ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ИСМП. Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики. НОРМАТИВНАЯ БАЗА • САНПИН 3.3686-21 «САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ» • ПРИКАЗ МЗ РФ от 29 ноября 2021 г. N 1108н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЧАЕВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОМЕНКЛАТУРЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ВЫЯВЛЕНИЮ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ» • Профилактика инфекций области хирургического Методические рекомендации (2022 г). • • • • вмешательства. НАЦИОНАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ от 06.11.2011 ПРЕДЛОЖЕНИЯ (ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СТАЦИОНАРЕ) ВТОРАЯ ВЕРСИЯ от 01.03.2022 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2-ое переработанное и дополненое издание (2015) Методические руководства. Эпидемиологическая диагностика инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, на основе стандартных определений случая (2023) ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ • • К инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП), относят любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи (в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, амбулаторно, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и вне медицинской организации, в организациях социального обслуживания, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, санаторно-оздоровительных организациях и других), а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют собой любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в МО (и не имевшиеся до обращения за медицинской помощью, в том числе в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях МО или вне МО в течение периода инкубации, а также инфекционное заболевание (состояние) сотрудника МО вследствие его инфицирования при выполнении трудовых обязанностей. Внутрибольничные инфекции являются частью ИСМП ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПАЦИЕНТА ЯВЛЯЕТСЯ ИНФЕКЦИЕЙ (ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ), СВЯЗАННОЙ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ДАЛЕЕ - ИСМП), В СЛУЧАЕ СООТВЕТСТВИЯ СЛЕДУЮЩИМ КРИТЕРИЯМ: 1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований; 2) возникло у пациента в результате его поступления в медицинскую организацию или обращения за оказанием медицинской помощи вне зависимости от времени появления симптомов заболевания; 3) связано с оказанием медицинской помощи; 4) отсутствовало у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию, в том числе в инкубационном периоде заболевания, кроме случаев инфекций (инфекционных болезней), связанных с предшествующей госпитализацией или предшествующим обращением за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию; 5) не является закономерным продолжением патологического процесса, имевшегося у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи; 6) не является обострением хронического инфекционного заболевания, имевшегося у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи. Инфекционное заболевание работника медицинской организации является ИСМП в случае соответствия следующим критериям: 1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований; 2) возникло у работника медицинской организации при выполнении трудовых обязанностей в результате профессиональной деятельности; 3) связано с оказанием медицинской помощи; 4) не выявлено у работника при поступлении на работу в данную медицинскую организацию, в том числе в инкубационном периоде заболевания; 5)не является обострением хронического инфекционного заболевания, имевшегося у работника до начала работы. ЭТИОЛОГИЯ ИСМП ДИАГНОЗ ИСМП устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Возбудителями ИСМП могут быть: бактерии, риккетсии, вирусы, прионы, грибы, простейшие, эктопаразиты. Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы из группы ESCAPE: Enterococcus, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Proteus spp.). Среди возбудителей ИСМП идентифицируют: 1. бактерии: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Escherichia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Clostridium spp., Mycobacterium spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Legionella spp. и другие. 2. вирусы: ВИЧ, вирусы гепатитов B, C, D, A, ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа и других ОРВИ, кори, краснухи, эпидемического паротита, герпеса, цитомегаловирусы, коронавирусы (SARS-CoV, MERS-CoV) и другие. 3. грибы: Candida spp., Aspergillus spp. и другие. 4. простейшие: Cryptosporidium spp., Pneumocystis carinii и другие. 5. эктопаразиты: Pediculus spp.; Sarcoptes scabiei и другие. ФАКТОРАМИ ПЕРЕДАЧИ ИСМП ЯВЛЯЮТСЯ: • руки медперсонала, белье, медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, гемодиализа, эндоскопы и другие), инструменты, средства ухода за больными, инъекционные растворы (в первую очередь в многодозовых флаконах), повторно используемые одноразовые медицинские изделия, воздух и другие. Руки персонала играют наибольшее эпидемиологическое значение в передаче инфекции (более 50%). К ПРИЧИНАМ, СПОСОБСТВУЮЩИМ РОСТУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИСМП, ОТНОСЯТСЯ НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МО, САНИТАРНО-ТЕХНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ, МАТЕРИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И СОБЛЮДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА. НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ АРХИТЕКТУРНО-ПЛАНИРОВОЧНЫЕ РЕШЕНИЯ: • несоответствие состава и площади помещений; • перекрест технологических потоков; • отсутствие механической приточно-вытяжной вентиляции. НАРУШЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МО: • превышение норм коечной емкости палат; • отсутствие разделения по нозологическим формам; • совместное размещение детей и взрослых пациентов; • аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебои и отсутствие в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении; • нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции. НЕДОСТАТОЧНОЕ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ: • недостаток медицинских изделий, в том числе одноразовых (катетеры, санационные системы, дыхательные трубки и другие); • нехватка оборудования, перевязочного материала, лекарств; • перебои в поставке белья, моющих и дезинфицирующих средств. НАРУШЕНИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА: • несоблюдение цикличности заполнения палат; • несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары; • повторное использование одноразовых медицинских изделий, неиндивидуальное использование средств ухода за больными, емкостей для питья, кормления, обработки кожных покровов и глаз; • нарушение правил текущей и заключительной дезинфекции, стерилизации и другие. ОСНОВНЫМИ ФОРМАМИ ИСМП ЯВЛЯЮТСЯ: • • • • • • • • • • • ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГСИ новорожденных): бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит, омфалит, инфекции кровотока, пиодермия, импетиго, панариций, паронихий, мастит, неонатальная инфекция мочевых путей, конъюнктивит и дакриоцистит, пневмонии. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ РОДИЛЬНИЦ (ГСИ родильниц): сепсис, инфекции соска и молочной железы, связанные с деторождением, острый перитонит, инфекция хирургической акушерской раны, расхождение швов после кесарева сечения, расхождение швов промежности, инфекции мочевых путей после родов, инфекции органов дыхания, осложняющие роды и послеродовой период. ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ). ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА (ИК): инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией. Среди инфекций кровотока выделяют катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК). ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМВП). Среди них выделяют катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей. ИНФЕЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ИНДП). Среди них выделяют ИВЛ-ассоциированные ИНДП. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОКИ), в том числе острые гепатиты A и E. ДРУГИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВКИ). ТУБЕРКУЛЕЗ впервые выявленный, активные формы. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ВИЧ, гепатиты B и C. СЛУЧАИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКШИЕ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В МО, ПРОЯВИВШИЕСЯ ИЛИ ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА ДАННОЙ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ), НАЗЫВАЮТСЯ ЗАНОСАМИ ИНФЕКЦИИ И НЕ ОТНОСЯТСЯ К ИСМП. ПРОФИЛАКТИКА ИСМП ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: • • • • • • • • • • • • • • • • снижение риска заноса возбудителя инфекционных болезней в медицинскую организацию и предотвращение возникновения условий для формирования внутрибольничных штаммов микроорганизмов, а также штаммов, обладающих устойчивостью к противомикробным лекарственным препаратам, химическим и (или) биологическим средствам; обеспечение эпидемиологической безопасности внешней среды медицинской организации; предотвращение распространения (выноса) инфекционного заболевания за пределы медицинской организации; обеспечение соответствия медицинской организации санитарно-эпидемиологическим требованиям к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования, а также условиям деятельности медицинской организации проведение оценки риска возникновения случаев ИСМП у пациента и принятие мер по его минимизации; проведение лечебно-диагностических мероприятий для выявления и лечения пациентов с ИСМП; обеспечение пребывания пациента в условиях изоляции (при необходимости) и оказания ему медицинской помощи; проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекционного заболевания; проведение микробиологического мониторинга циркулирующих микроорганизмос с определением резистентности к АБ-препаратам ; проведение противоэпидемических мероприятий в отношении контактных лиц проведение микробиологических исследований биологического материала пациентов, медицинских работников (включая случаи подозрения и (или) возникновения ИСМП) и объектов внешней среды медицинской организации проведение дезинфекционных, стерилизационных мероприятий в медицинской организации обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий, применяемых в медицинской организации, в том числе соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств соблюдение правил гигиены рук в медицинской организации, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук; предупреждение случаев ИСМП у работников медицинских организаций рациональное применение противомикробных лекарственных препаратов, химических и (или) биологических средств для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний. ВЫЯВЛЕНИЕ, УЧЕТ И РЕГИСТРАЦИЯ СЛУЧАЕВ ИСМП • • • • Руководители медицинских организаций, выявивших больного, должны обеспечить полноту, достоверность и своевременность учета случая ИСМП, а также оперативное сообщение о них в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях и Роспотребнадзоре. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента. ГРУППОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ следует считать 5 и более случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно) СТАТИСТИКА В Российской Федерации в 2021 г. продолжает наблюдаться подъем заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (97 138 случаев) в связи с пандемией COVID-19 (рис. 1.209). Однако по сравнению с 2020 годом (130 803 случая) количество зарегистрированных случаев уменьшилось на 26 %. В 2021 г. большую часть ИСМП составили случаи COVID-19 – 84 % (81 765 случаев). У персонала медицинских организаций в 2021 году было зарегистрировано 63 225 случаев ИСМП, из них 63 199 случаев COVID-19. В структуре ИСМП на протяжении 2016–2019 гг. преобладали внутрибольничные пневмонии (в 2012–2015 гг. первое место принадлежало послеоперационным инфекциям). С 2020 года нозологическая структура заболеваемости ИСМП изменилась в связи с пандемией COVID-19. В 2021 году наибольшую долю составили случаи COVID19 – 84,17 %, на втором месте – инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) и пневмонии – 5,6 % (в 2020 г. – 12,17 %) от общего числа зарегистрированных случаев ИСМП. Инфекции в области хирургического вмешательства составили 2,98 % (в 2020 г. – 2,32 %), гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорождённых – 1,88 %, ГСИ родильниц – 1,71 %. Доля инфекций мочевыводящих путей – 1,1 %, инфекций, связанных с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией составила 0,95 %, острых кишечных инфекций – 0,62 %, туберкулез впервые выявленный, активные формы – 0,02 %. В 2021 году по-прежнему сохраняют актуальность вопросы выявления и учета ИСМП в МО. Так, в отчетном году в 61 субъекте РФ не регистрировались внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, в 32 субъектах – инфекции нижних дыхательных путей и пневмонии, в 13 субъектах – ГСИ родильниц, в 20 субъектах – инфекции в области хирургического вмешательства, в 24 субъектах – инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Одним из значимых и важных факторов, ведущих к неэффективности профилактики ИСМП, является слабая система эпидемиологического наблюдения, в т.ч. недостаточная полнота учета и регистрации ИСМП. Основные разделы предложений по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности 1. Организация системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации 2. Система управления персоналом 3. Идентификация личности пациента 4. Эпидемиологическая безопасность/Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 5. Лекарственная безопасность/Фармаконадзор 6. Обеспечение качества и безопасности обращения медицинских изделий 7. Организация экстренной/неотложной помощи. Приемное отделение 8. Преемственность помощи (передача ответственности за пациента). Организация перевода/трансфер пациентов 9. Хирургическая безопасность/Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами 10.Профилактика рисков, связанных с переливанием крови/компонентов крови 11.Безопасность среды. Организация ухода, профилактика падений, пролежней 12.Организация помощи на основе данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАССИВНЫЙ МЕТОД Лечащий врач выявляет ИСМП Лечащий врач информирует врачаэпидемиолога и регистрирует в Журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у) выявляется 10-30% случаев ИСМП АКТИВНЫЙ МЕТОД Применение стандартных определений случаев Сплошной скрининг Поисковый скрининг выявляется 100% случаев ИСМП Глава 4. Эпидемиологическая безопасность (Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) 4.1 Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности в МО 4.2 Система активного выявления, учета и регистрации, анализа ИСМП среди пациентов и персонала 4.3 Система проведения микробиологических исследований (включая случаи подозрения на ИСМП) 4.4 Система микробиологического мониторинга 4.5 Организация системы стерилизации МИ в МО 4.6 Система обеспечения эпидемиологической безопасности среды 4.7 Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах) 4.8 Сокращение длительности пребывания в стационаре ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ • Целью ЭН является сбор, описание и интерпретация данных, на основе которых можно выявить причины развития ИСМП и в дальнейшем сформировать мероприятия по их профилактике. • Задачи ЭН: определение частоты ИСМП, своевременное выявление вспышек; выявление причин развития ИСМП оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий. • Исследование эффективности программ профилактики ИСМП показало, что в течение 5летнего периода в больницах, где было внедрено ЭН, частота инфекций снизилась на 30% ВАЖНО! ИОХВ ИНДП КАИК РЕГИСТРАЦИЯ КАЖДОГО СЛУЧАЯ ИСМП КАК НОВОГО Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. При возникновении у пациента повторного случая одной локализации (ранее уже был зарегистрирован случай данной локализации и есть данные о выздоровлении, и вновь появились признаки инфекции данной локализации), повторный случай регистрируется как новый (отдельно от предыдущего). Для активного выявления случаев ИСМП, недопущения субъективного подхода и расхождений во мнениях между отдельными специалистами и обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении любого ЭН крайне важно пользоваться стандартными эпидемиологическими определениями случая ИСМП. СТАНДАРТНОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ (СОС) представляет собой набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания. Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) – инфекция хирургического разреза, органа или полости, возникающая в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до 1 года). ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИНФЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАНЫ Поверхностная (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) ИНФЕКЦИЯ ОРГАНА (ПОЛОСТИ) Глубокая (вовлекаются мышцы и фасции) МКБ 10: L03; Т79.3; Т81.3-81.5; Т82.6-82.7; Т83.5-83.6; Т84.5-84.7; Т87.4; Z96.6 СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИОХВ ПОВЕРХНОСТНАЯ I. Должна соответствовать следующим критериям: • имеет связь с хирургическим вмешательством; • не является закономерным развитием основного заболевания; • включает только кожу и подкожную клетчатку; • срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства). II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков • гнойное отделяемое из раны; • выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из поверхностного разреза или подкожной клетчатки культуральным или другим методом; • хирург намеренно открывает рану, при этом микробиологическое исследование не проведено. И: III. Пациент имеет один из следующих признаков: • наличие признаков локального воспаления (боль, гиперемия, отек) с гипертермией за исключением тех случаев, когда посев отделяемого раны дает отрицательный результат; • хирург или лечащий врач поставил диагноз инфекции области хирургического вмешательства. N.B! Не относятся к поверхностным инфекциям области хирургического вмешательства: 1) абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения нити); 2) инфекция после эпизиотомии или циркумцизии; 3) инфекция ожоговой раны; 4) инфекция, вовлекающая фасциальный и мышечный слои, либо полость или орган. Алгоритм диагностики поверхностной ИОХВ, связанной с оказанием медицинской помощи СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИОХВ ГЛУБОКАЯ I. Должна соответствовать следующим критериям: - имеет связь с хирургическим вмешательством - не является закономерным развитием основного заболевания; - вовлекает в гнойный процесс глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои); - срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год* II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков - гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа (полости) в месте данного хирургического вмешательства; И: III. Пациент имеет один из следующих признаков: пациента имеются признаки инфекции и любым методом выделен микроорганизм. - при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области хирургического разреза. - лихорадка (>38°C), локализованная боль, за - спонтанное расхождение краев исключением тех случаев, когда посев из раны дает раны или намеренное ее отрицательные результаты; открытие хирургом, когда у N.B. Инфекция, вовлекающая как поверхностные, так и глубокие слои, относится к глубокой ИОХВ СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИОХВ (ОРГАНА, ПОЛОСТИ) I. Должна соответствовать следующим критериям: - имеет связь с хирургическим вмешательством; - не является закономерным развитием основного заболевания; - срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год*; - вовлекает в гнойный процесс органы (полости), которые были открыты или затронуты во время операции, исключая кожу, подкожную клетчатку и глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои) II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков - гнойное отделяемое из дренажа, установленного в И: III. органе (полости); - При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружение абсцесса или иных признаков инфекции, вовлекающей орган или полость - свищевой ход, связанный с имплантом; - гнойное отделяемое в области установки импланта; - выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа (полости) любым методом. СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ПНЕВМОНИЯ) КРИТЕРИЙ 1 У пациента отмечаются хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального исследования грудной клетки и хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств: КРИТЕРИЙ 2 Рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнение, кавитацию или плевральный выпот и хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств: - вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты - вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты - обнаружение микроорганизмов в посеве крови - обнаружение микроорганизмов в посеве крови - выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов - выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии - выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секретах дыхательных путей - диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю - гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В РАМКАХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИСМП В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Материал для микробиологического Время и кратность забора биоматериала у пациентов, находящихся в исследования ОРИТ Мокрота, интубационная трубка - на 2-е сутки ИВЛ, далее 1 раз в 7 дней; (трахеостома) - по назначению врача Моча - с мочевым катетером более 24 часов, далее 1 раз в 7 дней; - по назначению врача при интерпретации ОАМ, ОАК; - при поступлении из другой медицинской организации Кровь Извлеченный сосудистый катетер (дистальный конец) Раневое отделяемое - при подозрении на инфекцию кровотока; - по назначению врача; - при поступлении из другой медицинской организации с сосудистым катетером - при подозрении на инфекцию кровотока - при подозрении на инфекцию области хирургического вмешательства; - при поступлении из другой медицинской организации; - пациенты с термической травмой в день поступления, далее 1 раз в 7 дней Содержимое желудка - по назначению врача Кал - по назначению врача Дополнительно для детей, переведенных их других медицинских организаций в ОРИТ: Конъюнктива левого глаза - при поступлении из другой медицинской организации Конъюнктива правого глаза Зев Нос Содержимое желудка НОСИТЕЛИ MRSA ИНСТРУМЕНТЫ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ. ДРЕНАЖИ И Т.Д. РУКИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЭКЗОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ представляют инфекции, при которых источник возбудителя инфекции находился вне организма больного. Экзогенные инфекции реализуются преимущественно контактноинструментальным путем передачи возбудителя. Руки медицинских работников являются ключевым фактором передачи. ИСТОЧНИКИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИИ Пациенты с различными формами ГСИ и носители возбудителей инфекции Контаминированные объекты окружающей среды Медицинские работники РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В РЕАЛИЗАЦИИ РИСКА ПРИСОЕДИНЕНИЯ ИСМП Контаминация рук Носительство MRSA у медицинских работников Накопление возбудителя на объектах больничной среды Контаминация материалов, белья, повязок Часть возбудителей ИСМП относится к группе сапронозов, они способны неопределенно долгое время выживать и накапливаться в больничной среде, формируя дополнительный источник возбудителя. В процессе сложного взаимодействия между собой, пассаже через организм пациентов, в условиях непрерывного давления антимикробных препаратов происходит формирование госпитального клона возбудителя, сопровождающееся массивной колонизацией локусов пациента (кожи, слизистых оболочек, дыхательных путей, кишечника). ФАКТОРЫ РИСКА ИОХВ, СВЯЗАННЫЕ С СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА: • характер основного заболевания; • сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекциям и/или препятствуют процессу заживления ран (злокачественные новообразования, недостаточность питания, сахарный диабет); • возраст (новорожденные дети и пожилые люди); • курение. У курящих пациентов достоверно чаще в послеоперационном периоде развивается нагноение раны и легочные осложнения. При подготовке к плановым оперативным вмешательствам целесообразно рекомендовать прекращение курения, так как это сопровождается уменьшением частоты возникновения ИОХВ на 20–30%. Сроки воздержания от курения варьируют от 2 до 8 недель, наиболее оптимальным является прекращение курения за 4 недели перед операцией. ОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИОХВ: • хирургическая техника; • нарушение правил асептики; • длительность операции; • кровопотеря и переливание компонентов крови; • непреднамеренная гипотермия. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИОХВ: • длительность пребывания больных в стационаре перед операцией; • неадекватная антибиотикопрофилактика; • неадекватная подготовка кожи к оперативному вмешательству ФАКТОРЫ ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ СТАЦИОНАРА: • дефекты стерилизации медицинских инструментов и хирургического материала, дезинфекции оборудования и других элементов операционного зала; • неадекватная вентиляция воздуха в операционной; • назофарингеальное носительство MRSA у членов операционной бригады; • одежда персонала; • большое количество наблюдателей (обучающихся) в операционной. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИОХВ: • послеоперационные процедуры и манипуляции; • несоблюдение правил асептики при контакте с пациентом; • нарушение порядка осуществления перевязок в одном помещении; • наличие среди персонала носителей штаммов MRSA; • парентеральное питание; • уровень гликемии у больных сахарным диабетом ТИПЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЕ ЭН ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ЭН • Постоянное наблюдение за всеми пациентами, находящимися в МО. • конкретный тип/локализацию инфекции (например, инфекция кровотока); • определенную популяцию (например, хирургические пациенты, пациенты с • центральными сосудистыми катетерами); • отделение (например, отделение реанимации); • операцию/манипуляцию (например, абдоминальная хирургия). • инфекции, вызванные отдельными микроорганизмами (например, метициллинрезистентными штаммами S. Aureus (MRSA) КАРТА АКТИВНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИСХОДАМИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ* Гнойная перевяз ка? Фамилия № ИБ дренаж боль Ограни ченный отек Хирург открыв ает рану Гной из разреза Гной из глубок их тканей Абсцес с швов примеч ание *Отмечайте каждый признак, который есть на день перевязки. Не ставьте диагноз. Для выяснения вопросов по поводу этой карты обратитесь к эпидемиологу. Данная карта заполняется перевязочной сестрой в процессе проведения перевязки. Карта не является прямым поводом для постановки диагноза ИСМП, а служит источником информации для госпитального эпидемиолога, который сможет использовать ее для того, чтобы заподозрить у данного пациента наличие инфекции и обратить на него более пристальное внимание. В последующем потребуется изучение истории болезни пациента и консультация с лечащим врачом для определения наличия/отсутствия у пациента ИСМП. С чего начать…??? 1. Внедрение стандартных определений случаев ИОХВ; 2. Внедрение карты активного эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических операций в перевязочном кабинете; 3. Активное наблюдение за ИОХВ; 4. Микробиологический мониторинг; 5. Расчет показателей заболеваемости; 6. Коллегиальное обсуждение итогов с заинтересованными коллегами; 7. Формирование компонента идентификации риска ИОХВ; 8. Формирование предложений по снижению риска; 9. ТЕРПЕНИЕ, УВАЖЕНИЕ, ОБЩЕНИЕ, ПОИСК, ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТОВ, ОТСУТСТВИЕ САНКЦИЙ И НАКАЗАНИЙ….. ПООЩРЕНИЕ ЗА АКТИВНУЮ РАБОТУ Вид оперативного вмешательства Итого за период Количество Число прооперированных случаев пациентов ИОХВ Из них с Показатель летальны заболеваемос м исходом ти на 1000 проопериров анных Средний многолетний показатель заболеваемос ти на 1000 проопериров анных
