Врач-ревматолог. Первичный осмотр. Амбулаторный прием Дата: 23.10.2019Время: ___:___ Данные пациента: Ф.И.О.: Иванов И.И. Дата рождения: 00.00.0000 (00 полных лет) Пол: м/ж Жалобы активные: не предъявляет/жалуется на (ломящие, жгучие, стреляющие) боли в области мелких суставов обеих кистей, стоп/коленных суставов, больше слева-справа/в тазобедренных суставах, больше слева-справа/ в локтевых суставах, больше слевасправа/в поясничной области с обеих сторон, характер боли - воспалительного или механического ритма, более выраженная днем/ночью, продолжительность боли – периодическая/постоянная Пассивные жалобы: утренняя скованность - отсутствует/меньше получаса/больше получаса. Встает из положения сидя без боли, движения не затруднены/при ходьбе движения свободные, безболезненные/отмечает боли в области коленных и тазобедренных суставов при вставании, при ходьбе периодически испытывает (острые ломящие) боли в области коленей и тазобедренных суставов с обеих сторон, больше слева/справа Анамнез заболевания Считает себя здоровым/больным с 30 апреля 2020 года когда впервые отметил описанные жалобы самостоятельное лечение: отрицает/при болях принимает Ибупрофен 400 мг в таб. Динамика заболевания: отсутствует Анамнез жизни Перенесенные заболевания:отрицает Операции:отрицает Хронические заболевания:отрицает Прием лекарственных препаратов:отрицает Лекарственная непереносимость:отрицает/препарат и реакция Вредные привычки:отрицает Наследственный анамнез:не отягощен Трудовой анамнез: производственные вредности отрицает Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными и лихорадящими больными:отрицает Выезды в другие страны и эпидемиологически неблагополучные территории за последний год:отрицает Пребывание в лесу за последние 6 месяцев:отрицает Контакт с клещами: отрицает Status praesens Общее состояние:удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое Оценка качества жизни: впишите баллы по SF-36 Сознание: ясное/угнетено Упадок сил, повышенная утомляемость и другие проявления астении: отрицает Периодические повышения температуры до субфебрильных значений: отрицает Изменения массы тела за последнее время: отрицает Наличие зуда: отрицает Кожные покровы: окраска обычная, влажность нормальная, потливость отсутствует, зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор в норме; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы отсутствует видимые слизистые: язык чистый, влажный, без налета, слизистые оболочки рта без изменений, зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений, конъюнктивы без изменений, склеры нормальной окраски развитие подкожно-жирового слоя: нормальное/избыточное тип конституции: нормо-/гипер-/астенический Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненны Отеки: отсутствуют Основные показатели Рост, см Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Температура, °C ЧДД в мин Пульс, уд. в мин АД, мм рт.ст SpO2, % Дыхательная система Грудная клетка: безболезненная, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания., боли в области грудной клеткиотрицает Кашель: на момент осмотра не беспокоит, за последние 2 месяца не беспокоил Одышка: отрицает Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует Небные миндалины: не увеличены, не выступают за небные дужки, слизистая оболочка розовая, поверхность гладкая, устья лакун ровные, патологическое содержимое в лакунах отсутствует Сердечно-сосудистая система Боли в области сердца, ощущение сердцебиения: отрицает пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения пульсация периферических артерий: сохранена Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены Аускультативно: тоны сердца ясные, шумы отсутствуют Пищеварительная система Боли в области живота: отрицает Боли в промежности во время и вне акта дефекации: отрицает Аппетит: не нарушен Усиление тяги или отвращение к определенному виду пищи: отрицает Сухость во рту: отрицает Тошнота, рвота: отрицает Отрыжка, изжога: отрицает Вздутие живота, избыточное выделение газов: отрицает Стул: регулярный, частота 1 раз в день, самостоятельно, оформленный, коричневого цвета. Удовлетворенность после акта дефекации есть. Стул Присутствие паразитов, патологических примесей: отрицает Зуд в перианальной области: отрицает Живот: мягкий, безболезненный при пальпации Перистальтические шумы: выслушиваются Печень: при пальпации не выступает из-под края реберной дуги, ординаты по Курлову: первая 10 см, вторая 7 см, третья 6 см Селезенка: не пальпируется Нервная система Патологические рефлексы: не выявлены Менингеальные симптомы: отсутствуют Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме Органы чувств: запахи различает, зрение не нарушено, воспринимает шепотную речь с 6 м Тремор: отсутствует Сон: не нарушен Мочеполовая система Боли: в области почек, по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря и при мочеиспускании отрицает Пальпация почек:безболезненна Поколачивание по поясничной области:безболезненно с обеих сторон Расстройства мочеиспускания:отсутствуют Опорно-двигательная система Оценка функциональной способности: впишите баллы по HAQ Оценка активности ревматоидного артрита: впишите индекс DAS28 Походка и поза: без особенностей Объем движений конечностей: в норме/снижен Status localis: Отметьте припухшие суставы на схеме Код МКБ10: Отметьте болезненные суставы на схеме Диагноз: План обследования: по показаниям согласно стандарту Лабораторная диагностика: РФ (Ig M РФ) и АЦБ, СРБ,ОАК с лейкоформулой и СОЭ, ОАМ, развернутый биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза), анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С. Диагностика СКВ и других ДБСТ. Инструментальная диагностика по показаниям – УЗИ внутренних органов и суставов. КТ или МРТ органов г/к, б/п и суставов. Рентгенография легких, суставов кистей, стоп и крупных суставов. Денситометрия. Консультации по показаниям – травматологаортопеда, инфекциониста/фтизиатра; кардиолога; дерматолога; онколога; отоларинголога; офтальмолога; гастроэнтеролога; пульмонолога; дерматовенеролога; гинеколога; уролога/нефролога; гематолога; терапевта. Лечение и рекомендации: по показаниям согласно стандарту в соответствии с подозреваемым/выявленным заболеванием. Дата повторной явки: по мере готовности диагностических тестов Данные о листках нетрудоспособности: Листок нетрудоспособности: № 000 000 000 000 от 00.00.0000, выдан сроком на 00 дней Дополнительное лекарственное обеспечение: Выдан рецепт: № 000 000 000 000 от 00.00.0000г. Диспансерный учет: не состоит Врач: ________________________________________ (подпись, печать)
