Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 20.04.2023г. № 769-А Направление на оказание стоматологической помощи на дому (срок действия справки до 7 дней) № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Информация ФИО пациента Год рождения пациента Адрес проживания Телефон пациента Социальный статус (группа инвалидности, состояние после перенесенной травмы и т.д.) Номер полиса ОМС Соматический статус на момент осмотра с обязательным указанием аллергоанамнеза ФИО участкового врача терапевта Дата предоставления стоматологической услуги ФИО врача стоматолога Информированное добровольное согласие пациента на оказание стоматологической помощи с предоставлением пациенту информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения Кем заполняется УТ УТ УТ УТ УТ Данные УТ УТ УТ СТ СТ Подпись пациента (либо его законного представителя) Дата УТ – участковый врач терапевт СТ – врач стоматолог Подпись участкового врача терапевта______________________________________
