления к пРедполагаемому
диагно3у 3нака вопРоса. 3то 6одее правильно' чем постановка
(диагно3а) 6ез указания самого диагноза, в виде одинокого вопроситедьного 3нака.
€педует иметь в виду, что в слг{аях недо6ровольной [оспитализацииотсутствие увеРенности в наличии у бопьного психического расстройства ди1шает вРача 3аконного пРава удер}(ивать человека в лсихиатРической 6опьнице> если он того не )кедает. Ф6основанность
Фформленше ц ве0енце цс,поРцц болезнш в псцхца111Рцческом с?паццонаРе
87
удеря<ания чедовека в психиатрической 6ольнице против его во.г1и
опРедедяется у6е1каеннос,пъю вРача в наличии у пациента тя)кедого
психического Расстройства. эта у6ех<денность до/|)кна носить дока3атедьнь1й хаРактер. .|[енащему вРачу надо бь1ть готовь1м к тому' что в
напич|ли у пациента психического Расстройства пРедстоит убедить не
тодько медиков' но и не слециапистов' в осо6енности судью.
11одтверх<дение необходимости
недобровопьной госпитапи3ации
ипи отка3 от нее
(опписсионное освидетепьствование недобРовопьно госпитали3ированнь[х больнь[х проводится не3амедпительно. 3акон ничего
не говоРит о чисденном и пеРсонадьном составе консидиума' которьтй дол>кен освидете/|ьствовать психическое состояние гРа)кданина в течение 48 часов после его госпитапи3ации.3десь ва>кно' чтобьт пациента освидете/|ьствовади не менее двух враней-психиатРов
(потому что менее двух
это у)ке едино/|ичное' а не комиссионное
освидетедьствование).
-
Ф том,
как
пРоводится
освидете.г!ьствова-
ние недо6ровольно госпитали3ированнь1х пациентов в вь1ходнь1е
и пРаздничнь1е дни' у)ке говоРилось в пРедь!дущейтпаве'!{онсипиум
мо)кет состоять из /1ечащего вРача и 3аведующего отдедением' или из
двух враней-лсихиатРов
того )ке отдедения> или и3 двух враяей-лси-
хиатРов Ра3нь1х отдепений, но о6язатедьно и3 той >ке 6ольницьт. |1ри
нео6ходимости, в тРуднь[х для Ре\17ения случаях' консилиум мо)кет
прибегнуть к помощи 3аместитедя главного врача. |[о тре6ованило
пациента в ра6оте консилиума дод)кно 6ьтть разрегпено г{астие и дю_
бого специалиста (врана-психиатра' психолога)' кого он сочтет нухнь{м пригдасить. Бсе это обеспечивает о6ъективность и независимьтй
хаРактеР вранебного освидетельствования. 1(онсилиум вь1носит мотивированное 3акдючение о6 о6основанности госпита/1и3ации, которое впись|вается в историю 6олезни' 3аключение дол)кно содеР)кать
олисание психического состояния пациента' достаточно у6едительное ддя суда, в которьлй оно напРавляется' диагно3 и ука3ание' какому и3 критеРиев,лРиведеннь1х в статье 29 закона, соответствует ||Рименение недо6р овольной госпи т апи3ации. 3аключени е консилиума
вь1носится 6одьгпинством годосов его участников' а пРи несогласии
с 3акдючение]!| одного и3 его ч'|енов он впись1вает в историю 6олезни
свое осо6ое мнение.
88
Б,
[' !-]ьсеанков' Б.9. Бвпуиленко
Ре:пение медицинского конси/|иума о нео6ходимости недо6Ровопьной [ослитализации в т|сихиатРической 6ольнице может 6ь1ть
оформпено и на 6ланке' Рекомендованном [епартаментом 3дРавоохранения города йосквьл (см. распоря)кение,{епартамента 3дравоохРанения гоРода 1!1осквьт от 14 апреля2006 года )\о 260-р):
РвшвнивопРоввдвни|4мвдицинскоговмвшАтвльствА
Бв3 соглАсия пАцивнтА
Б соответствии со статьей 32 Фснов 3аконодательства Российской Федерации о6 ох-
Ране 3доРовья гРа)кдан (
20 г. ||ринято ре1пение о необхо-
)
димости неотло)кного медицинского
вме1шательства
(у казатпь вт;ё впсетлатпепьстпв
а)
в интеРесах пациента 6ез его со[пасия (его законного представителя).
0снования:
€остояние больного, не по3воля]ощее ему вь|Ра3ить свок) волю, а именно:
Фтсутствие 3аконного пРедставитепя пациента: не достиг1пего 15-петнего во3Раста;
в установденном поРядке пРи3нанного недееспособньтм.
||одписи членов консилиума ипи дежуРного (ленащего) врана:
ёолэкностпь
поёпцсь
р асъс:т;фр о вка по ё пцсц
ёолэкностпь
поёпьссь
растлифровка поёпцсц
ёоллсносупь поёпцсь
растлшфровкопоёпцсш
€ данньтм Ре1шением ознакомлен (ленащий вРач' Руководитель структурного под-
Ра3дедения и 3аместитель главного врана) <->
20-ц:
ёолэкносупь
поёпцсь
р астс,сифр
ёолэкностпь
поёпт;сь
раси:ъфровка поёпцстц
о
вка п о ё пцсц
€ данньтм Ре11]ением о3накомлен:
<()20г.
поёпшсь,
( нат:мено в анше
ц Р еквцзц1пь! ёокутвентпа,
р астлшфровка
поёпт:ст,с 3аконно2о пр еёстп авнтпеля
поёгп в ерэкёающе2 о пРаво пр еёстпавлятпь
11нпеРесь! пацшенпа)
спац!1онаРе
Фформленые ц веёенце цс,поРцц болезнш в пс11хца'пРцческо1у{
89
Б [4осковской о6ласти ||Ринята иная фоРма медицинского 3ак/|ючения о нео6ходимости недо6Ровольной госпит али3ации2
Российская Федерация
йинистерство 3дРавоохРанения
}1осковской о6пасти
цвнтРА/]ьнАя московскАя
оБлАстнАя к/|иничвскАя
в €авеловский
психиАтРичвскАя БольницА
районньтй суА г йосквьт
|27083 т' йосква, уп. 8 йарта, 1
тел7факс 6|2-1'5-22' факс 614-44 -00
20 г.
йедицинское 3акпк)чение
комиссии враней-психиатров
!йФ(|{Б о состоянии 3доРовья гР.
г о
(Ф/Ф полностпью)
в недобровольном поРядке
сл|лт апи3иров анного( ной )
2о г.
(ёатпа)
фокданин(ка),
(Ф14Ф полностпью)
г. Ро)к.' про:кивающий(ая)
бь:л(а)
по адРесу:
(ороё, упьца, ёотп, квартп'т:ра)
госпитади3иРован(а) в недобровольном поРядке в 1-{ентральн1'то йосковскуло Ф6ластнуто 1(лининескуто |[сихиатРическ}'ю Больницу. Бьтл(а) освидетельствован(а) комис20 г.
сией враяей-психиатРов [{йФ(||Б в
(вретпя)
(ёагпа)
|43 АЁА}1ЁБ3А:
психичвскоБ €Ф€1
Ф9}{}1Б:
3А(/|]Ф9Б}{}1Б:
||р едседатель комиссии:
3аместитель йавного врана
по
медицинскойчасти
9деньт комиссии:
3аведутощий отделением
Бран-психиатр
поёпцсц, Ф[у1Ф
печа,!!ь
Б' ,[. !-|ьсеанков, Б. -1. Бвпутленко
90
Бопрос о тоспитализ^ц\ли пица в недобРовольном порядке Ре|цается в суде по месту нахо)кдения психиатРического учре'(дения.
€ заявлением в суд о6ращается администрация лсихиатрического стационара (главньтй вран ипи е!о заместите/|ь). Бместе с тем' не
иск,|ючена возмо)кность подачи 3аявпения в суд и 3аведующим отде/!ением' если это 6улет порщено ему главнь1м врачом (ипи его заместителем). Форма 3аяьления в суд пРои3вольна. |1редпагавтпиеся
явпения в настоящее вРемя отменень1.
3аявление в суд доп)кно поступить в очень )кесткие сроки
- не по3д-
нее 48 часов с момента недо6ровольной госпитализации бодьного.
Фдновременно с лРинятием заяьления суд дает санкци}о на пре-
6ьтвание пицав лсихиатРическом стационаре на сРок' нео6ходиштьтй
для рассмотРения дела в суде. пРедедьньтй срок о)кидания такого Рас-
- 5 дней с момента лРинятия заявпения.
Ёспи су\ 3апа3дь1вает с Рассмотрением 3а'твления 6ольниць!' то по истечении установденного законом 1ш1тисуточного сРока 3аконность недо6ровопьного удер)кания пациента в 6опьнице становится сомнительной.
смотРения
28 октя6ря 2003 года Ёвропейский суд по пРавам человека в €трас6урге вьлнес
Ре1]]ение по де/1у <1амара Ракевич пРотив России>' 1амара Ракевич 6ьтпа недобро-
вольно помещена в психиатрическуто больни:{у. €тационар своевРеменно напРавил
3аявление в суд, котоРь|й приняп его к РассмотРению топько нерез 39 дней поспе
госпитали3ации' Ёвролейский суА пРизнал' что в случае 1амарьл Ракевич бьтда нарутпена Бвропейская конвенция по пРавам человека и о6язал |[равительств о Российской Федерациу\ вь1|\латить заявитепьнице 3 тьтсячи евРо в качестве компенсации 3а
прининеннь:й ей моральнь:й ушерб (см.: Ёезависимьтй лсихиатРический х<урнал.
200з.
- 3ьтп. |\{_ с. 40_48).
-
Б слщае с 1!марой Ракевич пРетензии 6ьтпи предъявпень1 суду. Ёо
это не снимает ответственности и с лечащего вРача' и с администрации
лсихиатРической 6опьниць1' котоРь!е дол)кнь| 6ьтпи повторно информировать суд о ситуации, тРе6ующей 6езотлагательного ре1]]ения.
€лунаи,
котда недо6ровопьно госпитали3ированнь[й 6опьной
в 6опьнице. 8стренаются спучаи' когда недо6госпитали3ированнь!е
6одьньте меняют свою по3ици1о по
Роводьно
отно1шени|о к госпиталитации1 о3накомив1шись с отделением и у6едив\17ись' что их пРе)кние пРедстав/|ения о лсу1хиатрической 6ольнице не соответствуют действите[ьности, они вь1Ража|от согдасие на
лечение в до6ровольном поРядке.
согпа1шаетсяпечиться
Ффортлление ц веёенце !.!с/поРцц 6олезнц в псцхцапР11ческом с!паццонаРе
91
[ает пи это основания для и3менения статуса 6опьного и считать
его до6Рово/!ьно стационированньтм? ответ на этот вопРос вь1текает
из статьи 36 3акона РФ (о ||сихиатРической помощи...>. |[ре6ьтвание лица в психиатРическом стационаРе в недоброво/|ьном поРядке
продол)кается на пРотях<ении всего вРемени сохранения оснований,
по котоРь1м 6ьтпа произведена [ослитапу|3ация'|аких оснований, на-
помним' тРи: напичие тяхе.г[ого психического расстРойства, делающее поведение пу\ца' страдающего им' опаснь1м ддя него самото иди
для окру)кающих; состояние беспомощн ости, о6условденное таким
Расстройством; веРоятность существенного ухуд1пения психического здоРовья' если это пицо 6удет остав/|ено 6езлсихиатринеской по_
мощи. Ёспи лсихическое состояние [ациента соответствует хотя бь1
одному и3 пеРечис/|еннь1х кРитериев' он дол)кен оставаться в поло)кении недоброво/|ьно тослитализиРованного' несмотря на данное им
согдасие на стационаРное лечение. |[равда, поскольку он да,! сог.г|асие на пре6ьтвание в психиатРическом стационаре' то у)ке не надо на_
пРавдять в суд заяв/|ение с прось6ой санкционировать его недо6ро_
во/|ьную госпитадизаци1о. Ёо когда такой 6опьной станет настаивать
на вь1писке и3 стационара' то вь1полнять это тре6ование у)ке нель3я.
Бсли в подобном с/|учае статус бопьного все еще пРодо/|жает соответствовать хотя бь1 одному кРитерию недо6ровольной госпитапизации, надо в течение 48 часов с момента 3аявпения бодьного о х<епании
вь1писаться провести о6ьтнную пРоцедуРу законного оформления его
недобровольного 3адеР)кания в стационаре (комиссионное обследо_
вание и напРавдение заяв/|ения в суд).
Фформпен ие в у1стоРии 6 олезни согпасия на печение в пс!цх1латри-
ческой бопьнице пациентов' в отно1пении котоРь|х суд Р|(е лРит.1ят\
Ре1шение о6 их недобровопьной госпитапи3ации. Ёередко 6ьтвает
так, что посде двух_трех неде/|ь пре6ьтванияв||сихиатрическом стационаРе' 6опьной начинает осо3навать нео6ходимость лечения и Ре1пает подписать информированное до6ровольное сог/|асие на госпитапи3ацию. Ёо спедует иметь вв\1ду, что подписание такого сотпасия
не меняет статус пациента как недо6рово/|ьно госпитали3иРованного' поскодьку этот статус у)ке опРеделен судом.
|1оэтому в сдг{ае' когда недо6ровопьно госпитадизированньтй пациент в последующем подпись1вает информированное до6ровопьное
со[ласие, его все )ке надо представить вранебному консилиуму. 1(онсипиум по каРтине психического статуса 6ольного дол)кен Ре!пить'
Б. ,\. |-{ьсеанков, Б. $. Ёвтпутменко
92
сохРаняются ди основания дпя дальнейшего пРименения к нему
поло)кений статьи29 3акона РФ <о лсихиатРической помощи и гаРантиях прав гРа)кдан при ее оказании, (опасность дпя се6я и|ипи
окРу}(ающих' состояние 6еспомощности или вь|сокая веРоятность
ухуд\11еъ\ия состояния психического 3доРовья т1р\1 во3мо)кном пРекращении печения). Бспи оснований дпя дальней|пего пРименения
к 6ольному поло)кений статьи 29 указанного 3акона нет, вране6ньтй
консипиум дает соответствующее о6основанное заключение, на основ аниу| котоРого админист Р аци я 6 ольницьт о 6р ащается в суд.
Ф6ращение в суд мох(ет бьлть по такому образцу:
Б €авеловский
районньтй суА г. йосквьт
Федеральному судье
(тому кто лР|4нял Ре1шение о недо6ровольной
госпитади3ации данного 6ольного)
)(одатайство об отказе от 3аявпения
Б производстве €авеловского районного суда г' йосквь| находится гРахданское
дело по 3аявленик) главного врана |(}3 мо (цкпБ) от 15.06.2012 г. о госпитали3ациив психиатРический стационар в недоброво/тьном поРядке гр. [4ванова 14вана
Авановича, 1 980 года ро:кдения.
Руководствуясь ст. 39 гпк РФ' гкуз мо <|_{ентрапьная кпин\4ческая лсцхиатРическая больница) отка3ь|вается от своих исковь1х тре6ований' пРосит суд пРинять
настоящий отка3 и пРекРатить пРои3водство по делу.
0тказ от 3^явления о6условлен тем' что 18 июня 20|2 тода гр. 71ванов А.А. дал
свое письменное до6ровольное информиРованное согласие на госпитади3аци]о
и лечение ь лс'1хиатРу|ческом стационаре [(}3 мо <цкпБ) (оформлено запись1о
в медицинской карте стационаРного больного)' понимая' что в настоящее вРемя ему
необходимо пРодол)кить лечение' т|ояьу1ласъ кРитика к своему поведени|о.
|1оложения ст.ст.39, |7з,220'22|глк РФ разъяснень| и понятнь|.
[павньтй врая (поёписъ ъс пенатпь)
[ршмепонше: }казаннь:е в письме статьи [|]1( РФ говорят о следующем:
€татья 39'Азменение иска' отка3 от иска' пРи3нание иска' миРовое согла|пение.
€татья 173. Фтказ истца от иска, пРи3нание !4ска ответчиком и миРовое согла1пение
стоРон.
€татья 220' Фснования пРекРащения прои3водства по делу'
€татья 221''|\орядок и последствия пРекРащения пРои3водства по деду.
0со6ое внимание спедует уделить статье221, сотласно которой пРои3водство по делу
пРекРащается опРеделением суда, в котоРом ука3ь|вается что пов!поРное о6ращение
'
в суё по спору меэкёу
1се с,поРонамц' о
преёметпе ц по !пем 1!се основанцям
не ёопускаетпся.
'пемц
'пом ']се
()фортппение ц веёенце !,4с/поР!1ц бопезнц в психцап1Рцческо1у[ с!паццонаРе
93
0формпение в истоРии 6опезни пРинудительного печения
по опРедепеник) суда
Б фах<данско-пРоцессуальном кодексе РФ <недо6рово/!ьная гос-
лит апизация ) на3ь1в ае т ся <<лРу\ну дите,|ьной ) и потому сейнас суАьт,
ац\1и ||сихиат Р иче ски х 6 опь н и ц,
Р а с см ат Р и в а я з а явлени я адм'[нист Р
пРинимают Ре1пения о принуёштпельной госпитади3ации 6опьньтх.
Ёекоторьте вРачи отпи6очно полагают' что вместо недо6ровольной
госпитали3ации суд назначил 6опьному |пру|нудитепьное печение.
Ёо это та же недо6ровольная госпитап1л3ация' но под дру[им яРпь1ком, под дРугим на3ванием.
€овсем иная процедура пРедусмотРена пРи помещении бопьного на пРинудитепьное дечение по опРеделению суда. Б таких слуаях пос/|е пРоведения о6следования 6ольной пРедставляется не конс\1лиуму' а вране6ной комиссии. Ёспи вране6ная комиссия сог/|асна
с 3ак/{ючением суде6но-психиатРической экспеРти3ь|, то 6опьному
на3начается лечение и реа6ипитационнь1е меропРиятия до достих(ения состояния стойкого удг{|пения' искпючающего его о6щественну|о опасность. 3то удостоверяется повтоРнь11у1и осмотРами вране6_
ной комиссией ло мере улг{|пения состояния 6ольного' но не Реже
одного Ра3а в полгода.
}точнение диагно3а:
пРигла!шение специалистов-консупьтантов
|[ри вьтявпении сопутствующей соматической патологи и пенащий
врач на3начает консу/|ь т ации соотв етствующих специадистов' о 6падающих ну)кнь1ми по3нан иями и сертификатом' подтвеР)кдающим пРаво
сти' есл'{ т акие специ алисть1 ( например,
р а6 отьт по данной специадьно
теР апевт' невр одог или аку!11еР-гинекопог) раб отатот в данной лсиху\ат ринеской 6ольнице. 1(онсультац у|у| слециалистов, котоРь|е не р аб отают
в данной больнице, леяащий врач на3начает по РазРе1шени}о адмиъ1у\ст'
Рации 6ольницьт (главного вРачаили его 3аместителя).
|!остановка кпинического диагно3а
!остовернь:й клинический лсиютатринеский диагно3 допжен
бьтть доказатепьнь|}1. Б поспедние годьт становится все 6опее очевидной ва:кность того, что только дока3атепьное су}(дение дает основание
для осуществ/1ения медицинского вме1шательства. €ейчас осо6енно
94
Б.
!. 1]ьсеанков, Б' '1. Бвтпутленко
во3Рос интеРес к объективи3ированной (ипи доказательной) медицине.
,{оказательн€ш1 медицина (медицина' основанна'1 на дока3атепьствах)
это такой подход к медицинской практике' при котоРом Ре1пения о применении диагностич еских и лече6нь1х мероприяти й лринимают ся ис-
ходя и3 имеющихся дока3ательств их эффективности и 6езопасности
(Бт|6епсе Базе4 ]у1е61с!пе
ввм). 3то имеет осо6енное отнот||ение
к вране6ной практике постановки нагно о6основанното, аока3а7пельно2о ду!атно3а' что особенно ва>кно длялсихиатрии.3 лсихиатРиимно[ие медицинские тРадиции и *о6щепри3наннь!е методьт) диагностики
до сих пор не моцт 6ьтть подвергнуть| адекватной нащной провеРке.
3то связано с тем, что в психиатРии лостановка диагно3а опирается на вьтра6отку сог.г|асия (консенсуса) группой экспертов по опРеде-
-
денной про6леме.
|\сихиатрия' как и дРугие медицинские науки, ]ппа по лути|\оис-
ка о6щего понимания слещиалистами определеннь|х психических
нарутпений на основе клинических3наний своего времени. 1ак, |[ерв ая &1е:кдународная
кпассификация \сиху|ческих з а6одевани й 6ьтла
пред/|о)кена комиссией под пРедседате/|ьством французского пси_
хиатРа Б' ]!1оге1 в 1889 году в |[арих<е на ме)кдунаРодном конгрессе
по психическим наукам. Фднако потре6овапось почти 100 пет, что6ь|
&1е:кдунаро дная кпассификация психических за6одева ний 6ьтпа не
только |1ри||ята' но и пРи3нана в 6одь!пинстве стРан мира. Б |97 5 году
мкБ-9 в|(дючила в се6я ра3дел ||сихических за6одеваний, которьтй
ста/| Ре3удьтатом ра6отьт психиатров из 62 стран и 6ьт,па утвеР)кде_
на Ёнеральной ассам6леей БФ3. |[ринятая кпассификация отРа3ила
пРогРесс' достигнутьтй уленьтми в о6ласти клинической и 6иопогической т|сихиатРии, психофармакологии' социапьной ||сихиатРии,
а такх(е в эпидемиопогических исспедованиях. Б ней исполь3овались
этиологические' симптоматологические' во3Растнь1е' поведенческие
и дРу[ие пока3атеди. 1акой подход спосо6ствова/1 пеРеходу к многоосевой оценке ра3вития 6опезни и максимапьно индивидуал\лзиРованной диагностики.
[1олньтй диагно3' как указь1вал А. Б. €не>кневский, ставится на осно_
вании и3учения свя3и состо яний, т' е. установ/|ения посдедов ате/|ьно _
сти в смене синдРомов' на основану[и стеРеотцпа Ра3вития 6олезни.
1олько такой диагно3 мо)кет дать матеРиап для вь|яснения происхо)кдения патологии и пРедска3ания ее исхода.3то путь дальней!пего ра3вития лсцхиатринеской но3ологии' которь:й когда-ни6удь
Ффортпление ц ве0енце цс/поРцц бопезнц в па1х|]а!пРцческом с,т!аццонаРе
95
о6язатедьно пРиведет к в3аимопониманию отде/1ьнь1х лсихиатриче-
ских 1шко.|| (внутринациона/{ьнь1х и ме)кнациона/|ьнь|х) не только
в синдромальном' но и в но3ологическом п/!ане.
|\ринятие амеРиканской классификацу|\7 о5м-т11, а 3атем р5м-111к
и )5]у1-1! явилось основой дпя разра6отки и введения в пРактику по_
спедней йе:кдун ар о дной классификации б опезней 1 0 - го пер е смотра
(мкБ-10) (глава 5 <|{сихозьт>) в 1990 году.
€истематика в Рамках мкБ-10 имеет Ряд существеннь1х недостатков. Бо-первьтх, по сравнению с Р11(Б-9, она содеР)кит в 3 раза
6одьгцее ко/|ичество дескриптоРов' что делает ее чРезвь!чайно громоздкой и т1Ридает своео6разнь:й <инвентаРи3ационньтй> характер,
напоминающий ,'ам6арную книгу>. Бо-вторьтх' она эклектична и не
следует но3одогическому принципу, которьлй утвеРхдался многими
поко./{ениями западнь1х и отечественнь1х психиатРов. Б 1!1(Б_10 рке
отсутствуют таки е историче ски спо>кив|]1иеся категоРии лотР анич ной лсихиатрии' как невРо3ь1' их к/|инические Ра3новидности' понятие о психопатиях 3аменено ру6рикой <расстройстъа /|ичности).
€ущественнь1м и3ъяном является почти подное устранение лонятия
.болезнь, и 3амена его термином (Расстройство>. 3 связи с этим исче3ла одна из вокнейп:их единиц аффективной патологии, а именно:
<аффективнь1е циркупяРнь|е психозьт> (}1[|1 по 3. (репелину), но
введень1 ничего не 3начащие' с точки 3Рения этиопатогенетического
понимания заболевания, диагностические ру6рики <депрессивньтй
эпизод)' (маниака/|ьньтй эпизод>>, <<д|лст\лми"', и \Р.Б раздепе пограничной лсихиатрии лояв!лпись весьма аморфньле лонятия1 (генерализованное тРево)кное расстройство> ([1Р), одним и3 при3наков
которого является .свободно пдавак)щая тРевога), <соматоформное
расстройство> (€ФР), котоРое совеР1пенно нево3мо)кно отдичить по
пРилагаемь1м Разъяснениям от (ипохондРического расстройства>.
|[рактика сегодня1пнего дня пока3ь1вает' что диагностика так назь|ваемого легкого депРессивного эпи3ода является совер|пенно пРоизводьной и не дает точного определения и понимания сущности
подо6ного состояния и его причин (психогения? циклотимия? [!и3офрения?).
Ёедо статонна'т четкост ь лонятий и дефиниций мкБ - 1 0' вк/|ючение
в сферу психической латолотии многих поведенческих реакций и состояний дали возмо)кность <<антилсихиатРам) агрессивно апеппировать
к мировой общественности с пРотестом против самого существования
96
Б. ,\. [-[ьсеанков, 3. .1. Бвтпутменко
лсихиатРии' на3ь|в€ш1 ||Ричинои несостоятельности лсихиатРии как
науки, пре}(де всего' Рас|шиРеннь|е Рамки мкБ-10. |{ри явном перев смь|сле диа!ъ1остику|
и36ь1тке описаннь|х весьма неу6едительнь1х
-
расстройств - в ]!11(Б-10 отсутствует вьтде/|ениев слециа/|ьную Ру6Рику гр}т{пь| эк3огенно_органических психо3ов' существование котоРой
давно ух(е стало реальнь1м к/1иническим фактом.
}читьтвая отмеченнь|е недостатки й1(Б-10, мо)кно 6ьтло 6ьт считать адекватнь!м путем их пРеодо/1ения восстановдение принципов
постРоения национадьн ой сист ематики ||сихо3ов' что прио6ретает
о с о 6ую в а)кно сть в сф ер е пР еподав ан и я лсихиат рии и лр ов еден ия научнь|х разработок. |[ри ознакомпеъ;ии студентов и враяей с пРинципами диагн о стики |!сихиат Риче ских 3 а6 о[ев ан и й (а не р асстр ойс тв )
искпючитепьную вахность прио6Ретает и3учение ух(е давно и3вестнь1х видов пато/|огии (нозопогинеские формь| психических заболеваний), что дает во3можность их точного опреде/|ения' испо/|ь3ова|1ия
ух(е отРа6отаннь!х в процессе эво/|юции национальной лсихиатрии
принципов дифференцу\альной диагностики, а 3начит, и вьтра6отки
адекватнь|х методов теРалии' реа6ипитации и лрофилактик|л Рецидивов. |[ри этом стРуктура трансформированной систематики мо)кет
включать в се6яряд категорий, которьте пере|пли из й(Б-9 в \,{(Б-10.
3то могло 6ьт 6ьтть пРедставлено следующим образом. (Б.д. |_{ьтганков, с. А. Фвсянников,2011).
3ндогенньле психические 3абопевания
. 111изофРения
а) |{ростая
Б) (ататоническая
с) Ё6ефреническая
6) Ранняя паРаноидная
е) |{аранои дная с непрерь|внь|м течением
[) Рекуррентная (с вьтбороннь|м периодическим тенением)
3) |{риступоо6разно-пРогРедиентная (юнотшеская' паРан оидная>
тшизоаффективная)
}т) Фе6рипьная
!) йалопрогРедиентная (неврозоподо6ная, ипохондРическая'
в том числе с паническими расстройствами,
психопатоподо бн ая, с явпени ями депеР сон апиз ации)
. 111изоаффективньтй психоз
Ффор:'вление ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в псцхца!пР1]ческом
с!пац'онаРе
. Аффективнь1й рекуррентнь!й психо3 (мдп)
а) йоноподяРное течение (депрессивнъ!й, маниакапьньтй тип)
Б) Биполярное течение (циркупярн?ш1 смена дег1Рессивнь|х
иманиакапьньтх фаз)
.'[]икпотимия
. Функциональнь|е психо3ь| позднего во3раста (инвопюционнь|е
психозьт)
. |1аРанойя
3ндогенно- оРганические
.3липелсия
з аб оле
ва\,и'я
. €енипьная деменция альцгеймеровского типа
. |{Р есен ильная демен ция апьцт еймеР овского типа
(6олезнь Апьцгеймера)
. Болезнь |[ика
. {оРея Ёнтингтона
. Болезнь |[аркинсона
Ёаспедств енно-органические за6 олевания
. йиокпонус-элилелсия
. Ёпато -ле нтикупяРная дегенеРация
. [войной атетоз
. {р онинеская пр огР ессиРующ ая наспедств ен ная ат акси я
. Ёаследственнь|е лейкодистрофии
. АмавРотическая идиотия
3кзогенно-оРганические забопе вания
. (осудистьте за6опевания годовного мо3га
. |1сихические РасстРойства пРи черепно-мо3говь!х травмах
. |1сихические расстРойства пРи опухолях головного мозга
. |1сихические расстРойства при инфекционнь1х органических
за6одеваниях гоповного мо3га
а) 3нцефалитьл
Б) (ифилис мо3га' пРогРессив ньтй ларалин
с) А6сцессь1 мо3га
. ||сихиче ские Р асстР о йства пРи эндокРиннь|х за6 олеваниях
. Фсо6ьте формьт психо3ов по3днего во3Раста
а) Фстрьте психо3ь1
Б) Ёлптоцинозьт
97
Б' !. 11,ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
98
. 1оксикомании
а) Алкоголизм (хр они ческий а.||кого/|изм' ме т аа,|когольнь:е
психо3ь1' алкогоди3м с надичием панических расстройств,
энцефалопатии)
Б
) Ёеалкогольнь|е токсиком ан ии (г атлилли3м' кокаинизм'
злоупотребление 6ар6итуратами, .[1€,4, /|ЁА8 и др.)
3кзогеннь:е психические расстРойства
. €имптоматические психо3ь1
а) |1сихинеские нару1п ения лРу1 соматических неинфекционнь!х
за6одеваниях
Б) |[сихинеские наРу1ш ения лРу| интоксикациу| лекаРственнь|ми'
6ьттовьтми и химическими веществами
||сихогенньпе за6опевания
. Ёеврозьт
а) Беврастения
Б) 71стеринеский невРо3
с) [похондринеский невРо3
6) Ёевроз навя3чивь|х состояний
е) [епрессивньтй невроз
[) февох<ньтй невроз (в том чис/|е с паническим расстройством)
. Реактивнь|е состояния (аффективно-1поковьте Реакции
психотическото уровня)
а) Реакция на стРесс (в том числеРеактивная де[|Рессия'мания)
Б) Реактивнь1е психо3ьт (реактивное сумеречное состояние'
йнзеровский синдром, психогенньтй параноид и др.)
с) |{осттравматическое стРессовое расстройство
. |1сихосом атические расстройства
||атология влечения
. |[оловьте и3вРащени я и наРут]1ения
а) [омосексуали3м
Б) €котопох(ество
с) |[едофилия
4) 1рансвестизм
е) 3ксгибиционизм
[) 1ранссексуализм
3) Ёарутшение психо сексуапьной индивиду ально сти
Фформление ц веёенце цс/поРиц болезнъ: в пс!!хцатпРцческо14 спаццонаРе
Б) Фригидность и импотенция
. |1атологии пищевого влечения
а) Булимия
Б) Анорексия
. [эм6пинг
. [ругие видь1 нехимической заьисимости
||атопогия психического ра3вития
. ||сихолатии
а) 111изоидная
Б) 1_{иклоидная
с) 3моциона/|ьно-неустойчивая
6) Астенинеская (психастения'тРевожно-мните/|ьн:ш[
е) 14стеринеская
[) 3пилептоидная
3) |{аранойяльная
линность)
}т) 1!1озаинная
. 3адерх<ка умственног о разву!тия (опигофрении)
€пецифинеские
симптомь| и синдРомь|' не кпассифицируемь:е
в дРгихру6риках
. €индРом
дефицита внимания и гипеРкинетическое расстройство
поведения
.3аикание
.1ики
. €тереотипно
повтоРяющиеся дви)кения
. €пецифические наРу1пения сна
.3нурез
, ||сихалгтли
Формупировка диагно3а в исторли 6олезни дается в соответствии с й|(Б-10. Б повседневной рутинной ра6оте по оформлению
диагно3а в истоРии 6олезни вРачи госудаРственнь|х психиатрических
и наРко/|огических пече6ньтх учРе)кдений о6язаньц руководствовать_
ся не то/|ько диагностическими стандартами ]!11(Б-10, но и содеР)кащимися в ней о6означен14ями психических расстройств. 3то свя3ано
с тем' что }11(Б-10 имеет характер договорного документа ме)кдународно-правового значения. Фн составден под эгидой Бсемирной
органи3ации 3дРавоохранения и подписан ведущими [|сихиатРами
100
Б' !,' !-]ьсаанков' Б. 9. Бвтпутленко
6одьшинства стРан мира, включая и тех, кто пРедставпял &1инистерство здравоохРанения на1]]ей странь1. |[ризнав и т|Риняв эту к/|ассификацию, Российская Федерация в3япа на се6я о6язательства по
ее пРименению. Ёесоб/|юдение мкБ-10 в российских г{реждениях
3дравоохРанения мо)кет повлечь за со6ой опРеделенньте финансовьле
санкции со стороньт БФ3.
Фформпение лсихиатрического и наРкопогического диагноза,
в соответствии с мкБ-10, не тре6ует 6уквапьноео леРе||ись|вания
в историю 6опезни о6означений соответствующих ру6рик классификации. Ёо дол:кнь: 6ь:ть со6лтоденьт два важнь!х условия. |1ервое
из них- соответствие диагноза 6опе3ни современному ее на3ванию.
Бедь в мкБ-10 и3менень| на3вания многих психических и, в осо6енности' наРкопогических расстройств. Бторое усповие сводится к тРе6ованию <двойной> диагностики: диагноз надо формудировать таким о6разом, нто6ьт внача/|е ука3ь1валось со6ственно психическое
расстройство' а затем - то за6одевание мо3га (ипи друтая 6опезнь),
в свя3ц с ко1поРь'м во3никпо это РасстРойство ||сихики'
1ре6ование пРиведения формулировки диагноза в соответствие
с действующей статистической кпассификацией 6опезней, травм
илРичин смерти содеР)кится ив действующем на сегодня |1опох<ении
о психиатрической 6ольнице.
Ёо, вьтполняя эти ноРмативньте тре6ования' стоу!т помнить спова
А. Б. €нехсневского: цБ натл:ей пРак/п1,!ке цнс,пРукщ!.!ц, метпоёшнескше
пцсьма' пРшка3ь', психофармаколо?шческшй аэкцоупаэк ш все ёруеое прочее 3аслоняютп порой 6ольноео со всем1.4 е?о лцчнь!мш осо6еннос!пямц
?печенця 6олезнц' лечен11я, устпройстпва еао суёь6ьс. 0рш э!пом 3а6ывое!пся, ч1по псцхцапРшческшй ёцаеноз 6опьноео, еео шнёшвиёуальное лечение совеР111енно несовмесп'цмьс с тлло6лоном 11 с!панёаргпом'.1( сохсалени1о, встРечаются достаточно много с/|г{аев тпабдонно-6е3думного
это не пр о _
ислолнени я инст рукций. € овр емен н ая кпассификаци я
-
крустово /|о)ке для диатностики, она дает врачу достаточную свободу
для вь!Ражения своей кпиническоймь!спи, по3во/!яет ему 6ьтть иги6ким,ипреде/1ьно четким в ее и3по>кении'.
]1(ак-то одитл
районньхй |психиатр напРавил в консудьтативное отделение цмо1шБ больную,
диагноз он сформу_
лиРовал так: *.(ругие оРганические расстройства личности и поведения в свя3и со сме1панньтми за6олеваниями,. Ёет ни смь|сла, ви содеР)кания' но зато какое соответствие с й(Б-10!
в отно!пении которой ему надо 6ь;ло помочь в уточневии диагноза. €вой
Фформление ц ве0енце цсп1оРцц болезнц в псцхца!пРцческом
с1пац11онаРе
101
|(пинический диагно3 дол;п(ен бь:ть поставпен больному в течение 10 дней. 3та ноРма содеР)кится в |{одо>кении о |\сихиатрияеской
больнице. Б 10-дневнь:й срок 6опьному до/|)кнь| 6ьтть проведень! все
нео6ходимь1е исследования и попучень1 даннь|е о6ъективного анамнеза' нео6ходимь|е дпя постановки диагноза.
Б течение этого времени врач до/|жен получить информаци|Ф, АФстаточную д/|я постановки диагно3а' соответству|ощего кРитериям
мкБ-10. 1акой диагно3' сдедоватедьно, мо)кет считаться достовернь1м и вь1ставляется как кпинический суказанием дать1 его установпения.
|[ри недостатке информации' когда тре6ования мкБ-10 вь|по/|няются /|и1шь частично' диатно3 не мох(ет Рассматриваться как достовернь:й и окончате/{ьньтй. Б таких с/|г{аях по истечении 10-дневного
сРока диагно3 опреде/|яется пи6о как вРеменньтй, ли6о как пРедполох<ительньтй.
1(пинический диатноз, постав/|еннь:й 6ольному в указаннь|е сРоки'
мо)кет оставаться вРеменнь1м, еспи обспедование 6опьного не 3авеР1шено и еще есть во3мо)кность по/|г{ить дополнитепьную информацию, нео6ходимую для его уточнения. |1ри этом могут 6ь:ть два вари_
анта временного диагно3а.
Б одном и3ъ|ихдиагно3 РассматРивается как временньтй' хотя нет
никаких сомнений в напичии у пациента психического расстройства,
в том чиспе и тя)кепого' опреде/|яющего нео6ходимость его недобровопьного стационаРного /|ечения. [иагноз считается временнь1м
ди1пь потому' что нет опРеделенности' к какой и3 диагностических
ру6рик мкБ-10 следует относить данньтй слуайидля ра3ре1пения
этого вопРоса тре6уется допо/|ните/!ьное о6спедование.
Б другом ваРианте вРач не уверен, действительно /|и у 6ольного имеется предпопагаемое тя)ке/|ое психическое расстРойство. ,[ля
уточнения диагно3а ну)кна допо/|нительная инфоРмация, котоРую
надо 3апра{пивать и дпя т1олг!ения котоРой нео6ходимо время. |[ри
таком ваРианте вРеменного диагноза 6ольной ь лсихиатРическом
стационаРе мо)кет н!1ходиться только на добровольной основе.
Б слщае недо6ровольной госпитал:л3ации вРемени на подг{ение'
информации, нео6ходимой дпя уточнения диагно3а' как пРави/{о' не
бьтвает. |[оэтому в таких ситуацияхстаьится не вРеменньтй, а предподо)кительнь1й диагноз. |[редпопо>*<ительньтй диагно3 не дает оснований для недо6ровольного удеРжания 6ольного в стационаРе.
Б. ,0,, 4ьтаанков, Б' А. Ёвтпутценко
!иагноз бопьному ставит его печащий вран. Ёеобходимо подчеРкнуть' что печащий вран не3ависим в своих Ре|пениях и Руков одствуется то/|ько медиц инск ими лока3ани ям|и' вр ане 6ньлм до/|гом
и 3аконом. 3аведующий отделением' дРугие до/|)кностньте пица 6опьничного учре)кдения или ор[анов 3дРавоохРанения не могут пРину)кдать лечащего вРача поставить илу|и3менить диагно3 ипи вопреки его
во/|е повлиять на лечение. [ал<е еспи пациент бьтл проконсультирован вРачом-Руководитедем' напримеР' 3аместите/|ем г.г|авного вРача
ипи автоРитетнь1м консультантом' установдение диагноза' как и принятие дю6ого другого Ре|].тения' вдекущего пРавовь1е пос/|едствия'
осуществляется' в конечном итоге' лечащим вРачом (ипи улолномоченной на это вране6ной комиссией).
06основание диагно3а. Ф6основанием диагно3а обь1чно с/|у)кат ма_
теРиа/|ь1 истоРии 6опезни: 3аписаннь!е в ней х<адо6ь: 6одьного, даннь1е
его анамне3а, олисание психического статуса' Ре3удьтать1 дополнитепьнь1х исследований' Бсли содерх<ание этих залисей таково' что они не содер)кат олисания расстройств, подтвер)кдающих поставленньтй диагноз,
у|ли х<е имеющиеся матеРиаль| не соответствуют ипи да)ке пРямо пРотивоРечат ему' то такой диагно3 дол)кен 6ьтть признан недостовернь|м.
€пециапьную
3апись' о6основьтва|ощую поставленньтй 6ольному
диагно3, ленащий вРач должен де/|ать в у|стоРии 6олезни в тех случаях' когда его диагно3 не совпадает с диагнозами дРуих осматРивавтпих 6опьного врачей, в том чтлспе и консудьтантов. |[одо6ное о6основание диагно3а пезащий вРач до/|)кен де/|ать и в тех сдучаях, когда
6ольного освидетельствовали несколько консультантов' а их диагностические су>кдения не совпали. Б таких сдг{а'1х вьл6ор диагно3а де_
/|ает ,|ечащийврая и этот свой вьтбор ему надо о6основать.
1|редельл компетенции печащего вРача при постановке диаг-
но3а. психологический диагно3. А лсихиатр' и \сихиатР-наРкопоц
как и дюбой вран, компетентнь! в постановке меёицшнско2о диагноза'
опреде/1я}ощего наличие или отсутствие у больного какого-ди6о
6олезненното (ипи пред6олезненного) расстройства. Ёсли состояние
лсихики свя3ано не с бодезнь1о, а с дефектами воспитания тцпи о6учения'то диагностика подо6нь:х слг{аев входит в сферу компетенции
не лсихиатРа' а педагога.|\сихиатру )кедательно укдониться от постановки пеёаеоешческо2о диа[но3а' например' такого' как <соццальнопеё аео ецческая 3апущенно с!пь >. Боспитательнь1е и образовательнь1е
про6лемьт не относятся к кРугу медицинских вопРосов.
Фформление ц веёенце цс/поР[!ц 6олезнц в псцхца'пР11ческом с,паццонаРе
103
е о тно1]_1ен ия мех(ду психиат рическим и п с1/ хо ло е шч е скц 16
конечньтй Ре3у/[ьтат дедиагно3ом. |!сихологический диагно3
- это
ятельности не вРача' а психо/|ога. |1сихолог не имеет медицинского
образования. деятельность психо/|ога напРавдена на описание и ъь;€дохсн
е
яснение сущности индивидуапьно-психологических осо6 енно с/пей
псцхцкц и личности пациента и хаРактера е[о Реа2цРованця нате ипи
инь|е )ки3ненньте о6стоятепьства и коппи3ии. |!оэтому при поста_
новке диагно3а аффективньтх реакций или указанием в нем на /|ичностнь1е осо6енности лсихиатРу надо бьлть вниматедьнь1м. Фн (вран)
впРаве поставить меёшцинский диагноз, когда речь о 6олезненном Расстройстве лрислосо6ите,[ьного поведения. А таким оно становится
тогда, когда реакция по хаРактеРу проявпенийили по степени ее вь1Ра)кенности ока3ь1вается мучительной, неприемлемой длтя человека и
пРепятствует его социальному функционированию. Б таких спучаях
Речь идет о па?полоецческ[!х Реакциях дичности на стРессовь1е со6ьттия. Фни могут 6ьлть острь1ми, кРатковРеменнь1ми или продол)китедьнь|ми. Бсе эти патологические состояния о6означеньт в й1(Б'
|[редметом психологического диагно3а в психиатрической пРакт ике явп яют с я индивидуа,|ь н о психо/|огиче ские о со б ен н о сти и пси хические Реакции заболев1]_!его чедовека. Б этих случаях психо/1ог
путем экспеРиментапьно-психо/|огического исс,|едования (методами
_
психо/!огической
диагностики)
дает не медицинскую'
не лсихиатРи-
ческую' а психологическую характеристику пичности 6ольного' ее
отно1]1ения к болезни, что по3водяет оценить во3мо)кности пациента пРотивостоять психической латологии, адаптироваться к ней или
вовсе ододеть появив1пиесялро6пемь|.3нание этого крайне ва)кно и
цпя лравильной постановки психиатРического диагно3а, и для формирования эффективной психотерапевтичес кой и реа6илит ационной работь1 с бо/|ьнь!м.
|1сиходогический диагно3, в от.г!ичие от психиатРического' не
формализован. |[о существу' он пРедставдяет со6ой ответь1 психолога на конкРетнь|е вопрось1' во3никающие у вРача-психиатра. Фни
непРеменно 6улут Распльтвчать1, Ра3мь1ть|' носить о6щий хаРактер'
есди врач не поставит перед психодогом опРедеденную задану. Бот
почему не до.г1жно бь:ть направления пациента на психологическое
обследование .воо6ще>. Бран о6язан четко формупировать цедь
психол|огического исс,1едования и ставить пеРед ним интеРесующие
его вопрось1.
104
Б' !. |]ьсеанков' Б. 9. Бвпуиленко
Реа6илит ационнь!й и Р еа6ипитиру[ощий диагноз1. €ушествует
практика постановки 6ольному т.н, <<Реа6ипитационного) диагно3а.
1ак в психиатрическом обиходе на3ьтвают диагно3' которь|м поёменяе!пся о6означение вь1явленного у 6опьного тя)келого психического
РасстРойства. диагно3 тя)кепого 3а6олевания' напримеР, такого как
тпизофрения' вРач хочет скРьтть, 3аменяя его другим, 6олее мягким.
€мьтсд подо6нь:х действий в том' чтобьт оградить 6ольного от не)келате/|ьнь1х социальнь!х последствий, к которь|м мо)кет пРивести
постановка ему диагноза шлизофрении. Аногда такая подмена диагно3а дах(е о6основьтвается специальной записью в истоРии 6олезни,
напРимеР' такого типа: <Анал113 клцнцческцх пРоявленцй ц п1еченця
зо6опеванця свцёетпельс!пвуе(п о Ра3вц!пцц у 6ольноео тмшзофреншиеско2о пРоцесса. Фёнако, учц!пь|вс]я молоёой ввРас/п больноео, в целях
еео реа6илш!пацц!4, целесоо6разно пос!павцупь ётлаеноз Реак!пцвно2о
псшхо3а>). Ёо, наще )ке' дело о6ходится и 6ез подо6ного о6осн ования.
Б этих спучаяхв истории бодезни вРач пРосто ставит диагно3 6олее
(мягкого) за6олевания' а все несоответствия клиники поставденному диагно3у ре1паются лри6авлением к его формупировке опРеде/!ени я <<ти|\ичн ь|й ) : напримеР' вместо диагн о 3 а * тпиз о
фр ен ия>> ст авит с я
(атипичная
диагно3
циклотимия>>.
[акой диагно3 лсихиатРь| часто на3ь!вают <реа6илитационнь|м)'
подчеРкиваяэтим, что 6олее мягкийдиагно3 как 6ьт позволяет [|аци-
енту сохранить его <до6рое имя>' и (репутацию) и позволит дуч1це
лрисло со6иться к социапьной сРеде.
|[одобньтй подход креа6илитациии подобньте слу1аи ее практического пРименения не слрайнь:. Фни связань1 с тем' что понятие (Реа-
6илитация11 3а посдедние 30-40 лет вследствие чРе3меРно частого и не
всегда уместного употре6ления оказалось не только (3атеРть|м)' но,
ху>*(е того' <ра3мь!ть|м> и неопреде/|еннь1м.
Ёго непомеРное Рас1пи-
Рение пРивело к тому' нто к реаби,|итационнь|м меропРиятиям стали
относить пРактически все формьт ивидь\ра6отьх со всеми 6опьньтми.
Реа6ипитация ст ала синонимом восстановдения здоРовья.
&1е:кду тем' под/|инньлй, изнанадьньтй смь|с/| лонят ий ( Р е а 6 ш пш/п а цшя> а] .реа6ипштпацшонньтй ёцаеноз, совсем иной'
|
3тот раздел налисан лРи уастии €. Б.1узковой
- 3аслу>кенного врана РФ, 3аслу>кенного ра6отника 3дРавоохРанения }4осковской о6ласти, начальника )(отьковского психиатРического
6юро медико-социальной экспеРтизь! [,[осковской о6ласти'
()формление ц веёенце цс'т1оР!,4[! 6олезнц в псцхца,пРцческо'[
с,паццонаРе
105
Бозмох<ности тералии в ||сихиатРии лока еще ограничень1. Ряд
лсихических Расстройств пока еще не поддаются /|ечению. 11о мере
вь1явления трудно кура6ельньтх нару|пен у\й лриходит ся ||ь!т аться
во3действовать на них не только медикаментознь1ми илиинь\миметодами лечения, но и ины,ми спосо6ами. йавньтй и3 них
впияние
на личность 6опьного: активное вов.г|ечение ето в тРуд' про6у)кдение
социа/|ьной активности' ока3ание помощи в восстановлении его тРудовь|х навь1ков' человеческих контактов' друх(еских связей, ока3ание
содействия в Ре1]]ении его 6ь!товь|х, финансовьтх, пРавовь1х про6лем.
Реа6ипитацу\я
это не лечение 6опьного, а комппекс медико-6ио/|огических' социа/|ьнь1х и психологических мер олриятий, направ/|еннь|х на Рас[лирение сферьт его жи3недеятельности (Р. 1у1. Бойтенко).
3ти мероприятия нацелень1 на то, что6ьт попь|таться мо6илизоватъ
6иопотические и социально-психо/|огические во3мо)кности чедовека'
что6ьл ограничения' появив1пиеся в его х(и3ни всдедствие хРонической бопезниили о6разовав1пегося дефекта лсихики' мог.г|и 6ьлть как-
-
то компенсиРовань1. 1акие возмохности компенсации опРеде/|яют
реа6ипитационньтй потенциа/| 6ольного, которьтй складь|вается и3
потенциала органи3ма' потенциа/|а личности и потенциапа о6щества
в цедом итой социадьной гРуппь1, в которой х(ивет данньтй чедовек.
Активизация лтлчности бопьного' и3менение его жи3неннь!х' социадьнь!х и тРудовь|х установок, ока3ание ему социадьной, трудовой
и финансовой помощи по3воляют ему противостоять 6олезни и во
многих слгаях смягчить или отодвинуть на второй пдан те психопатологические расстройства' которь1е пока еще не поддак)тся /]ечению.
Б этом сутьреа6илитационной ра6отьт. А основанием ее с/|у)кит клш_
ншко -р е а6тлл1,!1п аццоннь сй ё шаеноз.
Б стационаре такой диагно3 ставится 6ольному на том этапе' когда
и3_за во3никш-тих про6пем в восстановдении его 3доРовья вранебная
комиссия приходит к 3ак/|юченило о нео6ходимости напРавления пациента на медико-социальную экспеРти3у.
1(ак видно и3 ска3анного, подмена диагноза дргим, более .мягким,'
к реа6ипитации и к реа6илитационному диагно3у никакого отно|].{ения
не имеет. <€мягченньлй> диагноз, скоРее' мо)кно на3вать *реа6шпитпи-
Рующ1,|м>, но никак не реа6ипитационнь1м.
{отя гораздо точнее и |пРа-
вильнее на3ь1вать такой диагно3 .фальсифицированнь1м>.,{иагностика
тя)кедь1х форм психического расстройства всегда дод)кна 6ь;ть щадя_
щей и нетороп/|ивой.3ти во3мо)кности в полной мере предоставляет
Б. !,. [1,ьсеанков, Б. -1. Бвтпутменко
106
мкБ-10' котора'1 вводит крайне х(есткие симптоматопогические и вРеменнь1е Рамки д/1я постановки подо6ного диагноза. пРи точном следовании диагно стическим указаниям мкБ - 1 0 нео6ходимо сть манилу пир ов ания т\сихиатрическим
диагно3ом пРактически отпадает'
1(пинико -р еа6илит ацион нь!й диагно3 от/|ичае тся от диагно3 а к/!и нического. Формируется и формупиРуется он по_иному' и это опРедепяется целями и 3адачами реа6илитации.
(онцепция <<реа6ипитационного диагно3а) в настоящее время
разра6атьтвается амеРиканскими психиатрами чикагской !школь|
(1,{. Ап[|топу,
Р1. €о|теп,
Р[. Ратсаз), а в стРане
Р. ]!1. Бой- профессором
<функционадьного
тенко. Фна в целом соответствует концепции
диагно3а) (1. А. Ёйер' м. в. йелехов), хоРо1по известной отечественнь|м психиатРам.
ционного?
1{линический диагноз отРахает вь1явленную у 6опьного патологию' те вь]явпеннь1е у 6ольного расстройства' котоРь1е надо лечить.
3тот диагноз опРеде/|яет лене6ную' терапевтическую тактику врача.
Реа6ипитационньтй диагно3 дает характеРистику, пРе)кде всего'
усгпойитлвой к 7пеРап|1ц латоло[ии' наличие дефекта, изъяна лсихики' определяет степень его вь1Ра)кенности и во3мох(ности .г!ичности
пРотивостоять 6опезни, бороться с ней и таким путем постепенно
восстанавдивать жи3недеятельность и 3доровье.
Реа6илитационньтй диагно3 иногда назь|ва|от <функциона/|ьнь|м
кл|дническим ) диагно3ом.
Б отпичие от обьтчного клинического диагноза, функциональньтй
кпинический диатноз ука3ь1вает на то, какие 1!сш3неннь!е функцши
у больного наРу1]]ень1' и в какой с7пепенц вь|Рокень1 эти наРу\ления.
Б первую очередь это' конечно' относится к психическим функциям.
Ёо у 6ольного могут ока3аться наРу11|еннь!ми и дРу[ие функции сенсорнь1е (зрение, слух и Ар.), статодинамические и соматические.
3ти нарутпения то)ке моут стать пРичиной стойкого огРаничения
спосо6ностей бопьного к самообспу>киванию' самостоятедьному
пеРедвих(ению, о6унени|о' трудовой деятепьности' ориентации во
времени и простРанстве, о6щенипо ипи нару1пить его способность
контродиРовать свое поведение.
Реа6ипитация
- это комплексное воздействие на пичность 6ольного' спосо6ствующее восстановдению всех нару1шеннь|х функций,
Фформление ц веёенце цсп1оРцц 6олезнц в псцхца/пРцческом с!паццонаРе
107
а не то/]ько тех' котоРь1е ока3ались повре)кденнь|ми в Ре3ультате пси-
хического расстройства. не/|ь3я Реа6илитиРовать больного по частям
невРо/!огичелсихиатРическую'
отдельно
и пРоводить: отде/|ьно
соматическую и совсем осо6о инезависимо отэтого
скую, отде/|ьно
-
осуществдять ра6оту по психологической пеРестРойке личности.
|1оэтому пРави/|ьно сформупированнь|й Реа6ипитационнь1й диа[ но3 доп)кен хаРактеРи3овать не одни только психические РасстРой_
ства' а весь комп/|екс стойких пато/|огических наРу]1ений, пРивед1].1их к Разладу )ки3ненного функциониРования 6опьного, и ука3ь1вать
на пути компенсации функций, повре)кденньтх бопезнью.
3 лсихиат ри и совр еме нньтй р еа6и;цит ационньтй диагно з вкл|очае т
в се6я три компонента.
еа6ипитационнь1й диагно3 с о с!п о я ншя о Р ? анц 3 м а
|1ерв ьтй и3 них
- р
его медико-6иопогический диагноз, которьтй харакбопьного. 3то
тери3ует но3одогическую форму того 3а6олеьания' которое пРивело
к де3адаптации' основнь1е дезадаптиРующие синдромьт' их стойкость
и степень вь|Ра)кенности' а так)ке осдох(няющие и солутствующие за-
-
6олевания'
Бторой компонент реа6илитационного диатноза дает психодогипсихопогичеческую оценку сос,поянця лцчнос1пц 6ольного. 3то
ская состав/|яющая реа6илитационного диагно3а' Фна опредепяет
дичностнь|е во3мо){(ности человека пРеодо/|еть состояние де3адаптацтлу| и реализовать его индивидуальную реа6илитационную программу. |1сихологическая оценка личности дается в трех напРавлену|ях| Реакцця паццен!па на 6олезнь (стенинеский, астент\неский,
рациональньлй), его о7пнотьаен|ье к 6олезнш (о6еспокоенность' 6езразпичие' ам6ивапентность' калитуляция' погРу)кен ие в симлтоматику
и т.п.), нс.пРавленносупь повеёеншя (лреодоление 6олезни, уход в нее,
Рентно-установочнь!е тенденции и т.п.). 3та оценка ск/|адь|вается из
-
хаР актеР а э моцшо н ально й р е акцшш на 6 о лезнь, \13 цнп!е ллек!пу а пьнь х
|
во3мо1!снос!пей 6ольното понять и лРинять цепь и хаРактеР реа6илитационного пРоцесса и и3 мо!п11вацшонной напРавленнос!п1,1 личност и на Р еали3ацию р еа6илит ационной пР огР аммь1. |[ри этом в а)кно
подчеркнуть' что в тех с/|гаях' когда хаРактеР Реакции на болезнь
и отно1пениякней вь1ходит 3а Рамки ситуационно адекватнь!х форм
РеагиРовану!я' они дод)кнь| 6ьтть трансформировань1 в соответствующий кпиниче ский синдр ом и' с/|едов ательн о' в ключен ь| в кдиниче скую составляющую реа6илитационного диагно3а.
Б.,\. |-|ьсеа.нков, Б. $. Бвтпуи'оенко
108
1ретий компонент Реа6илитационного диагноза (социальньтй) хаРактеРи3ует спосо6носупц 6ольно2о осущес?пвля!пь свою соццальную
ш /пРу а о ву ю ё еяупельно
с/пь в конкР еупной м11кР о соццапьной ср её е. 3т а
часть диагно3а опРедедяет во3мо)кности )кизнедеятельности 6ольного в опРеделенной социапьной ситуации'. лолучать о6Разование,
прох(ивать в семье' тРудитьсяит.л.и становится основой для формирования индивидуальной реа6идитационной программьт. |[еред
кпинико-экспертной комиссией стационара подо бная 3адача о6ьтчно
не ставится и потому постановка <социа/|ьного реа6илитационного
диагноза), основанного на и3г{ении усповий пРо}(ивания' в3аимоотнотшений в семье' во3мо)кностей полщения образовану\я, исподь3ования трудовь|х навь|ков и пр.' входит в функции медико-социальной
экспеРти3ьт. !(линико-экспертная комиссия стационаРа (кэк) в своем 3акдючентли пи|ль указь|вает на полное или частичное о?Ранцченше экцзнеёея1пельнос!пц 6ольноео с ограничением его способностей
к само о б сл у х<ивани7о, с амо стояте/|ь ному пер едв и)кени ю, о 6уненито,
трудовой деятепьности' оРиентации во вРемени и пространстве,
о6щению и/|и самоконтРо/|ю. [[ри этом дается оценка их стойкости
и стелени вь!Ра)кенности и лринимается Ре!пение о нео6ходимости
направить 6одьного на й€3.
9асто встРечающиеся в истоРиях 6олезни 3ак/|ючения (3( о нео6ходимостиустановить больному ту или иную гРуппу иньапид||ости неправомеРнь!. Ретцение этого вопРоса входит в компетенцию
медико-социапьной экспеРти3ь1' а не кдинико-экспертной комиссии
стационаРа.
|[риведем несколько пРимеРов таких формулировок кдинического
и реа6илитационного диагнозов и закп|очений 1(31(, которь|е соответствуют современнь1м тре6ованиям.
Баршантп А
7{лшншческшй
ё шаено з : тпр е в оэкно - ё епР е с с11 вн о е р ас сгпр о й с тп в о в с в я -
зш с сосуёшсупъсм за6олеванцем 2оловно2о мозеа (ёшсц11Ркуля/поРная
эн-
цеф алопатпшя ) (Р 06.37 |).
(функцшональньсй клшншнескшй) диагно3
у того т<е 6одьного пРи напРав/|ении его на Р1€3: супойкцй 7пРево'|сно-ёепрессшвньсй сшнёром с час?пь!мш паншческцмц а7пакамц на фоне
Рео6шпцтплцшоннъой
пР о 2Р ес сцР у ю щее о сн11э!{ енця ко ?нц7пц вньсх фу нкцшй ( основное де3 адап _
тирующее расстройстьо) в связш с сосуёшсгпьсм за6олевонцем 2оповно2о
Ффор:'тпение ц веёенце цс'поРцц 6олезнц в псцхцапР11ческом с!пац1]онаРе
109
мв2а (Р06.з7| + Р06.7|). !,исцшркуля/поРная энцефалопа!пця 2-й с/пепен1,!. послеёсупвшя пов111оРнъ!х ёцнамтлческцх наРу111еншй 7у[о3?ово2о кРовоо6ращеншя |ьц1ем11ческо?о !п1]па. |лаукома со 3ночъ0пельнь!м снш1!{ением о с7пР о,пь! 3Р еншя ле в о ?о елаз а (функционадьнь[й нозодогич еский
диагноз). Акцентпуацшя л11чнос!пц по 1.4с1пеРошёному п1[!пу с по2Ру1|сеннос7пью в 6олезнь ш о!псу,пс,пв11ем мо?п|ьвоццш к восс,пановленшю (психо-
догический компонент диагноза).
3аклточенше |{9|{: наРу111енце экшзнеёеятпельно с!п1,!, вь!3 в анно е наРу 111еншем псцхшческ11х 11 сенсоРньсх функций со стпойкцм о2Ран[!чением
тпруёоспосо6носупш 2-й супепенц. |1уэкёаегпся в напРавпентлш на Р1€3.
БаршантпБ
1{пшнцческшй ёшаеноз : сшнёр о т* о пко а о льной 3 а въ!с11мо сп1ц с сшс|пе мап1цческцм употпребленшем алко 2ольнь!х напш?пков, 7пР е/пья сп аёшя
(г10.253).
Рео6шлшуплцшонньсй (функцшонапьньсй клшншнескшй) диагноз
у того х<е 6ольного при направпении его на 1у1€3: сшнёром апкоеольной
завцсшмос!пи (основное де3адаптиРу|ощее расстройст во). €истпематпи'
ческо е у потпр е6 ленце алко ? о льнь!х нс]пшп1ко в, !пР е!пья супаётля. () стп а!почнь!е явленця хР оншческой алкоеольной цнтпоксцкаццц с въф аженнь!м
ц3менен1./ем лшчнос!пш с осла6леншем внимания' памя!п11' эмоцшональ-
ньсм оеру6пен11е/у| ц снш1|сеншем во3?4о1|снос!пей критпшнеско2о кон1пРоля
свое2о повеёенця (г10.253 + г10.74). Алкоеольная энцефапопа7пця с мо31!сечко вь !мш р ассгпр ойстп в амш, п о лцне вр о п атпией' Алко е о льн ая м1,!о каР ёшоёшсгпр
офця ц э|сцР овой еепаупоз (функционадьньтй нозопогический
диагноз). Астпеншческшй тпшп реакцц1.1 на 6олезнь с осла6пенной моупшвацшей к в о с с 7п ано в леншю (лсиходогический компонент диагноз а).
3акпточение 1{3(: наРу111енше экцзнеёеяупельнос?п1//, вь|3ванное на-
Ру111енцем пс11хцческцх ц сома,пцческшх функццй. €упойкое о?Р ан|гченце
тпруёоспосо6носупш 2-й супепенш. Ёуэкёаетпся в напРавленшц на Р[€3.
Боршан*п 8
!(лшншц ескшй ё шаено з : тхлш з о ф р еншя, п ар ано шё ная ф о р м а, пР 11с п1у п о о 6р а зн о - пр о ер её ие нгпно
е ?п ечен11е с н аР ас7п аю щшм ё е ф ектп о м п сц х11к11
ап атпшко - а6у л11ч е ско 2 о ?пцп а. |а л лю цшн атп о Р н о' п аР ан оцё нь ой сшнё р о м
(г20.01).
(
фу нкцшонольньсй кпшн11ческшй ) диагно з лри
на
1!1€
3
:
стпойкое,
напРавпении
Ретцс[пенупное к 1пеРапш1,!, ?аллюццна!поРно -паР анотлёное Р асс/пРойсуп во на ф оне вь|Р а1|сенно2о апа!пцко-
Р е а6 шлш*п оцшонньлй
110
Б' ,\. [-{ьсеанков' Б. -1' Бвтпутменко
а6улшиеско ео с1,наР ома (основно е ё ез аёаптпшрующее Р асс/пР ойстпв о).
[шзофреншя, параношёная форма, пршстпупоо6ржно-пРо?Реёценупное
?печенше с наРасупающшм ёефек!пом по апатпшко-а6улическому /п11пу.
Ремцссшя по !пшпу внугпрш6ольн11чно ?о улучш]ен11я (г20.0 1 6) (функциональньтй но 3 опо|иче ский диагноз)' ф тпшстптлче с ктлй 1пцп Р е акцшц н а
6олезнь с 6езразлшицем к сос!поянцю ц о'псу1пс!пв11ел! соццально-7пРуёовьсх устпановок (психопогический
компонент диагноза).
3акпточенце 1{31{: наРу1ценце э:сшзнеёеятпельнос!пц с наРу11.1ен11ем
псшхшческцх фу нкцшй. €упойко е о 2Р анцчен11е спо со 6но стпш к о 6уненшю,
о6щеншю ш тпруёоспосо6ностпц 2-й супепенц. Ёуэкёаетпся в напРавленцц
на Р1€3.
Ёедопустимость гипеРдиагностики. йпердиагностика
это
его эта_
диагностиРование учеповека за6олевания на крайне Раннем
пе' когда еще неи3вестно' приведут ли вь|явленнь1е (пРедвестники>>
к Ра3вити}о отчетдивь|х симптомов тяжелого' в том числе и лсихичеэто не только диагно3' по_
ского расстройства. йпердиагностика
пРежде
вРемени.
ней
ставденнь:й
€
свя3ано смещение гРаниц нормь1
и лат оло[ии' иска)кение диагностических кРитериев.
в 6олее тпироком аспекте термин (гипеРдиагностика> свя3ан
и с чре3меРнойи неоправданной терапией (<гиперленением>), так как
неопРавданно ранняя диагностика ведет к тому, нто людей, входящих
в гР)т|пу (ни3кого риска) ипиимеющихлит]1ь не3начитепьньте про6пе-
мь|' дечат, как 6одьньтх с РазвеРнутой картиной забопевания, а таю1(е
с искал<ением диагно3ов' смещением гР аниц ноРмь1 и лат опо[ии.
,[октора Рау Р1оуп!йап, |еппу 0оцз| и |ау!4 Ёепту из!ниверо1тета
Бонда (Ро6ина, :штат 1(винсленд, Австралия), а также Рень|е изАнс-
титута кпинических доказате/|ьнь1х наук (1оронто, (анада) проанапизиРовапи пРичинь! во3никновения этого феномена и пока3ади, что
гипеРдиагностика вРедна' опасна и ее надо останавливать. €литпком
6одь:пое количество пюдей становятся ее х(ертвами.
1онкие, рафинированнь!е методь1 диагностики' по3водяющие вь!яв_
дять ранние, порой скрь]ть|е формьл за6одеваний, которьте, 6ушуи не
о6нару:кеннь|ми' никогда не пРивепи 6ьт к появ/|ению к/|инических
симптомов. 9рствительнь!е диагностические методики идентифицируют <аномалии>> насто/[ько не3начитепьнь1е, что они оставадись 6ьт до6роканественнь|ми на пРотяжении всей х(и3ни чедовека. Амеет значение и неопРавданное Рас!пирение понятия <забодевание>. |{ризнание
людей' имеющих такие отклоъ!ения, пюдей да;ке с не3начитепьнь|ми
Фформленше ц веёенце цс'поР!1ц 6олезнц в псцх'а171Рццеско1ус
с!пац[!онаРе
Рисками'больньтми о3начает' что они на всю )ки3нь подг{ают медицинский <<яРпь|к) и до конца )ки3ни подг{а]от ненужное им.г|ечение. Ёепьзя
забь1вать и о серье3нь1х социадьнь1х посдедствиях такого рода медицинского (этикетиРования>>.
Бред наносит не только постав/|еннь|й диагно3' но и ли|]7ние диагностическ ие и тера|тевтические пРоцедуРьт. Ёа них уходят финансо вь1е и дРугие Ресурсь1' котоРьте могди 6ьт 6ьтть потРачень1 на дечение
или лр о фипакт ику р еа/|ьн ь|х 6 олезн ей. фуз ги перш иа!но ст ики очень
велик. в сшА 6одее 200 миллиаРдов доп/|аРов ежегодно Расходуется
впустую, и это 6ез г{ета серьезной угРозь1 3доровью и качеству х(и3нилтодей.
Брани о6ьтчно полага|от' что пРи ранней диагностикеими движут
пР|11ие намеРения: кто Рано диагностирует' тот хоРо1шо печит. 3то
спРаведливо ли117ь дпя тех с/|г{аев, где успехи ранней диа[ностики
идут <Рука о6 руку> с во3мох(ностяму| эффективного Раннего дечения' 3 [|сихиатРиу1 часто ока3ь1вается' что совеР1шенствование технолотий и методов ранней диагностики натапку|вается на отсутствие
техно/|огии оказания дюдям реальной помощи при вь|явленииу них
Ранних симптомов. 1огда, естественно' возникает вопрос: а ддя чего
ну)кен ранний диагноз? 9то6ь: пРодемонстрировать врачу свое умениевь|яълять раннюю патологию? Ёо какой смь|сл, например' в очень
Раннем вь|явпе|1ии 6опезни Апьцгеймер а, еспи во3мо)кностей предот_
вРатить ее Ра3витие пока не существует. |[ока )ке накапливаются свидете/|ьства того' что при ранней диагностике 3або[еваний здоровьлм
людям наносится скорее вред, чем попь3а. 111ироко РаспРостРаненное
пРедставление о 6езусловной прогредиентности тпизофренического
пРоцесса далеко не всегда соответствует Реадьности: о6нару;кеннь1е
осо6енности поведения моцт не прогрессиРовать и сохРаняться на
пРотя)кении )ку[3ни' не вптляя на здоРовье и социадьное функциони_
Рование' ит1у\ вовсе уйти. Результать1 изу1ен\{я значительнь!х контингентов свидете/|ьствуют о существовании в о6щей т[о||уляции
6одь:пого РезервуаРа су6кпининеских заболеваний, которь[е в 6опь|пинстве с/|учаев не лРичиняют здоровьк) вреда.
Р1астпта6ь: гипердиагностики' а такхе ко/|ичество вь|явдяемь|х
в Ре3у/|ьтате скРининга псевдо3а6олеваний на сегоднятшний день
ограничено' однако оно растет и' согласно мнени|о экспертов,6еспокойство по поводу гипеРдиагностики опРавдано. Ёеспрайно недавно о6ъявдено о пРоведеъ1ии ме)кдународной наулной конференции,
Б.
!, 1[ьсеанков, Б, А. Р,впушенко
-
посвященной вопросам гипеРдиагностики, цель котоРой
утпу6ление понимания т1Ро6пемь! гипеРдиагностики и ее пРедотвРащение.
Фна пройдет в сшА с 10 по |2 сентя6ря 2013 года. Б ее органи3ации
прин има|от у1аст ие,(артмутски й инстит у т ||олит ики 3драв оохР ане ния у| кдинической лрактики' Бг![|зй ]у[е1|са! ! оцгпа|, ьедущая оР[анизация потре6ителей €1]-1А €опзцупег &ерог|з и !ниверситет Бонда.
(лециаписть| считают, что пРоведениеэтой конференции очень своевРеменно.
3апись клинического диагно3а на титупьно]и писте истории 6оле3ни. 1акая запись производится лечащим врачом в графе 10 лицевой сторонь1 титульного писта. Рядом ука3ь|вается дата установпения
этого диагноза. 3а вРемя на6пюдения и лечения 6ольного в стационаРе диагноз мох(ет не ра3 изменяться.Аьсякий Рш пРи смене диагно3а это дол)кно 6ьтть отра:кено не только в тексте истоРии6олезни,
но и на ее титульном листе (с указанием соответствующей датьт).
|[роверку соответствия содер)кания 3алисей в истоРии 6опезни
постав/|енному диагно3у о6язан пРоводить заведующий отделением,
ставящий на о6ороте титудьного писта свою подписьвистории6олезни ка)кдого находив1шегося на печену[и бопьного. 3ту ра6оту заведующего отделением контРо/|ирует' в свою очередь' заместитедь г/|авного врача по лече6ной ра6оте, визиРующтлй истории 6опезни пеРед
сданей их в аРхив.
Ёазначение 6ольному
пенебно-охранитепьного Рех(и1}!а
.|{ене6но-охранитепьньтй
ре)ким
- это такой поРядок иуспов\ля со-
деР>кания 6ольного, которь1е максима/|ьно устРаняют факторьт, отРи-
цательно влияющие на его [|сихику и состояние здоРовья.
Больньле в стационаРе находятся на одном Ре)киме
стационаРном. .[ечение в стационаРе
это самь:й доРогостоящийвидока3ания
медицинской помощи. 1блько пРи стационарном ре)киме бодьньте
6есплатно о6еспечиваются /|екар ствами, кР}тлосуточнь|м на6люде_
ниеми всем комплексом т.н. гостиничнь1хуслуг. |1оэтому назначение
6ольному стационарного Ре)кима дошкно 6ьтть всегда о6основанньтм.
[[равительство РФ опРеделило тРи гРугтпьт показаний к назначени1о
стационаРного ре)кима. 1{ ним отнесень| состояния' тре6ующие интенсивной т еР алии' кРугло суточного на6пюдения 3 а пациент ом и ли
его и3о/|яции от окру)кающих.
Фформление ц веёенце цсп1оРцц 6олезнц в псцхца,пР[!ческо1'{ с'т!аццонаре
Бидьп печебно-охранитепьного Режима в психиатрической
бопьнице. 9ни дифференцируются в зависимосттл от того состояния' которое стало показанием для [1Рименения стационаРного печения. 3то мох<ет 6ьтть, соответственно' Ре)ким интенсивной
тералии, кругдосуточного на6людения ипи изоляции 6ольного от
окружающих. Б псих атринеской пРактике дпя о6еспечену1я успоьий, для пРедупРе)кде ия агрессивньхх действий 6ольньтх, во3мо)кнь|х п опь1то к к с амоуб ийству, т|Ричинени я се6 е ув ений, пр едупР е)к дения дРутих несчастнь!х с/|учаев до/|)кнь1 пРименяться' в пеРвую
очередь' Рех(им изопяции 6одьного от окРу)кающих. Фн мо)кет 6ьтть
сопРя)кен с кРуглосуточнь1м на6пюдением 3а 6одьнь|м и проведением ему интенсивной тералии.
,{ля опреде пения ьида стационаРного лечебно-охРанительного ре)кима в психиатРическ йипи наРкологической 6опьнице ва)кней1пее
3начение имеет крите ий стелени ограничения свободь1 передви)кения больного.9то мо)кет 6ьтть .посупельньсй> ре)ким (огранинение пеРедви)кений пределами постели), < о2Ран11ч11!пельнь!й> (разре:пающий
пре6ьтвание 6опьного тодько в преде/|ах падать1 6ез права вь1хода и3
о /п а е ле н11я п о с п ецц а льн о
< ч
му Р а 3Р е 1]4енцю в Р ач а>>'
асупцчно й 2 о спц,п алш 3 ацц1/ >.
<<
о !пкР ь |!пь сх ё в ер ей
',
|1остедьньтй рех<им на3начается больному котоРому не/|ь3я под\|иматься с постеди пи6о ло психическому состоянито (когда тре6уется огРаничение его дви)кений), пи6о по соматическому состоянию
(когда вставание мо)кет пату6но ска3аться на состоянии физинеского
3доРовья 6опьного). 3тот вид Ре)кима применяется' напримеР, лРи
пРоведении определеннь1х терапевтических пРоцедуР (при капельном введении растворов лекарственнь|х пРепаРатов и дР.).
Фгранинительнь|й Ре)ким назначается при нео6хо димости создания во3можности д/|я кРуглосуточного на6людения за поведением
бопьного. Б таких слгаях его передви)кения ограничиваются только пределами с|пециапьной на6дюдательной палать|. дРугая форма
огРаничительного Рех(има
- помещение 6одьного в отдельную палату для его и3о/|яции от других по эпидемиопогическим показаниям
(.рех<им эг[идемио/|огической изоляции'').
[ругой критерий, по которому могут дифференцироваться видь\
дече6но-охранительного Рех(има, опРеделяется характером на3наченного 6опьному печения' Бопьному мо)кет бьтть предписан <Ре1!сцм
Б. !,. [1,ьсеанков, Б. .8. Ёвтпуиленко
114
пекаР с!п в енно й /п еР апцц >>' < Р е1!сшм /пеР опшц тпР у а о м> (трудотер апии,
когда она назначается для устРаненияипи о6легчения симптомов' таких, как тРевога) или иной <!пеРапцц 3аня!пос!пью'', а такх<е опредепеннь|й .ётлеупцческшй реэкшм> с ука3анием не то/|ько на вид диеть|' но
и на Ре)ким употре6лениялищи.
1от или иной вид дечебно-охРанительного Ре)кима на3начается
6опьному его лечащим врачом и и3меняется в соответствии с переменами в психическом!лпи
физинеском
состоянии
пациента.
9казание вистоРии 6опезни на ну)кдаемость 6ольного в специа/{ьно1у1 Ре)киме пре6ь:вану|я в стационаре имеет 3начение еще и в том
смь|сле' что нео6ходимость назначения 6ольному стационарното Ре>кима является' по существу' г/|авнь!м кРитеРием' гдавнь|м пРи3наком
временной нетРудоспосо6ности. Фтсутствие 3а||иси о на3начении
6ольному определенного режима или непРавильно предписанньтй
ему ре)ким име1от поэтому пРавовь1е и финансовь1е пос.г|едствия2 ставит ся под вопрос пРавомерность вь1дачи пистка нетРудоспосо6ности
и вь1пдата лосо6ия и3 средств Фонда социального страхования.Ёеобоснованно вь|плаченнь|е деньти Фонд стремится вернуть' пРедъяьляя Регрессивнь|еиски к вРачам' повиннь|м в некачественном ве_
денииистоРии 6опезни.
|[роводимая в настоящее время реформа 3дравоохРанения лРедусматривает реструктуРизаци!о стационаров и пРеимущественное
р а3витие вне 6 ольничньлх ф орм лсу1хиат Рической и наРкодогической
помощи. |{редпагается пРогРамма сдеРх(ивания на3начения бодьньтм
стационарного Ре}(има с пРедпочтением ему ре)кимов по/|устационарнь|х или ам6улатоРнь|х. }поминание о6 этом ва>1(но вот в каком
отно1пении. 71ногда больньте, находящиеся в лсу\ху!атРическом отделении, отпускаются домой на ночь' а днем им пРоводится интенсивная терапия. Б таких с/|г{[ш{х вран порой 3апись|вает в истоРии
6олезни,что 6одьной переведен на рехим (дневного стационара>. 1а-
из ьидов Рехима ам6упаторного. |[оэтому в случаях, когда 6одьной
не ну)кдается ни в рех(име и3опяции, ни в ре)киме круг/|осуточного
на6пюдения, но ему еще ну)кно пРоводить интенсивную теРапик)
в стационаРе' он дол)кен переводиться на Рех(им ёневноео пре6ьованшя
в споццонаРе (это вид стационаРного ре)кима), но не на Ре)ким днев-
ного стационара.
()формление ц веёенце цс,пор!1ц 6опезнц в псцх1]а,прцческо]|1 с,паццонаре
115
Разначение персонапу
ре)ки1}!а набпюдения и над3оРа 3а бопьнь|1}{
.|[ене6но- охранительнь|й РФким вРач пРедпись|вает бопьному.,{ля
-
медицинското пеРсонада да|отся указания по другому ре)киму
Рех<иму на6пюде11ия или над3оРа за 6одьнь|ми, которьтй дол:кньт соблюдать не больнь|е, а медра6отники' 1акой Режим ленащий вран
на3начает по ка)кдому бопьному и так )ке' как и на3начение лече6ноохРанительного рехима' 3аносит это на3начение в истоРи|о 6оле3ни'
Ре:ким на6пюдения и над3ора назначается по кпиническим основаниям, исходя и3 каРтинь! психического состояния 6ольного' вь1явденной у него психопатопо[ии и осо6енностей поведения.
Ёа6люёенше
это внимате/|ьное и це/|енаправденное воспРиятие
-
медицинским пеРсоналом особенностей поведен|ля и вьлсказьтваний
больного. Фно помогает врачу вь1явить у него психопато/|огическую
симптоматику' оценить динаму\ку имеющихся расстройств. (роме того,
матеРиал на6людения за поведением бодьного в отдедении дает дечащему врану о6ъективное представ/|ение об особенностях дичности 6опьного' его интересов' активности, хаРактеРе в3аимоотнотпений с окРу)кающими. Фсновное усповие на6пюдения за 6опьньтм - его о6ъективность.
Фна обеспечивается возможностью контродя путем продод)кени я на6 п1одения за тем:ке 6опьньлм дР)той сменой медицинских ра6отников.
Результатьт на6людения о6язатепьно допх(ньт 6ьтть доведень1 до
сведения дечащего врача. Б противном слг{ае оно утрачивает смь|с.г|.
[1аёзор
- это тох<е форма на6птодения за 6одьньтм' но от обьтчного
на6людения он отдичается тем, что сопРя)кен с ра6отой по присмотру
за 6опьньтм, проверкой того, как он' этот больной, соблюдает предписанньтй ему Рехим огранинений.
|{ри назнанении г1ерсоналу пРостого наблюдения за бопьньтм медра6отник только фиксирует осо6енности его поведения' вь1ска3ь|ва-
ний, характер о6щения с окРу)кающими дпя соо6щения лечащему
врачу. |1ри назнанении над3ора медра6отник уже не только наблюда_
те.г|ь: он активно препятствует попь1ткам 6ольного нару1пить Ре)ким.
Бстественно' что при назначении над3ора за больнь|м лечащий вран
доп)кен и3вестить медра6отников (де>курнуто медсестРу, санитара) о6
осо6енностяхсостояния бодьного и о том' какие вероятнь|е поступки 6 ольного надо пРедупр е)кдать' напРимеР' суицидапьньте дейст вия,
агрессию к окРу)ка|ощим и т'л.
Б',\. 1-|ьсеанков, Б. А. Ёвтпуиленко
116
|[редписания по над3ору за 6о/|ьнь!м /|ечащий вран дает медицинскому пеРсонаду тогда' когда по своему психическому состоянию
6опьной ну)кдается в кругпосуточном над3оре ипи слециа/!ьном на6птодении. Б этом слг{ае 6ольной о6ьтчно помещается в специа/|ьную
.наёзорную> лапату.
Ёазначение лечения
0предепение о6щего ппана обспедования и печентця. 1|ече6ньтй
процесс начинается с четкого формупирования печащим враном общего п/|ана о6следования и печения 6ольного' с запись1о ь истоРу|и
6олезни тех консультаций, диагностических и лече6ньтх процедуР'
которь1е нео6ходимьл для дости)кения резудьтата. Б Р1оскве опРеделено' что как о6щий план о6следования и печения, так и конкРетнь1е
диагностические пРоцедурь1 и куРсовь!е дечебньте цикль1 дол)кнь1
бьтть согдасовань1 с больньтм. ,{пя этого утвер)кдень| специальнь]е
прило)кения ]ч{о 8, ш9 5, ]ч[о 6-А, ш9 6_Б).
формьт (см. формь:
-
|{рило>кение Ф 6-Б
к распоРя'(ени1о
,[епартамента здРавоохРаяения
от 14.04.2006 г. },{о 260-р
(в ред. |1риказа,{епартамента 3дравоохранения
г. йосквьт
от 08.02.2012 ф 99)
пРимвРнь!й пврвчвнь
диАгностичвских и лвчвБнь!х исслвдовАний
(пРоцвдув м
для пРоввдвния котоРь|х
^нилуляций)'
инФоРмиРовАннов соглАсив пАцивнтА
нвоБходимо письмвннов
. !становка катетера в периферинеские и центРа/{ьнь1е сосудьт.
. Различньте видь1 диагностических пункций полостей и оРганов (стернальная, плевРальная' люмбапьная, суставная' 6р:о:пной полости и т.д.).
. /{глевьте методь1 диагностики с исполь3ованием Рентген-контрастнь1х веществ.
. [иагностияеское вьлскабливание матки и гистеРоскопия.
. Бсе видьт эпектрокоагуляций.
. [\еРеливание кРови, ее компонентов и кРове3аменителей.
. |!одготовка и пРоведение эндоскопических исследований (в том нисле цистоскопии
с катетеРи3ацией мочеточников) с возмо>кной ленебно-диагностической 6иолсией'
. [{лановая электРоимпульсная теРапия.
. БелоэРгометрия (тредмилметрия).
. 0пеРационная и пункцион ная 6иопсия.
. |{лазмаферез.
. |ипербарическая оксигенация'
Фформление ц веёенце цс7поР!111 6олезнц в псцхца!пРцческом
спаццонаРе
117
[{рипо>кение Ф 8
к РаспоРя)+(ению
,{епартамента здРавоохРанения
от14.04.2006п\260-р
(в ред. |!риказа.(епартамента
от 08 02'2012 ф 99)
( по пно
здРавоохРанения п А4осквьт
е нашмено
в
анце лече 6 но' пр о ф н л актп ии е ско е о у нр е эк 0 енн я )
соглАсив
с оБщим плАном оБслвдовАния и лЁчпния
я'
(
фамнпшя' шмя' отпнесп во)
отделении
находясь на дечении в
( н ашт"те но в а нт:е ле,а е 6 н о - пр о
ф ила
к,п цче ско 2о уч Р еэкё ения )
ознакомлен(а) моим лечащим врачом
(
ф а *ьт: лня,
илтя' отп,ае сп в о )
с намеченнь]м мне о6щим планом обследования
.|{енащим вРачом мне лично 6ьтлиразъяснень1
илечения'
цедь' хаРактеР' ход и о6ъем ллани-
Руемого обследования' а так)ке спосо6ь! его пРоведения.
9 ознакомлен(а) с планом пРедполагаемого медикаментозного лечения и действием декаРственнь|х пРепаРатов' с во3мо)кнь|ми изменениями медикаменто3ной теРа|[иивслу1ае непеРеносимоститехили инь|хдекаРственнь|х пРепаРатов' и3менением
состояния здоРовья' тРебующего и3менения тактики дечения' а так)ке применением
декаРственнь|х пРепаРатов и дРуту\х методов лечения' котоРь|е могут бь|ть на3начень| вРачами-консультантами по согласовани]о с мо|4м лечащим вРачом.
9 уполномонивак) врачей вь]подвить пю6ую пРоцедуРу или доподнительное вме11]ательство в соответствии с общим планом обсдедования и ,|ечения.
€о мной о6сул<деньл посдедствия отка3а от обследования и лечения. А полунип(а)
исчеРпь1вак)щие и понятнь1е мне ответь! на вопРось| и имел(а) достаточно вРемени
на лринятие Ре1ления о согласии на пРедлох(енное мне о6следование и лечение,
-[1 предупре>кден' что 3а гРу6ое наРу!]]ение бодьничного Рехима могу 6ь1ть до-
сРочно вь|писан и3 дече6но-пРофилактического учРе'(дения.
|[одбор и осуществление медикаментозного и дРугих видов лечения довеРяк) своему лечащему вРачу
(ф амилмя,'т:мя,
опнестпво )
|{ациент
(поёпись пациентпа ли6о еео ёоверенноео лт'сца, фа;лилия, имя, отп"тестпво)
(реквизштпьс ёоку:пентпа,
,[ата
поётпверэкёающе2о
пРаво преёсгпавлятпь
цн!пеРесь! пацнентпо)
118
Б.
!' !-|ьсеанков' Б. -1. Бвпуи:енко
|1рилох<ение }'[о 5
к РаспоРя)кеник)
,{епартамента здРавоохРанения
от 14.04.2006 п х9 260-Р
(в ред. |1риказа ,(епартамента здРавоохРанения п \4осквьт от 08.02 2о1'2 х9 99)
( полно
е наимено в анце лече6но - пр о фнлактпинескоео унр еэкёент:я)
соглАсив пАцивнтА нА опвРАци|о пвРвлив^ния кРови'
вв компонвнтов или кРовв3Амвнитвлвй
я'
(
ф амилъся,
и*ся' отпнес гп в о )
полг{ид(а) Ра3ъясвения по поводу опеРации леРеливания крови. йне о6ъясненьл лечащим вРачом цель пеРеливания, его нео6ходимость' хаРактер и осо6енности пРоцедуРь1' ее во3мо)кнь1е последствия, в слуае Ра3вития котоРь1х я согласен(а) на проведение
всех ну)кнь|х лечебнь1х мероприяттлй..[{ извещен(а) о веРоятном течении за6олевания
пРи отказе от опеРации леРепивания кРови, ее компонентов и кровезаменителей.
9 имел(а)все во3мо)кности задать лтобьле интеРесующие меня вопРось1 касательно
состояния моего 3доРовья, за6олевания и лечен!^я и лолучил на них исчеРпь1вак)щие
ответь1.
А полунил(а) инфоРмаци1о о6 альтернативнь]х методах лечения' а такх(е о6 их
примерной стоимости.
{, согласен с пРедло)кеннь|м пданом лечения
(поёпись пацценпа' Ф' |т1.Ф', ё атпа)
илир^слу|сался согласно пункту 1.7 <Анструкции по пРимененик) компонентов кРови)'
утвеР}(денной приказом йин 3дРаьа России от 25.||.2002 г. 363)
(п о ёпъссь, Ф. 14. Ф. ё овер енно ео лшца)
(реквизитпьс ёокултентпо, поёгпверэкёающе2о пРаво преёстпавпяпь цн'пеРесь! пациентпа, ёатпо)
или лрисутствовав1шие при беседе
(поёпшсь, Ф.!4.Ф. вра,аа)
(поёпнси, Ф'14'6. свцёетпеле|с 6есеёьз)
{ не согласен с пРедло)кеннь!м планом лечения
(поёпшсь пац11,ен!па' Ф14.Ф., ёатпо)
илиРасписался согласно пункту |.7 <Анструкции по пРименению компонентов кРови)'
утвеР)кденной лриказом йин3дРава России от 25'1'1'.2002 т. 363)
( по
ёпись, Ф. 14.Ф. ёо в еренноео лшца)
(реквшзатпьт ёоку:пентпа, поётпверэкёающе2о пРаво преёстпавлятпь цн,пеРесь! пацъентпа, ёатпа)
\^ли т1Рисутствовав1лие
пРи беседе
(поёпшсь' Ф.!4.6 врана)
(поёписш, Ф.|!.0. свцёетпелей бесеёь)
119
0формление ц веёенце цс/поРц!,! болезни в пс11х1]а/пРцческом с'паццонаРе
пРило)кение х9 6-А
к Распоря)кеник)
,(епартамента здРавоохранения
от 14.04.2006 г. ]'{р 260-Р
(в ред |1риказа ,[епартамента здРавоохранения г !1осквь;
от 08.02.2012 }{о 99)
(полно е наименованце
лече6но -пр офшпактпт:нескоео
у нр еэк0 ения)
инФоРмиРовАннов соглАсив пАцивнтА
нА лвчвБную (диАгностичвскую) мАнипуляцию (пРоцвдуРу)'
я'
(
ф амилт;я,
штля, отпие с гп в о )
отделении
находясь на печении ь
( н а и м е но в аные
ленебно - пр о филак?п 11че ско ?о у чР еэк ё ентл я )
}попномочиваю вРачей
(
ф аьтт;лшъ,
изпе на, отпиес тп в о )
вь|полнить мне манипуляцию' пРоцедуРу (ну1кное поочеРкну/пь)
йне разъяснень1 и понятнь1 суть моего 3а6олевания и опасности, свя3аннь1е
я понимаю нео6ходимость пРоведения
(процедурьт).
манилуляции
ука3анной
йне подностью ясно' что во вРемя ука3анной манилуляции (процедурьт) ипи т\осде нее могут Развиться ослох(нения' что мо)кет потРебовать ополнительнь1х вме1цас дальнейтпим ра3витием этого за6одевания,
тельств (ленения).
! уполномотиваю вРачей вь1поднить д]о6у|о пРоцедуРу у|пи до|1олну|тельное вме-
1пательство, котоРое мо)кет потРе6оваться в цепях лечения' а также в свя3и с во3никновением непР едвиденн ь\х сит у ацу1й.
что текст моего инфоРмиРованного со[ласия на опеРаци}о мно]о
!
уАостоверяю'
пРочитан' мне понятно на3начение данного документа' полученнь1е Ра3ъяснения понятнь] и меня удовлетвоРяк)т.
|{ациент
(поёпт,ссь паццен?па, лц6о еео ёоверенноео лмцо' фамшлия, ц1|1я, о!пчес,пво,
пРаво преёстпавлятпь 1]н/пеРесь! пациентпа, ёатпа)
Реквцз11,!1ь! ёокументпа, поётпверэкёающе?о
(поёпшсш ленощеао вРача' опеРцРующеео
*
вРача, анеспезцолоеа,
фамшлтли, цмена' опчес!пво,
0рнменяетпся в соо,пве,попвцц с пРцмеРнь!м пеРечнем ёцаеностпцческцх
ний ( пр оцеё у р, манип у ляцнй ).
ёатпа)
ц леце6ньтх шсслеёова-
120
Б.
!. |-|ьсеанков, Б' А. Бвтпутленко
йнтересно отметить' что РаспоРя)кение,{епартамента здРавоохРанения гоРо-
да }4осквьт от 14 апреля 2006 года Ф 260-р' котоРое установидо формьт документов
(ддя пРавового обеспечения лене6но-диагностического пРоцесса>, 6ьтло о6х<аловано в Берховном €уде России. €порньтм стало одно и3 пРедло)кений лрипох<ения
]ч{р 8 данного
РаспоРяжения' котоРь1м утвеР)кдена форма согласия пациента с планом
обследования и лечения (пациент (уполномочивает враней вь1полнить лто6ую процедуРу ипи дололнительное вме1]]ательство, котоРое мол<ет потребоваться в цедях
лечения' а также в свя3и с во3никновением непредвиденнь!х ситуаций>>).
[менно это поло'(ение 6ьтло оспорено сначада в [,1осгорсуАе, а затем и в Берховном €уАе России' 3аявительница утвеР)кдада' что данная формулировка пРотивоРечит статье 32 Фснов 3аконодательства Российской Федерации об охране 3доРовья'
согпасно которому пациент впРаве подг{ить информацию о медицинской процедуре
до ее проведения. Фднако мосгоРсуд не стад РассматРивать дело (в свя3и с непод_
судностьк) 3аявленнь|х требований> и лосчитал' что РаспоРя}(ение !епартамента
3дРавоохРанения гоРода [4осквьт (не содер)кит пРавовь1х норм, обязателънь|х для
неопРедепенного круга лиц' явпяется ведомственнь|м документом, разработано ис_
кл]очительно для работников ленебньтх унрея<дений города йосквь;>.
Берховнь:й (у!'России не согласился с такой трактовкой }4осгорсуАа' так как распоРя)<ения !епартамента 3дРавоохРанения города йосквьл о6язатедьнь! для всех учрех<дений 3дРавоохРанения гоРода йосквьт и медицинские услу!и пРедоставляются
пациентам ли!]]'ь т|Ри условии подлисания со[ласия по утвеР)кденной форме. <Б свя3и с этим у гРаждан во3никает необходимость
вьтбора: РазРе1!]ить вРачам вь!полнить
лтобуто пРоцедуРу илидоттолнитедьное вме1патедьство <...> т.е. подписать документ'
или во3РФкать пРотив этого путем отка3а в подписан14и 3аявления, нто фиксируется
соответствующим актом),
отметил 3ерховньтй (уАРоссии.Асходя их этого спорное РаспоРя}(ение <фактинески пРедпись1вает пРавила поведения пациентам этих
щрех<дений>, т.е. 3атРагивает интеРесь] неопРедеденного кРуга гР0!(дан. 1ак Берховньтй €уА поддеР}(ал вь1вод о неподсудности документа мосгоРсуду.
-
€огпасие на госпитапи3ацик) в бопьницу еще не означает автоматического согласия бопьного на пРоведение ему печения. в соответствии с 3аконом' дечение лица' страдающего психическим расстройством' пРоводится только пос/|е по/!г{ения его письменного
со[пасия (за искллонением слг{аев недо6ровольной госпи тализации
ипи ||Роведения лРинудитедьного печения). ||опрение от бодьного
со[ласия на пРоводимое ему .г|ечение вь!текает и3 принципа до6рово/!ьности о6ращения 3а лс'\хиатрической помощью и' следоватедьно' явпяет ся вь|ра)кением до6роводьного [|Ринятия пациентом
на3начаемь1х терапевтических пРоцедур после пРедостав/!ения ему
врачом соответствующей информаци и' лР едваРитедьно вРач дод)кен
соо6щить 6ольному сведения о целях, методах и пРодол)китедьности
рекомендуемого лечения' атак>ке о 6опевьтх ощущениях' возмо)кном
@формление ц веёенце цсп!оРц11 6олезнц в псцхца'пРцческом с'паццонаРе
121
Риске' по6очнь1х эффектах и о)кидаемь1х Резупьтатах. Больной дол)кен 6ь!ть инфоРмиРован и о во3мо)кнь|х альтеРнативах пРедлагае_
мому лечению. о предоставденной информации врач дод)кен сдедать
3апись в истоРии бодезни (эта запись не 3аменяет письменного сог/|асия 6ольного на печение).
€огдасие 6ольного надо попучать при на3начении ему ка)кдого
нового пекарственного препаРата (пенебной процедурь:) и каждого нового куРса печения. |[опунение от 6ольного предваритедьного
информированного со[пасия на пРоведение Рекомендуемого печения
практикуется не только в психиатРии,но и в соматической медицине.
71менно там сейчас мно)катся спучаи предъяв/|ения суде6ньтх исков
к вРачам' на3начав1пим лекаРственнь!е пРепарать! у!ли пРоводив1пим
терапевтические пРоцедуРь' 6ез оформления информированного со[ласия 6опьного. .{епо в том' что фах<данским кодексом РФ предусмотРено' что для медицинского персонапа мо)кет наступить гРахданская ответственность за пРичинение вреда здоровь|о лациента, если
вРед причинен всдедствие недостоверной ипи недостаточной информации о медицинской услуге (статья 7з2гк РФ)' |1ри этом в гРа)кданском процессе действует пРинцип (пРе3умпции винь1) (статья 401
[( РФ): отсутствие винь| дока3ь1вается лицом' нару|пив!1]им о6язатедьство. 3акон РФ (о защите пРав потРе6итепей> ука3ь|вает' что пРи
рассмотРении тре6ований о во3мещении у6ь:тков, причиненнь|х недостоверной или недостаточной информаци ей о6 услуе, нео6ходимо
исходить из предполо)кения о6 отсутствииу лотре6ителя специа/|ьнь|х по3наний о свойствах и хаРактеРистиках успу[и (пункт 4 статьи
12 3акона РФ (о 3ащите прав потре6итепей>). |1рактика Рассмотрения подо6нь|х исков пока3апа, нто в информированное сог/|асие надо
вкл|очать: 1) о6основание нео6ходимости лечения с указанием на
прогно3 последующего течения 6олезни пРи отсутствии такого печения; 2) о)кидаемь|е ре3ультать! лечения; 3) о6сркдение тех осо6енностей бодьного' которь|е могут повдиять на ре3у/|ьтатьт; 4) указание на
основнь|е опасности лечения' свя3аннь|е с вероятностью появ/|ения
во3мо)кнь|х по6очнь|х эффектов и ос/|о)кнений, их тя)кесть и вРемя
во3никновения; 5) о6су:кдение а/|ьтернативнь!х дече6нь!х методов.
Фчень вахно, каклопРает врач это сог/|асие. €начапа надо поговорить с бопьнь:м, ра3ъяснить ему нео6ходимость приема пРеддагаемого пРепарата' дать возмо)кность подумать и только тогда пРеддо)кить
ему подписать согдасие на дечение.
Б. !,' !-1,ьсеанков, Б. А. Бвгпуиленко
1опько полг{ив письменное согласие 6одьного на прием рекомендуемого ему пекаР ственного пР епарата, лезащий вРач 3 аписьтв ает в ист оРии
6олезни свои на3начения дпя вь|попнения их медицинским персоналом.
0тказ от назначенного печения. Ёспи 6опьной не дает со[пасу.я
на пРием пока3анного и Рекомендуемого ему препаРата' то вРач не
имеет пРава на3начать это декаРство. |[ри этом письменно оформляется <@тка3 от пРед/|о)кенного медицинского вме1патедьства>. 3тот
документ прио6щает ся к истории 6олезни. Б подо6ньтх случаях надо
пь1таться найти такой ваРиант равноценной заменьт декаРственного
пРепаРата' на которьтй пациент согпасен. 1(огда )!(е не удается найти
такую 3амену' остается пеРеходить на дРуу}о теРапик) (в том чиспе и
не/1екарственную), котоРая 6опее приемлема дпя6ольного' хотя и не
столь эффективна. 71менно поэтому в с/|г{ае вь|нух(денного перехода
на неадекватную терапию' свя3анную с не)келанием 6опьного сог/|а_
1цаться с РекомендациямивРача' сдедует оформпять отка3 от /|ечения.
|[раво пациента на отка3 от лечения вь|текает и3 принципа до6ровольности о6ращену1я 3а лсихиатРической помощью и соответствует 6опее о6щему праву пациента на отка3 от медицинского
вме1]]ате/|ьства' установленному статьей 20 3акона РФ ш0 з23-Фз.
Бопьному в доступной для него форме надо ра3ъяснить во3мох(нь|е
последствия отка3а от данного медицинского вмец1ате/|ьства. Фтказ
от лечения конкРетнь1м пРепаРатом с ука3анием во3можнь|х послед_
ствий оформпяется 3аписью в медицинской документации с подписью в ней бопьного и дечащего врача. Фсо6енно важно пРавильное
оформпение отка3 от вме:пате/|ьства в неотпо)кнь1х с/|г{аях' когда
есть угРоза >ки3ни пациента' когда медицинская помощь нео6ходима для с|1асения хи3ни и веРоятно о6ращение в суА. Ф6ьтнно в таких
с/|г{аях пРи отказе ли|]!ут' что пациент пРедупРе)кден о возмо)кнь|х
поспедствиях отказа, и при этом надо ука3ь|вать конкретнь1е во3можнь1е пос/|едствия.Ёспилациент отка3ь1вается' но подписать отка3 не
хочет' то такой отка3 следует фиксировать подписями лечащего врача
и 3аведующего отдедением.в'спи )ке это происходит на де)куРстве _ то
[|од|\исями двух враней,или да>ке врача и медсестРь1 .Ёспи врач пРеду[|Редип 6опьного о во3мо)кнь|х конкРетнь1х пос/|едствиях отказа от
медицинского вме1пате/|ьства, то он этим вь1по/|нип свой вране6ньтй
долг. Фтветственность 3а возможнь1е поспедствия несет пациент. 3то
тот спщай' когда пациент по/|гает пРаво на отказ от вме11|ательства'
но 3а реади3ацию этого права он начинает нести ответственность.
Фформление ц веёенце 1,[с/поРцц 6олезнц в псцхца,пР!,!ческо}у{ с'паццонаре
123
Б практике оказания лс\{х'{атРической помощи права пациента на
отка3 от лече\{ия Реапизу7отся, если не усматРиваются основания дпя
пРименения недо 6Ров ольного поРядка пРименения лсихиат Рического
лечения, в соответствии с пока3аниями и пРоцедуРой, предусмотреннь1ми статьями 29 и 32 3акона РФ (о лсихиатРической помощи...).
Б подо6ньтх спучаях медицинское вме1шательство осуществдяется без
со!пасия 6ольного (см. форму <|1рипо:кение Ф 4>).
|{рилол<ение }'{э 4
к РаспоРя)кени|о
,{епартамента здРавоохранения
от 14.04 2006 г. },{о 260-р
(в ред. |!риказа,{епартамента здРавоохРанения п [4осквьт
от 08.02 2о|2 ]'!р 99)
(полн ое нашменованце леце6но-профшлактпшнескоео унр еэкёеншя)
Рв|!|вниЁ
о п Р о в вдвн ии мЁдицу|нско го вмвшАтвл ь с твА
(
Бвз соглАсия Больного
о пвРА ц и и )
Б соответствии со статьей 3\ и 34 Фснов законодательства Российской Федерации об
охРане 3доРовья гРа)кдан принято ре1пение о необходимости неотлох(ного медицинского вме1]]атедьства (операции) 6ез согласия 6ольного в его интеРесах'
Фснования:
€остояние бодьного, не по3водяющее ему вь1Ра3ить свою вол]о:
2. Фт сут ствие 3аконного пРедставителя 6ольного:
. не достигш.1его 15-летнего во3Раста;
. пРи3нанного в установленном поРядке недееспосо6ньтм.
|!одписи членов консилиу ма'1ли
де)куРного (ленащего) врана
(фатпилт:я, цмя, отпчестпво,
ё
атпа)
Фзнакомпень:: ленащий врач и 3аместитель главного врана.|!|{}
(поёпись, фамшлня, шмя, огпиесгпво, ёагпа)
Фзнакомлен: законньтй пРедставитель 6ольного
(поёпись, фомшлия, цмя' о,пчес,пво' Реквц3цп1ь! ё оку ментпа,
поёпверэкё ающе2о пР ово преё стпав лятпь цн'пеРесь! больно ео, ё атпа)
Б. .\. [-{ьсеанков, Б. А. Бвтпушенко
124
Ёазначенное лечение доп)кно соответствовать утвержденпь[м
стандарта1}! (модепям). Б отнотшении психических РасстРойств доп-
гое вРемя действовали *€тандартьт (модепи пРотоколов) диагностики
и печения наркологических больньлх, утвержденнь|е пРика3ом йин3драв а РФ от 28 алр еля 1 998 года ш9 1 40, а так)ке <&1одели диа[но стики
и лечеъ|ия психических и поведенческих расстройств)' утвер)кденнь1е
пРиказом 1!1инздрава РФ от 6 авцста 1999 года ш9 3 1 1 . .[ечение сопут_
ствующих за6олеваний проводится по соответству1ощим стандартам'
утвер)кденньтм йинздравом РФ.
Б настоящее время йинистерство здРавоохранения России утвердипо6опее 2000 стандартов дпя печения за6одеваний, вклтоная ипсихические расстройства. 9ни вступят в сипу пос/!е их РетистРации
в 1{инистерстве }остиции Р Ф.
Б качестве пРимера пРиведем утвер)кденньтй йинздравом РФ стандаРт ока3 ан и я медицинской помощи пРи депр ессивнь!х расстр ойств ах,
тре6уюших печения в стационаРе.
€тандарт
слециапи3ированной медицинской помощи
пРи депрессии
(рецидив)
в стационаРнь!хусловиях
1(атегория во3Растная: в3Росль1е
[1оп: дюбой
Фаза: рецидив
€тадия: средней степени тя)кести
0сло:*<нения: 6ез осло>кнений
8ид медицинской помощи . ст|ециалу\зиРованная медицинская помощь
!словия ока3ания медицинской помощи: стационаРно
Форма ока3ания медицинской помощи: пдановая
€редние срокл лечения (копинество дней): 30
|(од по мкБ
х*
}{озологические
едипиць|
г3 1.3 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпи3од леткойилиумеренной делРессии
Р32.| ,{епрессивньтйэлизод средней степени
г33.1 Рекуррентное депРессивное расстройство,
текущии эпи3од сРеднеи степени
г3 1.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тя:келой дет1Рессии без психотических симптомов
Рз2.2 .[епрессивньтй
эпизод тях<елой степени
без психотических симптомов
Ёзз.2 Рекуррентное депРессивное расстройство, текущий
эпи3од тя:келой степени без психотических симптомов
Фформление ц веаенце 1,!с1поРцц 6олезнъс в псцхцап1Рцческо1у1 с!паццонаРе
1. ]!1едицинские меропри
(од
медицинской
ятия дпя диагностики 3аб опев ан
Ёаименование медицинской услуги
успу'!|
}среднепньлй
пока3атель
}средненньпй
пока3атель
частоть!
кРатности
врана-спец|!1^л\|'ста
11рием (осмотр, консультация)
вРача-невРолога
в01.034.00]
со ст о я|1ия
предоставпения|
[1рием (осмотР' консРьтация)
в01.023 001
'ця'
125
01
1
03
1
пеРвичнь|и
[1рием (осмотр, консультация)
врача-психотеоапевта первичнь|и
в01.035.001
11рием (осмотр, консультация)
врача-психиатра
в01.035.002
|
первичнь!и
[1рием (осмотр, консультация)
2
врача- психиатра повторнь|и
в01.047 001
11рием (осмотр, консупьтация)
01
1
05
2
врача-терапевта первичнь:й
в01.054.001
Фсмотр (консупьтация)
врана-физиотерапевта
в01.054.002
11рием (осмотр, консупьтация)
,|
врана
фркциональной диагностики первинньтй
в02.069.001
11рием (тестирование, консупьтация)
медицинского психолога первинньтй
0,5
1
/!а6ораторньпе методь| исследования
А12'06 011
||роведение реакции 8ассермана (Р\{)
в03.016.003
Ф6щий (кпининеский) анапиз крови
1
1
1
ра3веряуть!и
в03.016.004
Анализ крови биохимически й
о6тпетеоапевтический
в03.016.006
Анализ мочи общий
[4нструплептапьнь1е
]
1
]
1
методь| исспедования
А05.10.004
Растпифровка, описание и интеРпретация
эпектрокардиогРафических данньтх
0,1
А05.10.006
Регистрация электрокардиограммь|
А05 23.00]
3лектроэнцефапография
05
02
А05'23.002
Реоэнпе6апогоафия
02
!1ньпе методьг исспедования
А13.29.003.001
1естологическое
психодиагностическое
0,5
о6спедование
1
8ероятность предоставления медицинских усдуг иди на3начения декаРственнь!х 11РепаРатов для меди|[ин
ского пРимецения (медицинских издели:1), вкдюченнь|х в стандаРт мед!:цинской помощи, ко гоРая может
пРинимать 3начения от 0 до 1, где 1 означает,.!то данное меРопРиятие пРоводится 100о/о пациентов, соотв стандаРте мед]{цинской ломощи лроценту
ветствующих дангтой моделш, а цифрьт менее 1
- указанному
пациентов, имеющих соответствующие медицинские локазания.
Б. !,' !-|ьсеанков' Б. 1. Ёвтпуиленко
126
2. йедицинск1леуслуи
дпя печения за6опевания' состояния и контроля
3а дечением
}средненньлй }средненньлй
пока3атель
пока3атель
[[аименование медицинской услди
кратности
частоть!
11рием (осмотР' консультация) и на6лтодение вРача-спецу\ал\|'с'[а
Б01ю35ю@@
тБ;.'(*'''Р,консупьтация)
Ёа6птодение и },ход 3а пациентом медицинскими ра6отниками
со сРед|!им (нанальньтм) профессиональньтм образованием
А11.02.002
8нутримьтшенное введение
А11.]2 003
8нутривенное введение лекаРственнь!х
.||а6ораторньте методь| исследования
Ф6щий (кпинический) анапиз крови
Анализ мочи о6щий
[нструментальнь!е
методь! исследования
Расшифровка, описание и интеРпРетация
!
0'1
!{емедикаменто3нь!е методь! профилактики, лече1!!,1яимедицинской реа6илитации
А13.29.003
[сихопогическая
адаптация
А13.29.008
-2з.001
^17
3пектрофорез лекарственнь|х препаРатов
при заболеваниях центральной нервной
системь!
А17.2з.002
А22.30.002.00]
и толовного
мозга
[арсонвализация местная
при за6олеваниях центральной нервной
системь| и годовного мозга
8оздействие изпг{ением видимого
диапа3она чере3 зРительнь|и анализатор
(цветоимпульсная терапия)
0'6
!
|0
Ффор:пление ц веёенце цс/поР11ц 6опезнц в псцхцапРцческо1у! с!паццонаРе
127
3. |!еренень пекарственнь[х пРепаРатов дпя медицинского пРименения'
3арегистРиРованнь[х на теРритории Российской Федерации'
с указанием сРедних суточнь[х и куРсовь[х до3
(од
ссд] скд'
[{аименовапие
теРапевтическо-
лекарственного
химическ.|я
кпассификация|
препарата2
Аругие препарать;
3тидметилгидРоксипиРидина
сукцинат
0,05
мг
600
8400
(лоназепам
001
мг
(,
84
(ар6амазепин
0,16
мг
200
36000
}средненньтй
пока3атель
частоть|
пРедо-
ставления
с01вв
Ёдиниць!
Анатомо-
для /|ечения
за6опеваний
т1зме-
рения
сердца
ш03Ав
|{роизводньте
6ензодиазепина
ш03Аг
||роизводньге
1
карбоксамида
Фкскар6азепин
ш03Ас
|1роизводньте
8апьпроевая киспота
0,11
мг
600
1800
мг
1500
45000
мг
3000
90000
хирнь!х кислот
Ёмма-аминомасляная
кислота
ш0зАх
Аругие противоэпипептические
/|амотридхин
001
мг
100
3000
Бипериден
0,6
мг
6
84
мт
6
84
мг
50
750
|]ромазин
мг
400
12000
{лоопоомазин
мг
200
6000
мг
8
240
]иопоопеоазин
мг
10
300
1рифпуоперазин
мг
10
300
Флуфеназин
мг
10
300
мг
30
900
мг
400
12000
мг
4
120
препарать!
ш04АА
|ретичньте аминьт
1ригексифенидил
ш05АА
Алифатинеские
/|евомепромазин
003
пРои3воднь!е
фенотиазина
ш05Ав
||иперазиновьле
[{ерфеназин
004
пРои3воднь!е
фенотиазина
ш05Ас
|!иперидиновьте
|!ерициазин
0,02
прои3воднь1е
фенотиазина
[иоридазин
ш05А)
[!роизводньте
бутироФенона
Ёлоперидоп
0,01
Б' !. 1-|ьсеанков, Б. А. Бвпутленко
128
(од
Анатомотерапевтическо-
}{аименование
химическ:1я
препарата2
пекарствепного
кпассификация|
}средненньлй
пока3атепь
частоть!
и3ме-
предо-
рения
ставления
ш05Ав
||роизводньте
3ипрасидон
Ёди-
0,02
ссд, скд'
ниць1
мг
80
2400
мг
15
450
мг
25
750
индола
€ертиндол
ш05Аг
|1роизводнь:е
3укпопентиксол
0,03
тиоксантена
ш05Ан
,[иазепинь:,
Флупентиксол
мг
30
900
[лорпротиксен
мг
100
3000
мг
10
300
(ветиапин
мг
600
18000
(позапин
мг
100
3000
мг
400
12000
(ульпирид
мг
800
24000
1иаприд
мг
300
9000
0ланзапин
0,15
оксазепинь!
и тиазет1инь1
ш05А[
Бензамидь:
Амисульприд
0,03
ш05Аш
|]оепаоатьг лития
.[!ития као6онат
0,1
мг
800
24000
ш05Ах
[ругие антипсихо-
АРипипРазоп
0,07
мг
20
600
[|апиперидон
мг
6
180
Риспеоипон
мг
6
180
мг
2
28
тические сое-пства
ш05вА
|1роизводнь:е
Алпразолам
0,3
6ензодиазепина
Бромдигидрохлор-
мг
фенил6ензо-диазепин
[идразинокарбонипметилбром-фенип-
мг
150
2100
[иазепам
мг
30
420
/!оразепам
мг
6
84
[лордиазепоксид
мг
30
900
\4
дигидро6енздиазепин
ш05вв
|!роизводньте
[идроксизин
0,01
мг
150
2100
йидазолам
0,03
мг
15
210
[[итразепам
мг
10
140
Флунитразепам
мг
6
84
мг
7,5
225
мг
10
300
пи6енилметана
ш05со
||роизводньте
бензодиазепина
ш05сг
Бензодиазепино-
3опиклон
02
подобньте средства
3оппидем
Ффорлсление ц веёенце цс'!1оР!,![! болезнц в пс'!хца,прцческом
(од
Анатомо-
Ёаименование
пекаРственного
терапевтическохимическ1!я
препарата2
кпассификация|
сп1аццонаРе
}средпенпь:й
пока3атепь
частоть[
ниць!
пРедо_
Рения
ставления
ш06АА
Амитриптипин
Ёеселективньте
0,з2
Бди-
129
ссд' скд'
и3ме-
мг
200
6000
ингибиторьт
обратного захвата
моноаминов
ш06Ав
€епективнь:е
инги6иторьт
Амилрамин
(помипрамин
мг
200
6000
мг
200
6000
йапоотипин
мг
100
3000
мг
20
600
[!ароксетин
0,42
обратного захвата
сеоотонина
ш06Ах
(ертралин
мг
150
4500
Флувоксамин
мг
300
9000
Флуоксетин
мг
40
1200
[_]италопрам
мг
60
1800
3сциталопрам
мг
20
600
мг
45
1350
,[улоксетин
мг
\20
3600
8енпафаксин
мг
150
4500
3000
йиртазапин
!ругие
0,21
антидепоессанть[
ш06вх
йилнаципран
мг
100
йиансерин
мг
90
27о0
|1ипофезин
мг
200
6000
мг
100
3000
мг
2152
21520
[ругие
\-кар6амоипметип-
психостимулятоРь|
4-фенил-2-пирролидоп
0,1
и ноотРопнь1е
препаратьт
||опипептидьт корьт
головного мозга скота
п.06АА
3фирь:
алкипаминов
.[оксипамин
0,05
мг
15
210
к06Ао
|1роизводньле
Алимемазин
0,01
мг
100
300
фенотиазина
' йежд1'народная статистическая классификация 6олезней и проблем, свя3аннь1х со здоРовьем,
{ пересмотра.
1
['[елсдународное
непатентованное
а в случаях их отсутствия
1
€редняя
суточная
{
€редняя
куРсовая доза.
доза.
-
или химическое
наименование
лекаРственного
тоРговое наименование пекаРственного пРепарата.
препаРата,
Б' !,. [1'ьсеанков, Б, А. Бвтпутменко
130
4. 8идьл лечебного питан!4я, вкдк)чая слец'цапт;13ированнь!е
пРодукть!
пече6ного !1ита,1!ця
Ёаименование вида лече6ного л'|1тан!|я
Фсновной вариант стандартной диеть:
9средненнь:й пока3атель
частоть! предоставления
1
[(опичество
30
0ритттеианшя:
1. .[!екарственнь|е
пРепаРать1 для медицинского пРименеу'ия' заРе[истРиРованнь|е на
теРритоРииРоссийской Федерации, назначаются в соответствии синструкциейло
пРименению лекаРственного пРепаРата для медицинского пРименения и фармакотеРапевтической группой по анатомо-теРапевтическо-химической классификации' Рекомендованной Бсемирной организацией 3дравоохРанения, а так)ке с г{етом способа введения !л т1Рименения лекаРственного пРепаРата'
2. Ёазначение и пРименение лекаРственнь|х препаРатов для медицинского пРименения' медицинских изделий и слец'1ализированнь1х пРодуктов лечебного питания' не входящих в стандаРт медицинской помощи, допускаются в случае наличия
медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по )ки3неннь]м показаниям) по Ре]пени|о вРачебной комисс!ли (насть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.||.20|! ш, 323-Фз .Ф6 основах охрань| 3доРовья грах(дан ьРоссий.ской
Федерации> (€о6рание 3аконодательства РоссийскойФедерации,28.11.2011' ш0 48'
ст. 6724:25.06.2о|2' ]'!р 26' ст.3442)'
Бведение стандартов диагностики и лечену|я лсихических РасстРойств по3во/|ит существенно у/|уч11]ить ока3ание медицинской
помощи пациентам.
Бо-первьтх, о6спедование 6о/|ьнь|х в пеРиод стационарного /|ечения станет существенно 6олее полнь|м' чем 3ачастую это делается
в настоящее вРемя, е/!и оно 6удет таким' как это тРе6ует стандаРт.
Бо- вторьтх, медицинские оРгани3ации ||опуга1от во3мо)кность ставить перед органами улРавлену|я 3дРавоохРанением вопрос о6 о6язательности финансирования тех пРедусмотреннь1х стандаРтом исследований, котоРь1е во3мо)кнь|' пРоведение котоРь!х во3мо)кно ди1шь
в дРугих г{Реждениях (органи3ациях) на соответствующих договор_
нь1х условиях.
Ёаконец, стандарт содерх(ит достаточно \лиРокий пеРечень /!екаРственнь1х средств' необходимьтх пациенту для дечения вь1явденнь|х
у него расстРойств [|сихики и о6я3ь|вает /!ечащего врача исподь3овать его в полном объеме. € другой сторонь|' ука3аннь!е в стандаРте коэффициенть1 частотности пРименения тех ипи инъ|х декаРств
ограничивают во3мо)кности часто неопРавданного одновРеменного
()формление ц ве0енце цс'поРц11 6олезнц в псцхцо!пРцческом с,паццонаРе
1з1
на3начения больному /|екаРственнь1х пРепаратов и дечебнь|х процедуР со сходнь|м действием (так назьлваемой полипРагма3ии)' что
существенно повь!11]ает 6езопасность проводимого /|ечения и его эффективность.
Бведение стандаРтов медицинской помощи пРи психических расстройствах о6язьтвает лечащего врача осматривать бодьного, проводить ему о6следования и делать лекарственнь1е на3начения в тех
о6ъемах и стой частотой' какой это тре6ует стандарт. Бсе это до/|х(но
пояснения' почему тРе6уемьте стандаРтом меРь1 помощ и не 6ь|пи ока3ань1 пациенту.
Апгоритмьп теРапии психических расстройств. Б соответствии
с ре1||ением |1ленума [[равпения Российского о6щества психиатров'
сейчас разра6атьтваются алгоРитмь1 6иолотической терапии основ-
нь!х психических за6одеваний. Ёекоторь|е апгоритмь| у)ке введень1
в пРактику ра6отьт лсихиатРических учРе)кдений йосквьт.
Апгоритмьт составдяются группой экспертов на основе аналу\закпи-
нических исс,|едований, вьтпо/лненнь|х в соответствии с |тРинципами
доказательной медицинь|' систематических о6зоров и мета-ана/|и3ов'
а также клинических Рекоменд аций, лр ед;цагаемь1х мехдународнь|ми лсихиат рическими ассоциациями и нацу|ональнь|ми лсихиатРи ческими обществами (Бсемирная федерация обществ биопогической
лсихиат Рии' 3семирна я лсихтлат Рическая ассоциация, Ёвропейская
лсихиатРическая ассоциация и дР.). 3тапность тералии и ка>кдьтй
рекомендуемьтй в адгоритме метод по3ициониРу1отся в соответствии
с опРеделеннь1ми категориями дока3атедьности.
Алгоритм
это с|!стема лРавил, сформулированнь|х на понятном исполните_
лю я3ь|ке' котоРая опРеделяет пРоцесс пеРехода от допустимь!х исходнь1х даннь|х
к некотоРому Ре3упьтату и обладает свойствами конечности (результата). €лово
(адгоРитм> пРоисходит от имени ведикого сРеднеазиатского г{еного А6у А6дуплах
[4ухаммеда и6н\\уса аль-{орезми ({орезм
- истоРическая о6пасть на теРРитории
совРеменного 9збекистана). 0коло 825 года Аль-[оре3ми написал одну из математинеских работ, в которой ее пеРвь]е стРоки в Бвропе т|еРеводили так: <€казал АлгоРитми. Боздадим дод)кную хвалу Бощ на|пему во)кд|о и 3ащитнику> ' Амя Аль-{орезми
пРевРатилось в Алгоритми. 1ак слово (адгоритм) попало в европейские язьтки. Ёа
пРотя}(ении веков происхох(дени1о слова давались Разнь1е о6ъяснения.0дни вьтводили а|4ог!зп и3 гРеческих а!у!гоз (6ольной) и ат![|-стпоз (нисло). Ёе исклхочено, что
люди, имек)щие несчастье 3аниматься вь!числениями' лин[вистам казались больньтми' хотя это о6ъяснение малоубедительно.
Б. !,' !-|ьсеанков' Б. $. Бвтпутменко
132
|1онаналу этот теРмин улотре6лялся для о6ознанения четь1Рех арифметинеских
дейс'гвий. |1остепенно значение слова РастпиРялось. € появлением электРоннь1х
вь!числительнь|х
ма1]1ин слово (алгоРитм)
начали пРименять
для обознанеяия
со-
вокупности действий, составпяющих некоторьгй пРоцесс. 3десь подразумевается
не только пРоцесс Реш]ения некоторой математической задачи, но и многие дРугие
посдедоватедьнь|е пРавила, не имеющие отно1пения к математике, Ё{апример, академик Ё. Ё. йоисеев на3вад сво1о книгу <Алгоритмь| Ра3вития), а известнь1й хирург
<Алгоритм 3доРовья) и <Алгоритмь! Ра3ума). €лово о6оакадемик Ё. \:[. Амосов
гащадось все новь|ми 3начениями и смь1словь|ми оттенками' вклк)чая и деиствия медицивских работников т|Ри оказану\и ими медицинской помощи.
|!ри налинии алгоРитма вь1полнение дах<е самой простой медицинской задави
осуществляется в несколько последоватепьнь1х этапов (тпагов). 1{а:кдое отдельное
действие - это 1лаг адгоРитма. |1оследовательность 1пагов алгоРитма строго фиксирована' 1паги дод'<нь| 6ь:ть упорядоченньтми. 3 сло>кнь:х случаях во3мо)кно многокРатное пРименение одного и того )ке алгоРитма. Бьтподнение алгоРитма дол)кно
о6язатепьно пРиводить к его завеР]пенихо'Рсякий шаг <в стоРону> 3десь недопустим'
так как он дедает неопРеделеннь|м дости)кение Результата.
что6ь: его вь|полнить. (роме того, исполнитедю ну)кно четко 3нать, каким образом
алгоРитм вь|полняется. 11!аги инструкции дол)кнь1 6ьтть достатонно пРость|ми) элементаРнь|ми, а исподнитель дол)кен одно3начно понимать смь]сл ка)кдого ]|1ага последовательно сти действий, составля}ощих адгоРитм.
Бсть проблемь|' для котоРь1х алгоритм не мо)кет существовать. 1очное опРеделение лонятия алгоРитма дало во3мо)кность дока3ать алгоритмическую неРа3Ре1пимость многих математических, и не тодько математических проблем. !(огда неловек
ста]1кивается с необходимостью Ре1пения задан такой степеяи сло)!(ности, котоРь1е
требуют длительвь|х размьтгшлений для поиска ретлений (а иногда его так и не удается найти), достигнуть Ре3удьтата не удается. Бероятпностпньсй (стохастинеский)
алгоРитм дает пРогРамму Ре1ления задачи нескодькими путями или спосо6ами, лРиводящими ли1пь к веРоятному дости)кению Ре3удьтата. 3връастпииеский алгоритм (от
это такой алгоритм, в котоРом дости)кение конечного
греческого сдова (эвРика')
пРогРаммь1
действий однозначно не пРедопРеделено по той принине, вто
Ре3ультата
не о6означена вся последовательность действий,не вь(явлень] все действ!1я ислолнии лРедлисания'
теля. 1( эвРистическим алгоРитмам относят, наг1РимеР,
'1нстРукции
Б этих алгоритмах исполь3уются унивеРсадьнь1е логические пРоцедурь1 и способь:
лРинятия ретпений, основаннь1е на анадогиях' ассоциациях и пРо1шлом опь1те Ре1ления схо)ких задач.
-
Разработка клинических Рекомендаций по теРа||ии психических
расстройств в настоящее вРемя представляется ва)кной задазей.
Б этой свя3и актуальньт вопРось1' касающиеся общих принципов'
которь1е с/{едует исполь3овать пРи созцанитл терапевтических а/!горитмов.
Фформлент,се ц веёенце цс1поРцц 6олезнц в псцхца!пРцческо1'[
с1паццонаРе
133
Б Российском о6ществе психиатров при о6сРкденииданной про6демьт поступидо пРед/|ох(ение (профессор Б. [. 1-{ьтганков) создать
группь| слецтлапистов по направдениям дпя разра6отки нозологически о6основаннь|х адгоритмов печеЁ{ия психических 3а6опеваний.
3то позвопит сдепать теРапию 6олее диффеРенцирован11ойи продукту\вной.
}1азначение пекаРственнь|х сРедств
|!ри стационаРном печении 6опьньтх на3начение декарственнь1х
пРепаРатов осуществляется в соответствии с тре6ованиями пРиказа йинздравсоцравития РФ от |2 февраля2007 тода м 110 <9 поРядке на3начения и вь1пись1вания лекарственнь1х средств' изделий
медицинского назначения и слециапизированнь1х пРодуктов лечебного питания>. .|[енащий врая еёшнолцчно назначает своим больньтм
пекарственнь1е пРепаРатьт. ,(ах<е в тех сдг{аях' когда Рекомендации
по дечению дают врачи-консу/|ьтанть1' они остаются то/|ько Рекомен-
дацт4ями и ислопнят ься медицинским пеР сонадом н е должнь|. 1олько
печащий вРач' с г{етом даннь|х ему Рекомендаций, депает назначения
своему пациенту' исходя из тя>кести и хаРактеРа за6одевания' Руководствуясь протоколами и стандартами диагностики и лечения и 6а3овь|ми перечнями (формупярами) пекарственнь1х средств. Ра3овьте,
суточньте и курсовь1е до3ь1 при на3начении лекаРственнь|х сРедств он
опРедепяет' исходя из во3раста 6ольного, тях(ести и характера заболевания.
0гранинения, накт\адь!ваемь!е на деятепьность вРача' в вопРосах лечения. Ёспи в вопРос€}х диагностики лечащий вран сво6оден
в своих су)кдениях и умозакдк)чениях' на основе которь|х ставит
диагноз' то в вопРосах на3начеътия теРалии Ре[ления' пРинимаемь|е
вРачом' огРаничен законо1у1.
Б соответствии со статьей 80 (насть 2) Федерапьного 3акона ]'{р 323Ф3, ленащий вран дпя лечения 6ольньтх допкен вьтбирать /|екаРственнь1е пРепарать1 /|итпь в рамках |1рограммь1 госудаРственнь|х гарантий
о6еспечения гра)кдан Российской Федерации медицинской помощью' котоРая пРедусматРивает 6еспдатное обеспечение их ]1екарственнь!ми сРедствами пРи дечении в стационарнь|х условиях. 3ти
рамки ограничень| |1ереннем )ки3ненно нео6ходимь:х и вах<нейтпих
пекаРственнь1х сРедств ()}(ЁБ/!€). [ругой Федерапьньтй закон (шо 61Ф3 от |2 алрепя 2010 года .Фб обращении пекаРственнь|х средств,)
Б. ,\. [{ьсеанков, Б. $, Бвпутлленко
уточняет' что и3 этого пеРечня надо на3начать те препаРать|' которь!е
предусмотрень| стандаРт ами медицинской помощи.
Б ряде сдучаев лечащий врач о6жан согдасовь!вать свои на3начения с 3аведующим отделением. 3то относитсяк на3начению: а) ляти
или 6опее /|екаРственнь|х сРедств одному 6ольному
одномомент_
но; 6) наркотических, пс11хо!пРопнь!х, с\лльнодействующих и ядовить1х веществ' а так)ке анабодических гоРмонов; в) дорогостоящих
декаРственнь!х сРедств' стоимость котоРь1х на курс леченця пРевь|1шает четь1ре минима/|ьнь|х Ра3меРа опдать| труда. |1ри нетипинном
течении 6опезни, во3никновении осло>кнений основной 6опезни
или ||о явлении сочет анньтх з аб од ев аний, сдучаев н епер ено симо сти
назначенного /|екаРства во3никает нео6ходимость сменьт теРа|\ии'
в том числе на3начения пРепаРатов' не входящих в формупярньтй
список. 3о всех этих спуаях вРач не вправе делать на3начения 6одьному самостояте/|ьно
а пит11ь совместно с 3аведующим отдепением.
€оответствующая 3ат\ись делаетсяв истоРии 6опезни и удостоверяется подписями /|ечащего вРача и 3аведующего отделением.
Ёекоторьле /!екарственнь1е препарать| моцт на3начаться печащим вРачом- психиатр ом !по лько п о со 2 л асо в аншю с вР ац о м - сп ец11 а п11сп'ом. 1( таким относятся лекарственнь1е средства' пеРечис/|еннь1е
-
ни)ке'
. !у[ммуноёепРессан1пь| (назнанатотся после консультации с гематологом или онкологом)'
. 14мму но стпцмуля7поРъс (назнанаются поспе консультации вРачаиммунолога дпя 6опьньтх €|1[ у\пи дРу[ими тяжель1ми наРу1]1е_
ниями иммунитета).
. 0Р оупцв оопу холевь!е пРепаР а/пь[ (назнанаются после консультации с гемато/|огом или онкопогом).
. | Р о упш в о упу 6 ер ку ле знь сс ( по сле консу/|ьт ац ии с фт изиатр ом ).
. 0 р о гпш в о ё ц а6 етпшч е ск11 е 1/ пР очш е лек аР с 1п в еннь се ср е ё стп в а' в лш я ющше на энёокршнную сшс,пему
- после консудьтации с эндокРинологом' 3а искдючением случаев' когда вводится внутРивенно
6опее 10 т чистой гп1окозь1 (в переснете); когда на3начение инсулиналРои3водится в экстреннь1х случаях де)курнь1м вРачом и/|и
/|ечащим врачом по согдасованию с 3аведующим отде/|ением; пРи
назначении коРтикостероидов в случае острой сосудистой недостаточности, если доза вводимого препарата не превь11шает курсовую терапевтическую дозу.
Фформление ц веёенце ис!поРцц 6опезнц в псцхцапР11цеском с'паццонаРе
135
Ёазначение стационаРнь1м бопьньпм лекарств' не входящих
в стандарть[ и в формупярь:' вь!ходит 3а рамки компетенции 3аведующего отделением. Ре:цение о нео6ходимости пРименения так!лх
пРепаРатов пРинимает только специальная вранебная комиссия' состав которой утвеРждается Руководством 6опьницьт. Б истоРи|о 6олезни вносится вь1писка и3 пРотокопа 3аседания вране6ной комиссии
с о6основанием пРинятого ре1пения.
Бран стационаРа не имеет права на вь1писку рецепта на
'!екаРственньпй пРепаРат. €лунается, что декаРство' котоРое показано
6опьному входит в |1еренень )ки3ненно необходимь|х и вокнейтпих
пекарственнь!х сРедств и вкдючено в стандаРт /|ечения' отсутствует
в 6опьничной аптеке илилпохо пеРеносится 6опьньтм. Брани иногда
предлагают родственникам прио6рести ну)кное пекаРство в аптеках
рознинной сети 3а со6ственнь1е деньги. 3акон 3апРещает подо6ньте
действия. Б статье 80 (насть 3) Федерапьного 3акона Ф 323-Ф3 прясРедств гРа)кдан:
мо указано: <...не подпежат опдате 3а счет
'|ичнь1х
1) ...применение /1екаРственнь|х препаратов' вк/|юченньтх в |1еречень )ки3ненно нео6ходимь1х и вах<нейтпих /|екаРственнь|х сРедств
(жнвлс) по медицинским пока3аниям в соответствии со стан-
даРтами медицинской помощи; 2) назнанение и пРименение по медициъ1ским показаниям /|екаРственнь1х препаРатов' не входящих
в ||еренень )ки3ненно нео6ходимьтх и ва)кнейтлих /|екаРственнь[х
в спучаях их замень| и3_3а индивидуальной непереносисредств'
мости' по х(и3неннь|1\{ пока3аниям>)'
€ледует помнить, что' ес/|и по Рецепту' вь|писанному вРачом стационара' 6ольной (или его родственник) прио6рел /|екарство в аптеке Розничной сети, а это /1екаРство вк/|1очено в пеРечень пРепаРатов'
котоРь1ми в стационаре дол)кнь1 печить 6еспдатно, то средства, затраченнь1е на приобретение этого /|екаРства' могут 6ьтть в судебном по_
Рядке в3ь1скань1 с врача' вь!писав1пего рецепт.
Б подо6ньлх с/1учаях ре1пение вопРоса вь|носится на рассмотрение
вране6ной кому\ссии, котоРая мо)кет пРинять Ре|пение не о вь!писке
рецепта' а о 3окупке 6ольншцей ну)кного пРепаРата специа/!ьно для
данного 6ольного.
14ногда 6одьной или е[о Родственники настаивают на 3амене на-
3наченного 6ольному пРепаРата анадогичнь|м пРепаратом, пРои3водимь1м другой фирмой под дРугим тоРговь1м на3ванием. Ёсди такого
пекарства в 6опьничной аптеке нет' то в этих сдучаях нет оснований
136
Б' [. !|,ьсеанков' Б. А. Бвтпушенко
ставить пеРед вРаче6ной комиссией вопрос о его прио6Ретении6опьницей. Б подо6ньтх спу1аяхлечение 3апра1шиваемь]м препаРатом мо)кет 6ь|ть органи3овано в порядке пРедоставления платной успу[и'
1{ех<ду 6ольницей и пациентом (его Родственником) заклточается
договор пРедоставления лпатной медицинскойуслуги в форме пенения лекаРством с опРеде/|енньлм 6рендом' не входящим в пеРечень
жнвлс и утвер)кденньтй стандаРт теРалии. Ёа основании договора
стоимость препарата (с накпадньтми расходами) оппанивается чеРе3
кассу 6ольниць1' закупается 6ольничной аптекой и по обьтнному тре_
6ованию поступает в отде/|ение' где лечится6опьной'
Ёельзя не согласиться с тем' что описанная пРоцедура достаточно
с/|о)кна и гРомоздка. Ёо это единственньтй законньтй путь о6еспечения 6о'|ьного /|екарством по его )ке/|анию. 1опько 6лагодаря такой
пРоцедуРе достигается главное: пекаРства нет ни у врача' ниу 6ольного' оно поступает к пациенту только по официальному канаду.
Бьтписать Рецепт на тот ипи иной пРепарат дпя лечения 6ольного
в стационарнь|х усдовиях ра6отающий в стационаРе вРач не имеет
права. <йнструкция о порядке вьтпись1вания лекаРственнь|х средств
и оформпения рецептов и тре6ований-накладнь1х), утвеР)кденная
|{риказом Р1инздравсоцРа3вития России от 12 феврапя 2007 года
ш9 110' предпись1вает' что рецепть| на декаРственнь|е средства могут
вь|пись1ваться тодько грах(данам' о6ративтшимся 3а медицинской помощью в амбупатоРно_полик/|иническое учрех(дение. Брани стационаРа вправе вь1пись1вать рецепть| на лекаРственнь1е средства /|и1пь
в сдг{аях нео6ходимости продод)кения печения пос/|е вьтписки бопьного.
€овертпенно недопустимь| слг{аи' когда в стационаре врач сам вь|дает лекаРства больному' по/|ьзуясь теми препаРатами' которьте оста_
лисьу него после лечения других 6одьньтх.
14, наконец, надо помнить о том' что вРач стационара не имеет пРа_
ва 6рать <про6ньте> лекарственнь1е препаРать! у медицинского представитепя фармацевтической фирмьт
- таково хесткое требование
статьи 74 Федерального закона ш9 323-Фз. Ёа ра6онем месте вРача'
в его письменном сто/1е не до/|)кно 6ьтть никаких /|екарственнь1х пРепаРатов.
3а нарушление установденнь|х лравил медицинские оР[ани3ации
и медицинские работники несут ответственность в соответствии
с 3аконодате/|ьством Российской Федерации.
Фформлент;е ц веёенце цс/поР1ьц 6опезнц в псцхца1пРццеском с!паццонаРе
137
Ёазначение пекарственнь|х сРедств о[ !о0е!. [ак обозначается |1а3начение 6ольньтм декаРственнь|х пРепаратов по официально не 3аре-
гистрированньтм пока3аниям 1. Российское законодательство требует
от медицинских оРганизаций <о6еспечивать пРименение Ра3Ре|пен_
нь1х к применению в Российской Федерации /|екарственнь1х пРепаРатов> (пункт 5 статьи 79 Федерального 3акона ]тго 323-Ф3 от 2| ноя6ря
2011 года). Ёе зарегистРиРованнь1е в России декаРственнь1е средства мо)кно вве3ти и лрименить, имея Ра3Ре1пение !1инздрава России. 3 определеннь!х с/|г{:ш1х допустимо назначение декаРственнь|х
сРедств' не входящих в стандарть1 медицинской помощи (статья 37
3акона ш9 323-Фз). Ёо вопрос о на3начении декаРств по пока3аниям'
котоРь1е не отмечень1 в утвеРх(деннь|х инстРукциях по применению
лекаРственнь|х пРепаратов' остается откРь|ть|м.
|]оиск лутей Решения про6лемьт назначений о[ !а0е| достаточно
актуа/[ен пРи лечении 6одьньтх в лсихиатРическом стационаре.
Бопьтпинство на3начений ф !а0е! явпятотся вь1нух(деннь|ми' дик-
туются тя){(есть|о патологии' состоянием пациента и отсутствием
апьтеРнативнь1х, ра3Ре1шеннь|х пекаРственнь1х средств. {отя пока
еще не существует (3аконного способа наРу1пения 3акона), Федеральная Р о ссийская де тска я клиническая 6 опьница ( Ф[ Б} < Р[(Б > ) вв ела
пРоцедуРу' котоРая позволяет вРачу при нео6ходимости на3начать
лечение препаРатами о[!а0е!, не наРу1шая пРи этом' по крайней мере,
пРинципов эт ики' Бьтр аб от ан опР еде/|енн ьтй алт орит м действий вр ача пРи нео6ходимости назначения пРепаратов о[!а0е!.
Бран, снитатощий, что интеРесь| пациента тре6утот на3начения ле_
карственного средства ф!а0е!' должен представить письменное аргументиРов анное обосно вание этого на3нач ения в ист ории 6 олезни, из
которого у6едитепьно следует' что назначение является настоятельной нео6ходимостью' и РазРе||]енная альтеРнатива лекарственного
сРедства отсутствует.
Ёео6ходимо получение закл1очения консилиума (с г{астием пРофипьньтх ст|ециалистов и' )ке/|ате/|ьно' к/|инического фармаколога)
или вране6ной комиссии (суастием 3аместителя главного врана)'
3аконньтй представите/|ь пациента дол)кен дать письменное до6ровольное информированное согпасие на применение лекаРственного
сРедства.
]€м. :курнап <3аместитепь главного вРача', 2012, ш9 8
Б' !. !-|,ьсеанков, Б..1. Бвтпутшенко
138
Ёазначения пекарственнь1х сРедств фиксирупотся в истоРпи
бопезни и 3авеРяк)тся подписьк) лечащего вРача' алРу| нео6ходимости
- и подписью 3аведующего отделением. 3апись о на3начении
(ипи отмене) пекарственного средства илииной формь: теРапевтического вме1||ате/|ьства, с яснь1м о6основанием этого' делается в тексте
истоРиу| 6олезни, в онередной дневниковой залиси' Б ней указь|вается: наименование препаРатов' ра3овая до3а' спосо6 и кратность пРиема/введения, оРиентиРовочная дпите/|ьность куРса' обоснование
на3начения /|екаРственнь|х сРедств' не входящих в стандаРтьт \1ли
формулярьт.
Фтветственность за нео6основанное на3начение лекаРственнь1х
сРедств и|ипи на3начение неправильной дозировки пРепарата несет
пеэащий врая. Ёо эту ответственность (в предепах своей компетенции) разделяют с н\1м и те' кто дак)т Рекомендации ||о лечению или
пРинима1от г{астие в комиссионнь|х Ре1шениях о нео6ходимости на3начения больному то[о или иного ,|екаРственного препаРата
- законсультант
у\апист'
автоРитетньтй
веду:ощий отдедением, вРач_спец
или чпень| вране6ной комиссии.
Ёазначение пекаРственнь1х сРедств' пРоходящих клиническое
испь|тание.Ёспи лекаРственное средство не 3арегистрировано в РФ
и/или пРоходит клинические иссдедования' то его на3начение осуществляется /|ечащим вРачом тодько в такой медицинской организации' которая аккРедитована на пРоведение подо6нь|х иссдедований
(лри напиэии со отв етств}'ющего догов ора и письменного информир о ванного сотпасия пациента на г{астие в кдиническом исследовании).
Ёазначение ухода за бопьнь:м
3акон РФ (о6 охРане 3доровья гРа}(дан в Российской Федерации>
опРедедяет' что пРи ока3ании медицинской помощи интеРесь! лациент а имеют пр'1ор !//пе!пнь ой хар актер ст атья 6) . Ах приоРитет р еали зуется, в частности' путем обеспечения ему ухода (пункт 3 статьи 6).
(
Ёазначение мер социальной 3ащить1
3акон РФ (о6 охРане 3доровья гРаждан в Российской Федерации>
(статья 8) определяет так)ке' что пРи утрате пациентом 3доРовья ему
до/1)кна бьтть оказана не то/|ько пекаРственная помощь' уход' но и о6еспечена его социа/1ьная 3ащищенность. Б усповиях пре6ь:вания
в лсихиатрическом стационаРе социальн€ш1 3ащищенность гра)кдан
Ффор:'сление ц веёенце цс1поРцц 6олезнц в псих11(]п1Рцческом с!пац1'|онаРе
139
о6еспечивается' пРе)кде всего' установ/|ением факта их временной нетРудоспосо 6ности в связи с 3абодеванием.
йерьп по сохраненик) вРаче6ной тайнь[
||онятие вранебной тайнь|. (онституци я Российской Федерации
(статья 25) утвер>кдает пРаво к0кдого на непРикосновенность частной хи3ни, личну|о и семейнуто тайну,3ащиту своей чести и до6рого
имени' ( личной тайне относится и ьраяе6ная тайна. [[оэтому данная
статья 1(онститул{ии о6язьтвает нас обеспечить конфиденциа'|ьность
информации, полгенной при о6спедовании и лечении бопьного.
Федерапьньтй закон *Ф6 основах охрань| 3доРовья гРа)кдан вРоссийской Федерац\1и>> от 2| ноя6ря20|| года Ф з2з-Фз (статья 13) конкрети3иРует понятие вране6ной тайньт. ]ак назьтвают сведения о факте
обращения гра)кданина 3а ока3анием медицинской помощи' состоянии е[о 3доровья и диагно3е' инь|е сведения' полг{еннь1е пРи его медицинском о6следовании и печении.
<9ране6ной тайной> она на3ь1вается потому' что сведения' о 6опьном' полг{еннь1е медицинскими ра6отниками в пеРиод его нахо)кдения в лече6ном г{ре)кдении' могут 6ьтть раскрь1ть1 то/|ько врачом.
Б первуто очеРедь это относится к дечащему врачу. 3то основное
лицо' которое распо/|агает всей полнотой сведений о 6опьном, кото(роме него' таку|о информацию
рьтй пун:пе других знает 6одьного.
специмо)кет дать 3аведующий отделением' а так)ке и третьи лица
аписть|, которь1е |!Ринимапи непосРедственное уастие в обследовании и лечении 6одьного, ипи |\Ри[латпенньтй смех<ньлй консультант.
Ёо это дапеко не полньтй перечень. Б законе ведь четко ука3ано, что
к вране6нойтайне относится не тодько собственно медицинскаяинформация, но и (инь!е сведения), полученнь1е при о6следованиии лечении 6ольного. Аньте сьедения
- это информация о личъ1ой >ки3ни
пациента' его отно|пенияхс роднь1ми' 3накомь[ми' сотрудниками по
ра6оте, и эти сведения мотут ока3аться доступнь1ми и медицинским
сестрам' и млад1пему медицинскому персонаду в период стационарного обспедован!ля и лечения 6ольного. ( со>калению' до настоящего
вРемени люд]д' пРоходящие стационаРное лечение' не защищень1 от'
порой, нежедательного РаспРостранения сведений о себе медицинскими работниками всех категорий.
(ак нам ка)кется, 6ьтло 6ьт правильнь|м с ка)кдого медицинского ра6отника (лтобого уРовня квалификации) лри поступ/|ении его
140
Б, [. [{ьсеанков, Б. -1. Ёвпутленко
на Работу в 6ольницу 6рать подпу1ску о том' что он информиРован
о недопустимости Ра3гда11]ения медицинской информации и инь1х
сведений' котоРь1е станут ему известньт о 6опьном в процессе ока3ания медицинской помощи. А в истории 6олезни до/|х(на 6ьтть пометка о том' нто вране6наятайна (в том ее 3начении' в каком она пРед_
став.г1ена в законе), защищена: все медицинские ра6отники отдедения
дапи официадьную подписку о неРазг/|а1пении сведений, которьте могут оказаться дпя них доступнь|ми в пРоцессе о6спедования и печенця 6опьного в стационаре. |{ациент так)ке до/!)кен 3нать' что против
его во/|и' 6ез его письменного сог/|асия' информация о нем никому
не пРедоставдяется (кроме случаев' специа/|ьно оговоРеннь|х в Федера,|ьном 3аконе ш 323-Фз).
Бодя бопьного допхна бь:ть документиРована. (ак это делать?
Б Федеральном 3аконе ш, 323-Ф3 это не пРописано. 14 поэтому пред/|агается фиксировать в истоРии 6олезни по)кепания больного' кому
и3 ето родственников 1лптл других пРиходящих к нему посетителей
давать информаци}о о его 3доровье' а кому не давать' и эту зались
удостовеРять подписью пациента. 3то относится ц к самьтм 6лизким родственникам 6ольного
его Родителям (ипи детям), супругам и т.п. 71ногда вРачу становится известной информация' котору}о
6опьной хотед бьт оставить недоступнойидля самь|х 6лизких'
1олько до 1 5-летнего во3раста ре6енка мьт информиРуем родитепей
о состоянии 3доровья ребенка. |{о дости:кении |5 /|ет вступает в силу
пРаво несовер1]]еннолетнего на конфиденциапьность касатощейся его
информации и потому расска3ь1вать все матеРи такого ре6енка вран
мо)кет то/|ько с со[пасия пациента.
не давать никому и никакой информации о 6опьнь1х пРи о6щении по телефону.
Ф6щее правило
Ёадо иметь ввиду,что бодьньле вправе отка3аться от вране6ного осмотра в падате во вРемя о6хода' от с6ора анамнестических сведений
в пРисутствии друих н€1ходящихся там бопьньтх, от общения с врачом в [1Р!4сутствии медицинской сестрьт ипи млад\лего медицинского
персонала. (огда 6опьньте отка3ь1ва}отся отвечать на вопРосьт врача во
время о6хода, то это нель3я рассматривать' как нару1пение ре>ку!маили
лРавил внутРеннего РаспоРядка. |[оэтомуу:ке при первичном осмотРе
пенащий вРач дол:кен поинтеРесоваться' не 6удет ли 6опьной во3Ра)кать' есди его 6удут расспРа|пивать о состоянии здоровья во время
это одна и3 пРямьтх
вране6ного о6хода, потому что такой расспрос
-
Ффор:ппение ц веёенце цс/поРиц 6олезнц в псцхца!пРццеском
с!паццонаРе
141
форм медицинского вме11|атедьства. напомним' что часть 5 статьи 2
Федерапьного 3акона ш9 323-Ф3 относит к медицинскому вме!]]ате/|ьству лю6ое действие, вь1по/|няе1у1ое медицинским ра6отником по отно1||ению к пациенту' 3атРагивак)щее физинеское или психическое
состояние чедовека. Р1едицинское в1у1е!цательство начинается с момента' когда вРач пРосит бодьного расска3ать, что его беспокоит у|пичто
это одна
сним происходит. Фтказ 6опьного вь|полнять эту прось6у
-
из форм отказа от медицинского вме|патедьства. А еспи 6опьной не захочет говоРить о се6е во время о6хода, в пРисутствии дРугих диц' то
это так)ке доп)кно 6ьтть зафиксировано в истории 6одезни.
вранебной комиссией, у[ли консилиумом? [а, это его пРаво' но он
до/|жен 6ьлть предупРех(ден, что в таком сдг{ае поставленньтй перед
консультантомиликомиссией вопРос не будет Ре1пен. Ёапример, Апя
ра6отающих больньтх отка3 от вране6ной комиссии (еспи он не обус,|овлен латопотией психического состояния) мо:кет, в частности,
о3начать' что им не будет прод/|ено лечение свь|1пе 30 дней, а это автоматически ставит вопрос о вь1писке.
Асходя и3 поже/|аний 6ольного, печащий врач дает соответствующие предпи сания медицинскому персонаду.
||редоставпение 6ольнопту инфорплации
о Ре3упьтатах вранебного осмотРа и даннь[х обспедования
22Федерального 3акона м 323-Ф3 (насть 1) определяет' что
<ках<дьтй имеет право полг{ить в доступной для него форме имеющуюся в 1\{едицинской организации информацию о состоянии своего
3доРовья' в том чисде сведения о Ре3у/|ьтатах медицинского о6следования'налтлчии за6олевания, об установ/|енном диагнозе и о пРогно3е Ра3виту1я за6олевания' метод!1х ока3ания меду|цинской помощи,
свя3анном сними Риске' во3можнь1х видах медицинского вме1патедьства' его пос/|едствиях и Ре3ультатах ока3ания медицинской помощи>. Фтсутствие инфо Рмации или нелопное информиРование мо)кет
дать основаЁ1ие дпя упРека в пРямом наРу1шении 3акона.
71ногда вРачи отка3ь|ваются пРедоставить 6ольному относящуюся
к нему медицинскуто информаци1о' ссь1лаясь на <вране6нуто тайну>.
Ёо вранебная тайна охраняет медицинские сведения' касающиеся
больного, от посягательства на них других лиц. [ля пациента эти сведения не могут 6ьтть тайной.
€татья
Б, [. [-|ьсеанков' Б. А. Бвтпуиленко
142
(то имеет право и должен давать 6опьному инфоРмацию. в первую очеРедь, печащий вран. €одер)кание предоставдяемь|х им сведений до[}шо бьтть понятнь1м 6ольному и ро)кдать у него оптими3м,
чувство уверенности и довеРие к медицинским ра6отникам, что создает основу д/|я возникновения атмосферьт терапевтического сотРудничества.
Бспи пр едполагается не6пагопри ятньтй пР огн о з Р азвити я 6 олезни,
то информация и о6 этом дол)кна пРедоставляться и 6ольному но
в деликатной форме. Бодьного надо психодогически готовить к негативной информации. Фдин из ваРиантов де'|икатной формьт сообщения больному информации о его 3доровье
- это 6еседа с ним
совместно с заведу!ощим отделением или со специа'|истом' о6следовав1пим 6одьного.
9пенам семьи бопьного информация о его 3доровье пРедоставляется пит11ь в том с/|г{ае, еспи гРа)кданин не 3апРети/1 этого и не ука3ал
на пицо' которому мо)кно пеРедать такую информацию.
0знакоплпение больного с медицинской документацией. Федеральнь:й 3акон шо 323-Ф3 <0б основах охрань| здоРовья гра)кдан
в Российской Федерации>, (статья 22) лредлись[вает' нто ка>кдьлй
человек имеет пРаво получить (в доступной дпя него форме) име1ощу|ося в медицинской организации информацию о состоянии сво_
его здоРовь я. Амеются в виду сведения о ре3у/|ьтатах медицинского
о6следовану|я, наличии 3абодевания, о6 установпенном диагно3е
и о прогно3е Ра3вития за6одевания, методах ока3ания медицинской
помощи' свя3анном с ними Риске' возможнь1х видах медицинского
в1у1е|пате/|ьства, его пос/|едстви ях и результатах оказания медицинской помощи.
[нформация о со стоянии 3доРовья пРедо став/1 яет ся лациент у пич но дечащим вРачом или дРуими медицинскими ра6отниками, лринимающими непосРедственное г{астие в медицинском обслед овании
и лечении. Б отно:шении несовер1пенно/1етних' ограниченно или лопностью недееспособнь1х /|иц' информация о состоянии их 3доРовья
пРедостав/|яется их законнь|м пРедставитепям ипи попечитепям.
Б слунае не6лагоприятного прогноза разьития заболевания ин-
формация долх(на соо6щаться в деликатной форме тРыкданину или
его супРугу (супруге), одному из 6пи3ких Родственников (детям, родителям' усь|новпеннь]м, усь1новителям, Роднь1м 6ратьям и Роднь|м
сестрам' внукам' деду1||кам' 6а6уплкам), еспи т|ациент не 3апРетил
Ффор:пление ц веёенце цс1поРцц 6олезнц в пс!1хца1пР1,!ческом с!пац11онаРе
14з
сообщать им об этом и (ипи) не о-{1ределил иное лицо' которому
до/|)кна бьтть передана такая информация.
|1ациент ли6о его 3аконнь|й пРедставитель имеет право непосредственно 3накомиться с медицинской документацией, отРа>кающей
состояние его 3доровья' и лолучать на основании такой документации консультации у дРугих слециапистов. Ёа основании письменного заяв/|ения он вправе попгать отРа)кающие состояние 3доРовья
медицинские документь1' их колии и вь|лиски и3 медицинских документов. Фснования' поРядок и сРоки предоставдения медиц|лнских
документов (их копий) и вь1писок и3нихустанавливаются упо/|номоченнь!м федерапьньтм органом ислопнитепьной власти, то есть ]!1инистеРством здравоохРанения Р оссийской Федерации.
3десь, однако' спу{ипся ка3ус. Б январе 2013 года 6ьтпиздан пРика3
1!1инздрава России (от |7 января 201^3 г' ш9 12) (о6 отмене приказа йинистеРства 3дравоохранения Российской Федерации от 2| сентя6ря
2012 т. ]'{р 2|7н <06 утвер>кдении оснований, порядка и сРоков предостаьления пациенту пи6о его 3аконному представителю медицинских
документов (их копий) и вьтписок и3 них). Ёо отмененньтй приказ
ока3ался пРи3раком. Ёикто его не видел' его нет ни в одной и3 откРь1тьтх 6аз даннь1х. Б 6анке даннь1х на официальном сайте йинздрава РФ
(Бстр://шштм.гозгп|па4гау.гш/) под х9 207н за 201'2 год значится совсем
другой пРика3 |[инистерства'А тепеРь никакого документа' которьтй
6ьт устанавпивал основания' порядок и сроки пРедоставдениямедицинских документов (их копий) и вь1писок \4.3 ну|х' нет. [умается, что
произо11]/|о некое недоРа3умение' которое вскоре устРанится. Бо вся-
ком слг{ае' на это хочется надеяться.
Ёадо сказать' что о6падатепь медицинской информации (в данлсихиатРическая 6ольница) обязан о6еспечить (предном случае
упреждение во3мо}(ности не6дагоприятнь|х последствий нарутления
порядка доступа к информации; недопущение воздейстьия на технические средства о6работки информации' в Результате которого наРу|пается их функционирование; во3мо)кность незамед/|итепьного
восстановления инфоРмации' модифицированной и/|и уничтохен_
ной вспедствие несанкциониРованного доступа к ней> (статья 16 Ф3
РФ (о6 информации, информационнь!х технодогиях и о 3ащите информации, от 27 июпя 2006 г. м 149-Ф3). Реть идет о с.г|учаях' когда гра}(данин, в руки которого врач дает оРи[инап истории 6олезни,
вдРуг вь1рь1вает оттуда пистьт иди самово/|ьно вносит ну)кнь|е ему
-
144
Б',\. 1-|ьсеанков, Б. А' Бвтпутменко
ислРавпен\[я. ответственность 3а это ле>кит на докторе' а не на том'
кто совер1пип подо6ное самоупРавство. Бот понему не слг{аен существующий в некотоРь|х медицинских г{Ре)кдениях 3апрет на вь1дачу
пациентам оригинапов медицинских документов.
|{орядок обращения документов внутРи учРе)кдения до/0кен определяться прика3ом г/!авного вРача. Ёспи эке медицинские документь|
все )ке вь1даются 6ольному то дод)кнь1 лРу[ниматься огРаничитепьнь!е мерь|' спосо6ствующие их сохРанности.
.|[то6ьте замечания пациента (или ето 3аконного пРедставитепя' адвоката) пациента могут по их пРось6е письменно включаться в историто 6опезни. 1аково тре6ование <|[ринципов 3ащить| лсихически
бодьньтх лиц и улуч!]1ен!4я лсихиатРической помощи>' утвеР)кденнь1х
резопюцией Ёнеральной Ассам6пеи @ФЁ от 17 дека6ря 1991 года
]'{р 46||19 (насть 2лринцила 19)1.3десь сдедует напомнить' что в соответствии с часть|о 4 статьи 2 3акона РФ (о лсихиатРической помощи
и таРантиях прав гРаждан пРи ее ока3ании)' есди ме)кдународньтм
договором' в котором участвует Российская Федерация, установдень!
Р оссийской
инь|е пРави/|а' чем предусмотРеннь1е 3аконодательством
Федерации о психиатРической помощи' то применяются лравипа
международного договоРа.
|[ринцип 19 указанного документа ФФЁ так)ке подчеРкивает' что
доступ пациента к касающейся его информации в истории 6олезни,
котоРая ведется лсихиатРическим учРе)кдением' может огРаничиваться еще и в целях пРедотвращения сеРье3ного ущер6а 3доровью
пациента ириска для 6езопасности дРугих лиц. Ёо пРи этом пациент
(или ето законньлй пРедставите/|ь' адвокат), уведомляются о несообщен'\и этой информации и его пРичинах, нто6ьт они имепи возмо)кность ре1]]ить данньтй вопРос в суАе6ном поРядке.
Ёсли лри о3наком/1ении лациент (его законного представу|тепя, адвоката) вдРуг 3аявят о неточности даннь|х' внесеннь|х в историю бопе3н!л'то по их прось6е (запросу) вран о6язан уточнить' бпокировать
илтл дах<е уничтожить такие даннь|е' 1аково тре6ование статьи 2| Федера/|ьного закона <@ персональнь1х даннь|х> от 27.07.2006 ш9 152-Фз.
<Блокированием) персональнь|х даннь|х 3акон <Ф персональнь1х
даннь|х) на3ь|вает вРеменное пРекращение их сбора, систематиза|Арунова 1Ф. Ё. |1раво пациента на полгение медицинских документов, отРа)кающих состо2о12
х9 2
с.66_78.
яние его здоровья. // |1равовьте вопРось! в 3дРавоохранении.
-
-
-
()формление ц веёенце цс/поР'!ц 6олезнц в псцх[!апРцческом с!паццонаРе
145
ции, накоп ления, использ ования у| распространения. [[рименитель_
но к ведению истории 6опезни 6покирование о3начает пРекРащение
с6ора анамнестических и инь|х сведений' заносимь1х в историто 6о/|езни, недопущени е отпР авк и вь\лиски и3 ист оРии 6 олезни в диспан сеР ипи по 3апРосу)
того момента' когда пациент (или его за- до
конньтй представитель) дадут согпасие на пРодопх(ение этой ра6отьт.
<}ничто:кением> пеРсонапьнь1х даннь|х 3акон на3ь1вает действия,
в Ре3удьтате котоРь1х становится ух(е невозмо)кнь1м восстановить
содер)кание персона/|ьнь|х даннь1х (сделанньтх залисей в истории 6опезни), вплоть до уничто)кения матеРиа,|ьного носителя персональнь1х даннь!х (страница' часть стРаниць| документа' или иной носитель не)кедательной информации).
Ф6 исправлении неточной залиси, или о6 уничто)кении невеРно
записаннь|х сведения вран о6язан уведомить пациента (его законного представитепя).
Б спщаях блокирования залисей в истоРии 6олезни пациент (его
3аконнь1й пРедставитель) вправе потре6овать смень! (опеРатоРа пеРсональньтх даннь1х)' то есть лечащего вРача'
Ёелитпне напомнить' что статья 9 3акона РФ <о лсихиатРической
помощи...) наде/|яет враней-психиатРов правом' но не обя3анностью
пРедостав/|ять гра)кданину сведения о состоянии его психического
3доРовья и о6 оказанной ему ||сихиатРической помощи1.
3апросьп необходимь|х медицинских и других документов. Ёспи
при с6оре данньтх объективного анамнеза у вРача во3никает необходимость полг{ения каких- пи6 о документов (справок, хаРактеРистик
и пР.), то это мо)кно делать' то/|ько поставив в и3вестность 6одьного
и т1Ри его согласии на это.
в том' что запрос |43 лсихиатРиче'{епо
ской 6ольниць| раскРьтвает тайну пре6ьтвания 6одьного |7а печени1л
у лсихиатра. Ф согпасии 6опьного на 3апРос нео6ходимь!х докумен_
тов надо сдедать зались в дневнике истоРии 6одезни.
Федеральньтй закон ш, 323_Ф3 (пункт 8 части 4 статьи 13) допускает
о6мен информацией ме>кду медицинскими оРгани3ациями и подг{ение нео6ходимь|х медицинских сьедений в цедях ока3ания медицин_
ской помощи бопьному и без его со[пасия, но с г{етом тРе6ований
3аконодате/|ьства Российской Федерации о пеРсональнь1х даннь1х.
|Арунова }Ф. Ё. |1раво пациента на получение медицинских
яние его 3доРовья. // |1равовьте вопРось| в здРавоохранении.
документов, отРа:ка[ощих состо2||2.
шо 2
с.66-78.
-
-
-
Б. !,. [1,ьсеанков, Б. -1. Бвтпутменко
Б соответствии с ФедеРадьнь|м 3аконом Российской Федерации от
27 июпя 2006 года ]чго 152-Ф3 (насть 2 статьи 6) <Ф персона/|ьнь!х даннь1х>' в определеннь1х сдучаях согласие субъекта пеРсональнь|х даннь|х на их передачу другим лицам не тре6уется. Федерапьнь:й закона
в подо6ньтх слг{аях устанав/|ивает основанияицепь такой пеРедачи.
Фсобенно, когда эти даннь|е нео6ходимьт для 3ащить| >\<и3:,7и,3доРовья или инь|х хи3ненно ва)кнь|х интеРесов су6ъекта пеРсонадьнь|х
даннь!х' есл\1 лопучение его со[пасия нево31у1о)кно.
Фформпение подписи лечащего вРача
Ф6ьтчно 3апись первичного осмотра (как и лто6ая дРугая вранебная
3алу!сь в истоРиу\ 6опезни) 3авеР1пается нераз6орчивь|м РосчеРком,
по которомучасто очень тРудно судить, кто )ке 6ьтп пенащим вРачом
данного 6ольного. Б современнь!х усдовиях' когда становится реальностью суАе6ное рассмотРение претен3ионнь1х исков 6ольньтх или
их родственников к медицинским ра6отникам' очень ва)кно' что6ьт
6ь:ло совер1пенно ясно' кто 6ьтп пенащим врачом' кто поставил д\|а!ноз 6опьному' кто и на каких основаниях на3начил ему лечение и ка-
кими пРепаРатами. Фтветственность долх(на 6ьтть аёресной, ит\оэтому под всякой вране6ной записью до/])кна 6ьгть не только подпись' но
и ее (рас1шифровка, в виде полной фамилии вРача ие[оинициалов.
[пава|2
ввдвнив днввниковь1х 3Аписвй
Функции дневниковь:х записей
.{невниковь1е за|\иси - это не некая дань устоявтлейся форме ведения истоРтли 6опезни, а нео6ходимая и очень существенная часть
пене6но-диагностической техно/|огии, которой непьзя пренебрегать
(и. с.1!1ьтдьников а, 2|03) '
Автор считает' что дневниковь!е залисив совРеменн ой истории 6о пезни иметот три функции. |1ервую из них она назь|вает информационно-коммуникативной. Бсе, что написано в дневнике, допх<но 6ьтть
информационно нась|щеннь|м и представ/|ено в таком виде' чтобьт
эта информация могла 6ьтть 6ез иска>кений воспРинята дРугим спе_
циапистом.
Ффор:'слентле ц ве0енце цс1поРцц 6олезнц в пс1,1х1|а'т1Рцческом с,паццонаре
147
Бторая Родь дневниковь!х 3аписей
о состоя_
- РегистРация фактов
нии 6 опьного, действиях медицинского пеРсона/|а' Ра3нь1х со6ь1тиях,
свя3аннь|х с нахо)кдением пациента в 6опьнице. Факть1, 3аРе[истРиРованнь|е в дневнике истоРии 6олезни, подтвеР)кдают о6основанность вь1писки листков нетРудоспосо6ности, обоснованность Расходования продуктов ||итания и лекарственнь1х средств. это, в спучае
нео6ходимости, по3воляет прокуроРу' адвокату и дРугим| заинтере_
сованнь1м пицам восстановить каРтину происходив1шего в 6ольнице.
это официапьное
фетья функция залисей в истоРии 6опезни
информирование пациентов о6 их состоянииипечении' в том чиспе
и д/|я тото' что6ьт они мог.|1и восполь3оваться этой информацией для
не3ависимой экспертизьт у тРетьих лиц'
-
9астота дневниковь[х 3аписей
Б разньтх нормативнь!х документах содерх(атся ра3нь1е тре6ования
к частоте вране6ньтх записей в дневнике истоРии6олезни.
Ёще в 1955 году <|]одо:кением о психоневро/|огической 6ольнице>
(ньтне не действующим) вранам бьтдо предписано еэкеёневно зались|-
вать в истоРиях 6олезни даннь|е на6пюдения за 6опьньтми' сделан-
нь|е им пече6ньте на3начения и исследования. 1олько в 3атянув|]_1ихся
и хронических случаях ка)кдая 3апись в дневнике истоРи'1 6олезни
мог.г|а охвать|вать 6опее дпительньтй пРоме)куток вРемени' но не бопее десяти дней.
Б <71нструктивнь1х указан|4яхпо 3апопнению карть| стационаРного
6одьного> уч.ф.ш, 3 о6разца |967 тода по этому вопросу содеРжится
/|и1пь краткое указание на то' что за|\иси в дневнике долхнь| прои3во-
диться .с першоёшинос1пью, завшсящей о!п сос,пояншя 6ольноео'.
}тверх<денньле й3 РсФсР методические рекомен дацу|и .Фформпение и ||равтлла ведения истории 6олезни в лсихиатрическом стационаре > (|97 2 г од) поясняют' что частота дневниковь|х залисей ра3нится в завис\[мости от состояния 6одьного. Б пе!вьсе 7 ёней нахох(дения
6ольного в стационаРе дневники в \1стоРии 6опезни 3апо/|няются
еэкеёневно. Б послеёующем, лри отсутствии существеннь:х изменений
в состоянии бопьного
не ре11се 1 раза в 3-4 ёня. |осле /пРех месяцев лре6ьхвания в больнице дневники могут 3аполняться неско.г|ько
Рехе - ёо 1разо в 5 ёней. ||ри изменениииухуд!пении в психическом
и физинеском состоянии цневники за|1исьгваются в день появ/|ения
таких изменений' и ь дапьнейт]!ем залиси продол)ка|отся е)кедневно
Б. !'. [|ьсаанков, Б' 2' Бвтпут;ленко
до ст а6ипизации со стоя ни я, не3 ависимо от сР оков пР е 6 ь1в ани я 6 опь ного в стационаРе. ,[невники на 6одьнь|х' по/|г{а}ощих активную те(о ста6илизацирапию, запись|ваются в пеРвь|е 6-7 дней е)кедневно.
ей состояниядневники 3апись|ваются ре)ке (1 раз в3-4дня).
|{ри прове дении стационаРной суАе6но -лсихиатРической экспеР_
ти3ь1 устанавливалась неско/[ько дРуая частота за|!исей ъ истории
6опезни.1!1етодинескиеуказания
м3 сссР по 3аполнению и ведению
медицинских карт в суАе6но-психу|атРических стационарах (1981 год)
содеР)кат тре6ование: пеРвь|е десять дней эксперти3ь| запопнять дневники е)кедневно. Б последующем частота дневниковь|х залисей опреде_
ляется шнёшвшёуально в зависимости от психического состояния подэкспеРтного' однако шнп!еРвал не ёолэюен пРевь'ц1а!пь 2-3 ёней.
Анструкция по ведениюистоРии6олезни о6разца 1980 года (у".ф
шо 003/у, утвер)кденной ]у13 сссР от 04.10.1980 г. ]хго 1030)' утверх(денная 1!1инздРавом сссР в 1983 году требует, чтобьт вРач делап е!сеёневньуезалиси о состоянииипечении 6опьного, независимо от длитедьности его пре6ьтвания в стационаРе и осо6енностей состояния
3доРовья.
}:ке упоминавтлийся пРиказ йинздрава сссР ш9 818 1986 года,
предпись1вает (пункт 5.4. 1.) : <0рш запопненшш Р1еёшцшнской картпьс
с7паццонаРноео 6ольноео, веёенце вРачом ёневников (ёанньле ёшнамц<
ческо2о на6люёеншя) ёолэкно осущес7пвпя?пься по нео6хоёцмос1пш, в 3авцсшмос!пц о!п сос!пояншя 6олъноео, кРс]!пко ш че!пко' но не реэюе 3-х
раз в неёелю, за 1,!скпюченцем нахоёящшхся в !пюкелом сос!поян11ш 11пц
в сос1пояншш сре0ней !пя1|сес!пш'>. Анструкция х<е 1983 года при этом
остается действулощей.
1(ак:ке разобраться во всей этой путанице?
3едение дневника в истоРии 6одезни имеет не топько со6ственно
медицинское' но и правовое 3начение в том смьтспе' что они свидетельствуют о фактинеском ех(едневном пре6ьтвании 6ольного в стационаРе и о е)кедневнь1х ви3итах к нему /1ечащего врача. |{рерьтвисть!е вРаче6ньте записи, с интеРвапами в неско/|ько дней (а иногда
и в нескодько недепь) не по3вопя|от с увеРенностью утвеР)кдать' что
6ольной в опредепенньтй период действите/|ьно находипся в стаци_
онаре и на6людался вРачом. Ёа практике 6ьтвают (хотя и не насто)
спу1аи' когда бопьн ой, чиспясь пребьтвающим на стационаРном лечении,в действительности н€1ходился в это время совер|]]енно в другом
месте и вРач о6 этом ничего не 3нал. Ёам приходилось ста/[киваться
()формление ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в псцхца'пРцческом с1паццонаРе
149
и с такими' совсем ух< удивитедьнь|ми спу1аями, когда больной, не
вь|пись1ваясь' уходил и3 стационаРа,устраивался на Ра6оту, а оттуда попада/| ух(е в дРугу'о 6опьницу ичиспипся одновРеменно в двух
стационарах со всеми вь|текающими отс}ода пРавовь1ми колпизиями.
Б спщае криминадьного расс/|едования пРе6ь|вание в больнице явпяетсядпя6опьного одним из видов али6и и дока3ь|вается оно е)кедневнь1ми вРаче6нь1ми 3а|\исямив истоРии 6опезни. Бедь кроме истору[и
6опезни нет другого официапьного медицинского документа' кото_
рьтй 6ьт ясно свидете/|ьствовал о е)кедневном н€1хо)кдении лацу|ента
в 6опьнице.
Ёсть и дру[ая сторона этого вопРоса, каса!ощаясяух<е не 6о,|ьното,
йьтльникова ставит вопрос: о чем говоРит отсутствие
в истоРии 6олезни? Ёспи дневник не 3аписан
затиси
дневниковой
в вьтходной ипивт1Ра3дничньтй день' то понятно' что врач в этот день
не работал, 6опьного не видед' истоРию 6олезни не оформляп.Ёспи
х(е дневника нет за рабовий день, то, с формадьнь|х лозиций, вРач мо)кет сос/|аться на приказ ф 818. Ёо ответить на вог[рос' смотре/| ли он
бодьного в этот день,или нет' он не мохет. 1бчнее, он ничем не мо)кет
подтвердить' что с1у1отРед 6одьного в этот день. Ёо если факт осмот_
ра 6ольно врачом ока3ь1вается под сомнением' то во3никает вопРос
и пРавомеРности оплать| труда вРача за этот день в подном объеме,
так как такая оплата пРедусмотрена 3а тРуд по ока3анию медицинской помощи всем куРируемь1м этим врачом 6ольньтх.
|[ри таком рассмотРении гоРа3до 6олее вах<нь1м ока3ь1вается вовсе не финансовьтй, а собственно медицинский аспект. |1риказ ш0 818
разре1шает писать дневники 3 раза в недел}о. 9то это означает? ]!1ьт
дапеки от мь!сли' нто йинздрав €Р
ра3ре1].{и/| врачу стационаРа
только чеРез день-два осматРивать 6ольного. Рень идет то/!ько о том'
что /|ечащий вран мох(ет и не 3апись|вать Ре3у/|ьтать1 своего осмотРа
в истоРии 6олезни. Ёо есть давнее пРави/|о' пРоверенное )ки3нью:
всякий слуаай вране6ного осмотра 6ольного до/|)кен 6ьхть зафиксирован в медицинской документации. Фтсутствие соответствующей
залу|си вРача говорит о6 отсутствии и осмотРа.
Бот пример кпинической ситуации. Больной, находясь в ||сихиатРическом стационаРе, совеР1!]ид суицид. Бопьничная комиссия, раз6иравптая о6стоятедьства и пРичинь1 слг{ив|пегося' лРит11па к вь1воду' что суицидапьньте действия стали результатом изменив1пегося
психического состояния 6одьного. Бозник вопрос' когда ра3ви/|ось
а вРача. 14. €.
Б. ,\. [!ьсеанков, Б. $. Ёвгпуиленко
150
о6острение,6ьтло ди оно своевременно Распознано лечащим вРачом
и достаточнь7 пи 6ътпи пече6нь|е меРь1 по пРедупРех(дению суицидадьного поведения. Б день суицида вран 6ольного не осматРивал.
|[о спедняя дневников а я з а||ись в ист оРии 6 опез ни сде/|ан а 3а т Ри дн я
до суиц'1да и' су!\я по ней, никаких пРи3наков о6острения у 6ольного не отмечено. 11о о6ъясненито лечащего врача' он не набдюдал таких при3наков и в посдедующ\1е дни, хотя за||иси о6 этом не делап.
Ёо принять такие о6ъяснения в качестве документапьного свидете/1ьства нельзя' |{ри разборе споРньтх ситуаций или чРезвьтчайньтх
не бьтло и осмотра.
пРоис1|]ествий действует прави/|о: нет 3аписи
залу[[ли. |1оэтому единственно возмо>кньтй
|1а6пюдал бодьного
это
вь|вод' к котоРому могла лрийти комиссия в данном случае,
вь!вод о6 отсутствии Ре[уляРного вране6ного на6пюдения 6опьного,
Результатом чего ста/| возможен суицид'
А. €. !||ьтпьникова пРиводит спунай недавнего раз6иратепьства'
которое проводили эксперть1 страховой компании по поводу )кало6ьт пациента. 3ксперт о6нарух<ила отсутствие дневниковьтх записей
3а нескопько дней лечения 6ольного.3то дапо основание поставить
вопрос о неце.г|есообразности стационаРного содер)кания 6опьного,
так как он не ну)кдается в динамическом на6людении' ||отика та )ке:
-
не 6ьтло и вране6ного наблюдения.
нет 3аписи
|1оэтому тре6ование инстРукции 1 983 года вести 3 апис и в у[ст оРии
6олезни еэкеёневно, как нам пРедставдяется' оправдано и с медицинской,и с правовой точки 3Рения.
€одер:кание
дневниковь:х записей
,{невниковь|е записи допх(нь[ бьпть ехседневнь1ми. Ёеобходи_
мость е)кедневнь1х залисей в истоРии 6олезни с неиз6е:кностью ставит вопРос о6 о6ъеме таких 3алисей, их содер)каниии 3атратах на это
времени врача.
Анструкция к ведению истории 6олезни о6разца 1,967 тода в этом
отно!пении дает очень простой рецепт: <,{невник> 3аполняется с уче_
том внесения в него тодько действительно нео6ходимь|х для лечащего вРача сведений и и3ъятия ли!лних повторяющихся даннь1х' не
име|ощих 3начения дпя диа!ностики' оценки состояния и лечения
6ольного. 3аписи в дневнике доп)кнь| пРои3водиться кРатко и четко.
Ёо еспи мьт о6ратимся к бопее по3дним Рекомендациям \4инздрава
РсФсв то встретим совсем дРугие ука3ания. Б дневниках' согласно
Фформпение ц веёенце цс/поР!11] 6олезнц в псцхца/пРццеско1'(
с,паццонаРе
151
этим Рекомендациям' доп)кна отРа)каться не только динамика ||сихопатодогической симптоматики' но и даннь[е психического статуса'
отно1цение 6одьного к лечению' пРоводимому обследованию; реакции и взаимоотно1шения 6опьного с пеРсонадом' другими 6опьнь:ми
и посетителями; состояние сна' аппетита и дРутих физинеских отлРавпений.
Бьтполнение этих указаний в по/|ном о6ъеме ставит вРача-психиат Ра и т|сихиатР а- н арколога
в трудно е поло)кение' по ско/1ь ку е)кеднев -
ное описание психического статуса со всеми осо6енностями его поведения' во-пеРвь|х' крайне трудоемко (при ведении 25_30 6опьньтх
рабонего времени вРача не хватит на до6росовестное оформпение
залисейвистору|и 6олезни); во-вторь|х' просто не ну)кно, поскодьку
развернутое
о||исаъ!ие психического
статуса дается пРи пеРвичном
осмотРе' а в последу|ощих е)кедневнь|х 3аписях статуса неиз6е>кнь1 нену)кнь1е повторь1 и стереоти[|ная фразеология.Ёсли РаскРь!ть
пРактически любую истоРию 6олезни настоящего времени, пегко
у6едиться в одноо6разности и стереотипности повтоРяющихся дневниковь!х записей ( *ориентиров ан' настРоение сни)кено' 3а/|е)кивается в постеди' с больнь|ми не о6щается> и т. п.). [ это мох<но прочесть
почти в ка)кдом дневнике.
ческом состояниу!', то новое в нем' чего не 6ьтло еще вчеРа' что позвопяет уточнить диагностические предст авления. [аннь:е динамики
психопато/|огической симптоматики еще бопее вах<ньт дпя оценки
эффективности /|ечения' что дает основания дпя своевременного
вме1шатепьства в него' изменения как до3иРовки' так и характера на3начаемь1х /|екаРств.
Ёам представляется поэтому' что дневниковь|е залиси действи-
те/|ьно должнь1 6ьтть регуляРнь|ми и ехедневнь|ми' но очень краткими и с)кать!ми (и не формальньтми!), отра:кающими только динаму!-
ку со стояния здоР овья (или от су т ствие такой динамики). Фиксация
отсутствия динаму|ки тохе чРе3вь:чайно ва)кна' Фтсутствие перемен при пРодол)кающемся лечении' тем 6опее' отрицатедьнаядинамика' долх(нь| 6ьтть фактоРами' очень трево)кащими печащего вРача' поскольку они свидете/1ьствуют ли6о о неадекватноститеРалии
(по дозам и пРепаРатам), пи6о о формирующейся Ре3истентности'
что само тре6ует неот/|о)кного вме|пательства в терапевтический
пРоцесс.
152
Б.
!' 1[ьсеанков, 3' 2. Бвтпутленко
||редоставлен'1е динамического статуса. |{ри очень кРатких, но
регуляРнь|х' ех(едневнь1х дневниковь|х залисях вРемя от вРемени
у врача во3никает естественная потре6ность в их о6общении. 3то
стоит делать в форме описану|я так на3ь1ваемого динамического статуса' в обобщенном виде характеРизу|ощем Ра3ьитие каРтинь| болезни 3а тот ипи иной пеРиод времени. |1ри описании динамического
статуса' как и статусалРи первичном осмотре' в нем не дол>кно 6ьлть
стандартнь!х терминов' определений и формупировок; симптомь1
психического расстрой ства и в их динамике дол)кнь{ опись1ваться' но
не квалифициРоваться.
Флисание динамического статуса вах(но в ответственнь|е моменть1
ведения больного: пРи его представ/!ении авторитетному консультанту' на кдинико_экспертную или дРу[ую вране6ную комиссию' перед
ре1]-тением о смене видаили куРса печенияилилеРед вьтпиской.
0форпппение передачи 6ольного от одного врача к дрщому. Бран,
печивтлий больного, делает в дневнике соответствующую 3апись об
этом и ставит свою подпись. [[ринявтлий6опьного врач так)ке де'|ает
соответству|ощую зались о6 этом вистоРии 6одезни.
||ереводьп бопьного в дРугое отдепение. |[ри переводе 6о/|ьного
в дРугое отдедение в дневнике опись1вается состояние больного, мотивь1' пос/|у)кив1пие основанием для пеРевода' пРоставляются названия и до3ьл /1екаРств' котоРьте 6опьной до/|)кен полРать в том отделе-
нии,куда переводится.
||ереводьп больного в другое пече6ное учреждение. ||ри этом
дневник 3аканчивается указанием номеРа наРяда медицинской 6ригадь] пеРево3ки' куда и с кем 6одьной пеРеведен. Фтмечается такхе,
какие лекарства' документь1 и ценности 6ь:пи передань1 пРи пеРеводе
бодьного. Б соответствующей графе титульного пист а ист оРтли 6одез _
ни 3апись|вается дата пеРевода и точное на3вание того печебного учре)кдения, в котоРое 6ольной пеРеведен.
|[ри переводе 6опьного в дРугое лечебное учрех(дение депается
подро6ная 3апись о состоянии 6одьного: диагно3, пРичинь1 перевода'
фиксируются номеР наРяда' 6ритадаскорой помощи' пеРево3ки' вРемя пеРевода. |1еревод 6ольното санкциониРуется 3аместите/|ем главного вРача по медицинской части, в его отсутствие
ответственньтм
де)курнь|м врачом. [елается 3апись о во3врате 6ольному его дичнь1х
вещей и ценностей или передаче их сотруднику скоРой помощи с указанием его фамилии'имени и отчества.
Ффор:'слент,ае ц веёенце цс|поРцц 6олезнц в псцх11а!пРцческом
сп1аццонаРе
153
€ледует помнить' что при госпитализ ации в 6ольницу бодьной давал информиРованное до6Роводьное согдасие на пребь!вание в том
стационаРе' в котором находится. Б слунае перевода он ока)кется в
дРугом дечебном г{Реждении, в дРу[ихусповиях и' во3можно, с другим Ре)кимом содерх(ания. 3то о6стоятепьство тре6ует по/|г{ения от
6ольного информированного до6ровольного согласия на такой перевод. |[ри отка3е пациента от перевода в дРугую 6опьницу и нево3можности у6едить его в целесоо6разности и нео6ходимости такого
пеРевода требуется Ре1пение конси/|иума о напичии оснований для
пеРевода в недо6рово.[1ьном порядке по тем х(е основан!,1ям' какие
ука3ань1 в статье 29 3акона РФ (о лсихиатРической помощи и гаРантиях прав гРах(дан при ее оказании>. Ре:пение консилиума о нео6ходимости пеРевода в недо6рово/|ьном поРядке и его о6основание
3апись1ваются в истории 6опезни и ука3ь1ваются в переводном эпикРи3е. Б той больнице' куда 6ольной 6уАет переведен' он дод}кен подписать информированное до6ровольное согдасие на дечение в этом
стационаРе; в противном спг{ае вопрос ре|]]ается в суде6ном поРядке
ипи 6опьной вьтписьтвается домой.
Бсли вране6ньтй консилиум не находит оснований для недо6рово/|ьного перевода бодьного в другой стационар' 6опьной или остается в 6опьнице, ипи вь!пись|вается с соответству|ощими враче6нь1ми
р екоменд ац и ями и налР авпени ями.
[{осде пеРевода 6ольного в другое пече6ное учре)кдение сдедует
уточнить' действительно ли он поступип в переводимьтй стационар'
и за[|исать этот факт в истоРию 6олезни пос/|е пеРеводного эпикРи3а.
Раз6орнивость 3аписей в истории болезни
Ёе такдавно однуи3 6ольниц Фмской о6ласти отптрафовапизанераз6орнивьте 3алиси в истоРии 6одезни. @снованием для напожения
тптрафа послу)ки,|о вь1явленнь!е нару1]]ени я условий лицен3ии на
медицинску}о деяте/|ьность. @дним и3 вь|явленньтх нару1цений стапи 3алиси в медицинской документации, сделаннь!е нераз6оряивьлм
почеРком.
|1оводом ддя провеРки 6опьниць1 стал слуай 33-летней пациент_
ки, рожав1цей в этом медг{Ре)кдении. ||осле родов )кенщина стала
)ка/|оваться на6опи в животе. Р1нения враней о пРичине 6опейраздепипись> и когда у х(енщинь|' наконец' вь|явипи аппендицит, он 6ьтл
ос/|о){(нен пеРитонитом.
Б. ,\' [-|ьсеанков, Б, $. Бвтпушсенко
154
|{омиссия о6дастного }1инздрава' проводив|пая проверку, о6нару )кила, что такие 1оРидические документь|' как каРть1 ам6улаторного
и стационарного больного, вепись с наРу1пениями'Б частности, упоминаются <исправлен у!я, нера36орчивь1е 3алиси, отсутствие с6ора
анамне3а и т.д.>.
|1о итогам пРоверки Р1инздрав составил пРотокол о6 администРативном правонаРуц1ении и передад материа'|ьт в суд. Бопьницу
лРизнали виновной в административном правонару1шеъ|ии' ||редусмотРенном частью 3 статьи 19.20 (одАп РФ (осуществпе\|ие деятельно сти с гру6 ьтм нару1шением тр е 6 ов ан ий ипи у словий пицензии),
и пРиговорипи к\17тРафу в размере 100 тьтсяч ру6пей.
Бот какие залисивеписьвистории 6олезни этой 6ольницьт (фото
с сайта а1_гпе6.1|те]ошгпа1.согп)
,,#
/.)Ф
:
п/-:
!'-*-<
/,,о' ? ц- -
:}Ё*:---^*ф а''-7*--*-э.
#
|1редставитель 6опьницьт факт нарутлений не отРица/|. |[острадав11]ая пациентка' пРисутствовав1]_тая в суде' соо6щила, что (с/|едственнь1е оРгань[ пРодо/0кают пРовеРку' ре1пается вопРос о воз6ух<дении
уголовного дела).
11равдивость записей
Б современнь|х услови яхистоР\1я 6олезни пеРестала 6ьтть .секретнь!м) документом' в отно|||ении котоРого Ранее иск/1ючадась дах(е
мь|с/|ь о во3мохности прочтения ее 6опьъть|м или его роднь1ми. (ейчас 3акон по3во/|яет больному о3накомиться с содеР)канием затисей
в истоРии 6олезни (если это не 3атРагивает интересов третьих лиц).
1оявилась и пРактика такого о3наком/(ения. Фнавь\явтлла нео)киданньтй аспект ведения \|ст ориц 6 опезни.
Фказалось, что во многих случаях та|\иси ь истории 6опезни недо_
статочно правдивь]. [. €. йьтдьникова отмечает' что многие пациенть|'
Ффортпление ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в псцхца!прцческом
с7паццонаРе
155
по3накомив1пись со своими истоРиями 6опезни, у3нают о многих
фактах, котоРь1е никогда с ними не пРоисходипи. удивдению таких
6ольньтх нет пРедела. Б связи с этим, один и3 активистов дви>кения
3ащить| прав пациентов да)ке стап до6иватьсядля 6ольнь:х пРава на
то, нто6ьт ону:, сами зались|вали свои )кало6ь| в истоРии 6олезни,
а дневниковьте за|\иси фиксировапи своей подписью. 1(оненно, это
крайность. Ёо про6лема достовеРности вране6нь|х записей в историях 6олезни очень сеРье3на. Б ряде слг{аев лРиходится согласиться
с тем' что некотоРь1е вРачи не готовь1 6ьтть правдивь|ми при оформпении истоРии 6олезни.
|/1стория бопезни
-
не место для администР ативнь|х разбир атепьств
Аногда в дневниковой части истории 6опезни мо)кно встРетить
залиси админист Р ативно -упР авленческого хаРактеР а: 3 амечания з аведующего отделением или Руководитет!я медицинской части по ведени1о документации' пРетен3ии к лечащему врачу или к 6ольному
и т.п. 1акие 3а||иси не имеют никакого отно!]1ения к цс!поРш11 6олезнш
данного 6опьного, никак не характеРи3утот динамику его за6олевания и не дод)кнь1 3асоРять этот ва)кнь1й меёшцшнскшй документ. Фни
просто неуместнь1. |{орой такие 3а[|иси носят да)ке анекдотический
хаРактер. Бот пример подо6ной 3алиси: <1(онсультация терапевта.
}:ппа в туадет' не вернулась. 3ран-терапевт (подпись)>. Бран-теРапевт
хотела отРа3ить в истории 6опезни плохую' с ее точки 3Рения' оРга_
низаци|о ра6отьт по представлению 6опьнь:х на консультаци|о' но
сдепала это явно неудачно и неуместно.
3апись осмотРов 6опьного 3аведук)щим отде'!ением
3аведующий отдепением в свое ра6онее время о6язан осмотРеть
ка)кдого поступающего в стационар 6ольного и Ре1]]ить' кому из враней передать его для дечения' дав свои Рекомендац\1ило диагностике
и /|ечению.
Б последующем больной осматривается заведу|ощим отде/|ением
не Ре)ке одного Ра3а в 10 дней, а также после очередного этапа лечения. Фсмотр фиксируется записью вистоРии6олезни (возмо>кен сов-
местньтй осмотр 3аведующим отделением и лечащим враном).
3аведулощий отдепением осматРивает 6одьного и пРи вь1писке его
из стационаРа, депая соответствующую 3ались в истоРии 6олезни.
156
Б'
!. [-|ьсеанков' Б' .8. Бвтпутлленко
3апись осмотРов де)курнь|ми врачами
при вь|3ове их к больному
|[ри вьтзове пеРсоналом отдедения де)курного вРача он о6язательно ука3ь!вает в истоРи\1 6опезни свою фамидию' время осмотРа'
пРичину вь|зова' опись]вает состояние 6опьного на момент осмотРа
у| свои назначения.
3апись вране6ньтх на3начений
,{о сих поР в психиатРических и нарко/|огических стационаР€1х нет
единоо6разия в оформ лении пекарственнь|х на3нач ений 6ольному
и внесении в него коРРектив.
€уществова
па давняя тРаду|ция в||ись1вать все пекарственньте и инь|е
на3начения 6 ольному в дневниковь1 е 3алиси ист оРии 6 олезни. [ля это -
го в самой форме вкдадь|ваемого в историло бопезни писта <,[невник>
предусматРивапись четь1Ре графь:: <,{ата>, <Фписание состояния>>'
<Ёа3начения> и <|1одпись врача>. Радикальньте изменения в пРоцедуру оформпения вране6нь:х назначений бьтли внесеньт в 1968 году.
Бьтпо установ/|ено' что назначения в дневнике вРачом не отмечаются'
а аносятся им в специально введенньтй вкпадной лист *3ране6ньте на3начения). |[редписьтва/|ось' что именно в этом вкладном писте, а не
в дневнике' сдеданнь[е на3начения сдедует скреп/|ять подписью вРача'
медицинской сестрь|. 3то при_
а вь|попнение на3начений
- лодлисью правовое
<8ране6ньте
на3начения>
значение. 1акая про_
листу
давало
|1Ри)|<ипась,
и
су|х
поР
во
многих 6опьничньтх
очень
6ьтстро
до
цедра
лсиху|атРических и наРко/|огических г{ре)кдениях оформпен ие у1 вь:,по/|нение вране6ньтх назначений осуществляются при помощи листов
<Бране6ньте на3начения>. |[равда, у)ке давно в них не Расписьтва1отся
нивРачу1, ни медицинские сестРьт. |[ри отсутствии соответствующих
вране6ньтх залисей в дневнике истоРии 6олезни 6ьтвает пРактически
нево3мо)кно формапьно установить' кто и почему и3менил до3ировку
лекар ства' на3начи/| новьтй ипи отменид Ранее на3наченнь|й препарат.
|{ри утере вк/|адного (лист на3начений>> (нто иногда слунается) восста_
новить ход лечения (и дах<е воо6ще удостоверить факт его проведения)
пРактически не удает ся.
|1редназнаненнь1е дпя психиатРов методические рекомендации
}1инздрава РсФсР (1'972тод) как бьт игноРировали введение листаназначений. Фни предпись1вали заносить в дневник дату /|екарственного
Фформленше ц веёенце !]сп1орцц 6опезнц в псцх11а'прцческом с,паццонаре
157
на3начения и дату его отмень1' а в отно1пении психотРопнои теРалии
в дневник€1х надо 6ь|ло пРоставлять еще и даннь1е о дне дечения, до3€1х лекарств и спосо6ах их введения (внутрь, внутРимь11шечно' вну_
тРивенно и т' д.).(роме того' в дневниках следовадо отРа)кать лРичинь! смень1 одного психотропного средства (иливидатеРалии) дррим,
а так)ке о6основьтвать пРименение и изменение до3 корректоРов. по
окончании ка)кдого куРса активной теРа||ии требовалось состав/|ение
РезюмиРу{ощего описания настулив!лих и3менений в пРоцессе /|ечения и результат дечения.
6ушествующая в настоящее вРемя форма
6одезни (г. ф.
'1стоРии
м 003/у) не имеет в своем составе вкладного листа<Бранебньте на3начения>. !нструкция по ее ведению пРямо указь|вает' что на3начения
3апись1ваются вРачом в дневнике' а ух(е и3 дневника они переносятся
ь пист вране6ньтх назначений.
3тапньлй эпикРи3
3пикризом на3ь]вают часть истоРии 6опезни' котоРая состав/|яется ипи по окончании ведения больното (вьтписной эпикриз), ипи на
опреде/1енном этапе пре6ьтвания в стационаре (этапньтй эпикриз).
3пикриз
- теРмин гРеческого пРоисхо)кдения' переводится о6ьтч_
но как (Ре1пение' опРеделение>. Бго смьтс/! становится понятнее пРи
детальном РассмотРении ето состава. €лово это вкд}очает пРистав_
<кР!б'б>
ку <€Р'>, означа1ощую (над' сверху)' и коРневую основу
(со6ь:тие' пРоис1цествие, кризис)' 3пикриз
это как 6ьт взгляд на
собьттие свеРху' со сторонь1' это Ра3думья' Ра3мь1|]7пения вРача над
тем' что пРои3о1пло с бодьньтм. 9пикриз представ/|яет со6ой с)катое
и вместе с тем исчерпь1ва}ощее су)кдение врача о существе за6олевания' его пРичинах' закономеРностях течения' хаРактеРе и Результатах пРоводив1пегося лечения' о состоянии здоровья 6одьного к моменту состав/!ения этого документа' его тРудоспосо6ности, пРогнозе
за6олевания' его во3мо)кном исходе' пРедстоящем ре)киме и лечении.
схему составлентля ист оРии 6опезни (после паспортной частидоп)кнь|
бьтть кратко и3по)кень1 наи6опее ва)кнь|е моменть| Развития 6опезни,
ука3ань| основнь|е пеРемень| в состоянии 6опьного' пРоис|пед|пие
3а пеРиод ето лечения в больнице' все этапь1 дечения и достигнуть1е
Ре3удьтать|), содерхсание эпикРиза коРеннь1м о6разом от/1ичается от
истоРии 6олезни.
Б' /1,' [-|ьсеанков, Б. -$. Бвтпутменко
158
йавное отпичие закдючается в том' что в истории6опезни состоя_
ние 6о/|ьного опись1вается, но не квапифициРуется' а в эпикри3е' нао6орот, квапифицируется, и то/|ько при нео6ходимости психиатриче_
ски квадифицированньле (о6ознаненньте) симпто1у1ь1' синдРомь| у\пу1
состояние в целом дополняются, иплюстру|руются их описанием.
Б эпикризе лриводятся и су>\<дения вРача по дифференциальной
диагностике' дается клиническое о6основание применяемь|м мето_
дам /!ечения.
3тапньтм эпикРи3ом является су)кдение врача о бопьном, о6о6ща}ощее определеннь:й этап ведения 6опьного' напримеР' завеР1пение
курса на3наченного /|ечения' содеРхащее одновременно и обоснование меРоприятий с/|едующего этапа теРапии.3тапньтй эпикриз уместен и при наступлении этапа ста6илизации симптомату|ки' повергающего вРача в Ра3думья и о возмо)кной резистентности к теРа||ии'
это очень ва)к\1 о клиъ|ико-тРудовом пРогно3е. 3тапньтй э[т\'1кРиз
ньтй и содеРх(атедьньтй компонент историу| 6одезни. )|унллий врач
-
это вРач' Аумающий о 6опьном, пьттающийся о6основать Ре1шения
3адач' возника|ощих по ходу ведения 6опьного, и этапньтй эпикРи3
$о6ная форма фиксации этого пРоцесса.
Формапьньтй подход к составлению этапного эпикРи3а, тре6ова_
ния о6язатедьно запись|вать его по истечении опРедеденного пРоме)кутка вРемени (например, е)кемесячно), скорее, вРедят де/|у.
3алиси наблтодений медсестер
[авно у>|<е сло)кипось пРедставление о том' что истори я 6опезни это вране6ньтй документ и 3алиси в ней могут вести то/{ько вРачи.
Рационапьного объясненияи о6основания этому нет. 1ем не менее'
существует
пРактика,
в соответствии
с которой медицинские
сестРь!
3аписьтвают ре3удьтать| своих на6пюдений 3а поведением 6ольньтх
в специальном сестринском )курнале ипи на отде/1ьнь1х .г|истках.
&1ьт не мох(ем поддерх(ать подо6ную практику. €естринские наэто очень ценньтй материал для клинического иссле6людения
которьтй
6ьтвает неопРавданно мапо востре6ован врачами'
дования'
безвозвратно
теРяется.
а часто просто
Ёам ках<ется6олее правильнь|м такой порядок' когда вРач' предпи_
сь1вая среднему медицинскому пеРсона/1у специа/|ьное набпюдение
3а теми или ины,ми конкретнь|ми 6ольньтми' предоставдяет в Распоряжение дех<урной медсестрь1 и т4стории 6опезни, где она могпа 6ьт
-
()формлентхе ц веёенне цс'поРцц 6олезнц в пс!1х||ап1Рцческом с!паццонаре
сделать и свою 3апись.3то повь:хшает ответственность илсихиатрическу|о гРамотность медсестеР и очень о6огащает истоРию 6опезнц
ценнь|м клиническим матеРиапом
3аписи консультативнь[х и комиссионнь!х осмотРов
|(онсультации пациента. Больного в отдедении консультиРует,
пре)кде всего, 3аведующий отделением' эта ра6ота входит в кРуг его
повседневнь1х о6я3анностей. 1(роме того, лечащий вран на3начает
бопьному консудьтации с|\ецу!алистов' а так)ке ставит вопРос о необходимост и лри[ла\]1ения опь[тнь1х и автоРитетнь|х профессионапов дпя ре1пения с/|охнь|х диагностических илу[ лече6ньтх задан. .[еяащий врач пРигда1шает враней-специапистов для консультаций не
то/|ько в тех сдгаях' когда ему самому необходимо 3нать их мнение,
но и когда это тре6ует пациент. 3то право больного имеет 3аконодатедьную основу.
€пово (консультация>> латинского пРоисхо)кдения и пеРеводится как <спРа|1]ивание совета). (онсультант не принимает Ре111енця
по .г1ечению 6ольного, он ди1пь дает сове!пь, по постановке диагно3а'
/|ечени1о тл ло дРу[им во3никающим у лечащего вРача вопросам. 3аключение пюбого консупьтанта по вопросам диагносттлки и печения
имеет д/|я /|ечащего вРача топько Рекомендатепьньтй, но не обязьтватощийхаРактеР. Рекомендациу\ консупьтантов Реапи3уются тодько по
сог/|асованию с лечащим врачом' 3а искд!очением случаев оказания
экстренной медицинской помощи.
Бопее того' вме|цательство в действия лечащего вРача Ра3дичнь1х
лиц!л тре6ования о6язательности испопнену|яих советов и рекомен-
даций может иметь ддя них негативнь1е последствия' вппоть до го/|овного пРес/|едования (по статье 285 ук <3лоупотре6пение до/!)кностнь1ми по/!номочиями>' статье 286 }( <|[ревьттпение допжностнь1х
полномочий>). 1акую ответственность мох(ет нести' напРимер' любое
до/|)кностное пицо лече6ного г{ре)кдения ' начиная с 3аведующего от-
депением' пРи его попь|тке повпиять на ре1шение' принятое лечащим
вРачом. 3авед1тощий отдепением и дРутие должностнь!е пица 6ольниць! не моцт прину)кдать /|ечащего врача пРинять какое-либо решление
вопРеки его во/|е' в том числе поставить илии3менить диагно3'
|(онсилиум враней и вранебная комиссия. Федерапьньтй закон
ш, 323-Ф3 да/| четкое определение Размь1ть|х до того лонятий <враче6ная комиссия) и <вране6ньтй консилиум>>'
Б. [,. 1-|ьсеанков, Б' А. Ёвтпуиленко
160
как и (консупьтация>>
тоже датинского пРоисхо)кдения и имеет одну корневую основу
(.сопсш!>
о6думь1вать, обсух<дать). 3ти два одноко- совещаться,
пРоисхо)кдением гРеческому богу (онспова
обя3ань1
своим
реннь1х
су
покРовителю зрель1х колосьев,3Ре/|ь|х мьтслей. Ёо их смь1сдовой
это о6ращение 3а советом,
оттенок Ра3/|ичен. Рспи консультация
то консипиум
это совместное обсу:кдение вопроса. 3акон определяет' что конси/|иум враней представ]тяет со6ой совещание враней
одной ипи нескопьких специа/льностей, необходимое д/|я установления диагно3а' опреде/{ения пРогно3а и тактики медицинского о6спедования и лечения, а так)ке для Ре1цения инь\х вопросов, не входящих
в компетенцию вране6 ной комиссии.
\{онсилиум враней со3ь1вается т|о инцциативе дечащего врана. Ре1цение консилиума' как и Ре|пение вране6ной комиссии, оформпяется протоко/|ом' подпись1вается участниками консипиума и вносится
в историю 6олезни. 3 протокопе консипиума ука3ьтваются фамипии
враней, участвовав!пих в его работе' лРичина пРоведения консипиума' кРаткие даннь1е о течении забодевания и состоянии||ациентана
момент пР ов едения консилиу ма) дается интерпр ет ация клин\1ческих
даннь1х' пабораторнь!х' инстРументальнь|х и инь1х методов исследования и Р е1цени е конси/!иум а' |\ри напичии о со 6 ого мнену|я участни каконсипиума враней в пРотокол вносится соответствующая 3апись.
(онсилиум мо)кет иметь и дистанционньтй хаРактеР (по тепефону
по специальнь1м канадам те/1евидения или с помощью йнтернета).
|[ри органи3ации дистанционного консилиума враней мнение дистанциРованного участника вносится в пРотокол с его сдов тем медицинским работником' кто при проведении консипиума находится
рядом с пациентом. 1(ак пРавидо' таким медицинским работником
1{онсшпшум врачей. €пово
<<ко:.1сипиум)'
оказь!вается пенащий вран.
8раие6ная комшсс11я. €пово <комиссия> то)ке /1атинское
(<сотптп|зз!о>) и переводится оно как (состя3ание, 6орьба>. Фсмотр
6одьного вране6ной комиссий (т.н. ккомиссионнь:й осмотР> принцилиапьно отпичается от консудьтации ипи консипиума. 1ам вран
в известной меРе пассивно принимает советь1' которь1е да1от ему спе-
циаписть\ или вь1сококвалифицированнь|е код/]еги. }наствуя в ра6оте вране6ной комиссии, лечащий вран вь1сказь|вает и отстаивает
свое со6ственное мнение' а Ре1шение вране6ной комиссии ро)кдается
в ходе обсу:кдени я и ,16орь6ьт> Ра3нь|х подходов' Раздичнь1х лозиций
Ффорлсление ц веёенце
'споРцц
6олезнц в псцхца!пР11ческом
с!паццонаРе
161
и точек зрения ч/|енов врачебной комиссу!и. Бране6ная комиссия воз[лаьляется главнь!1у1 вРачом ипи одним и3 его 3аместителей. Ретшение
вР аче 6ной комиссии приним ает ся 6 опь|1инств ом годо сов' о
фоРмля -
ется пРотоко/|ом и вносится в истоРию 6олезни пациента.
Бранебная комиссу\я отличается от консилиума вРачей тем, что
создается по приказу г/|авного врача 6ольницьт (а не созьтвается' как
консилиум, /|ечащим враном). 1(роме того' 3акон достаточно четко опРеде/|яет' что вране6ной комиссией доп)кнь| РассматРиваться
наи6олее с'|о}(нь!е и конфликтнь\е спучаи по вопросам: а) лринятия
ретшений в отно1шении профилактики' ду|а[ностики, печения и медицинской реа6илитации гРаждан; б) определения их трудоспосо6ности, а так)ке профессионадьной пригодности некоторь|х категорий
ра6отников; в) осуществпения оценки качества' о6основанности
и эффективности ленебно-диагностических меРопРиятий, в том чисде на3начения пекаРственнь1х препаратов; г) о6еспенения на3начения
и коРРекции печеъ|ия при о6еспечении пациентов лекаРственнь1ми
препаратами. [опускается так)ке |пРинятие ретпений по инь|м медицинским вопРосам.
Ретпение вранебной комиссии оформпяется пРотоко лом и вносится в медицинскую документацию пациента.
3апись ретпений вране6ной комиссии о необходимости продления стационаРного печения бопьного при его вреппенной нетРудоспособности. .|{енащий вран не ре)ке одного раза в 15 дней представдяет вране6ной комиссии (Б() ра6ота}ощих (ипи ра6отав|пих'
уводеннь1х в месячньтй сРок до поступ/|ения в 6опьницу) и доке безра6отньтх 6ольньтх, имеющих право на полгение лосо6ия по вре_
менной нетРудоспосо6ности.
Ёекоторьте врачи полагают' нто заданей Б( в подо6нь|х слг{аях является пРод'{ение пистка нетрудоспосо6ности. Ёо это не совсем так.
|\ри ст ационарном лечении дисток нетрудоспосо6ности оформляется при вь1писке 6ольного. Бране6ная комиссия не мо}|(ет пРодлить
действие документа, которьтй еще не оформлен и не вь!дан 6опьному.
]бдько в тех (не спи11]ком настьтх) слРаях, когда 6ольной поступает
в стационаР с листком нетРудоспосо6ности, ухе вьтданньтм больному
в другой медицинской организации' вРаче6ная комиссия ре1шает вопРос о нео6ходимости его пРодления (указь:вая пРи этом номер вь1данного пистка нетРудоспосо6ности у!' длительъ!ость времени нетРудоспосо6ности). 9аще >ке вране6н ая комиссия на основании осмотра
Б. !,' !!,ьсеанков, Б. '$. Бвтпуи'сенко
162
пациента ре1шает вопРос о наличии за6олевания' диагно3е' и, [лавиме1отся лиу 11ациента пРизнаки временной нетрудоспосо6ное
ности' тре6ующей пРод/|ения стационаРного печения.
3то связано с тем' что установ/|ень1 ноРмативь| оРиентиРовочной
продо/'кительности пеРиода временной нетрудоспосо6ности лРи
Ра3нь1х психических расстройствах. &1инистерством 3дРавоохРанения Российской Федерации установлень| с/|едующие сРоки вРеменной нетруАоспосо6нос ти т1ри напич\1и психическо й латопотии
|
. !еменцшя прш 6олезни Альцееймера (Р00)
2о-60 дней с пРод/|ение1!1 на Р1€3.
-
-
. €осуёцстпая ёеменцшя (г01)
- 20_60 дней с продлением на ]!163;
. !еменцшя прш ёруешх 6олезнях (г02)
с пРод/|ением на \4€3;
20-6о дней
. |Рехоёящце пс11хшцескше РасспРойстпва в свя3ш с оР2анцческ1.!м
амнес!пцнескшй, ёелшршозньой
за6олеванцем 2оловно2о мо3?а
-
синёромьс ш ёруеше рассгпройстпва (Б04_Р06):
_ /|егкие
15_20 дней;
формьт
_ средней тя)кести
25_30 дней;
-
-
- тяхепь1е формь: - 60-160 дней с пРодлением на й€3'
. Расстп|ойс1пва п11чнос!пц ц повеёеншя, о6условленньце 6олезнью,
повреэюёением 11л11 ёшсфункцией еоловноео мозеа (Р07):
10-20 дней:
- /|егкие формьт
-
- средней тя)кести - 20_30 дней
- тя)кедь1е формьт - 60_|20 дней с пРодлением на }1€3'
. 0 сшхцче скше р а с стпр о й с7п в а 11 Р ас стпр ойстп в а по в е ё енця,
свяланнь!е с упогпре6леншем псцхоак!пь,!внь!х вещес!пв (г10_г19) -
14_30 дней.
. 1тлзофРентля:
- дегкая форма - 20-3| дней:
- форма средней тя)кести - 30_60 дней;
_ злокачественная форма
- 60-90 дней с прод/|ением на \4€3.
|*Фриентировочнь1е сРоки временной нетрудоспосо6ности
пРи наи6олее распростРаненнь!х
за6олеваниях, (в соответствии с й(Б- 10). }твер>кденьл м3 РФ м2510/9362-34 от 2|.08.20|| г.
;л
Ф€€
РФ ш0 02-08/10_1977|{ от 21.08.2000 п
()формление ц веёенце цсп1оР1]!1 6олезнц в псцхцопРцческом
. йшзотпшпцческо е Р асспР ойс7п во (Р2 1 )
- /|егкая форма
-
с!паццонаРе
163
:
15-30 дней;
30-60 дней.
- затяжная форма
-
. \Роншческие 6реёовьсе рассгпройстпва ц цх о6остпреншя (Р22)
60_80 дней.
. 9стпРьсе и прехоёящ11е пс1]хоп111ческ11е РассшРойстпва (Р23)
60_90 дней.
. !4нёуццРованное 6реёовое рассгпройстпво (Р24)
-
-
- 30_60 дней.
. йизоаффек1п1ьвное Расстпройсгпво (Р25)
- 30_60 дней.
. Аф ф е ктптл в нь ! е п с11хцче скце Р а с стпР о йстп в а: м анц ака льнь уй э пш з о ё :
- легкая форма - 30_60 дней;
_
форма средней тя>кести - 60-90 дней;
_ тях<елая
форма - 90-|20 дней с пРодпением на ]!1€3.
. Б 1.4п о ляР но е аф ф ектпи в н о е Р асс/пР о йстп в о (Р 3 |) :
_ легкая
форма - 30_60 дней;
_ средней тя)кести
60-90 дней;
-90-120
_ тя>кепая
дней с прод/|ением на й€3.
форма
-
. !епрессшвньсй эпцзоё (Р32)
- 45_60 дней.
. РекуРРентпное ёепрессшвное Расс/пРойстпво (г33)
. !]шклотпшмшя (Р34)
- 45-60 дней.
- 30-60 дней с пРод/|ением на ]!1€3.
. !шстпшмшя (г34.1)
- 30_60 дней с пРодлением на ]!1€3.
. Фо6цческце ц 1пРевш!снь'е Расс/пРойстпва (Р40):
_ средней тя)кести
|5-20 дней;
- 20_45
_ тя>келая
дней'
форма -
. Фб сессцвно-компуль с11вное Р асс1пР о йстпво (Р 42):
- средней тя)кести - 2|-55 дней;
_ тя)кель1е
45-60 дней.
формьт
-
. Реокцшя на 1пяэ]{елъ!й стпресс 11 наРу1,11енця аёаптпацшш (Р43):
_ средней тя)кести
25_55 дней;
- 60_1'2о
тя)кепь|е
дней с продлением на &1€3.
формьт
-
Б. !,, !1ьсеанков, Б. .1, Ёвтпутленко
164
. [ шс со цш агпш внь е ( ко н в ер сш о ннь' е ) Р ас с /пР о йспт в а (Р 44) :
!
_ средней тя>кести
- 20_55 дней;
- тя){(е/|ь1е формьт - 45-90 дней.
. € ом атпо ф оР мнь|е Р асстпр ойстп в а (Р 45)
_ средней тя>|<ести
- 30-60 дней;
_ тяже/|ь1е
60-90 дней.
:
-
. ЁевРасупення (Р48):
_ средней тя)кести
\5-20 дней;
- тя)кедь1е формьт - 20_40 дней.
. РасстпРойспва пРцема пт,:щш (Р50)
. €п
е цц ф т:ч е с кц е Р ас сп1Р ой суп в
- 30_60 дней.
а лцчно с !пц ( Р 60) :
- средней тя>кести - |5_20 дней;
- тя)кепь!е формьт - 25-45 дней.
. €упойкце ш3мененшя лшчнос?т'ц' не свя3анньсе с повреэкёеншем
цлт; 6олезнью мозеа (Р62):
- средней тя)кести - |5-20 дней;
_ тя)кель1е
формьт
- 20-40 дней'
|[ри сроках временной нетРудоспосо6ности 6одее 15 дней продление пистка нетРудоспосо6ности осуществ/|яется 91( (ках<дьте 15 дней)
до попного в осст ановдения тРудоспо со 6но сти или налРавлени я 6 опь ного на мсэ.
Федерапьньтй закон ]тго 323-Ф3 (статья 59) опредепи/|' что пРи очевидном не6лагоприятном кпиническом и тРудовом прогно3е не по3днее четь1рех месяцев с дать| начапа временной нетРудоспосо6ности
пациент с его согласия (по личному заявлению)' напРав/|яется дпя
пРохо)кдения медико - с оциапьной эксперти3ьт (м1€ 3). Б спунае отка3а
от пРохо)кдения 1!1€3 листок нетрудоспосо6ности 3 акрь1вается.
|[ри 6лагоприятном кпиническом и тРудовом прогно3е дапьней1шее продление вРеменной нетруАоспосо6ности допускается ли|ль
посде тРавм (до 10 месяцев) илилРипеченииту6еркулеза (до 12 месяцев). ||ри дРугих за6опеваниях Ре|]:ение вопРоса о пРоддении вь|дачи
пистка нетрудоспособности ре1пает медико_социапьная экспеРтиза.
|1ри направлении на й€3 ддя установпения группь| инвалидности
пеРиод временной нетрудоспосо6ности (независимо от дать| оформ-
Фформленне ц веёение цс'поРц!1 6олезнц в пс11х!]а!пРцческом с,паццонаРе
165
пения направления на мсэ по фоРме }*го 0887у-97) завеР1]]ается датой
РегистРации напРавления на мсэк в самой мсэ. 3та дата считается
датой начала медико- соц иапьной эксперти3ьт.
Ёаправпение бопьпого на мсэ дпя установпения ет}1у группь|
инвапидности 6ез его согпасия. 1Ф. Ё. Аргунова1 подняла очень
ва:кньтй и практически 3начимь:й вопрос о правовой основе направле|1ия на медико-социа/|ьную экспеРти3у лиц' стРадающих психическими расстройстьами и не ди|1]еннь!х дееспосо6ности
- 6ез их со_
[ласия на по/|г{ение такой успу[и.3ту возмо)кность предоставдяет
<Административньтй регдамент по предостав.г|ению государственной
успу[и по проведени|о медико-социальной эксперти3ь|>' утвер)кденньтй приказом &1инздравсоцРазвитияРоссии от 11 апреля 2011 года
ф 295н. |[ункт 24 <6> ука3анного Регпамента позволяет проводить
медико-социа/|ьную экспертизу в тех слг{аях' когда состояние здоровья пациента не по3во/|яет ему вь1Разить сво}о вол1о и нет 3аконного пРедставителя его интеРесов. АдминистРативньтй регпамент
по3воляет пРоводить освидете/|ьствование таких бопьнь:х и 6ез их
дичного 3аявления.0но мо>кет 6ьтть заменено 3аявлением медицинской органи заци!л, подписаннь1м пРедседателем вранеб ной комиссии
(заместителем главного врана) и печащим врачом 6ольного. Ёедьзя
не сог'|аситься с 1Ф. Ё. Аруновой в том, что это нововведение имеет
(сеРье3нь|е по3итивнь!е аспекть1)' так как внесдо опРеделенную ясность в пРоцедуру напРавления данной категоРии 6одьньтх на осви-
детельствование в 6торо 1!1€3.
!о лринятия АдминистРативного рег/|амента отказ бодьного' стРа-
дающего лсихическим расстройством' от направпения его на освидете/|ьствование в бюро }1€3 со3дава/| существенньте про6лемьт.
1ак' в Ряде с/|г{аев нео6ходимость проведения медико-социальной
экспеРти3ьт во3никает у работающих пациентов в свя3и с очевидно
неблагоприятнь1м кпиническтлм и трудовь1м прогно3ом их заболевания.1акие бопьнь:е до/|)кнь| 6ьтть в сРок не по3днее 4 месяцев от дать1
начала временной нетрудоспосо6ности напРавдень| на }1€3, и их отка3 от напРавления на 1!1€3 дает основания дпя пРекРащения дальнейтпего продления пистка нетрудоспособности (пункт 4 статьи 59
Федерапьного 3акона ш9 323-Ф3).
|
Арцнова }Ф' Ё. \4ох<но ли установить [Руллу инвапидности лицу 6ез его согласия? // Ёеза
висимьтйлсихиатрический >+<урнал.
-2012' - ш,
1
- с.63_67.
Б.
!. []ьсаанков, Б. 1. Бвтпутлленко
|[о сло;кивтпейсятрактике' пРичина подо6нь1х отка3ов' когда они
6ьтли связань1 с осо6енностями психического состояния пациентов'
как пРавипо' счита/|ась ува)ките/|ьъ|ой, и они не рассматривапись как
наРу11|ение пРедписанного врачом Ре)кима и не ука3ьтвались в /|истке
нетрудоспосо6ности. Ёо 1у1€3 эти 6о[ьнь1е не пРоходипи. А 6ольной,
не про1пед1ший 1у1€3 и не пРи3нанньтй инва/!идом, терял во3мо)кности полгения социапьной поддер)кки' пенсионного содеР)кания
и социальнь1х /|ьгот.
Б других ситуациях надобность в медико-социадьной экспеРти3е
возникада у нера6ота}ощих 6одьньтх' когда к/|инический и труАовой
пРогноз за6опевания очевидно неблагоприятен. |[ри отсутствии заработка, со6ственньлх сРедств существования отка3 таких 6опьньтх
от пРохох(дения й€3 ставилихв заьисимость от дРугих пиц, пигг1ал
спосо6ности самостоятельно удовлетвоРять основнь1е )ки3неннь!е
потре6ности (пища, кров) и депал их фактинески 6еспомощньтми.
8 на:пей практике 6ьтл спуяай, когда ам6улаторньтй бопьной, находясь в подо6ном состоянии, отказапся от медико-социапьной экс_
пеРти3ь| и опРеделенное вРемя просто <прозя6ал>. 9ерез год' когда
в состоянии е[о [|сихического 3доРовья наступи/|о некотоРое улг|шение' он пРедъявип претен3ии к своему лечащему врачу, о6винив
его в том' что тот как специалист знал, что его отка3 от на[|Равления
на й€3 6ьтп о6условлен бопезнью' но огРаничился то.г|ько печением и не ока3ал ему помощи медико-социального характера. Бьтпо доводьно допгое раз6иратепьство' которое поддер)кало врача. 1( тому
вРемени 3аконодательство не о6язьтвало враней осуществдять меРь|
социапьной 3ащить| больньтх в связу\ с 6одезнью' а ока3ание всякой
социальной и правовой помощи 6ьтпо исключено и3 функций лсихоневРо/]огических диспансеРов' диспансеРнь1х отдел ений и лсихиатРических ка6инетов.
Б настоящее вРемя поло)кение иное. Федерапъньтй 3акон от 21 ноя6ря 20|| г. ]хго 323-Ф3 *Ф6 основах охРань| 3доРовья гРа)кдан в Российской Федерации> (статья 8) тре6ует от медицинскихра6отников
о6еспечения медико-социальной помощи и меР социальной помощи гражданам в сдг{ае 3а6опевания' установ/|ения временной не_
тРудоспосо6ности, инвадидности и дРу[их. 1еперь ух<е нельзя уйти
от ответственности при форма'|ьном отно1пении к отказу пациента
от медико_социапьной эксперти3ьт. |[оэтому так важна ноРма нового
Административного Регдамента, ка3алось 6ьт' позволяющая вРачу-
Фформление ц веёенце цспоР[!11 6олезнц в псцхцапРцческом с1пац1,!онаРе
лсихиатРу Ре1]1ать вопРось1 направ/|ения 6опьного на мсэ и пРи его
отка3е от этого.
Ёо нельзя не согпаситься с ю. Ё. Аргртовой в том, что эта норма
некорРектна и невнятна по и3ложению,и' пРе)кде всего' не соотнесена
с действ},}ощими ноРматиьнь|ми и 3аконодательнь1ми документами.
Рассматриваемьтй пункт 24 <6>> Административного регламента' утвеР)кденного прика3ом 1!1инздравсоцРа3вития РФ шо 295н, противоренит действующему постанов/|ению |[равительства Российской Федера_
ции от 20 феврапя 2006 г. (с изменени ями и дополнениями от 7 а|[Репя
2008 г., 30 дека6ря 2009 т.,6 феврапя, 16 апреля, 4 сентя6ря 20|2 г.).
Б <||равипах пРи3нания пицаинвалидом>' утвеР)кденнь1х этим поста_
нов/|ением' прямо ука3ано (пщкт 24), ято (медико-социальна'! экспер_
ти3а пРовод ится ло за'тв/1ению гРа)кданина (его законного представитепя). 3аявление подается в 6торо в письменной форме'..,.
Ёепьзя не отметить также' что 3амена заяъпения пациента на ]!1€3
3аявлением его дечащего вРача (6ез согласия на это самого пациента)
допускает в отде/|ьнь!х слгаях во3мо)кность злоупотре6лений и сеРье3нь1х нару:пений пРав чеповека.
Б отнотпении дееспосо6нь|х гра)кдан' состояние котоРь|х не по3воляет им вь1Ра3ить сво}о во/|ю' указанньтй рег/1амент вводит фактпшческц новьай вшё психшатпршческо2о освцёетпельс!пвовоншя пшца 6ез еео
со?ласця. Ёо проведение недо6ровольного лсихиатРического освидете/1ьствоваъ\ия в целях медико-социальной экспеРти3ь! не пред(о ||сиху\атРической помощи и [аРантиях
усматривает ни 3акон РФ
со6людения прав гРахданпри ее ока3ании>, ни Федеральньхй 3акон
шо 323-Ф3 .Фб основах охрань1 3доровья гРаждан в Российской ФедеРации>>. Р1инистерство 3дРавоохранения и социапьного Ра3вития
6ьтпо не впРаве принимать ноРмативнь1е акть1' ограничивающие пра_
ва че/[овека.
Ёорма Регламента' Ра3Ре1пающего дечащему врачу' не считаясь
с мнением 6опьного, принимать 3а него х(и3ненно вах(ное ре1пение'
спосо6ное огРаничить его гРа)кдан ские 11рава иущемить че/|овеческое
достоинство' не соответствует закону' некоРректна по и3до)кени]о' не
о6еспечена в органи3ационно-методическом пдане' и, в конечном
итоге' не Ре1шает основнь1х про6лем, свя3аннь|х с инвалидизацией.
€ правовой точки 3Рения' подо6ньте действия врача могут 6ьтть квалифицировань| как превь|1]]ение дол)кностнь1х полномочий с во3мо)кностью его привпечения кугоповной ответственности.
168
Б.
!. |-[ьсеанков, Б. -8. Р,втпутменко
|[оэтому мьт полагаем' что исподнять Рассматриваемь1й Административнь|й рег/|амент в данной части не сдедует.
-{,сно, нто в сдг{аях отка3а психически 6опьного от психиатрического освидетельствованиядпя ре1||ения вопРоса о напРавлении его
на й€9 и его отказа лисать 3аявпение о пРохо)кдении &1€3 такое
освидетельствование становится недо6ровольнь1м. А это допустимо
только на основе суде6ного Ре1!]ения.
Б 3аконе РФ (о лсихиатрической помощи и охРане пРав гра)кдан
пРи ее ока3ании) содеРх(атся достаточно яснь|е ука3ания на то' как
с/|едует поступать в таком слг{ае' оставаясь в рамках правового поля.
Б части 1 статьи 23 этого 3акона говоРится' что <психиатРическое
освидете/|ьствование пРоводится дпя опРедепения: |1у>кдается ли
о6следуемьтй в лсихтцатринеской помощи' а так)ке о виде такой помощи).
Ёедо6роводьнь1м лсихиатрическое освидете/|ьствование мо)кет
6ьтть, в частности' в сдг{!ш(х, когда тя)келое психическое расстройствоупациента о6условпивает его 6еспомощность' то есть неспосо6-
ность самостояте/|ьно удовпетворять основнь|е )кизненнь!е потре6_
ности (пункт <6> части 4 статьи 23 3акона РФ (о лсихиатрической
помощи...,).
|1ри тя>кепьтх психических Расстройствах нео6ходимость напРавпения на медико-социальну]о эксперти3у опРедепяется как Ра3 состоянием беспомощности 6ольного, его неспосо6ностью вследствие
6олезни иметь зара6отаннь!е своим трудом сРедства существования
и вь1текающей отсюда неспособности самостоятельно удовдетвоРять
основнь1е )кизненнь|е потребности (лища, кров). Б подо6ньтх слуаях
Ре1пение о психиатРическом освидетедьствовани|4 лица 6ез его со[ пасия пРинимается врачом - психи атРом с саъ|кции судьи (ст ать я 24,
часть2 3акона РФ (о ||сихиатрической помощи...).
Алгоритм действий 3десь пРедставпяется с/|едующим. (ак тодько вр ане 6н ая комисси я меду|цинской ||сихиатрине ской оРган из аци и
(ам6улаторно[о или стационаРного звена) установит факт оневидно
не6пагоприятного к/|инического и тРудового прогно за за6олевания,
пациент и3вещается о нео6ходимости его направпения в 6торо медико-социальной эксперти3ь|. Фтказ 6одьного от й€3 фиксируется
в пРотокоде 3аседания вранебной комиссии' потому что это о6стоятепьство иск/|ючает возмо)кность лРиняту1я ре1шения о6 оформлении
формьт ]\гр 0887у-06 <Ёаправление на медико-социадьную экспеРти3у>.
Ффор:'сленше ц веёенце цс/поР!,!ц болезнц в псцх11а,пРцческом с,па11цонаРе
169
Б соответствии со статьей 25 3акона РФ (о лсихиатру|ческой помощи и охРане прав гРах(данлРи ее ока3ании>>' администрация 6опьниць| направляет в суд по месту распопо)кения 6опьницьт, где лечится
пациент' письменное мотивиРованное закдючение вране6ной комиссии о нео6ходимости медицинского освидетедьствования 6ез согпасия 6ольного' Фно до/|)кно содер)кать подробньте сведения' о6ъясняющие нео6ходи}{ость такого освидетельствования (это
тРе6ования
части 4статьи 25 закона). 3аявдение обосновьтвается нео6ходимостью
пРоведения |1сихиатРического освидете/|ьствования пациента без его
со[пасия д/|я ре1пения вопроса о направпении е[о на ]!1€3, со ссь!/|кой
на пункт ,16>, статьи 23 закона. €улья в трехдневньтй срок Ре1пает вопрос о даче санкции на лсихиатрическое освидетельствование 6ез со[пасия 6опьного (пункт 5 статьи 25 закона). |{ри полуя ении суде6ной
санкции пРои3водится освидетепьствование 6опьного вране6ной ко_
миссией' и тодько поспе этого мо)кет бьлть дано 3ак/|ючение о напРавлении 6опьного на ]!1€3, о6 оформпении пось!льного диста на й€3
и 3аявления об освидете/|ьствов ании (вместо заявления 6ольного).
|1риведенная пРоцедура недо6рово/|ьного напРавления на медико-
-
социапьную эксперти3у имеет существеннь|е отпичия от пРоцедуРь1
недо6ровольной госпиталу|3ации. Бо-первьтх, 3десь не идет рень о6
опасности 6одьного для се6я или дпя окру)кающих
недо6ровольное напРавпение пациента на медико-социальну}о эксперти3у осу_
ществ/|яется в цедях о6еспечения его медико-социальной помощи
и [тринятия мер к ока3анию ему такой помощи в свя3и с тяжель1м
психическим расстройством. Благодаря этому вь!подняется тре6ование статьи 8 Федерапьного 3акона ]хго 323-Ф3 <Ф6 основах охрань!
3доРовья гРаждан в Российской Федерации>. Бо-втоРь|х' Ре1пение
3десь принимает не суд, а то/|ько судья. Б_третьих, 3акон не обязь1вает судью вь13ь1вать 6опьного в суд(ипи вь|е3)кать влсихиатРическую
6опьницу), так как Ре1цение он принимает на основе представленнь1х
ему документов. Разумеется' бодьной доп)кен 6ьтть информирован о
санкции судьи и поРядке об;калования его действийв су\е.3десь не
тре6уется и повтоРного (е:кемесянного) осмотра бопьного на вране6ной комиссии' как это нео6ходимо дедать в слг{аях недо6ровольной
[ослитапизации.
€уме6ная процедуРа недо6ровопьного направдения бопьного на
медико-социальну|о экспеРти3у хоРо1па еще и тем' что создает правовую основу для осуществления медико-социальной эксперти3ь1
-
170
Б. !,. [-!ьгеанков, Б. -$, Бвтпуиленко
непосРедственно в 6юро мсэ. 0днако обсу>кдение правовь1х аспектов освидетельствования ||ациента в 6торо Р1€3 вьтходит за Рамки
данного руководства.
Бсли ленащий вран не согласен с ре1пением вране6ной комиссу1|л, он вправе дать свое собственное мотивированное зак/|ючение,
котоРое о6язатепьно прио6щается к истоРу|и 6олезни. Бьтсказанное
(и письменно сформу/|ированное) несогпасие /|ечащего вРача с Ре1пением вране6ной комиссии дедает фактинески невозмо)кнь|м
дапьнейтпее ведение им пациента. [ело в том' что' в соответствии
с 3аконом РФ (о лсихиатРической помощи \лтаРантиях пРав гРа)кдан при ее ока3ании, (статья 2|), <лри ока3ании лстлху\атРической
помощи врач-психиатР не3ависим в своих Ре|шениях и руководствуется то/|ько медицинскими знаниями' вране6ньтм до/|гом и 3аконом>. [пя ленащего вРача 3акон допускает во3мо)кность отка3а от
ведения 6одьного при его несо!ласии с Ре1шением вране6ной комиссии.3 этом с/|учае пенащий вран обязан письменно уведомить 3аведующего отде/|ением о своем отказе от наблюдену|я за пациентом
и его /|ечения' а 3аведующий отде/|ением додх(ен оРгани3овать 3авРача' Фднако закон допускает дваспучая, пРи котомену
'[ечащего
не прои3водится: а) когда заведующийотделезамена
подо6ная
рьтх
нием не считает во3мохнь1м 3аменить лечащего врача (замена
всегда пРои3водится по согласованию с 3аведу1ощим отдепением)
и 6) когда отка3 лечащего врача от ведения 6одьного непосРедственно угРо)кает >ки3Р!и пациента и 3доРовью окру)кающих. Б этих двух
спучаяхпечащийвРач пРодол)кает вести 6одьного, но действует при
своем несо!пасу{и с ним.
Фтветственность вравей 3а лру1нятие коппегиапьнь1х ретшений.
Бред, прининенньтй 6ольному по рекомендации консидиума илу\
вранебной комиссии, считается неумь1!шденнь|м' а еспи к лРичинению неумь11п/|енного вреда 6ьтпи лринастнь| двое и бодее медицинских ра6отников' то' сог/|асно угодовно_правовой доктРине' они
виновнь!' но не могут 6ьтть привдечень! к уголовной ответственности. 1аким о6разом, если /|ечащий враэ бьтд согласен с мнением
ч.||енов консипиума (комиссии), но в посдедующем вь1ясни/|ось, что
это мнение ока3 апось огци6 очньтм и в Р е3ультате наступи ли ло спедствия в виде вреда 3доровью пациента' то ленащий врач не 6ушет
прив/|ечен к уголовной ответственности' Ёспи >ке у дечащего вРа_
ча 6ьтдо осо6ое мнение, отдичное от вь1водов ч/|енов консипиума
()формление ц веёенце !1сп1оРц11 6олезнц в псцхца/пРцческо}'1 спаццонаРе
171
(вране6ной комиссии), и он его оформип в истории 6опезни 6опьного' то его виновность мо)кет бьлть поставдена под сомнение (пРи
отсутстъии пРочих дефектов в ведении бопьного). .|{енащий вран
вь1нух(ден вь]полнять ре1пения 6одьтшинства
этого тре6уют его
функционадьнь1е о6язанности. с/|едовательно' ответственность ло)кится на дРугих чденов консилиума (вране6нойкомиссии), которьте
Рекомендовапи отли6очну]о тактику лечения' пРивед1шую к наступ/|ению не6лагоприятнь!х посдедствий. Ёо пРивлекать к угоповной
ответственности 3а неумь11ш/|енное причинение вреда 3доровью
двух и 6опее /|иц 3апрещено законодате.г|ьством' 3то о3начает' что
никто и3 участников медицинского пРоис1пествия от уголовного
пРес/|едования не пострадает. Б анадогинной, но 6опее РаспРостраненной лече6ной пРактике' ситуации' когда после осмотРа 6ольного
3аведующим отдепения его мнение Расходится со в3г/|ядом /|ечащего вРача, 3аведующий остается один на один с }головньтм кодексом
и мо}(ет 6ьтть привпечен к ответственности.
|[ротивополо:кньтй подход в оценке последствий коплегиального
медицинского Ре|пения определил законодатель в фокданском ко_
дексе РФ. |{ре:кде всего' искза причиненньтй вред 3доРовью пациента 6удет пРедъяв/|ен юРидическому пицу
- дечебному учРе)кдению
(статья 1068 гк РФ). 1олько на сдедующем этапе само лече6ное учРе)кдение смо)кет предъявить иск регресса ||Ричините,|ям вРеда ч/|енам консипиума (вранебной комиссии)
гк РФ.
- статья 1081
ответственность
предусматРивает
солидаРную
фах<данско-правовая
ответственность враней (статья 1080 гк РФ), поставив|]1ихсвои подлиси лод совместнь1ми рекомендациями.
Ёа усмотрение суда с учетом тре6ований регРессного иска' сог/|асно степени винь] ка)кдого участника' возмещение вРеда мо)кет
6ьтть раздел|ено поровну, если степень винь1 ка)кдого опРеделить
нево3мо)кно (статья 1081 гк РФ). в сдучае оформления \1есо[ласия
с общим ре1].1ением кого-пи6о и3 ч/|енов консилиума' напРимер' лечащего врача' суд мо)кет иск,|точить его и3 чу|сла содидарнь|х ответчиков.
|[оэтому кокдьтй вРач' подпись|вая 3аключение консилиума (враче6ной комиссии), о6язан сдедать вьтбор ме)кду своей пичной ответственностью пеРед законом и корпоРативньтми отно]||ениями'
но всегда и везде во г/|аву уг/|а дод)кнь1 ставиться интересьт 6одьного'
Б'
172
!' !-!,ьсеанков' Б. А, Бвтпутленко
Ёару:шение бопьньлппи
пРедписанного им ленебно-охранитепьного Рея(има
9аще всего пРиходится сталкиваться с нару1шениями Рехима в виде
Рас||ития в отделении спиРтнь1х напитков. Факт опьяненияконстатиРуется вРачом на основании соответствутощей инстРукции и методических указ аний ]у|инздрава сссц которь|е продо/0кают действовать
в части, не относящейся к водитепям тРанспоРтнь1х сРедств.
Ф6ъективнь|е кдинические пРизнаки опьянения (а при нео6ходи_
и Результать| лабораторнь1х исследований) фиксирутотся
мости
-
в <|[ротоко/1е медицинского освидетедьствования дпя установ/|ения
факта употре6ления а/]кого/!я и состояния опьянения>, которьтй прио6щается к истории 6опезни.
€амовольнь1е
уходь! бопьнь:х
€амовольньтй уход 6ольного из лсихиатРической 6опьницьт является вь1Ражением его несог/|асия с лре6ь1ванием в стационаРе и проводимь|м там дечением. € такой лозицией 6одьного надо считаться
и в тех спучаях, когда по своему состоянию он не подходит под критерии недо6ровопьной госпитапи3 ацу\и' надо оформпять его вь|писку.
Ёеобходимо только пеРед вьтпиской попь|таться сья3аться с 6одьньтм, что6ьл 6ьтть увереннь|м в его местонахо)кдении, и соо6щить ему
о его вь|писке.
Б слрае самовольного ухода 6опьного' помещенного в стационаР
в поРядке недо 6ровольной госпи т апи3ации' немедленно напРав/!яется информация о его уходе в отде/1ение милиции по месту Располо>кения 6опьницьт и по месту хительства 6одьного дпя т|риъ|ятия меР
по его задеР)канию и во3вращению в стационаР. Бсе действия вРача
в этом с/|учае фиксирутот ся в истоРии 6опезни.
.[ечебньте и дома|пние отпуска
.||ече6ньтй отпуск. 1ак назьтвается пРедостав/|ение 6опьному воз_
мо)кности опреде/|енньтй срок находиться вне стационаРа с це/|ью
постепенной адаптации к внебодьничнь|1у1 условиям, для Ре!ления
бьттовьтх и социапьнь|х вопРосов, а так)ке для оценки вРачом достигнутого в стационаре пене6ного эффекта.
.|{ече6ньтй отпуск явпяется одним и3 методов восстановительного
лечения психически 6опьньтх. |[рименение пече6ньтх отпусков позво-
Ффортпление ц веёенце цс/поРцц 6олезнц в псцхца,пР!1ческом сп1ац1]онаРе
173
ляет им в период стационарного /|ечения не отрь1ваться от Реа/|ьнои
от семьи' 3то значительно умень1пает во3мо)кность Ра3в\1тия
явлений (госпитали3ма>. Б/|агодаря лечебнь1м отпускам в процесс /|е_
чения вов/|екаются не только бопьньте, но и их семьи' окру)кающие
на Ра6оте и дома. 3то способствует формировани]о пРавипьного от_
но1пения к психически бодьньтм. [1осещения 6ольного семьи и дРу3ей
подготавдивают почву ддя его вь|писки и потому такие отпуска дол)кнь! 6ь1ть по возмо)кн ости Ре[улярнь1ми' периодичнь1ми.
111ирокое пРименение дече6нь1х отпусков тре6ует со6л\одения
установ/|енного порядка оформления и учета их ь т1сихиатРических и
психоневРо'|огических стационарах.
.[ече6ньте отпуска могут 6ьтть про6нь1мии регу/|ярнь1ми. |1ро6ньте
отпуска пРедоставпяются д/|я оценки ста6ильности достигнутого дече6ного эффекта, а регуляРнь1е о6еспечивают поддеР)кку и стимуля>ки3ни>
цию социа/1ьной активности 6ольньтх.
|{о длительности дече6ньте отпуска моцт 6ьтть краткосРочнь|ми
(несколько часов в течение дня), средней продол>китепьности (от 1 до
3 дней) идпительнь1ми (от 3 до7 дней). |[ри этом день ухода бопьного
в дечебньтй отпуск и день его возвращения и3 отпуска следует счи-
тать 3а 1 день отпуска.
Б соответстьии с иъ|стРукцией <Ф порядке оформления и у1ета печебньтх отпусков в лсихиатРических и психоневРо.т|огических стациона_
Рах), утвеРх(денной |[риказом }1инздрава сссР от 02.02.1984 т. }'{р |25
<Ф порядке оформпения лече6ньтх отпусков), дече6ньтй отпуск больному предоставляется лече6но-конгпропьной комшссцей (лкк) в составе 3аведующего отде./|ением' дечащего врача и еще одного вРача-психиатра.
Фднако 3десь допущена очевидная нормативно-пРавов!ш1 путаница.
[лявсей странь1 утверх(денного йинздравом (или инь|м руководящим оРганом) попо:кения о6 |\{|{, ее статусе и ре|]]аемь1х вопРос€}х не
существует. [пя 6ольниц москвь! в |987 году 6ьтпо утверх<дено <Бременное положение о лечебно-контрольной комиссу1и>>' Фсновной заданей этой комиссии, на3начаемой главньтм вРачом' бьлпо опредепено
(осуществ/|ение систематического контРоля 3а качеством /|ече6но-диагностического пРоцесса)' т. е. изу1ение пРави/|ьности и своевременности диагностики, обоснованности назначенного /|ечения' качества ведения медицинской документации; вь1явпение дефектов в пРоведении
лене6но -про филактинеских мероп риятий в о вр емя леченц я б одьного
в стационаре; разра6отка и реапу!зация меропРиятий по устранению
Б' !,. !-|ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
174
и предупре)кдению ошибок в диагностике и комп/тексном .г|ечении;
контРо/|ь 3а пеРиодичность1о и качеством Ра6оть| комиссии по и3г{ению /|етальнь1х исходов. ясно, что никакого отно1пения к дече6нь!м отпускам Ра6ота подобной.|11(( не имеет.
Б настоящее вРемя медицинские ра6отники дод)кнь| Руководство_
ваться Федерапьньтм 3аконом РФ (о6 основах охРань1 здоровья гра)кдан в Российской Федерации>, которьтй не преёусма,пРшвае[п созёаншя
в 6опьншцах лече6но-кон1пРольнь!х комшссцй. €татья 48 этого 3акона
говорит о во3мо)кности оРганизации в медицинской органи3ации
только двух форм коппе[иального ре11]ения лече6но-диагностических вопРосов: вранебная комиссия и вране6ньтй консилиум. Ре:пение вопРоса о предоставпени\1 6ольному лече6ного отпуска
- 3адача
консипиума враней. Б протоколе заседания конси'|иума кратко опись1вается психический статус бопьного, ука3ь!ваются основания дпя
предостав/|ения ему дече6ното отпуска, какой вид отпуска' на какое
вРемя и какое лечение он дол)кен по/|учать дома. 3акпючение подпись1вают все чпень| консипиума.
Ёа все время нахо)кдения в отпуске 6опьной подучает' в соответствии с на3начениями /|ечащего вРача' нео6ходимьте медикаментознь[е средства.
(атегоринески 3апрещается пРедоставлять лече6ньтй отпуск 6оль-
нь1м, н!1ходящимся по опР еделению судов на ||Ринуд|лтедьном печении'
проходящим суАе6но-п сихиатРическую' военн)'!о, трудов}'ю и дРуие
видь| эксперти3' а так)ке 6ольньтм, котоРь|е по своему психическому
состоянию пРедставля|от опасность для се6я ипи окРу)кающих.
|{ри уходе 6ольного в лече6ньтй отпуск он не вь|пись|вается из
стационара, его медицинская каРта стационарного 6ольного остается в отделении до окончательной вьтписки. Б <){урнал г{ета приема
6ольньтх и отка3ов в госпитапизациу!> при уходе 6ольного в отпуск
и {1Ри во3вращении его никаких отметок не вносится.
Ёа время отпуска 6ольной снимается слитания.,[ля этого в форме
шо 007/у <.|!исток г{ета дви>кения 6ольньтх и коечного фонда стационаРа) на о6ороте ука3ь!ваютс я фамилии всех 6ольнь1х, н€!ходящихся
в отпуске.
|[оспе возвращения лечащим вРачом опись1вается не только лсихическое' но и физинеское состояние 6одьног о и дается оценка эффектив-
ности лече6ного отпуска. Фтмечать физинеское состояние и;капо6ьт
6ольного вернув1шегося и3 отпуска обя3ате[ьно' потому что, н€}ходясь
Фформление ц веёенце цс/поР!]ц 6олезнц в псцхца,пР11ческом с!пац[!онаРе
вне стационара' он мо)кет <подхватить) инфекцию' что потребует его
вРеменную и3опяци7о от дРугих 6одьньтх. Бсли не обратить на это внимания, мох(но допустить распространение в отдепении внутри6о/|ьничного инфицир ов ания.
Б дече6ньтй отпуск 6ольной отпускается' как пРавило' в сопРово)кдеъ!ии Роднь]х и с их сотласия. Б отдельнь1х с/|г{аях' когда у 6ольного нет 6лизкихРодственников, проживающих в данной местности'
больной мо)кет бьтть отпущен в лечебньтй отпуск самостоятельно.
Б слутае нево3вРащения больного и3 /1ече6ного отпуска в на3наченнь1й сРок дечащийвран стационара и3вещает об этом Растковото
лсихиатРа по месту )ките/|ьства 6ольного, что6ьт тот вь|яснил' почему
6опьнойне явипся в стационар. }настковьтй вран, в 3ависимости от
состояния 6ольного, пРинимает меРь1 к его во3вРащению пи6о соо6щает о6 отка3е 6одьного от стационаРного лечения. Б спулае отсутствия оснований для пРименения недо6Ровольнь1х меР во3вРащения
в 6опьницу 6опьной вь|пись1вается.||ри этом датой вь||\иски сдедует
считать установ/|енную дату окончания отпуска, а в спг{ае смерти
6опьного во вРемя отпуска
смеРти.
- дату его
отпуск.
Б
некоторьлх
спг{аях
!пницу!атива о предостав_
!ома:шний
лении отпуска может исходить от 6одьного' напримеР, \ля ре!пения
каких-пи6о 6ьттовьтх вопРосов' [акой отпуск у)ке не лече6ньтй, а (доматпний>. Бопрос о его пРедоставлении Ре1шается на основании заяълену|я больного, котоРое РассматРивается вРаче6ньхм конси/|иумом
в том )ке поРядке' как и отпуск лече6ньтй.
.||ече6ньте отпуска не могут следовать один 3а дРугим' когда 6ольной приходит в стационар то/|ько для того, что6ьт пока3аться врачу
и оформить новьтй отпуск. 8 этом слуае пРоисходит трансформация
стационаРного Ре)кима лечения в ам6упаторнь:й' 1акой 6ольной доп:кен 6ьтть вь[писан с Рекомендацией пРодол)кения печения в ам6улаторнь!х условиях.
|1ри составпении годового отчета дни пре6ьтвания 6опьнь1х в /|ечебньтх отпусках не дод)кнь| исклк)чаться из общего числа||риисчиспении средней пРодол)ките/|ьности пре6ьтвания 6опьного на койке,
лРи исчу|слении 3анят ости и о6орота койки.
€ведения о 6опьньтх' котоРь|м пРедостав/|ен отпуск, вносятся в специальньтй <}(урнал щета 6опьнь|х' котоРь|м пРедоставден лечебнь|й
отпуск) (ф. м 001-1/у). йурнап ведется в ка)кдом отдепении (один на
отделение).
Б.
176
!. !-|ьсаанков, Б. А. Ёвтпушленко
|пава 13
дРугив вклАднь1в листь1
|1ри запопнениу| вкладнь|х листов в левом верхнем углу пРоставляется номер истоРии6опезни 6ольного, в пРавом
фамилия,имя
и отчество 6опьното.
-
1емпературньтй пист
Результатьт измеРену|я температуРь1 вначаде вносятся в истоРию
6опезни, и тодько 3атем' на основании даннь|хистории 6олезни, мед_
сестРа вь|черчивает в температуРном листе график и3менения температуРь1 теда 6ольного.
.[!ист назначений
Асторией 6опезни по форме ш9 003/у о6разца 1980 года ведение
писта назначений не пРедусмотРено. 1ам, где его ведение считают
уАо6ньтм, подь3ование им не воз6раняетсялриуспови1л' что все на3начения впись|ваются не то/|ько в лист назначений' но и в истоРию
6олезни.
[пава14
оФоРм/|внив вь1писки Бо/|ьного
3авер:шение офорпппен'1я титульног о писта
истоРи'1 бопезни
Б день вь|лиски на о6оротной стороне титу,|ьного листа истоРии
6олезни 3аподняется графа 11: <,{иагно3 3акдючительньтй, кпинический>>, с подРа3делением его на основной (пункт *а, графьт 11), ослохнение основного (пункт <6> графьт 11), сопутствующий диагно3
(пункт .в, графьт 11). 3аклюнитепьньтй диагно3 долх(ен 6ьтть четко
сформулирован' (акое за6одевание пРи вь1писке надо считать основосновного и какое
нь1м' какое
- сопутствующим?
- ос/|ожнением
( см. о б ор отную стоР он
ист
т
о
пист
а
оРии
6 о лезни) .
ит
льно[
у
у
Фформление ц веёенце !1с/порцц 6олезнц в псцхца7прцческом
сп!аццонаРе
177
оБоРотнАя стоРонА титульного листА истоРии Болв3ни
| !. [иагноз 3аключительньтй клинический
а) основной:
б) осло:кнение основного:
в) сопутствутощий:
|2. [ослитализиРован в данном году по поводу данного за6олевания: впеРвь|е, пов_
торно (поднеркнуть), всего
13. {ирургинеские
опеРации' методь! о6ез6оливания и послеопеРационнь|е осло)кнения
Ёазвание опеРации
-Ра3.
,{ата, нас
1\:1етод обезбо лу\Бания
0сло>кнения
2
3. Фперировал
4' !рутие видь! лечения
(указатпь)
,{ля 6ольньлх злокачественньлми новоо6разованиями:1. €пециальное лечение: хирургическое
(дистанционная гамматерапия; Рентгенотерапия, 6ьтстрьте эдектРонь1' контактная и дистан-
ционная гамматерапия, контактная гамматеРапия и глу6окая РентгенотеРапия)3 ком6иниРованное (хирургивеское и гамматеРапия, хирургическое и РентгенотеРапия' хиРуРгическое
и сочетанное лревое); химиопрепаРатами, гоРмональнь|ми пРепаРатами.2. |!оллиативное.
3. 6имптоматическое печение.
15. 0тметка о вь1даче пистка нетРудоспосо6ности
мспомспо
ш9спофспо
16. [сход за6олевания: вь!писан
-
с вь13доРовлением' с улг1лением, без перемен,
с ухуд1лением; пеРеведен в дРугое гРе)кдение
( н а з в ант,се лене
6 но е о у ир еэк ё еншя )
9мер в приемном отделении'умеРла 6еременная до 28 недель беременности' умеРла
посде 28 недель беременности, Ро)кеница' Родидьница.
17. 1рудоспособность
восстановдена подностью' снижена' вРеменно утРачена, стойс дРу[ими лРичинами (по0неркнутпь)
ко утРачена в свя3и с даннь1м заболеванием
'
18.,{ля поступив1пих на экспеРти3у-заключение
19. Фсобь:е отметки
)7енащий вран ( по 0 пшсь )
3ав. отделени ем (поёпись )
Б. !,' !1ьсеанков, Б' А' Ёвпутленко
178
Федерапьньтй закон .Ф6 основах охрань| 3доровья гра)кдан в Российской Федерации> (статья 2,лункт 18) дает в этом отно1пении общее
указание: основное 3абопеванше - упо, <ко!поРое само по се6е шлц в свя-
3ц с о сло1!{ не нця мш вь! 3ь в а е 7п пер в о оиер еёну ю нео 6хо а цмо с!пъ ок а 3 аншя
[
меёицшнской помощш в свя3ш с нац6опь111ей уерозой ра6оупоспосо6ностпш,
1с113нц ш зёоровью, пш6о пршвоёц!п к цнвалтлёностпц, лш6о с/пановц1пся
то' котопршииной смеР1пш>; сопу!пс!пвующее (статья 2, лункт 19)
3аболеванием,
связи
с
основнь1м
Рое не имеет пРичинно_сдедственной
ему в степени нео6ходимости ока3ания медицинской помо_
уступает
щи, влияния на ра6отоспособность' опасности для >ки3ни и здоРовья
иъ:е явпяется причиной смерти'
,[иагностинеские ука3ания Р1е>кдународной кпассификации 6опезней 10-го пересмотРа (мкБ-10) 6олее опредеденнь1. Ф6означение
диагно3а долх(но соответствовать названию 6опезни в официапьно
лринятойноменк/|атуре (1м1(Б-10). Ёа первом месте - диагно3 основего пос.||едоватедьно расного за6олевания (расстройства), затем
1циРение' соответствующее посдедоватедьному четвеРтому' пятому
и цос/|едующему знаку кода диагноза по ]!11(Б. Фсновньтм диагно3ом
мкБ-10 (как и Ф3 (о6 основах охРань| 3доРовья граждан в Российской Федерации'') считает диагно3 того за6олевания (психинеского
расстройства), по поводу котоРого пРоводипась основная терапевтическая и/|и экспеРтная ра6ота с 6опьньтм. ,[иагнозьт дРугих психических расстРойств, наблюдав:ш\1хся у 6одьного в пеРиод стациониРования, счита}отся ёополншупельнь!м1/' Фни ставятся поспе основного
расстройства. Бспи 6ьтвает тРудно вьт6рать основной диагно3 извсей
совокупности лсихических РасстРойств, вь!явленнь1х у 6опьного, то
диагно3ь1 Рекомендуется||исать и кодиРовать в соответствии с их поРядковь]м номеРом в \4(Б-10 (а не с поРядковь!м номеРом очеРедности их установдения)' [иагно3ь1 )ке невРо/|огических и соматических
за6 опев аний, как ||Р авило' пр о ст ав/|яются как сопутствующие.
€ этих позиций на протя)кении лериода стационаРного печену|я
основной и доподнитедьньтй диагно3ь1' осдо)кнения основного за6о_
певания и диагно3ь1 сопутствующих 6олезней могут меняться в зависимости от течения за6одеванияу| е[о исхода.
Ёапример, бодьной поступи/| на /|ечение по поводу а/|когодьного
психо3а. Фсновньтм 3а6опеванием на первом этапе пре6ьтвания в стационаРе бьтд алкогольньтй делирий, дополнительнь1м РасстройстсиндРом 3ависимости от алкоголя (хронинеский апкоголизм),
вом
-
-
0формление ц веёенце цспоР[1ц 6олезнц в псцхца!пРцческом спац'!онаРе
сопутствующим
179
- и1|]емическая 6оле3нь сердца. Фднако в пос/|едую-
щем у него вь1явдя|отся пРи3наки 1цизофрении. так как теРапевтическая Ра6ота с бодьнь:м 6ьтла связана именно с этим за6олеванием, оно
становится основнь|м. Ёсди >ке вдРуг этот 6опьной погибает от инфаркта, то в 3аключитедьном диагно3е соматическое за6олевание'
6ьтвтшее сопутству1ощим' становится основнь1м.
€педует отметить графу 19 о6оротной стороньл титульного листа(осо6ь|е отметки>. Б эту графу следует вписьтвать Ра3Ре1шение адму|нистРацтли больницьт (главного вРачаили его 3аместителя) на вь|дачу
листка нетрудоспосо6ности 6ольному про)кивающему 3а пРедедами
т еР Рит ории, о 6 слу >киваемой
д ан н о й 6 о льницьт
( т.
н. < ин ог оР однему > ) .
Бьпписной эпикриз и вь!писка из у1стору1|[. бопезни
Астория 6опезни завеР1пается т.н. вь!писнь|м эпикРизом. (ак иэта||ньлй эпикри3, вьтписной эпикри3 представляет со6ой су)кдение вРача
о 6ольном, но у)ке не 3а опРедеденньтй отРе3ок вРе1у1ени пенения (этап
,|ечения), а 3а весь период пре6ьтвания его в стационаре. |[оскольку это
суэкёение вРача, то в таком документе не нужнь| повтоРения содерхащихся в истории 6 олезни фактологических даннь|х о )кало6ах 6опьного,
ист оРи\л Развития 6 олезни, результ атах о бследов ан и я и т.л'' а дол)кнь|
6ьтть даньт их вране6ная хаРактеристикаи медицинск€ш{ оценка в соответствующих профессиональнь1х теРмин?}х' и мнение вРача о диагно3е,
лечении и меРах реа6ипитации, социальной помощи и лрофилактики,
в которь!х ну)кдается данньтй бодьной.
Бьтписка и3 у\стоРии 6опезни кореннь1м о6разом отличается от вь1писного эпикРи3а. 3то документ' в котоРом отрах(ается фактическое
содеР)кание залисей, сде/|аннь1х в истоРии 6олезни в пеРиод пре6ьтвания 6ольного в стационаре.Ёсли в вь1писке пРиводится весь 1у1атеРиалистории6олезни (6ьтвает и такое), то такая вь1писка по существу
становится ее копией, хотя и сохРаняет на3вание (вь1писки). 9аще:ке
в вь|писку вносятся ли!пь отде/|ьньте, наи6опее существеннь1е (отРь!вки>' и3 истоРии, которь1е компонуются
в ней в виде свя3ного текста.
симости от того' кому и дпя чего предна3начаетсятакая вьтписка. 1ак,
если вь|||у|ска и3 истоРии 6олезни тре6уется соматическому вРачу,
то в ней надо ука3ь|вать только те даннь|е о соматической патодогии
и соответствующих иссдедованиях, котоРь1е надо знать вРачу_сто_
матолоу' сводя к минимуму информацию о психической латопогии.
180
Б. [,. 11ьсеанков, Б. $. Ёвгпутленко
Бсли вьлписка ну)кна как пРидо)кение к листку нетрудоспосо6ности,
то в ней ука3ь|ва}отся пит]1ь сведения, на основе которь|х пРинять| комиссионнь|е Ре||1ения о трудоспосо6ности (или нетрупоспособности)
6ольного. Ёсли вьтлттска оформляется дпя ттсихиатРа по месту жительства' то в ней акцентуиРуется информация11е только о состоянии
6ольного, ре3ультатах /|ечения' но' г/|авнь|м о6разом, рекомендации
по его дальнейтпему ведению в амбупаторнь|х условиях.
0формление вь1писки из ист оРии 6 олезни
Бьтписка из истоРии 6олезни дод)кна 6ьтть составлена с)като и ясно>
по специадьной форме (г. ф. т;'{9 27) и доп>кна содер)кать основнь1е
(наи6опее существенньте) данньте анамне3а' течения за6опевания,
вьтявденной пато.||огии со стоРонь| психического' невРо/|огического
и соматического статуса' постав/|енньтй ему диагно3, а так)ке все даннь|е о проведеннь|х исследованияхи лечену|у| 6ольного.
Бьтписка 3аканчивается ука3аниями о вь|даче бопьному пистка
нетрудоспосо6ности, его номеРа. |1риводятся сведения о вь|даннь!х
и рекомендованнь1х 6опьному /[екаРствах и до3ах их |1риема' о дРу_
гих видах социапьной и правовой помощи' которую надо оказать ему
в пРоцессе пос/|едующего ам6улаторного набпюдени я и лечения.
Бьтписку и3 истоРии 6опезни подпись1вают ленащий вРач и 3аведутощий отдедением' ||оспедний пРоверяет пРавильность кодирования
болезни по 1!1(Б-10.
€ведения, приводимь1е в вь1писке и3 истории 6опезни' доп)кнь|
стРого соответствовать анадогичнь!м даннь|м ь ист оРии 6олезни.
0формление вь|писки
в связи с отка3о1}! от лечения
Б спщае отка3а от пРеддагаемого лечения и отсутствия оснований
для ||Рименения недо6ровопьной госпитапи3ации' 6опьному надо
Ра3ъяснить во3мо)кнь1е пос/|едствия пРекРащения лечения. Ёспи
6опьной продо/|)кает настаивать на своем' ему пРедлагают написать
заявпену\е такого содеР)кания:
3аявление об отказе от лечения
А, Аьанов |[етр }1ванович' отка3ь1ваюсь от доброводьного лечения. йне дань:
Ра3ъяснения' что пРодод}(ение употребпения алкоголя' наРкотических у|ли дРу[их с'1льнодействующих токсических веществ мо)кет пРивести к ухуд1лению моего 3доРовья. .[ предупрех<ден' что пРи пРодол)ке17ии [\Риема наРкотических или
Фформление ц веёенце цс7поРцц 6олезнц в пс!1х1]а'т1Рцческом с1пац!]онаРе
181
дРугих психоактивнь!х пРепаРатов 6ез назначения вРача' в соответствии со статьей
12 3акона РФ <Ф психиатринеской помощи и!аРантиях пРав гРа'(дан при ее оказании> от 2 итоля 7992 тода и статьей 54 3акона РФ <Ф наркотических сРедствах
и психотРопнь1х веществах> от 24 дека6ря |997 года, Ре1пением суда мне могут бьтть
на3начень| пРинудитедьнь|е
меРь1 медицинского
хаРактеРа' пРедусмотРеннь!е
зако-
нодательством РФ.
|1одпись бодьного или ето 3аконного представителя
|!одпись вРача психиатРа-наРкодога
Ёаправление вь|писки у13 истории бопезни
во вне6опьничное 1}!едицинское учреждение
|1о общему лРав14пу' психоневРодогический диспансер (дис-
пансеРное отдепение' ка6инет) по месту постоянного хите/|ьства
больного немедленно и3вещается 6ольницей о его вь1писке (при
те/!ефоногРаммой),
а в тРехдневнь|й
напичии тедефонной связи
копия эг1икРи3а. Бопьной
сРок пос/!е вь|писки туда напРавляется
дол)кен это 3нать. А еспи он не хочет' чтобь1 сьедения о его пре_
6ьтваниив психиатрическом стационаРе сталу\и3вестнь1 кому-ли6о
3а его пределами и |[росит не напРавлять медицинские документь1
в диспансер по 1\{есту хительства' то такое вопеи3ъявление 6о/|ьного надо учить!вать. Б подо6ньтх сдучаях отказ 6ольного от напРавпе|1ия медицинской документации и его самого в диспансеР дод)кен
6ьтть подписан 6ольнь1м в истоРии 6олезни.Ёспи 6опьной не хочет,
что6ь1 вь|писка и3 его истоРиу| 6олезни бьтла направлена в диспансеР' но не )кедает поставить сво|о подпись под таким отказом' то
такой устньтй отказ тох(е принимается во внимание. он документируется записью вРача в истоРии 6олезни суказанием, что 6опьной
отка3ался поставить свою подпись' что удостоверяется' как 1{инимум, двумя лодлисями медицинских ра6отников (не о6язатепьно
врачей).
Ёспи 6опьной уже состоит на диспансеРном учете у|пи его состояние при вь1писке таково' что тРе6уется на6пюдение и лечение в ам6улаторньтх условиях по месту его )китедьства' то прось6а 6одьного
не направ/|ять медицинские документь1 в диспансеР по месту )кительства не имеет оснований д/|я удов/|етвоРения. Ф6мен инфор_
мацией ме)кду медицинскими оРгани3ацияму\ в це/|ях оказания
медицинской помощи допускается и 6ез сотпасия 6одьного ипу| е!о
3аконного пРедставитедя.
Б' !,' !-|ьсаанков' Б. 2. Бвтпуиленко
182
йава 15
оФ оРмлвнив у1ст оРии Бопв3ни лиц,
ухАх(ивА!ощих 3А Бо/|ьнь1ми
РодстввнникАми
Федеральньтй закон ш 323-Ф3 (насть 3 статьи 51) предоставляет
право на совместное нахо)кдение с ре6енком пРи ока3ании ему меди_
цинской помощи в стационаРнь1х ус,|овиях в течение всето пеРиода
его лечения и независимо от во3раста ре6енка. 1аким пРавом могут
в о спо/|ьз ов ат ьс я один из Р одит елей, иной ч/|ен с емь и или иной з акон ньтй предст авит ель ре6енка.
|1ре6ьтвание их в 6ольнице по уходу за ребенком (доке при отсутствиу| медицинских пока3аний к этому) до достих<енияим во3раста
6еспдатное. |{ри уходе в стационаРе за ребенком стаРчеть|Рех лет
1ше четь!рех лет п/|ата за создание усповий пребьтвания для уха>ки-
-
вающего Родственника (предостав/|ение спального места и литания)
не в3имаетс я 11Ри напичии медицинских пока3аний для ухода.
Ёесмотря на то' что уход за 6ольньтм ре6енком осуществ/|яют здоровь!е' на них оформляется такая )ке ис тоРия 6олезни, как и на всех дРугих
лиц, находящихся на стационаРном дечени и ипи о6 следовании. 1блько
на титудьном листе ука3ьтвается' что це.г|ью стационирования явпяется
уход 3а 6одьнь:м ре6енком и ука3ь|ваются его фамипия, имя, отчество'
дата Ро)кдения, номеР е!о истоРии 6олезни. Б графе <,{иагноз> ука3ьт_
вается <психически 3доров). 9то6ьт такой диатно3 6ьтп обоснованньтм'
нео6ходим вране6ньтй осмотр ухах(ивающе!о /|ица со с6ором анамнеза' исс,|едованием и олисанием его соматического и психического статуса. 3то очень важно' так как допустить к уходу за 6ольньтм ре6енком
|!сихически не3дорового Родственну|ка вР яд ди во3мо)кно.
1\4едицинские показания дпянео6ходимости ухода за 6опьньтм ре-
6енком стаР||]е четь1рех дет устанавлу[ва1отся вране6ной комиссией
при осмотре ребенка' ||илль в том с/|Рае' когда вранебная комиссия
примет Ре1].1ение о необходимости ухода 3а ним по медицинским пока3аниям' одному у|3 родитепей, нленов семьи может 6ьтть предло>кено стациониРованиев 6ольницу ддя осуществпения ухода.
Бране6ньте назначения в [лстории 6олезни ухах(ивающего 3а ребен-
ком /|ица сводятся к рекомендациям по на6людению 3а поведением
6одьного ре6енка и инструкта)ку по уходу.
Ффор:пление ц веёенце цс/поРцц 6опезнц в псцхца!пРццеско1'1 спаццонаРе
1(онтакт врача с ухах(ивающим /|ицом доп)кен 6ьтть е:кедневнь|м'
как и с 6опьньтм и' соответственно' е)кедневнь1ми
дневниковь1е 3а_
[|ис\4>в которь!х отражаются
-
пРоблемь!' с которь]ми
сталкиьается
это
дицо в пРоцессе ухода за 6опьнь]м, во3никающие вопРось1' даются
текущие Рекомендации.
Б тех слунаях' когда уход осуще ствпяется тРудоспосо6ньтм родитепемили инь!м ч.г|еном семьи' и они имеют право на по/|учение листка
нетрудоспосо6ности, с ну|ми дод)кна пРоводиться та )ке ра6ота' какая
проводится с вРеменно нетРудоспосо6нь|ми бодьньтпди. Ёух<ньт регу/|ярнь|е (не ре>ке одного раза в 15 дней) их осмотРь1 вРаче6ной комиссией, удостоверяющей факт временной нетруАоспосо6ности по уходу
за ре6енком соответствующего возРаста и необходимость продления
ухода в стационарнь1х ус,|овиях по медицинским пока3аниям.
йава 16
ист оРии
Бо/|в3ни в с/[учАв смвРти Бо/[ьного
о с оБвнно с ти о Ф оРмппния
}(онстатац ия лет |льного исхода
в 2003 году 1!1инздрав РФ издал [нструкцию г[о определению критериев и поРядка опРеделения момента смеРти чедовека' прекРащения Реанимационнь|х меРоприятий, утвер>кденную |[риказом Р1ин3драва России от 4 марта 2003 года ф 73.
Б соответствии с этим прика3ом факт смерти 6опьного в истоРии
бопезни удостоверяется пРи обязательном описании ее при3наков.
Биологическая смеРть вь|Ра>кается посмеРтнь!ми и3менениями во
всех органах у!. системах' котоРь1е носят постоянньтй, нео6ратимьтй,
трупньтй характеР.
(онстатаци я 6иологической смерти осуществляется вРачом (насть
5 статьи 66 Федерального 3акона ]\го 323-Ф3).
Функционадьнь1е пРи3наки посмеРтнь1х и3менений таковьт: а) отсутствие со3нания' б) отсутствие дь|хания, пульса, артеРиа/|ьного
давпения' в) отсутствие рефлектоРнь|х ответов на все видьт ра3дРа-
х<ителей.
184
Б.
!' !-{ьсеанков, Б. 1' Ёвтпутменко
11осмертньтй эпикриз и посмеРтньтй диагноз
Б спраях смеРти 6ольного зак.г|ючитепьньтй эпикри3 на3ь1вается
посмеРтнь|м. Фн 3авер1пается заключите/|ьнь1м диагно3ом' которь1й
часто то)ке на3ь1вается посмертнь|м.
||осмертньтй диагноз существенно отличается от клинического
диагно3а. Фн строится на концепции пеРвоначальной пРичинь1' т.е.
на нахо)кдениитой 6олезни или травмь1' которая вь|звада цепь 6опезненньтх процессов' привед|]]их к смеРти.
Бран, прост авпяя в ист оРу1и бопезни посмертнь1 й диатноз, о6 язан
в пеРвую очеРедь опРедедить 6одезнь ипи состояние' непосРедственно привед1пее 6о[ьного к смерти (например' кома' сердечная недостаточность' отек пегких, го/|овного мо3га и пр.).А затем, лРоанализиРовав цепь 6олезненнь1х со6ьттий, пРивед|ших к /|етадьному исходу,
ему надо вь|делить и3начальнук) пРичину во3никновения этой цели
со6ьттий' Фна и буАет первоначадьной лриэиной смеРти.
|[осмертньтй диагноз, которьтй врач 3апись1вает в истории бодезни и котоРьтй потом 6уАет перенесен в медицинское свидете/|ьство
о смеРти' формулируется топько посде оформпения закл|очите/|ьно_
го к/|инического иди пато/|огоанатомического диагно3ов. 71х построение однотипно и включает в се6я:1) основное 3а6о'|евание (простое
ипи ком6инированное); 2) ослох<нение основного заболевания (все
оспо)кнения' вк/|ючая непосРедственную лРичину смеРти
смерте/|ьное ос.г1о)кнение); 3) сопутствующие 3а6олевания.
-
Фсновньлм за6одеванием ука3ь1вается то, которое явипось пеРвоначальной лрининой смерти' а не то' по поводу которого умертлий
6опьной поступи/| в бопьницу и лопучал стационаРное ,1ечение. поэтому' напРимеР' в с/|г{ае смеРти 6одьного :пизофренией от инфаркта миокарда в качестве основного за6опевания ука3ь!вается инфаркт
миокаРда. 111изофрения становится сопутствующей 6одезнью.
Б тех слунаях' когда основное за6опевание, став1пее пеРвонача/|ьной лрининой смерти' представлено одной нозологической единицей, оно назь|вается пРость1м основнь|м забодеванием. (огда >ке
такое основное за6опевание представлено ком6инацией но3о/|оги_
ческих едит{иц' то пРиходится иметь де/|о с конкуРирующими' сочетанньтми за6одеваниями ипи с основнь|м и фоновьтм 3а6олеванием.
Аз двух конкуРиРующих или сочетаннь!х за6олеваний вран на свое
усмотРение дод)кен вьтбрать тодько одну но3ологическую единицу,
()формление ц веёенце ъ!споРцц болезнц в псцхцап1Рцческом с!паццонаРе
185
котоРая и считается пеРвонача/|ьной лричиной смеРти. |[редпонтение отдается той патодо[ии' действие котоРой ь наи6опее веРоятной
степени привело к /{етапьному исходу' ипи той но3ологической единице' которая в сипу имеющихся эпидемио/|огических лРичин имеет
первостепенное значение. когда )ке приоРитет установить не удается'
то предпочтение отдается тому 3а6олеванию, которое потре6овадо
наи6опьп]его числа дече6но_диагностических меРопРиятий и отра_
)кает профидь отде/|ения' в котором умер 6о,|ьной.
Б слунаях смеРти 6ольного, во3Раст которого пРевь|1пает 80 дет,
ав у[стоРии 6опезни нет ука3аний на какое_ли6о за6олевание' кото_
рое мо)кно РассматРивать как лричину смерти' в качестве такой причинь| мо)кно указь1вать старость (&54 по мкБ-10).
Б психиатрических больницах часто в качестве основного 3а6о_
лева\:,ия, став1||его первоначальной пРичиной смерти' ука3ь!вается
пневмония. 3то неправильно' так как в цепи 6опезней, пРивед1ших
к смеРти лсихически 6ольного, осо6енно геРиатрического пРофиля,
пневмония не является нача/|ьнь!м 3веном' 1(ак правило' пневмония
или 6р онхопневмония могут рассматРив аться как осдо)кнение основного 3а6олевания. 1опько в тех слг{аях' когда пневмония оказь|вается
первоначальной прининой смерти' она ука3ьтвается в качестве основного заболевания.
Ёсли лрининой смерти явпяется адкогоди3м (документа/!ьно подтвер)кденнь|й), то в качестве основного за6олевания ука3ь1вает ся синдром зависимости от а'|кого/|я. Ёслих<е име|отся ука3ания на а6стинентное состояние с депиРием' амнестический синдром' резидуадьнь\е ипи
отсРоченнь!е психические расстройства в связи со зпо1тлотре6лением
алкогодем' то ука3ьтваются соответствующие 3або/|евания. Б тех >ке
слу1аях> когда /|етапьньтй исход пРи алкогопизме 6ьтл о6усповлен по_
Ра)кением печени (<Апкогопьная бодезнь печени) - к70), то именно
эта но3о/|огическая единица кодиРуется как основна я т|Ричина смерти.
Б слщаях смеРти от наРкомании' когда прининой летального исхода
стал сепсис' возник1пий как следствие инъекции лсихоактивного вещества, в качестве основного за6олевания ука3ь|вается наркомания'
Алгоритм действий вРача в спучае смеРти бопьного
Регистрация смеРти пРоизводится отде/|ом 3А[€ на основании паспорта умер1пего и <Бране6ного свидетедьства о смерти). 3ран, заполнивтлийэто свидетельство' несет ответственность перед государством.
Б. /1,. !1ьсеанков' Б. А, Ёвтпуиленко
186
|[ри о6ьтннь!х о6стояте/|ьствах к смерти 6ольньтх в стационаре
имеет отно1пение ленащий и/|и де)куРньтй вран. Б этих с/|г{аях посдедовате/|ьность действий врача следующая.
1||аг 1. Ёео6ходимо описать о6стоятепьства смерти в последнем
дневнике истоРии 6опезни (где, когда, как наступи/|а смерть, по какому варианту: сердечному' мозговому' /|егочному. Бсли смеРть настут1у|ла во вРемя медицинского
мероприятия, то при каких о6стоя-
тепьствах).
1|1аг 2. Ёаписать эпикри3' которьтй до/|хен содер:*(ать: а) данньте о
Развитии 6олезни; 6) о6 основньтх печебнь1х меРопРи ятиях; в) о предполагаемой |причине смерти (смертельном осло)кнении); г) обоснова-
ние окончательного диагноза и его формупу'
11]аг 3. 3аписать на титудьном /|исте истору|и 6одезни (о6оротная
сторона) формулу окончате/|ьного диагно3а со всеми ру6риками (основное забопевание' ос/!о)кнения' солутствующие 6олезни). Б окон-
чатедьном диагнозе не допускаются сокРащения' эпонимь| (кроме
принять|х международной классификацией 6опезней). Бесь диагноз
дод)кен 6ьтть написан на одном я3ь1ке ираз6орниво' [[осде диагно3а
до/|жна следовать разборяивая (с растпифровкой) подпись врача, ко-
торьтй нат|исап диагно3.
111аг 4. Ф6еспечить идентификацию тРупа, вначале опРеделив' есть
ли Ранние о6ъективньте пРи3наки трупнь1х изменений (оконенение,
охла)кдение, тРупнь1е пятна), а 3атем проследить, что6ьт к трупу 6ь:ла
прикРеп/|ена6ирка, содер)кащая фамилихо умер1пего' номер его истории 6олезни и дату смеРти (пю6ьте надлиси на тРупе запрещеньт).
1одько пос/1е этого тРуп мо)кет бьтть перемещен в тРупохРани/|ище
или в морг.
1||аг 5. ||ередать оформленную истоРию 6опезни умер1]]его заведу1ощему отделением, которьлй дол)кен ее пРовеРить и подписать
окончательнь:й диагноз. |1оспе этого пеРедать историю 6опезни дпя
визирования главному врачу (ипи его 3аместите.г1ю по медицинской
насти).
труп на вскРь|тие (если администрацией 6опьниць1 не ра3Ре11]ена вь1дача трупа 6ез вскрьттия). !\езащий вран о6я3ан присутствовать на аутопсии 6опьного, котоРого он вел, в це/|ях
повь1 1пения св о ей кв алификации. 3р ане6ное свидетельств о о смерти
11]аг 6. Фтправить
пос/!е аутолсии вь|дает пато/|огоанатом.
Фформление ц веёенце [.с'поРцц 6олезнц в псцхца,пРцческом
с'паццонаРе
187
0тмена вскрь!тия
|!раво отмень1 вскРь1тия пРи о6ъективно веРифициРованном диаг-
но3е пРинадпе)кит главному врачу (кроме сдг{аев' когда отмена вскРь1-
тия запрещена).
Бсе трщьт больнь:х, умерц!их в стационаРе от ненасильственнь!х пРичин' подвеРгаются вскРь1тию. Асключений из этого лравила немного.
Фни приведеньт в Федеральном 3аконе от 21 ноябр я 201-| года )\о 32з-Ф3
*@6 основах охРань1 3доРовья гра)кдан в Российской Федерации, (статья 67). ]Ру.',' умер1пих не подвеРгают пато/|огоанатомическому вскРь1тию, еспитаким 6ьтло вопеизъявпен'1есамого умеР1шего' вь1сказанное им
пРи его >|<и3н\4' а так)ке по ре/|итиознь|мипи инь1м мотивам.3ти мотивь|
до/|)кнь1 6ьтть приведень1 в письменном заявлен\4и ч/|енов семьи,6лизких Родственников и./|и 3аконного пРедставите/1я умер1||его.
Распоря:кением,{епартамента здравоохранения |[равитепьства
города йосквьт от 14 апреля 2006 года ш9 260-р (ь редакции |1риказа [епартамента здРавоохранения города 1!1осквьт от 08 февраля
2012года) утвеРх(дена форма такого 3аявления (см. дапее).
|[одобное заявление рассматРивает гпавньтй вран (ипи его заместитель
по медицинской насти), а в их отсутствие
дехсрньтй вран. 71м пРинадле)кит пРаво лРинятия Ре1пения об отмене вскРь1тия. |[исьменное щазание о6 отмене вскрь1тия делается не в форме Ре3о/|юции г1азаявпении
Родственников, а в виде специальной 3алисив истоРиу| бодезни, в которой приводится о6основание пРичинь| отмень| вскрь|тия.
Фтмена вскрь1тия не допускается в определеннь1х сдг{аях:
. подозРения на насильственную смерть;
. нево3мо)кности установления 3акдючите/|ьного к/|инического диагноза той 6оле3ни, которая пРивела к смерти 6ольного (или ставтпей непосРедственной прининой смерти);
. ока3ания умер1пему пациенту медицинской помощи в стационаРе
-
менее одних суток;
. подо3рения на передо3иРовку или не[|еРеносимость /|екаРственнь\х или диагностических препаРатов;
о €й€Р1}'1,
связанной с проведением диагностических или лече6ньтх
меролриятий;
о €м€Рт}1
от инфекционного за6опевани я или лодозРении на него;
о €м€Рти
от онко/1огического за6опеваният1Ри отсутствии гисто/|огической верификац иу| олухопи]
,88
Б' !,. |1,ьсеанков, Б' -9, Бвтпутменко
[павному вра+у
(ноименованше
)71у Ф. и'о.)
зАявлвнив
Ёа основании статьи 67 Федерального 3акона от 21 ноя6ря 2011 года ш9 з23-Ф3
*Ф6 основах охрань! 3доРовья гРа)кдан в Российской Федерации>, а так)ке пункта 1
статьи 5 Федерального 3акона от |2.0|.1996 г. ф 8-Ф3 *Ф погРе6ении и похоРонном
деде)' пРиказа.[епартамента здРавоохРанения гоРода &1осквьт от 23'02'|996 г. ф 101.
я'
(Ф.и'о
' паспоР'пнь[е ёонньсе, реквтлзштпа
ёокументпа, поётпверэкёающе2о пРаво преёстпавляттль
шнтпересь: умеръиеео)
6пизкийродственник' 3аконньтй представитель умеР1пего' лицо' взяв1пее на се6я о6я'
3анности погребения ( ну эк но е по ёнеркну тпь ),
отка3ь|ва]ось от пРоведения патологоанатомического вскРь]тия умеР1]1его
(местпо смертпи и ёатпа)
(Ф.]4.Ф. ц возростп умеръаеео)
по пРичине (нуэкно е поё,+еркну тпь ) :
. по Религио3нь|м мотивам;
. по инь|м мотивам' основаниям (указапь)
{ информирован о невозмо)кности пРоведения экспеРтного анализ^в слгае сомнений в качестве медицинской помощи пРи отсутст8ии
вскРь]тия.
.|1 не имею претензий к медицинскому пеРсоналу
(напменованше
патологоанатомического
)1||)
по поводу качества диагностики и лечения.
20 г'
20 г.
(поёпись заявмпепя, Ф'|т1.Ф., ёатпа)
(поёпт:сь, Ф.!4.Ф' ёолэкноспноео лт:ца -[11\ ёатпа)
()формление ц веёенце 11с/поРцц 6олезнц в псцх11а,пРцческом с'пац!1онаРе
о €1!1€Р1]4
189
от 3а6о/|евану!я, свя3анного с последствиями экопогиче-
ской катастрофьт;
о €1!1€Р1}4
6еременньтх и ро)кениц;
. нео6ходимости судебно-медицинского иссдедоваЁ1ия.
Астория 6олезни, направляемая пато/|огоанатому' до/и(на содеР-
)кать: 3ак/||очите/|ьнь[й к/|инический диагноз с датой его установления'
эпикри3' |\одлинники матеРиалов пр оведеннь|х 6 ольному
исспедований (рентгенограммь!' 3([ и 33| ла6оРатоРнь|е анапизь!
и пР.), ука3ание гдавного вРачаили его 3аместитепя о це/!и направлепо смертньтй
ния тРупа в патологоанатомическое гРех(дение (на вскрьттие, суде6номедицинское исследование' сохран ение и дР.). Фформ ленная дод)кнь|м
образом истоРия 6опезни представ/1яется в пато/|огоанатомическое
отделение (6юро) одновременно с трупом не по3днее 10 часов утРа дня,
с/|едующего 3а днем смерти 6ольного.
|1оспе проведения патодогоанатомического иссдедования тРупа
в истоРию бопезни вносится краткий пРотокод исспедования с лодро6ньтм патологоанатомическим диагно3ом и патологоанатомическим эпикРи3ом; в случае Расхо)кдения диагно3а с клиническим ука3ь1вается степень Расхох(дени я и е[о предпопо)кительная лричина.
Астория 6опезни с внесеннь!м в нее патодогоанатомическим диагно3ом передается в медицинскийархив 6ольницьт не по3днее 10 дней
пос/|е вскРь1тия тРупа.
Анотда в лсихиатрической больнице умирают 6ольньуе, лшчнос1пь
ко?поРь!х к момен1пу смеРп1ц ос7пае!пся ёокументпапьно не ус/панов-
ленной' Б отно:пении такого Рода неопознаннь|х тРупов Федераль_
ньтй закон от 25 июня 20|2 тода ]хго 87-Ф3 <Ф внесении изменеъ!ия
в статью 178 }гоповно-процессуального кодекса Российской Феде_
рации>>' которь|м закРепид по/|о)кение' согласно котоРому кремирование неопо3наннь!х трупов не допускается. 3ти трупь| подле)кат
о 6язатедьному фотографировани ю и дактилоскопиРов аник)' а затем
госудаРственной геномной РегистРации. |ак на3ь1вается деятельность уподномоченнь|х органов и учРе)кдений ло попг{ению, учету,
хранению' исполь3ованию' передаче и уничто)кению биодогического
мат ериала и о бр аб отке геномной информаци и' Биологиче ский мате _
Риа,[' содеР>кащий геномнук) информаци|о, от неопо3наннь1х тРупов'
получают в ходе судебно-медицинского вскРь1тия трупа при проведе_
нии суде6ной эксперти3ь\ ипи иссдедования в РРе)кдениях суАе6номедицинской экспертизьт.
Б. !'' !1,ьсеанков, Б' А' Бвпутленко
190
11орядок пеРедачи тепа на вскРь!тие
1рупьт умер1пих в 6опьнице вместе с офоРм/|енной историей 6олезни до/|)кнь| бьтть передань| в пРо3ектуру не по3днее 10 насов утра
с/!едующих 3а смертью суток. |[ри направлении те/|а в документах не-
о6ходимо прило)кить 2 экземппяра олиси ценностей умертшего (продрагоценности и дР.).
|1аспортньте даннь|е умеР1пего' Росл\1си пРинимав1пего' вь!давав_
1шето тРуп и Родственника по/|гив1цего тРул для захоронения вносятся ь <Бурнал регистрации и вь1дачи трупов>' которьтй ведется
те3ь1 и3 драгметаддов,
в пРо3ектуРе.
1руп мо>кет бьтть вь!дан только пицу, име|ощему на руках: удостоверение пичности' паспорт умеР|пего и <Бране6ное свидете.г|ьство о смеРти). |[оспедние два документа пРедставдяются в 3А[€
по месту )китедьства' тде вместо паспоРта умер|пего и вране6ного
свидетельства о смеРти вь!дается о6щеграх<данская спРавка о смерти' котоРая является основанием для 3ахоРонения. Б соответствии
со статьей 143 }(одекса о 6раке, семье и опеке' РегистРация смеРти
в органах 3Агс до/|)кна прои3водиться в тРехдневньтй сРок посде
смеРти. 3ахоронение вне кпадбища, 6ез спРавки зАгс уто/|овно на_
ка3уемо.
Ффорптпение вранебного свидетепьства о с1}!еРти
Бранебное свидетепьство о смеРти относится к документам стРогой отчетности. Фно 3аполняется вРачом-пато/|огоанатомом только
по паспортуумеРц!его и только после вскРь1тия (если оно пРои3водилось)' Бсли вскрьттие не пРои3водилось' то вране6ное свидете/|ьство
о смеРти допх(ен 3аподнять тот вРач' которьтй 6ерет на се6я ответственность 3а отмену вскРь1тия.
|[ри оформлеъ1иивране6ного свидетельства о смерти его графьт следует заподнять в соответствии с ука3аниями документа' Б пункте 11
следует подчеРкнуть одно основание (самое о6ъективное и3 име1ощихся в момент оформления). Фсо6енность}о 3апо/[нения пунктов
а),6), в) явпяется (перевеРнутость) диагноза: внача/|е в пункте а) нео6ходимо написать смерте/!ьное ослох(нение' потом в пункте 6) пер-
вую 6опезнь из ,'ком6иниРованного основного 3або[евания>>' в развторую 6опезнь из *ком6иниРованного основного
деле2 пункта 11
за6олевания>'
-
Фформление ц веёенце цсп1оРцц болезнц в псцх!,!а,пР'ческом
с/паццонаРе
191
Ёсли дпя опредедения диагно3а необходимь| доподнительнь|е исс,|едования, то можно вь|дать <|[редварите/|ьное свидетедьство о смерти)
котоРое после вь1яснения диагно3а буАет заменено (свидетельством
о смерти> (взамен пРедваРительного>. Бсли родственники о6ращаются 3а втоРь!м свидете/|ьством о смеРти (когда пеРвое, по их словам'
утеряно), то ду6пикат на руки не вь|дается' он отпРавляется по почте
в соответствующее отделение 3А[€а.
||равовьте паРадоксь[' свя3аннь|е с вь|дачей вране6ного свидетедьства о смеРти. Б соответствии со статьей 67 (насть 5) Федерапьного 3акона м 323-Ф3 3акл|очение о пРичине смерти и диагно3е 3аболеваниявь1дается супругу, 6лизкому родственнику (петям, ро дитепям'
усь|новденньтм' усь1новитепям' Роднь|м 6ратьям и Роднь1м сестрам'
внукам' деду|||ке' 6а6утпке)' а лРи их отсутствии инь1м Родственникам пи6о 3аконному пРедставитепю умеР1пего. 3ти х(е лица впРаве
пРигласить вРача-специалиста (при налинии его согласия) дляучастия в патологоанатомическом вскРь|тии (насть 6 той:ке 67 статьи)
и полуц11!пь' !пакш/у[ о6р озот'с, 11сцеРпь'воюц4'/ю меаццшнскую шнфордругой стоРонь1' статья 13 того :ке Федерапьного закона ш9 323-Ф3 прямо ука3ь1вает' что после смер!п1[ человека
не ё опу ское!пся р л3 2лаш1ен11е с в её енцй, со с/пав ляк'щшх вр аиебну ю
/у1ацшк' о6 улсертмет'с. €
*пайну (состояние 3доровья' диагноз). ,{ве статьи одного и того х(е
3акона пРотивоРечат дРуг другу. 1(акуто у\з них над/1е)кит соблюдать?
Б правовом отно1пении ситуация, во3мо)кно, нера3ре1||имая, но для
лсихиатРа
- понятная. {,отя, конечно' амбивалентности су>кдений
в Федеральном 3аконе никак не мо>кет бьтть.
€пичение клинического и патопогоанато1}!ического
диагно3ов
|1осле аутолсии патодогоанатом дол)кен сообщить лечащему вРану (если тот присутствует на вскРь1тии) результать1 к/|инико-анатомических сопоставлений, которь:е могут 6ьтть по ру6рике (основное
за6олевание): совпадение или Расхох(дение, по ру6рикам (осло)кнения>, и <сопутству}ощие>:
распо3нань1' нераспознань1' гипердиагностика.
|[ри слинении диа[но3ов учить1вается тодько тот диагно3, которьтй
3аписан последним на лицевой стороне истории 6опезни. Б слщае
отсутствия дать1 установпения к/|инического диагно3а считается' что
он опРеде/|ен с опо3данием (на его опРедедение дается три дня).
192
Б. !,. [1,ьгеанков, Б. А. Бвтпутлленко
диагно3ов считаются все спг{аи' когда по рубрике
<основное 3аболевание) в окончате.|!ьном и патологоанатомическом
диагно3ах совпадает ко/!ичество иназвания 6опезней. |[орядок пере_
чиспеътия заб олевани я ипи их отно1пения (конкурирующие' сочетан€овпадением
нь1е, первое и фоновое) лри спичеъ\ии диа\нозов не г{итьтваются.
Расхо>кдение диагнозов до/1)кно 6ьтть констатировано в спучаях
отли6ки ипи отсутствия г[о лю6ой из 6опезней состав.г|яющихру6рику (основное за6опевание) в окончатедьном диагно3е
- иначе говоипи
невеРно
бопезнь'
ее
лока/|изацу[7о
опреде/|ип
Ря, еспи кпиницист
воо6ще не ука3ад хотя 6ьт одну и3 6олезней' которая долх<на 6ьтла
войти в ру6рику (основное забодевание,.
1ак как окончате/1ьньтй диагно3 дово.г1ьно часто не ру6рифицируется (нто патодогоанатом дол)кен отмечать в пеРечне дефектов), то
ру6рикой (основное заболевание> патодогоанатом 6у\ет снитать начадо диагно3а до первото ослох(нения. 3 случае ес/!и окончательньтй
диагно3 начинается не с за6одеваний, а с синдРомов-оспо:кнений,
пи6о название 6одезней нераз6оРчиво' то ре3удьтатом клиникоанатомического сдичения диа[но3ов заведомо 6ушет (Расхохдение
по отсутствию>. Б этом с/|учае пато/|огоанатом в порядке ока3ания
профессионапьной /|ю6е3ности мо)кет ||Ригласить /|ечащего вРача
или заведу|ощего отде/тением и пРед/]ох(ить им исправить очевиднь1е
отли6ки в оформлении окончате/|ьного диагно3а (но только до нача/|а
вскрьттия).
|[оспе нача/|а аутолсии пю6ьте ислРавлениявистоРии болезни запРещень].
€о своей сторонь1, леяащий вРач мох(ет ох(идать от патодогоанатома ра3ъяснений по лю6ьтм интеРесующим проблемам конкРетного
случая, мох(ет ||Ри[ ласу|т ь 3 ав еду1ощего пато/|ого ан атомическ и м от делением дляар6итра)ка пРи ре|пении неяснь1х и споРнь1х вопросов,
мо)кет тре6овать коддегиадьной консультации спу1ая главнь1ми специапистами и профессо рами.
Бопрос о Расхо)кдену|и диагно3ов Ре1пается пато/|огоанатомом со_
вместно с 3аведующим патопогоанатомическим отделением' а в конфликтньтх случаях - главнь1м пато/|огоанатомом о6пасти.
Бсть три категоРии расхо)кдений диагнозов.
[[ервая
- за6олевание не бьтпо распо3нано на пРедыдущем этапе'
в данной больнице диагно3 непь3я 6ьтло правидьно опРедепить и33а кратковРеменности пре6ьтвания (менее 24 насов), нево3мо)кности
Фформление ц веёенце цс,поРцц 6олезнц в псцхцапРцческом с/пац1.!онаРе
193
обследования
и3-3а тя)!(ести состояния ввиду отсутствия необхо_
димого о6орудования и дР.
Бторая категоРия расхо)кдения диагно3ов
- за6одевание не распо3нано' хотя усдовия для этого имепись' что не име.г!о Ре11|а|ощего
влияния на смеРте/|ьньтй исход, так как 6одьной поступи/| в 6ольницу в инкуРа6ипьном состоянии.
1ретья категория
условия дпя |\раву|льной диагностики и пече_
ния 6ьтли, но отпи6очн€ш1 диагностикалру1вела к неверному лечению'
что пРивепо к смеРтельному исходу (например, несо6лтодение Ре>кима пРи недиагносцированном инфаркте миокаРда).
|1рининьл диагностических о:пи6ок могут 6ьтть о6ъективнь1ми
-
и су6ъективнь1ми.
Ф6ъективнь|е: кРатковРеменность пРебь|вания (менее 24 яасов),
атипичность Ра3вития и т ечения 6опезни, Редкость и неи3г{енность
6 опезни, нево3мо)кность о6следов ания по о6ъективнь!м прич инам.
€у6ъективньте: недоо6следование 6опьного; недог{ет-пеРеоценка
даннь1х анамне3а, кпиники' ла6ораторно -инстРумента/|ьнь1х; невер ное оформпение и постРоение окончате/|ьного диагно3а.
1(пинико-анатомическ ий анализ
Ф6ьтчно такой анализ пРоводидся:
. комиссией по и3г{ению /|етадьнь1х исходов (кили), где РассматРивались все слуаи смеРти в поРядке текущето контРо/|я;
. на к/|инико-анатомических конференциях, где рассматРиваются
слуаи расхо)кдений 2-й категоРии> а так)ке слу1аи, пРедстав/|ятощие
оневидньлй наунньтй и пРактиче ский интерес: с атиличнь1м течением'
с /|екаРственной 6одезнью' от острь1х инфекционнь:х за6опеваний,
спу1аи запоздалой диагностики' невеРного лечения' дРугих дефектов
медицинской помощи;
. лече6но-контро/|ьной комиссией (/{((), где РассматРивапу!'сь
спу{аи гру6ьтх о:пи6ок в диагностике и лечении' котоРь|е лРивепи
к смеРти.
Б настоящее вРемя Федерапьньтй закон ш, 323-Ф3 не пРедусматРивает существование в медицинских оРганизациях ни|{А1|А, ни .|{((.
(пинико-анатомический анализ тепеРь проводится вране6ньтми комис си ями |л на клинико - ан ат омич е ских кон ф ер ен ц и ях вр аней'
194
Б. !,. |!,ьсеанков, 3. А. Бвтпуиленко
Алгоритм действлй врача в спг|аях пРоведения кпинико-анатомического анапи3а спучая смеРти 11акили |лпи на бопьничной
конференции. 3десь гпавная 3адача - вь|яснение [|Ричин отпи6ок
в диагностике и /!ечении, в сроках \ослитализации. [|рисутствие на
вскрь1тии, пРояснение всех спорнь1х вопросов до офоРмдения доку_
ментов пато/|огоанатомом являются лу!]1ими спосо6ами действий
лечащего вРача в пРеддвеР|ли все\да пРедполагаемого публинного
клинико-анатомического ана/|и3а. .[1енащему врачу с/1едует делать
св оу\ залиси на ау т о||сии ( копине ств енн ь1е данн ь|е' схемь[ с о сновн ь1 -
ми хаРактеРистиками патологических и3менений со слов пато.г!огоанатома). Ёеобходимо' уходя со вскрь!тия' иметь визированньтй пато/{огоанатомом пРедв аритепьньтй патодогоанатомический диагноз.
Бокно такх(е отсдедить' как измени/|ся этот диагно3 посде гистодогине более
ческого исспедования (максимальнь\й срок д/|я которого
-
8 ра6оних дней). |{ри этом на лто6ом этапе формиРовантля вь!водов по
клинико - ан атомиче ско му анализу мо)кно 6у \ет лриьдекать консу/|ь -
тантов и экспеРтов. Б таких условиях 3ак/|1очение о категории расхо)кдения диагнозов и о |[Ричинах отпи6ок не явится д/|я лечащего
вРача неох(иданностью. |{еред пю6ьтм лу6пинньтм рассмотрением Ре3упьтатов клинико-анатомического анали3а по конкРетному с/|гаю'
леяащий врач' имеющий отношение к этому сдучаю' дол)кен пРедва_
которьте 6урите/|ьно встРетиться с патопогоанатомом и оппонентом
еще
Раз пРояснить
дут участвовать в качестве стоРон в о6сухсденииу|
для се6яихлозиции.
|1а лу6пияньтх обсух<дениях ре3упьтатов клинико-анатомическото анади3а конкРетного спучая внача'|е вь|ступает леяащий вран. 0н
допкен четко о6основать свой диагноз, о6ъяснить характеР и т\оспедовате/|ьность /|ече6нь1х меРоприятий, ответить на вопРось| пРисутствующих на о6сух(дении. 3атем патологоанатом додх(ен ознакомить
присутствующих с основнь|ми патологическими и3менениями, найденнь|ми в этом ст\г!ае (представив' по во3мо)кности' макропРепарат'
слайдьт), о6основать ре3у/|ьтать| кдинико-анатомических сопостав/|е_
ний. ||о сле этого оппонент дод)кен пРедст авить Р е3ультать1 анапи3а качества диагностического пРоцесса в аспект:|х своевРеменности илРа-
вильности установлен ия ду|а[ноз4 о6основанности и полноценности
пРоведения диагностич еск'[х и лече6нь|х мероприятий, провести анали3 ||Ричу|ъ| диагностических о1ши6ок и качества ведения медицинской документации. |1редседатедьств}'1ощий дошкен подвести итоги
Фформление и веёенце цс/поРцц бопезнц в псцхца1пРцческом с!паццонаРе
195
о6су:кдения. €екретарь
- оформить протокол 3аседания. )|еяащий
внести Ре3ультать1 о6су>кдения в историю 6олезни.
(ледует подчеРкнуть' что Федеральнь:й закон ]хго 323-Ф3 не допускает пРи оказа|7тли медицинской помощи иньтх форм кол/|ективновРач
го ре1шения во3никающих вопросов' кроме вране6ного консилиума
и вране6ной комиссии. [ругих комиссий 3акон не пРедусматРивает.
|[оэтому АепаРтамент 3дРавоохРанения |1равитепьства города }1осквь1 поспе т1Ринятия Федерального закона м 323-Фз у1здал пРика3
(от 30.[1.2011 ш9 1481) <Фб органи3ации клинико-экспертной ра6оть! в системе [епартамента 3дРавоохранения гоРода }1осквьт>. 3тим
пРика3ом руководителям госудаРственнь|х учРех(дений здравоохранения гоРода йосквьт предписано со3дание в составе вране6ньтх комиссий специальной подкомиссии ло изг{ени|о летальнь|х исходов
(прех<де это 6ь1ла самостоятельная комиссиякили), а такхе печебно-контРопьной подкомиссии (прех<ние /|(() и подкомиссии по экспеРти3е тРудоспособности (пре:кние кэк).
о соБвнно
[пава|7
сти о Ф оРмпвния и впдЁния
ис тоРии Б о/|в3ни |1Ри пР оввдпнии
судвБно-психиАтРичвской экспвРти3ь\
и пРинудитвльного
лвчвния
||роведение суде6но-психиатрической эксперти3ь|
Фсобенности 3алис11 де)курного вРача. }>ке в приемном покое
го на стационаРное суде6но-[7сихиатР'7ческое о6следование' по-
осо6ому пРои3водит его оформление. 1ак, еспи у этого гра)кданина отмечаются следь| тепеснь1х повре)|(дений, дех<урньтй вран не
ограничивается прость1м описаниемихв истоРиу| 6олезни, как это
делается во всех пРочих случаях стациониРования. |{ри о6нару>кении у такого пица спедов све)ких те/|еснь!х повРе)кдений де>курньтй
вран о6язан составить соответствутощий акт (в двух эк3емплярах).
3тот акт подпись1вают де)куРньтй вран и начапь|\ик конвоя (или
родственники подэкспертного' еспи он не находится под стра:кей).
Б' !,. [1ьсаанков, Б' '1' Ёвтпуиленко
1акой )ке акт дех<урньтй вРач состав/|яет у| в спучаях' когда испь1туемьтй достав/|яется в пРиемньтй покой суде6но-психиатрического
стационара в фиксированном состоянии. €оставленнь1й акт прио6щается к истоРии 6олезни и к дичному делу подэкспеРтного (если
он подстРа:кньтй).
€6ор объективного анамнеза (со спов Родственников испь|туемо[о ипи других лиц) вран мо)кет пРои3водить только пРи уведомпении
и Ра3ре1пени'.. суде6но-с/|едственнь1х оРганов' напРавив1].тих испь1туемого на экспеРтизу.3то пРавило распРостРаняется на всех испь1и стРахнь|х, и не находящихся под стра:кей. Б отдельньтх
туемь1х
спу1аяхприг/1ат1|ение родственников испь|туемого на 6еседу с вРачом
мо)кет 6ьтть согласовано с пРокуРоРом по над3оРу. ||ри залиси этих
анамнестических сведений ь истоРии 6опезни надо ука3ь1вать дату
6еседьт, фамилию, имя и отчество лица' с котоРь1м проводилась 6е_
седа' степень его Родства с испь|туемь|м и место пРоведения 6еседьт.
1( данньтм о6ъективного анамне3а дол)кнь| 6ьтть отнесень| и сведения
и3 матеРиалов уго/|овното ипи гРа)кданского де/|а. €депанньте врачом
вь|т\искииз деладод)кнь1 6ьтть с ука3анием дистов де/|а.
,{невниковь[е 3аписи надо дедать достаточно по/|нь1ми, отра)ка}ощими динамику состояния испь|туемого. Б них сдедует фиксировать
всякое и3менение его поведения, осо6енности контактов с окРу)кающими.
3алиси вране6ньтх дневников дол)кнь1 совпадать с 3аписями днев_
ников медицинского персонапа. Бедение этих (сестРинских> залисей
вРач доп)кен контродиРовать и удостоверять своей подписью' что
о3накомлен с ним|4.
Бо вранебном дневнике до/|жно 6ьтть отра:кено лечение' на3начае_
мое подэкспеРтному. 3то печение доп)кно соответствовать описанному 3десь )ке психическому состоянию' что6ь: 6ьтпо понятнь| пРичинь|
его на3начения.3 дневник нео6ходимо вносить и и3менену;,я в /|ечениу1'атак)ке динамику перемен в состоянии подэкспеРтного на фоне
пРоводимойтералии.
Ёазначения и консупьтации консудьтантов и их Рекомендации
также до/|)кнь1 отРа)каться в дневнике. 3аписи их осмотров датиРу|отся' вь|но сятся на отдепьньтй лист, лодт|ись|ва}отся вРачом-консупьт антом и в дальнейлпем прио 6щаются к ист ории б опезни'
это то)ке дод)кно
Б спщае передачи испь|туемого другому врачу
-
найти отРа)кение в дневниковь1х 3аписях. }(ах<дая дневников:ш 3апись
()формленше ц веёенце цс,поР1]ц 6олезнц в псцхца!пРцческом
с1паццонаРе
197
подпись|вается его вРачом с о6я3ательной расп]ифровкой фамилии
иинициалов.
Фформпение комиссионного освидетепьствования. 1(о дню предстаьпения подэкспертного на комиссию в дневнике депается о||исание его динамического психического статуса. 3апись, датиРованная днем суде6но-психиатРической экспертной коми ссии' допх<на
содеР}(ать даннь1е о пеРсона/|ьном составе комиссии, лРисутствии
сдедователя, других пиц, официадьно допущеннь|х к ра6оте в соста_
ве комиссии' [апее дается кРаткое о||исание психического статуса
подэкспертного в период пРоведения комтлссии, диагностическое
и экспеРтное заключение' закп1очение о Рекомендуемь1х меРах медицинского характера. Б слулае отк/|адь!вания Ре\ления долх<на 6ьтть
ука3ана его пРичина' а так}(е Рекомендации ло да,!ьней1пему ходу
о6спедования испь1туемого.
|1о окончан ии суде 6но -лсихиат Рической экспеРтиз ь! акт в ь1д ается
под расписку суде6но-с/|едственнь|м оРганам' напРавив1пим ис||ь!ту емого на данное освидетедьствование.
,{невники 3аканчивак)тся днем вь\лиски испь|туемого. в посл:еднем
дневнике кратко опись!вается соматическое и психическое состояние
подэкспеРтного на момент вь|писки' а так)ке ука3ь|вается,куда он вь{-
бьтвает.
1( медицинской карте пРидагается печатньтй и рукописньтй актьт
стационаРной суде6но -||сихиатРу\ческой эксперти3ь1' дневник сРед_
него медицинского персонала' подписаннь|й ленащим врачом у\|1исьменная продукция
испь!туемого
(в слрае
ее информативности).
(омппектация\цстор111и6олезниперед сданей ее в аРхив. |{ри подготовке истоРии 6олезни к сдаче ее в медицинский архив нео6ходимо
придер)кив аться следующей очередности Распо/|о)кения записей:
. копия постановдения (определения) о на3начении стационаРной суде6но -психиатРической экспеРти3ь1;
. су6ъектртвньтйанамнез;
о объективньтй анамнез (снанала
- сведения' попученнь|е от род-
вь!г1иски из матеРиа/|ов угоственников испь|туемого, 3атем
довното (грокданского) депа и /|ичного дела' даннь1е медицин-
ской документации);
. соматическое и невРо/|огическое состояние с при/|ожением 3алисей враней-консультантов, ре3упьтатов анализов и па6орат орнь1х методов исс.г|едов ания;
198
Б.
!. [!ьлеанков, Б' А. Ёвтпушсенко
о [14Ё3й|49ескии психическии статус испь|туемого с придо}(ением
ре3у/|ьтатов экспеРимента/|ьно -психодогического иссдедования'
еспи оно проводи/|ось;
о [Ё€8Ё14|([вРаче6нь1е;
о [н€вЁ14(|4 среднего медперсонала;
. писть|назначений;
. акт стационаРной суде6но-\|сихиатрической эксперти3ьт (еспи
имеются неско/|ько актов ипи допо/!нений к ним' то они Распо/|агаются в хРонологической последовательности);
. письменная пРодукция испь!туемого.
Распопох<еннь|е по данной схеме писть| истоРии 6олезни нумеРуются у| не скРеппяются к/|еем, а с1]]иваются. подготовленная таким
о6ра3ом история 6опезни ви3иРуется дечащим врачом и заведующим
отде/|ением.
11роведение пРинудитепьного дечения
Астория 6опезни 6ольного' находящегося на пРинудительном лечении в психиатРическом стационаРе по ог[редепению суда, оформляется по о6щим пРавилам.
Фсо6енности ведения 6одьного опредедяются г.г|авньтм тре6ованием: больной допх<ен находиться в усповиях, иск,]ючающих возмо)кность его самово/|ьного ухода из 6опьницьт. €о6пюдение этого
тре6ования диктует и на3начение 6о/|ьному соответствующего вида
лтече6но-охранительного Рех(има. 1акого рода 6ольньтм не могут на3начаться такие видь| стационаРного Ре)кима' как Ре)ким сво6одного
вь!хода из отде.г!ения' рех(им дома1шних отпусков и Рех<им дневного
лре6ьтвания.
Ёе ре:ке одного ра3а в подугодие 6опьной дод)кен бь:ть осмотрен
вране6ной комиссией для Ре1шения вопРоса о нео6ходимости дальнейтшего продод)кения {1ринудительного лечения или постановки
перед судом вопРоса о его прекращении.
|{ истории 6олезни 6опьного, находящегося на пРинудитедьном
лечении по определению суда, прио6щаются: колии опРеделения
суда о на3начении лРинудитепьной мерьт медицинского хаРактера' ее
прод/|ении, изменении вида; колии актов суде6но-психиатринеской
экспеРти3ьт, лсу!хиатРического освидетельствов ания ( форма ш9 1 0 1 /у)
и медицинского освидетедьствования (форма ]\го 104/у); переписка
лече6ного г{Ре)кдени я с дРу!у!ми учрех(дениями и Родственниками
Фформление ц веёенце цсп1оРцц болезнц в псих1'1а7пР!1ческом
сп!аццонаРе
6ольного по поводу его психического состояния и социапьно_6ьттовь|м вопРосам; медицинские справки тл инь|е документь|.
Бся эта документ ац ия хР анит с я в у слови ях' дедающих ее недо ступ ной для постоРонних и о6еспечивающих ее сохРанность.
|[раво на допуск к указанной документации и ознакомдение с ней
имеют только лица' непосРедственно занять1е в ленебно-диа[ности-
ческом пРоцессе данного 6ольного, администрация лене6ного г{ре)кдения, а такхе представите/|и вь11пестоящего органа 3дРавоохРанения' пРокуРатурь|' оРганов Расследования и суда.
йава 18
о с оБвнно с ти о Ф оРмлвния
и ввдвния
психиАтРичвск ои ист оРу!и Б олв3ни
пРи п Р о в вд пу1иу! клиничвских исп ь|тА нии
лвкАРстввннь1х сРвдств
|{ри проведентл\7 кдинических испь1таний исследователи всего
миРа Руководствуются основнь|ми [|Равипами 6€Р (канественной
кдиническойлрактики), которь:е 6ьтпилринятьт,в |964 году на основе
{, едьсин кской декпарац ии Б семирной медицинской ассоци ацли' Ёе о6ходишто 6ьтло создать единь:й д/|я всех стран кодекс ||раву!л' чтобьх
3ащитить пРава пиц' лРинимающих участие в клинических ис[|ь|тану\ях в качестве испь1туемь!х.
(линическо е исльттание дюбого нового декарственного препарата начинается с оформления шнформшрованно?о со2лас11я пациента.
Б нем долхно бьтть четко 3аписано (принем, я3ь|ком и стипем' понятнь|м пациенту)' неудо6ства и пРеимущества п/|аниРуемого испь1тания, до6ровопьность г{астия' во3мо)кность в пю6ой момент отка3аться от него, и оговаРивается конфиденциапьность полгеннь!х
сведений. Б информиРованном сотпасии надо ука3ать максимально
6одьш-тое количество нех(е/|атедьнь1х явпений, которьте могут появиться пРи пРоводимом испь1тании.3то ва:кно, так как подо6ная зались слу>!<ит для вРача своео6разной кстраховкой> в спу1ае судебного
раз6иратепьства. Фчень вах(ная деталь: информированное сог/1асие
дол)кно 6ьлть написано (и подписано) рукой самого пациента. Ёсли
информированное со[пасие наг1и1шет враз (или другой медицинский
Б.,\, [-|ьсеанков, Б. .1. Ёвтпутленко
ра6отник), а бодьной дишь подпи1пет его' то это 6удет гру6ь1м нару1шением т\Равип. Фсо6ое внимание надо о6ращать на дату' поставденную под информированнь|м согпасием. [ата мо>кет бьтть простав/|ена
дах(е 3а несколько дней до включения пациента в исс.г1едование' но ни
в коем с/|гае не по3днее! Ёсли исследование начато до подписания
инф ормир ов анн ого со[ паси я, то тако е со[ пасие счит ает ся недейс тви тельнь|м и лациент искл}очается из исследования' снимается с исль|тания' 1(онечно, пРи 3аполнении информиРованного согпасия могут
6ь:ть описки, ислРавпения; мо)кет спучиться, что пациент поведет
се6я неадекватно. Б таких слгаях мо)кно внести испРав/|ения в информированное согласие' да)ке ис|1Равить невеРно написанную дату
его подписания, но сдеданное испРав/|ение нео6ходимо подтвердить
двумя подписями не3ависимь|х свидете/|ей, подтвер>кдающих непРавильность указанной и 3атем испРавленной датьл.
|[ри подписании информированного со[ласия психиатРь] могут
столкнуться с проблемой, когда 6ольной по 6редовьтм мотивам подлись|вается не своей, адругой фамилией, соответствующей 6редовой
сотласие' 6одьной с|1устя некоторое время 3аявит' что его вь|нудили к этому (вРа)кеские годоса>' и отка3ь|вается от сде/1анной Ранее
лодлиси' Бсли переу6едить такого пациента не удается' его пРидется
иск/|ючить изисспедования (кроме случаев' когда пациент в установ_
денном 3аконом поРядке пРи3нан судом недееспосо6ньтм и имеет 3а_
коннь|х представителей, спосо6ньтх подписать 3а него этот документ)'
Б тех спщаях' когда в ходе исследования лоявляется новая веРсия
информированного со[пасия' пациент о6язан подписать и его с гетом тре6ов аний, изло>кеннь1х вь|тпе.
3алиси в истоРии 6олезни пациента' которьтй вк/|ючен в клиническое испь|тание /|екаРственного пРепаРата, надо вести чернипами
(пастой) чеРного цвета.3то вовсе не вздорное тре6ование: при ксеРокопиРовании такой истоРии 6олезни копии попучаются лг{1].1е всего.
|{сихиатрьт пРивь|к/|и ||исать о6ъемньте анамнезь1' сРавнимь1е по
о6илию частнь!х детапей с романами; они лю6ят писать о6:пирньте
дневники. Б таких 3аписях 3аи3пи!]7ними и нену)кнь!ми подро6ностями неРедко упускаются вах(нь|е клу|нические о6стоятельства. |[ри проведении исльтт аний го сподствует так на3ь|в аемое (3 о/!ото е пР авило )
<1тпо не напцсано, не сущес1пвуеуп>. 1ак не6ре>кность в оформлении
:
истоРии 6опезни пРиводит к иска}(ению ре3ультат ов исспедования.
Ф ф ор :"тле ние
ц в е ё е нц е ц с ,п о Р 111,. 6 о пе з нтл в п сцхцап!Р цческо м с1п аццон аР е
€уществует
и еще одно ва:кное прави/!о проведения
201
клинических
исль|таний, котоРое на3ь1вается <€огласованнь1м 1рехсторонним
[{равипом>: <|1рава, 6езопасность и 6/|агопопуие су6ъектов исль1тания и1!1ек)т пеРвостепенное 3начение и до/|)кньт прео6падать над
интеРесами науки и общества>' (педуя этому [\Равипу, не надо стремиться к 6ьтстрому набору 6оль:пого числа пациентов' включеннь|х
в исследование. (роме того' в соответствии со статьей 11 (пункт 5)
3акона РФ <о лсихиатрической помощи...) 3апрещается проведение
исльттаний медицинских сРедств и методов больньтм, находящимся
на принудительном лечении по ог{Ределению суда' ипи [ослитали3иРованнь|х в недо6роводьном поРядке по основаниям' предусмотреннь|м статьей 29 этото закона.
йомент от подписания информиРованного согпасия до момента
назначения иссдедуемого препаРата назь|вается скРцншна. Бо время
скрининга осуществляется о6спедование пациента паракдиническими методами' пРичем анапизь|, как правидо' отпРавпяются в 3ару6е:кньте па6оратории' поль3у1ощиеся весьма чувствительнь!ми тестами. 3то ва)кно знать' что6ь: не на3начать 6ольному 6ез достатонньтх
оснований пРепарать1' которь1е могут сказаться на Ре3ультат:}х ана_
пиза.1акими вне1шне 6езо6иднь:ми лекарствами могут ока3аться' напРимеР' вадокоРдин \1ли коРвапо/|' содер)кащие 3начитедьную до3у
фено6ар6итапа, ипи инь1е' кРоме 6ар6итуратов, запРещеннь|е в исследовании веществ а (бензодиазепинь!'
амфетаминь|'
алкого/|ь и пр. ).
|1ри проведениц со6ственно клинического исс,|едования с самого
нача/|а исль1тану|я сдедует уделить осо6ое внимание описанию соматического статуса. Б нем надо указать все о6нару)кеннь|е отклонения
от ноРмь|. ,{епо в том' что если в ходе исспедования дРугие специалисть| отметят у пациента какие-то расстройства' не отмеченнь|е
вРачом в начале исль|та||ия, эти расстройства неизбе:кно |\Ридется
относить к т.н. (не)кедатепьнь!м явпениям>> (побонному эффекту ис_
пь1ть|ваемого препарата).
Бсди ока:кется, что исс,|едуемь1й препарат явно не идет на пользу
6ольному и его состояниеухудтлаетсяипи
остается без подохситедьной динамики' это дол)кно найт и отр а)кен ие ъ ист оРии 6 олезн и. Ёепь 3я смягчать или ||РиукРа1].{ивать на6людаемую картину. Более того,
когда Речь идет о том' что 3доРовью 6одьного мох(ет 6ьтть нанесен
ущер6 испь|ть1ваемь|м препаратом' надо ре1пать вопРос о вь|воде па_
циента ув исспедоватепьской программь| и не пРодод)кать испь1тание
202
Б. !,. !'|,ьсеанков' Б. -1. Бвтпутленко
на свой стРах и Риск. правдивая информация о г1репарате гоРа3до
ва)кнее ко/|ичества пациентов' пРо1шед1]]их прогРамму до конца.
€педует четко и пРавдиво опись[вать во3никающие в ходе исследования не}(е/|ательнь]1е явпения. к ним относят любь1е не6/!агоприятнь|е (с медицинской точки зрения) явления в )ки3ни пациента'
не3ависимо от того' свя3ань| они ипу| нет с приемом исс,|едуемого
препаРата. Ёапример, к нехе.г|ате/|ьнь1м явпениям требуется отно_
сить такие, каза/1ось бьт, дапекие от психиатРиивещи,каккариесили
о6острение остеохондРоза.
[[ри вь:явлении нех<епательнь1х явлений надо не то/|ько подробно
описать их в истоРии 6олезни, но и указать на свя3ь с пРепаРатом,
интенсивность и серье3ность, а так)ке точно заРетистРировать дату
\1х начала' 3десь следует помнить' нто сбор информации о не)ке/|ательнь1х явпениях пРодошкается в течение 30 дней пос/|е приема поспедней та6летки и3г{аемого декарства.
Ф появдении в ходе исль\тания нех(елатепьнь!х яв,|енийнадо известить спонсор а иссдедо вану| я и этиче ский комите т, давтлий Р азр еш!е _
ние на пРоведение данного исль1тания' и за||у|сь о6 этом то)ке доп)кна
6ьтть в истоРии 6олезни'
Астория 6опезни 6одьного, которьтй по/1уча/| иссдедуемь|й пекарственньтй препаРат' как пРавипо' становится о6ъектом ау\ита (ин'
спекции), которьтй проводит специальная посредническая фирма.
Ёсли лри этом вь|явится' что пРи ведении бодьного 6ь:ла допущена
непРеднамеренная отпи6ка, то, еспи она не кардинапьная' ее мох(но
ислравить, и 3а это вРача, скоРее всего, простят. Бспи хсе пРи пРоверке буАет вь!явпен о6ман иди под/|оц то 3а это не пРостят никогда.
Ёсли о6нару)катся такие факть:, то и вРач' и 6опьница, в котоРой он
ра6отает, 6улут внесень1 в так на3ь|ваемьтй <нерньтй список)' находящийся в центРадьной компьютерной 6азе данньтх. 1е, кто туда попад'
навсегда ли!ла\отся возмо)кности
пьттаниях.
принять участие в кпиническихис-
Ффорлсление ц веёенце цс/поРцц болезнц в псцх'!а/пРцческом
с1!|аццонаРе
203
|пава 19
контРоль пРАви/|ьности оФоРмпвния
и ввдвния ист оРу1и Б опв3ни
3аведующий отделением пеРвь1м контродиРует качество ведения
медицинской документации.0н первьтм контродирует вРача и по
части оформления отка3ов 6одьньтх от лечения' и ло их информированному согласию. Бспи доктоРа плохо пи1шут истории 6олезни, то
виноват в этом, пРе)кде всего' 3аведу1ощий отдепением.
|[риказом м3 РФ ш0 363 для 3аведующего отде/|ением пРедусмотРен двухэтапньлй контРоль качества ведения историй 6опезни врачами отделения: 1) путем осмотра 6одьного на Ра3нь|х сРоках ведения
бодьного с 3аписью Ре3ультатов осмотРа ь истории 6опезни; 2) путем
пРоверки качества ведения вРачами историй6опезни после вь\лиски
6ольного (заведующий отдепением дол)кен е)кемесячно пРовеРять'
с 3аподнением экспеРтнь|х каРт' не менее 50о/о историй 6олезни, завеР!|]еннь1х и подготовденнь1х к сдаче в архив).
йава 20
отввтстввнно сть вРАчА 3А нАРу[лвния,
д о пущвн нь|в лРи о Ф о Рмпвну1и
истоРии Болв3ни
1
йох<но ли отстРанить от ра6отьт вРача' которьтй не 3апо/|няет
истории 6олезни пациентов' аеспи и 3апопняет' то совсем не так' как
это тре6уется'ине в том о6ъеме? Б фудовом кодексе РФ в <|!еренне основанийдпя отстРаненияра6отника от ра6отьт> такой причинь1
нет. Б соответствии со статьей 81 1рудового кодекса РФ (пункт 5),
ра6отника мо)кно уво/|ить 3а неоднокРатное неиспо/|нение 6ез ува)кительнь!х пРичин тРудовь[х обязанностей, еспи он у)ке ||ривлекался
к дисцилпинарной ответственности и имеет дисциллинарное в3ь|скание. [исцилпинарнь|е в3ь|скания пРименяются -{1Ри неисподнении или ненад/|ех(ащем испопнении ра6отником своих о6язанностей
|
Разъяснение аудитоРа юридинеской компании <[Фнико_94> А. 1\.1итова (1(онсультант-плтос).
Б' !,. [1,ьсаанков' Б. $. Ёвпуи'сенко
204
(статья |92тк РФ). |1ри этом даннь1е о6я3анности додх(нь1 бьтть зафиксировань| в тРудовом договоРе' дол)кностной инструкции пи6о
в /|окальнь|х ноРмативнь|х актах ра6отодателя. |[оэтому пРежде чем
начинать пРоцедуРу привлечения ра6отника к ответственности' нух(ноу6едиться в том' нто работник6ьтп о3накомлен с тем документом'
по/1о)кения котоРого он наРу!1|ил. 0знакомпение ра6отника с этими
документами фиксируется его подписью (с указанием датьт) на соответствующем документе.
Бспи доктоР не ведет дод)кнь|м о6разом истоРии 6олезни лациентов или залопняет их с нару1|{ениямиустанов/|енного поРядка' то
его мох(но пРив/|ечь к дисцилпинаРному в3ь1сканию 3а совеР|]]ение
дейстьий, пРямо 3апРещеннь|х тРудовь1м договоРом, долх<ностной
инструкцией, лока/|ьньтм актом' или 3а несовеР1шение нео6ходимь1х
действий, пРямо пРедусмотреннь!х этими документами.
|[ервое, нто нео6ходимо сде/|ать дляпРавильного пРименения в3ь|скания к ра6отник},
документально зафиксировать тот пРоступок
(
действие или 6 ездействие), которьтй явпяет с я н ару1пением трудовь1х
о бя з ан н о с т ей и ли дисци||линь7 и 3 а ко т ор ьтй |1ланиру ет ся прим е н ит ь
-
взь1скание. Ёа практике этот факт о6ьтнно оформляется докладной
запиской (например, пРи систематических нару|пениях в оформлении медицинской документации' которой явпяется медицинская
карта); актом (например, при пРоверке пРавильности заполнения медицинской документации ).
Ра6отника, которьтй у)ке пРивдекался к дисцилпинарной ответственности (т. е. имеет не снятьтй вь|говоР или замечание), при повтоРном наРу1пении трудовой дисциллинь1 мо)кно уво/|ить за неоднокРатное неиспопнение тРудовь1х обязанностей (пункт 5 статьи 81 тк
РФ). }вопьнение во3мох(но не3ависимо от того' каким 6ьтло первое
взь|скание' т. е. при повтоРном нару\11енииуводить мохно как ра6отника, име1ощего вь|говор' так ира6отника, котоРому 6ьтдо объявпено
3амечание' 1аким о6разом, врача систематически наРу1ша}ощего тРудовую дисциллину (нарутпатощему поРядок оформпения медицинских карт 6ольного), имеющего дисцилпинарное в3ь|скание, можно
уволить по статье 81 тк РФ.
Фформпение ц веёенце цс/поРцц болезнц в псцх!1а'пРцческо1у[ с'пац!1онаРе
205
[пава2|
АРхивнов хРАнвнив истоРий ьопвзни
0формпениеистории бопезни пеРед сданей ее в аРхив
€даваемая в архив история 6одезни дол)кна удовпетворять с/|едующим тре6ованиям.
|.Астория 6олезни допжна 6ьтть полностью оформлена в том от-
делении' где дежа/| 6ольной. Бсе заподненнь1е вкдаднь|е /|исть|' вк/|ючая темпеРатуРнь|е пист ь|, анапи3ь1' исследов ан \1я' листь| вр ане 6 н ьтх
назначений и пР.) под1пива1отсянитками к ее о6ло>кке. |[оспе этого
история 6опезни подпись1вается лечащим врачом и заведу|ощим отделением. |[ри передане в аРхив истоРии6опезниумеР!||его бопьного,
подвергнутого патологоанатомическому исследованито, в ней дол)кна
6ьтть краткая вь1писка и3 пРотокопа вскРь1тияу1ука3ан номеР этого
пРотоко/|а.
2. Бсе материапь|вистории 6олезни, вкл|оч?шт под!пить1е к ней вкпаднь1е листь1' дол)кнь| бьтть пронумеРованнь1ми по листам в пРавом
верхнем щлу пРость1м каРанда1пом. Ёумеруются все писть|' имеющие
на лицевой ипи о6оротной стороне какие-пи6о 3а||иси или лометки'
пРичем /|истом считается дю6ого Ра3меРа или формата кусок 6умаги,
состоящий и3 двух' а не и3 четьтРех стРаниц. Ёумерация листов прои3водится в порядке Распопо)кенияихвистоРии 6олезни, от титульного
листа.9истьле писть1 не нумерулотся' вь|Рь|вать их у[3 истории бопез_
ни не Ра3Ре!!]ается. Бслед за посдедним /|истом истоРии 6одезни к ней
под1]]ивается чистьтй лист 6умати' на котоРом де/1ается заверите/|ьн[ш1 надпись о кодичестве пРонумеРованнь1х
листов следующего соистории 6олезни под1]]ито и пРонумеРовано
)) листов (указать пРописью ицифрами)>. |1осле ъ1адлису|
деР)кания: <Б настоящей
*(
ука3ь!вается подпись дица' пРои3водив11]его нумерацию, и дата подписи. Рспи к истоРии 6олезни под|пить| повРе)кденнь|е писть], это так)ке
огов аРив ается в завеР ит епьной надлиси. }прощение о 6р аботки исто -
рии 6олезни пеРед сданей ее в аРхив допускается только по осо6ому
письменному Распорюкению (приказу) гпавного вРача' которьлй мо)кет
Ра3Ре1пить сдавать историю 6опезни в аРхив в непод1питом виде и 6ез
нумеРации ее листов.
€дана истоРии 6опезни в архив производится не по3днее трех дней
посде вьт6ьттия 6ольного.
Б' !,' [1,ьсаанков, Б. А' Бвпуиленко
Разптещение и хРанение\цстоРти1й бопезни в аРхиве
Астории 6опезни, поступив1пие в медицинский аРхив' увязь1вают_
сяв связки, топщиной не свь|1ше 20 смилиукладь1ваются в картоннь1е
коРо6ки (папки с 3авязками), внутри котоРь(х раскладь|ваются по по(вязки име1от свою порядковую нумерацию.
Рядку номеров.
( кокдой свя3ке прикрепляется ярль1к и3 каРтона илиллотной 6умаги (а еспи истоРии 6оле3ни уложень| в коро6ки, то на них наклеивается этикетка) с ука3анием сдедующих даннь|х: 1) наименование
6одьницьт;2) год;3) порядковьтй номер связки;4) порядковьтй номер
истоР\1и болезни.
,{ля того что6ьт о6легчить поиск хРанящихся в архиве историй6о-
лезни 6ольньтх с опРеделеннь|ми за6опеьаниями, 6ез чего нево3мо)кен наРнь1й анализ клинического материала' 3аведующий архивом
о6язан вести картотечньтй учет историй 6олезни по диагнозам. Форма каРточек с/|едующая:
Ааи менование за6олевания
|од
ш9м и/б
ф}.{р и/б
}{о]''го
и/б
}.{оф и/6
]ч{оф и/6
Бьпдана историй 6олезни и3 архива
Бьлдана историй 6одезни прои3водится по дичному письменному
тре6ованито враней 6опьницьт (по форме )хго 4):
Ёа срок до (.'''.....)
..'.....20....''г.>
3аведутощий отделением (по 0пцсь )
Асторию6оле3нина................'.листахполг{ил(.........>...........'...
(ё олэхностпь
Бозвращено ((.........>'
3ав. архивом (поёпцсь)
тл
фомшлня полунпвтпеэо )
...,,,,,,.,......20.'....
г.>
Ффор:пление ц веёенце 11с/поР11ц 6олезнц в псцхца1пРцческо1у[ с'пац11онаРе
207
|]исьменньте требования на вь!дачу историй 6опезни и3 архив^
под|1]иваются в отдельную папку.
Бсе слуаи вь1дачи историй бодезни дод)кнь1 о6язательно 3аноситься в осо6ую книгу вь|дачи' которая ведется по с/|едующей форме:
]\рф п/п
.[ата вьтдани
Фамттлия,й. Ф., дол>кность получив1]]ето и|б из аРхива
Ф истории бодезни
€рок возвращения
Расписка полгив!пего
]{ата возвращения и|6
|!одпись ра6отника аРхива, полривтпего и/6
3та книга до/|хна 6ьтть пронумеРована и 3аверена подписью главного вРача или ето заместителя. |{орядкова'1 нумеРац1ля за|\исей
в книге ведется ках(дь1й год отдедьно' начин[ш1 с ш9 1. Бьтнеркивание
3а[|исей или ис[|Равление их в книге не допускается.
Бьтемка истории болезни и3 медицинского архива д/|я передачи ее
за преде/|ь1 лечебного учре)кдения допускается то/|ько по постановлению суда. |[ри этом о6язатепьно оформдяется пРотокол вь1емки. на
место изъятой истоРии 6олезни вкдадьтваются 3авеРеннь1е 3аведующим аРхивом ее копии (ксерокопии) с отметкой на них основания
и дать| вь1емки и ||Рикпадь1вается протокол вь|емки.
в 2008 году п/|енум верховного суда РФ постановил' что вь1емка
медицинских документов' содеР)кащих сведения о наличииу [Ра>кданина |1сихического Расстройства, фактах о 6ращения з а психиатРической помощью и лечении в гре)кдении, оказь|вающем такую помощь' а такх(е инь1е сведения о состояни\1 психического 3доРовья'
явдяющиеся вране6ной тайной, пРои3водится на основании суде6ного ре1пения, принимаемого в порядке' установ/|енном статьей |65
упк РФ. Бместе с тем' еспи органам дознания и следствияили суду
в связи с проведением предварительного расследования или суде6нь|м ра36иРате/|ьством необходимь1 /|и1пь сведения' составляющие
враче6ную тайну (факт обращения 3а медицинской помощью' диагноз за6олевания и инь|е сведения' попг{еннь!е лри о6следовании
и печении гра)кданина)' то, в соответствии со статьей 61 0снов
3аконодательства Российской Федерации о6 охране 3доРовья гРа)кдан' они могут 6ьтть представпень1 по 3апросу оРганов дознания
и спедствия цли суда 6е3 со[ласия грах(данина ипи его 3аконного
Б' !,. !1,ьсеанков, Б. А. Ёвтпуиленко
208
пРедставитепя. в этом с/|гае подг{ение суде6ного Ре|].1ения о Ра3ре\11'ении ука3аннь1х сведений не тРебуется).
|1ри нео6ходимости допускается вь1емка для вь1дачи гражданам
их /|ичнь1х документов' пРедставпеннь1х в свое вРемя в 6опьницу
и почему-то не возращеннь1х 6опьньтм. Б подо6ньтх случаях долх(но
6ьтть попунено ра3Ре1шение главного вРача 6опьницьт ипи его 3аместителя.
Ра6отники медицинского архива о6язаньт пРинимать мерь! к своевРеменному во3врату историй 6опезни в аРхив и о спуаях длительной задерл<ки о6язан соо6щать г/|авному врачу. €рок попьзования
архивной историей 6опезни не до/|)кен пРевь[1пать одного месяца;
в с/|г{ае надо6ности этот сРок мо)кет 6ьтть продпен 3аведующим архивом. 3а сохранность и своевРеменность во3вРащения истории 6олезни в аРхив отвечает то пицо' котоРое истре6овапо историю 6олез-
ниизаРхива.
Бьтдана (вьпсьплка) вь[писок и3 |/1'ст оРу11л 6 опезни
Б соответствии со статьей 13 Федерального закона ]х|р 323-Ф3, ин_
формация о факте о6ращения за медицинской помощью' состоянии
3доровья гра)кданина' диагно3е его 3а6олевания и инь1е сведения'
полученнь|е пРи его о6следовании и печении, составляют вране6ную
тайъту. Без согпасия гРа)кданина (ипи его 3аконного представителя)
не допускается Раз[ла1шение этих сведений в форме пеРедачи дРугим гражданам' в том числе долхностнь|м лицам' да)ке в тех случаях' когда подо6ная информация ока3ь1вается нухсной медицинским
г{Ре)кдениям в интеРесах о6спедования и лечения пациента. 1опько
с сотпасия 6ольного мо)кно направлять медицинские сведения дпя
пР ов еден ия научнь1х исс,|едов ан ий, лу 6ликации в наулной пит еР ат у ре' испопь3 ования этих даннь1х в ре6ном процессе и в инь|х це/!ях.
3акон допускает направление медицинских сведений 6ез сотпасия
6одьного в сдедующи х спу1аях:
. в целях пРоведения медицинского о6следования и лече:11ия
гра)кданина, которьтй в Ре3у/!ьтате своего состояния не спосо6ен
вь1разить свою водю;
. при угРо3е РаспростРаъ\ения инфекционньтх забопеваний, мас'
совь|х отравлений и пора>кений;
Ффор:иление ц веёенце цс7поРцц 6олезнц в псцх11а!пРцческом
с'пац'онаРе
209
о пФ 3[1|]РФсу оРганов до3нания и следствия, суда в связи с пРоведением Рассдедования ипи суде6нь|м Раз6иРательством' по
3апросу органа уго/|овно-испо/|нитедьной
системь| в связи с цс-
полнением уголовного нака3ания и осуществлением контРодя
за поведением условно осу)кденного' осужденного' в отно1пении
котоРого отбь1вание нака3ания отсрочено' и пица' осво6ох(денного условно_досрочно;
. в сдучае ока3ания медицинской помощи несовер|||енно/|етнему'
а так)ке несовер1пеннодетнему' не достиг1пему во3Раста' установ/|енного дпя инфоРмиРоваъ|ия одного из его родителей или
иного 3аконного пРедставителя;
. в це/|ях информиРовану|я органов внутренних де/| о п0стуц/|ении лациента' в отно1||ении котоРого имеются достаточнь1е основания подагать' что вРед его 3доровью причинен в Ре3ультате
противоправнь1х действий;
. в целях проведения военно-вРаче6ной экспеРтизь| по 3апРосам
военнь|х комиссаРиатов' кадРовь|х с/|у)к6 и военно-вРаче6нь1х
(вранебно-летнь1х) комиссий федеральнь1х оРганов ис||олни-
тельной впасти' в которь!х федерапьньтм законом предусмотРена
военная и пРиРавненная к ней спу>к6а;
. в целях расследования несчастного спучая на прои3водстве
и пРофессиона.т|ьного 3а6о/|евания;
. лРи о6мене информациеймедицинскими оРганизациями' в том
числе Ра3мещенной в медиц инских информационнь|х системах'
в це/|ях ока3ания медицинской помощи с учетом тре6ований законодате/|ьства Российской Федер ации о пеРсональнь|х даннь|х;
. в цедях осуществденияу1ета и контРодя в системе о6язатедьного социа/|ьного стР!1хования;
. в целях осуществдения контродя качества и безопасностиу\едицинской деятедьности в соответствии с настоящим Федерапьнь1м 3аконом.
Бо всех других слу!,аях напРавление
медицинских
сведений
долу-
скается только с сотласия гРа)кданина или ло его письменному 3аявдению.
Б качестве пРимеРа пРиведем ф'Р'у такого 3аявления, пРинятую
в Ёвропе (надеемся, нто подо6ная форма найдет РаспРостРанение
ивРоссии) (см. форму заявпения).
Б. !,. 1!'ьсаанков, Б.9. Бвтпушленко
210
Б 1]ентрапьную йосковскуто
о6ластнуто клиническу]о
психиатРическую больницу.
3аявление
Ёастоящим за явлен'7емя,гРах<данин России,АьановАван }1вановин, род.02.07.|978т,
йь:тищи (Россия) и пРо)кивак)щий в настоящее вРемя в Ёрмании' осво6ох<дато вра_
ней 1]ентральной йосковской обпастной кпинической психиатринеской 6ольниць|
от их обязанности сохРанения вране6ной тайньл в отно1].1ении моего адвоката [вана ||етровина Рьтбакова, род. 16.09.1966 г. (указьтвается номеР его паспорта), а так)ке
в отно1пении компетентнь|х ведомств и судов' 3анимающихся моим уголовнь!м делом.
Ёастоящим я уполномочива]о моего адвоката Рьп6акова А.[|. лолуить от вас все не_
о6ходимьте документь], в частности истоРи|о 6олезни иливь1т|иску изнее.
|!одпись: 14ванов 14. 14.
3ьттпестоящая подпись мною 3авеРяется.
(поёпись л!1ца, уполномоченно?о 3аверя!пь поёпцстл ераэкёан, ц е?о печапь).
[пава22
АвтомАти3иРовАннь!в систвмь1 ввдвния
истоРии Болв3ни
\4стория развития автомати3ированнь|х систе:}!
ведения ист оРу1и болезни
Бще в 40-е годьх пРо1пдого стопетия оРганизатоРь| 3дРавоохранену!я ль|тались вводить типовь|е формь:, позволя1ощие структуриРовать медицинскую инфоРмаци1о и пРедставлять ее в с)катом' концентРиРованном виде. 3то касапось, пРежде всего' вь!писнь1х эпикРи3ов'
в которь|х имелись формапизованнь|е Ра3де/|ь|' содеРхащие демогРафинескую информацию' пРодол)ките.г|ьность пРебь|вания пациента
в 6ольнице' основнь1е даннь1е анамне3а |лкаРтину статуса, диагно3ь|
пРи поступлении и вь1писке, даннь|е о пРоведенном о6следовании
и лечении' его эффективности' рекомендациило дальнейшему ведени|о пациента.
Б 60_е годь| 3а ру6ех(ом стапи со3давать автомати3иРованнь!е 6одь-
ничнь1е инфоРмационнь|е системь1 (АБис). 3ти системы со6иРапу|
3ака3ь1 и рецепть| с постов медсестеР' на||равляпи их в дРугие подвсе
раздепения 6опьницьт, и по ходу этого процесса регистРировали
Фформление ц веёенце цс1поР[!ц болезнц в пс'!х[!а!пРцческо1'1 спаццонаре
211
действия, поддех(ащие оплате. 1акие системь! о6ь1чно 3анимались
только вводом зака3ов и пеРедачей Ре3у/|ьтатов. )(отя они и содеР)кади некотору}о медицинску!о инфоРмацию' напРимеР Рецепть1
и Резупьтать| многих диагностических исследований, их основной
заданей 6ьтл с6ор информации дпя фоРмиРования счетов на оп/|ату
лечения, а не автоматизация самого печения,
Американский вран )-1оренс Бид оказался одним и3 пеРвь|х, кто
осо3нал ва}(ность |1Р\гдания истоРии 6олезни внутренней структурь! не3ависимо от того' хранитсяли она на 6умаге иливт\амяти компьютера. Фн ввел понятие про6пемно_оРиентиРованной истории 6оле3||и и пРедло)!(ил' нто6ьт основой ее стРуктуРьт 6ьтпа медицинская
про6пема пациента' и что6ьт все диагностические и терапевтические
п.г{ань| 6ьтпи лривя3ань1 к Ре1пению этой определенной про6лемьт.
1(омпьютери3ованная веРсия про6лемно_оРиентированной истоРии
6олезни, по/!учив|шая название Рком15' пРедоставпяда вРачам советьт в пРоцессе ввода в компьютеР своих записей,3ака3ов и Рецептов.
Б ней появипись мно!ие технические инновации,на|!ример ввод с по_
мощью сенсоРнь|х экранов' скоростн€ш1 обработка трансакций и о6ъединение микрокомпьютеРов в сети.
8 настоящее вРемя иногда во3никает вопРос, моэкно лш в пс11хцагпршнеской 6ольнице вес1п11 шс/поР11ю бопезнш !полько в компью,пеРном
варшантпе? €огдасно Ра3ъясненито йинздрава РФ, гРеждения 3дРа-
воохРанения обязань1 вести статистический учет и отчетность на
6умах<ньтх носителях на основе учетнь1х ф'р*, утвеР)кденнь:х Р1ин3дР ав ом Р о ссии' Фдн ако ист оРу!я 6 опе зни (медици н ск ая каРт а ст ац и онарного 6опьного) и3 перечня учетнь!х форм искпючена и потому
требование обязательности ведения ее на 6умахсном носитепе на этот
документ не распРостраняется. € другой сторонь|' ведение медицин_
ской документации в компь1отеРном варианте не 3апрещено и мо)кет
пРименяться в текущей ра6оте медицинских Рре}(дений. Ретпение
о том' в каком виде'7 на каком носитеде дол)кна вестись история6опе3ни' лринимает гдавньтй врач медицинского учРе)кдения.
11реимушества использования автоматизиРованнь!х систе1}!
ведения у1ст оРии болезни
Фдин из основнь|х недостатков бумах<ной лстории бопезни
- ее
тРуднодоступность в нух<ньтй момент
то и3-3а того' что она ис_
по/|ь3уется консупьтантом' то потому' что она направдена в какой-то
212
Б.
[' !|ьсеанков' Б. $' Бвпутленко
лече 6нь|й или диа[но ст иче ский ка6 инет для о формл ени я в ней зали-
си с||ециалиста, то она находится в 6оль|шой о6щей стопе таких )ке
документов. 0тьлскать ее там' что6ь| сдепать дневникову|о 3а[1ись или
оформить вьтписной эликРиз, бьтвает нелегко' Бспи >ке информация
\л3 истоРии 6олезни хранится в компьютере' то лри налу|чии достула
к термина/|у компьютера врач может по/|г{ить эту информацию за
нескопько секунд и не тратить минутьт или да>ке чась| на лоиск илу|
доставку истории 6олезни в бумокном виде. {ранение записей в па_
мяти компьютера по3во/|яет обеспечить к ним и удапенньтй доступ,
например' вРач мо)кет пРосматривать их дах(е и3 дома. Фказь1вается во3мо)кнь1м и одновременньтй доступ к истоРии 6опезни ра3нь1х
подь3оватепей: напримеР, в одной комнате медицинская сестРа мо)кет пРосматРивать динамику и3менения артеРиального давпения
у данного пациента' в дРугом помещении врач мо)кет ана/|и3ировать
Ре3ультать| вь|полненнь1х д/|я этого )ке пациента лабораторнь|х тестов' депать дневниковую 3апись ипи оформдять пРотокол вране6ной комисс ии. |акая сит у аци я с ов еР1шенно нев о3мо)кн а лРи напичии
только 6умокной ист оРии 6 олезни.
Автоматизированнь1е системь1 ведения истории бопезни обеспечивают бопее разборнивьте и /|уч1]]е органи3ованнь1е 3аписи в ней - потому что они печатаются' а не составляются от руки. .|1унтпая оРганизация затисей становится с/|едствием тото' что компьютеР пРидает
определенную структуРу хранящимся в истоРии 6опезни даннь1х.
(омпьтотер мохет по3во/|ить повь11пение по/|ноть1 и улуч|пение качества введенной информации 6лагодаря автоматически вь1попняемь!м проверкам. Бопее того' диа,|оговь|е системь1 моут 3апРа1шивать
у поль3оватедя допо/|ните/|ьную информацию - свойство' которое
не спосо6на обеспечить никак€ш{ бумокная г{етная форма.
(онечно'
хранение
медицинских
залисей
в ламят\/! компьютеРа
совсем не о3начает отка3 от 6умокньтх документов. \{едиц1^нские
3ат1иси' хРанящиеся в памяти компьютера' могут пРедоставляться
от экРанов видеотеРминалов
на Ра3нь1х носите.||ях информации
(роме
компь[отеРов одни и те
того'
пРи
испо/|ь3овании
6умати.
до
во
многих
)ке даннь!е могут 6ьтть представлень1
формах; 3апись о
визу\те пациента, ответ вРачу' направив1цему пациента на консу/!ьтацию' а так)ке вране6ное 3ак/1ючение могут содеР)кать в основном
одну и ту )ке информацию. Форма и содер)кание отчета, вь1данного
компьютером, могут 6ьтть приведень1 в соответствие на3начению
Ффор:'тление
ъс ве0енъ+е
1.!с,поРцц болезнц в псцх1]а7пР11ческом спаццонаРе
213
тем самь1м сни)кается и3бь|точнос1ь затРат ручного труда
на пеРепись1вание одних и тех хе даннь|х. (роме того, информация
о многих пациентах мо)кет 6ьтть объединена (агрегирована), что
очень помогает как пРи научнь1х исс,|едованиях' так и в улРавлении
отчета
пРоцессом /1ечения.
{ранение за[|исей в памяти компьютера имеет еще и то 6о,|ь1пое
преимущество' что компьютеР мо)кет автоматически лРину|мать Ре111ения по хРанящимся в нем даннь1м. }(омпьютерная система мо)кет
не только 3апРа|].{ивать у поль3оватедя ва)кную отсутствующу1о информацито, но и (нто вокнее) она мо)кет ее а\1али3иРовать' помогать
медицинскому пеР сон алу ст авит ь диагно 3 \л \Рину|мать терапевтиче ские Ре|]]ения.
Ёедостатки автомати3ированной системь!
ведения истоРии бопезни
]акие системь! требуют 6ольтших начальнь|х вло>кений по сРавнению с 6ума:кньтми эквивадентами из-3а вь1сокой стоимости компьютеРов' программного о6еспечения и о6уения' |\Р' внедРении
таких систем мо}(ет потре6оваться отвдечение кп1очевьтх ра6отников на неде/|ю или 6олее дпя о6унения по/|ьзованию системой, а затем они дол)кнь1 6уду, тратить свое время на о6унение своих кол/|ег.
Аметощийся персонад мох(ет ока3аться неспосо6ньтм адаптиРоваться
к вь|по/|нению компьютеРи3ованнь1х пРоцедуР' вс/|едствие чего понадо6ится замена части ра6отников' что' в сво1о очередь' пРиведет
к наРу|||ению нормадьного ре)!(има функционирования учРе)кдения.
(роме того' ме)кду внедРением автомати3ированной истоРии болез_
ни и полгением от нее ощутимой вь1годь| проходит опРедеденное
время. Ф6еспечение конфиденциальности даннь1х, хРанимь!х в электРонном виде, усло)княет систему иувеличивает ее стоимость.
Автоматизированнь!е системь| таят в се6е возмо>кности с6оев
- от
небопьтших до сеРьезньтх, порой катастрофических отка3ов в работе.
Бсли компьютер вь|ходит и3 стРоя, то информацияиз его памяти мо)кет ока3аться недоступной в течение часов или дал<е дней. |[оэтому
о6язатедьно до.г|)кнь! 6ьтть предусмотрень1 аварийньте Ручнь!е процедуРь'. |[оскольку отка3ь| в ра6оте дисков могут вь|3вать потеР|о находящихся на них даннь|х' то разра6отчики системь| дол)кнь1 о6еспе_
чить процедурьт ду6лирования и восстановления информации. Ёсли
даннь|е 3аписань1 1|у1едицинским ра6отником от руки, а 3атем с этого
Б. ,\. ['|ьсеанков, Б. .8. Ёвпут;ленко
документа вводятся в систему опеРатором, то могут во3никнуть
оши6ку| ввода' а погРе1||ности в пРогРаммном обеспечении могут
лривести к их последующему иска)кению.
Больтшинство из этих пРо6лем мо)кно Ре1пить 3а счет пРави/1ьного
вь16оРа аппаРатнь1х средств и пРогРаммного о6еспечения. Ёапример,
мо)кно снизить стоимость ввода даннь|х и о6у+ения пРи исполь3о_
ваниу| графинеских о6Разов и цветовь|х вьт,делений, ука3ь1вающих
подьзователям' что надо делать и на что о6ратить первоочеРедное
внимание. (роме того' они моут добавить в систему контекстно зависимь|е оперативнь1е подска3ки' Резервирование о6орудования,
если оно пРавильно вь|по/|нено, мо)кет снизить вероятность уничто>кения даннь|х иди пРостоев системь1 из-3а с6оев аппаратуРь1.
А все-таки центра/|ьной про6лемой явпяется ввод в компьютеР
со6ираемьтх врачами даннь]х. €тоимость ввода всех даннь1х, нео6ходимь1х врачу в процессе лРинятия Ре1цения, мох(ет значитедьно пре_
взойти ценность помощи компьютеРа в этом пРоцессе. Ёовьте методь: о6пегнениявРачам непосредственного ввода данньтх в компьютеР
(например, реневой ввод) могут снизить остротуэтой про6лештьт.
8вод данньпх
11опунение информации. |1роцедуРа по/|учения информации достаточно проста. |1робпемьт могут во3никнуть пРи полг{ении Ре-
3упьтатов диагностических исс,!едований и па6ораторнь|х тестов'
проведеннь1х в дРугих пенебнь:х щРе)кдениях, ипи даннь|х о госпита_
пу13ации пациента в друц1о 6ольницу при ока3ании ему скорой ипи
неотло)кной поштощи, при посещении ам6упаторного вРача. |[орой
спучается' что по/|г{ить нух(нь1е сведения 3атруднитепьно ипи воо6ще нево3мо>кно. 3та информация мо)кет ока3аться пропущенной (напримеР' пациент за6ьлд упомянуть о предь!дущей гоститализации),
нераз6орнивой (в направ/|ении врача скорой помощи ипи в путевке
диспансеРа нево3можно что-либо пронесть), недостаточно детадьной' [ля Ра3Ре1|1ения этих про6лем пРиходится вь1по/|нять дополните/|ьну|о ра6оту: пРоводить пеРеговорь! с теми' откуда такая информация поступает' направ/|ять 3апрось1 и т.п.
йох<но, конечно, огРаничить сферу ведения автомати3ированной
истоРии 6одезни то/|ько теми сведениями' котоРь1е попадают в даннуто 6ольнит{}, но это сни)кает возмох(ности пРогРаммного о6еспечения компьютера по пРедоставдению по.г1е3ной информации о лечении
Фформление ц веёенце цсп1оРцц бопезнц в псцх1,!а,пР'ческом сп1аццонаРе
215
тенденция со3дания больтших' хоРо1по интегРиРованнь]х медицинских автоматизиРованнь1х систем позволит Рас_
счить|вать на то, что со временем про6/|ема по/|г{ения информации
пациента. €овременная
станет менее остРой.
Бведение даннь[х. |[роцедура ввода даннь1х явпяется тРудоемкой
и 3анимает у пеРсона/1а довольно 6ольтпое время. Фни штогут вводитьсяв закодированном виде' в виде сво6одного текста'у|лив форме сочетания сво6одного текста и кодов процедуР.
1(одирование. Ёго пРеимущество в том' что даннь1е кпассифицируются и стандарти3уются' а это о6легчает ведение лече6ной и нащной
ра6отьт, формирование счетов на оп/|ату лечения, а так)ке поспедую-
шую вьт6орку историй 6олезни. 1(одирование позводяет компьюте(Ра3умну|о, их о6ра6отку.
ру (понимать) даннь!е и вь1поднять 6одее
(роме того' д/|я хРанения 3акодиРованнь|х данньтх обьтчно тре6уется
гора3до мень1ше места.
0сновной недостаток кодирования
дпя кпассификации исходного текста тре6уется определенное время' особенно ес/|и этот текст
не вполне о6ь:чен и непосредственно не ук/|адь1вается в пРивь|чнь1е
представ/|ения. |1а о6унение пеРсона/|а пРоцессу кодирования такх<е требуется вРемя. Бедение словаРя кодов' опись|вающето соответствие ме)кду кодами и обозначеннь1ми ими терминаму!' - дело тохе
тРудоемкое. [{ри кодировании могут во3никать отли6ки, котоРь|е' по
сРавнению с опечатками в сво6одном тексте' гоРа3до труднее о6наРух(ить.
(одирование пРедпочтитедьнее в ситуациях' когда число возмо)к-
вводом даннь!х'
нь|х кодов неве.г|ико ипи лерсоъ|ал' занимающийся
имеет пРиемпемое медицинское о6разов ание и вь|подняет эту работу
в течение вРемени' позволяющего усвоить и эффективно применять
6опее сдо>кнь1е схемь1 классификации. @со6енно трудно кодиРование
тл3'за нераз6орнивости
Рукописнь|х заметок, сде/|аннь1х вРачами
их почерка.
-
€ ободньпй текст предпочтитепьнее' еспи чис/|о возмо)кнь1х кодов
в
велико' а персона/|' о6еспечивающий ввод даннь|х' недостаточно на_
тР ен иР ов ан д/|я вь| по/|н ения эт ой слох<ной 3адачи'
€ четание свободного текста и кодов во3мо)кно. Ёапример, коо
дирование применяется дпя Рас|\Ространеннь|х диагно3ов и Ре3у/|ьтатов исс,|едований, а ввод сво6одньтм текстом
для остапьной информации.
-
Б.
!' !-{ььеанков, Б. -1, Ёвтпутленко
11редотвращение ошибок. |[ри вводе кпинических даннь|х мо)кно
исполь3овать Ра3дичнь1е методь! проверки ддя исключения во3мо)кности оши6ок. |{роверка выхоёа за 2Ран1.!ць! по3воляет вь|явпять или
предотвРащать ввод даннь1х' вь1ходящих 3а пРеаель! ёопустпшмьсх 3наченшй. |{роверка по тма6лону мо)кет анапи3иРовать соответствие вво{{шсленнъ!е пРовеРкц мо[ут
димь1х даннь|х опредеденному стандарту'
опРеде/|ять соответствие введеннь1х даннь1х опРеделенной математи_
ческой формупе (например, сум]\{а значений РаспРедедения лейкоцив ме с !п 11м о с !п 1/ мо>кет в ь|яв/|ять о|ли6ки путем сР авнен ия н е скодьких
введеннь|х значений. !7роверка отпклоненцй пРедупРе)кдает о 3начитедьнь|х и нео6ь|чнь|х отк.г|онениях даннь|х от пРедь|дущих (напримеР' значение массь1 тела одного и того )ке пациента изменилось на
40 кг за 2недели). |роверка орфоерафиш сравнивает правильность налисания отдельнь|х слов.
0собенности ввода вранебньпх даннь|х. [нформация о пациенте,
со6ираемая врачами' тре6ует специа'|ьнь1х комментаРиев, поско/|ьку
ее о6ра6отка представдяет со6ой наи6опьтлие трудности д.г|я тех' кто
разра6атьтвает и эксплуатиРует автомати3иРованнь1е системь1 ведения истоРии 6опезни' Брани регистрируют четь!Ре типа инфор мации:
1) анамнез (со слов пациента или ето 6пизких);2) данньте о6следования |\ациента' пр ов еденнот о вР ачом; 3 ) диф ф ер е нциальньтй диагн оз ;
4) ллан лечения пациента.
Ёекоторая информация (напримеР, истоРия за6одевания, о6ьтнно
3апо/|няемая враном) мо)кет 6ьтть попунена с помощью вопросника'
из 6еседьт пациента с медсестРой или дРуту\ми |!утями. Б о6щемеди-
цинской пРактике поль3уются даннь|ми' попг{еннь1ми ||утем диалога пациента с компь|отером. Ёекоторьте вРачи' однако' считают'
нто информация о 6опезни, собранная с помощью вопросников ипи
через медсестеР' менее продуктивна для установления диагно3а' чем
анадогичнь|е даннь1е' собранньле вРачами. Б психиатрии и в наРколо[ии подо6ная информация мо)кет ока3аться осо6енно поле3ной,
если попьзоваться о6щепринять|ми психометрически ми тестами дпя
оценки психического состояния пациента (например, ||]кала ймильтона по оценке дет1Рессу\иилитРевоти' 1пкада мм51 по оценке деменцу!и и дРугие подо6ньте лпкальт). Ба:кно питпь 6ьтть увеРеннь|м' что
даннь|е' полг{еннь|е ра3нь!ми спосо6ами, содеР)кат эквива/|ентну|о
информацито.
Ффор:ппение ц ве0енъ:е цс/поР11ц 6опезнц в пс1]х!]а!пР!1ческо}у1 с!паццонаРе
3алиси вРачей моут вводиться с помощью одного и3 тРех спосо_
6ов: оператоРского ввода Рукописнь1х или надиктованнь|х 3аписей'
ввода даннь!х из 3аподненнь1х врачами формализованнь|х 6ланков
/|и6о непосредственного ввода даннь1х самими вРачами. @ператорский ввод 3алисей уместен' если г{ре)кдение ухе имеет диктофонную технологи}о. вс/|и при диктовке врачи ис[|ользу1от стандартньтй
поРядок (анамнез 6опезни' анамне3 >к!43ни, даннь|е о6следования
и ллан ленения), то оператоР мох(ет вводить ка}(дую часть диктовки
в отдедьное по.г|е экРанной формьт' изоброкаемой ему на дисп/|ее.
Бторой метод пРедподагаец что врачи 3апись|вают информацию
о ви3ите пациента на формапизованньтх 6ланках' с котоРь1х эти данньте
потом вводятся (и, возмо>кно' кодиРуются) вспомогате/|ьнь1м пеРсоналом. Б настоящее вРемя это один из самь1х успе!цнь|х подходов.
1ретий метод
ввод даннь1х непосРедственно вРачами, ислопь3ующими видеотерминапьт (дисплеи). Б ряде 6опьниц лекаРственнь|е на3наченпя и 3ака3ь1 на ла6оратоРнь1е тесть| вводят сами вРачи.
14ногда они со3дают не6одьтпое число стандаРтньтх тпаблонов' пРигоднь|х дпя 6оль|]1инства своих пациентов' и вводят их путем на)катия нескольких к/|ави:п. 3то обеспечивает 3начительное ускорение
в сравнении с Рг{нь1м оформпением. Фднако лсихиатрьт (в мень:пей
меРе
- наркопоги) дечат пациентов с 6опь:шим разноо6разиемкли.
нических пробпем' и потому здесь 6олее уместен непосРедственньтй
ввод. ,(ело в том, что пРи пользовании многими тпа6понами пРоцедуРа ввода требует умения на6ирать ихнаклавиатуРе, что многие психиатРь| и наРко/|оги почему-то пдохо осваива|от. А непосредственньтй
ввод анамне3а' результатов осмотРа и дневников дпя них еще менее
пРиемлем (по той же пРичине). €праведливости Ради надо сказать'
что это касается не одних только лсихиатРов и наРкодогов.
€опротивление непосРедственному вводу даннь1х в компьютер'
однако' 6удет ос/|а6евать: наде)кдь1 на это дает появление во3мо)кностей Речевого ввода информации. 1акой способ ввода является
многообещающим, поскольку врачи у)ке 3накомь| с технопогией
диктовки информации о пациентах и неРедко пРедпочитают ее всем
дРугим. }х<е существу1от коммеРчески доступнь[е системь|' по3воля1ощие 3аписать Речь вРача' диктующего свое закдючение' и воспРои3вести ее по тепефону пю6ому медицинскому работнику' котоРому это 3аключение мо)кет понадобиться 6ь:стро. Ёсли компьютер
обеспечивает ввод Речи' то врачи могут кодиРовать наи6опее часто
Б. !,. [1,ьсеанков, Б' -1' Бвпутленко
218
встречающу|еся лредложения с помощью вь1боРа из меню' а затем
вводить оста/|ьнук) инфоРмацию' пРосто диктуя ее в компь|отеР.
Распознавание Речи компьютером может оказаться еще 6олее многоо6ещающим, поскодьку оно мо)кет по3водить компьютеру (понимать> устнь!е командь! и прео6Ра3овь1вать их в соответству1ощие
кодь| или текст. Фднако пеРвь|е экспеРименть| по распознаванию
речи' проведеннь1е в к/!иническ\лх усповиях' не лРивепу1 к успеху
из-за спи|]1ком вь|сокого пРоцента о:пибок распо3навания. Более
по3дние системь1 ока3ались 6олее успе1пнь|ми. €истема 1(уршвейпя доститла наде)кности распо3навания 95о/о, но при этом она еще
не 1у1ожет о6еспечить распо3навание с/1итной рени. }(роме того' ее
попь3ователи лри диктовке своих текстов дол}(нь| огРаничиваться
заранее 3аданнь1м словарем.
Альтернативнь[е ваРианть| ввода и ото6Ра:кения инфоРмации.
€труктура Рукописнь[х документов очень пРоста: они раз6ива|отся
на страницьт. Бсли те )ке самь1е даннь1е тре6уется представить в дРутакова о6щая пРак_
гом виде' их пРиходится запись1вать повтоРно
тика. 3раяи 3апись|вают план /|екаРственнь|х на3начений в дневник
истоРии 6опезни, а затем то )ке самое пи|]]ут на 6панках рецептов.
.|[а6 орантьт впись1в ают Р езу/|ьтать1 анапи3 ов в 6панки 3 ака3 ов, а вр ачи
3атем повтоРяют отдельнь|е ре3у/|ьтать| в своих записях' диаграммах'
вь!писнь1х эпикРи3ах. йох<но ||Ру|вести много других примеров ду6лиР ования за||иси медицинской информации.
Б отличие от этого, даннь|е' одна)кдь1 попав1шие в компьютеР' могут
6ьтть представ/|ень1 во множестве документов 6ез повторного ввода.
1(роме того, хранящиеся в компь}отере даннь|е мотут 6ьтть представ/|ень| в новом виде' еще не испо.г|ь3овав1пемся в Ручнь|х системах.
Бумалспьпе документь[ и видеотеРминаль|
Бидеотерминап имеет много достоинств. Фн позвопяет изо6ра:кать
даннь|е почти мгновенно' в то вРемя как принтеру на печатание одной страниць| моут потре6оваться секундь1 и да)ке минуть1. Азо6ражение динамически меняется в ответ на Реакцию поль3ователей лри
пРосмотРе информации. 1(роме того' теРминальт ра6отают тихо и не
6умаге и красящей /|енте.
ну)кда1отся в Расходуемь1х матеРиадах
Ёесмотря на все Ра3говорь1 о *6ез6умах<ной технопо[ии>>' 6умага так)ке имеет опРедеденнь|е достоинства. €овременнь|е недоРогие
принтеРь| могут напечатать на одном писте 6умтати в четь1ре Ра3а
Ффорлтпение ц веёенце цс,поРцц 6олезнц в псцх!,|апРцческом с/паццонаРе
219
бодьтпе даннь1х' чем их помещается на экране стандартного видеотеРмина/!а. (роме того, спосо6ности тшрифтовьтх вь|делений, о6еспечиваемь1х принтерами' намного пРевосходят во3можности сопоставимь1х по цене видеотермина/|ов. !|юди могут 6ез труша носить
6умокньте документь| в каРманах, депать на них пометки и по/!ьзоваться ими6ез специа/|ьной подготовки. 1(роме того' че/|овек читает
текст 6умах(ного документа на 25о/о 6ьтстрее и вослРинимает его на
107о точнее' чем тот:ке самьтй текст на экране видеотеРмина/|а.
фафинеские видеотеРминапь1 с 6одьтшими экРанами' имеющими
вь!сокую ра3Ре1пающую спосо6ность, увеличивают пРеимущество
этой техноло[ии в сраьнении с 6ума:кной.||ри6лил<аются дни' когда
скорос|пив ат ели и их содер)кимое станут анахРони3мом. €омнительно, однако' что6ьт 6умага бь:да вовсе и3гнана из ка6инетов враней.
[оке в условиях полной автомати3ации ьРачи могут пРедпочитать
иметь 6умокньте колу!и фр агментов ист оРу!и 6 о лезни.
(омпьтотернь[е сведения о течении 6олезни
АвтоматизиРованнь1е системь| ведения истоРу|и6одезни о6еспечивают вь|вод сведенийдневника ви3итов' консудьтаций и медицинских
заклточений' органи3ованнь1х в соответству1и со вРеменем их по/|г{ения. 1ак мо)кно полг{ить достаточно подную информаци1о о течении
болезни. 3то могут по3водить устройства вь!вода' оРиентированнь|е
на вРеменной интерва/| ме}(ду на6людениями.
3акпточения и эпикРи3ь[
Автоматизированное ведение истоРии 6олезни по3воляет представлять ва)кнь|е компоненть| истоРии бодезни в виде под6орки
компактнь|х и 6опее о6озримьтх документов. {оротпим г1римеРом
мо)кет спух<ить заключительньтй эпикриз, сформированньтй сист е мой €Ф51АР. Б 6удущем компьютеРь1 допкньт прио6рести слосо6'
ность формировать точнь1е и содеРжате/|ьнь1е документь|, подо6нь1е вь!писнь1м эпикризам' составдяемь1м опь1тнь1ми 6одьничньтми
врачами.
1ем не менее' хРанение медицинских залисей в ||амяти компьютеРа не искд}очает ручную работу. |[ри составлении эпикРизов она все
Равно мо)кет понадо6иться, но эта опеРацияу>ке 6удет не так тРудоемка' так как 6удут испо/|ь3оваться фрагменть1 истории 6олезни,хранящиеся в памяти компьютера.
220
Б. !. 1]ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
[1оиск ну)кной информации
(окдь:й, кто пь!тался анализиРовать истоРию 6оде3ни пациента'
3нает' что 6ь1вает очень трудно найти тре6уемую насть информацу|и, на||ример, даннь|е исс,|едования на компьютерном томографе
(|{1 илимРт) ипиустановить сам факт, нто такое исспедование 6ь:по
сде/|ано. 3рани часто допго листают взад-вперед истоРи1о 6опезни
в поисках нух(нь!х документов у1ли сведений'|1аличие медицинских
залисей в памяти компьютера позво/|яет по/|ьзователю попг{ить даннь1е в хоро1по стРуктурированной форме (например, в виде отчетов
о течении за6олевания), нто существенно о6дегчает и3вдечение необходимой информации. Бще ва)кнее то' что некотоРь1е программьт 6ерут на себя часть ра6отьт по поиску даннь|х и моут предоставлять
те' что имеют отно1пение к конкРетной проблеме пациента. Ёа 6одее
сдо)кном уровне компьк)теР мог бьт вь]давать пеРечни аномалий, котоРь|е не могут 6ьтть о6ъяснень1 и3вестнь|ми про6лемами пациента
или указь|вать на по6очнь|е действия пекарств. Рсть основания надеяться, что компь1отеРная система мо)кет стать еще бопее разум_
ной и смо)кет самостоятельно вьт6ирать из истоРии 6опезни ну)кнь1е
даннь|е.
фафинеские терминапь!
Бо многих ситуациях чедовек мох(ет усваивать графинеску1о информацито гораздо 6ьтстрее, чем ее текстовь1е иличисловь1е эквива/!енть|. 1ипичнь:м пРимеРом графинеского представ ления сьедений
из истоРии 6опезни явпяется темпеРатуРная кривая. Ёо графинески
мо){(но представить и временнь|е заьисимости ме)кду клиЁ1ическими
со6ьттиями и коРреляции ме)кду значениями параметРов. 3лектрокаРдиогРаммь|, рентгенографинеские изо6ра)кения и да)ке фотографии пациентов моцт хРаниться в электронном виде и вь1даваться
на трафинеские термина/|ь|. 1(омпьютерньте изобра)кения э/|ектРокардиогРамм и графиков и3менения аРтеРиального давления стали
о 6 ь:чньтм явпением
в системах' пр едн азначеннь1х д/!я автом ати3аци\1
бдоков интенсивной тералии.1(ак только цень| на устройства, о6еспечивающие хранение и о6ра6отку изоброкений и кривь|х' станут
достаточно умереннь|ми' эти методь| изо6рах<ений наннут !шиРоко
исподьзоваться в автомати3иРованнь|х системах ведения истории
6одезни.
Фформпение ц веёенце цс'поРцъ1 6олезнц в псцх[!а7пРццеском с!паццонаРе
|[овествоватепьнь]е отчеть|
АвтоматизиРованнь1е системь! ведения истоРии 6опезни в психиатрии и наРкодогии г|омога]от в формировании отчетов по эксперимента/|ьно-психологическом тестирован ии. [ля этого медицинский
психодог до/{х(ен заполнить формализованнь1й входной 6панк (насть
по/|ей котоРого надо отметить' часть заполнить текстом). 1(огда эта
информация 6умет введена в компьютер, тот смо)кет представить ее
в виде связного повествовательного текста. €ушествуют РаспростРаненнь!е фразьт и а6зацьх, котоРь1е мо)кно вводить при наборе надиктованнь1х или Руколиснь|х текстов с помощью нах(атия неско.г|ьких
к/|ави1]_т. 3тот метод часто исполь3уется ддя составления Рентгенологических' !3А- ипи 9([-,33[-закпючений по нормадьнь1м Ре3у/|ьта_
там и по вь1явленнь1м типам пато/|огии.
€истема <йед|[омощь>
3та система разработана дпя удов/|етвоРения потребностей бодь_
ничной администРации, клинических и улебньтх 3адач' а так)ке для
ока3ания помощи при вьт6оре медицинског о ре1||ени я для упуч!ления
сост оя|!ия 3доРовья пациентов.
€истема содеР)кит интегРированную' хРоно/|огическу}о' компьютеРизиРованную медицинскую карточку' в которой со6рана инфор_
мация о пациенте из 6ольтлинства кпинических о6пастей. ,(анньле
о печении, хирургических вме1патедьствах' Ре3ультать1 пабораторньтх
анал!л3ов включень| в нее с целью компьютеризации как мо:кно 6одь_
тпей медицинской информации о пациенте. 14нформация' содерх(ащаяся в 6азе даннь|х' мох(ет 6ьтть извдечена с дто6ого компь|отеРного
теРминала в 6опьнице ипичеРез персона/|ьнь{е компьютерь| и модемь| в домах ика6инетахклиницу\стов. 1(окдьтй эпемент 6азьт данньлх
представпен уникадьнь|м восьми3начнь!м кодом.
[опгосронное хРанение даннь1х
Бся эпектронная информация о пациентах накап/1ивается с момента внедРения системь!. Бо время !ослитапи3ациилациентов' их меди-
цинские карточки находятся на пинии в текущем файле пациентов'
9ерез 11 дней посде вь!писки карточки пеРеносятся в друтой файл,
в котоРом хРанятся на линии 6 месяцев. [[осле этого каРточки хранятся на уда/|яемь|х дисках. [иски моут 6ьтть вкдючень| в лини1о'
Б. !,' 11ьсеанков' Б. $. Бвтпутленко
а даннь1е и3влечень! пРи помощи пРогРаммнь|х средств системь1.
3пектронная медицинская за|\ись о ка)кдом посещении вРача лаци'
ентом так)ке всегда хранится на линии.
йодульная база знаний
База знаний системь| <&1ед|[омощь>, со3данна'1 с помощью медицинских экспеРтов и3 самь|х разнь|х о6/|астей, состоит и3 моду/|ьного на6ора
компьютернь1х прогр амм ( *р амок знаний> ), которь|е ]у1оцт лР оанали3иРовать содеР)кимое компьютерной 6азьт даннь|х и сформупировать ме_
дицинское Ре1]]ение. База знаний имеет дост)гп ко всей цепостной ком-
пьютеРизированной медицинской карте. 3то позволяет формупировать
медицу|нские ре1цения. €пецифинеские Р!1мки знаний моут 6ьтть до6авденьт, стерть1 илиу|зменень1' не затРагив:шт общ}ю 6азу знаний.
6истема <&1ед||омощь) мо)кет активизиРовать специфинеские
Рамки 6азьт знаний лри вводе ва:кной информаци и в медицинскую
каРту (т.е. база знаниймох(ет управпяться даннь|ми). [анная осо6енность устРаняет нео6ходимость делать 3апРос вРучну|о. Р1едицинские
ре1пения моцт 6ьтть задействовань| и автоматически напРав/|ень1
клиницистам, нто6ьт настоРо)кить их относительно потенциадьнь|х
про6пем, во3никающих у 11ациента. База знаний 1л дРутие прогРаммьт могут так)ке акт\|ви3иРоваться в опРедеденное вРемя (т.е. управпяться во времени). €истему мо)кно установить на 3апуск пРогРаммь|
однократно, пи6о в определенное время ка:кдьтй день.
}(омпьтотерньтй
обмен даннь|}!и
<1!1ед|1омощь) по/|агается на в3аимодействие компь1отеРов
вь1по/|нения
своих повседневньтх фщкций. Ёапример, Результать|
для
па6ораторнь1х анапи3ов пациента вводятся техническими ра6отника_
€истема
ми в информационную систему коммеРческой ла6оратоРиит!Ри помощи сетевого о6орудования' Резупьтать! тотчас пось1/|аются в систему
<йед|1омощь)' где они кодиРуются у| заносятся дпя хранения в электРонную медицинскую каРточку. 14нформация о поступпении' вь!писке и переводе пось[/|ается системой <&1ед|1омощь> в па6ораторную
систему. 71нформация о расходах и счетах направляется из системь|
<}1ед|[омощь> в компьютерную систему финансовьтх отделов. ,[анньте
с э/|ектРоннь|х медицинских каРточек мо)кно так)ке пос/|ать в микРокомпьютеР и пРоанади3иРовать коммеРческтлми статистическ\1ми
прогРаммами' 3та во3мо)кность о6мена даннь1ми по3воляет системе
Фформление ц веёенце цс/поРцц болезнц в псцхцапРцческом с'пац11онаРе
22з
<1!1ед|[омощь) исподь3овать специади3иРованнь|е во3можности дРугих компь}отеРнь1х систем и сэкономить свои со6ственнь!е РесуРсь1
д/|я тех 3адач' которь!е спосо6на вь1попнить только она.
}!екоторь:е функции системь! <[ед||омощь>
11рогнозирование Риска внутрибопьничной инфекции. 3то упун-
|пает дечение и сни>кает 6о/|ьничнь|е 3атратьт. €истема
<йед|1омощь>
пРедусматРивает спосо6 вьтявления лациентов с вь!соким риском
ттрио6ретения внутри6одьничнь|х инфекций. [анньте о пациентах
с прио6ретенной в 6ольнице инфекцией вьт6ираются из 6а3ь[ даннь1х
<1!1ед|1омощь) и сравниваются с даннь1ми такого )ке кодичества конт-
рольньтх пациентов' ,{анньте о пациентах пеРеносятс яв статистические
пРогРаммь1 и исполь3уются для опРеде/1ения факторов Рцскаприо6рет ения внутри6 ольничной инф екции.
(омпьютернь1е программь| тепеРь контродиРуют 6одьничнь!х пациентов е)кедневно, а персонал' отвеча}ощий за инфекции' извещается в случаях' когда пациент относится к гРуппе с вь1соким Риском.
Раннее вь|явление мо)кет пРедотвРатить распРостРанение некоторь|х
типов внутри6ольничнь1х инфекций.
0тчет о применении пекарств. Фдин из бдоков в системе .1!1ед|{омощь> может использ оваться дпя исследов ан ия моделей употребпения декаРств. (омпьтотерньтй список по3во/|яет соРтиРовать назначения по врачу' по пРепаратам' их дозиРовке (с допопнитедьной
соРтиРовкой по врану и гРуппам пекарств), по интеРвапам. |[рогРамма 3апускается ка:кдьтй месяц и ||Рименяется для вь|явпения
про6пем с до3ировкой, интервалами лечения. €посо6ность активи3иРоваться [тод влиянием вводимь1х даннь]х, 3а,1о)кенная в систему
<&1ед|!омощь)' позволяет настоРо)кить пеРсонал в спРае на3начения
опредеденного препаРат. Автоматический док/|ад по3воляет прогно3иРовать эффект его применения' что мо)кно испо/|ьзовать дпя
подтверх(дения сводок о6 отрицательном во3действии препаРата.
|1ерспективньтй монитоРинг эффекта от декаРственнь|х пРепаРатов
по3водяет на ранней стадии оценить потенциальньте не6лагопРиятнь1е Реакции на декарство и дает во3мо)кность принимать адекватнь!е
бопьничньте ре1пения' основь|вающиеся на опь1те (из первь|х рук>.
|1рограмма 3апускается с пю6ого теРминала в бопьнице и является
частью компьютеризированной системь| ведения сестринского /|иста
у посте/|и 6опьного. €истема <\4ед|1омощь) так:*(е контролиРует
224
Б.
!. 1-|ььеонков, Б' .1. Ёвтпуиленко
на3начение /|екаРств' ла6оРаторнь|е даннь|е и уровну1 /|екарств' которь|е потенциапьно моут вь13вать симптомь! неб/!агопРиятного во3действия. |[отенциальнь1е Реакции на /|екарства докладь|ваются ка)к_
дьтй день и проверя|отся слецтлапьно о6г{еннь|м персонадом' котоРьте
применя|от прогРамму провеРки в системе <Р1ед|[омощь>. 3апись
о подтвеР)кденнь1х отРицательнь1х Реакциях пациента на декаРства
хРанится в постоянной вьтписке изтлстоРии 6олезни пациента. 3та запись автоматически вносится в новую э/|ектронную медицинскую каР_
точку 6ольного, если [|ациент вновь пост)ц1ает в 6ольницу'
Будущее автомати3ированнь!х систем
ведения истоРии бопезни
[о настоящего времени автоматизиРованнь|е системь| ведения
истоРии 6опезни исподьзовалисьв относитедьно ма/[ом чис/|е РРе)кдений. |!ринину этого явдения нетруд но понять : админист Р ативно финансовьте системь1 пРоще' требуют мень|пего чиспа даннь|х и де|певде систем, пРедназначеннь1х для с6ора и о6ра6откикпинической
информации' [ве тенденции могут сде/|ать автомати3иРованнь1е системь| ведения истоРии 6опезни более приемдемь|ми с точки 3Рения
экономической
эффективности:
сни)кение
стоимости
аппаратнь!х
средств и тенденция к слиян\4ю небопьтпих пече6ньтх унре>кдений
и о6разованию 6опьтпих кпу!ник. (рупньте учРе)кдения о6ладатот
6опьтлими во3мо)кностями капиталовдо)кений в дорогие компьютернь|е системь1; кРоме того' экономический эффект от автоматизации
и адму\ну1ст Р ат и в н ь|х и кпу!ниче ских
у |пР ав ления 6 о льллимтл о 6ъ ем ам
даннь1х прио6ретает дРугие мастшта6ьт' йо:кно о)кидать' что в тече-
ние 6пи>кайтлих десяти дет автоматизиРованнь|е системь1 ведения
истоРии 6олезни станут 1пироко Распространеннь1ми как в больни_
цах' так и в ам6упаторнь!х г{Ре)кдениях.
1(огда-ни6уАь вРачи смогут иметь доступ не только к даннь|м конкретного пациента' но и обобщать ко/1лективньтй опь!т /|ечения аналогичнь|х пациентов в данном г{Ре)кдении ипи даже в Ра3/|ичнь|х
г{реждениях, полг{ать от 6аз знаний консупьтации о мнениях экспеРтов' а так)ке вь!поднять лоиски нео6ходимьтх сведений в медицинскойлитературе. 1аким о6разом, 6ушушие врачи' подьзу[ощиеся автомати3ированной системой ведени я историй 6олезни, смоцт в лю6ое
вРемя со своих ра6оних мест попг{ать всю нео6ходимуто им информацию из одной всеохвать1ватощей медицинской сети.
Фформленше ц веёенце цс1поР1]ц 6опезнц в пс1.!хца/прццеском спаццон(]Ре
225
йохсно ли в лсих!латРической бопьнице вести
истоРик) бопезни только в компьк)терно}1 ваРианте
6огласно ра3ъяснению \4инздрава РФ, на 6умахснь1х носителях
г{Реждения 3дравоохРанения о6язаньт вести статистический рет
и отчетность ли!г1ь тех гетнь1х форм, что утвеР)кденьт 1!1инздравом
России. Аз их числа к ведению истоРии 6опезни имеет отно!пение
ли1||ь г{етная форма ]'{р 066|у-02 <€татистическая карта вьтбьтв:шего
и3 стационаРа кРуглосуточного пре6ьлвания' дневного стационаРа
лри 6опьничном г{ре)кдении, дневного стационаРа лри ам6улаторно_поликлиническом учре)кдении, ст ационара на дому> (утвер>кдена
пРика3ом йинздрава РФ от 30.|2'2002 г. }(о 413).
€ама х<е истоРия 6олезни (медицинская каРта стационаРного 6опьного) из перечня г{етнь1х форм искпточена и потому тРе 6оьание о6я3ате/|ьности ведения ее на 6ума:кном носителе на этот документ не
РаспРостраняется. € другой стоРонь|' ведение медицинской документации в компьютеРном ваРианте не запРещено и 1!{о)кет пРименяться
в текущей ра6оте медицинских учРе)кдений. Ретпение о том, в каком
виде и на каком носителе дол)кна вестись истоРия 6олезни, [|Риг|имает гпавнь:й врач медицинского учре)кдения.
[пава23
эпвктР оннАя ист оРия Б опв3ни
(проект стандарта ведения)
|[ри ведении истории 6опезни в э/|ектРонном формате центральной фиурой остается леяащий вРач' ответственньтй 3а пациента и 3а
ведение истоРии 6олезни в целом. Фн не может 6ь:ть литпь регистратоРом Ре3ультатов анализов и закл|очений слециалистов и дол)кен
не только вносить в историю 6олезни пеРвичную диагностическу|о
информацию' но и анапизиРовать ее' а на основе имеющейся информации формулиров ать диагноз.
йавная опасность на пути со3дания эпектронной истории 6одезни
- ее и3пи\!1няя формализация'|\ри олисании >кадо6 6ольного 6ес-
смь!сденно цитиРовать Расска3 6ольного, но и нель3я долуститьутРать1
его фактопогической основь|' 3амень| ее трафаретом. Б слщае 3апопнения формального эдектронного 6ланкав дю6ом его месте доп>кна 6ьтть
Б. !,. |]ьсеанков, Б. А, Ёвтпуиленко
предоставлена во3мох(ность ддя сохране ния сво6оаноео !пекс?па, которь|й смо)кет дописать лечащийврач' консу/|ьтант ипи ла6оРант.
Астория 6опезни поспе ее со3дания в э/|ектРонном формате
до/|)|(на 6ьтть распечатана' подписана и подклеена в традиционну}о
(6умах<ную) историто 6одезни. |{ри этом ее электроннь1й ана/|ог остается у вРача в эдектРонном аРхиве. 3то значите/|ьно повь11пает его
информированность. Ёо роль основного медицинского документа
по-пРе)кнему вь1полняет истоРия 6олезни на 6ума:кном носите/|е.
,[о настоящего вРемени никакими ноРмативнь1ми документами не
опРеделено' имеет пи вРач пРаво принимать ва)кное медицинское
ре1пение ли[|ь на основании эдектРонной ъерсии у|стоРии бопезни,
потому что пока еще нет спосо6ов и механизмов, о6еспечива!ощих
неизменность' достовеРность и персонифицированность этого доку_
мента. 1а х<е пробллема возникает в отно1цении документа' поступив_
1].1его и3 друтого г{рех(дения по э/|ектронньтм канапам связи.
,{опустим, врач пРинял вах(ное медицинское Ре1пение на основании электРонной веРсии медицинского документа. Ёо его со3датель
(автор) 3атем внес в него ислраьления. )|енащий вРач мо)кет не 3нать
о них. Ёо эти ислравпения моут ока3аться насто.г1ько сеРье3нь|ми'
нто потре6уют пересмотра у)ке принятого ре1пения (например, отме-
нь| назначенното пекарства). (роме того' в подобной ситуации вРач
не смо)кет пРедставить о6основание своего Ре111ения' т.к. слу>кивтпий
его основанием документ у)ке и3менен. €педует так)ке иметь в виду'
что /|ечащему вРачу сейчас /|егко доступнь| эдектроннь|е веРсии анапи3ов, вь|попненнь|х в дРугом (удаленном) ррех<дении. Фн мо)кет
их Распечатать' однако не 1у1о)кет их исполь3овать (в частности' под-
кпеить в истоРию 6олезни), так как на них нет о6язатепьной под_
||иси лица, вь|по/|нив1]]его анали3. Распечатка с соответствующими
лодлисями и лечатями попадает к дечащему врачу со значите'|ьнь|м
опо3данием. Без электронной подписи ипи ее ана/|ога хРанящиеся
в э/1ектроннь1х архив11х документь1 не имеют статуса медицинского
документа. 1акой статус (с подписью и печатьто) они прио6ретает
то./{ько на 6умокном носитеде. 1олько в этом слг{ае вся ответственность' возникающаяв свя3и с даннь!м документом' во3дагается на его
автоРа. 1ем не менее, к пеРсонапьной медицинской информации,
хранящейся на электроннь|х носите/|ях' применимь| о6щие тре6ования 6езопасности эдектроннь|х систем' содеР)кащих пеРсонадьную
и конфиденциа/|ьную информацию.
Фформление ц веёенце [!с,поРц11 6олезнц в пс!,!хца,пРцческо}у1
€труктура
стпац!\онаре
эпектРонной истории бопезни
3лектронная истоРия болезни вкдючает обязатедьнь|е и нео6язательнь|е компоненть|.
Фбязательнь|е эпе1иенть| эпектРонной истории 6олезни
о опР едедяющий' к какому
пицу относится даннаяистоРия 6опезни. АдентификатоР' как пРавипо' является ссьтдкой к списку пациентов данного г{ре)кдения, содер_
)кащемуся в э/|ектРонном медицинском аРхиве. Фднако идентификатором мо)кет 6ьттьи набор Рекви3итов пациента' по3во/|яющий точно
его определить сРеди пациентов данной больницьт.
|10ен*пшфшка|пор ёанной шс7поРцш бопезнш. Фн позвопяет легко ее
найти в э/|ектРонном аРхиве. Фн дошкен входить в Распечатку бумок_
ной колии истоРии 6одезни и вкдючаться в соо6щентле пРи ее пеРе|1ё енпшфшка!поР
п ац11ен!па' однозначн
даче по электРоннь1м кана/|ам свя3и.
|к а з онц е ё л*пьс со6ыт и я опись1в аемого дан ной ист орией 6 о лезни
(осмотр пациента' пРоведение мани||уляции, за6оРа 6иоматериала
для анапиза и др.). Бремя указь|вается там, где это имеет значение.
14ёен*пшфшко!пор лшца, со3аав'1]е?о 3апшсь. Фн позволяет одно_
3начно опРеделить' кто из сотРудников со3да/| данную 3апись и кто
явпяется ее автором. )|ицо, со3дав|пее 3ались' и автоР та|1иси моцт
Ра3дичаться.
14ёен*пшфшка!поР ав/поРа ёокутпен*па. Фн позволяет точно опРедедить' кто написад илодлисал данньтй документ. АдентификатоРом
мо)кет 6ьтть ссьтпка к спРавочнику сотРудников ипи на6ор рекви3итов' по3вопяющийнайти автоРа среди сотрудников данной ]у1едицин-
ской организации' Адентификатор автора дод)кен по3во/!ить найти
сертификат э/|ектронной цифровой лод|\иси и пРоверить его.
[о*па 11 вре,у[я поёпцсш поё ёокутпен!пом.0ни указьтвают' с какого
момента документ считается 3аконченнь1м, подписаннь1м и лрио6ретает статус официального медицинского документа. 3тот эдемент
так)ке является пРи3наком статуса документа. Ёсли дата и вРемя не
ука3ань1, то документ не 3акончен и является пи!ль ра6оним матеРиа/|ом автора иди гРуппь| сотрудников.
[,айёэкестп, подг{еннь!й методом хэ1шиРован ия содеР>кимого электронной истории бодезни и за:пифрованньтй секРетнь!м к/|ючом сертификата 3лектронной цифровой подписи (эцп) /|ица' подписав|шего истори1о 6опезни.,(айд:кест дод)кен 6ьтть полщен хэ|пиРованием
Б'
228
!' !1'ьсеанков, Б' А. Ёвтпуиленко
эпм3' вк/!ючая все пРикрепленнь|е файль! и все
эпементь1 формализов анного олисания. 3тот элемент обя3ате/1ен при
всего содеР)кимого
исподьзовании эцп.
Ёеобязательнь1е эпементь| эпектронной истории 6опезни
Фн позводяет опредедить'
каРть! состав/|ена
ипи
ам6улаторной
истоРтли
бодезни
какой
в Рамках
11оттсер элек/пРонной шстпоршш 6олезнш.
данньтй э/|ектронньтй документ.
|ексуп элек!пРонной шс*поршц болезнш. Фн описьлвает Ре3ультат
анапиза ипи о6следоьания' статус' эпикРиз, на3начение
'|екарств
и т'д')' 1екст мох<ет отсутство вать' ест|и он содерх(и т ся в файпах' пРикРепленнь1х к истоРии 6олезни, ипи стРоиться на основании так)ке
прикРепленного формали3ованног о ол!лсания.
|!р шкр еппенньае ф айпь'' содеР)кащие дополнитепьну1о
и нф орм а -
цию (медицинские изо6ра>кения' графинеские матеРу|апь|, тексть|
и т.д.). |[рикрепленнь:е файльт до/|хньт иметь стандаРтньте форматьт.
Б систему до/|)кнь| 6ьтть вкпючень! средства (программьт), о6еспенивающие просмотР файпов исполь3уемьтх форматов.
Форттсапшзовлнное опшсан11е.3то на6ор кодов' значений и рекви'
зитов' по3во/!яющих пРедставить содеР)кимое истоРии 6опезни,
а так)ке пРои3водить ее э/|ектРоннуто о6ра6отку 3|1\{3 (строить динамические кРивь1е' прои3водить поиск' от6ор и фипьтрацию 3|{]!13
по опРеде/|еннь|м пРизнакам' пРоводить статистическую о6ра6отку
формировать отчеть1 и т.д.).
эпм3 мо)кет вк/|ючать ь се6я и дру!ие стРуктуРнь1е элементь1,
опРеде/|енн ь|е ||равипами ра6отьт конкретной медицинской организации'
€оздание эпектРонно й истории 6опезни
11раво на со3дание и ра6оту с электРоннойлсторией бопезни могут иметь Разнь1е сотрудники. 1ак, запись о6 анапизе со3дается /1ечащим вРачом в момент на3начения им этото а||апиза' а право ра6отьт
с этой 3аписью (заполнения Ре3удьтатов анали3а) и лодлиси имеют
сотРудники па6оратории. [|ри этом сотрудники па6оратории могут
не иметь пРава самостоятельно со3давать 3апись (делать направ/|ение
наанапиз).
в момент со3дания 3аподняется: а) идентификатор пациента;
6) идентификатор данной электРоннойзалиси| в) идентификатоР типа
()формление ц веёенце !]сп1орцц 6опезнц в пс!,[хца,прцческо}у{
с1паццонаРе
3алиси\ г) дата и вРемя со6ь1тия, опись1ваемого данной 3аписью; д) номеР истоРии6опезни; е) идентификатор лица, со3дав1пего зат|ись.
Б процессе ведения (до подписания) электронн!шт 3апись не явпяется
официальнь1м медицинским документом. Ёа этом этапе в нее мо)кно
вносить изменения или долопнения. 6на мо)кет бьтть доке уничтожено в качестве техническихкопийдпя
на. [опускаетсяи ее Распечатка
провеРки и сот/|асования. Ёо Распечатка неподписаннойзалиси в виде
-
официального медицинского документа не допускается.
Бьтполнив пРоцедуРу лодлисания' автоР 3а||иси пРинимает насе6я
всю полноту ответственности за его содержание. € этого вРемени
э/|ектронна я за\!ись прио6ретае т статус официального медицинского
документа и открь1вается дпя пРосмотРа и распечатки всем пицам'
имеющим на это право. |[одписанньтй документ мо)кет с/|ужить основ ани ем для лРин ятия в а)кнь|х медици нск их р етлений. 3апись' под т\исаннаяилиу>ке поступив|цая в работу к другим лицам, ух(е не мо>кет 6ьтть испРавпена, и31у1енена или удалена. Фна отчу)кдается от ее
автоРа. |[рава на и3менение ипи ис[|равление подписанной электронной записи пеРеходят к специальному сотРуднику' отвеча|ощему 3а
ее 6езопасность.
1!1едицинский ра6отник дод)кен самостоятедьно инициу|Роьать
пРоцедуру лод|гисания. 1(омпьютеРная система не до/|х(на ее навя3ь1вать (мох<ет тодько напо1у1инать о неподписаннь|х документах). Б процессе подписания медицинский сотру\ник дод)кен 6ьлть проинформиРован о том' что сейчас 6уАет вьтпопняться пРоцедуРа лодлу\сания
и иметь во3мо}(ность сог/|аситься на ее вь|по/|нение или отка3аться
от нее. €огласие на процедуРу подписания дол)кнь| сопрово)кдать:
а) ввод паРоля; 6) подклюнение эдектРонного идентифициРующего
устройства (5йАР1_каРть\или клтона); в) снитьтвание кода синдивидуальной карть! (магнитной ипи\лтрихкодовой); г) ввод Р1}.(-кода для
5Р1АР1-кар ть| или клк)ча' постоянно подк/|юченного к компьютеРу.
[1ерсонифицируемость эпектронной истории 6олезни. 1(окдь:й
медицинский ра6отник дод)кен дать подписку о том' что он пРи3нает
свое авторство со3дания эдектРоннойистории бопезни, а такхе пРи3нает свою э/|ектронн}.ю подпись под ней равносипьной своей со6ственноРучной лодлиси.
€отрудник мо)кет отка3аться от дачи такой подписки' еспи сРедства о6еспечения персонифициРуемости эпм3 ка;кутся ему недо_
статочно наде)кнь1ми. Бсе конфпикть1' во3ник||1ие по этому вопРосу
Б.,\. [!ьсеанков, Б. -1. Ёвтпутменко
230
мехду сотРудником и администРациеи' Ре!11а|отся в порядке' опРеде/1енном тРудовь1м законодатедьством'
|[осле дачи подписки сотруднику предостав/|яются технические
средства аутентификации (пароди, 5мАкт-карть|, идентификационнь|е карть| магнитнь1е или [лтРихкодовьте' 1_]5Б_клточи и дР.).
,[ля обеспечения персонифициРуемости электронной истории 6опезни при передаче 3а пРедедь1 организации ее э/1ектРоннь|х копий
по эдектроннь1м кана/|ам свя3и или на э.|1ектроннь|х носитепях (дискетах, €}- и 0!0-дисках, фпетп-картах) исполь3ование эпектронной
цифровой |1одлиси о6яз ательно.
|[опьзовательский интерфейс эпектронной исторпи бопезни. Фн
дод)кен бьтть понятньтм и не допускать двусмь1сденного тодкования;
все кодированнь!е ипи дающиеся в сокращении паРаметрь| ипи эпементь| до/[)кнь1 иметь расшифровку ипи вспдь1вающие подска3ки, по_
ясняющие их 3начение; пю6ой интерфейс дол)кен по3водять точное
определение того' к какому пациенту относится данная эпектронная
истоРия6опезни,цатуи вРемя опись1ваемого в ней со6ьттия; ее статус
(топько со3дана' находится в пРоцессе ведения' подписана). ,{пя подписаннь|х электроннь|хисторий бодезни до/|)кна бьтть ясно видна фа_
мипия (имяи отнество) подписав11]его' дата и время его подписи. |1ри
испо/|ь3овании эпектРонной цифровой лод||иси в интерфейс до/|х(ен
вкд|очаться Ре3у/|ьтат пРоверки этой подписи в соответствии с сеРтификатом подписав1].тего.
3лектронная цифровая подпись. 0на дод)кна соответствовать
тре6ованиям' вь1двигаемьтм Федеральнь|м 3аконом от 10.01.2002 г.
ш9 1-Ф3 *Ф6 электронной цифровой подписи>' а так)ке тре6ованиям
дРугих ноРмативнь1х документов' Рег/|аментирующих испо/1ьзование
э/|ектРонной цифровой подписи.
,{пя вьтдани сертификатов 31-{|1 дод)кен бьлть вьт6ран удостоверяющий центр, лицен3иРованньтй и пРи3нанньтй федеральнь!м иди местнь1м органом управпения 3дравоохранения.
3пектронньтй медици нский аРхив
|1од эпектроннь|м медицинским архивом (эмА) понимается опре-
деленнь1м о6разом оРгани3ованное э/|ектРонное хРанилище даннь!х,
содеР)кащее э/|ектРоннь\е истоРу|и 6олезни и дРу[ие наборьт даннь1х
и пРограмм (классификаторь1 и спРавочники' с|!иски пациентов и сотРудников, ср едств а нави[ ации' поиска' визу ализаци и, р аспенатки ).
Фформление ц веёенце 1]сп1оРцц 6олезнт,с в псцхца/пР!!ческом с!паццонаре
2з1
1(окдьтй э/1ектронньтй медицинский архив доп)кен 6ьтть зарегистРирован в ведущей (или в вь11цестоящей) органи3ации и иметь
идентификатор. идентификатор электронного медицинского архива
дол)кен входить в Распечатку 6умокной копии электРоннойистории
6опезни и включаться в соо6щение при ее передаче по эдектроннь1м
каналам связи' Адентификатор 3[{А вместе с идентификатором
истоРии 6олезни должен о6еспечить поиск и одно3начную идентификацию документа ддя его контРо/|я.
[ранение эдектроннойисторпп болезни и доступ к ней. €рок хранену|яэлектроннойистории 6одезни такой х(е' как и6ума>кной. Ёа протя>кении всего сРока хРанения дод)кна бьтть о6еспечена ее сохРанность,
неи3менность и достовеРность. ,[ля этого о6ьтчно исполь3уются мето_
дь1 Резервного копиРования. |[рава достща моут РаспростРаняться на
отдельнь!е типь| 3аписей или зат!иси, относящиеся к опРедеденнь|м пациентам. Б основураспРедедения прав доступа дол)кнь1 6ьтть попол<еньт
Б процессе представ/|ения сотруднику пРав доступа к электронной
истоРии 6опезни он дол)кен дать подписку о том' нто о6язуется деРжать содеР)кащиесяв ней сведения в секрете и что он проинформиРован о6 ответственности' связанной с переданей ставтпей ему доступной информации дРутим лицам (см. форму <Ф6разец подписки,).
11рава и органи3ация доступа пациентов к эпектронной истории
6опезни. €одерх<ащиеся в ней эпектРоннь|е зал\лси могут передаваться пациентам в виде 6умокнь:х колийилив виде копий на э/|ектРоннь1х носитепях (дискетах, €)- и )!0-дисках, фпетш_каРтах и т.д.).
||о ре:пению руководства 6одьницьт у[пи по этическим сооброкениям некотоРь1е эпектРоннь|е записи могут 6ьлть закрьтть{ от пациента.
|[ри этом ответственность за соблтодение конституционнь!х прав пациента воз/|агается на Руководство медицинской оРгани3ации.
[1рава и органи3ация доступа к эпектРонной истории 6опезни
представителей сторонних и вь!1пестоящих органи3аций. 3лект_
Роннь|е медицинские залу\си, как и записи на 6умахснь|х носителях'
моцт пеРедаваться стоРонним оРгани3ацу|ям в виде 6ума:кньтх копий, эпектроннь|х копий или|\о эдектРоннь|м каналам свя3и.||риих
пеРедаче до/|хнь! 6ьтть вьтпопненьт требования 3акона, а такх(е тре6о_
вания неи3менности достовеРности и персонифициРуемости 3а[|исей. Фни дол}(нь| 6ьтть защищень1 э/|ектронной цифровой подписью
автора 3алиси иди руководителя 6ольницьт.
Б' [. 1|ьсеанков, Б. 1. Ёвтпуи;енко
232
Ф6разец подписки' даваемой сотРудником'
пРи пРедоставлени!л ему пРав доступа к электРоннойистории 6опезни
я'
полгая доступ к 1(линической йнформационной системе' полностью осознаю и понимаю:
|ичная информация, котоРу1о я могу узнать в пРоцессе тиоей профессиональной
работьт с|{А(, яьляется стРого конфиденциальнойлринадле>кащей только пациенту
и какое бьл то ни бьтло использование' и РаспРостРанение этой информации 6ез разРе1]1ения пациента нево3мо}(но.
йои отшибки и небре:кность в отно1!]ение к хРанению медицинской информации
и медицинской тайньт, пРиводящие к веРоятности несанкциониРованного доступа
к (71€' могут стать лризинойтРа[еду1\т.
|{ередана паролей доступа к (}4€ другим лицам мо)кет повлечь за со6ой адму\ни-
стРативнук) или ут опоьную ответственность.
[нформации из |{А( исполь3уемая в наг{нь1х и исследоватедьских цедях дол}(на
бьтть строго обезличена. Асследования дол)кнь1 иметь санкции 3тического комитета
учРе)кдения.
0бязутось:
Ёе извлекать, не копиРовать' не РаспРостРанять и не прои3водить никаких инь|х
действий с информацией из |{А(, кроме действий прямо явля1ощихся моими доп)кностнь|ми обязанностями.3ти действия' в меРу моего понимания' дол)кнь1 бьтть напРавдень| на 3ащиту интеРесов пациента.
)(ранить и не откРь1вать никому паРоли достула к ([€'
Б слщае возникновения во3можности несанкциониРованного доступ немедленно
сообщать Руководител1о подРа3де/1ения и|ипи администРации медицинской организации,
||одразделение:
,(оллсность:
1епефон:
е-гпа11:
||одпись:
[ата:
11ередана копий эпектронной историп 6олезни по эпектРоннь1м
канал:|]}1 свя3и. Б слщае нео6ходимости электроннь1е
копии истоРии
6одезни моут пеРедаваться 3аинтересованнь|м лицам и организациям
(вкптоная пациентов). |{ри этом до/окнь| 6ьтть вьтподнень| следующие
тРе6ования: конфиденциадьность персона/|ьной медицинской инфор-
мации; неи3менность и достоверность э/|ектРонной истории болезни' 3ащита ее от подде/|ок; идентифицируемость копии, во3мохность
опРеде/|ить ее пРоисхо){(дение и место ее постоянного хРанения.
Фформление ц веёенце цс/поРцц 6опезнц в пс11хца!пР!]ческом с!паццонаРе
233
3лектроннь:е ко|!ии истоРии 6опезни могут вь1гРу)каться на э./|ектроннь1е нос|дтепи информации (дискетьт, €)- и 0!0-диски, 0езБкарть1) ипи лересь|паться по эдектроннь1м кана/|ам связи. йх мох<но
дополнитедьно тшифровать - ддя предотвРащения несанкционированного доступа к информации в пРоцессе ее передачи.
3лектронная колия историу1 6опезни о6язательно дод)кна 6ь[ть
подписана эдектронной цифровой подписью лица, вь!подняв1пето
копию' и сопРово)кдаться печатной или включенной в текст эдектРонного соо6щения инструкцией, описьлватощей способ пРосмотра
и лраьипьной организации доступа к ней.
€оздание бупта:кньлх копий электРонной истории болезни. Бу_
ма)кная копия мо)кет 6ьтть создана автором и подписана им стандаРтнь|м спосо6ом. Б этом случае вся ответственность' во3никатощая
в связи с даннь|м документом' во3лагается на автоРа и РегламентиРуется ноРмативнь|ми документами, олредепяющими лраъила ра6отьт
с медицинской документацией.
Ёспи 6ума;кная копия со3дается 6ез уастия автора, она дол)кна
иметь явнь1е пРи3наки того' что данньтй документ является 6умах<ной копией эпектРоннойистории 6опезни, а не традиционнь|м медицинским документом. ,[ля этого на кокдой стРанице Распечатанной колии дол)кнь! 6ьтть: надпись <(опия из 31!1А>; идентификатор
э/|ектРонного медицинского аРхива; идентификатор э/|ектронной
истоРии 6опезни в данном 3]у1А; дата распечатки; номеР стРаниць!
и общее чис.г|о страниц в документе; идентификатор эдектронного
медицинского аРхива. Бсе это вь|водится в виде 1птРихового кода,
доступного дпя чтения средствами автоматической идентификации.
Б конце документа дол)кнь| 6ьтть напечатань1 датаи время подписания 3|{[43 и ФАФ подписав1]|его.
|1ри вьлпопнении этих тре6ований 6умокная копия эпектронной
истоРии 6опезни приобретает статус официального медицинского
документа и мох(ет 6ьтть подтпита ь истоРу|хо 6олезни, вь1дана т|ациенту' напРавлена в дРугое медицинское гре)кдение.
3пектроннь[е медицинские каРть[ введут в 1![оскве в 6ли>кайтлее
время. Б московских медицинских оРганизациях проведень1 все необходимьле меРоприятия по о6унению враней ра6оте на компь|отедесятилальцевому методу печати доп)кнь1 бьтть о6уненьт 10 ть|сяч
столичнь]х враней. |[араллепьно в ряде учРе)кдений здравоохр анену|я
234
Б. !,. |1,ьсеанков, Б. А. Бвтпуиленко
начнется экспеРимент по го/1осово]у1у вводу информации. пеРвь1ми
пРеимущества данной техно'|огии оценят вРачи-диагность|' в част-
ности' Рентгенологи и с||ециаписть| ультра3вуковой диагностику|.
Фни смогут наговаРивать закпючения' которь1е 6удут автоматически
преобразовь|ваться в текст. |[ри этом врачи сами вьт6ерут удо6нь'й
дпя се6я спосо6 ввода информации. }веренное владение компьюте_
ром помо)кет с||ециалистам 6ьтстрее освоить эдектронньте медицин_
ские каРть|' введение которь!х зап/!анировано на 6пи>кайтлее время.
Б них в пеРвук) очеРедь будет внесена 6азовая и витапьная информация о6 име|ощихся пРививках' аплер[иях и перенесенньтх 6опезнях.
1уда х<е 6у ду т подгРужать ся Р е3у/{ьт атьт ла6 ор атоРнь1х исспедований.
€редний медицинский персонап 6ольтпую часть Рутинной бумокной
или свя3анной с 6умагой ра6отьт 6удет брать на се6я' нто по3во/|ит
вРачу 3аниматься пРеимущественно пациентом. |{о :кепанию пациента' доступ к его истоРии6олезни мо){(но будет предоставить вРачу
любого медицинского г{рех(дения, в том чис/|е негосударственного.
|{раво доступа к этим даннь|м будет преАоставпяться [|Ри Ё1апичиу|
двух кдючей: один - дает человек в виде универсапьной эпектронэто к/|юч вРача. Б этом ёлунае 6ушет фиксиРован
ной картьт, второй
-мо)кно
точно идентифициРовать человека. 3апуск
и
о6ращения
факт
э/|ектРонной истории 6одезни позволит о6еспечить непРеРь1вность
пРоцесса ока3ания медицинской помощи вне зависимости от того'
в какое г{Ре)кдение о6ращается пациент. |[о предваРительнь|м расчетам' в йоскве на эдектРонное в3аимодействие перейдут в течение
тРех /|ет' а все 3дравоохРанение столиць| перейдет на э/|ектроннь|е
документь1 к 20|6 гоА}'.
!
[нтернет-издание <Фармацеватический вестник>, 08.02.2013 г
/|итвРАтуРА
|. Ареунова, ю. н. |[рава гРа)кдан с психическими РасстРойствами.
Азд.3-е, доп. и пеРеРа6. |$. Ё. Аргунова.
м.' 2010.
2. Арсланов, [. [.1*|етодические ука3аътия по ведению медицинской карть1 стационарного 6ольного ту6еркуле3ом оРганов дьтхания / ш. ш. Арсла1{азань:
нов, Б.3.[апиуллин' А. А.8изель. |||!од ред. проф. А. А.8изепя.
-
-
м3 Рт' 1995.
- 18 с.
3. Бойупенко, Р м|. Фсновьт
Р. й. Бойтенко'
-
€|16.,2004.
реа6илитологии
в социапьной медицине |
4. !,ьякова, 3. Ё' !иалот вРача с 6ольньтм. 3аполнение медицинской картьт
стационарного 6одьного / 8. Ё. ,[ьякова.
- €|!6., 2001.
5. Бвтпушсенко, Б. .$.3акон РФ <Ф психиатрической помощи и гаРантиях
прав гРа)кдан пРи ее ока3ании) в вопРосах и ответах / 8. !. Бвтутпенко.
м'' 2000.
- 304 с.
6' Бруашна, й' 8. Фформдение первинной медицинской
-
документации:
ноРмативно-пРавовое РегудиРован\7е и пРакт\1ка / \{. Б. Ёругина, й. 8. Бдасова, Ф. |. [военко || [павньтй вРач.
- 2010. - м 7.
7.3акон РФ от 02.07.|992 ш9 3185-1 (Ред. от 2|.\\.20||) <Ф психиат-
рической помощи и гаРантиях пРав гРа)кдан пРи ее ока3ании)'
8. 3алиси и отчеть1 | | раздел 4.9. Ёационапьного стандаРта Российской
[Ф€1Р 52379-2005
Федерации <Ёадле>кащая кл{иническая лРактика,.
Федерального Агентства по техническому РегудиРованито у| метРоло[ии.
-
-
м.' 2005.
9. Анструкция о6 оРганизации взаимодействия оРганов 3дРавоохРа-
нения и внутРенних дел РФ по пРедупреждению о6щественно опаснь|х
действий лиц, стРада|ощих психическими расстройствами: ||рипо)кение
к пРика3у 1!1инздрава РФ ш0 133' мвд РФ ]х|о 269 от 30'04.1997 <Ф мерах по
предупРеждению о6щественно опаснь1х действий лиц' страдающих психиче скими р асстройств ами >.
236
Б.
!' !-|ьлеанков, Б, $' Ёвпутлленко
10. }4нструкцу\я о веде::1ии медицинских аРхивов в дече6нь!х г{Ре)кдениях
от 1 октя6ря 1949 г. ф 718.
|!рилохение ]ч[о 2 к пРиказу 1!13 €Р
€отоза €Р:
11. 71нструкция по пРиему' учету' хранени1о и вь1даче вещей, денец денея(_
нь1х документов, пРинадлех(ащих 6одьньтм, находящимся в пене6но-про_
филактинеских г{ре)кдениях здРавоохранения: !тв. |{риказом 1!1инздрава
€Р
от 05.05.1983
ш9 535.
12. Анструктивнь1е
указания по заподнени}о каРтьт стационаРного 6оль-
ного (щ. ф. шо 3, утв. &13 сссР 16 ноя6ря |967 т.): |1рило>кение к пРика3у
мз сссР ]ц(о 55 от 23 января |968 г.
13. ]4сподьзование ме)кдународной
статистической классификации 6опез-
ней и про6лем' свя3аннь!х со здоровьем, десятого пеРесмотРа (}1(Б-10)'
в практике отечественной медициньт: 71нформационно-методическое письмо ААА социальной гигиеньт' экономики и улРавле11ия 3дРавоохРанением
им. Ё. А. €ематпко РА]\4Ё: }тв. 1!1инздравом РФ, 2002г.
|4. 1{антпуев, Ф. 14. ||ринципь| пРавового регудиРования ока3ания мед'|тштдтм.[ап1шет.гш/ргаточеаоре[1упаг|о1о3|!/
цинской помощи /
-
ского Руководства <1!1одеди диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств>.
16. ](омментарий к 3аконодатедьству Российской Федерации в о6ласти
психиатРии'
- 1м1.: [зд-во <€парк>, 1997.
|7. }т1орозов, | 8. Бведение в клиническу1о психиатРию / [ 8. \{орозов'
Ё. [ 111умский || ]у[едицутнская книга: Азд-во нгмА' 1998.
|8. ]|1оупов,8.3.||сихиатрия {)(| века: ,{емедицу\*1у|зация на повестке дня /
Бьтп. |!.
2003.
Б. 3. &1отов || 11езависимьтйпсихиатрический х(уРнал.
с. 13_18.
|9. Р|уёров, ]\4. $' €лово о спосо6е щить'\учиться медицине практинеской
или деятельному вранебному искусству лР'1' постелях бодьньлх | Р\. $'. \[ул-
-
-
-
Ров.- м.' 1820.
20. Р1ьспьнцкова, 14. 6. Ф правовом 3начении дневниковь{х записей в у\сто-
рии 6олезни | и' с. &1ьтдьникова // (ачество медицинской помощи. -
2003.
ш9 3.
21. Фсо6енности 3аподнену|яи ведения медицинских каРт в суде6но-псих'1атРических стационаР ах и ам6у латоРньтх комиссиях: метод. ука3аъ1ия.
}тв. й3 сссР 30 дека6ря 1981.
-
6олезни в [|сихиатРическом
22. Фформлену[е и |\равила веде11\1я
'7стоРии
и' [орноФ. Б. 1(ондра1шкова' 1!1. 111. 8ольф
стационаРе / н. А.
'
'{емидов,
^.
1![етодияеские рекоменстаев' .[. Р. !|урия, А' [. 1ьткпина, Р. А. 1еркина.
1'972 т.
}[о 4 им. проф. ||. Б. [аннутпкина.
- }тв. м3 РсФсР 7 феврапя
м' |972. - 24 с.
Фформленше тл веёеньсе !1с!поР!1ц болезнц в псцх11а'т1Р11ческом с!паццонаРе
237
ормле ние и ведение 1лст оРии 6 о лезни в психиатРическом и в нарко догическом стационаРе: }чеб. посо6ие ]у1[\,1€} / Б. ,{. 1-{ьтганков' 8. -51. Бвту2 3. Фф
А. 111амов' Б. [.)'[евицкий.
м.' 2005.
116 с.
24. Фформпение у[ веде||ие'7ст оРии 6олезни в т!стлхиатРическом
1шенко, €.
-
-
стациона-
ре: Руководство для враней. €пециальное издание дпя 1'-й &1осковской тшколь1 молодь1х психиатРов / Б. !. !-{ьтганков, 8. 9. Бвтутшенко.
}т[.: Анститут
психического 3доРовья и аддиктодогии' 2||2.
274 с.
25.|!исьмо &1инздрава РФ от 26'|2.2002 х.- 2510||2967-02-з2 <Ф мерах
физинеского стеснения пРи ока3ании лсихиатРической помощи)'
26.|\исьмо 1м1инздрава РФ от |7.04.2003 шо 2510/4098-03-25 <06 установлениу\ пичности гРа)кдан) (вместе с письмом мвд РФ от |7.03.2003 }''{9 6||426).
27 . |\орядок ведения и хРанения документации на 6опьньтх' находящихся
на т|Ринудительном лечении || 3ременная инструкцу|я о г1орядке пРимене\1ия пр\1нудитедьнь1х и инь|х меР медицинского хаРактеРа в отнот!1ении
лиц с лсихическими расстройствами' совеР1шив\7ими о6щественно опаснь!е
€огласовано с 8ерховньтм €удом сссР' [|рокуратурой €Р
деяъ\ия.
-
\4инистерством юстиции €Р'
\:[инистерством внутРенних дел сссР.
||рито>кение
}|о
18
к
приказу
\4инистерства здРавоохранения €Р
||
марта
1988
г.
]\{о
225.
от 2|
28. ||орядок ведения и хранения документациу! |1а лу!ц' находящихся на
ттРинуду1тельном дечении. || Раздел 6 йетодитеского письма &[инистерства
3дРавоохРанения Российской Федерации от 23 июпя 1999 г. м9 25|0182з6-
99-32 <о поРядке пРименения [|ринудительнь1х и инь!х меР медицинского
хаРактеРа в отно1шении пиц с тя)кельтми психическими расстройствами,
совеР1пив1]]их о6щественно опасньте деяъ1ия (статья 2| и часть 1 статьи 81
}годовного кодекса Российской Федерации>' согласованного с 8ерховньтм
€удом Российской Федерации, Ёнеральной пРокуратуРой Российской ФедеРац\114' |м[инистерством внутРенних деп Российской Федерации.
29. [{оло>кение о [|сих1,7ытринеской 6ольнице: |1рило>кение 1 к приказу
1т4инздрава €Р
от 2|.03.|988 х"- 225
30. |{риказ 1!1инздрава €Р
от |6.о7.|954 ],{о 130-м <Ф сокращен\1у\внутРиведомственной статистической отчетности и упоРядочении учета в оРган{}х и учРехдениях 1!1инистерства 3дРавоохРанения> (вместе со (списком
форм внутриведомственной отчетности>, <€писком отмененньтх форм отчетности), утв. |[риказом !€} €Р
от |3.07.|954 х9 323).
31. [{риказ \4инздрава €Р
от 23.01.1968 ш9 55 (об и3менении основной
медицинской документацу|у! в стационаРах дече6но-пРофилактитеску|х учре>кдений>.
от 04.10.1980 ш9 1030 <Ф6 утвер>кдении форм
32.||риказ йинздрава €Р
пеРвичной медицинской документации г{Ре'(дений здравоохРанения).
Б, [. [|,ьсеанков, Б' А. Бвтпутменко
238
33. |[риказ 1\{инздрава €Р
лече6ньтх отпусков).
34. |!риказ 1!1инздрава €Р
от 02.02.|984 ш9 125 (о поРядке офоРмлен!1я
от 09.06.1986 м 818 <Ф мерах по сокРащенито затрат вРемени медицинских ра6отников на ведение медицинской до_
кументации и упРазднену:,у[ Ряда г{етнь1х ф'Р*,.
от 05.10.1988 ш9 750 (о лРизнании утРатив35. |1риказ йинздрава €Р
\лими сипу ноРмативнь1х актов 1\4инздрава сссР) (вместе с *|{ереннем норпРи3наннь1х утРатив1шими сипу>).
мативньтх актов &1инздрава €Р'
здРава России от 22.0|.|993 ш9 14-у).
37.|1риказ йинздравсоцразвития Российской Федерации от 12 февраля
2007 т. ш9 110 (о поРядке на3начения и вь1пись|вания декаРственнь1х пРепа-
Ратов, и3делий медицинского на3начения 1,7 слециали3иРованнь1х пРодуктов
лече6ного лу|таъ|у|я (, Ред. |[риказов &1инздравсоцра3витияРФ от 27.08.2007
ш9 560, от 25.09.2009]'{о 794н, от 20.01.2011 ]т{о 13н).
38. |1сихическиерасстрой стваиРасстРойстваповедения
(ласс!
(Р00-Р99):
мкБ-10, адаптиРованньтй для исподь3ования в Российской Федерациу\. -
м.' 1998.
39. Распоря>кение'{епартамента 3дравоохРан ения ||равитедьства г. йо-
сквь1 от |4.04'2006 Ф 260-р (Ред. от 27 '08.20|2) <Ф внедрении форм докумен-
тов ддя пРавового о6еспечения лене6но-диагностического процесса в подведомственньтх лече6но -профилактических учРе)кдениях).
40.€еменова, и. А' €тандартьт учРехдения по ведению медицинской
документации |А' А' €еменова, }м1' Р. Асадуплаев ||1(ачество медицинской
помощи.
-200з - ш9 3.
4|. €неэкневскцй, А.8. 06щая психопатология: 1(урс лекций / А. 8. €нокневский.
- 3алдай' 1'997.
1!1.: Азд-во (гРАнтъ),
42. €правонник гдавного врана. Б 2-х т. \.2
с.624.
43' \|едицинская каРта стационаРного 6ольного (форма ш, 003/у) | Раздел
2000.
|
1.1. <]\{едицинская документация>> 1иповой у|нстРукции к заполнению форм
первинной медицинской документации /{ече6но-профилактических учРе)кдений (6ез документов па6ораторий), утвер:кденньтх |!риказом 1м1инздрава
от 4 октя6ря 1980 года ш9 1030.
€Р
- }твер>кдена 9правлением медицинской ст атист 1лки и вь|числит ельной техники 1!1инистер ств а здРав о охРане<€оюзмедстатистика>>
20 июня 1983 года х9 27-|4170-8з.
ния €Р
44.1рупьт Анститута им. |[. Б. йннуплкина. Бьтп. 1!. |1сихиатрическа'{
6ольница.
- м.' 1939. - с. зо7_з09' 3|4_з|9.
45.!казание йинздрава РФ от 22'0|.1993 ш, 14-у (о формах документов,
Рекомендуемь|х ддя использования в пРоцессе оказания психиатринеской
помощи).
Фформленлле ц веёенце 1,[с'поРцц 6олезнц в псцхца,пРццеском
с,паццонаре
46. |сов, | й' ||равовое РегулиРование психиатРической помощи: уче6'
посо6ие ддя вузов / [ &1. }сов, й. 1Ф' Федосова.
- }Фстицинформ,2006.
47.Федеральнь!й 3акон от 27.07.2006 м 152-Фз (Ред. от 25.07'20||)
(о пеРсонапьнь1х данньтх, (статья 5' пункт 2,засть2).
48. Федеральнь!й закон от 2|.|\.20\| ш9 323-Ф3 (ред. от 25.06.20|2) <Ф6 основах охРань1 3доРовья гРа)<дан в Российской Федерации>.
49' !_{ьсеанков, Б. д. о целесоо6Ра3ности пеРехода к национ апьной классу|-
фикации психических забопеваний ддя использова\\ия в педагогической
ра6оте и пРи пРоведении научнь]х исследований (проект) / Б. !. !{ьлганков,
€.
А. Фвсян|1иков || <<|!сихиатрия и психофармакотеРалия> им. ||. Б. йн-
ну1]]кина.
2.
- 20|1. - ш0[|рименение
- с. 8_9. мех(дународной статистической класси-
50. !1,ьсеанков' Б.
!.
фикации 6олезней и пРо6пем, свя3аннь!х со 3доровьем (десятьтй пересмотр)
в лсихиатр\7ческой пРактике: }че6. посо6ие \{[&1€} / Б. д. 1]ьтганков,
8. .{. Ёвтутпенко.
€.
- м.' 2003'
5|.!-|ьсеанков' Б. !.|\сихиатРия: Руководство длявРачей / Б. [. 1{ьтганков,
А. Фвсянников.
&[.: [зд-во <[еотар-медиа>, 2011.
-
52. [-|,ьсеанков, Б' !. [|сихиатРия: 9че6ник / Б. .4. |]ьтганков, €. А. Фвсянни_
ков.
- 1!1': 14зд-во <Ёотар-медио, 2011.
53. т|ерно6ай' 8. 8. Фтветственность вРачей в связи с пРинятием коплегиадьнь1х ретпений при не6лагопРиятнь1х исходах дечения / 8. 8. 9ерно6ай
|| \|едицинское пРаво.
- 2003' - м3.
54. [ццлков, 6. Р. Ёормативно-пРавовь|е основь! ока3ания ||сихиатРической помощи / с. н. 11]итпков || |\сихиатрия1 национальное Руководство.
/ |[од ред. 1. Б. ,[митриевой, Б. Ё. 1(раснова, Ё. |. Ёезнанова, Б. {. €емке,
А. €. 1иганова.
- ]т{.: [3Ф1АР-\4едиа, - 2009 - с.7з_87 '
55. [тперн6ера' 3' .1' Анамнез психически 6ольньтх | э. я. 111терн6ерг
- [ом 1. - м., |974 - с'1257-|258.
56.3лектронная 14стоРия 6олезнтц'' Ёациональньтй стандаРт гост
// Б1у13: Азд' 3-е.
Р хх.0001-200)( (проект): Разра6отан в Ёматодогическом нагном центРе
РАмн академиком А. }}4. Боро6ьевьтм, Б. Б. 3ингерманом, Ё. Б. 1[кдовским(орАи.
- м.' 2005.
57.3тика пРактической психиатрии: Руководство дт|я враней / |!од ред'
8. А. 1ихоненко.
58' $ко6цй'
6ий'
м.' 1996.
|.-|[. 0сновь1 административной т|сихиатРии | [\. А. Ако-
- Фрел:1ип. [убернского правления, 1900.
59.$нутмкевшнус' 3. |4. Анамнез | з. и. {нутпкевинус // Б]у13: Азд.3-е.
1ом 1. м.' |974.
с. |25|-|257.
-
-
Б. [. {ьтганков,8. {. Ёвтулшенко
Фформпение и ведение истории 6олезни в психиатрическом стационаРе
Руковоёстпво ёля вра''сей
|1одписано в печать 18.02 2013.
Форптат 60х90/16. Фбъем 16 усп. пея. л'
Бумага офсетная. |[ечать офсетная. 1ира>к 1800 экз.